Kitabı oxu: «Intersektorale Versorgung im deutschen Gesundheitswesen»
Die Herausgeber
Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer ist Facharzt für Innere Medizin / Kardiologie / Sportmedizin / Ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer, Hauptgeschäftsführer und Ärztlicher Leiter des Bereiches Invasive Rhythmologie der Praxisklinik Herz und Gefässe in Dresden.
Er ist seit 2010 Honorarprofessor an der heutigen Brandenburgischen Technischen Universität Cottbus-Senftenberg mit Lehraufgaben auf den Gebieten Medizin und Medizintechnik.
Prof. Spitzer ist u. a. von 2008 bis 2020 Mitglied des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. (DGIV), von 2009 bis 2010 Stellvertretender Vorsitzender, von November 2010 bis Oktober 2020 Vorsitzender des Vorstandes der DGIV und seit Oktober 2020 Ehrenvorsitzender der DGIV.
Prof. Dr. Volker Ulrich ist seit 2002 Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft, an der Universität Bayreuth, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät.
Er ist u. a. jeweils Mitglied des Ausschusses für Gesundheitsökonomie der Gesellschaft für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften – Verein für Socialpolitik –, im wissenschaftlichen Beirat des Bundesamts für Soziale Sicherung zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, von 2017 bis 2020 im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV).
Seit 2015 ist Prof. Ulrich Präsident der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen (GRPG).
Stefan G. Spitzer / Volker Ulrich
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-034319-1
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-034320-7
epub: ISBN 978-3-17-034321-4
mobi: ISBN 978-3-17-034322-1
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort
2 AutorInnenverzeichnis
3 1 Bestehende Hindernisse einer effizienten und effektiven sektorenübergreifenden Versorgung in Deutschland
4 Eberhard Wille
5 2 Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i.S.d. §§ 99 ff. SGB V zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung: Fokus auf die Neuberechnung der Verhältniszahlen abhängig von der Morbiditäts- und Sozialstruktur in Deutschland
6 Leonie Sundmacher, das Gutachten Konsortium
7 3 Benötigt eine patientenorientierte Versorgung ein einheitliches Vergütungssystem?
8 Martin Albrecht
9 4 Umsetzung sektorenübergreifender und interprofessioneller Versorgung – Verantwortungsanachronismus vs. Versorgungsanforderungen Bundes- und Landesgremien – Voraussetzungen für eine moderne Gesundheitsversorgung
10 Thomas Schlegel
11 5 Weiterentwicklung der Pflege in einem sektorübergreifenden Kontext – integrierende Pflegeinfrastrukturen
12 Jürgen Zerth
13 6 Zur Herausbildung innovativer integrierender Strukturen der Leistungserbringung
14 Stefan G. Spitzer
15 7 Sektorenübergreifende Versorgungsmodelle in der GKV – (zu hohe) Erwartungen, (große) Herausforderungen und (realistische) Hoffnungen
16 Jasmina Stoebel, Herbert Rebscher, David Seißler
17 8 Sektorenübergreifende Zusammenarbeit – disruptive Entwicklungen durch Digitalisierung
18 Andreas Meusch
19 9 Das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) – Neue Ansätze zur Förderung der intersektoralen Versorgung?
20 Roger Jaeckel
21 10 Integrierte Versorgung als Instrument der bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung
22 Volker Ulrich, Dieter Cassel
23 11 Wirkungen des Innovationsfonds – Wissensgenerierung und Durchsetzung von Innovationen
24 Reinhold Roski
25 12 Wie fair ist der Kassenwettbewerb? – Die aktuelle Debatte um den Risikostrukturausgleich
26 Franz Knieps
27 Stichwortverzeichnis
Vorwort
Das deutsche Gesundheitswesen hatte bisher im Corona-Jahr 2020 mannigfaltige Herausforderungen zu bestehen. Wie das gemeistert wurde, hat dem Land, seiner Administration und seinen gesundheitlichen Versorgungsstrukturen viel internationale Anerkennung eingebracht. Tatsächlich war die deutsche gesundheitliche Versorgung auch schon vor der COVID19-Pandemie im internationalen Vergleich Mitglied der Spitzengruppe. Dabei ist die gesundheitspolitische Diskussion in unserem Land bereits über Jahrzehnte hinweg von der Frage gekennzeichnet, ob und wie althergebrachte überlebte Versorgungsstrukturen modernisiert oder durch innovative Gestaltungen abgelöst werden sollen.
Schwerpunkt ist hierbei der Schnittstellenbereich der ambulanten und stationären Versorgungssektoren, sowohl in der Medizin, als auch in der Altenpflege. In diesem Bereich besteht das größte Potenzial zur Steigerung der Effizienz und Effektivität der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland. Hier prallen aber auch im versorgungstheoretischen Meinungsstreit reformistische Bestrebungen zur Überwindung der sektoralen Trennung am stärksten mit sektoralen Beharrungskräften aufeinander. Bereits vor der Corona-Krise wurde vielfach kritisch darauf hingewiesen, dass man in Deutschland angesichts des demografischen Wandels und weiterer innerhalb und außerhalb unseres Landes bestehender Herausforderungen mehr gesetzgeberische Initiative auf die Überwindung der sektoralen Versorgungsbarrieren ausrichten müsse. Vor dem Hintergrund kräftig sprudelnder Quellen von Steuern und Abgaben wurden jedoch notwendige Konzeptionen auf die lange Bank geschoben. Im Ergebnis lassen größere und nachhaltige Entwicklungsfortschritte auf dem Weg der Beseitigung struktureller Hemmnisse noch auf sich warten.
Viel schneller als für möglich gehalten, hat nun COVID-19 Deutschland in eine Krise gestürzt, die die deutsche Wirtschaft schwerwiegend geschwächt und den deutschen Staat veranlasst hat, eine gewaltige Neuverschuldung aufzunehmen. Bereits heute hat deshalb die Frage der Verbesserung von Effizienz und Effektivität der für die Daseinsvorsorge der Bürgerinnen und Bürger ohnehin sehr kostenträchtigen gesundheitlichen Versorgung eine neue, sehr viel größere Dimension erhalten.
Insbesondere aus unserer Tätigkeit im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. (DGIV) heraus wollen wir mit diesem Band der Fachdiskussion zur Weiterentwicklung der intersektoralen Versorgung neue Impulse verleihen und bedanken uns bei allen Autorinnen und Autoren für Ihre Mitarbeit.
Berlin, im Juni 2020
Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer
Prof. Dr. Volker Ulrich
AutorInnenverzeichnis
Martin Albrecht, Dr., ist Geschäftsführer des Bereichs Gesundheitspolitik am IGES Institut mit den Schwerpunkten Finanzierung, Wettbewerb und Effizienz im Gesundheitssystem.
Dieter Cassel, Prof. Dr., ist Emeritus für Wirtschaftspolitik, Gesundheitsökonom und Beauftragter für Internationale Beziehungen an der Mercator School of Management der Universität Duisburg-Essen.
Roger Jaeckel, Prof. Dr., ist Market Access Director D.A.CH der Baxter Deutschland GmbH, Unterschleißheim.
Franz Knieps, ist Volljurist, Vorstand des BKK Dachverband e. V., Krankenversicherungsexperte und Berater für Gesundheitssystementwicklung und Sozialgesetzgebung.
Andreas Meusch, Dr., ist Lehrbeauftragter an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg (HAW) und Beauftragter des TK-Vorstands für strategische Fragen des Gesundheitssystems.
Herbert Rebscher, Prof. Dr. h. c., leitet das Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung und lehrt Gesundheitsökonomie und -politik an der Universität Bayreuth.
Reinhold Roski, Prof. Dr., ist Herausgeber von »Monitor Versorgungsforschung« und war Professor für Wirtschaftskommunikation an der Hochschule für Technik und Wirtschaft Berlin (HTW).
Thomas Schlegel, Prof. Dr., ist Professor für Arzt- und Medizinrecht an der Hochschule Fresenius Idstein und als Rechtsanwalt in der Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel Hohmann & Partner tätig.
Stefan G. Spitzer, ist Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Sportmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement, Mitbegründer, Hauptgeschäftsführer und Ärztlicher Leiter des Bereiches Invasive Rhythmologie der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden.
David Seißler hat an der Universität Bayreuth Gesundheitsökonomie (M. Sc.) studiert und arbeitet derzeit als Berater im Bereich Digital Health bei der fbeta GmbH in Berlin.
Jasmina Stoebel, Prof. Dr., ist Professorin für das Lehrgebiet »Organisation, insbesondere Prozessmanagement im Gesundheitswesen« mit Schwerpunkten im Bereich Gesundheitsökonomie, Digitalisierung und Innovationsmanagement an der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft in Ludwigshafen.
Leonie Sundmacher, Prof. Dr., leitet den Fachbereich Health Services Management an der Fakultät für Betriebswirtschaft an der Ludwig-Maximilians-Universität München.
Volker Ulrich, Prof. Dr., ist Ordinarius für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft, an der Universität Bayreuth, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät.
Eberhard Wille, Prof. Dr., ist Emeritus für Volkswirtschaftslehre, insb. Finanzwissenschaft der Universität Mannheim mit Schwerpunkt Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie.
Jürgen Zerth, Prof. Dr., lehrt Wirtschaftswissenschaften, insb. Gesundheitsökonomie, an der Wilhelm Löhe Hochschule Fürth und ist Leiter des Forschungsinstituts IDC.
1 Bestehende Hindernisse einer effizienten und effektiven sektorenübergreifenden Versorgung in Deutschland
Eberhard Wille
1.1 Die sektorenübergreifende Versorgung mit erneuter Aktualität
Schon der Gesetzentwurf zum Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) vom 08.09.2003 bezeichnete »die Überwindung sektoraler Grenzen bei der medizinischen Versorgung (als) ein weiteres wesentliches Ziel der Reform«(Fraktionen der SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN 2003, S. 74). Über ein Jahrzehnt später, d. h. seit dem Jahre 2016, sieht der Innovationsfonds nach § 92a Abs. 1 SGBV die Förderung neuer Versorgungsformen vor und dabei »insbesondere Vorhaben, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben«. Die Maßnahme, sektorenübergreifende Versorgungsprojekte über einen Innovationsfonds speziell zu fördern, deutet schon darauf hin, dass die Entwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung bis dahin hinter den Erwartungen zurückblieb.
Fast 15 Jahre nach Inkrafttreten des GKV-GMG fordert der GKV-Spitzenverband in seinem Positionspapier vom 28.06.2017 (S. 12) eine Reform des ambulant-stationären Grenzbereichs als zentralen »Baustein der Gesundheitspolitik in der kommenden Legislaturperiode«. Entsprechend beschäftigt sich die im Sommer 2018 eingesetzte Bund-Länder-Arbeitsgruppe »sektorenübergreifende Versorgung« mit dieser Problematik und legte am 08.05.2019 einen Arbeitsentwurf für ein Eckpunktepapier vor. Zwischenzeitlich unterbreiteten auch die Barmer Ersatzkasse (2019) Vorschläge für eine »Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung« und der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e. V. (2019) »ein Konzept für eine Struktur und Vergütung ärztlich intersektoraler Leistungen«. Die Notwendigkeit einer Reform der sektorenübergreifenden Versorgung steht somit seit vielen Jahren und derzeit wieder besonders im Mittelpunkt gesundheitspolitischer Diskussionen und entsprechender Vorschläge, es mangelt aber bisher offensichtlich an einer erfolgreichen bzw. zufriedenstellenden Umsetzung.
1.2 Zielsetzungen und Konzepte einer sektorenübergreifenden Versorgung
Hinsichtlich der Reformvorschläge für eine effizientere und effektivere sektorenübergreifende Versorgung lassen sich drei verschiedene Zielsetzungen unterscheiden, die auch unterschiedliche Maßnahmen erfordern. Dies schließt nicht aus, dass zwischen diesen Zielsetzungen und ihren entsprechenden Maßnahmen Interdependenzen bestehen. Obgleich auch an den Schnittstellen der übrigen Leistungssektoren ein Reformbedarf existiert, konzentrieren sich die folgenden Ausführungen vor allem auf den ambulanten und stationären Bereich.
Die erste und grundlegende Zielsetzung betrifft die optimale Allokation von ambulanten und stationären Leistungen. Bei substitutiven Beziehungen zwischen diesen beiden Sektoren schreibt § 39 Abs. 1 SGB V eine ambulante Versorgung vor. Leistungsverlagerungen vom stationären in den ambulanten Sektor sollten im Sinne von Effizienz und Effektivität immer dann erfolgen, wenn sie die gesundheitlichen Outcomes, d. h. Lebenserwartung und -qualität, verbessern, den Präferenzen der Patienten besser entsprechen oder, was zumeist der Fall ist (siehe die Berechnungen von Wille und Erdmann 2011, S. 204 ff. sowie Albrecht und Al-Abadi 2019, S. 15 ff.) weniger knappe Ressourcen benötigen. Es geht somit darum, dass die jeweilige Behandlung im adäquaten Leistungsbereich stattfindet und keine sektorenspezifische Über-, Unter- oder Fehlversorgung entsteht. Wie zahlreiche Autoren konstatieren, besitzt Deutschland auch im Vergleich zu ähnlich entwickelten Gesundheitssystemen ein beachtliches derzeit noch nicht ausgeschöpftes Potential an Substitutionsmöglichkeiten von stationären durch ambulante Behandlungen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 290 ff.; Bund-Länder-AG »sektorenübergreifende Versorgung« 2019, S. 5; Augurzky 2019, S. 39).
Eine effiziente Erbringung von ambulanten und stationären Leistungen garantiert aber noch keine sektorenübergreifende Versorgung, bei der im Rahmen integrierter Konzepte Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser miteinander kooperieren und so ihre jeweiligen Behandlungen aufeinander abstimmen (Straub et al. 2016, S. 14 f). Eine bedarfsgerechte, kontinuierliche Versorgung bedarf im Sinne der zweiten Zielsetzung aus sektorenübergreifender Perspektive einer aufeinander abgestimmten Verzahnung der jeweils beteiligten Leistungssektoren (Barmer Ersatzkasse 2019, S. 11). Als geeignete Grundlage bietet sich auf dieser Ebene eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung an, die sich weniger an Arztsitzen und Krankenhausbetten, sondern an der Erbringung eines bestimmten Leistungsspektrums orientiert (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesens 2018, Ziffer 521). Eine in dieser Konzeption sektorenübergreifende Versorgung könnte auch an der Schnittstelle ambulant/stationär einen Preis- und Qualitätswettbewerb zwischen ambulante (Fach-)Ärzten und Krankenhäusern auslösen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012, Ziffer 207 ff; Klakow-Franck 2016).
Das Votum für eine integrierte sektorenübergreifende Versorgung lässt aber immer noch offen, ob diese auf der Grundlage von kollektiven Verträgen oder im Rahmen von Selektivverträgen erfolgt. Ein Qualitätswettbewerb in der Regie einzelner Krankenkassen kann nur im selektivvertraglichen Bereich stattfinden. Bei dieser dritten Variante der Zielsetzung, welche die beiden anderen mit einschließt, besitzen die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit, sich durch innovative Versorgungsangebote gegenüber ihren Versicherten wettbewerblich zu profilieren. Dieser selektive Qualitätswettbewerb könnte ein Gegengewicht zu dem bisher eindeutig dominierenden Wettbewerb der Krankenkassen um günstige (Zusatz-) Beitragssätze bilden.
1.3 Die bisherige Entwicklung von Ansätzen sektorenübergreifender Versorgung
Unabhängig vom kollektiven oder selektiven Vertragsbereich setzt ein funktionsfähiger Preis- und Qualitätswettbewerb an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor für die beteiligten Leistungserbringer und Krankenkassen gleiche Rahmenbedingungen voraus (siehe zum Folgenden auch Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018, Ziffer 571 ff). Dies gilt vor allem hinsichtlich:
• der Definitionen und Abgrenzungen der erbrachten Leistungen,
• der Qualitätssicherung mit einheitlichen (Mindest-)Standards,
• der Vergütungen sowie der Investitionsfinanzierung und Vorhaltekosten,
• der Zugangsmöglichkeiten und Genehmigungsbedingungen bei neuen Untersuchungsmethoden,
• den Preisen bei veranlassten Leistungen, z. B. bei Arznei- und Hilfsmitteln,
• den speziellen Regulierungen, wie z. B. Mindestmengen, Mengenbegrenzungen oder Sperrungen von Bereichen im Rahmen der Bedarfsplanung,
• den Möglichkeiten zur Teilnahme an Selektivverträgen sowie
• den sonstigen Regelungen der jeweiligen Bedarfsplanungen.
Vor diesem Hintergrund bietet das SGB V derzeit bei den medizinischen Versorgungszentren (§ 95), dem Innovationsfonds (§ 92a), den Praxisnetzen (§ 87b Abs. 2 und 4), und vor allem bei der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b) und der besonderen Versorgung (§ 140a) Möglichkeiten für eine sektorenübergreifende Versorgung. Diese Optionen besitzen, wenn auch in stark unterschiedlichem Ausmaß, grundsätzlich das Potential, die Versorgung an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor zu verbessern.
Die medizinischen Versorgungszentren (MVZ) bieten die Chance einer intensiveren Kooperation zwischen den teilnehmenden Haus- und Fachärzten und in der Trägerschaft von Krankenhäusern auch die Möglichkeit einer engeren Abstimmung zwischen der ambulanten und der stationären Behandlung. In allen Bundesländern nahm der Anteil der Ärzte, die in MVZ arbeiten, seit 2010 zu mit einem besonders hohen Anteil in den ostdeutschen Bundesländern. Hinsichtlich ihrer Anzahl erhielten die MVZ insbesondere bei den Vertragsärzten einen starken Schub durch das am 23.07.2015 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG). Dieses strich allerdings in § 95 Abs. 1 die zuvor für die Gründung eines MVZ erforderliche »fachübergreifende Versorgung« und minderte damit die gesetzlichen Anforderungen an ärztliche Kooperationen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fördert in den Jahren 2016 bis 2019 mit dem Innovationsfonds in Höhe von jährlich 225 Mio. Euro »neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen« (§ 92a Abs. 1 SGB V). Dies gilt, wie oben unter 1 erwähnt, besonders für Vorhaben, die auf eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung abzielen. Daneben fördert der G-BA im gleichen Zeitraum mit jährlich 75 Mio. Euro die Versorgungsforschung, die einen »Erkenntnisgewinn zur Verbesserung der bestehenden Versorgung« in der GKV anstrebt (Abs. 2). Der Innovationsfonds wird, wenn auch befristet und mit einer Absenkung der jährlichen Fördersumme auf insgesamt jährlich 200 Mio. Euro, bis einschließlich 2024 fortgeführt. Es stehen dann mit einer etwas geänderten Gewichtung 160 Mio. Euro für neue Versorgungsformen und 40 Mio. Euro für die Versorgungsforschung zur Verfügung. Obgleich eine abschließende Bewertung der ersten Förderungsphase noch aussteht, deuten die derzeit vorhandenen Informationen auf mehrere erfolgversprechende Projekte zur sektorenübergreifenden Versorgung hin.
Im Rahmen der Vergütung der niedergelassenen Ärzte schreibt § 87b Abs. 2 SGB V vor, dass der Verteilungsmaßstab »der kooperativen Behandlung von Patienten angemessen Rechnung« trägt. Entsprechend müssen die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) anerkannten Praxisnetze eigene Vergütungsregelungen erhalten, die auch aus einem eigenen Honorarvolumen als Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (MGV) bestehen können. § 87b Abs. 4 SGB V sieht vor, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen »Kriterien und Qualitätsanforderungen für die Anerkennung besonders förderungswürdiger Praxisnetze« bestimmt. Zu diesen strukturellen Anforderungen gehörten auch »Kooperationen mit anderen Leistungserbringern« (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018 Ziffer 640). Die Praxisnetze beteiligen sich häufig an innovativen Versorgungsprojekten, die sich aber überwiegend auf den vertragsärztlichen Bereich beziehen. Bei sektorenübergreifenden Konzepten bauen sie vielfach auf der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V auf.
Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst »die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattung erfordern« (§ 116b, Abs. 1 SGB V). Hierzu gehören (1) Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, wie z. B. HIV/AIDS oder Multiple Sklerose, (2) seltene Erkrankungen und Krankheitszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen, wie z. B. Tuberkulose und Muskoviszidose sowie (3) hochspezialisierte Leistungen, wie z. B. CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie. Bei den Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen strich das GKV-VSG vom 23.07.2015 das Erfordernis der »schweren Verlaufsformen«, welches auch Im Gesetzentwurf zum GKV- Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 05.09.2011 fehlte.
Leistungen der ASV, deren Behandlungsumfang der G-BA bestimmt, können an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und Krankenhäuser erbringen. Sie müssen dabei die jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen und dies auch gegenüber dem erweiterten Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter Beifügung der entsprechenden Belege anzeigen. Da im Rahmen der ASV für alle interessierten (Fach-)Ärzte und Krankenhäuser die gleichen Rahmenbedingungen gelten, handelt es sich hier um eine aus theoretischer Sicht vielversprechende Konzeption. Die bisherige Entwicklung der ASV blieb jedoch deutlich hinter den Erwartungen zurück. Dies lag vor allem an den hohen Anforderungen und dem damit einhergehenden bürokratischen Aufwand, der viele potentiell interessierte Leistungserbringer abschreckte, und an der insbesondere aus Sicht der Krankenhäuser unzureichenden Vergütung. Diese erfolgt immer noch auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), obwohl § 116b Abs. 6 SGB V hier vorsieht, dass für die Vergütung der Leistungen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV gemeinsam und einheitlich eine Kalkulationssystematik als diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro vereinbaren.
Im Rahmen der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V können die Krankenkassen Verträge mit bestimmten Leistungserbringern schließen. Diese Verträge ermöglichen eine »verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung« sowie besondere ambulante ärztliche Versorgungsverträge unter Beteiligung vertragsärztlicher Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften (Abs.1). Die besondere Versorgung bietet auch die Grundlage, um die seit dem GKV-VSG nicht mehr im Gesetz verankerten Strukturverträge (vormals § 73a) und die besondere ambulante Versorgung (vormals § 73c) weiterhin durchzuführen. Als Vertragspartner der Krankenkassen sieht Abs. 3 vor:
• zur vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten berechtigte Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften,
• Träger von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der GKV- Versicherten berechtigten Leistungserbringer anbieten,
• Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen,
• Praxiskliniken,
• pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten sowie
• KVen zur Unterstützung von an der besonderen Versorgung teilnehmenden Mitgliedern.
Im Unterschied zu den vier obigen Optionen einer sektorenübergreifenden Versorgung gehört die besondere Versorgung ähnlich wie die Modellvorhaben nach § 63 ff. SGB V und die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b) zu den selektivvertraglichen Versorgungsformen, an denen Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte freiwillig teilnehmen. Die besondere Versorgung erlaubt, dass die Vertragspartner von den Vergütungsregelungen des SGB V abweichen und hier eine andere Honorierung vereinbaren können. Ferner besteht die Möglichkeit, zusätzliche Leistungen in die besondere Versorgung aufzunehmen, sofern hierzu kein ablehnender Beschluss des G-BA vorliegt. Die Krankenkassen erhalten somit die Chance, sich über Vereinbarungen mit ausgewählten Leistungserbringern und zusätzlichen Leistungen sowie besonderen Versorgungskonzepten im Wettbewerb um Versicherte aussichtsreich zu positionieren. Das Gesetz zwingt die Vertragspartner in Abs. 2 allerdings, dazu die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung »spätestens 4 Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge« nachzuweisen.
Gemessen an dem Ausgabenanteil, den die besondere Versorgung mit nicht einmal 1 % an den GKV-Gesamtausgaben einnimmt, verlief ihre bisherige Entwicklung enttäuschend. Dabei erreichten im Jahre 2018 auch die gesamten Ausgaben für die selektivvertragliche Versorgung, d. h. unter Einschluss der Modellvorhaben und der hausarztzentrierten Versorgung, nur einen Anteil von ca. 3.3 % der gesamten Ausgaben für die Versorgung durch Vertragsärzte und Krankenhäuser (Albrecht 2019,S. 5; siehe auch Ehlert u. a 2019, S. 189 ff.). Unter Integrationsaspekten fällt ins Gewicht, dass die besondere Versorgung eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zwar ermöglicht, aber nicht zwingend voraussetzt, denn es reicht hier schon eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung aus. So weisen weder die Strukturverträge noch die besondere ambulante Versorgung, die nun unter die besondere Versorgung fallen, einen sektorenübergreifenden Bezug auf. Zudem entfiel mit dem GKV-VSG der ursprünglich im Gesetz enthaltene Populationsbezug als Sollvorschrift. Andererseits bildete die besondere Versorgung vielfach die Grundlage für andere Versorgungskonzepte, so z. B. bei den Praxisnetzen. Zudem vermochten die selektiven Verträge durch ihre wettbewerblichen Beziehungen zur kollektiven Vertragsgestaltung diese zu mehr Flexibilität zu bewegen bzw. zu zwingen.
