Kitabı oxu: «Mitarbeitersicherheit ist Patientensicherheit»
Gewidmet allen traumatisierten Kolleginnen und Kollegen im Gesundheitswesen und den dadurch zu Schaden gekommenen Behandelten und deren Angehörigen.
Die Herausgeber
Prof. Dr. Reinhard Strametz ist Arzt und Ökonom. Nach seinem Medizinstudium in Frankfurt am Main war er acht Jahre ärztlich am dortigen Universitätsklinikum klinisch tätig. Als Facharzt für Anästhesiologie übernahm er zudem für vier Jahre die Ärztliche Leitung der Stabsstelle Qualitätsmanagement am Universitätsklinikum Frankfurt.
Im Rahmen seiner zahlreichen Tätigkeiten in nationalen und internationalen Organisationen hat er an der Entwicklung zahlreicher Handlungsempfehlungen und Normen zur Verbesserung der Patientenversorgung mitgewirkt.
Reinhard Strametz ist Professor für Patientensicherheit an der Hochschule RheinMain in Wiesbaden und beschäftigt sich im Rahmen seiner Forschungstätigkeiten insbesondere mit Aspekten der Resilienz und der Second Victim Problematik. Er ist stellvertretender Vorsitzender des European Researchers‹ Network Working von Second Victims (ERNST) und Generalsekretär des Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) ist ein Netzwerk, das sich für eine sichere Gesundheitsversorgung in Deutschland einsetzt. Beteiligte aus allen Gesundheitsberufen und -institutionen, Patientenorganisationen und Interessierte haben sich zusammengeschlossen, um in gemeinsamer Verantwortung konkrete Lösungsvorschläge zur Steigerung der Patientensicherheit im medizinisch-pflegerischen Versorgungsalltag zu entwickeln, die als Handlungsempfehlungen allen Akteuren im Gesundheitswesen zur Verfügung stehen.
Reinhard Strametz Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (Hrsg.)
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1. Auflage 2021
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© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
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Geleitworte
Dr. med. Ruth Hecker
Wir hören immer von Personalmangel und belastetem Personal in den deutschen Krankenhäusern. Es ist ein ewiger Kreislauf, der sich selbst unterhält. Das Thema des Second Victim / des Zweiten Opfers ist nicht neu. Es ist nicht neu, dass Mitarbeitende im Gesundheitswesen im Rahmen der Patientenbehandlungen selbst traumatisiert werden.
Die COVID-19 Pandemie hat das Dilemma nochmal deutlich verschärft.
Die wirklichen Ursachen und Bedingungen, die zu Second Victims führen, und die Möglichkeiten, daraus einen Ausweg zu finden, sind nur wenigen bewusst.
Das Buch »Mitarbeitersicherheit ist Patientensicherheit – Psychosoziale Unterstützung von Behandelnden im Krankenhaus« bringt dieses Thema in den richtigen Rahmen, klärt auf und bietet vor allem Lösungsansätze – auch aus der Schweiz und Österreich.
Es spricht jede Führungskraft im Gesundheitswesen – von der Teamleitung bis zum Top Management – an und zeigt die Verantwortlichkeiten auf. Mitarbeitende, die es lesen, verstehen sich und ihre Kollegen besser und können anschließend in Eigeninitiative besser agieren.
Mitarbeitende müssen sich sicher fühlen mit dem, was sie tun, sie benötigen sichere Rahmenbedingungen und ein unterstützendes Umfeld, nur dann können sie eine sichere Versorgung der Patienten gewährleisten.
In anderen Berufsfeldern ist es völlig normal, dass Teams und einzelne Mitarbeiter Unterstützung bekommen, z. B. durch regelmäßige Supervision oder andere Methoden der Stressbewältigung, die der Arbeitgeber anbietet. Für die Gesundheitsberufe sind derartige Angebote noch neu und die Kultur, Angebote anzunehmen, ist noch unterentwickelt.
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hofft, dass das Buch in den Krankenhäusern diskutiert und das Thema Second Victim aus der Tabuzone geholt wird. Die Inhalte machen Mut und könnten den Kreislauf unterbrechen! Nur Mitarbeitende und Teams, auf die seitens der Führungskräfte geachtet wird und die auf sich selbst achten, können auch auf Patienten achten.
| Dr. med. Ruth Hecker Berlin,Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. | im März 2021 |
Prof. Dr. Albert Wu
Twenty years ago, when I first wrote about the »second victim«, I was not describing something new. Instead, I was calling attention to an experience that is familiar to virtually every clinician – the agonizing realization that you have made a serious mistake. Personally, I can recall with great clarity a specific incident in which I gave a patient an overdose of medication during a code. Humans have a limited repertoire of responses to traumatic events. When a patient is harmed, health care workers react with shock and grief, fear and guilt, shame and feelings of inadequacy. This is precisely what I felt.
Organized medicine has never done a good job of handling this issue. The first reaction has generally been to blame the individual closest to the incident. Healthcare would really like to distance itself from the possibility of error in medicine. The public, which would like to hope for the best, has been happy to join the conspiracy. But mistakes are inevitable, and when a patient is seriously harmed by health care, there will always be workers who are harmed psychologically. These are the second victims.
Prior to 2000, little had been written about this experience that is so familiar to providers and so central to medical practice. But naming is a tool that helps us think. In the ensuing decades, there has been growing acceptance of the phenomenon. The term has come into common use in health care – a Google search on »second victim« yields over a million results.
Our understanding of the problem has also expanded. We now know that is the system that creates safety and risk, and workers can be harmed by the same flaws in the system that contribute to harming patients. Research has shown that involvement in an error can have an adverse impact on a provider’s emotional well-being. This may lead to impaired functioning and burnout, and may increase the risk for additional errors. Some workers never recover entirely, and go on to develop post-traumatic stress disorder, or leave their job or profession.
It is now apparent that healthcare is a high-risk environment for health workers, virtually all of whom are at risk for emotional trauma. This includes not just physicians and nurses, but also other, less visible frontline workers, such as those in security, nutrition, and environmental services.
Importantly, we have learned that workers can be harmed by a broad range of stressful events in their work – not just by medical errors. These events include patient deaths and adverse outcomes that occur despite excellent care. They also include incidents in which there is no patient harm like near-misses, workplace violence, disagreements about decisions, and conflicts with others.
There has been some pushback against the term »second victim«. But it remains crucial to draw public attention to the importance of supporting health care workers. Organized health care has largely resisted the idea that healthy, happy workers will take better care of patients. Nevertheless, some institutions have developed innovative programs, many of them based on peer support and psychological first aid. These programs have gained momentum during the Covid-19 pandemic, which exposed the vulnerability of health workers and the vital need of supporting them.
I believe that this is the first book in German devoted to the second victim experience and strategies to deal with it. This timely volume, by Reinhard Strametz and colleagues, comes on the heels of the theme for WHO’s 2020 World Patient Safety Day, »Health Worker Safety: a Priority for Patient Safety«, and at the kickoff of the European Researchers’ Network on Second Victims (ERNST). The book provides a boost to the growing global initiative to reduce harm to health professionals. It is time for health care institutions to accept their obligation to support the well-being of their workers. Doing so will improve both worker resilience and their ability to deliver the quality of care their patients deserve.
| Albert W. Wu, MD, MPHProfessor, Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA awu@jhu.edu | April 2021 |
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort
2 Einleitung
3 1 Mitarbeitersicherheit ist Patientensicherheit!
4 1.1 Das Second Victim Phänomen
5 Reinhard Strametz, Hannah Rösner
6 1.2 Aktuelle Arbeitssituation Behandelnder im deutschen Gesundheitssystem
7 Matthias Raspe, Johann-Moritz Hüsken, Max Zilezinski
8 1.3 Die Bedeutung von Human Factors, Crew Resource Management und einer guten Sicherheitskultur zur Prävention des Second Victim Phänomens
9 Marcus Rall
10 2 Konzepte und Rahmenbedingungen psychosozialer Unterstützung
11 2.1 Was ist psychosoziale Unterstützung?
12 Marion Koll-Krüsmann
13 2.2 Strukturelle Grundvoraussetzungen für sicheres Arbeiten
14 Heike A. Kahla-Witzsch
15 2.3 Kulturelle Grundvoraussetzungen im Umgang mit Fehlern – Just Culture
16 Reinhard Strametz
17 2.4 Etablierte Hilfsprogramme – Effekte psychosozialer Unterstützung
18 Hannah Rösner
19 2.5 Rechtliche Rahmenbedingungen psychosozialer Unterstützung
20 Andreas Pitz
21 3 Psychosoziale Unterstützung in der Praxis
22 3.1 Psychosoziale Unterstützungsangebote in Deutschland – Das Modell PSU-Akut
23 Andreas Schießl, Dominik Hinzmann
24 3.2 Psychosoziale Unterstützungsangebote in Österreich – Das Projekt KoHi
25 Brigitte Ettl, Miriam Ablöscher, Wolfgang Huf
26 3.3 Psychosoziale Notfallversorgung im Rettungsdienst
27 Andreas Müller-Cyran
28 3.4 Psychosoziale Unterstützung in Zeiten von COVID-19
29 Reinhard Strametz, Peter Dieckmann
30 4 Perspektiven der psychosozialen Unterstützung von Behandelnden
31 Reinhard Strametz, Felix Walcher
32 Autorenverzeichnis
33 Stichwortverzeichnis
Vorwort
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland wird seit Jahren einem massiven Stresstest unterzogen, der durch Leistungsausweitung, Arbeitsverdichtung und zunehmenden Fachkräftemangel gekennzeichnet ist. In Kombination mit immer komplexeren Arbeitsabläufen, zunehmender Komplexität der Versorgung aufgrund von Multimorbidität und medizinisch-technischem Fortschritt wachsen nicht nur Chancen für die Patientenversorgung, sondern auch deren Risiken in nicht unerheblichem Maß.
Die Angehörigen der Gesundheitsfach- und Heilberufe wurden in dieser Situation lange primär als großer Kostenblock betrachtet. Insbesondere in Krisenzeiten, wie der aktuell alle Bereiche des Lebens beeinflussenden COVID-19-Pandemie, wird jedoch schonungslos deutlich, wie sehr sich diese Einstellung nun rächt. Die Gesundheit und das Wohl derjenigen, die zur medizinischen Bewältigung dieser Krise in der Gesundheitsversorgung mit am dringendsten gebraucht werden, rückt nun in den Fokus der Betrachtung. Nicht nur Lagerbestände medizinischer Schutzausrüstung, auch vor kurzem noch als totes Kapital bezeichnet, werden zurecht nun wieder als wichtiger Bestand der Daseinsfürsorge angesehen. Die Gesundheit von Behandelnden, kritischer Erfolgsfaktor für die Aufrechterhaltung der Gesundheitsversorgung als elementarer Daseinsfürsorge, erhält nun langsam den Stellenwert, der ihr gebührt.
Dramatische Bilder aus verschiedenen Regionen dieser Welt haben die Bevölkerung im März 2020 auf eindrucksvolle und erschreckende Weise auf ein seit langem bekanntes Phänomen aufmerksam gemacht, das Phänomen psychisch traumatisierter Helfender. Unzureichende Arbeitsbedingungen erhöhen das Risiko von Traumatisierungen durch die berufliche Tätigkeit in der Gesundheitsversorgung. Traumatisiertes Gesundheitsfachpersonal wiederum ist stress- und fehleranfälliger, sodass eine Abwärtsspirale in Gang gesetzt werden kann. Durch die tägliche Konfrontation mit dieser Problematik setzt langsam das Bewusstsein ein, dass wir Behandelnde nicht länger auf diese Weise behandeln können, sondern auch Helfenden helfen müssen.
Dieses Buch widmet sich der Mitarbeitersicherheit daher sowohl aus Gründen der allgemeinen und auch gesellschaftlich einzufordernden Fürsorge gegenüber Gesundheitsfachpersonal, aber auch im Speziellen aus Sicht der Patientensicherheit. Nur sichere und gesunde Behandelnde können dauerhaft die auf Spitzenniveau erwartete Gesundheitsversorgung erbringen.
Aus diesem Grund werden zunächst psychische Belastungen und Traumatisierungen von Behandelnden und die zugrundeliegenden strukturellen Probleme anhand vorliegender Erkenntnisse in diesem Buch klar benannt. Dies soll jedoch immer mit dem Ziel geschehen, diese negativen Effekte durch zielgerichtete und angemessene primäre Präventionsmaßnahmen wenn möglich zu verhindern, durch sekundäre Prävention rechtzeitig zu erkennen und wirksam zu behandeln und durch Stärkung des psychischen Immunsystems auch und gerade in Krisenzeiten wie der COVID-19-Pandemie die Gesundheit, Arbeitszufriedenheit und Leistungsfähigkeit aller Behandelnden bestmöglich zu erhalten – zu deren Wohl und zum Wohl aller Patientinnen und Patienten.
Mitarbeitersicherheit ist elementarer Teil der Patientensicherheit und umgekehrt. Nicht nur während der COVID-19-Pandemie, sondern auch dauerhaft darüber hinaus.
Mitarbeitersicherheit ist wie Patientensicherheit Teamwork: Sie kann nur durch abgestimmte Maßnahmen auf allen Ebenen und unter Einbeziehung vieler verschiedener Akteure verwirklicht werden.
Insofern gilt mein Dank, auch als Generalsekretär im Namen des Vorstandes des Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V., allen an diesem Buch beteiligten Expertinnen und Experten, die dieses Thema auf vielfältige Weise beleuchten und von ihren Erfahrungen berichten. Mein Dank gilt aber auch insbesondere all denjenigen, die sich jeden Tag durch ihr Handeln stark machen für die Sicherheit des Gesundheitspersonals.
| Reinhard Strametz | Frankfurt, im Juni 2020 |
Einleitung
Mitarbeitersicherheit ist, wie im Vorwort bereits erwähnt, Teamwork. Die vorangehenden Buchkapitel beleuchten dieses Thema von ärztlicher und pflegerischer Seite, aus juristischer und organisatorischer Perspektive. Jedes Kapitel zeigt dabei Lösungsansätze auf, die nicht konkurrierend, sondern komplementär die Mitarbeitersicherheit und damit auch die Patientensicherheit verbessern können.
Die Kenntnis des Second Victim Phänomens soll helfen, diese Situation als das zu erkennen, was sie ist: ein weltweites, häufiges, bisher weitgehend tabuisiertes und nur in Teilen vermeidbares Phänomen, dass große Auswirkungen auf die Gesundheit der Betroffenen, aber auch der nach Traumatisierung behandelten Patienten sowie von deren Angehörigen haben kann (
Kap. 1.1). Der aktuelle Stand der Arbeitssituation im ärztlichen und pflegerischen Berufsalltag bestätigt den dringenden Handlungsbedarf, aber auch die Ansatzmöglichkeiten, um die aktuelle berufliche Situation vieler im Gesundheitswesen Beschäftigten nachhaltig zu verbessern ( Kap. 1.2). Zudem kann die Berücksichtigung der Humanfaktoren Fehler und insbesondere Crew Resource Management sowohl Teams als auch jeden Einzelnen resilienter machen. Sichere Teammitglieder machen weniger Fehler und sichere Teams finden verbleibende Fehler eher, bevor sie zu Schäden werden ( Kap. 1.3).
Psychosoziale Unterstützung kann helfen, die Wahrscheinlichkeit bzw. das Ausmaß einer Traumafolgestörung zu reduzieren ( Kap. 2.1). Diese Maßnahmen sind jedoch auch an gewisse strukturelle Grundvoraussetzungen, etwa die Umsetzung eines klinischen Risikomanagements ( Kap. 2.2), und ein kulturelles Umfeld, in dem mit diesen Belastungen konstruktiv umgegangen wird ( Kap. 2.3), gekoppelt. Zudem wird gezeigt, dass bereits etablierte Hilfsprogramme in anderen Ländern auch messbare Erfolge aufweisen ( Kap. 2.4). Dies sollte Motivation und Verpflichtung sein, diese Hilfsangebote, angepasst an unser Gesundheitssystem, auch in Deutschland einzuführen. Dass hierbei auch die Anpassung rechtlicher Rahmenbedingungen in Bezug auf die Anerkennung von Berufskrankheiten erwogen werden kann, stellt ein weiteres Kapitel dar ( Kap. 2.5).
Die motivierenden Beispiele in weiteren Kapiteln ( Kap. 3.1, Kap. 3.2), die durch zahlreiche lokale Initiativen in Gesundheitseinrichtungen ergänzt werden, zeigen, dass theoretische Überlegungen und Erfahrungen aus anderen Gesundheitssystemen auf einen großen Bedarf in der Praxis treffen und auch in deutschsprachigen Gesundheitseinrichtungen und -systemen umsetzbar sind. Hier stellt insbesondere die Harmonisierung eines qualitätsgesicherten Angebotes in der Fläche, auch durch mögliche Anpassung der Anforderungen an Arbeitgeber, ein wesentliches Handlungsfeld dar, so wie es sich durch langjährige Erfahrung in der Psychosozialen Notfallversorgung im Rettungsdienst bereits bewährt hat ( Kap. 3.3). Dass COVID-19 sowohl quantitativ als auch qualitativ zusätzliche Herausforderungen bereithält ( Kap. 3.4), unterstreicht nochmals die Bedeutung dieser Thematik, dass neben physischer persönlicher Schutzausrüstung auch eine psychische Schutzausrüstung aufgebaut werden kann.
Neben der Schaffung von Rahmenbedingungen auf allen Ebenen zur flächendeckenden, niederschwellig erreichbaren und fachlich qualifizierten psychosozialen Unterstützung von Behandelnden und Prävention sowie Behandlung von Second Victims, stellt vor allem auch ein Paradigmenwechsel hin zu einer auf Resilienz ausgerichteten Führung mit allen dafür notwendigen Nebenbedingungen (Führungsverhalten, Arbeitsorganisation, Personalplanung etc.) ein wesentliches Kriterium der von allen Seiten berechtigten Entwicklung hin zu einer Sicherheitskultur und zu einer Hochzuverlässigkeitsbranche dar.
Als Überblick sind die Herausforderungen und Handlungsansätze in der folgenden Abbildung dargestellt ( Abb. 0.1).
Abb. 0.1: Handlungsansätze zur Gewährleistung der Mitarbeitersicherheit im Rahmen psychosozialer Unterstützungsangebote
Die hierfür notwendigen Entwicklungen sind sicher nicht kurzfristig zu erreichen, sondern bedürfen gemeinsamer, nachhaltiger und andauernder Anstrengungen. Wichtig dabei ist, nochmals zu betonen, dass es nicht einer oder weniger der hier aufgezeigten Maßnahmen bedarf, sondern dass jede hier genannte Ebene ihren aktiven Beitrag zur Gewährleistung der Mitarbeitersicherheit und damit der Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitswesens leisten muss.
Eine physisch und psychisch sichere Arbeitsumgebung für Gesundheitsfachpersonal und die daraus ableitbare sichere Patientenversorgung sind elementare Grundbedürfnisse, sodass die notwendigen Veränderungen letztlich allen zugutekommen werden.
Wenn dieses Buch dazu einen konstruktiven Beitrag leisten kann, ist das Anliegen des Aktionsbündnis Patientensicherheit, dieses Buch zu erstellen und damit eine Lücke in der Verbindung zwischen Mitarbeitersicherheit und Patientensicherheit zu schließen, erfüllt.
1 Mitarbeitersicherheit ist Patientensicherheit!
Reinhard Strametz, Hannah Rösner
1.1 Das Second Victim Phänomen
1.1.1 Patientensicherheit ist Mitarbeitersicherheit
Sichere Patientenversorgung und Minimierung vermeidbarer Schäden sind Kernbestandteile der moralischen Grundwerte Behandelnder und erfordern hohen Anspruch an das eigene Handeln. Dennoch kommt es immer wieder zu unbeabsichtigten, vermeidbaren Fehlern, teilweise mit gravierenden Auswirkungen auf Patienten. Maßnahmen zur Gewährleistung der Patientensicherheit schützen jedoch nicht nur Patienten und deren Angehörige, sondern auch alle am und mit dem Patienten Arbeitenden in einer Gesundheitseinrichtung.
Das Personal einer Gesundheitseinrichtung muss zur Behandlung von Patienten unweigerlich Risiken eingehen und ein vermeidbarer Fehler kann erhebliche Folgen für alle Beteiligten haben: Kommt ein Patient bei einer Versorgung zu Schaden, spricht man von einem sogenannten ersten Opfer, also first victim der Behandlung. Darüber hinaus kann sich ein Schaden auch auf beteiligte Behandelnde und Organisationen negativ auswirken ( Abb. 1.1).
Abb. 1.1: Ebenen der Traumatisierung bei vermeidbaren Patientenschäden und unvorhergesehenen Zwischenfällen (© Prof. Dr. Reinhard Strametz, Hochschule RheinMain, mit freundlicher Genehmigung)
1.1.2 The Second Victim – Das zweite Opfer
Im Kontext der psychischen Belastung von Personal bei Fehlern in der Patientenversorgung führte Wu in einer Publikation im British Medical Journal im Jahr 2000 den Begriff des »Second Victims«, also des zweiten Opfers, ein (Wu 2000). Dieser bezeichnet in der mittlerweile erweiterten Definition übersetzt nach Scott und Kollegen (2009) »eine medizinische Fachperson, die durch einen unvorhergesehenen Zwischenfall am Patienten, einen medizinischen Fehler und/oder eine Verletzung des Patienten selbst zum Opfer wird, da sie durch dieses Ereignis traumatisiert wird«.
Dass eine Patientenschädigung gravierende Auswirkungen auf die Gesundheit und sogar das Leben von Behandelnden hat, zeigt exemplarisch der folgende Fall von Kim Hiatt, der leider keinen Einzelfall darstellt:
Beispiel
Kim Hiatt war Krankenschwester im Seattle Childrens Hospital und blickte auf eine tadellose 27-jährige Berufslaufbahn und eine hohe Reputation zurück, als ihr im September 2010 folgender Fehler unterlief: Bei der Behandlung eines intensivpflichtigen achtmonatigen Säuglings mit angeborenem Herzfehler verabreichte sie diesem aufgrund eines Rechenfehlers (mutmaßlich bedingt durch eine Ablenkung) statt 140 mg Calcium 1,4 g dieser Substanz, also die zehnfache Dosis. Sie meldete den Fehler noch am selben Tag gewissenhaft in das elektronische Meldesystem, bedauerte den Vorfall außerordentlich und versprach, künftig noch vorsichtiger in Zukunft zu sein. Das Kind starb jedoch 5 Tage nach diesem Fehler. Ob die Überdosierung mit Calcium in diesem kritischen Gesundheitszustand ursächlich für den Tod des Patienten war, bleibt fraglich. Ihr wurde jedoch nach einer Freistellung gekündigt und die zuständigen Aufsichtsbehörden verhängten eine Geldstrafe verbunden mit einer vierjährigen Auflage, bei künftigen pflegerischen Tätigkeiten jedwede Medikamentengabe nur noch unter Supervision durchzuführen. Dies verhinderte trotz ihrer Bemühungen um ein neues Beschäftigungsverhältnis ihre weitere Berufstätigkeit. Die Belastung durch ihren Fehler verbunden mit der darauffolgenden Bestrafung und die wiederum daraus verstärkte Isolation führten letztlich dazu, dass sich Kim Hiatt sieben Monate nach ihrem Fehler das Leben nahm. (übersetzt nach Grissinger 2014 und Saavedra 2015 aus Strametz 2019)
1.1.3 Einfluss von Fehlern auf das Wohlbefinden und die Arbeitsfähigkeit medizinischer Angehöriger
Neben diesem Fall mit katastrophalem Ausgang ist die Belastung von medizinischem Personal durch selbst begangene Fehler weit verbreitet. Während Seys und Kollegen (2012) in einer systematischen Übersichtsarbeit Inzidenzen von 10,3–43,3 % für Belastungssituationen in Form des Second Victim Phänomens bei medizinischem Personal fanden, gehen von Laue und Kollegen (2012) sogar davon aus, dass früher oder später jeder am Patienten dauerhaft Tätige unabhängig von seiner Berufsgruppe im Laufe seines Berufslebens mindestens einen solchen Fall erleben wird. Dafür spricht, dass in einer Befragung von West und Kollegen (2006) an 184 internistischen Weiterbildungsassistenten: Insgesamt gaben 14,3 % der Befragten eine Second Victim Traumatisierung in den letzten 3 Monaten an. Innerhalb des gesamten Studienzeitraums von 3 Jahren stieg die Inzidenz auf 34 % aller Antwortenden an. Die mit Instrumenten zur Messung der Lebensqualität und des Burnout-Risikos erhobenen Daten zeigen eine statistisch signifikante Risikozunahme für Burnout, Depression, Depersonalisierung, emotionale Erschöpfung und eine Zunahme an selbst wahrgenommenen Fehlern (West u. a. 2006). Auch in einer Befragung unter Anästhesisten von Gazoni und Kollegen (2012) gaben 84 % der antwortenden Ärzte an, einen unerwarteten Todesfall oder schweren Fehler erlebt zu haben.
Um sowohl die Patientensicherheit als auch die Mitarbeitersicherheit zu verbessern, bedarf es einer psychosozialen Unterstützung von Behandelnden und eines umfassenden Verständnisses des Second Victim Phänomens.
Im Rahmen des Projektes Second Victims im Deutschsprachigen Raum (SeViD) werden seit 2019 erstmals landesweit auch in Deutschland Inzidenz und Auswirkungen der Second Victim Traumatisierung unter Behandelnden untersucht (Strametz 2020). Im Rahmen der SeViD-I-Studie wurden über 550 Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung befragt, die Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) sind. Es zeigte sich eine hohe, aber mit den internationalen Studien vergleichbare Gesamtprävalenz von über 50 %, obgleich das Second Victim Phänomen unter den Befragten weitgehend unbekannt war (Strametz u. a. 2021). 35 % der Befragten erlebten eine Second Victim Traumatisierung sogar innerhalb der letzten 12 Monate ( Abb. 1.2).
Ein besonders prägendes Schlüsselereignis zur Traumatisierung stellt hierbei ein unerwarteter Todesfall oder der Suizid eines Patienten dar. Bis zu 12 % der Antwortenden gaben an, sich bislang noch nicht vollständig von dem traumatisierenden Ereignis erholt zu haben oder länger als ein Jahr zur Erholung benötigt zu haben. Eine Interimanalyse der aktuell durchgeführten SeViD-II Studie an Pflegefachpersonen zeigt vergleichbare Werte für die Gesamtprävalenz und die Symptomlast unter den Befragten.
Abb. 1.2.: Gesamtprävalenz und Jahresinzidenz von Second Victim Traumatisierungen im Rahmen der SeViD-I Studie (übersetzt nach Strametz u. a. 2021)
Neben der individuellen Belastung der klinisch tätigen Person geben Vincent und Amalberti (2016) auch zu bedenken, dass eine Person, die als Second Victim traumatisiert ist, aufgrund reduzierter Aufmerksamkeit durch die Vereinnahmung des Ereignisses oder durch eine defensiv-ängstliche Haltung künftige Patienten schlechter behandeln könnte (defensive Medizin) und somit zum Risiko für künftige Patienten wird. Dafür spricht die Untersuchung von Waterman und Kollegen (2007), die an 2909 Ärztinnen und Ärzten in den USA und Kanada durchgeführt wurde: So gaben über 60 % der Befragten, denen ein schwerwiegender Fehler unterlaufen ist, eine gesteigerte Angst vor zukünftigen Fehlern an, häufig in Kombination mit den Verlust in das Vertrauen an die eigene Kompetenz und einer verminderten Zufriedenheit im Beruf. Die Angst vor Reputationsschädigung gaben selbst bei schwerwiegenden Fehlern hingegen weniger als 20 % der Befragten an.
Bemerkenswert an dieser Untersuchung ist neben der Bestätigung der hohen Inzidenz von Second Victims unter medizinischem Fachpersonal einerseits die Erkenntnis, dass die Angst vor Reputationsverlust vergleichsweise gering ausgeprägt ist, jedoch das Selbstvertrauen bei zwei Dritteln aller Befragten mit schwerem Fehler leidet. Andererseits bemerkenswert ist, dass die Symptome etwas weniger häufig, aber dennoch in relevantem Ausmaß bei Beinahe-Schäden (near misses) ohne weitere Folgen für den Patienten auftreten. Es ist daher für Führungskräfte, Risikomanager, aber auch jeden einzelnen Mitarbeiter wichtig, den Ablauf eines solchen Ereignisses und auch die Unterstützungsmöglichkeiten in einem solchen Fall zu kennen, um bei Bedarf darauf zurückgreifen oder entsprechende Unterstützung anbieten zu können. Es muss insbesondere anerkannt werden, dass nicht die Schwere des Patientenschadens eine Second Victim Traumatisierung auslösen kann, sondern auch kritische Ereignisse ohne Folgen, die daher auch möglicherweise dem Behandlungsteam verborgen bleiben.
1.1.4 Ablauf der Verarbeitung eines schwerwiegenden Ereignisses bei medizinischem Personal
Scott und Kollegen (2009) untersuchten mittels strukturierter Interviews mit 31 Second Victims verschiedener Berufsgruppen und unterschiedlicher Berufserfahrung den Ablauf einer solchen Traumatisierung bis hin zur Erholung davon. Sie kamen zu der Erkenntnis, dass unabhängig von Berufsgruppen oder Anzahl der Berufsjahre, die in Tabelle 1 dargestellten 6 Stadien durchlaufen werden. Die Stadien 1 bis 3 können individuell und ggf. parallel durchlaufen werden. Je nach Ausprägung der Traumatisierung und organisationaler Unterstützung wird im Stadium 6 ein Weg von drei möglichen Wegen eingeschlagen ( Tab. 1.1).
Tab. 1.1: Sechs Stadien des Ablaufs einer Traumatisierung als Second Victim (übersetzt nach Scott u. a. 2009 aus Strametz 2019)
StadiumCharakteristikaFragen des Second VictimsEmpfehlung für Organisationen
1.1.5 Mögliche Auswirkungen einer Second Victim Traumatisierung auf die Betroffenen
Zwar gibt es keine repräsentativen Zahlen zur Rate des medizinischen Fachpersonals, das nach einem schweren Zwischenfall den Arbeitsplatz verlässt, allerdings ist aus Untersuchungen wie der von Gazoni und Kollegen (2012) erkennbar, das mit 19 % ein relevanter Anteil der dort befragten Anästhesisten angab, sich bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht vollständig von ihrem »Schlüsselfall« erholt zu haben und somit nach der Definition von Scott und Kollegen (2009) zu den »Überlebenden« zu gehören. Ebenso konnten Burlison und Kollegen (2016) einen klaren Zusammenhang zwischen der Second Victim Problematik und einem erhöhten Risiko für Ausscheiden aus klinischer Tätigkeit und Absentismus darlegen.
Sowohl das »Überleben« der Situation als auch das Verlassen des Arbeitsplatzes können mit einer Reihe dysfunktionaler Verarbeitungsmechanismen assoziiert sein, wie beispielsweise Alkohol- und Medikamentenabusus, Absicherungsverhalten, Angst, Isolierung und Depression bis hin zu einer posttraumatischen Belastungsstörung. Dies alles kann wie im oben geschilderten Fall schlimmstenfalls bis zum Suizid des Second Victims führen (Rassin u. a. 2005, Schlesinger 2013, van Gerven u. a. 2016).
Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Busch und Kollegen (2020) thematisiert mögliche Symptome von Second Victims auf der Basis von 18 relevanten Studien: Mehr als zwei Drittel der befragten Second Victims berichteten von beunruhigenden Erinnerungen, Angstgefühlen und Sorgen, Zorn sich selber gegenüber sowie Bedauern und Reue über das Geschehene. Mit einer Gesamtprävalenz von über 50 % werden Symptome wie Verzweiflung, Angst vor künftigen Fehlern, Verlegenheit und Schuldgefühle genannt. Weitere Auswirkungen einer Traumatisierung auf Betroffene sind u. a. Frustration, das Gefühl der Unzulänglichkeit, eine verringerte Arbeitszufriedenheit sowie die Sorge um die Reaktion von Kollegen und Patienten.
Fazit
Second Victims brauchen Hilfe, um das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten, die Berufszufriedenheit bis hin zur eigenen Lebensqualität zu erhalten. Ebenso hilft dies der Patientensicherheit, welche in Kapitel 1.3 thematisiert wird ( Kap. 1.3). Empfehlungen zum Umgang mit Mitarbeitenden nach einem schweren Zwischenfall sowie Hilfsprogramme zur Verminderung emotionaler Stressreaktionen nach einer Second Victim Problematik werden in Kapitel 2 beschrieben ( Kap. 2). Praxisbeispiele für Hilfsprogramme aus dem deutschsprachigen Raum und aktuelle Herausforderungen, beispielsweise im Rahmen der COVID-19-Pandemie, werden in Kapitel 3 dargestellt ( Kap. 3).
Hinweis:
Teile dieses Kapitels sind aus dem Buchkapitel »Mitarbeitersicherheit durch Risikomanagement« (Strametz 2019) entnommen.
Literatur
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Busch, I.M., Moretti, F., Purgato, M., Barbui, C., Wu, A.W., Rimondini, M. (2020): Psychological and Psychosomatic Symptoms of Second Victims of Adverse Events: a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Patient Safety. 16: e61-e74.
Gazoni, F.M., Amato, P. E., Malik, Z.M., Durieux, M.E. (2012): The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesthesia & Analgesia. 114: 596-603.
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1.2 Aktuelle Arbeitssituation Behandelnder im deutschen Gesundheitssystem
Matthias Raspe, Johann-Moritz Hüsken, Max Zilezinski
Mitarbeitersicherheit ist Patientensicherheit – oder mit anderen Worten: Nur Mitarbeitende, die unter gesunden Bedingungen arbeiten, können langfristig eine hochwertige und sichere Patientenversorgung gewährleisten. Dieser Grundüberzeugung folgend sollen in diesem Kapitel die aktuellen Arbeitsbedingungen von Ärztinnen und Ärzten und professionell Pflegenden in der akutstationären Patientenversorgung in Deutschland beleuchtet werden. Die Facetten von beruflichen Fort-, Weiter- und Arbeitsbedingungen sind dabei vielseitig. Unserer Einschätzung nach stehen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer aktuell teilweise unter erheblichem Druck. Da sich die Gründe hierfür zwischen den Berufsgruppen der Ärztinnen und Ärzte sowie professionell Pflegenden unterscheiden, werden beide Gruppen getrennt betrachtet. Wie können wir die oben erwähnten Facetten systematisieren, um sie besser zu verstehen und Maßnahmen zur Verbesserung daraus abzuleiten?
Das Belastungs-Beanspruchungs-Modell nach Rohmert und Rutenfranz (Rohmert und Rutenfranz 1975) verdeutlicht Ursachen-Wirkungs-Beziehungen von Einflüssen am Arbeitsplatz. Das Modell fand Eingang in die Europäische Norm DIN EN ISO 10075-1:2018 zu psychischen Arbeitsbelastungen. Hier wird die Seite der Belastungen bzw. Ursachen als »Gesamtheit aller erfassbaren Einflüsse, die von außen auf den Menschen zukommen und psychisch auf ihn einwirken«, und die Seite der Beanspruchungen bzw. Wirkungen als »die unmittelbare (nicht die langfristige) Auswirkung der psychischen Belastung im Individuum in Abhängigkeit von seinen jeweiligen überdauernden augenblicklichen Voraussetzungen, einschließlich der individuellen Bewältigungsstrategien«, beschrieben (DIN EN ISO 10075-1:2018). Die Begrifflichkeiten sind dabei neutral zu verstehen und können positiv und negativ belegt werden. Zur Verarbeitung von Belastungen sind die individuellen Voraussetzungen oder Ressourcen entscheidend. Auf individueller Ebene handelt es sich um ein hoch volatiles System, in dem immer wieder Belastungen und Beanspruchungen neu austariert werden müssen, um ein persönliches Gleichgewicht zu erreichen.
Ein weit verbreitetes Konzept aus dem betrieblichen Gesundheitsmanagement ist das sogenannte »Haus der Arbeitsfähigkeit« des finnischen Forschers Juhani Ilmarinen (Ilmarinen 2006) ( Abb. 1.3). Auch in diesem Modell gilt die Grundannahme, dass eine gute Arbeitsfähigkeit gegeben ist, wenn die Menschen mit ihren persönlichen Ressourcen die Arbeitsanforderungen gut bewältigen können. Betont wird auch die Wechselseitigkeit, nach der sich die Arbeit und die Arbeitenden gegenseitig aufeinander einstellen müssen. Neben wichtigen Einflussfaktoren außerhalb der Arbeit, wie z. B. gesetzliche Rahmenbedingungen oder dem sozialen Umfeld aus Familie und Freundeskreis, hat das Haus der Arbeitsfähigkeit vier Stockwerke.
Abb. 1.3: Das Haus der Arbeitsfähigkeit (Übersetzung nach Ilmarinen 2006)
Das erste Stockwerk trägt die Bezeichnung »Gesundheit und Leistungsfähigkeit«: In diesem Stockwerk geht es um die psychische und physische Gesundheit der Arbeitenden, die leicht nachvollziehbar einen unmittelbaren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hat. Das zweite Stockwerk heißt »Kompetenz«: Eine fortlaufende Qualifikation und Weiterbildung sowie das Erlernen neuer Kompetenzen und Fähigkeiten ermöglichen dem Menschen eine souveräne Begegnung mit den An- und Herausforderungen im Arbeitsalltag. Das dritte Stockwerk steht für »Werte, Einstellungen und Motive«: Für eine gute Arbeitsfähigkeit ist es wichtig, dass diese Faktoren bei der Arbeit in Einklang mit den eigenen Werten und Einstellungen stehen. Das letzte und vierte Stockwerk »Arbeitsbedingungen und Führung« ist besonders wichtig: Es ist die Arbeit selbst und alles, was sie ausmacht, inkl. dem Führungsverhalten der Vorgesetzten. Die Arbeitsfähigkeit kann nach diesem Modell durch einen Messwert (Work Ability Index (WAI) bzw. Arbeitsbewältigungsindex (ABI)) abgeschätzt werden.
Das Haus der Arbeitsfähigkeit eignet sich besonders gut zur Analyse des eigenen Arbeitsplatzes. Es kann so z. B. die konzeptionelle Basis für sogenannte Gesundheitsworkshops sein, bei denen Arbeitende und Arbeitgeber gemeinsam Arbeitsbedingungen analysieren und effektive Maßnahmen für Veränderungen erarbeiten. Im Folgenden soll das Haus der Arbeitsfähigkeit die Struktur liefern, Belastungen, Beanspruchungen von vornehmlich jungen Ärztinnen und Ärzten und professionell Pflegenden im deutschen Gesundheitswesen zu beleuchten.
1.2.1. Die aktuelle Arbeitssituation aus ärztlicher Perspektive
Gesundheit
Die Gesundheit – und hier vor allem die psychische – von Ärztinnen und Ärzten stand zuletzt regelmäßig im Fokus der (Fach-)Öffentlichkeit. So stand beispielsweise der 122. Ärztetag 2019 in Münster unter dem übergeordneten Thema »Wenn die Arbeit Ärzte krank macht« (Bundesärztekammer 2019). In der letzten regelmäßig stattfindenden Befragung des Marburger Bundes, dem sogenannten Marburger Bund (MB)-Monitor, von 2019 gaben 74 % der Befragten an (n=6474), dass die Gestaltung der Arbeitszeiten sie in ihrer Gesundheit beeinträchtigen würde (z. B. in Form von Schlafstörungen oder häufiger Müdigkeit) (Marburger Bund 2019). 15 % der Befragten waren durch ihre Arbeit so stark psychisch belastet, dass sie sich (ein- oder mehrmals) in ärztliche/psychotherapeutische Behandlung begeben haben. Nur 27 % der Befragten achteten (subjektiv) ausreichend auf ihre Gesundheit. In einer weiteren Befragung durch den Marburger Bund Berlin/Brandenburg, die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) und die Universität Hamburg von 2019 gaben 35 % der Befragten (n=2060) an, sich oft oder sehr oft aufgrund der Arbeit ausgebrannt zu fühlen (Marburger Bund Berlin-Brandenburg 2019, Vincent-Höper u. a.2020). In einer weiteren interdisziplinären Untersuchung unter jungen professionell Pflegenden und Ärztinnen und Ärzten von 2017 gaben 22 % der Ärztinnen und Ärzte (n=855) an, bereits (ein- oder mehrfach) Medikamente aufgrund von Arbeitsstress eingenommen zu haben (Raspe u. a. 2020).
Das Modell beruflicher Gratifikationskrisen (bzw. psychosozialer Arbeitsbelastung) stellt berufliche Verausgabungs- und Belohnungsfaktoren einander gegenüber (Siegrist u. a. 2009, Leineweber u. a. 2010) und mündet in einem Quotienten, der bei einem Wert um eins ein Gleichgewicht beider Seiten bedeutet. Ein Vergleichswert aus einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung wurde mit 0,6 (n=1342) erhoben (Nuebling u. a. 2013). Dem gegenüber lag der Quotient in einer gepoolten Sekundäranalyse von Befragungen unter jungen Ärztinnen und Ärzten aus sechs Fachrichtungen (n=4014) bei 1,8 (Joachim u. a. 2020), was ein deutliches Übergewicht der Verausgabungsfaktoren darstellt. Dabei ist ein erhöhter Quotient mit einem vermehrten Auftreten psychiatrischer Erkrankungen wie Burnout und Depression assoziiert (van Vegchel u. a. 2005, Buddeberg-Fischer u. a. 2008).
Kompetenz
Nach der Approbation befinden sich Ärztinnen und Ärzte im Abschnitt der Weiterbildung bis zum Erreichen eines Facharztstatus. Die ärztliche Weiterbildung in Deutschland ist bisher überwiegend zeitbasiert, bietet wenig Struktur und ist ein »learning by doing« (van den Bussche u. a. 2018). Eine engmaschige Begleitung bei der Weiterbildung und Kontrolle des Lernfortschritts fehlen in der Regel. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung vermissen Struktur und Supervision. Werden eine strukturierte Weiterbildung und regelmäßige Gespräche zum Fortschritt derselben durchgeführt, erhöht sich unmittelbar die Zufriedenheit im Beruf und die psychosoziale Arbeitsbelastung ( Kap. 1.2.1.1.) sinkt (Joachim u. a. 2020). Ein weiteres Merkmal der aktuellen ärztlichen Weiterbildung ist, dass der Fokus fast solitär auf den medizinisch-fachlichen Fähigkeiten liegt. Nach einem modernen Rollenverständnis sollten Ärztinnen und Ärzte, wie beispielsweise im CanMEDS Physician Competency Framework dargelegt, weitere Kompetenzen in den Bereichen Kommunikation, Zusammenarbeit, Führungskompetenz, Fürsprache für Patienten und lebenslangem Lernen, sowie der expliziten Fähigkeit, auf die eigene Gesundheit zu achten, erfüllen (Frank u. a. 2015). Auch im Hinblick auf Traumatisierungen im Beruf ist die Vermittlung von Kompetenzen in interdisziplinärer Zusammenarbeit und Kommunikation in Aus- und Weiterbildung elementar.
Werte
Für dieses Stockwerk sei exemplarisch die Motivation, überhaupt Ärztin bzw. Arzt werden zu wollen, herausgegriffen: Publizierte Arbeiten zur Frage nach den wesentlichen Gründen für die Berufswahl unter Studierenden zeigen deutlich, dass pekuniäre Gründe eine klar nachrangige Bedeutung haben (Becker u. a. 2015, Goel u. a. 2018). Dem gegenüber steht, dass die Patientenversorgung im deutschen Gesundheitswesen seit Einführung der Fallpauschalen (DRG-System) 2004 immer stärker nach wirtschaftlichen Kriterien ausgerichtet wurde. In der Befragung des Marburger Bundes Berlin gaben auf die Frage »Wie oft kommt es vor, dass Sie die Patient*innenversorgung aufgrund von Vorgaben durch die Klinik und/oder Vorgesetzte anders durchführen, als Sie es für sinnvoll halten?« 53 % an, dass dies (sogar mehrmals bei 17,4 %) täglich der Fall sei (Marburger Bund Berlin-Brandenburg 2019, Vincent-Höper u. a. 2020). Für eine hohe Motivation im Beruf sind jedoch freie Handlungsspielräume und Unternehmensziele, mit denen sich die Mitarbeiter identifizieren können, wichtig (Wettig 2011).
Arbeit
Im Folgenden wird der Fokus auf die zeitlichen Aspekte des ärztlichen Arbeitens gelegt. Im MB-Monitor 2019 berichten die Befragten von einer tatsächlichen Wochenarbeitszeit (inkl. Diensten und Überstunden) von im Mittel 52 Stunden (Marburger Bund 2019). 22 % arbeiten sogar wöchentlich regelhaft mindestens 60 Stunden. 49 % der Befragten gaben an, häufig überlastet zu sein, und 10 % antworteten, ständig an ihre Grenzen zu gehen. 60 % der Teilnehmer verzichteten häufiger pro Woche (41 %) bzw. täglich (19 %) auf eine Ruhepause. In der Befragung des Marburger Bundes Berlin gaben 69 % der Teilnehmer an, mehrmals täglich (33,9 %) oder ständig (35 %) unter Zeitdruck zu stehen (Marburger Bund Berlin-Brandenburg 2019, Vincent-Höper u. a. 2020). Diese exemplarisch herausgegriffenen Daten zeichnen ein schlüssiges Bild eines allein schon aus zeitlicher Sicht herausfordernden ärztlichen Arbeitens. Arbeitsinhalte, die nicht unmittelbar für die Patientenversorgung wichtig sind, wie z. B. die ärztliche Fort- und Weiterbildung, laufen unter solchen Arbeitsumständen zudem Gefahr, marginalisiert zu werden.
Umfeld
Über die letzten Jahrzehnte haben sich Lebensbiographien und Rollenbilder jüngerer Ärztinnen und Ärzte dergestalt geändert, dass heute häufig beide Elternteile berufstätig sind und Betreuungsaufgaben in höherem Umfang auch von den Vätern getragen werden. Ärztinnen und Ärzte stellen dadurch zwangsläufig höhere Ansprüche an die berufliche Vereinbarkeit mit dem Privatleben. Das hier die Bedingungen noch bei Weitem nicht zufriedenstellend sind, verdeutlichen exemplarisch die folgenden Befragungsergebnisse. Im MB-Monitor 2019 gaben 75 % der Teilnehmer an, dass die Arbeit sie so stark in Anspruch nähme, dass dadurch ihr Privat- bzw. Familienleben leiden würde (Marburger Bund 2019). In einer Befragung unter Ärztinnen und Ärzten in internistischer Weiterbildung von 2016 waren unter den 555 Teilnehmern mit einem Kind (bzw. Kindern) 58 % (eher) nicht mit der Vereinbarkeit von Beruf und Familie am Arbeitsplatz zufrieden (Raspe u. a. 2018).
Zusammenfassung der ärztlichen Perspektive
Die nach der Struktur des Modells »Haus der Arbeitsfähigkeit« dargestellten Belastungen und Beanspruchungen im ärztlichen Arbeitsalltag sind in negativer Weise vielseitig und gravierend. Sie sind eine Gefahr für die Gesundheit der betroffenen Ärztinnen und Ärzte und – auch wenn dies v. a. aus methodischen Gründen bisher nicht klar belegt wurde – haben höchstwahrscheinlich auch negative Auswirkungen auf die Qualität der Patientenversorgung. So benennt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als fehlerbegünstigende Situationen unter anderem unbekannte, neue Aufgaben insbesondere bei fehlender oder unzureichender Supervision, Unerfahrenheit und Zeitdruck. Ebenso werden als fehlerbegünstigende Faktoren Müdigkeit, Stress, Hunger und Krankheit benannt (WHO 2012).
Zudem nehmen diese Belastungen und Beanspruchungen betroffenen Ärztinnen und Ärzten Ressourcen, um auf zusätzliche Stressoren, wie z. B. Traumatisierungen durch unvorhergesehene Ereignisse in der Patientenversorgung, zu reagieren.
1.2.2 Die aktuelle Arbeitssituation aus pflegerischer Perspektive
Nicht nur Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen sind von belastenden Situationen betroffen, sondern auch eine Vielzahl der Beschäftigten aus den Gesundheitsfachberufen der vielfältigen Versorgungsbereiche. Besonders stehen dabei die psychosoziale und physische Belastung im Fokus der Forschung, Arbeitswelt und Politik. Dem zugrundeliegend bedarf es einer rückwärtigen Perspektive auf die Entwicklung des Gesundheitssystems und einer richtungsweisenden Entscheidung für die Gesundheitsfach- und Heilberufe in Deutschland. Der Fortschritt in der Versorgung sowie der demografische Wandel machen ein bezahlbares und solidarisch finanziertes Gesundheitssystem komplex und stellen die Gesellschaft vor besondere Herausforderungen, was zu einer viel diskutierten Entwicklung der Ökonomisierung geführt hat (Leopoldina 2016). Die Einführung des DRG-Systems sorgte für eine langfristige Veränderung der Arbeitswelt im Gesundheitswesen und ging zwangsläufig mit einer Verdichtung der Arbeitsstruktur einher (Braun u. a. 2010). Dies führt zur Konsequenz, dass die berufliche Zufriedenheit insbesondere für das Pflegepersonal sinkt und in vielen Fällen zu einem baldigen Berufsausstieg führt. Der hieraus entstehende Fachkräftemangel wiederum hat für das verbleibende Personal eine weitreichende Verdichtung an Arbeit zur Folge (Simon u. a. 2005). Hinzu kommt, dass ein unzureichendes Einkommen, mangelnde Autonomie und hoher Stress am Arbeitsplatz den Berufsausstieg zusätzlich triggern (Chan u. a. 2013, D’ambra u. a. 2014, Toh u. a. 2012). Symptomatisch für diese Entwicklung ist der angespannte Arbeitsmarkt in der Pflege. Dass es sich hierbei um ein flächendeckendes Problem handelt, zeigt sich in einer langen Wartezeit zur Neubesetzung von Stellen (Blum u. a. 2019), der Sperrung von Krankenhausbetten oder gar ganten Stationen bis hin zur Absage von Operationen (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und Deutscher Pflegerat 2018).
Gesundheit
Wissenschaftliche Erhebungen aus den letzten Jahren legen nahe, dass die Arbeitsbedingungen einen Einfluss auf die Gesundheit der Beschäftigten haben (Aiken u. a. 2002/ Badura u. a. 2005). In Deutschland ließ sich dieser Befund gleichermaßen für das pflegerische sowie ärztliche Personal bestätigten. Es zeigte sich ein Zusammenhang zwischen den zugrundliegenden Arbeitsbedingungen und der Gesundheitsgefährdung junger Angestellter im Krankenhaus (Raspe u. a. 2020). Wiederum haben in einem wechselseitigen Prozess die physische- und psychische Gesundheit einen unmittelbaren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschäftigten. Sowohl die objektive Arbeitsbelastung als auch das subjektive Belastungsempfinden von Angehörigen der Pflegeberufe fallen überdurchschnittlich hoch aus und dieser Trend hält sich bereits seit Jahrzehnten konstant (Bartholomeyczik u. a. 2008). Kennzeichnend ist das hohe Maß an Fehltagen und das erhöhte Risiko bezüglich psychischer und physischer Erkrankungen, was auf die sehr hohen quantitativen Arbeitsanforderungen zurückzuführen ist (Simon u. a. 2005). Dabei haben die Art der ausgeübten Tätigkeit und die berufsspezifischen Anforderungen einen starken Einfluss auf die Häufigkeit der Fehlzeiten sowie auf die Art der Erkrankung (Meyer u. a. 2018).
Pflegende sind überdurchschnittlich häufig von Muskel-/Skelett-Erkrankungen (z. B. Rückenschmerzen, Bandscheiben- oder Schulterläsionen) und psychischen Erkrankungen (z. B. Depressive Episoden, Reaktionen auf schwere Belastungen und Angststörungen oder rezidivierende depressive Störungen) betroffen (Höhmann u. a. 2016). Darüber hinaus sind Herz/Kreislauf- und Atemwegserkrankungen ebenfalls überdurchschnittlich häufig in der Berufsgruppe vertreten. Insgesamt führen zahlreiche Komponenten der Arbeitsstruktur zu dieser hohen Krankheitslast innerhalb der Berufsgruppe. Kennzeichnend hierfür sind sicherlich die schwere oder einseitige körperliche Beanspruchung, die Konfrontation mit kritischen Situationen (z. B. herausfordernde Patientinnen und Patienten) und der hohe Zeitdruck, unter dem gearbeitet wird. Insbesondere der beinahe tägliche Umgang mit leidvollen Situationen der ihnen Anvertrauten bis hin zur Begleitung von Sterbeprozessen führen zu einer hohen Belastung beruflich Pflegender (Jacobs u. a. 2020).
Zusammengefasst lassen sich die Belastungsfaktoren Pflegender mit einem reduzierten Gesundheitszustand, einem erhöhten Risiko für Burnout sowie subjektiv mit einer schlechteren Versorgungsqualität in Verbindung bringen.
Kompetenz
Ausbildungsbedingt ist im Pflegesektor von einer überdurchschnittlich hohen Kenntnis und Qualifikation hinsichtlich der Gesundheitsförderung auszugehen. Diese fokussieren sich jedoch primär auf die Versorgung oder Fürsorge für die Bewohnerinnen und Bewohner der stationären Langzeitpflege bzw. Patientinnen und Patienten im Krankenhausbereich oder ambulanten Sektor. Daneben geraten Aspekte der »Selbstpflege« häufig in den Hintergrund und werden von einem hohen Engagement gegenüber den ihnen Anvertrauten überlagert. Wie im vorherigen Abschnitt dargestellt, hat der Gesundheitsstatus der Pflegenden einen unmittelbaren Bezug zur Arbeitsfähigkeit dieser. Daher gilt es, Maßnahmen zu etablieren, welche die Stärkung der individuellen Ressourcen und Kompetenzen der Beschäftigten in den Blick nehmen. Dabei spielen Schlüsselkompetenzen und die fachliche Qualifikation eine zentrale Rolle. Konkret lassen sich bezüglich der Verhaltensprävention vier Bereiche aufführen, die es im innerbetrieblichen Gesundheitsmanagement zu fördern gilt: Stressbewältigung und Resilienzstärkung, bewegungsförderliches Arbeiten, gesundheitsgerechte Ernährung auch im Arbeitsalltag und verhaltensbezogene Suchtprävention (Drupp u. a. 2020).
Werte
Die zentralen Prinzipien der Pflege sind Menschenwürde, Integrität, Altruismus und Gerechtigkeit. Sie können Anhaltspunkt für Versorgungsstandards und die professionelle Pflegepraxis sein (Schmidt und McArthur 2018). Dem gegenüber steht die erlebte Diskrepanz zur realen Arbeitswelt und den vorzufindenden Arbeitsbedingungen (DGB 2018). Dies äußert sich zum Beispiel in der Tatsache, dass nur ein Drittel der Pflegenden ihre Berufswahl weiterempfehlen. Lob und Wertschätzung motiviert auch Pflegende, wobei es nicht ausschließlich um die Einkommenshöhe geht. Vielmehr stehen soziale Aspekte des pflegerischen Berufsalltages im Fokus, die sich an den Prinzipien der Pflege orientieren müssen (Buxel 2011). Arbeitsplatzgestaltung in der Pflege bedeutet damit zwangsläufig auch die Gestaltung der Erlebenswelt der zu versorgenden Menschen. Der persönliche Kontakt zum Bewohner bzw. Patienten und damit ausreichend Zeit für den Menschen sind wichtig für die Pflegenden, denn sie sind Grundlage für eine professionelle Beziehung in komplexen Versorgungssituationen. Bestenfalls ermöglichen Pflegende den ihnen anvertrauten Menschen ein der Menschwürde angemessenes Erleben in allen Lebenslagen.
Arbeit
Eine vermehrt wirtschaftlich orientierte Ausgestaltung der Gesundheits- und Krankenversorgung, v. a. in Hinblick auf die Einführung des DRG-Systems, führte, wie bereits oben erwähnt, auch für professionell Pflegende zu einer Verdichtung der Arbeit (Braun u. a. 2010). Somit werden Berufsangehörige der Pflege mit Arbeitsanforderungen konfrontiert, die es unter schweren Bedingungen zu bewältigen gilt. Eine besondere Rolle und Verantwortung liegen dahingehend bei der Betriebsführung. Im betrieblichen Gesundheitsmanagement, spezifischer im Bereich der Verhältnisprävention, ist eine gute Arbeitsgestaltung von großer Bedeutung, damit professionell Pflegende ihren Beruf lange und gesund ausüben können. Im Hinblick auf die Verantwortung der Arbeitgeber ist es angeraten, sich an evidenzbasierten Empfehlungen zu orientieren (Drupp u. a. 2020). Konkret lassen sich hierfür Leitfäden der BGW und der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) empfehlen (Perschke-Hartmann u. a. 2018).
Umfeld
Das Arbeitsumfeld, insbesondere die Personalausgestaltung im Sinne eines multiprofessionellen Teams, hat einen entscheidenden Einfluss auf die Versorgungsqualität, aber auch auf die Arbeitszufriedenheit von professionell Pflegenden. So zeigt sich, dass ein höherer Anteil an qualifiziertem Pflegefachpersonal mit einer Verbesserung der Pflegequalität, Patientensicherheit und einer Reduktion der Patientenmortalität sowie kritischen Ereignissen einhergeht. Darüber hinaus hat eine entsprechende Personalausgestaltung einen positiven Effekt auf die Arbeitszufriedenheit und reduziert das Burnout-Risiko beruflich Pflegender (Aiken u. a. 2017). Neben der Qualifikation stellen der Personalschlüssel und die Ausgestaltung des Arbeitsumfelds einen entscheidenden Faktor hinsichtlich der genannten Outcomes dar (Aiken u. a. 2012, Ball u. a. 2018). Besonders sei in dem Zusammenhang zu erwähnen, dass der pflegerische Alltag vor allem durch den Rhythmus der Schichtarbeit gezeichnet ist. Die damit einhergehenden Herausforderungen umfassen insbesondere den Umgang mit Schlafmangel und einem veränderten biologischen Rhythmus (Arendt 2010) sowie Herausforderungen in der Koordination des sozialen Alltags.
Resultierend aus diesen Erkenntnissen sollten Bestrebungen der Bertriebe dahingehend orientiert sein, für eine gute und qualifizierte Personalausstattung Sorge zu tragen. Dem gegenüber steht eine kritische Arbeitsmarktsituation, die durch einen hohen Sofortbedarf an qualifiziertem Pflegefachpersonal und geringen Arbeitsmarktreserven kontrastiert wird. Seit Jahren kann in der Alten- und Krankenpflege eine Arbeitslosenquote auf einem sehr niedrigen Niveau (1,0 %) beobachtet werden (Bundesagentur für Arbeit 2020). Vor dem Hintergrund der geringen Arbeitsmarktreserven und dem wachsenden Personalbedarf ist es den Arbeitgebern häufig nicht möglich, für eine bedarfsgerechte Personalausstattung zu sorgen. Im Jahresdurchschnitt 2019 sind nämlich 16.200 offene Stellen in der Krankenpflege und 23.500 Stellen in der stationären Langzeitpflege zu verzeichnen, was zu einer stark konkurrierenden Situation auf dem Arbeitsmarkt führt (Bundesagentur für Arbeit 2020).
Zusammenfassung der pflegerischen Perspektive
Zusammenfassend geht eine übermäßige Arbeitsbelastung mit gesundheitlichen Einschränkungen beruflich Pflegender einher. Ohne politische und gesellschaftliche Veränderungen wird es langfristig zu einer weitreichenden Verschärfung der Herausforderungen kommen. In Hinblick auf den zukünftig steigenden Personalbedarf sollten Maßnahmen ergriffen werden, die Pflegenden eine gute Ausübung ihres Berufs ermöglichen, was wiederum der Versorgungssicherheit zu Gute kommt. Die COVID-19-Pandemie zeigt sehr deutlich, welche Problematik (z. B. Fachpersonalmangel und hohe Arbeitsintensität) im Bereich der Pflege vorherrschend ist und wie fragil unser Gesundheitssystem dadurch insgesamt in Katastrophenfällen sein kann. Die Pandemie ist somit nicht nur ein Fingerzeig auf die aktuelle Situation, sondern betont Problemlagen, die bereits seit Jahrzehnten bestehen, auch nach COVID-19 bestehen bleiben und insbesondere durch eine stärkere Fokussierung der Ökonomisierung zugenommen haben. Die bereits oben beschriebenen Auswirkungen auf die Patientensicherheit in Form von regelhaft auftretenden fehlerbegünstigenden Situationen und Einflussfaktoren (WHO 2012) treffen somit in gleichem Maße auch auf professionell Pflegende zu.
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