Kitabı oxu: «Нейропсихолог в реабилитации и образовании»
Нейропсихолог в реабилитации и образовании
Антонина Андреевна Цыганок
1948–2007
Редакционная группа сборника
Асмолов Александр Григорьевич – доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии личности факультета психологии МГУ, Москва
Ахутина Татьяна Васильевна – доктор психологических наук, профессор, заведующая лабораторией нейропсихологии факультета психологии МГУ, Москва
Битова Анна Львовна – дефектолог-логопед, президент РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва
Герасименко Ольга Анатольевна – педагог, член правления РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва
Глозман Жанна Марковна – доктор психологических наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ, Москва
Дименштейн Роман Павлович – педагог, председатель правления РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва
Константинова Ирина Сергеевна – психолог, секретарь Экспертного совета РБОО «Центр лечебной педагогики», Москва.
Содействие и техническая поддержка
Казарновский-Кроль К.В., Кибрик А.А., Ларикова И.В., Мальгинов Ф.М., Туркельтауб Н.А.
От редакционной группы
Составители и авторы посвящают этот сборник памяти Антонины Андреевны Цыганок.
А.А. Цыганок внесла в теорию и практику комплексной помощи детям с нарушениями развития вклад, который невозможно переоценить. Ее широкая эрудиция в смежных областях знания, интерес к новым идеям и выдающиеся человеческие качества сделали ее одним из ведущих специалистов в этой сфере.
Антонина Андреевна была талантливым ученым, всю жизнь сохранявшим живой интерес к еще не разгаданным тайнам развития и функционирования мозга и к людям, которым она помогала. Она была необыкновенно доброжелательна, даже бережна к коллегам и всегда готова на практике помочь проверке и развитию новых идей. Дело, которым она занималась, ее ви́дение проблем было принципиально междисциплинарным, и высокопрофессиональные консультации Антонины Андреевны и участие в обсуждениях очень ценились коллегами смежных специальностей, от студентов до профессоров.
Вся жизнь А.А. Цыганок связана с факультетом психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Антонина Андреевна окончила университет в 1972 году, но осталась на факультете – сначала в аспирантуре, затем в лаборатории нейропсихологии: лаборантом, младшим, а потом старшим научным сотрудником. Ее работа вначале была посвящена проблемам исследования речи при афазии, и на эту тему в 1984 году она защитила кандидатскую диссертацию. А.А. Цыганок получила и описала новые интересные данные о механизмах понимания речи и их нарушениях при афазии, об особенностях личности больных с афазией, специфике восприятия музыки и эмоциональных состояний. Почти двадцать лет ее жизни были посвящены помощи больным с поражениями мозга, разработке и применению новых методов реабилитации на базе Клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Затем научные и практические интересы Антонины Андреевны обратились к детям с отклонениями в развитии.
Доклад в лаборатории нейропсихологии. 1978 г.
Будучи одним из создателей детской нейропсихологии, последние 18 лет А.А. Цыганок успешно разрабатывала теоретические основы, создавала и развивала практику комплексной помощи детям с отклонениями в развитии. Все эти годы она была научным руководителем и Председателем Экспертного совета Центра лечебной педагогики. Под руководством Антонины Андреевны Цыганок реализован на практике междисциплинарный подход, обеспечивающий эффективное взаимодействие профессионалов разных профилей в процессе диагностики и коррекционной помощи детям; показаны уникальные возможности междисциплинарной команды специалистов, включающей нейропсихолога, и определены его функции при работе в составе такой команды.
Хотя основным научным и научно-практическим интересом Антонины Андреевны Цыганок всегда оставался нейропсихологический подход к изучению индивидуально-психологических особенностей детей, имеющих проблемы «пограничного» уровня, она принимала постоянное участие в оказании помощи детям с самыми разными проблемами, включая выраженные отклонения в развитии.
А.А. Цыганок руководила реализацией ряда инновационных проектов, нацеленных на отработку основных принципов интеграции детей с проблемами развития и трудностями обучения в образовательной среде обычных сверстников. В рамках этого направления были выделены и изучены типичные группы детей, обучающихся в массовой школе, с точки зрения имеющихся у них проблем развития и обучения. На основе нейропсихологического анализа особенностей психической сферы сформулированы рекомендации по обучению детей с различными типами проблем; подготовлены рекомендации по созданию вариативных программ, позволяющих детям с выраженными трудностями постепенно наращивать образовательные возможности, а педагогам осуществлять индивидуализированный подход в рамках общего урока. Под руководством А.А. Цыганок на базе Центра лечебной педагогики отрабатывалась модель службы социально-психологической помощи детям с острой школьной дезадаптацией.
Антонина Андреевна Цыганок была научным руководителем первых в стране интегративных детских садов – экспериментальных площадок, созданных Центром лечебной педагогики совместно с московской системой образования, где вместе с обычными детьми воспитываются дети с различными нарушениями развития. В ходе эксперимента показана высокая эффективность корректной реализации интегративного подхода, разработаны принципы формирования смешанных групп, обеспечивающие успешность интеграционного процесса.
Она руководила также рядом проектов, направленных на преодоление интолерантности в семьях таких детей и вокруг них, формирование навыков толерантности и партнерского взаимодействия с другими семьями, окружающим обществом и управленцами государственных структур, укрепление активной жизненной позиции в реализации права ребенка на образование, реабилитацию и интеграцию в обычном социуме.
А.А. Цыганок руководила крупным проектом «Развитие лечебной педагогики в России», в рамках которого поддержано большое число организаций, оказывающих помощь детям с нарушениями развития в различных регионах России и в Украине, проведено обучение специалистов и команд специалистов образовательных и реабилитационных учреждений, а также организаторов образования из многих городов России современным подходам и методам помощи детям с нарушениями развития, проведен ряд межрегиональных семинаров.
Антонина Андреевна Цыганок – автор и соавтор около 100 публикаций, редактор первых пяти выпусков научно-практического сборника «Особый ребенок: исследования и опыт помощи», руководитель многих курсовых и дипломных работ.
Представленный сборник довольно широк по тематике затронутых вопросов, и это прямое следствие междисциплинарного характера проблем, которыми занималась А.А. Цыганок.
К первому разделу отнесены работы в области афазиологии, посвященные когнитивно-личностным изменениям при поражениях мозга и методам реабилитации речи при афазии. Эти работы до настоящего времени не утратили своей актуальности, представленные в текстах результаты исследований и методические рекомендации будут интересны каждому любознательному читателю от студента до практикующего профессионала.
В Центре лечебной педагогики. 1995 г.
В статьях второго раздела рассматривается широкий круг вопросов помощи детям с нарушениями развития и их семьям, отражающий интересы и направления практической деятельности А.А. Цыганок в период с 1989 по 2007 год. Работая на стыке новейшей теории и передовой практики, она оказывала решающее влияние на результаты работы всего Центра лечебной педагогики, на построение системы помощи детям в Центре. Глубокое понимание проблем ребенка и возможных путей их преодоления, обширный клинический опыт и личный опыт помощи детям с самыми разными нарушениями развития обусловили большую практическую ценность публикуемых работ.
В третьем разделе сборника помещен список основных публикаций Антонины Андреевны Цыганок.
Сборник завершают воспоминания родных, друзей и коллег, которым выпало счастье тесно общаться с этим выдающимся ученым и замечательным человеком. Она обладала удивительным даром дружбы и несла тепло и поддержку в жизнь всех, кто с ней соприкасался. О том, каким человеком была А.А. Цыганок, о ее роли в жизни других людей рассказывается в воспоминаниях.
При подготовке работ к печати редакционная группа руководствовалась принципом крайне бережного отношения к текстам, сохраняя оформление иллюстраций, ссылок и списков литературы так, как это было в первоисточниках.
Надеемся, что эта книга будет интересна многим читателям (в том числе психологам, дефектологам, педагогам и другим специалистам) и даст представление о человеке и ученом, уважаемом и любимом всеми, кому посчастливилось с ней общаться…
Афазиология
Когнитивно-личностные изменения при афазии
О нарушении понимания слова при разных формах афазии
Л.С. Цветкова, А.А. Цыганок
Badania Lingwistyczne nad Afazja3 – Warszawa: Ossolineum, 1978, p. 69–74.
Наша работа представляет собой попытку исследования механизмов и структуры нарушения понимания речи при афазии.
Нарушение сложного многоуровневого процесса понимания речи давно привлекает к себе внимание многих исследователей, занимающихся изучением афазии.
Так, в афазиологии хорошо известна сенсорная форма нарушения понимания речи, а также дефекты понимания, возникающие при акустико-мнестической и семантической афазиях. При сенсорной афазии дефекты фонематического слуха ведут к распаду звукового состава воспринимаемого слова. У больных с акустико-мнестической афазией расстройства понимания речи связаны с нарушением слухо-речевой памяти [3]. В основе нарушения декодирования сложных смысловых схем речи при семантической афазии лежит расстройство сложного симультанного гнозиса.
До недавнего времени большинство исследователей считали, что дефекты речи у больных с моторными афазиями касаются лишь устной, экспрессивной ее стороны, не затрагивая импрессивной речи. Однако в настоящее время все чаще высказывается мнение о том, что понимание речи при этих формах афазии также страдает. По мнению А.Р. Лурия [4], глубокий распад артикуляторных схем, в норме включенных в акт слухового восприятия, может вызвать вторичные нарушения понимания слов. В работе В.М. Когана [2] есть указания на возможность нарушения понимания значений слов при моторной афазии. Распад речи под влиянием первичного дефекта может привести к вторичным расстройствам понимания при моторной афазии, отмечает Э.С. Бейн [1]. Наиболее подробно вопрос нарушения понимания речи у больных, страдающих моторными (афферентной и эфферентной) афазиями, был изучен одним из авторов этой работы совместно с Э.В. Ахметовой [9]. В исследовании авторы показали, что понимание речи страдает при моторных афазиях, при этом дефекты понимания были обнаружены на всех речевых уровнях – слова, предложения, текста [9].
В нашей работе мы поставили задачу исследования механизмов и структуры нарушения понимания речи на уровне отдельного слова при разных формах афазии, уделяя особое внимание дефектам понимания, встречающимся при моторных афазиях.
Мы предположили, что решение специальной задачи – изучения расстройства процесса понимания слова при каждой форме афазии – позволит нам ответить и на общий вопрос: является ли симптом нарушения понимания слова частным симптомом, присущим лишь той или иной форме афазии, или же генеральным, имеющим общие звенья в структуре, механизмах и клинических проявлениях при любой афазии, независимо от ее формы.
Методика эксперимента, выбранная нами для решения поставленных задач, состояла из двух опытов: в первом исследовалось понимание слов, обозначающих предметы (существительных), во втором – понимание слов, обозначающих действия (глаголов). Экспериментальным материалом служили группы слов, в каждую из которых кроме основного слова-стимула входило слово, близкое основному по звучанию, слово, близкое ему по значению, и нейтральное слово, далекое по звучанию и значению от основного. Предъявлялись 20 таких групп для существительных и 10 для глаголов. Индикатором понимания служил метод выбора картинки – перед испытуемым помещалась картинка с изображением, соответствующим основному слову-стимулу, и пустая карточка, которую нужно было показывать, когда звучащее слово не соответствовало лежащей перед испытуемым картинке.
Степень нарушения понимания измерялась по двум параметрам: во-первых, фиксировалось латентное время реакции (время понимания – время, проходящее с момента предъявления стимула до реакции испытуемого), и, во-вторых, проводился анализ допускаемых ошибок – неадекватных реакций.
Перед началом работы с больными эксперимент был проведен на 10 взрослых здоровых испытуемых. Слова, которые вызывали трудности или сомнения у данной группы испытуемых, были исключены из эксперимента. Среднее время понимания не превышало 1 сек.
В эксперименте принимали участие 16 больных, которые на основании клинических заключений нейропсихологов были разделены на 6 групп: по 3 больных входили в группы с семантической, акустико-мнестической, сенсорной, афферентной и эфферентной моторными афазиями, также был исследован 1 больной с динамической афазией.
Анализ полученных результатов позволил выделить следующие типы ошибок: 1) грубое отчуждение смысла слова, когда больной при предъявлении нейтрального слова выбирает картинку, 2) ошибки по типу нарушения звукоразличения, 3) ошибки по типу семантической близости.
Результаты эксперимента приведены в таблицах 1 и 2.
При предъявлении задания на понимание существительных у больного с динамической афазией лишь несколько, по сравнению с нормой, затянут поиск картинки, ошибок же он не допускает.
Во всех других группах больных отчетливо выражено нарушение понимания слов, обозначающих предметы.
Таблица 1. Нарушение понимания существительных
Грубее всего понимание слов-существительных страдает при сенсорной афазии, что выражается в затянутом времени понимания и в высоком проценте ошибок. Очень трудны для понимания слова, близкие по значению, высок также процент ошибок по типу звуковой близости. Больные этой группы при предъявлении каждого из четырех слов группы могут показывать одну и ту же картинку, воспринимая как одинаковый звуковой состав различных слов. Следующей по степени выраженности нарушения понимания значений слов является акустико-мнестическая афазия. Здесь также преобладают ошибки по типу семантической близости. Процент ошибок по звуковому типу меньше, чем при сенсорной афазии, хотя такие ошибки также имеют место. При семантической афазии обнаружены трудности в понимании лишь тех слов, которые близки друг другу по значению.
Дефекты в понимании значений слов обнаружены и при моторных афазиях. Грубые артикуляторные расстройства речи у больных с афферентной моторной афазией приводят не только к вторичным дефектам отождествления некоторых звуков, но и к изменению семантических связей между словами. В этой группе также преобладают ошибки по типу семантической близости, но имеют место и ошибки в понимании слов, близких по звучанию. При эфферентной моторной афазии также ведущими являются ошибки по типу семантической близости, незначительны трудности в понимании слов, близких по звучанию.
Таблица 2. Нарушение понимания глаголов
Сравнение результатов первого и второго опытов приводит нас к выводу, что понимание слов, обозначающих действия, при разных формах афазии нарушается грубее, чем понимание существительных. Этот факт проявляется, во-первых, в увеличении времени поиска картинки, то есть перешифровка слова-глагола требует больше времени по сравнению с существительным, во-вторых, в увеличении количества ошибок, хотя тенденции в распределении количества неадекватных реакций по типам такие же, как и в первом опыте.
Больной с динамической афазией не допускал ошибок в первом опыте. При выполнении задания на понимание глаголов у больного значительно увеличилось время поиска картинки, в 11% случаев больной допустил ошибки. «Глагольная слабость» у больных с динамической афазией связывается исследователями с дефектами внутренней речи [3], [4], [6], [7]. Можно думать, что в основе нарушения понимания слов при этой форме афазии также лежат расстройства внутренней речи.
Произведенное нами на основании количественных показателей распределение форм афазии по степени тяжести нарушения понимания слова и по типам допущенных ошибок составило следующую картину.
По степени тяжести дефектов понимания, что выражалось в общем количестве допущенных ошибок, больные распределились следующим образом: динамическая афазия – 11% ошибок, эфферентная моторная – 15%, семантическая – 15,6%, при остальных формах афазии расстройства понимания выражены грубее: афферентная моторная – 23,6% ошибок, акустико-мнестическая – 34%, сенсорная – 58%.
Распределение форм афазии по ошибкам звукового типа произошло следующим образом: динамическая – 0, семантическая – 0, эфферентная моторная – 3%, афферентная моторная – 5,3%, акустико-мнестическая – 6,5%, сенсорная – 19%.
Аналогично распределение форм афазии и по ошибкам семантического типа: динамическая – 10%, эфферентная моторная – 10,5, семантическая – 14,6, афферентная моторная – 15,3%, акустико-мнестическая – 20%, сенсорная – 27%.
Из описанных распределений видно, что более грубые нарушения понимания слова обнаруживают афазии, возникающие при поражении постцентральных афферентных систем коры головного мозга. Значительный процент в этой группе афазий составляют ошибки звукоразличения (литеральные парагнозии). Эти данные позволяют сделать вывод о нарушении понимания речи в случаях указанных афазий в звене звукоразличения из-за дефектов акустического и кинестетического анализа звуков на сенсомоторном уровне. Вторично возникают дефекты понимания на более высоком уровне, где происходит выбор не звука, а слова из ряда слов одного семантического поля.
Что касается другой группы афазий – динамической, эфферентной моторной и семантической – то здесь практически не нарушено звено звукоразличения, или сенсомоторный уровень организации понимания речи, но нарушение выбора слов из семантического поля выражено отчетливо, ошибок по семантическому типу (вербальных парагнозий) в 10 раз больше ошибок по звуковому типу (литеральных парагнозий). В первой группе афазий количество вербальных парагнозий лишь в 2 раза превышает число литеральных парагнозий.
Вывод о нарушении разных уровней организации процесса понимания речи при разных формах афазии совпадает с имеющимися в литературе данными о дефектах экспрессивной речи у больных с афазией. При динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях страдает также более высокий уровень порождения и реализации высказывания.
Наше исследование показало, что нарушение понимания слова сопровождает различные формы афазии, но структура расстройств имеет свои специфические особенности в зависимости от лежащего в основе афазии первичного дефекта.
К общим чертам нарушения понимания слова при всех формах афазии относится, прежде всего, более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными, а также дефекты понимания близких по значению слов.
Важным для понимания природы афазии является предположение о нарушении перешифровки значений слов как решающем признаке распада понимания речи при афазии.
Литература
1. Бейн Э.С., Овчарова П.А. Клиника и лечение афазий. – София, 1970.
2. Коган В.М. Восстановление речи при афазии. – М.: Изд. ЦИЭТИН, 1962.
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. – М.: Изд. МГУ, 1969.
4. Лурия А.Р. Травматическая афазия. – М.: Изд. АМН СССР, 1947.
5. Морозова Н.Г. Воспитание сознательного чтения у глухонемых школьников. – М.: Учпедгиз, 1953.
6. Рябова Т.В. Психологический и нейропсихологический анализ динамической афазии. Дисс., 1970.
7. Цветкова Л.С. Исследование нарушения предикативной функции речи при динамической афазии. В сб. «Психологические исследования». – М.: Изд. МГУ, 1969.
8. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М.: Педагогика, 1972.
9. Цветкова Л.С., Ахметова Э.В. Нарушение понимания речи при моторной афазии. В сб. «Психологические исследования в практике врачебно-трудовой экспертизы». – М.: Изд. ЦИЭТИН, 1972.
L.S. Cwietkowa, A. A. Cyganok
Ozaburzeniu rozumienia słów w różnych formach afazji. Streszozenie
Praca poświęcona jest badaniu mechanizmów i struktury zaburzenia rozumienia mowy na poziomie oddzielnych słów w różnych formach afazji (badano 6 form afazji —według klasyfikaeji Łurii). Sprawdzono rozumienie rzeozowników i czasowników, bliskich brzmieniowo, a także bliskich semantycznie. Stwierdzono, że zaburzenie rozumienia słów jest objawem występującym we wszystkich formach afazji i polega przede wszystkim na gorszym rozumieniu czasowników w porównaniu z rzeczownikami, a także na trudności rozumienia słów bliskich znaczeniowo. W praey wypowiedziana jest hipoteza o zaburzeniu w różnych formach afazji różnych poziomów procesu rozumienia mowy. W afazji sensorycznej, akustyczno-mnestyeznej i ruchowej-aferentnej zaburzenie rozumienia słów związane jest z uszkodzeniem poziomu różnicowania dźwięków, tj. z zaburzeniem akustycznej i kinestetycznej analizy dźwięków na poziomie sensomotoryeznym. W afazji dynamicznej, ruchowej eferentnej i semantycznej uszkodzony jest wyższy poziom, tj. poziom wyboru słowa z pola semantycznego.
On impairment of word comprehension in various forms of aphasia. Summary
The paper deals with the problem of the mechanisms and patterns of speech comprehension difficulty at the level of isolated words in various forms of aphasia (examined were 6 forms of aphasia according to Luria's classification) . We were interested in the ability to understand nouns and verbs that sounded similarly or denoted related concepts.
The study showed that word comprehension difficulty is a symptom typical to aphasia, as revealed by a worse comprehension of verbs than nouns, and by miscomprehension of words with semantic similarity.
The hypothesis is proposed that different levels of the comprehension process are impaired in various forms of aphasia. For instance, in sensory, acoustic-mnestic, and afferent motor aphasias, word comprehension impairment is caused by difficulty at the level of sound discrimination, that is, acoustic and kinesthetic analysis of sounds at the sensory-motor level. In dynamic, efferent motor, and semantic aphasias, a higher level is disturbed, that of word selection in a semantic field.
О некоторых аспектах изменения личности при афазии
Ж.М. Глозман, А.А. Цыганок
Опубликовано в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 1982, № 12, с. 67-72.
Summary. An experimental study of self-estimation of patients with aphasia carried out by the polar profile method in the course of restorative training is described. It is shown that the aphasia causes substantial changes in the patients' self-estimation that manifest themselves in a disparity of the latter during and before the disease. A comparison with a control group of neurological patients without aphasia showed a specificity of the revealed changes for aphasia and their connection with the communication disruption. As the general and verbal communication restore, a positive course of the patients' self-estimation, and approach of the latter to the premorbid level are noted. A relation between the self-estimation shift and the aphasia form was discovered. A conclusion on diagnostic and prognostic importance of personality examination in aphasia is drawn.
При исследовании личности важно выяснить те психологические образования, которые возникают как прямой итог процессов, формирующих человеческую личность, и которые, в свою очередь, определяют то, как человек относится к явлениям окружающего мира, к собственным статусу, ролям, характеру.
Эти психологические образования личности могут претерпевать изменения, как в процессе онтогенеза, так и у уже сформированной личности под влиянием изменений ее социального статуса, систем общественных и личностных взаимодействий [1]. Одной из частых причин подобных изменений является тяжелое заболевание, приводящее к полной или частичной инвалидизации и потере трудоспособности, например, тяжелое заболевание головного мозга (инсульт, травма, опухоль и др.), сопровождающееся нарушением речи.
Практика наблюдений в клинике за больными с различными формами афазии свидетельствует о том, что дефекты речи приводят не только к нарушению общей и речевой коммуникации больного, но и к изменениям некоторых его личностных характеристик. Действительно, человек, лишенный возможности нормального привычного общения из-за дефектов вербального характера, испытывает определенный социальный дискомфорт. Пострадавшие коммуникативные функции приводят к возникновению у заболевшего человека отрицательных эмоциональных реакций и личностных установок, замкнутости. У них возникает так называемый страх речи. Больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими: результаты, получаемые педагогом в ходе индивидуальных занятий, часто не переносятся в сферу общения за пределы урока [2, 3]. Поэтому учет личностных изменений, наблюдающихся при афазии, необходим в ходе восстановительного обучения. Изменения личности больных с афазией отмечались многими исследователями [2–7]. Однако специальных экспериментальных исследований нарушений личности у таких больных почти не проводилось.
K. Rodgers [8] считал самооценку основой личности, так как все поведение человека должно, по мнению этого автора, совпадать с его представлением о себе. Самооценка непосредственно связана с проблемой самосознания и является обобщенным результатом познания себя и эмоционально-целостного отношения к себе [9]. Самооценка связана также с психологическими механизмами защиты, являясь компенсацией в некоторых случаях неудовлетворенности собой и обеспечивая социально-психологическую адаптацию субъекта к неблагоприятным условиям [10, 11]. Она обеспечивает приятие индивидом самого себя, которое, как показали психологические исследования, позитивно связывается с тем, как он воспринимает других [12]. В связи с этим самооценка становится для человека инструментом самоуправления, обеспечивает связь личности с окружающим миром и в значительной степени определяет характер социального поведения индивида, его активность, продуктивность деятельности, постановку новых целей, определение перспектив взаимоотношения с окружающими людьми и т.д. [13, 14]. Следует учитывать, что самооценка является динамическим образованием: она существенно изменяется в онтогенезе, при изменении жизненных условий, а также при патологии психической деятельности. Поэтому развитие самооценки рассматривается как один из значительных показателей уровня зрелости, а в патопсихологии – сохранности личности [15].
Все это указывает на важность и значимость изучения самооценки при исследовании личности больных с афазией. В настоящее время работ в этой области практически нет.
Мы предположили, что нарушение речи, приводящее к дефектам общей и вербальной коммуникации больного, к изменению всей системы его связей с миром, вызывает существенные изменения самооценки больного. Иначе говоря, в результате заболевания изменяются представления больного о своей личности, эмоциональное отношение к себе и к окружающим. В таком случае восстановительное обучение, расширение коммуникативных возможностей больного должно, как нам кажется, повлиять на возникшее изменение самооценки, сближая ее с самооценкой до болезни.
Для проверки выдвинутой гипотезы было проведено экспериментальное исследование динамики самооценки больных с афазией, в ходе которого мы пытались ответить на следующие вопросы: есть ли расхождения в оценках больными себя в настоящее время и до заболевания, и если да, то одинакова ли степень расхождения для различных качеств личности; зависит ли динамика самооценки от таких факторов, как возраст и пол больного, форма афазии и степень ее выраженности; как влияет на динамику самооценки восстановительное обучение, улучшение возможностей вербальной коммуникации при разных формах афазии.
При исследовании самооценки авторы обращают внимание на сложность ее структуры, которая включает множество параметров, таких как представление испытуемого о себе, представление о своей социальной роли и отношение к окружающим, представление о своем физическом состоянии и здоровье, о своих целях, желаниях, планах на будущее и др. Наиболее распространенным методом исследования самооценки является метод полярных профилей T. Dembо, модифицированный С.Я. Рубинштейн [16]. Испытуемый должен отметить свое место на отрезке прямой, конечные точки которой обозначают полярные выражения какого-либо качества личности. Измеряется расстояние от поставленной испытуемым отметки до полюсов. Обычно при исследовании самооценки этим методом предлагались такие шкалы, как «здоровье», «характер», «ум», «счастье». Некоторые исследователи в зависимости от характерологических и возрастных особенностей обследуемых групп испытуемых включали дополнительные шкалы, такие как «трудолюбие», «живость», «доброта», «упрямство» и др.
Нам представляется, что при изучении самооценки важно выделить качества личности, отражающие ее смысловые образования, динамично изменяющиеся под воздействием внешних условий, что приводит к изменению социального статуса, жизненной позиции больного. Именно эти качества могут оказывать влияние на степень выраженности речевых дефектов и на эффективность реабилитации больных с афазией. В этом смысле представляет интерес, по нашему мнению, работа С.А. Дорофеевой [7], в которой дана интересная модификация метода полярных профилей. Личностные качества больных оценивались их родственниками по следующим параметрам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личностные качества больных до заболевания, вторая – после перенесенного инсульта. В работе были получены данные, подтверждающие, что у всех больных, страдающих афазией в результате сосудистой патологии, как реакция на болезнь имеют место определенные изменения личностных качеств.
Нам представляется, что оценка качеств личности их родственниками не всегда адекватна и, самое главное, не дает представления о самовосприятии и самосознании больного и их изменении в результате заболевании. Для решения задачи изучения динамики самооценки больных с афазией мы, во-первых, выбрали те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и могут отражать ее динамику, и, во-вторых, учитывая, что шкалирование будут проводить сами больные, а не их родственники, давали такие определения измеряемых качеств, которые были бы доступны пониманию больных с афазией. Иначе говоря, предлагалось развернутое определение каждого качества с привлечением нескольких синонимов, например: «Я очень замкнутый, не люблю общество людей, трудно знакомлюсь с людьми – Я очень общительный, люблю общество людей, легко знакомлюсь с людьми».
Изучение изменений личностных характеристик приводилось по четырем группам качеств: 1) эмоционально-волевые качества, 2) активность, 3) отношение к окружающим, 4) коммуникативность (всего по четырем шкалам 22 качества).
Между каждыми двумя полярными утверждениями была линия длиной 10 см, на которой испытуемый должен был поставить 2 точки разного цвета: синим при оценке данного качества у себя до болезни, красным – в настоящее время. Измерялось расстояние между этими двумя точками – «расхождение самооценки». Таким образом, в отличие от традиционного варианта метода полярных профилей мы могли установить не только то, как больной оценивает себя в настоящее время, но и его оценку изменений, происшедших в результате болезни. Подобное шкалирование у большинства больных проводилось дважды: при поступлении больного в неврологический стационар для прохождения курса восстановительного обучения и при выписке, что позволяло наблюдать, как изменяется самооценка под влиянием реабилитации («сдвиг самооценки»). В начале эксперимента на примере двух полярных утверждений: «Я самый счастливый – Я самый несчастный» больному объяснялось задание. Все последующие утверждения читались экспериментатором сопряженно с больным, что позволяло контролировать степень понимания больными предложенного материала.
Для того чтобы отдифференцировать изменения самооценки, вызванные нарушением коммуникации при афазии, от изменений, связанных с заболеванием вообще, пребыванием в больнице, нарушением трудоспособности, была обследована по той же методике контрольная группа из 11 больных, госпитализированных в ту же клинику по поводу поражения спинного мозга (5 женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 57 лет, 7 с высшим и 4 со средним или неоконченным средним образованием).
Кроме того, в эксперименте участвовали 21 больной с афазией (7 женщин и 14 мужчин), из которых у 10 были поражены передние отделы речевой зоны коры мозга (эфферентная и афферентная моторная афазии), а у 11 – задние отделы (сенсорная, акустико-мнестическая и семантическая афазии). 3 больных были моложе 25 лет, 13 – в возрасте от 25 до 50 лет, 5 больных старше 50 лет. У 12 больных было высшее образование, у 9 – среднее или неоконченное среднее. У 15 больных афазия возникла вследствие сосудистого заболевания (инсульт), у 5 – вследствие травмы, и у 1 – после удаления опухоли мозга.
Остановимся, прежде всего, на устойчивости самооценки разных групп больных, т.е. на характере и степени расхождения оценки больными качеств своей личности до и после заболевания.
Анализ результатов показал, что у большинства больных контрольной группы (без нарушений речи) отсутствовало расхождение самооценки до и после заболевания (табл. 1), только у 3 из 11 больных было незначительное расхождение по шкале «активности» и, прежде всего, по качеству «быстрый и медленный». Среднее расхождение по этой шкале составило 0,5 см. По остальным шкалам расхождение самооценки было еще меньше или отсутствовало совсем. Не отмечалось зависимости от возраста и пола больных. В целом по 22 качествам среднее расхождение самооценки составило 0,2 см, т.е. в основном больные контрольной группы считали, что болезнь не повлияла на исследуемые качества их личности.
Таблица 1. Средние показатели (в см) расхождения самооценки до и после заболевания
Примечания. Здесь и в табл. 2: Б. – больной, в.а. – выраженность афазии; Э – эмоционально-волевые качества; А – активность; О – отношение к окружающим; К – коммуникативность; М – общее расхождение показателей по 22 качествам, с.г. – в среднем по группе. Больные расположены в порядке увеличения возраста.
В отличие от контрольной в обеих экспериментальных группах больных отмечались выраженные расхождения самооценки по трем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность и коммуникативность (см. табл. 1). Шкала качеств, характеризующих отношение к окружающим, оказалась относительно устойчивой. Наибольшие расхождения самооценки были обнаружены в группе эмоционально-волевых качеств. Общий показатель среднего сдвига самооценки по 22 качествам у больных с афазией был в 7–9 раз выше, чем в контрольной группе. Это убедительно показывает, что изменение самооценки при афазии является следствием не заболевания вообще, но нарушения способности к вербальному и невербальному общению, резко изменяющего всю систему социальных взаимодействий больного, т.е. изменение самооценки является важным компонентом синдрома нарушений личности при дефектах коммуникации.
Исследование показало, что степень расхождения самооценки по всем шкалам была выше в группе больных с поражением передних отделов мозга, чем с поражением задних. Не выявлено отчетливой корреляции изменения самооценки с полом и возрастом больных, со степенью выраженности речевых дефектов, определяемой по шкале оценки речи при афазии [17]. Это совпадает с данными Thompson [18] о том, что личностные реакции больных с афазией на свое заболевание зависят в основном не от их возраста или тяжести дефектов, но от индивидуальных особенностей.
Обратимся теперь к анализу влияния восстановительного обучения на динамику самооценки у больных с афазией. 14 из обследованных больных были обследованы повторно в конце цикла индивидуального и группового восстановительного обучения. При этом мы определяли разницу в показателях расхождения самооценки до и после восстановительного обучения – сдвига самооценки.
Количественный анализ результатов в группе из 6 больных с поражением передних отделов речевой зоны (табл. 2) показал отчетливую положительную динамику самооценки (уменьшение степени расхождений между самооценками до и после заболевания) по всем исследованным шкалам (средний показатель сдвига равен 8 %).
В группе больных с поражением задних отделов речевой зоны положительная динамика наблюдалась только у 5 из 8 дважды обследованных больных, а средний сдвиг значительно меньше, чем в первой группе, и равен 0,25 % (см. табл. 2).
Качественный анализ результатов позволяет установить, что в группе больных с поражением передних отделов мозга положительная динамика самооценки наблюдалась в наибольшей степени в группе эмоционально-волевых качеств (сдвиг равен 13 %). В группе больных с поражениями задних отделов мозга наибольшая положительная динамика характеризовала сферу активности больных, а в сфере коммуникативности динамика была даже отрицательной, т.е. степень расхождения между самооценкой до и после заболевания несколько увеличилась. Эти данные хорошо коррелируют с общей направленностью восстановительного обучения в обеих группах больных: с тенденцией к растормаживанию, снятию скованности, неуверенности в себе, общей и эмоциональной заторможенности больных с поражением передних отделов мозга, а также с тенденцией к затормаживанию избыточной общей и речевой активности, преодолению общей и эмоциональной расторможенности, восстановлению контроля, осознанного отношения к своей речи у больных с поражениями задних отделов речевой зоны коры мозга [2].
Таблица 2. Сдвиг самооценки после восстановительного обучения (средние показатели в % от общей величины шкалы — 10 см)
Примечания: э.в. – эффективность восстановления.
Сдвиг самооценки в обеих группах больных не зависел от их возраста и пола. Мы проанализировали также корреляцию между показателем эффективности восстановления речи, определенным по шкале оценки динамики речи при афазии [7], и степенью сдвига самооценки после восстановительного обучения. В группе лиц с поражением передних отделов мозга больные так расположились по показателю роста возможностей речевой коммуникации: 7, 4, 9, 5, 3 (см. табл. 2). Видна отчетливая корреляция с порядком увеличения сдвига самооценки: 4, 7, 9, 5, 3. В группе больных с поражением задних отделов речевой зоны мозга подобная корреляция не обнаружена.
Мы полагаем, что этот факт в сочетании с данными о незначительном (а нередко и отрицательном) сдвиге самооценки после восстановительного обучения в этой группе больных может объясняться тем, что, как известно, у этих больных вследствие дефекта контроля за своей речью и многоречивости нарушается осознание дефицита своих коммуникативных возможностей [2, 4, 5].
Проведенное исследование показало, что у большинства больных в процессе восстановительного обучения отмечается положительная динамика самооценки: они начинают оценивать себя ближе к тому, как оценивали до болезни, т.е. более оптимистично смотрят на возможности восстановления своего социального статуса, возвращения к прежним интересам и занятиям, у них уменьшается страх речи, сглаживаются отрицательные личностные установки. Эти результаты хорошо коррелируют с данными проведенного ранее исследования, которое выявило у 80 % больных с афазией положительную динамику в сфере коммуникативности [19]. Таким образом, данные нашего исследования подтверждают взаимосвязь изменений личности у больных с афазией и дефектов их речи, а также взаимообусловленность этих явлений и их взаимовлияние в ходе восстановительного обучения.
Литература
1. Асмолов А.Г., Братусь Б.С., Зейгарник Б.В. и др. – Вопр. психол., 1979. – № 4. – С. 35–47.
2. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М., 1972.
3. Цветкова Л.С. — В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979. – Т. 2. – С. 145–155.
4. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. – М., 1948.
5. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. – Л., 1964.
6. Оппель В.В. Восстановление речи после инсульта. – Л., 1972.
7. Дорофеева С.А. — Ж. невропатол. и психиатр. – 1975. – № 8. – С. 1127–1131.
8. Rodgers K. Client-centered Therapy. Boston, 1951.
9. Виноградова Т.В. — Вестн. Моск. ун-та. Серия «Психология». – 1979. – № 2. – С. 56–61.
10. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1976.
11. Снигирева Т.В. — В кн.: Вопросы психологии личности. – Ульяновск, 1977, с. 46–57.
12. Психологические методы в комплексном лонгитюдном исследовании студентов. Под ред. А.А. Бодалева, М.Д. Дворяшиной, И.М. Палей. – Л., 1976.
13. Габриял Т.М. — В кн.: Проблемы патопсихологии. – М., 1972. – С. 105–118.
14. Кузьмина З.В. Новые исследования в психологии. – 1974. – № 1 (9). – С. 21–22.
15. Зейгарник Б.В. Личность и патология деятельности. – М., 1971.
16. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М., 1970.
17. Цветкова Л.С., Ахутина Т.В., Полонская Н.Н. и др. – В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979, с. 129– 145.
18. Thompson Y.N. — Bull. Los Angeles neurological Society, 1948, vol. 13, р. 233–236.
19. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией // Цветкова Л.С., Глозман Ж.М., Калита Н. Г. и др. – М., 1980.
А.А. Цыганок
Нарушение понимания слова при разных формах афазии
Сокращенный вариант автореферата диссертации А.А. Цыганок на соискание ученой степени кандидата психологических наук по медицинской психологии, Москва: факультет психологии МГУ, 1983.
Знание патофизиологических и психологических основ афатического синдрома является необходимым условием точного нейропсихологического анализа нарушений высших психических функций, постановки топического и дифференциального диагноза поражения головного мозга и разработки адекватных методов восстановительного обучения.
Нарушения понимания речи, возникающие при локальных поражениях мозга, у больных, страдающих афазией, с давних пор привлекали внимание исследователей – неврологов, психологов, лингвистов. В афазиологии известно большое количество работ, посвященных этому вопросу, однако они весьма противоречивы. Многие авторы до сих пор, вслед за первыми исследователями афазии, считают, что понимание речи нарушается лишь при сенсорной афазии и не страдает при моторной. Существует и другой взгляд на эту проблему: нарушение речи, как целостной речевой деятельности, ведет к дезорганизации всей речевой системы в целом, и поэтому в той или иной степени при любом афатическом синдроме страдают различные формы и виды речи.
Несмотря на большой интерес к данной проблеме, нарушение понимания речи на уровне отдельного слова изучалось преимущественно у больных, страдающих сенсорными формами афазии. Систематических экспериментальных исследований этого процесса при других формах афазии практически не было. С другой стороны, до сих пор недостаточно изученным является вопрос о влиянии различных параметров слова на его понимание при разных формах афазии.
Решение данной проблемы позволит уточнить и углубить наши представления, с одной стороны, об афазии, о синдромах различных ее форм, о природе и механизмах нарушения речи при афазии, с другой – сделает определенный вклад в учение о психологии речи, взаимодействии экспрессивной и импрессивной речи, о сложном их единстве. Исходя из представлений о понимании речи как сложном многоуровневом и многозвенном процессе переработки вербальной информации, мы предприняли попытку экспериментального изучения нарушения понимания звучащего слова методами нейропсихологического и психологического анализа, а также попытались исследовать влияние некоторых явлений, известных в клинике афазии, таких как форма афазии, различные характеристики слова и др. на формирование дефекта понимания речи.
В этой связи нами был сформулирован ряд конкретных задач настоящего исследования: 1) выяснение, нарушается ли понимание отдельного слова при разных формах афазии, В том числе и при моторных; 2) изучение вопроса о влиянии или отсутствии общих симптомов в основе нарушения понимания слова при разных формах афазии; 3) выяснение влияния специфических особенностей разных форм афазии на понимание слова; 4) изучение влияния различных психолингвистических параметров слова на его понимание при афазии; 5) изучение влияния объема зрительного поля на понимание слова при афазии.
Внутри общей проблемы понимания понимание речи занимает особое место, хотя понимание вообще часто сводилось именно к пониманию речи (Дж. Локк и др.). Однако большинство исследователей рассматривают понимание речи как частную самостоятельную проблему. Так. Л.С. Выготский определял понимание речи как процесс, заключающийся в установлении отношений, выделении важного, в переходе от отдельных элементов к смыслу целого. А.Р. Лурия, рассматривая понимание речи как сложную многозвенную и многоуровневую деятельность, выделил целый ряд условий, необходимых для его полноценного протекания. Во-первых, как считает А.Р. Лурия, субъект должен обладать всеми особенностями фонематического слуха и уметь пользоваться фонематическими кодами языка. Во-вторых, необходимо твердо знать слова и логико-грамматические коды языка. В-третьих, важна сохранность симультанного декодирования логико-грамматических конструкций. И, в-четвертых, необходимо нормальное протекание тормозных процессов для выделения существенного и оттормаживания лишнего.
Дальнейшее развитие проблема понимания речи получила в трудах Л.С. Цветковой, выделившей 2 формы понимания: простую, протекающую на основе контекстной догадки, и сложную, аналитико-синтетическую, имеющую место при знакомстве со сложным, ранее не встречавшимся текстом. Л.С.Цветкова считает, что в процессе понимания необходимо произвести работу по переструктурированию лексического значения, а также грамматического и семантического, в «психологический смысл». Вслед за Н.Г. Морозовой Л.С.Цветкова выделяет 2 уровня понимания речи: лингвистический, на котором осуществляется анализ значений, и психологический, где происходит анализ смысла информации.
В афазиологии известна и изучена форма нарушения понимания речи при сенсорной афазии. В литературе долгое время главенствовало представление о полной сохранности импрессивной речи при моторной афазии. Известный русский невролог М.Б. Кроль считал, что при моторной афазии не страдает понимание речи, если же такие нарушения отмечаются, то исследователь просто не заметил сопутствующую сенсорную афазию. Эта точка зрения до сих пор встречается в учебной и справочной литературе по неврологии.
Существует и другой взгляд на состояние импрессивной речи при моторной афазии. П. Мари и К. Гольдштейн отмечали нарушения понимания речи и при этой форме афазии, связывая их с интеллектуальными расстройствами. Но чаще в литературе встречаются просто указания на дефекты понимания речи при моторной афазии в форме предположений без феноменологических или же, что особенно важно, экспериментальных доказательств, без гипотез о возможной природе таких нарушений (М.С. Лебединский, В.М. Коган, Э.С. Бейн и др.).
Впервые постановка вопроса о механизмах и структуре нарушения понимания речи стала возможной после создания А.Р. Лурия теории о системном характере локализации высших психических функций в коре головного мозга человека, об их дезинтеграции в случаях локальных поражений мозга. А.Р. Лурия показал неправильность положения о локализации целой функции в отдельном участке мозга – локализуются факторы, входящие в состав различных психических функций. Поэтому и процесс понимания речи, как сложная психическая функция, не может нарушаться лишь при поражении определенного участка мозга, например, его височных отделов. При разных по локализации поражениях мозга страдают и разные уровни и звенья процесса понимания речи. Даже при поражении левой височной области коры головного мозга могут нарушаться два различных фактора, в зависимости от того, какой участок височной доли поражен, что приводит к разным по психологической структуре проявлениям дефекта импрессивной речи.
Нейропсихологический факторный анализ, введенный А.Р. Лурия в психологию, позволил вплотную подойти к исследованиям нарушения понимания речи при разных формах афазии. А.Р. Лурия предполагал, что вторично нарушения понимания речи могут наблюдаться и при афферентной моторной афазии из-за патологии речевых кинестезий, и при эфферентной моторной афазии вследствие нарушения кинетического анализа и т.д. Теоретические положения А.Р. Лурия были подтверждены в дальнейших исследованиях, а также позволили объяснить ранее полученные факты. Подробный анализ нарушений понимания речи при локальных поражениях мозга дан в работах Л.С.Цветковой, которая, в частности, изучала механизмы нарушения понимания речи при поражении лобных долей мозга. Было показано, что в этих случаях страдает активная работа по декодированию смысла сообщения из-за отсутствия анализа текста и невозможности оттормозить возникающие побочные ассоциации. Л.С. Цветковой также описаны механизмы нарушения понимания речи при акустико-мнестической афазии, дана их новая трактовка. Таким образом, нейропсихологический анализ позволяет выявить отдельные звенья и уровни в структуре реализации процесса понимания речи, уточнить их роль, соответствие и связь с определенными образованиями головного мозга. Мы исходили из представлений в психологии, лингвистике и психолингвистике о речи как сложном высоко интегрированном процессе, в котором взаимосвязаны различные его стороны, а также звенья и уровни. Афазия, как нарушение речепроизводства и речевосприятия, затрагивая различные компоненты процесса понимания речи, может по-разному отразиться на нем в зависимости от ее механизма и первичного дефекта. Основываясь на анализе литературных данных и собственных клинических наблюдениях, мы выдвинули гипотезу о том, что нарушение понимания речи при разных формах афазии может проявляться уже на уровне отдельного слова, так как слово является важным элементом речи, с понимания отдельного слова начинается понимание целого текста, и оно невозможно без адекватной оценки значений отдельных слов. В свою очередь, слово также характеризуется сложной внутренней структурой, поэтому, базируясь на данных литературы, мы выделили ряд параметров слова, отражающихся на нарушении его понимания при афазии.
Для решения поставленных в исследовании задач применена методика выбора картинки в соответствии со звучащим словом, которая имеет несомненное преимущество перед вербальными методиками, так как исключает участие в эксперименте нарушенной устной речи больных. Методика нами модифицирована и была составлена таким образом, что позволяла изучить влияние на понимание слова тех его параметров, которые отмечались в изученной литературе: звукового и семантического состава, отнесенности слова к определенной грамматической категории, его длины и частотности. Участие в эксперименте больных с различными формами афазии позволило исследовать влияние на понимание слова специфических особенностей каждой формы афазии. Вербальный материал эксперимента состоял из групп слов, при этом каждая группа включала в свой состав: 1) тестовое слово, 2) слово, семантически близкое к тестовому, 3) слово, фонологически близкое к тестовому, 4) слово, не связанное с тестовым ни по звучанию, ни по значению (нейтральное). Между связанными определенным образом словами не должно было наблюдаться других связей. Все слова одной группы относились к одной грамматической категории и имели одинаковую длину – количество слогов и морфем. Все слова одной группы относились к среднечастотным. Имеющиеся различия в нарушении понимания слов позволили оценить роль и этого параметра при анализе результатов. Для нашего эксперимента мы выбрали 25 групп существительных и 10 групп глаголов (всего 140 слов). Среди вербальных стимулов были односложные, двусложные и трехсложные слова.
В I серии эксперимента мы ставили перед собой задачу выявления механизмов и структуры нарушения понимания отдельного слова при различных формах афазии. Были подобраны картинки, соответствующие тестовому слову каждой группы. Эксперимент I серии состоял из 2 опытов: на понимание существительных и на понимание глаголов. Процедура эксперимента в I серии была следующей: испытуемый должен был производить выбор из двух стимулов – перед ним на столе лежала картинка, соответствующая тестовому слову, и пустая карточка. Психологический смысл пустой карточки заключается в материализации возможного отсутствия картиночного аналога звучащему слову. Наличие пустой карточки снимает элемент неуверенности при ответе, организует поведение больного. Испытуемому предъявлялись слова соответствующей группы на слух. Затем менялась картинка и предъявлялись слова следующей группы в случайном порядке.
Во II серии эксперимента перед исследованием ставились специальные задачи: 1) изучение влияния расширенного зрительного поля (количества картинок) на понимание отдельного слова при афазии, 2) исследование характера семантических замен. Был использован тот же вербальный материал, что и в I серии, только соотнесение звучащего слова испытуемым приходилось производить с 5 зрительными стимулами – четырьмя картинками в соответствии с четырьмя словами группы и пустой карточкой, то есть перед испытуемым помещались на столе 4 картинки и пустая карточка, затем пo очереди произносились все 4 слова группы, фиксировалась правильность выбора картинки – понимания слова.
Измерялось нарушение понимания слова в обеих сериях по двум критериям: с помощью секундомера отмечалось латентное время реакции (время понимания), проводился подробный количественный и качественный анализ допускаемых ошибок.
В эксперименте приняли участие 63 испытуемых: 20 взрослых здоровых испытуемых (2 контрольные группы по 10 человек) и 43 больных с афазией. I контрольная группа испытуемых участвовала в отборе методического – вербального и картиночного материала. Все слова и картинки, которые вызвали сомнения у данной группы испытуемых, были исключены из методики. Больные с афазией на основании нейропсихологических заключений были разделены на 6 групп: 5 испытуемых с динамической афазией, 7 – с эфферентной и 9 – с афферентной моторными афазиями, 6 – с сенсорной, 10 – с акустико-мнестической и 6 – с семантической афазиями.
В ходе эксперимента было обработано 29 680 ответов. Анализ полученных результатов позволил выделить несколько типов ошибок: грубые ошибки понимания – парагнозии без видимой связи с тестовым словом, литеральные и вербальные парагнозии. При обработке полученных данных подсчитывалось среднее время понимания слова, индексы нарушения понимания слова, удельный вес каждого типа ошибок. Для изучения статистической достоверности различий между полученными рядами данных использовался критерий Уайта, который применяется для оценки несопряженных наблюдений количественных признаков в выборках как одинакового, так и разного объема.
Полученные данные показали, что для контрольной группы испытуемых эксперимент не представляет никаких трудностей, испытуемые этой группы не допускали ошибок понимания, время понимания в обеих сериях не превышало одной секунды.
Нами было выявлено нарушение понимания слова при динамической афазии. Ошибки в основном допускались при понимании тех слов, которые обозначают действия (глаголов), при этом подавляющее большинство ошибок носило характер вербальных парагнозий. Влияние длины слова на его понимание при динамической афазии не было выявлено в нашем эксперименте. Известные при данной форме афазии дефекты устной речи, такие как нарушение активного высказывания, «глагольная слабость», сочетаются с негрубыми, но отчетливыми трудностями понимания отдельного слова.
При эфферентной моторной афазии, центральным механизмом которой является инертность возникающих стереотипов, также выявляется нарушение понимания отдельного слова: отмечаются дефекты понимания как существительных, так и глаголов, но нарушение понимания глаголов выражено отчетливее. На фоне различных типов ошибок, допускаемых испытуемыми этой группы, преобладают вербальные парагнозии. Влияние длины слова на его понимание при эфферентной моторной афазии, так же, как и при динамической, выявлено не было.
Рассматривая те данные, которые были получены в группе больных, страдающих афферентной моторной афазией, мы пришли к выводу, что понимание отдельного слова в данном случае выражено грубее, чем при двух уже рассмотренных формах афазии. В этой группе больных отмечалось нарушение понимания как существительных, так и глаголов, хотя и здесь преобладало нарушение понимания глаголов. При выполнении заданий эксперимента встречались ошибки различных типов: значителен процент литеральных парагнозий, что связано с первичным дефектом, лежащим в основе данной формы афазии – нарушением кинестетического анализа. Однако трудности различения слов, близких по значению, преобладают, видимо, происходят смысловые перестройки, вторично возникающие из-за дезинтеграции всей речевой деятельности больного с афазией. Выраженным оказалось влияние длины слова на его понимание при данной форме афазии: проще всего для понимания двусложные слова, самыми трудными оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога.
Дефекты понимания речи при сенсорной афазии хорошо известны в афазиологии и описаны многими авторами. В нашем эксперименте был еще раз подтвержден этот факт. Было обнаружено, что и испытуемым данной группы труднее понимать глаголы по сравнению с существительными. Хотя здесь процент ошибок фонологического характера очень высок (выше, чем во всех остальных группах), трудности различения близких по значению слов преобладают. Как и при афферентной моторной афазии, больным данной группы труднее всего понимать короткие односложные слова, которые, видимо, несут недостаточную звуковую информацию, не обладая ею в достаточной или же в избыточной степени, что помогает выдвинуть гипотезу о роли значения слова при нарушенном звукоразличении для более точного и быстрого понимания его.
При акустико-мнестической афазии также был подтвержден феномен нарушения понимания слова. Оказалось более выраженным нарушение понимания слов, обозначающих действия, по сравнению со словами, обозначающими предметы. Как и в других группах испытуемых, страдающих афазией, мы получили преобладание вербальных парагнозий, т.е. больным труднее различать слова, близкие по значению. Увеличение длины слова при данной форме афазии приводит к ухудшению его понимания.
В группе больных с семантической афазией также выявилось нарушение понимания речи на уровне отдельного слова. Эти дефекты выражены не так грубо, как, например, при сенсорной или же акустико-мнестической афазиях, но носят отчетливый характер. Больше страдает понимание глаголов. При практическом отсутствии ошибок звукоразличения выявляются вербальные парагнозии. Негрубо выражено ухудшение понимания слова с увеличением его длины.
Во II серии эксперимента был получен следующий основной результат: было обнаружено, что увеличение объема зрительного поля (количества картинок) не приводит к облегчению процесса понимания отдельного слова, как можно было предположить, а затрудняет его, что выражается в увеличении времени понимания. Отметим, что в контрольной группе взрослых здоровых испытуемых не было различий во времени понимания звучащего слова в I и II сериях эксперимента. Характер допускаемых испытуемыми с афазиями ошибок, их абсолютные показатели и распределение по типам не отличаются от тех данных, которые были получены в I серии эксперимента.
Условно разделив вербальные парагнозии, выявленные у больных с разными формами афазии, на ошибки, связанные с «сужением» или же «расширением» значения слова, мы обнаружили у больных с так называемыми «передними» формами афазии тенденцию к «сужению» значения слова, в то время как при «задних» формах афазии отмечалось преобладание «расширения» значения слова.
Таким образом, в ходе нашего исследования было выявлено влияние специфических особенностей разных форм афазии на процесс понимания отдельного слова, что выразилось в характере допускаемых ошибок, их распределении по типам, в степени выраженности процесса нарушения понимания речи. Однако был получен факт существования общих симптомов нарушения понимания слова, которые имеют место при различных формах афазии. К ним относится, во-первых, более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными, что объясняется различной внутренней структурой глагола и существительного и разной их ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия. Глагол является более емкой частью речи с более сложной смысловой структурой, неся на себе свойство предикативности, глагол практически может отождествляться с целым высказыванием. Другим симптомом, общим для различных форм афазии, является нарушение понимания близких по значению слов.
Изучение влияния фактора частотности на понимание слова позволило нам сделать заключение о том, что для фонологического уровня слова этот параметр не играет решающей роли в процессе понимания, но на семантическом уровне влияние частотности выражено отчетливо, что еще раз позволяет говорить о связи частотности слова, прежде всего, с его семантической организацией.
Результаты, касающиеся влияния длины слова на его понимание при афазии, оказались также интересными. Так, при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях увеличение длины слова в нашем эксперименте не оказывало влияния на его понимание. При акустико-мнестической афазии, как и следовало ожидать, увеличение длины слова ухудшает его понимание. При сенсорной и афферентной моторной афазиях самыми трудными для понимания оказались короткие слова, состоящие из одного закрытого слога, видимо, несущие слишком малую звуковую информацию для выдвижения гипотезы об их значении в условиях дефицита звукоразличения.
Основные результаты исследования представлены на рис. 1, 2 и 3.
Рис. 1. Средние индексы (У) нарушения понимания существительных и глаголов при разных формах афазии (I серия)
Рис. 2. Распределение удельных весов (D) типов ошибок при разных формах афазии в опыте на понимание существительных (I серия)
Рис. 3. Влияние объема зрительного поля на среднее время понимания слова (tср в сек.) в разных группах больных
Наши данные могут внести определенный вклад в изучение процесса понимания звучащей речи, еще раз обращая внимание исследователей на важную роль моторных (как кинестетического, так и кинетического) звеньев в его структуре. При анализе воспринимаемой человеком звучащей информации необходимо учитывать главенствующую роль ее семантических характеристик, а также то, что частотность слова связана прежде всего с его семантической организацией.
Выделение нарушения понимания отдельного слова как общего для различных форм афазии симптома, на наш взгляд, интересно с точки зрения нейропсихологии, так как позволяет уточнить синдромы различных форм афазии с учетом тех специфических особенностей изученного нами процесса, которые связаны с центральными механизмами, лежащими в основе каждой из форм афазии.
Результаты нашего исследования имеют не только теоретическое значение, позволяя уточнить и углубить представления о механизмах нарушения импрессивной речи при афазии, об иерархии отдельных компонентов слова в процессе его понимания. Наши данные найдут применение в практике нейропсихологической диагностики локальных поражений мозга и реабилитации больных с афазией в ходе разработки новых, более эффективных методов диагностического обследования и восстановительного обучения больных с афазией.
Выводы
1. Нарушение понимания отдельного слова имеет место при всех исследованных нами формах афазии: динамической, эфферентной и афферентной моторных, сенсорной, акустико-мнестической и семантической.
2. При всех формах афазии выявляются трудности понимания слов, близких по семантическим характеристикам.
3. При всех формах афазии обнаруживается худшее понимание глаголов по сравнению с существительными, что можно объяснить сложной семантической структурой глагола и его особой ролью в процессе речепроизводства и речевосприятия.
4. Влияние специфических механизмов разных форм афазии на понимание слова выражается в разной степени нарушения изучаемого процесса, а также в распределении различных типов ошибок.
5. Длина слова не влияет на его понимание при динамической, эфферентной моторной и семантической афазиях. Увеличение длины слова отрицательно сказывается на его понимании при акустико-мнестической афазии. При афферентной моторной и сенсорной афазиях наиболее трудны для понимания короткие односложные слова.
6. На уровне звукоразличения параметр частотности значимо не влияет на понимание слова, на уровне выбора значения слова легче всего понимаются слова с высокой частотностью.
Психофизиологические корреляты распознавания эмоциональных состояний больными с разной топикой поражения больших полушарий мозга
О.А. Сидорова, А.А. Цыганок, М.А. Куликов
Опознание эмоциональных состояний по мимике и мысленное воспроизведение эмоций исследовано у больных с локальными поражениями мозга различной этиологии.
Выделено четыре группы пациентов с заднелобными и височными очагами в левом и правом полушариях. Контрольную группу составили взрослые здоровые испытуемые.
В качестве индикаторов эмоциональных состояний выступили непроизвольные вегетативные проявления эмоционального возбуждения: изменение частоты сердечных сокращений и комплекс объективно измеряемых характеристик кожно-гальванической реакции. Изучались также самоотчеты испытуемых.
Показано, что эмоционально-волевая сфера непосредственно связана со структурно-функциональной организацией головного мозга человека.
При этом выявлена анизотропность (неоднородность) влияний, возникающих при повреждении различных участков головного мозга; отмечается также наличие перекрестного и реципрокного взаимодействия между «задними» и «передними» отделами левого и правого полушарий.
Деятельность разных полушарий связана с актуализацией эмоций определенного знака. Выявляется связь между знаком эмоций и различными вегетативными показателями.
I Международная конференция памяти А.Р. Лурия: Тезисы докладов. – М., 1997. – С. 86.
Реабилитация речи при афазии
Об одном методе групповой реабилитации больных с афазией
Ж.М. Глозман, Н.Г. Калита, А.А. Цыганок
Нарушение зрительных предметных представлений, проявляющееся в рисунке, как показали исследования Л.С. Цветковой и одного из авторов этой статьи, имеет место у всех больных с афазией независимо от ее формы. Это нарушение выражается в бедности, однообразии зрительных предметных представлений и трудности их актуализации. Была выявлена взаимосвязь между количеством зрительных представлений, которую больные могут самостоятельно вызвать, и величиной их активного словарного запаса [1, 2, 3, 4].
Это подтверждает положение советской психологии о связи речи с внеречевой предметной деятельностью, о связи слова и его чувственной основы [5, 6, 7, 8].
Одна из задач восстановительного обучения, по мнению Л.С. Цветковой, – работа над речью больного не изолированно, а в связи и в системе воздействий на другие психические процессы (память, восприятие, мышление, на личность больного).
В частности, автор считает необходимой работу над упрочением зрительных предметных представлений при всех формах афазии [1].
Разрабатывая теорию и методы групповых занятий с больными, страдающими афазией, Л.С. Цветкова также подчеркивает значение системного воздействия на речевые процессы и, в частности, необходимость опоры на зрительные образы и представления.
Статья депонирована Министерством здравоохранения СССР в 1979 г., УДК 616.89-003, 434.5-085, 851.6. Опубликована на английском языке в 1980 г. Glozman J.M., Kalita N.G., Tsyganok A.A. On one system of methods in aphasic group rehabilitation. // Intern. Journal Rehab. Research, 1980, v.3, # 4, p. 519–526.
Исходя из этого теоретического положения, мы попытались применить метод рисунка на групповых занятиях с больными, страдающими афазией. Мы применили два варианта метода рисунка: 1) рисование и распознавание изображений отдельных предметов в пределах заданной темы; 2) рисование и распознавание изображений отдельных ситуаций.
Групповое занятие, проводимое с применением первого варианта, включало три основные части: 1-я часть – оживление вербальных ассоциаций по предложенной теме. В этой части применялась групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.).
Необходимость этой подготовительной фазы была вызвана тем, что, как уже указывалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов и представлений по типу их сужения, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их расторможения путем оживлений всех возможных вербальных и зрительных связей слова.
Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует, как указывала Л.С. Цветкова, оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций [1, 2]. Например, больной берет серьги, находит на них пробу, показывает ее другим членам группы, что вызывает серию вербальных реакций: «золотые», «это – дорого», «я такие жене» и т.д. На занятиях по теме «медицина» использовались, например, флаконы и облатки с различными лекарствами, бинты, вата, шприц, термометр и др., на занятиях по теме «покупки в магазине» – пакеты, упаковка различных продуктов и т.д. С другой стороны, картинки позволяют расширить отрабатываемый лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывался и использовался лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного было обращено на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбрал ряд картинок с изображением посуды, назвал их, вспомнил (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить. Таким образом, на групповом занятии был закреплен лексический материал индивидуального урока.
Важно подчеркнуть, что метод классификаций позволял принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа могло быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегали к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы.
Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, раздает больным листы бумаги и карандаши, рассаживает их за разные столы и просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). То есть больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия.
Следует отметить, что не для всех больных эта задача была одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывали при этом большие затруднения, иногда отказывались от задания. В таком случае педагог помогал больному, давал дополнительные объяснения, начиная рисунок или выполняя весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывал перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у данных больных появлялась возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы, и педагог сразу же забирал картинки. Как правило, больной давал отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживал ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.
Можно было также наблюдать в динамике групповых занятий увеличение объема зрительных образов, улучшение качества рисунков. Так, например, больной Сем., страдающий выраженной комплексной моторной афазией, в начале цикла занятий, когда в первый раз был применен метод рисования, смог нарисовать лишь четыре предмета на легкую для него и отработанную тему «покупки в продуктовом магазине». Через несколько занятий с применением этого метода он нарисовал уже 11 изображений на тему «транспорт» (рис. 1, а и б).
Рис. 1. Б-й Сем. Темы «Продовольственный магазин» (1а, 13.04.77) и «Транспорт» (1б, 18.04.77).
И, наконец, в третьей части занятия проводилось распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, иными словами, вставала задача распознавания сенсибилизированных изображений, что способствовало закреплению отработанной лексики. При этом больные могли опять пользоваться картинками. То есть, если больной не мог произнести данное слово, но узнал, что было изображено на рисунке, он находил аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользовались также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяла и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи.
Таким образом, при применении этого варианта метода рисунка осуществлялось последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень.
Метод рисунка дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным предлагалось кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым. Затем остальные члены группы должны были расшифровать телеграмму-рисунок, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.
Приведем пример. Выписка из протокола группового занятия от 23.5.77 г., на котором с больными отрабатывалась тема «почта». Группа состояла из четверых больных Ч., С., К., Л., со средней степенью выраженности речевых нарушений. Вначале оживлялись различные речевые ассоциации, связанные с заданной темой, обсуждались операции, которые можно совершать на почте: послать телеграмму, посылку, письмо, получить деньги и пр.
Затем больным было предложено послать телеграммы кому-нибудь из своих родных или друзей. Так как процесс письма вызывал у многих больных значительные затруднения, предлагалось передать смысл, содержание телеграммы рисунками.
Больная Ч., которая чувствовала себя в группе уверенно и являлась ее лидером, так объяснила смысл задания: «Надо … телеграмма. Писать. Никак. Тогда рисуй… кому надо – поймет».
Каждый больной самостоятельно составлял «текст» телеграммы. Затем всей группе предлагалась зашифрованная рисунками телеграмма, нужно было распознать смысл рисунка-телеграммы, передать содержание словами. Иллюстрируем сказанное примерами:
Рис. 2 – телеграмма больной К. (комплексная моторная афазия). Больная очень скучает по дому, ждет дня выписки. Она сразу рисует на листе бумаги ряд домов, бланк телеграммы и человечка. Это верхняя часть рисунка, отделенная чертой. Внизу нарисована женская фигурка, поезд и лист календаря, на котором написано число «15».
Рис. 2. Б-я К. 23.5.77. Тема: «Телеграмма».
Телеграмма предлагается группе для расшифровки:
Ч.: Вверху – адрес. Да?
К. (соглашается): Да, дома …, город, улица. Я живу.
Л. (показывая на рисунок человечка): Муж. Это ему?
К.: Да.
Ч.: Дальше я знаю. Это значит «Я приеду 15 июля». Так?
К.: Да, домой хочу.
Иную телеграмму изобразил больной Л. (комплексная афазия: акустико-мнестическая с элементами афферентной моторной; рис. 3).
Рис. 3. Б-й Л. 23.5. 77. Тема: «Телеграмма».
Больной долго отказывался выполнять задание, ссылаясь на неумение рисовать. Потом решил отослать телеграмму группе о себе. На его рисунке изображены три фигурки едущего человечка. В конце рисунка человечек сидит за столом.
Больной С. рассматривает рисунок и спрашивает у автора: Ты?
Л. утвердительно кивает.
С.: Что делает? (показывает на человечка за столом).
К.: Директор.
С.: Я знаю… Это он.
Берет карандаш и пишет под рисунком: «Я работаю директором».
На телеграмме больной Ч. (комплексная афазия – акустико-мнестическая и афферентная моторная; рис. 4) изображены разные овощи, которые трудно узнать. Внизу стоит подпись «Целую. Таня».
Рис. 4. Б-я Ч. 23.5.77. Тема: «Телеграмма».
Ч. (подсказывает): Я хочу это.
Л.: Какие-то овощи, наверно… капуста, лук.
К.: Со-ску-чи-лась, овощи хо-чет… редиска, огурец.
С.: Посылку прислать.
Общими усилиями текст телеграммы представлен следующим образом: «Пришлите мне лук, редиску, огурцы, капусту». Узнавание рисунков этой телеграммы затруднено из-за их нечеткости, что вызвало споры в группе, совместное обсуждение, т.е. коллективную деятельность по расшифровке содержания телеграммы.
Таким образом, при применении этого варианта метода рисунка больному необходимо, прежде всего, представить себе содержание телеграммы вербально, затем перевести его в зрительный образ и реализовать в рисунке. При расшифровке телеграммы, как и в первом варианте метода рисунка, происходит распознавание сенсибилизированных изображений, затем логическое их объединение и уже потом перевод на речевой уровень. В отличие от первого варианта метода этот вариант способствует актуализации не только слова, но и фразы.
В лаборатории нейропсихологии и восстановительного обучения клиники нервных болезней 1 ММИ было проведено 24 групповых занятия с применением метода рисунка, в которых участвовали 84 больных с афазией. Анализ этих занятий показал, во-первых, доступность метода для всех больных независимо от формы афазии и степени ее выраженности, что делает возможным проведение групповых занятий в смешанных группах, во-вторых, его эффективность для восстановления общей и речевой активности больных, расширения их активного словарного запаса и возможностей фразовой речи. В-третьих, применение этого метода в групповых занятиях с больными, страдающими афазией, еще раз подтверждает теоретическое положение о необходимости системного воздействия при восстановлении психических функций и, в частности, эффективности специальной работы, направленной на упрочение зрительных образов и представлений больных при всех формах афазии.
Литература
1. Цветкова Л.С. Процесс называния предмета и его нарушение. – Вопросы психологии. – № 4. – 1972. – С. 107–117.
2. Цветкова Л.С. Речь и восприятие при афазии. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – № 3. – 1976. – С. 527–533.
3. Цветкова Л.С. Калита Н.Г. Нарушение и восстановление называния при акустико-мнестической афазии. – Дефектология. – № 2. – 1976. – С. 3–10.
4. Калита Н.Г. О природе и механизмах нарушения номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии. Канд. дисс. – М., 1976.
5. Выготский Л.С. Избранные психологические произведения. – М.: Изд-во АПН РСФСР. – 1956.
6. Гальперин П.Я. Развитие исследований по формированию умственных действий. – Психологическая наука в СССР. – Т. 1. – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1959.
7. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. – М.: Изд-во МГУ, 1976.
8. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1975.
Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией1
Л.С. Цветкова, Ж.М. Глозман, Н.Г. Калита, М.Ю. Максименко, А.А. Цыганок
Глава II. Методы, формы И организация групповых занятий
Все методы мы условно разделили на две группы: в основе деления лежит степень активности методов, намеренности и произвольности их воздействия на речь больных, а также разные задачи, которые решаются этими группами методов.
Первая группа методов предусматривает направленное воздействие на речь, на ее активность, намеренность. К этой группе мы относим следующие методы: беседа, «драматизация», кинометодика, речевые игры.
Вторая группа методов предусматривает непрямое, опосредствованное воздействие на речь. Она включает две подгруппы методов: А) Методы, воздействующие на речь через другие познавательные процессы психической сферы человека – через восприятие, зрительно-предметные образы, мышление и др.; Б) Методы, воздействующие на восстановление коммуникативной функции речи через трудотерапию и музыку. К первой подгруппе относятся методы рисования, классификации предметных изображений, узнавания сенсибилизированных предметных изображений. Ко второй подгруппе методов относятся трудотерапия, терапия занятостью, метод организации отдыха и проведения праздников.
При применении любого метода групповых занятий, исходя из концепции о системности нарушения всех психических процессов при локальных поражениях мозга, необходимо воздействовать не только на речь, но и на другие познавательные процессы и, прежде всего, на восприятие, зрительную память, образное мышление (Цветкова, 1972, 1978). При разработке конкретных методов для занятий с терапевтической группой следует предъявлять к ним ряд требований:
– учет сохранности у больных социального опыта и потребности в восстановлении социального статуса;
– подход к афазии не как к изолированному нарушению речи, а как к причине дезинтеграции всей психической сферы заболевшего человека. Поэтому должны применяться методы системного воздействия на психическую сферу больного с афазией; восстановление, прежде всего, способностей общей коммуникации больных;
– методы, применяемые на групповых занятиях, должны обеспечивать возможность проявления таких характеристик малой социальной группы (в нашем случае, терапевтической), как соревнование, взаимопомощь, сотрудничество и др., которые способствуют повышению мотивации больных к речевой коммуникации;
– все методы должны способствовать созданию на групповых занятиях благоприятного эмоционального фона и преодолению у больных отрицательных личностных установок (неуверенности в себе, страха перед речью, отчужденности, замкнутости и др.).
В соответствии с указанными выше общими требованиями каждая группа методов решает конкретную задачу, обусловливающую подбор конкретного вербального и невербального материала.
§ I. Направленное воздействие на речь
Направленное воздействие на речь предполагает использование такой системы методов, которая была бы адресована непосредственно к речи, хотя и не означает прямой работы над восстановлением произвольной формы высказывания. Эта система методов адресуется к разным уровням психологической организации речи (произвольному и непроизвольному), к разным способам речевого высказывания (вопросно-ответному, групповому, спонтанному), к разным уровням лингвистической организации речи (лексическому, грамматическому и др.), к разным функциям речи (эмотивной, диакретической, номинативной и др.).
Метод беседы
Метод беседы должен широко применяться на групповых занятиях во всех его видах для решения целого ряда задач. Этот метод на всех занятиях, особенно на первом, способствует созданию дружеской, и в то же время, рабочей атмосферы, оказывает стимулирующее воздействие на вербальную и невербальную коммуникацию больных, основой которой является вопросно-ответная структура беседы, частотность лексико-грамматического материала, интерес к теме беседы, положительно-эмоциональный фон, создаваемый беседой, и др. Благодаря этому беседа способствует повышению общей и речевой активности как каждого члена группы, так и группы в целом, актуализации наиболее упроченных и менее произвольных форм вербальной коммуникации.
Метод беседы направлен на решение ряда общих задач: организация и сплочение группы; создание положительного эмоционального фона; снижение или преодоление феномена «страха речи»; и специальных речевых задач: растормаживание речи; обучение слушанию речи и пониманию вербального и ситуационного контекста; создание условий для активизации непроизвольного вербального поведения больных; закрепление вербального материала, отрабатываемого на индивидуальных уроках, и нового материала, вводимого на групповых занятиях.
Этот метод требует от педагога умения руководить беседой так, чтобы в нее были включены все больные, способности направлять беседу в нужное русло, создавать непринужденный тон, использовать в беседе частотную лексику и простую грамматику.
Процедура применения метода: беседа должна протекать в непринужденной, свободной форме, участники беседы могут сидеть либо передвигаться по комнате, принудительное включение в беседу больных не рекомендуется.
Виды беседы:
– фронтальная беседа (педагог ведет диалог с группой, и все вопросы концентрируются вокруг темы, которой посвящено занятие);
– фронтально-локальная беседа (тема и вопросы педагога должны быть построены так, чтобы могли спонтанно образоваться локальные подгруппы больных, самостоятельно ведущих беседу внутри общей темы);
– локальная беседа (педагог разбивает группу на подгруппы, задает тему для диалога в каждой подгруппе и осуществляет руководство беседой в подгруппах).
По форме проведения выделяются подготовленная беседа, в подготовке которой принимают участие педагог и больные. Педагог задает тему для подготовки к следующему занятию и план проведения беседы. Больные должны устно продумать тему, эта тема готовится и на индивидуальном уроке. Такая форма беседы создает психологическую установку у больных на участие в беседе, обеспечивает знание содержания беседы, лексический материал и т.д. Все это улучшает понимание речи больными в процессе беседы и тем самым повышает коммуникативные возможности больных.
Неподготовленная беседа, которая предусматривает подготовку темы, лексического материала (отработанного с больными на индивидуальных уроках) только педагогом. Для больных тема должна быть неожиданной и интересной. Такая форма беседы, ее непроизвольность, способствует улучшению устного вербального поведения больных через непроизвольные формы работы.
Требования к темам бесед. Беседы должны проводиться на темы, либо интересующие всех больных, либо группы больных (случаи из жизни, тема работы, путешествия и т.д.). Темы должны создавать положительный эмоциональный фон.
Метод беседы может применяться как изолированно, так и в системе с другими методами групповых занятий – драматизацией, методом рисунка и т.д. Тогда эта форма беседы выступает как групповая речь и решает ряд других задач: задачу восстановления коммуникативной функции речи, высвобождения речевых резервов больного, преодоление языкового барьера и др. за счет диффузности, ситуативности, стихийности групповой речи.
Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от 5.1.78 г. Группа состоит из 3 больных: больная А., 50 лет, преподаватель музыки, комплексная моторная афазия; больная К., 32 года, научный сотрудник, комплексная моторная афазия; больная Ч., 40 лет, врач, акустико-мнестическая и семантическая афазия. У всех больных афазия средней степени выраженности.
Целью занятия было знакомство членов группы друг с другом и с педагогом. Педагог представляется группе, затем спрашивает больную Ч.:
– А вас как зовут?
Ч.: Таня. (к А.) А тебя?
А.: Лидия… Ивановна.
Ч. (к К.): А ты?
К.: Марина.
Ч. (смотрит на обручальное кольцо К.): Муж есть?
К. (улыбается): Есть… То-лик.
Ч.: Сколько лет?
К.: … Как это.. Я…так… Марина… так три …нет (пишет в воздухе пальцем – 35) трина… не могу.
Педагог: Я Вам помогу, Вам тридцать…
К. (радостно): Да! пять… трисать пять.
А. (смеется): Молодая!
Педагог: Совсем молодая! (к А.) А Вы разве старше?
А. (смеется): Ой! Я много… ста-ра-я… пять… нет, пя-тисят.
Ч. (к А.): Есть!?
А.: Нет!., Сс-коро! (к Ч.) Вы сколько?
Ч. (не поняла вопрос): Дочка Наташа… школа… нет, как это… ин-ти-стут… ну нет (к педагогу) как это… музыка…
Педагог: Музыкальное училище?
Ч.: Да вот это, спасибо…
В ходе дальнейшей беседы больные с большим оживлением задавали педагогу и друг другу вопросы о семье, профессии, интересах. Много вопросов вызвал у больных рассказ педагога о планах и целях последующих групповых занятий. Уже в ходе этого первого занятия в группе создалась теплая дружеская атмосфера, которая поддерживалась и в дальнейшем.
Мы видим также, что в ходе общей фронтальной беседы возникают локальные подгруппы, ведущие фронтально-локальные беседы, т.е. больше беседуют не только с педагогом, но и между собой.
Метод драматизации
Метод драматизации или ролевой игры представляет собой разыгрывание по ролям какой-либо упроченной жизненной ситуации по написанному педагогом сценарию. Основным условием этого метода является создание положительного эмоционального фона, использование частотных тем, частотной лексики и несложного грамматического оформления высказываний. Этот метод широко использует групповую и диалогическую речь, ее эмотивную и диакретическую функцию, что создает благоприятные условия для реализации вербальной коммуникации больных, что, в свою очередь, положительно влияет на индивидуальное и общее настроение группы, создает хорошие условия для взаимодействия и сотрудничества членов группы. Помимо общей задачи – развития речевой активности больных, – этим методом решается и ряд частных задач: оживление наиболее упроченных в прошлом опыте вербальных связей; растормаживание автоматизированных речевых комплексов («спасибо», «до свидания», «здравствуйте», «как ваши дела?», «что у вас болит?», «очень хорошо», «да-да», «проходите», «садитесь», «пожалуйста» и т.д.); восстановление способности вступать в вербальный контакт в контексте ситуации; восстановление конкретных вербальных умений (задать подходящий к ситуации вопрос, ответить на вопрос; вступить в беседу и поддержать ее и т.д.).
Процедура применения метода. Психологом-педагогом (или логопедом) подготавливается специальный сценарий – пишутся отдельные сцены, роли, подбирается соответствующий вербальный и невербальный, а также иллюстративный материал. Перед разыгрыванием какой-либо ситуации (например – «У врача», «Командировка», «День рождения», «Гости» и т.д.) с больным сначала проводится подготовительная работа методом беседы, классификации реальных предметов, или их изображений, в результате чего у больных оживляются смысловые связи, вербальные и зрительно-предметные ассоциации на заданную тему, подготавливается лексика на отрабатываемую тему. Например, больные должны разыграть сцену «У врача». Педагог в ходе беседы обсуждает с группой действия больного на приеме у врача (поздороваться, предъявить жалобы и т.д.) и действия врача (предложить больному сесть, спросить о самочувствии, назначить лечение, выписать рецепт). Вопросы и ответы не заучиваются больными, они лишь составляют план будущей сцены. Здесь же больные знакомятся с «реквизитом», с предметами по этой теме.
Следует подчеркнуть, что больным дается только общий план сценария, они имеют право по своему желанию изменять его, наполнять конкретным вербальным содержанием в соответствии с принятой ролью. Роли распределяются иногда заранее, иногда непосредственно на занятии. Педагог либо играет какую-либо конкретную роль наряду со всеми больными, либо осуществляет общее руководство занятием.
Большое внимание следует уделять подбору темы, ролей и материала, которые должны отвечать определенным требованиям: темы и роли должны быть частотными, интересными и привычными для данной группы больных, а вербальный материал должен учитывать форму и степень тяжести афазии, профессии больных, образовательный и культурный уровень.
Нами использовались для занятий следующие темы: «В магазине» (продовольственном, промтоварном, «Подарки»), «В ателье», «В ресторане», «На приеме у врача», «В транспорте», «На почте», «Встреча гостей», «В гостинице». В ходе драматизации больные используют реальные предметы и картинки, помогающие актуализации лексики по данной теме.
Наш опыт групповых занятий показывает высокую эффективность метода драматизации. Он способствует восстановлению вербальной и невербальной коммуникации больных, преодолевает общий и «вербальный» негативизм больных, способствует восстановлению способности к групповой речи – ее экспрессивной и импрессивной стороны, больные научаются умению вступать в беседу. Метод весьма положительно влияет и на преодоление дефектов в эмоционально-личностной сфере. Все темы, отработанные нами и введенные в практику групповых занятий, оказались эффективными, хорошо принимались больными. Наиболее эффективными были темы «У врача» и «В магазине».
Приведем пример проведения метода драматизации на тему «В магазине “Подарки”». Тема отрабатывается на трех последовательных занятиях; используется система методов: беседа, классификация предметов и их изображений, рисунок. Заканчивается тема занятием по методу драматизации – больными выбираются подарки для своих близких в импровизированном магазине, где на прилавке лежат реальные предметы, обычно встречающиеся в магазине «Подарки» (различная парфюмерия, галантерея, коробки из-под конфет и пр.).
Выписка из протокола группового занятия от 22.II.1978 г. с вышеописанной группой больных Ч., А., К.
Педагог: Займите свои места, начнем. Сегодня мы будем с вами выбирать и покупать подарки в магазине для наших родных и друзей.
Кто работает в магазине?
Ч.: Про … давец.
Педагог: А кто еще есть в магазине?
Ч., А., К. (хором): Покупатели.
Педагог: Правильно, хорошо. (Обращается к А.) Лидия Ивановна, будьте, пожалуйста, продавцом.
А.: Хорошо.
Педагог (к остальным больным): А вас я попрошу быть покупателями.
Больная К. входит в импровизированный «магазин».
К.: Здравствуйте… так… прас-ник… по-жа-лу-ста.
А.: Книгу (указывает на «прилавок»).
К.: Нет… так… по-су-да… рум-ки… шеть.
А.: Три рубля.
К.: Я купила… светы… это… вот… считайте. Ско-ко стоит?
А.: Пла-тите… деньги.
Приходит второй покупатель.
Ч.: Это… сколь-ко… стоит (показывает помаду)?
А.: Два рубля. Это попана… Нет… не так помата.
Ч. (исправляет): По-мада.
А.: Вам надо?
Ч.: Да… и еще… это (показывает коробку конфет). Сколько?
А.: Три рубля… Это хорошо… редко.
Ч.: И еще… Книжхи, Есенин… Счи-тай.
А. (подает): Щеты… нет (смеется).
Ч.: Спасибо.
А.: По-жа-лу-ста.
Ч.: За-верните.
Больные довольны занятием, у всех приподнятое настроение, просят еще раз проиграть ситуацию. Они меняются ролями, появляются другие предметы на «прилавке», занятие продолжается. В этих «игровых» ситуациях много смеха, больные оживлены. Тему «магазин» хорошо сопровождать музыкой, которая нередко звучит в реальных (больших универсальных) магазинах. Музыка создает приподнятость настроения, способствует общему оживлению и активизации поведения.
Кинометодика
Этот метод был разработан Л.С. Цветковой и применялся ею на индивидуальных занятиях (Цветкова, 1972, 1975). Затем он получил дальнейшую разработку и применение в практике восстановительного обучения в работах ее сотрудников и учеников (Калита, Пылаева, 1975; Полонская, 1975). Позже этот метод при соответствующей модификации был введен в групповые занятия.
Кинометодика более чем какой-либо другой метод, стимулирует больных к высказыванию, к обсуждению фильма, что ведет к групповой речи. Это важная психологическая характеристика метода. Кроме использования групповой речи этот метод предусматривает использование опоры на зрительно представленную сюжетную линию и ее вербальную интерпретацию (текст). Метод обеспечивает также реализацию и группового сотрудничества, а также воздействие таких факторов малой социальной группы, как взаимопомощь, эмпатия, соревнование.
При демонстрации фильмов (диафильмов) процедура реализации этого метода может быть (и должна быть) разной. Она зависит от многих факторов: формы и степени выраженности афазии, возрастного и культурного уровня членов группы, от задач, которые ставятся педагогом в каждый данный момент, и т.д. Поэтому этот метод имеет несколько вариантов.
Первый вариант методики направлен на восстановление общего понимания речи и элементарной экспрессивной спонтанной речи. Он применялся в группах больных с тяжелой формой афазии или полным отсутствием спонтанной речи.
Второй вариант направлен на восстановление дифференцированного понимания речи и расширение коммуникативных возможностей больных и предназначен для больных с легкой и средней степенью выраженности афазии.
Процедура применения метода (первый вариант методики). Больным последовательно предъявляются кадры диафильма. Каждый кадр активно рассматривается больными, они слушают к нему текст, который подается с магнитофона (или читается педагогом), и одновременно «про себя» читают подписи под кадрами, т.е. работают по программе, последовательно выполняя операции: смотрят – слушают – читают.
После предъявления каждого кадра педагог задает больным простые вопросы типа «кто?» или «что делает?». Больные отвечают на вопросы, используя жестовую речь, отдельные слова, либо показывают отвечающий вопросу фрагмент кадра, т.е. выполняется программа: слушают (вопрос) – смотрят (кадр) – отвечают.
Такая работа проводится со всеми кадрами фильма. После этого больные смотрят весь фильм целиком. Затем проводится «групповой» пересказ фильма в целом по вопросам.
В конце занятия группа обсуждает фильм. Обсуждение ведется в вопросно-ответной форме речи. Таким образом, работа проводится по следующей программе, каждый пункт которой направлен на выполнение больными отдельных, взаимосвязанных речевых операций, в целом приводящих к выполнению задачи на понимание и составление высказывания: I) покадровый просмотр фильма, 2) слушание текста с 3) одновременным чтением текста. На основе этих операций происходит понимание содержания. После этого больные выполняют операции по формированию устного высказывания: 4) ответы на вопросы по содержанию каждого кадра, 5) просмотр фильма целиком, 6) пересказ содержания всего фильма по вопросам, 7) обсуждение фильма.
Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от 8.УП.1979 г.
Метод: Кинометодика. Материал – диафильм «Красная Шапочка» (с пластинкой). Группа состояла из 3 больных: больной Т., 49 лет, научный сотрудник, сенсомоторная афазия грубой степени выраженности; больной Лук., 59 лет, инженер, сенсомоторная афазия грубой степени выраженности; больная Б., 56 лет, педагог, комплексная моторная афазия средней степени выраженности.
Больные просматривают отрывок из диафильма и прослушивают звуковое сопровождение к нему. Затем снова предъявляются эти кадры диафильма, и больные отвечают на вопросы.
Педагог: Кто жил в домике?
Т.: Бабушка… с нет… (жестикулирует) довочка… хорошо.
Лук. (добавляет): Мо-ло-ая девочка.
Педагог: Кто с ней жил?
Т. ( подходит к экрану и показывает на кадре): Вот… все, мама… бабушка… и… все.
Б. (добавляет): Мама… любила… де-во-чка.
Педагог: Что подарила бабушка?
Лук.: Плате для ша-почки.
Т. ( исправляет): нет… ну как… шапочку (подходит к экрану и показывает на кадре шапочку).
Лук.: Красный шапочка, правильно.
И т.д.
После просмотра и группового озвучивания всех кадров фильма начинается групповая беседа и обсуждение фильма.
Как видно из приведенного примера, опора на кадр диафильма (зрительно представленную сюжетную линию) помогает больным находить нужные слова-наименования. В случаях затруднений больные часто подходят к экрану и показывают соответствующее изображение. Далее мы видим, что этот метод (кинометодика) способствует групповому взаимодействию и взаимопомощи: больные помогают друг другу (вербально или жестами) исправлять ошибки, находить нужные слова, что создает чувство удовлетворенности от совместно выполненного задания.
Второй вариант методики. Больные смотрят весь диафильм и сами читают вслух титры к каждому кадру либо слушают звуковой текст к фильму, т.е. работают по программе: читают – смотрят – слушают.
По окончании диафильма педагог задает вопросы по всему содержанию фильма или больные сами задают друг другу вопросы. Больные отвечают на вопросы без опоры на кадры, т.е. выполняется программа: слушают (вопрос) – отвечают.
В случае затруднения в нахождении ответа, а также при возникновении неуверенности в его правильности хотя бы у одного члена группы педагог показывает соответствующий вопросу кадр, т.е. больных возвращают к более развернутой программе: слушают (вопрос) – смотрят (кадр) – отвечают.
Затем больным повторно показывают фильм, и они самостоятельно его озвучивают, т.е. работают по программе: смотрят (кадр) – составляют предложения (по кадру).
В заключение вся группа обсуждает фильм.
Следует отметить, что этот вариант кинометодики позволяет проводить работу над наиболее сложными для больных с афазией формами речевого высказывания: вопросно-ответными единствами, которые имеют первостепенное значение для peaлизании речевой коммуникации.
Материал занятия. Для такой работы могут быть использованы диафильмы по мотивам сказок, коротких рассказов, хорошо известные больным. Следует отметить эффективность музыкального и звукового сопровождения фильмов для более полного понимания текста, а также для создания благоприятного эмоционального фона занятия. Например, звучание различных музыкальных инструментов (скрипка, труба, балалайка, барабан) в фильме «Бременские музыканты» помогает понять и назвать наименования этих инструментов, а грустная мелодия к фильму «Дикие лебеди» способствует сопереживанию злоключениям героини. Применение музыки в этих случаях решает общие психотерапевтические задачи, благоприятно влияет на настроение каждого члена группы и группы в целом.
Речевые игры
Малая терапевтическая группа, как правило, включает больных с разными формами афазии и с разной степенью ее выраженности. Поэтому методы, разработанные нами, направлены, прежде всего, на преодоление таких дефектов речи, которые имеют место при всех формах афазии. (Ниже мы будем называть их общеафатическими дефектами.)
К ним, как известно, относятся нарушение смысловых связей и понимания слова, бедность словарного запаса и зрительных предметных представлений, аграмматизм при построении фразы и др. (Коган, 1962; Цветкова, 1972; Глозман, 1974; Цветкова, Цыганок, 1977).
Обшей задачей специально созданных видов речевых игр является работа над восстановлением экспрессивной и импрессивной речи на непроизвольном уровне. Игровая ситуация создает ряд дополнительных факторов для развития речевой коммуникации больных. Например, в этой ситуации особенно эффективно действуют характерные для групповой деятельности мотивы: соревнование, стремление к самоутверждению в группе, желание заслужить одобрение товарищей, сопереживание, взаимопомощь. Материал показал, что в ситуации игры больные часто продуцируют фразы, значительно превышающие их обычный уровень вербальной коммуникации.
Игровая ситуация нередко применяется для индивидуальной и групповой терапии больных с афазией (Коган, 1962; Цветкова, 1972; Aronson et al., 1956; Schlanger, 1966, 1970). Однако различного рода речевые и неречевые игры (лото, карты, домино, шахматы и др.) применяются, прежде всего, для концентрации внимания больных, растормаживания спонтанных речевых реакций, либо в целях психотерапии. Исходя из того, что групповые занятия с больными с афазией должны быть, прежде всего, методом восстановления речи и других форм коммуникации, а уже в силу этого методом преодоления изменений личности (Цветкова, 1979), мы разработали ряд речевых игр (различные виды лото и домино), решающих специально речевые задачи восстановления определенного пласта словаря в соответствии с общей программой групповых занятий и задачей, и тематикой отдельных занятий.
Речевое лото. Специальной задачей этого вида игры является работа над пониманием значений слов, обозначающих предметы и действия, и их называнием.
Применение речевого лото дает неограниченные возможности для использования различного вербального и картиночного материала. Оно позволяет брать для «обыгрывания» слова, различные по частотности, тематике и грамматической форме (существительные, глаголы, прилагательные).
Известно, что при афазии сужается словарь, нарушается актуализация слов различных грамматических категорий. Актуализация слов-глаголов нарушается наиболее грубо при эфферентной моторной и динамической формах афазии (Лурия, 1947; Бейн, 1964; Лурия, Цветкова, 1968; Цветкова, 1972; Ахутина, 1975). Однако, как показал ряд исследований, актуализация глаголов нарушается и при других формах афазии (Ахутина, Полонская, Цветкова, 1978; Цветкова, Цыганок, 1977). Учитывая необходимость специальной работы над восстановлением называния и понимания глаголов, нами была разработана и рекомендуется специальная форма речевого лото – «Глагольное лото».
Процедура применения метода. Больным раздаются одна или несколько больших картин с сюжетными картинками или набором предметных изображений на отрабатываемую тему (отдел магазина, ателье или в игре «Глагольное лото» – картинки, соответствующие глаголам различной частотности: высокой (ест, пьет, спит) и более низкой (пилит, копает, измеряет, фотографирует). Каждому глаголу соответствует несколько различных изображений этого действия в разных ситуациях. Так, глаголу «играет» соответствуют картинки – шахматисты, воллейболистки, пианист, скрипач и т.д.
Ведущий берет из лежащей на столе стопки маленькие карточки с изображениями отдельных предметов (действий), фигурирующих на больших картах, называет их, показывая или не показывая (усложненный вариант) их другим членам группы. Играющие находят и закрывают на своих больших картах все картинки, соответствующие названным.
В группе больных с выраженными нарушениями импрессивной речи (феноменом «отчуждение смысла слов») рекомендуется игру проводить дважды: первый раз с показом картинки, т.е. с опорой на зрительный образ предмета или действия; второй – для закрепления – без показа картинки. Ведущим может быть один больной на протяжении всей игры либо все больные по очереди.
Речевое лото может быть применено в работе с больными независимо от формы и степени выраженности афазии, так как больные с легкой степенью нарушений могут участвовать в этой игре на уровне экспрессивной речи в качестве ведущих, а больше с грубыми нарушениями речи могут принимать участие в игре на уровне импрессивной речи, находя изображения на своих картах, соответствующие звучащим словам – наименованиям.
Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от 13.XII.1976 г.
Метод: речевая игра «Глагольное лото».
Группа состоит из 3 больных: больной Ш., 37 лет, рабочий, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной Тур., 25 лет, студент, акустико-мнестическая и афферентная моторная афазия средней степени выраженности; больная Кв., 20 лет, после окончания средней школы еще не работала, комплексная моторная афазия средней степени выраженности.
Педагог раздает больным по две больших карты. Маленькие карточки-картинки лежат на столе вниз изображениями. Все участники игры по очереди берут картинки и называют изображенные на них действия.
Кв. (берет картинку с изображением автомобиля): Идет.
Ш. (исправляет Кв.): Вот (показывает на другой рисунок, изображающий идущего мальчика).
Тур.: Идет (показывает на свою карточку, на которой изображен поезд).
Ш. (возражает Тур.): Нет, нет… Так… Едет.
Тур. (просит помощи у Ш.): Вот здесь. Здесь можно? (показывает изображение троллейбуса).
Ш.: Не знаю.
Кв. (помогает Тур.): Не знаю… Стоит? Нет, едет.
Все больные закрывают фишками картинки, соответствующие глаголу «едет», и т.д.
Из приведенного фрагмента занятия по методу «Глагольное лото» хорошо видно значительное влияние фактора взаимопомощи и взаимодействия больных в процессе занятия, что имеет большое значение для развития вербальной коммуникации.. Кроме того, анализ протокола показывает, что этот метод способствует расширению смысловых связей слов, стимулирует больных к диалогу, создает условия для их непроизвольного общения, т.е. создает нормальную речевую среду.
Речевое домино. Специальной задачей этой игры является стимуляция фразовой речи больных с афазией. Так как при всех формах афазии нарушается предикативность высказывания (Лурия и Цветкова, 1968; Цветкова и Глозман, 1978), необходимо создать для больных такую речевую ситуацию, в которой им заданы в виде предметных изображений субъект и объект действия, и необходимо найти предикат, объединяющий их в высказывание. Этим задачам и отвечает метод «речевого домино».
Процедура применения метода. 36 карточек с предметными изображениями были сделаны в форме домино (по 2 изображения на каждой карточке). Правила игры должны соответствовать правилам игры в домино. Ведущий раздает по 7 карточек каждому играющему и делает первый ход – ставит любую карточку. Следующий играющий должен к любому из двух изображенных на карточке предметов выбрать подходящий из имеющихся у него 14 предметных изображений. От больного не требуется составление фразы. Он должен только «объяснить», почему выбранное им предметное изображение подходит к первому. Такая постановка задачи отвлекает внимание больного от грамматической и лексической структуры фразы и переводит речевую деятельность – составление фразы – на менее произвольный уровень. Здесь целью является речевое высказывание; задачей же, способствующей реализации речевого высказывания, является классификация предметных изображений. Кроме того, этот метод позволял больным с грубыми нарушениями или полным отсутствием спонтанной речи использовать жестовую речь, мимику, остаточные речевые возможности. Задача считалась решенной, если остальные играющие поняли и приняли принцип объединения изображений.
Приведем пример реализации этого метода.
Выписка из протокола группового занятия от 10.02.1978 г.
Метод: игра «речевое домино».
Группа состоит из 3 больных женщин: больная А., 50 лет, преподаватель музыки, комплексная моторная афазия; больная Ч., 40 лет, врач, акустико-мнестическая и семантическая афазии; больная К., 32 года, научный сотрудник, комплексная моторная афазия. У всех больных афазия средней степени выраженности.
Педагог объясняет правила игры в домино и раздает всем по 7 карточек.
Педагог: Кто первый?
Ч.: Вы, конечно!
Педагог кладет первую карточку, изображающую холодильник и зайца.
К. (начинает игру, подкладывает картинку «пшеница» к «холодильнику»): Мука…пи-ро-ное…холо-ди-ни.
Ч. (удивляется): Пирож-ное… в… хо-ло-дильник?
Педагог (разъясняет): Из пшеницы сделали муку, испекли пирожное и положили в холодильник.
Ч.: У меня лучше. Этот вот… ну… Зайчики любят мор-ковь (к «зайцу» кладет картинку «морковь»/«магазин»).
А. (прикладывает картинку с изображением женщины к «магазину»):
Жен-щина пойду… (исправляется) женщина пошла… ма-га-зин.
Педагог (к «пшенице» кладет картинку «хлеб»/«телевизор»): Из пшеницы пекут хлеб.
К. (к картинке «телевизор» кладет картинку «цирк»): Я по-смотре-ла… телевизор… цирк и т.д.
Как видно из протокола, карточный вариант подобран таким образом, чтобы каждый из изображенных предметов имел несколько наиболее частотных ситуативных и вербально-логических связей с другими предметными изображениями. Например, картинка «собака» может быть объединена и с картинкой «дом», и с картинкой «мясо» и т.д. Это создает благоприятные условия для актуализации и употребления разнообразной лексики и грамматики. Кроме того, этот метод способствует вербальной коммуникации еще и потому, что перед больными нередко возникает задача аргументировать выбранный принцип объединения картинок.
Таким образом, как показывает психологический анализ первой группы методов, они действительно эффективны в решении задачи восстановления общей и вербальной коммуникации больных.
§ 2. Непрямое воздействие на речь
А. Методы, воздействующие на речь через другие познавательные процессы
У всех больных с афазией, независимо от ее формы, имеет место нарушение зрительных предметных представлений (Цветкова, 1972; Калита, 1976). Поэтому нами была разработана система методов, общей задачей которых является преодоление этих дефектов гностической сферы и восстановление связей между образом и словом. Эта система включает строгую последовательность и взаимосвязь методов: I)классификация предметных изображений; 2) рисунок; 3) узнавание сенсибилизированных изображений (рисунков больных). Эти три метода составляют содержание одного группового занятия.
Эти методы можно применять как на индивидуальных, так и на групповых занятиях. Психологические особенности применения этих методов на групповых занятиях заключаются в том, что совместное выполнение отдельных действий больными по классификации предметов или по рисованию формирует общую групповую деятельность больных, в которой реализуется социальная сторона речи, с одной стороны, и ее опора на групповой продукт образного мышления (узнавание рисунков) – с другой.
Процедура применения системы методов. Как указывалось выше, система методов включает три основные части:
Классификация. В этой части применяется групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.). Необходимость этой подготовительной фазы вызвана тем, что, как уже отмечалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов – представлений по типу сужения их объема, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их растормаживания путем оживления всех возможных вербальных и невербальных связей слова.
Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций (Коган, 1962; Цветкова, 1972, 1975).
С другой стороны, картинки позволяют расширить отработанный лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывается и используется лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема – «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного обращается на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбирает ряд картинок с изображением посуды, называет их, вспоминает (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить.
Необходимо подчеркнуть, что метод классификации позволяет принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа может быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегают к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы. И, наконец, этот метод, как и другие методы в этой системе, переключает внимание больного с речевой деятельности на предметную, создавая тем самым благоприятные условия для актуализации непроизвольных форм речи.
Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от I.X.I975 г.
Тема занятия: подарки к празднику.
Группа состоит из 6 больных: больной Лаз., 75 лет, инженер, комплексная моторная афазия легкой степени выраженности; больной С., 72 года, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Г., 55 лет, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Зав., 47 лет, инженер, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной Гор., 57лет, административный работник, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной И., 38 лет, электрик, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности.
Вначале все члены группы обсуждают, в каких случаях дарят подарки. Начинают обсуждение хорошо говорящие больные, но постепенно в нее вовлекаются и больные с грубыми нарушениями речи.
Лаз.: День рождения… ю-би-ей, и-ме-нины.
С.: Круглые числа.
Лаз.: Семь-десят… лет… летие.
Г.: Серебрянная свадьба, золотая.
С.: Крестины.
Г.: Или, допустим, 5 раз женился.
Гор.: Ну это!.. (жест неодобрения).
Зав.: Девушка… всегда.
Г . ( исправляет): Восьмого марта.
Лаз. (не соглашается): А Новый год?… и т.д.
Педагог: А теперь рассмотрим эти предметы и картинки и решим, что можно подарить женщине, а что мужчине.
Больные перебирают и рассматривают предметы на столе.
Г.: Медальон.
С. (исправляет): Кулон.
Г.: Цепи не хватает.
И. жестом и смехом показывает, что Г. ошибся.
Г . ( исправляет сам себя): Цепочки.
Зав.: Вазы.
Г.: Шампанское и немного коньяку.
Гор. (возмущенно): Нет, это не надо.
Зав.: Не дарят коняк… платок.
Г . ( насмешливо): Носовой.
Общий смех.
Зав. (показывая картинку): Галстук.
Гор.: Нет, не надо.
И т.д.
Рисунок. Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, предлагает больным бумагу и карандаши, рассаживает их за разные столы, просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). Больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия. Следует отметить, что не для всех больных эта задача является одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывают при этом большие затруднения, иногда отказываются от задания. В таком случае педагог помогает больному, дает дополнительные объяснения, начинает рисунок или выполняет весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывает перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у таких больных появляется возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы. Как правило, больной дает отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживает ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.
Узнавание сенсибилизированных изображений. И, наконец, в третьей части занятия проводится распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, что способствует закреплению отработанной лексики. При этом больные могут опять пользоваться картинками: если больной не может произнести данное олово, но узнает, что было изображено на рисунке, он находит аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользуются также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяет и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи. Таким образом, при применении данного варианта метода рисунка осуществляется последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень. Эта система методов дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным можно предложить кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым, или рецептов различных блюд. Затем остальные члены группы должны расшифровать эти рисунки, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.
В отличие от описанного выше этот вариант способствует актуализации не только слова, но и фразы.
<…>
Описанная система методов, адресуясь непосредственно к процессам зрительного восприятия, к зрительным предметным представлениям, к мысленным операциям, создает благоприятные условия для восстановления речи и, прежде всего, ее коммуникативной и номинативной функции, для восстановления активного словарного запаса.
Б. Трудотерапия
Известно, что сложные целенаправленные бытовые и трудовые действия часто сопровождаются специфической речевой активностью в виде побуждающих, оценивающих, поясняющих и коррегирующих восклицаний и реплик. При этом наиболее ярко выступает социальная природа речи в форме диалога и групповой речи. Поэтому в комплекс мероприятий, направленных на восстановление коммуникативной функции речи методом групповых занятий, необходимо включать трудовые действия больных, коллективный труд.
Следует подчеркнуть, что трудовая деятельность позволяет объединять в одну группу больных с различной степенью выраженности речевого дефекта, так как продуктивность и качество труда больного не зависят от степени сохранности его речи. Трудовая полезная деятельность способствует самоутверждению больного, помогает ему найти свое место в коллективе, создает положительный эмоциональный фон, что вторично положительно воздействует на речевую коммуникацию больных.
В специальных реабилитационных отделениях или центрах, разумеется, трудотерапия должна занять одно из важнейших мест в системе реабилитации больных с афазией. Однако все формы трудовой деятельности должны иметь научное обоснование, разработанную методику и процедуру их реализации. Без этих условий трудотерапия может оказать не положительное, но отрицательное влияние на решение реабилитационных задач. В условиях же неврологических, нейрохирургических лечебных отделений возможности организации трудотерапии резко ограничены. Однако те виды трудовой деятельности, которые мы описываем, удобны именно в этих условиях, апробированы и сказались эффективными. В различных конкретных условиях виды трудовых занятий могут отличаться от описанных ниже. Но все виды трудовых операций должны отвечать некоторым требованиям: они должны объединять группу на основе общих интересов; создавать положительный эмоциональный фон; приносить конкретную пользу: больные должны знать, что они выполняют нужную работу; они не должны быть обременительны, монотонны и трудно выполнимыми.
Так как ведущим и смыслообразующим мотивом групповой деятельности больных с афазией является восстановление речи, работа, выполняемая ими на групповых занятиях, должна способствовать, прежде всего, реализации этого мотива. Поэтому одной из форм трудотерапии в условиях стационара может быть изготовление методик для индивидуальных и групповых занятий.
Задачами этой формы трудотерапии должны быть:
– организация группового взаимодействия;
– растормаживание речи на непроизвольном уровне в ситуации трудовой деятельности.
Больные под руководством педагога находят необходимые предметные изображения, вырезают или срисовывают их, наклеивают на картон, при этом они оказывают друг другу посильную помощь, объединяются для выполнения определенных операций. Педагог должен осуществлять лишь общее руководство деятельностью больных, приходить на помощь лишь при возникновении таких трудностей, с которыми не может справиться вся группа сообща, так как чрезмерная помощь и опека со стороны педагога могут препятствовать возникновению ситуаций, побуждающих больных к речевой активности, снижать потребность в общении.
В тех случаях, когда терапевтическая группа объединяет больных без грубых двигательных расстройств, можно использовать более сложные виды трудовой деятельности: например, вязание или шитье (для женщин), столярные работы, в некоторых случаях починка и налаживание аппаратуры в лаборатории и др. (для мужчин).
Кроме этого, рекомендуется на трудовых занятиях проводить подготовку проведения праздников. Организация и проведение праздников открывают широкое поле для разнообразных форм трудовой деятельности: изготовление елочных украшений, подарков родным и друзьям, выпуск стенной газеты с рисунками и заметками больных, которые не только бы отражали жизнь больных в клинике, но и другие события, праздничное оформление комнаты и др. В процессе проведения праздника – это приготовление блюд, сервировка стола и различные организационные формы работы. Все эти формы труда в значительной мере способствуют как восстановлению речи, так и преодолению изменений личности больных. Остановимся на этом подробнее.
Метод организации проведения праздников по существу реализует привычную и радостную для человека ситуацию приема гостей или пребывания в гостях. Это важная психологическая характеристика метода создает благоприятные условия для актуализации способов вербального и невербального общения, возникающего на основе: I) совместных трудовых действий по организации праздника; 2) планирующей деятельности; 3) обсуждения этих действий.
Поэтому организация праздников в условиях терапевтической группы способствует не только сплочению группы, более близкому знакомству ее членов, сближению больных с педагогами, но и оживлению речевых автоматизмов, которые обязательно появляются у больных в процессе такого общения – как при подготовке, так и при проведении праздника, восстановлению общей и речевой активности, восстановлению языковых средств, непосредственно связанных о трудовыми и другими формами действий больных в заданной ситуации; преодолению изменений личности.
В организации праздника принимают участие все больные, которые входят в группу в данное время. Кроме того, в этом занятии должны принимать участие и все педагоги, которые проводят групповые в индивидуальные занятия.
Для организации праздников больные – члены терапевтической группы – заранее распределяют обязанности (роли) между всеми членами группы, в том числе и педагогами. Например, установка елки, ее украшение, подготовка программы праздника, его музыкальное оформление (подбор пластинок, пленок), оформление комнаты к празднику, сервировка стола, приготовление чая или кофе. Больные должны чувствовать себя свободно, непринужденно, необходимо создать такую ситуацию, в которой бы роль и доля участия педагога заметно не отличались от других членов группы. Однако педагоги должны внимательно, но незаметно для группы наблюдать за больными, стимулировать и направлять беседу, групповую речь, вовлекать всех больных в процесс общения. Рекомендуется, чтобы к празднику больные с помощью педагогов готовили друг другу, своим родным и знакомым небольшие подарки, писали поздравительные открытки. Удачной формой этого метода является празднование дней рождений членов группы.
Важной психологической характеристикой этого метода является также актуализация и реализация групповой речи, которая способствует восстановлению коммуникативной функции речи и является одним из способов ее реализации.
Музыка и ее применение на групповых занятиях
Музыка является одной из форм невербального общения. Она имеет социальный характер, и с ее помощью решается ряд задач, таких как передача информации, создание и передача эмоционального состояния, снятие напряжения и др. Из литературных данных широко известно о специфическом влиянии музыки на человека, его эмоционально-волевую сферу, физиологические и психические процессы (Бехтерев, 1921; Теплов, 1947; Вольперт, 1972; Мясищев и Годзинер, 1975; Брусиловский, 1979; Podolsky, 1954). Музыка нередко применяется и с терапевтическими целями: для снятия общего напряжения, релаксации (расслабления) больных, облегчения соматических нарушений функционального генеза (Брусиловский, 1979), с целями сплочения психотерапевтической группы больных с афазией (Aronson и др., 1956). Исследования показали, что восприятие музыки и ее терапевтическое влияние на больного человека зависят от ряда факторов: возраста человека, его интеллектуального уровня, развития, от индивидуальных особенностей личности, от уровня музыкального развития (Мясищев и Годзинер, 1975).
Мы применяли музыку в групповых занятиях как составную часть общей системы методов, направленных на восстановление вербальной коммуникации и преодоление дефектов личности у больных с афазией. Наши первые экспериментальные данные показали, что музыка эффективно может быть использована как в терапевтических целях, так и в целях восстановления общей вербальной коммуникации. Применяемые нами музыкальные методы были включены, во-первых, в систему речевых методов, направленных на растормаживание речи, поскольку музыка через воздействие на эмоциональную сферу влияет на восстановление характеристик коммуникативной функции речи как активность, намеренность, направленность; во-вторых, в систему методов, направленных на преодоление изменений личности пациента. Музыка применялась нами также и для снятия напряжения больных, их утомляемости в процессе занятий, для установления общего контакта с больными, для обеспечения взаимодействия членов группы в процессе занятия.
Музыка применялась нами либо в форме музыкальных методов: музыкальная викторина, концерт по заявкам больных, либо в форме музыкального сопровождения (фона) некоторых форм работы с больными – бесед, трудотерапии, ролевых игр и т.д., а также сопровождения отдыха больных.
К музыкальным методам и сопровождению групповых занятий следует подходить с осторожностью, поскольку не всякое музыкальное сопровождение приводит к положительному эффекту. Музыкальные произведения подбираются в зависимости от конкретных задач и тех требований, которым они должны отвечать. Музыкальные произведения должны также учитывать особенности личности больных, специфические особенности воздействия данного музыкального произведения.
Ниже мы опишем один из музыкальных методов, основной задачей которого является растормаживание речи.
«Музыкальная викторина»
В трудах многих афазиологов отмечено, что пение является эффективным методом растормаживания устной речи. Сопряженное и отраженное пение песен создает благоприятные условия для экфории отдельных слов или даже целых фраз из пропеваемых песен (Лурия, 1947; Бейн, 1964; Цветкова, 1972). Пропевание и восприятие знакомых мелодий остаются обычно сохранными при очень грубых нарушениях речи или полном ее отсутствии. В модифицированный нами метод – музыкальная викторина – применявшийся ранее для лечения психиатрических больных (Брусиловский, 1979), пение входит как его основа. Поэтому мы использовали этот простой и доступный для всех больных с афазией метод для групповых занятий, широко его применяли, особенно на начальных этапах групповой реабилитации.
Этот метод направлен на решение ряда задач: I) сплочение членов группы, 2) создание хорошего эмоционального фона занятия, 3) организация отдыха во время занятия, 4) растормаживание экспрессивной речи.
Для решения указанных задач используются такие характеристики этой формы деятельности субъекта, как эмоциональная насыщенность, упроченность функции пения, музыкальная память, способствующие актуализации вербального текста.
Материал занятия здесь, как и в других методах, имеет первостепенное значение. Песни следует подбирать с учетом возраста больных, их культурного уровня, места жительства (в городе или селе), интересов и склонностей. Перед применением этого метода предварительно выясняются (с помощью индивидуальных бесед с больными, его родственниками, на индивидуальных уроках) ряд вопросов: отношение к пению, любимые песни, композиторы, исполнители, жанр песен и т.д. С учетом этих данных подготавливается музыкальная программа групповых занятий. Желательно начинать занятие с той песни, которая хорошо знакома нескольким членам группы.
Процедура применения метода. Занятие состоит из трех частей. В первой части перед больными ставится задача узнавать песни, записанные на пластинку (или магнитофонную пленку), и объявляется соревнование на лучшего знатока песен. Педагог включает запись и выключает ее после первой музыкальной фразы. Больной, узнавший песню, должен продолжить ее со словами или без слов – одну мелодию. Если никто из больных не узнает песню, она включается вновь, и больные прослушивают более длинный отрывок.
Во второй части каждый больной должен сам загадать (пропеть) другим часть какой-либо песни, а остальные больные отгадывают ее так же, как и в первой части.
И, наконец, в третьей части педагог организует «концерт по заявкам». Больные должны сформулировать (вербально или пропеванием) свою заявку.
Каков психологический механизм действия этого метода, к каким аспектам психической сферы и к каким психическим процессам он апеллирует? Этот метод направлен на актуализацию через музыку стихотворной речи, положенной на музыку, апеллирует к сохранному у этих больных восприятию музыки, к эмоционально-волевой сфере, к личности больного. Механизмом актуализации речи и является, с одной стороны, тесное взаимодействие речи и ее музыкального оформления, а с другой – оживление эмоциональной сферы больного, которая тесно связана с эмоционально-выразительной функцией речи. Восприятие любимой и знакомой мелодии ведет к оживлению эмоциональной сферы, эмоционально-выразительных форм речи, и все это создает условия для актуализации не только слов песни, но и других форм вербального общения.
Кроме того, при применении данного метода большое значение приобретает мотив соревнования, способствующий повышению вербальной и невербальной активности больных. Нередко больные, желая проявить свои знания, начинают произносить целые фразы не только из текста песен, но и о композиторе, исполнителе, фильме, где прозвучала эта песня, или своем отношении к ней. Больные подпевают друг другу, иногда исправляют мотив или слова, нередко возникает спор по поводу названия песни или фамилии исполнителя или композитора.
Приведем пример.
Выписка из протокола группового занятия от 3.II.1978 г.
Цель занятия: сплочение группы.
Группа состоит из 3 больных: больная К., 31 год, научный сотрудник, комплексная моторная афазия; больная А., 49 лет, преподаватель музыки, комплексная моторная афазия; больная Ч., 39 лет, врач, акустико-мнестическая и семантическая афазии. У всех больных афазия средней степени выраженности.
Педагог объясняет условия викторины, затем звучит песня из кинофильма «Бродяга».
Ч.: Индийская… Капур.
А.: Я-по-ска-я… «Бродяга».
Ч. (напевает строчку песни): Часы стали мои.
Остальные подпевают.
Педагог: А теперь послушайте новую песню (ставит пластинку с песней «День Победы»).
Ч. подпевает мелодию, но не совсем правильно.
А.: Победы… на-ра-ви-ца.
Ч.: Правда… хорошо?
А.: Ле-щен-ко.
Ч.: А я видела Лещенко, здесь Москва.
К. напевает песню правильно и получает очко.
Звучит песня из кинофильма «Коллеги».
Ч. (обращается к К., наиболее музыкальной в группе): Пой этот.
К.: Не знаю.
Ч.: Артист, он… и поет… и еще… фильм такой есть.
К.: Кол-леги.
А.: Ано-фри-ев.
Звучит песня «Аленушка».
А. (радостно): Ох, Аленушка… люблю.
Все вместе дружно поют эту песню…
Педагог: А теперь каждый из вас пусть загадает и напоет песню, а остальные будут угадывать. Ну, кто первый?
Ч.: Про зубы можно?
Все смеются.
А.: Много песен (никак не может выбрать).
Ч. (поет): Арши…ин… Ма-ла…а…лан.
Педагог: Ну тут уже угадывать нечего.
А. запевает мотив «Аленушки».
Ч.: Вот эта самая (указывает на пластинку, потом жалуется): У меня мужик на ноги наступил. (Вербальная парафазия – вместо «слон на ухо наступил».)
К. очень хорошо, со словами, без парафазий, поет «Утро туманное». Все с удовольствием слушают. Ободрившись, К. поет еще несколько романсов, другие подпевают.
Педагог: А теперь я загадаю (напевает мотив песни из мультфильма про крокодила Гену).
Все сразу угадывают и подпевают.
Анализ данного примера показывает, что метод «музыкальной викторины» эффективно способствует растормаживанию речи у больных с грубыми нарушениями экспрессивной речи, созданию положительного эмоционального настроя в группе и предпосылок для перехода к другим, более сложным видам групповой деятельности и вербальной коммуникации в группе больных с афазией.
Как мы уже отметили выше, метод «музыкальной викторины» используется не только как самостоятельный метод для решения собственных задач, восстановления речи, но и может быть применен в системе других методов в качестве метода психотерапии (музыкальные паузы, для отдыха больных, для перехода от одной части занятия к другой и др.). Например, в начале занятия для создания благоприятного эмоционального фона, рабочего настроения, или в середине для снятия напряжения, усталости.
* * *
Мы описали далеко не все методы, которые могут быть применены на групповых занятиях и которые применялись нами в экспериментальных и практических целях. Мы сделали лишь первую попытку показать эффективность групповых занятий, необходимость их введения в систему восстановительного обучения больных с афазией с целью восстановления речи, коммуникативной способности больных, а не только с целью преодоления негативных установок личности больных.
§ 3. Организация групповых занятий
Проблема организации групповых занятий должна занять важное (наравне с методами) место в работе афазиолога-реабилитатора. Эта проблема включает целый ряд вопросов, правильная постановка и решение которых имеет прямое отношение к эффективности восстановительного обучения и реабилитации больных с афазией. Сюда относятся четыре группы вопросов:
1. Принципы организации группы.
2. Принципы отбора методов группового обучения.
3. Принципы отбора вербального и невербального материала для обучения больных.
4. Психологические и дидактические принципы организации проведения занятий.
Ниже кратко остановимся на анализе каждой из этих групп вопросов.
Принципы организации группы включают ряд важнейших вопросов: так, при формировании терапевтических групп больных с афазией возникает прежде всего проблема гомогенности или гетерогенности терапевтической группы по форме афазии и степени выраженности афазических дефектов. Этот вопрос выделен J. Voinescu и V. Debrota (1972) как одна из проблем, с которой сталкивается психолог при формировании психотерапевтической группы. Гомогенная группа – это группа, либо состоящая из больных с одной формой афазии, либо из больных с одинаковой степенью выраженности афазических дефектов; гетерогенная группа – это группа, в которую входят больные независимо от формы и степени тяжести афазии. Основываясь лишь на собственных наблюдениях и не анализируя причин этого явления, авторы делают вывод, что гетерогенные группы отрицательно сказываются на реабилитации. Эта же проблема возникала и у нас при формировании терапевтических групп. Проведенный нами специальный «обучающий эксперимент» дает основание сделать вывод о том, что по степени выраженности афазии желательно объединять в одну группу больных с легкой и средней, средней и тяжелой степенями выраженности. Объединение же больных с легкой и грубой степенями выраженности афазии ведет к тому, что «легкие» больные подавляют больных с грубыми речевыми нарушениями.
«Обучающий эксперимент» показал также, что наиболее эффективными являются занятия, проводимые в группе больных с одинаковой степенью выраженности речевых дефектов, так как, во-первых, в такой группе легче устанавливается взаимопонимание и взаимодействие, во-вторых, такой состав группы позволяет эффективно использовать однородный по объему и сложности вербальный и невербальный материал и, в-третьих, в такой группе больных создается больше предпосылок для возникновения соревнования, которое, как указывалось выше, является важным фактором, повышающим мотивацию к речевой коммуникации. Далее, наш эксперимент показал также, что при организации группы необходимо учитывать и другие факторы, такие как пол, возраст и культурный уровень больных, важна и количественная характеристика группы.
Формирование однородных по полу групп создает дополнительные возможности для дифференциации тем занятий, а в смешанной по полу группе часто создается благоприятный эмоциональный фон.
Оптимальная численность больных в группе не должна превышать 5–6 человек.
В зависимости от способа формирования группа может быть открытой, состав которой меняется по мере поступления или выхода больных, и закрытой (постоянной по составу). Последняя имeeт более прочную структуру и позволяет постепенно усложнять тематику групповых занятий от более частотных к менее частотным (от темы «Магазин» к темам «Подарки», «Медицина», «Ателье», «Животные»).
При отборе методов групповых занятий необходимо, прежде всего, учитывать степень выраженности речевых нарушений у больных, входящих в малую терапевтическую группу. В нашей лаборатории разработана методика учета степени выраженности афазии и эффективности ее преодоления (Цветкова, Ахутина, Полонская, Пылаева, 1979; Пылаева, 1979). По этой шкале нами измеряется степень выраженности афазии.
Для больных с негрубо выраженными речевыми дефектами рекомендуются следующие методы: беседа во всех ее модификациях (особенно тематические беседы); драматизация; речевые игры; кинометодика (второй вариант); все неречевые методы.
Для больных с грубо выраженным дефектом речи рекомендуются: беседа только в качестве вспомогательного метода для овладения больными и закрепления лексики в системе с другими методами; классификация предметных изображений; рисунок; узнавание сенсибилизированных изображений; речевые игры; кинометодика (первый вариант); все неречевые методы.
В тех случаях, когда практика реабилитационной работы не позволяет дифференцировать группу по степени тяжести речевого дефекта, возможно применение тех методов, которые адекватны для обеих групп.
При отборе материала должны учитываться следующие принципы: простота и доступность материала, адекватность материала форме и степени выраженности афазии; лингвистическая и психологическая частотность вербального материала; его фонетическая, грамматическая и семантическая сложность; незначительный объем материала (вербального и невербального), его четкая семантическая направленность. Учет первых трех требований позволит создать для больных такие условия, в которых им будет легче актуализировать и применить в обучении доступные им языковые средства, а учет четвертого принципа позволит сузить поле поиска языковых средств и направить его.
В качестве материала на групповых занятиях с больными могут быть использованы: реальные предметы, картинки с изображением предметов и ситуаций, разнообразный вербальный материал (слова, фразы, тексты), диафильмы (с титрами и озвученные), пластинки и магнитофонные записи.
Материал не должен вызывать отрицательных эмоциональных реакций (не рекомендуется использовать буквари, учебники для начальной школы, различные детские картинки и т.д.).
Психологические и дидактические принципы организации и проведения групповых занятий в терапевтической группе предусматривают ряд требований: а) чередование различных форм деятельности больных в ходе одного занятия для повышения его эффективности; б) двигательная активность больных – не рекомендуется проводить все занятия за столом, необходимо подключать двигательную активность (простые физические упражнения, ритмические движения под музыку и т.д.). Даже перемена места больных способствует снятию утомления, напряжения, произвольности; в) активный отдых больных в процессе занятий (паузы, заполненные чтением стихов, занимательных рассказов, анекдотов, рассматриванием альбомов, прослушиванием музыки, двигательной активностью); г) средняя длительность группового занятия не должна превышать одного часа. Частота проведения – не реже 2–3 раз в неделю.
Требования к педагогу. Проведение групповых занятий требует специальной подготовки педагога-реабилитатора (афазиолога). От психолога зависит создание у больного правильного отношения к себе, не как к инвалиду, а как к больному, временно лишенному возможности пользоваться речью. Присутствие психолога в группе может рассматриваться как важный психотерапевтический фактор.
В групповых занятиях педагог-психолог должен сыграть решающую роль в сплочении группы для успешной социореадаптации больных. Он должен активно направлять ход занятий, так как обычно такие больные бывают недостаточно активны, речевые средства общения у них частично или даже полностью отсутствуют. Педагог должен устанавливать и длительно удерживать контакт с больными, стимулировать и активизировать, поощрять их к работе в группе, к вступлению в контакт с членами группы, к восстановительному обучению. В других случаях, а именно в группе, где участвуют больные с легкой степенью выраженности речевых дефектов, психолог может только направлять ход занятия и контролировать ситуацию, занимая положение равноценного участника группы.
Психолог должен умело распределять внимание и вести «фронтальную» работу со всей группой, а не с отдельными ее членами. Индивидуальная работа должна быть сведена до минимума. Таким образом, психолог-реабилитатор должен быть, прежде всего, хорошим специалистом, обладающим широкими знаниями нейропсихологии, психологии, дидактики, лингвистики, способным творчески работать при общении с больными, умеющим объединить больных в группу для решения общих групповых задач, создать благоприятную эмоциональную атмосферу в группе, от которой во многом зависит эффективность занятия. Педагог должен уметь стимулировать общую и речевую активность больных с учетом их личности и особенностей речевого дефекта, незаметно организовать взаимопомощь и взаимодействие больных в группе.
Глава III. Проблемы межличностных отношений и динамики личности при групповой реабилитации
Как указывалось выше, групповые занятия, благодаря влиянию группы, коллектива, могут стать важным звеном в восстановленииком-муникативной функции речи и преодолении изменений личности, возникающих на основе функциональных и органических поражений мозга у больных с афазией.
Однако малая группа больных – или малая терапевтическая группа – феномен малоизученный. Поэтому, чтобы обеспечить эффективное влияние группы на реабилитацию больных и восстановление речи, необходимо изучить различные характеристики и механизмы малой группы.
С этой целью нами исследовались некоторые феномены социального происхождения, касающиеся характера межличностных отношений больных в группе, лидерства, степени сплоченности и факторов, способствующих сплочению группы, повышению мотивации к групповому взаимодействию.
§ I. Малая терапевтическая группа больных с афазией
В социальной психологии под малой группой понимается малочисленная «общность взаимодействующих друг с другом людей во имя достижения сознаваемой цели, общность, которая объективно выступает как субъект действия» (Социальная психология, 1975).
Такие малые группы различаются по своему количественному и качественному составу, по времени функционирования, по форме организации и характеризуются ролевой структурой и степенью сплоченности группы, их социально-психологическим климатом, межличностными взаимоотношениями, наличием лидера и формами его взаимоотношений с другими членами группы и т.д.
В малых группах больных с афазией, естественно, имеет место ряд феноменов, характерных для малой группы в норме, но вместе с тем имеются и отличия. Во-первых, малые терапевтические группы – это, прежде всего, группы больных людей, людей, страдающих нарушениями речи, и основным видом их деятельности в группе является восстановительное обучение, а целью – восстановление общей и вербальной коммуникации; во-вторых, они искусственно созданы на время пребывания людей в лечебном учреждении; в-третьих, эти группы малочисленны: состав их не превышает 5–7 человек (хотя малая группа в норме по данным социальной психологии может насчитывать до 20 человек). Далее, состав группы различен по возрасту, профессиям, образовательному уровню, жизненным интересам, семейному положению и т.д. И, наконец, с самого начала в малой терапевтической группе имеется формальный лидер – педагог.
В социальной психологии для исследования социально-психологических характеристик малых групп используются многочисленные методы. Для решения наших задач наиболее адекватным явился метод Р. Бейлса (Bales, 1964), который позволяет дать качественную и количественную оценку группового взаимодействия в процессе решения определенной задачи. Однако этот метод был взят нами лишь за основу. Его схема предполагает соответственно наличие определенных единиц действия и уровней участия в них различных членов группы. Из 12 категорий системы Р. Бейлса половина относится к действиям, направленным на решение проблемы, а вторая половина категорий характеризует эмоциональную сферу членов группы. Эта схема предназначена для исследования групп здоровых людей. Имея дело с группой больных с афазией, необходимо учитывать качественную их специфику, возникающую из-за дефектов речи и из-за разницы целей поведения в нормальной и терапевтической группах. Поэтому у больных с афазией встречаются такие категории действия, которые отсутствуют в системе Р. Бейлса и которые свойственны именно больным с речевой патологией (например, больной принимает «роль педагога», «некритичен к себе»).
Исходя из этого и для отражения динамики эмоционально-волевой сферы, речи, а также и невербальных форм коммуникации, мы существенно модифицировали схему Бейлса, изменив и способ протоколирования. В схеме была заменена часть реакций, внесены новые виды реакций. При новом способе протоколирования отдельно учитывались все вербальные (слова и предложения) и невербальные (поведенческие и эмоциональные) реакции, содержание каждой реакции, ее направленность, т.е. отмечалось, к кому обращается больной (к группе, педагогу или к другому больному). Такая форма протоколирования позволяла одновременно качественно и количественно проанализировать поведение всех членов группы по следующим параметрам: I) по числу речевых, поведенческих и эмоциональных реакций всех больных в отдельности в течение всего занятия; 2) по объему речевой продукции; 3) по количественным данным о направленности вербальных и невербальных реакций больных; 4) по частоте проявления поведенческих и речевых реакций, относящихся к разным категориям модифицированной схемы. По последним двум параметрам можно судить о структуре межличностных отношений больных.
Нами были проанализированы качественные и количественные характеристики всех реакций больных из 5 групп, с которыми было проведено 43 занятия. Экспериментальный материал показал, что в малой терапевтической группе особенно значимыми оказались такие характеристики группы, как социально-психологический климат, лидерство, сплоченность, межличностные взаимоотношения, поскольку все это оказывает значительное влияние на формирование правильных личностных установок, что, в свою очередь, способствует восстановлению речи в ее активной форме и преодолению дефектов личности.
Прежде всего остановимся на вопросе о лидерстве в терапевтических группах. Для выдвижения на роль лидера группы человек должен обладать определенной совокупностью личных социально-психологических качеств: высоким уровнем инициативы и активности, заинтересованностью в достижении групповых целей, общительностью и личной привлекательностью, а также пользоваться авторитетом в группе. Лидерство является результатом одновременно как объективных факторов (интереса, цели, потребности и задачи группы в конкретной ситуации), так и субъективных (индивидуально-типологические особенности индивида как инициатора групповой деятельности) (Парыгин, 197I). Однако в терапевтических группах больных с афазией субъективный фактор, способствующий выдвижению одного члена группы на роль лидера, в отличие от объективного, который, видимо, не претерпевает изменений, носит специфический характер. Наши группы состоят из больных, у которых нарушена речь, причем в разной степени выраженности. Поскольку общение является одним из важнейших видов деятельности в наших группах, а речь является главным средством и способом общения, то оказалось, что лидером в терапевтических афазических группах становится, как правило, больной с более сохранной речью. Кроме того, анализ результатов эксперимента показал, что этот фактор, характеризующий групповое взаимодействие в терапевтических группах, претерпевает изменения. Оказалось, что в большинстве групп в начале групповой реабилитации педагог стоит на первом месте по общему числу обращений к нему всех членов группы. Это можно объяснить тем, что на первых занятиях педагог является основным лицом, влияющим на сплоченность группы, так как в начале цикла занятий педагог сочетает в себе качества руководителя и формального лидера. Именно педагог стимулирует больных, по мере необходимости распределяет роли, помогает найти нужное решение. Такое сочетание качеств (руководителя-лидера) является основной специфической чертой положения педагога-психолога в малой терапевтической группе больных с афазией. Спустя несколько занятий больные лучше узнают друг друга: оценивают личные качества других членов группы, их степень речевых нарушений, возникают личные симпатии, и количество обращений к педагогу снижается в полтора-два раза. При этом одновременно растет количество обращений к другим членам группы в отдельности и к группе в целом, т.е. происходит сплочение группы, возникает новая важная характеристика группы. Во всех группах независимо от степени тяжести речевых нарушений больных, входящих в группы, психолог всегда выступал как член группы, учитывал мнение других членов группы, консультировался с группой при проведении занятий, все задания давал в форме предложений, а не указаний. Таким образом, он сочетал в себе качества официального руководителя и демократического лидера. Устойчивого (универсального) лидера среди больных в наших терапевтических группах не оказалось. Однако можно говорить о ситуативном или функциональном лидере, т.е. об одном из больных, который становится временно лидером. Функция контроля за ходом выполнения задания, принадлежащая обычно педагогу, временно переходила к этим больным. Такой больной, будучи заинтересован в выполнении задания, напоминал своим товарищам о пропущенном ими ходе в игре, например жестом, либо словом, т.е. выполнение функции контроля за деятельностью группы переходило от педагога к ситуативному лидеру.
Анализ результатов эксперимента показал, что существуют специфические факторы, которые способствуют выявлению лидера в терапевтической группе. Одним из таких факторов является наличие больного, чаще других оказывающего помощь другим членам группы при нахождении правильного решения или правильного ответа в ходе занятий. Другим фактором является наличие в группе больного с легкой степенью выраженности афазических дефектов, который часто становится ситуативным лидером. Присутствие такого больного является условием, стимулирующим речевую активность больных и повышающим уровень сплоченности группы, о котором мы судим не только по увеличению количества реакций больного вообще, но главное – по увеличению количества обращений к другим больным и к группе в целом.
Проведенное исследование показало, что наличие в группе лидера эффективно влияет не только на сплочение группы, способствуя проявлению большей активности всех членов группы, но и на создание в ней положительного психологического климата. Остановимся более подробно на этой характеристике малой терапевтической группы.
Благоприятный социально-психологический климат в малой терапевтической группе является важнейшей предпосылкой обеспечения социального приятия каждого больного как полноценного члена данной терапевтической группы и способствует преодолению отрицательных личностных установок больного, восстановлению его общей и речевой активности, отвечая таким образом основным задачам восстановительного обучения больных с афазией на групповых занятиях. Благоприятный климат группы определяется благожелательным характером взаимоотношений и ее положительным эмоциональным настроением. Следует учитывать, что все больные с афазией приходят на групповые занятия с целью восстановления речи, с верой в положительный эффект восстановления. Именно это и заставляет их активно включаться в деятельность группы. Поэтому в целом для всех больных характерны положительные эмоции. Некоторые больные любят пошутить, вызвать смех группы, а это, в свою очередь, способствует оживлению других больных, которые начинают стремиться к контакту. Поощрение со стороны группы и отдельных ее членов также вызывает положительные эмоциональные реакции у больных. Негативные эмоциональные реакции в виде формального отношения к групповой деятельности, ухода от задания носят единичный характер. Примером этого являются те случаи, когда отдельные больные начинают отвлекаться, активно избегать всяких контактов. В ходе групповой реабилитации возможны постепенное преодоление негативизма, повышение активности больного и переход к продуктивной работе. Негативные личностные установки постепенно исчезают. Таким образом, анализ поведенческих реакций (вербальных и невербальных) и эмоциональных реакций всех членов группы в ходе групповых занятий позволяет говорить о положительном влиянии группы (ее благоприятного социально-психологического климата, межличностного взаимодействия) на эмоциональный настрой, на преодоление отрицательных личностных установок и выработку адекватных мотивов, направленных на восстановление речи.
Перейдем теперь к рассмотрению проблемы межличностных взаимодействий в малой терапевтической группе и сплоченности группы.
Межличностные отношения, как их определяет социальная психология, – это те непосредственные связи и отношения, которые складываются в реальной жизни между людьми в их общении, их роль особенно возрастает в условиях малых групп, в конкретной деятельности. Для повышения эффективности деятельности проводится их изучение и направленное изменение. В социальной психологии считается, что развитие взаимоотношений между людьми зависит от восприятия человека человеком, от привлекательности и влияния одних членов группы на других. С проблемой межличностных взаимоотношений тесно связана и проблема сплоченности группы. В процессе любой деятельности характер межличностных взаимоотношений претерпевает значительные изменения (возникают более тесные контакты, обусловленные социальными и психологическими факторами).
Межличностные взаимодействия и процесс сплочения группы больных в ходе групповых занятий стали одной из задач нашего исследования.
Анализируя протоколы групповых занятий, мы изучали вербальные, невербальные (поведенческие) и эмоциональные реакции всех больных по отношению друг к другу и к педагогу по двум параметрам – количественному (фиксируя количество различных видов реакций) и качественному (учитывались характер всех реакций по схеме учета динамики групповой реабилитации и преобладание тех или иных характеристик реакций у каждого больного в отдельности).
Все члены малой терапевтической группы являются участниками совместной деятельности, направленной на достижение общей цели – восстановление способности к коммуникации (преимущественно вербальной), в которой они все заинтересованы. На этом основании возникает тенденция к сплоченности группы. Наш опыт показал, что развитие межличностных отношений, установление тесных контактов между больными в малой терапевтической группе в дальнейшем (при выписке из больницы) способствует развитию контактов с другими людьми (соседями, знакомыми и др.), т.е. переходу больных из малой терапевтической группы в более широкую социальную среду. Данные, полученные в эксперименте, показывают, что в малых терапевтических группах наблюдается тенденция к росту межличностных взаимодействий, а также их качественное изменение. Анализ результатов позволил выявить ряд факторов, способствующих увеличению межличностного общения между больными в ходе групповых занятий. Так, оказалось, что в смешанной по полу группе большинство обращений обычно направлено к представителям противоположного пола. Так, присутствие в группе мужчин лишь одной женщины (помимо педагога) ведет к увеличению количества реакций со стороны лиц мужского пола. Например, на одном из занятий в группе, состоявшей из трех мужчин и одной женщины, из 46% всех межличностных взаимодействий 13,8% реакций направлено к женщине.
Вторым фактором увеличения межличностного взаимодействия является наличие в группе лидера из среды больных, поскольку лидер чаще всего спонтанно принимает на себя роль педагога– психолога, выступая в группе как помощник педагога, он следит за ходом деятельности группы, помогает другим, поощряет их и советует им. Естественно, что другие члены группы обращаются к нему за помощью, с вопросами. Лидерство, таким образом, является одним из факторов как развития группового взаимодействия, так и сплочения группы. Тем не менее основным лидером в группе остается педагог. С самого начала функционирования групп он стимулирует деятельность всех членов групп и сплачивает их. Задачей педагога является регуляция отношений между больными в группе (педагог должен не позволять достаточно хорошо говорящим больным подавлять речевую активность больных с грубым дефектом речи). В ходе занятий педагог стимулирует больных, предлагая им вопросы, задания, учитывая при этом степень их речевых нарушений и их речевые возможности. Одной из важнейших задач педагога является помощь группе в выделении собственного лидера.
Наши данные показали, что рост межличностного взаимодействия происходил в основном за счет увеличения помощи, оказываемой больными друг другу. Обычно больной с легкими речевыми дефектами, входящий в группу тяжелых больных, значительно активизирует свои речевые возможности, оказывая помощь всем больным. Если же в группу больных с легкими речевыми дефектами оказывался включен больной с грубой степенью выраженности афазии, все члены группы как бы берут над ним шефство, постоянно обращаются к нему с вопросами, подсказывают ему правильные ответы, сопереживают и ободряют его.
Таким образом, исследованные выше факторы действительно ведут к увеличению межличностного взаимодействия и, следовательно, способствуют восстановлению общей и вербальной коммуникации больных с афазией.
Исследование некоторых социально-психологических феноменов малых терапевтических групп, на которых мы остановились в данной части монографии, не исчерпывает всех проблем социального характера, имеющих место в группах больных с афазией.
Дополнительного исследования требуют сравнительный анализ эффективности разных методов, используемых в процессе групповых занятий (описанных выше), их влияние на характер межличностных взаимодействий больных, восстановление общей и вербальной активности. Видимо, целесообразно было бы провести сравнительный анализ эффективности различных систем методов, применяемых на групповых занятиях, что явится задачей дальнейших исследований.
§ 2. О факторах, повышающих мотивацию к речевой коммуникации в малой терапевтической группе
Кроме описанных выше социально-психологических феноменов, характеризующих межличностное взаимодействие больных в малой терапевтической группе, для нахождения способов оптимизации групповой реабилитации нам представляется необходимым проанализировать мотивы деятельности больных с афазией в группе, ибо всякая деятельность есть, прежде всего, процесс, побуждаемый и направляемый мотивом. В соответствии с этой задачей мы проанализировали результаты проведенного обучающего эксперимента (по описанным выше методам) в свете тех аспектов теории деятельности А.Н. Леонтьева (1971, 1977), которые касаются мотивов деятельности человека, с целью выявить специфику и условия проявления мотивов, действующих в группе больных.
А.Н. Леонтьев выделяет две основные функции и соответственно два вида мотивов: функцию побуждения к деятельности («мотивы-стимулы») и функцию смыслообразования («смыслообразующие» или «ведущие» мотивы), выражающую «значение отражаемого для самого субъекта, его, как мы говорим, личностный смысл» (Леонтьев, 1971, с. 20).
Малая терапевтическая группа больных с афазией есть общность взаимодействующих друг с другом людей с целью достижения общей осознаваемой цели – преодоления нарушения речи и восстановления возможностей вербальной коммуникации. Реабилитация как ведущий смыслообразующий мотив деятельности каждого больного приобретает, как нам представляется, новое качество в ходе групповых занятий, становясь групповым смыслообразующим мотивом.
Важно отметить, что все действия больных направлены на реализацию деятельности, отвечающей этому ведущему, групповому мотиву, и сопровождаются возникновением и коммуницированием эмоций, функция которых, по А.Н. Леонтьеву (I97I), заключается в отражении отношений между мотивами и реализацией деятельности, отвечающей этим мотивам. Одним из условий восстановительного обучения является наличие у больного устойчиво доминирующих, ведущих мотивов.
Характерно, что мотивы могут побуждать человека и опосредованно, через сознательно поставленную цель или принятое решение (Божович, 1972). В таком случае побуждающая функция мотива может вступить в конфликт с непосредственным желанием субъекта, и он нередко заставляет себя действовать в соответствии с поставленной целью даже вопреки своему непосредственному желанию.
Примеры таких ситуаций мы наблюдаем и в малой терапевтической группе больных с афазией, когда, например, больной заставляет себя принимать участие в групповой деятельности (скажем, в групповом рисунке, хотя он и не любит рисовать), побуждаемый сознательно поставленной целью восстановления вербальной коммуникации. В этом случае мотив превращается в осознаваемый «мотив-цель» (А.Н. Леонтьев, 1977).
Анализ групповых занятий с помощью описанной выше «шкалы учета динамики реабилитации больных» позволяет выделить наряду с ведущим смыслообразующим мотивом, общим для всех членов группы, ряд мотивов-стимулов, играющих роль дополнительных побуждающих факторов для коммуникации, нередко очень сильных.
Это, прежде всего, мотив взаимопомощи, имеющий, как нам кажется, очень большое значение для групповой интерактивации и стимуляции общей и речевой активности больных с афазией. Желание помочь, подсказать товарищу нередко приводит к тому, что даже больные с полным или почти полным отсутствием спонтанной речи спонтанно произносили слово (а иногда и фразу) в ситуации взаимодействия и помощи другому больному. Так, один больной, страдающий грубой афферентной моторной афазией, отказывался читать на индивидуальных занятиях из-за грубых дефектов чтения, но он начинал читать слова, когда в ситуации группового киноурока другой больной, читающий текст к кадру диафильма, искажал или не мог прочитать слова. Нередко больные с очень грубыми речевыми дефектами и резко сниженными возможностями вербальной коммуникации, желая помочь товарищу, прибегали к жестам, пантомиме или искали картинку, соответствующую данному слову.
Наиболее отчетливо фактор взаимопомощи проявлялся при применении метода драматизации, когда все больные подавали реплики своему товарищу, играющему определенную роль. Кроме того, одной из форм проявления фактора взаимопомощи являлось стремление больных поощрить успех товарища одобрительными репликами, типа: «Так», «Вот правильно», или «Во!», «Надо же, все знает».
Характерно, что относительно хорошо говорящие больные, попадая в одну группу с больными, страдающими грубыми речевыми нарушениями, начинали говорить медленнее, чем обычно, четче выговаривали слова, иногда даже проявляли некоторую тенденцию к затушевыванию различий в речевом уровне разных больных. В ходе групповых занятий подобные «сильные» больные нередко принимали на себя роль педагога, помогая и подсказывая другим больным, активно поощряя их.
Наряду с мотивом взаимопомощи в групповых занятиях действует и мотив «соревнования», связанный со стремлением к самоутверждению в группе, желанием заслужить одобрение товарищей, повысить общий эмоциональный фон в группе. Этот фактор проявился наиболее отчетливо в ситуации викторин и игр, когда ведущий мотив деятельности – реабилитация – смещался на цель выполняемого действия: победить в соревновании, проявить себя в нем с наилучшей стороны. Это способствовало увеличению речевой активности, уменьшался латентный период вербальной реакции, увеличивался темп речи, вербальная продукция больных также улучшалась в качественном отношении. Так, например, во время игры в «речевое домино», когда больные стремились найти оригинальные связи слов, больная, страдающая грубой комплексной моторной афазией со спонтанной речью на уровне отдельных слов, подложила карточку, изображающую дом, к рисунку буханки хлеба и произнесла правильную фразу: «В избе пахнет хлебом», значительно превышающую ее обычный уровень вербальной коммуникации. Другая больная, страдающая сходными нарушениями речи, в этой игре подкладывает изображение коровы к рисунку холодильника и говорит: «Купила ножки… коровы… варила холодец… в холодильник». Одной из форм проявления фактора соревновании является стремление больных привносить в занятия шутки, остроты, юмористические моменты (с помощью жеста, отдельных слов, коротких фраз), что, в свою очередь, переводит коммуникацию на непроизвольный уровень и тем самым способствует повышению общей речевой активности больного.
Данные проведенного обучающего эксперимента позволяют вычленить кроме мотивов-стимулов, побуждающих коммуникацию больных, и некоторые условия, способствующие реализации функций мотивов.
К числу таких условий можно отнести, во-первых, возникновение «проблемной ситуации», когда, например, ответ не ясен и происходит групповое его угадывание. Примером такой ситуации является применение метода рисования и последующего угадывания сенсибилизированных изображений (рисунков больных), когда каждый член группы стремится предложить свою, по возможности смешную, альтернативу ответа. Аналогичной является ситуация рассогласования ожидаемого ответа с репликой, данной больным, например, при применении метода драматизации. В этом случае нередко все больные одновременно подключались к диалогу.
Одним из условий расширения возможностей коммуникации больных с афазией является также использование наглядных средств: реальных предметов и картиночного материала. Это особенно важно для больных с грубой степенью выраженности афазии, у которых возможной формой коммуникации становится выбор соответствующей картинки, что, в свою очередь, часто способствует произнесению нужного слова.
Важным условием побуждения к коммуникации является также и выбор аффективно окрашенных тем для занятий. Так, внутри темы: «Медицина», наибольший коммуникативный эффект, как в беседе, так и при драматизации, вызывает вопрос о давлении: каждый больной пытается рассказать, какое у него бывает давление и как он себя при этом чувствует. Все больные активизируются, если в ходе занятия разговор касается их близких, при этом нередко возникают возможности даже фразовой речи. Например, во время занятия на тему «В ателье» один больной, у которого спонтанная речь почти отсутствовала, на вопрос о том, шьет ли его жена, ответил фразой: «Нет, она боится… немного, мелкое». Очень хорошо больные реагируют на «кулинарные» темы, с удовольствием обсуждают рецепты любимых блюд, меню обеда в ресторане и т.д. При этом легко актуализируются низкочастотные и трудные по фонетической структуре слова.
И, наконец, возвращаясь к тому, о чем мы говорили вначале, можно заключить, что одним из важных условий, способствующих повышению мотивации к коммуникации у больных с афазией, является благоприятный социально-психологический климат в малой терапевтической группе, способствующий возникновению мотива взаимопомощи, взаимной поддержки и обеспечивающий социальное приятие каждого больного как члена данной малой группы. Создание и поддержание такого благоприятного климата – одна из важнейших задач психолога, проводящего групповые занятия.
Итак, в процессе групповой реабилитации больных с афазией в малой терапевтической группе формируются мотивы, побуждающие и стимулирующие их деятельность по восстановлению общей и вербальной коммуникации и способствующие преодолению у них отрицательных личностных установок. Побудительная сила этих мотивов во многом зависит от применяемых методов групповых занятий, от создания оптимальных условий для коммуникации больных с афазией.
Остановимся теперь на вопросе, изменяется ли личность больного в ходе восстановительного обучения, включающего как индивидуальные, так и групповые занятия. Если же личность претерпевает изменения, то в чем они выражаются.
§ 3. Динамика некоторых свойств личности больных с афазией в ходе восстановительного обучения
Для решения поставленных задач мы использовали метод «полярных профилей». Применительно к нашим целям нами была модифицирована методика, предложенная для изучения личности больных с афазией С.А. Дорофеевой (1975).
В эксперименте применялась шкала, состоявшая из oтрезков прямой длиной 10 см. Конечные точки отрезков обозначали полярные качества, точки на отрезках – степень выраженности этих качеств. При обработке результатов измерялось расстояние от точек до полюсов. Личностные качества больных оценивались их родственниками по следующим параметрам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личные качества больных до заболевания, вторая – после перенесенного инсульта.
В работе был получен вывод, подтверждающий, что у всех больных, страдающих афазией в результате сосудистой патологии, как реакция на болезнь отмечаются изменения личностных качеств, которые проявляются в неврозоподобных расстройствах разной степени выраженности.
Наша модификация метода шла по двум направлениям. Во-первых, учитывая, что основной задачей реабилитации было восстановление коммуникативной функции речи, мы выбрали те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и, следовательно, могут отражать ее динамику, и, во-вторых, так как шкалирование производили сами больные, а не их родственники, мы давали такие определения измеряемых качеств, которые были бы доступны пониманию больных с афазией, т.е. давалось развернутое описание каждого качества с применением нескольких синонимов. Например: «Я очень раздражительный, не умею сдерживаться, меня все возмущает и раздражает» – «Я очень сдержанный, умею сдерживаться, держать себя в руках, не раздражаюсь».
Изучение изменений личностных характеристик проводилось по четырем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим, коммуникативность.
Больные методом самооценки должны были оценивать свои качества по предложенным шкалам, опираясь на полярные выражения предложенных качеств. Например, испытуемым предлагались для полярных выражений (два утверждения) качества «счастье», напечатанных в одной строке по краям листа бумаги: «Я самый несчастный» и «Я самый счастливый». Между этими утверждениями помещались 7 отрезков прямой с «0» на центральном отрезке, куда больной помещал себя в случае, если не мог оценить предложенное качество личности или же считал, что оба полярных качества у него выражены одинаково. Вправо и влево от нуля располагались следующие оценки: «слабо», «средне», «сильно».
Соответственно этим оценкам, поставив крестик на одном из отрезков, испытуемый определял степень выраженности у него предложенного для оценки качества личности.
Из данного примера протокола видно, что испытуемый считает себя «средне» несчастным человеком, т.е. он оценивает себя как человека несчастного, но считает, что это качество может быть выражено сильнее, чем у него в настоящее время.
Подобное шкалирование проводилось дважды – при поступлении больного в стационар для прохождения курса восстановительного обучения и при выписке. Таким образом, мы могли наблюдать, как изменяется оценка больным самого себя под влиянием системы методов восстановительного обучения, направленного на восстановление речи и других психических функций больного.
Исследование проводилось лишь с теми больными, которые могли точно понять задание. Во время эксперимента педагог оказывал помощь больным в чтении и осуществлял постоянный контроль понимания ими заданий.
Было проведено исследование в начале и в конце цикла восстановления 22 больных с различными формами афазии, прошедших полный курс восстановительного обучения. По данным двух исследований строились графики, на основании которых делались заключения относительно динамики личностных качеств больного в ходе восстановительного обучения (рис. 5).
На рисунке приведены результаты исследования больной К. Они очень показательны. Мы видим значительную положительную динамику качеств больной по всем шкалам (сдвиг графика в сторону положительного полюса), кроме шкалы отношения к окружающим. Больная в конце курса реабилитации стала оценивать себя как более активную, общительную, повысился фон ее эмоционально-волевой сферы.
При применении метода полярных профилей были получены следующие результаты:
– положительная динамика изменений личности наблюдалась у 64% больных, у 22% больных не наблюдалось заметных изменений в сфере личностных качеств, у 14% – отмечалась отрицательная динамика личности;
– при повторном шкалировании в конце курса восстановительного обучения самооценка больных становилась более определенной, больные гораздо реже помещали себя в «0»;
– наибольшая положительная динамика отмечалась в сфере коммуникативности (шкала коммуникативности), положительный эффект отмечался у 80% испытуемых;
– у 70% больных положительная динамика выражена в сфере активности (шкала активности);
– наибольший разброс результатов отмечался при исследовании по шкале отношения к окружающим – здесь в равной степени отмечалась динамика с любым знаком;
– самыми устойчивыми в нашем случае оказались те качества личности, которые мы обозначили в шкале «эмоционально-волевая сфера».
Результаты исследования были сопоставлены с данными, полученными по «методу учета динамики речи», разработанному в нашей лаборатории (Цветкова, Ахутина, Полонская, Пылаева, 1979; Пылаева, 1979) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты сравнения динамики личности с динамикой речи в ходе реабилитации
Примечание: «+» обозначает положительную динамику процесса, «–» – отрицательную, «о» – отсутствие динамики.
Как видно из таблицы 2, знак динамики речи и личности, как правило, совпадает, т.е. при положительной динамике восстановления речевых процессов больные отмечают у себя и положительную динамику личностных качеств. Отрицательная динамика или ее отсутствие в речи ведет к отрицательному изменению в сфере личностных качеств или же динамика личности также отсутствует.
Таким образом, наше исследование показало, что в ходе восстановительного обучения, осуществляющего комплексное и «системное воздействие» на психическую сферу больного, отмечается положительная динамика некоторых качеств его личности, повышается активность больного, его коммуникативные способности. Указанные изменения положительно влияют на восстановление нарушенных речевых функций больного.
Заключение
Проведенные экспериментальные и практические групповые занятия с больными, страдающими афазией, дают полное основание говорить о высокой продуктивности этой формы восстановительного обучения. Групповые занятия выступали в качестве метода, апеллирующего, с одной стороны, к личности больного, его эмоционально-волевой сфере, а с другой – к социальным аспектам речи, к коллективным формам их реализации.
Современные представления о коммуникативной функции речи как социальном продукте межличностных общений в группе, в коллективе, появляющейся в результате активной направленности речевого поведении человека на выражение своих мыслей, намерений, состояний, реализуются в групповых занятиях с больными посредством специальных, адекватных этим представлениям методов, приводя к значительному реабилитационному эффекту.
Социальное и психологическое воздействие на заболевшего человека, на его нарушенную речь методом групповых занятий оказалось эффективным в восстановлении способности больных к общению с окружающими людьми, в преодолении дефектов личности. Эксперименты показали, что в ходе занятий у больных значительно улучшалась речь. Улучшения проявлялись: в росте активного словаря и частотной фразеологии, в изменении темпа речи (появлялась «беглость» в диалоге), в преодолении феномена «страха речи», в формировании активной позиции в речевой ситуации и др. Помимо решения специальных задач по восстановлению у больных речи, ее коммуникативной функции, групповые занятия способствовали восстановлению и других форм коммуникации: во взаимосвязи с речью жест, мимика, эмоционально-выразительные формы речи выступали в групповых занятиях не в замещающей речь функции, а в сопровождающей ее, усиливая тем самым эффект коммуникации.
Групповые занятия оказывали и общее психотерапевтическое влияние на больного человека. Эффект этого влияния проявлялся в снижении тревожности, в исчезновении фобии речи, в улучшении общего эмоционального состояния больных, в повышении работоспособности и др. Положительные изменения в эмоционально-волевой сфере больного, его личности, восстановление коммуникативных способностей – все это вело к формированию правильных психологических установок, притязаний.
Настоящая работа показала значительную положительную роль не только методов групповых занятий, но и роль самой группы как важнейшего положительного механизма системного воздействия на личность больного, на его речевой дефект. Оказалось, что малая терапевтическая группа наряду с известными для нормальной малой социальной группы механизмами и характеристиками имеет и свои специфические механизмы воздействия на личность члена группы. Различные формы взаимодействия членов группы – сотрудничество, взаимопомощь, соревнование – оказались хорошими методами преодоления дефектов вербальной коммуникации и личности больных с афазией. Таким образом, и сама группа с ее особыми механизмами воздействия на ее членов, и групповые методы обучения, учитывающие социальный характер речи и личности больного и обеспечивающие системное воздействие на дефект через воздействие на разные стороны психической сферы, – все это позволяет нам получить значительный системный эффект восстановления не только речи, но и других психических процессов, состояний.
Это дает основание рассматривать терапевтическую группу больных с афазией первичной средой (после семьи), облегчающей переход больных в нормальную социальную среду и являющейся кратчайшим путем перехода больных к вербальной коммуникации, к общению с окружающими людьми.
Каковы психологические механизмы терапевтической группы, обеспечивающие эффективность решения сформулированных задач (восстановление вербальной и невербальной коммуникации, преодоление изменений личности)? Прежде всего, – это общение людей, которое наряду с предметно-практической деятельностью современная психология рассматривает в качестве важнейшей детерминанты психических процессов и состояний, совместная практическая, учебная деятельность. Все эти виды деятельности, реализуясь в группе, порождают различные виды взаимодействий членов группы (соревнование, взаимопомощь и др.).
Именно поэтому можно думать, что групповые занятия при правильной их организации, при научном обосновании их методов, при обязательном их взаимодействии с индивидуальной формой обучения могут стать сильным фактором, способствующим мобилизации всех резервов как в психической сфере, так и в работе головного мозга.
Литература
1. Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. – М., 1975.
2. Ахутина Т.В., Полонская Н.Н., Цветкова Л.С. Нарушение актуализации слов у больных с афазией. – Вестник Московского университета (серия «Психология»). – 1977. – № 4.
3. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. – Л., 1964.
4. Бехтерев В.М. Коллективная рефлексология. – Петроград, 1921.
5. Божович Л.И., Богонадежина Л.Б. (Ред). Изучение мотивации поведения детей и подростков. – М., 1972.
6. Брусиловский Л.С. Музыкотерапия. В кн.: Руководство по психотерапии. – Ташкент, 1979.
7. Вольперт И.В. Психотерапия. – М., 1972.
8. Глозман Ж.М. Нейропсихологический и нейролингвистический анализ грамматических нарушений речи при разных формах афазии. Канд. дисс. – М., 1974.
9. Дорофеева С.А. Особенности психических реакций у больных с сосудистыми афазиями. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1975. – № 8.
10. Калита Н.Г. О природе и механизмах нарушения номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии. Канд. дисс. – М., 1976.
11. Калита Н.Г., Пылаева Н.М. Аудио-визуальная методика восстановления речи у больных с комплексной височной и семантической афазиями. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., I975.
12. Коган В.Л. Восстановление речи при афазии. – М., 1962.
13. Леонтьев А.Н. Потребности, мотивы и эмоции. (Конспект лекций). – И., 1971.
14. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. – М., 1977.
15. Лурия A.Р. Травматическая афазия. – М., 1947.
16. Лурия A.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ предикативной структуры высказывания. В кн.: Теория речевой деятельности. – М., 1968.
17. Мясищев Р.Н., Годзинер А.Л. Влияние музыки на человека по данным электроэнцефалографических и психологических показателей. – Вопросы психологии. – 1975. – № I.
18. Парыгин Б.Д. Основы социально-психологической теории. – М., 1971.
19. Полонская Н.Н. Использование аудио-визуальной методики для восстановления речи у больных с моторными формами афазии. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1975.
20. Пылаева Н.М. Разработка и применение системы методов оценки нарушения и восстановления речи при афазии. Канд. дисс. – М., 1979.
21. Теплов Б.М. Психология музыкальных способностей. – М.–Л., 1947.
22. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. – М., 1972.
23. Цветкова Л.С. Аудио-визуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1975.
24. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение больных с афазией. В кн.: Психология и медицина. – М., 1978.
25. Цветкова Л.С. Социопсихологический аспект реабилитации больных с афазией. В кн.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. – М., 1979.
26. Цветкова Л.С, Ахутина Т.В., Полонская Н.Н., Пылаева Н.А. Метод точной оценки эффективности восстановления речи у больных с афазией. Там же.
27. Цветкова Л.С, Глозман Ж.М. Аграмматизм при афазии. – М., 1978.
28. Цветкова Л.С, Цыганок А.А. Нарушение понимания слова при разных формах афазии. – Вестник Московского университета (серия «Психология»). – 1977. – № 2.
29. Aronson M., Shatin L., Cook J. Socio-psychotherapeutic approach to the treatment of aphasic patients. Journ. Sp. Hear. Disord., 1956, 21, pp. 352–364.
30.Bales R.F. Interaction process. N.Y., 1964.
31. Podolsky E. Musictherapy N.Y.1954
32. Schlanger B. Group Therapy procedures with aphasics. Journ. Sp. Hear. Disord. 1966, v.12, n. 4a.
33. Schlanger P., Schlanger B. Adapting role playing activities with aphasic patients. Journ. Sp. Hear. Disord, 1970, v. 35
34. Voinescu J., Debrota V. Psychotherapeutic aspects of rehabilitation in aphasia. Rev. Roum. de Neurologia, 1972, n.9.
Pulsuz fraqment bitdi.
