Kitabı oxu: «Praxisentwicklung und Akademisierung in der Pflege»

2 Innovation– Wozu überhaupt?
Thomas Boggatz
Zusammenfassung

Ausgehend von der Erkenntnis, dass die Einführung von Innovationen mit erheblichem Aufwand für die betreffenden Einrichtungen verbunden ist, wird der Frage nachgegangen, wem die Einführung von Innovationen überhaupt nützt. Im Rahmen der Marktwirtschaft dienen Innovationen dazu, den Unternehmen neue Absatzmärkte zu erschließen. Was zählt, ist ihr Verkauf. Forschung hat zwar prinzipiell die Aufgabe, Innovationen kritisch auf ihren tatsächlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten hin zu untersuchen, unterliegt jedoch selbst einer marktwirtschaftlichen Produktionslogik, die zu einem hohen Output an Studien führt, deren Qualität als fragwürdig beurteilt wird. Versorgung auf der Grundlage von externer Evidenz läuft so Gefahr, zu einer Scheinverbesserung zu führen. Ein einseitiger Fortschrittglaube geht zudem mit dem Wunsch einer unbegrenzt möglichen Optimierung des Daseins und einer Überwindung der Sterblichkeit einher. Dieses Wunschbild dürfte sich jedoch bei seiner Implementierung in sein Gegenteil verkehren. Um eine Innovation im Interesse der Patientinnen einzuführen, ist ein erweiterter Innovationsbegriff notwendig, der die Grenzen der Daseinsoptimierung berücksichtigt.

Schlüsselwörter: Evidenzbasierte Praxis, Innovation

2.1 Einleitung

Innovationen gelten als zentraler Erfolgs- und Wettbewerbsfaktor im Gesundheitswesen. Doch wozu – diese Frage soll hier gestellt werden – sind überhaupt Innovationen notwendig? Welchen Sinn und Nutzen haben sie? Die Antwort auf diese Frage erscheint zunächst selbstverständlich. Die Entwicklung und Verbreitung von Innovationen ist ein Prozess, der die gesamte Menschheitsgeschichte durchzieht. Ohne Innovationen hätte sich die Menschheit nicht von der Kulturstufe der Steinzeit hin zu einer Gesellschaft mit digitaler Technologie entwickelt. Innovationen sind der Garant des Fortschritts, sie sind verantwortlich für den Anstieg der durchschnittlichen Lebenszeit, für einen Gewinn an Sicherheit, Komfort und Lebensqualität. Auch die Pflege ist von diesem kontinuierlichen Entwicklungsprozess nicht ausgenommen. Man vergleiche nur ein Hospital des 17. Jahrhunderts mit einem modernen Universitätsklinikum und man wird dieser Aussage zustimmen.

Everett Rogers zufolge sind Innovationen zumeist technologischer Natur, wobei er Technologie definiert als »ein Design für instrumentelles Handeln, das die Unsicherheit in den Ursache-Wirkungs-Beziehungen reduziert, die an der Erzielung eines gewünschten Ergebnisses beteiligt sind« (Rogers 2003, S. 13). Die Einführung von Händedesinfektion durch Semmelweis war in diesem Sinne eine Technologie, welche dazu diente, das Risiko des Kindbettfiebers bei Müttern nach der Entbindung zu reduzieren und die Chance auf das Behandlungsergebnis einer geheilten Entlassung zu erhöhen. In diesem Sinne ist auch der Pflegeprozess mit seinen Schritten Assessment, Diagnose, Planung, Intervention und Evaluation eine komplexe Verhaltenstechnologie mit dem Ziel, die Unsicherheit beim Erreichen von positiven Outcomes zu reduzieren.

Zum Zeitpunkt ihrer Einführung war diese Technologie für die Pflegenden jedoch noch neu und unvertraut. Als Innovation erzeugte sie bei ihnen eher Unsicherheit als dass sie Unsicherheit reduzierte. Dies ist, Rogers zufolge, ein weiteres Kennzeichen von Innovationen. Ihre Verbreitung erfolgt demnach nicht automatisch, vielmehr gibt es stets Widerstände gegen sie, die sich aus der Verunsicherung der potenziellen Anwender ergeben. Die lange Dauer der Einführung des Pflegeprozesses in deutschen Kliniken ist nur ein Beispiel dafür. Wenn bei der Einführung von Innovationen jedoch derartige Widerstände zu überwinden sind, wozu ein erhebliches Maß an Energie und Anstrengung notwendig ist, lässt sich die berechtigte Frage stellen, ob und wie sinnvoll der entsprechende Aufwand ist. Der notwendige Energieeinsatz für die Einführung von Innovationen scheint mitunter so groß zu sein, dass Kliniken gerne darauf verzichten. Zur Überwindung solcher Implementierungsschwierigkeiten wurden im englischsprachigen Raum eine Reihe von Modellen zur Implementierung von Innovationen entwickelt (eine Übersicht bieten z. B. Rycroft-Malone & Bucknall 2010). Jedes dieser Modelle ist dabei eine Meta-Technologie, d. h. eine Technologie, welche die Unsicherheit beim Einführen von innovativen Technologien reduzieren soll. Zugleich ist jedes dieser Modelle selbst eine Innovation in der Pflege und wird daher Unsicherheiten und Widerstände auslösen, bevor es solche in Bezug auf die Einführung von Innovationen bei der Behandlung von Pflegebedürftigen reduzieren kann. Wenn aber die Einführung eines solchen Modells in die Pflege ebenfalls mit erheblichem Aufwand verbunden ist (und damit die Lösung des Problems selbst problematisch ist), ist es umso berechtigter zu fragen, welchen Sinn das Einführen von Innovationen haben soll und wessen Interessen und Bedürfnissen der gesamte Aufwand eigentlich dient.

2.2 Innovation als Selbstzweck?

Wird diese Frage nicht gestellt, kann Innovation zu einem Selbstzweck werden. Die Notwendigkeit von weiteren Innovationen wird dann dadurch gerechtfertigt, dass es bereits vorher solche gegeben hat. Dies führt in der Konsequenz zur Forderung nach einem immer weitergehenden Innovationsprozess, der die bestehenden Arbeitsprozesse und Routinen in Frage stellt, um sie durch angeblich bessere zu ersetzen. Implizit erfolgt so eine Abwertung der bestehenden Praxis. Unter der Prämisse dieser Innovationslogik sind die bestehenden Arbeitsprozesse nicht gut genug und die Praktikerinnen und Praktiker nicht kompetent genug, um den gegebenen Anforderungen zu genügen. Das Resultat ist eine permanente Verunsicherung, die bestehende Routinen untergräbt, da diese zu starr und unflexibel seien, um eine Anpassung an immer neue Erfordernisse zu gewährleisten. Routinen sind allerdings notwendig, damit die Praxis handlungsfähig bleibt. Wollte man jeden Arbeitsprozess beständig neu strukturieren und verbessern, käme niemand mehr dazu, einen Arbeitsprozess durchzuführen. Ein uneingeschränkt fortlaufender Innovationsprozess würde damit das Gegenteil von seinem Ziel bewirken. Anstatt die Autonomie und Handlungsfähigkeit der in der Praxis arbeitenden Pflegepersonen zu befördern, würde er zu ihrer Lähmung und Fremdbestimmung führen.

2.3 Innovationen im Rahmen von Marktwirtschaft

Innovationen müssen also nicht zwangsläufig im Interesse der in der Praxis tätigen Pflegekräfte liegen. Sie sollen allerdings, so wird man hier einwenden, auch nicht primär deren Bedürfnissen dienen, sondern jenen der Pflegebedürftigen, die man gerne im Rahmen eines marktwirtschaftlich funktionierenden Systems als Kunden und Kundinnen ansieht. Pflege als Dienstleistung wäre demnach ein Produkt wie viele andere auch, das deshalb nachgefragt wird, weil es die bestimmten Bedürfnisse befriedigt. Es lässt sich allerdings die Frage stellen, ob Innovationen im Rahmen der Marktwirtschaft wirklich den Interessen der potenziellen Zielgruppe dienen oder nicht vielmehr den Interessen von Unternehmen, denen es darum geht, ihre Gewinne zu steigern, indem sie neue Absatzmärkte erschließen. Dies sollte man zum Beispiel bei der Einführung digitaler Technologien im Krankenhaus bedenken, von denen der Text im Kasten ( Kasten 2.1) eine durchaus denk- und realisierbare Möglichkeit beschreibt.

Kasten 2.1: Mehr Patientensicherheit durch die Digitalisierung der Pflege

Mit der Einführung eines neuartigen, halbautomatisierten Pflegeplanungssystems wird das Personal von aufwendiger Schreibarbeit entlastet und hat mehr Zeit für den Patienten. Das Assessment der Pflegebedürftigkeit erfolgt jetzt mit Hilfe einer standardisierten Checkliste, die alle relevanten Pflegeprobleme abdeckt. Es müssen nur noch Items zu einzelnen Beobachtungsdaten angeklickt werden und das Programm erkennt automatisch, welche Pflegeprobleme vorhanden sind. Die hierzu erforderlichen Cut-Off-Werte sind im System hinterlegt und beruhen auf den neuesten Erkenntnissen der Pflegeforschung. Auch die passenden Pflegemaßnahmen können bei vorhandener Problemfeststellung über ein Drop-Down-Menü abgerufen werden. Ihre Wirksamkeit wurde in pflegewissenschaftlichen Studien getestet. So kann unsere Einrichtung eine evidenz-basierte Standardisierung der Patientenversorgung gewährleisten. Durch regelmäßige Updates des Programms ist sichergestellt, dass stets die neuesten Studienergebnisse in die Planung der Maßnahmen einfließen.

Um auf die individuellen Wünsche unserer Patientinnen und Patienten einzugehen, sind die zentralen Funktionseinheiten unserer Stationen über ein digitales Telekommunikationssystem mit den Patientenzimmern verbunden. Unser akademisch gebildetes Leitungspersonal kann sich so jederzeit bei Bedarf mit den Patientinnen und Patienten in Verbindung setzen und ihre Wünsche erfragen. So können erforderliche Abweichungen von den standardisierten Maßnahmen sofort an die Pflegefachassistenz weitergegeben werden, die für die Durchführung der Pflegemaßnahmen verantwortlich ist. Das Telekommunikationssystem erlaubt darüber hinaus das Erkennen von potenziellen Pflegeproblemen durch das akademisch gebildete Pflegepersonal und die Kontrolle der von der Pflegefachassistenz durchgeführten Maßnahmen.

Die Antwort auf die Frage, ob die skizzierten Innovationen ( Kasten 2.1) im Interesse der zu behandelnden Kranken sind, ist zweideutig. Auf der einen Seite werden unnötige Schreibarbeiten abgebaut, neue Erkenntnisse aus der Forschung den Pflegenden direkt zur Verfügung gestellt und direkte Kontakte zwischen Kranken und hochschulisch gebildetem Pflegepersonal ermöglicht. Auf der anderen Seite erzeugt das evidenz-basierte Pflegeplanungssystem jedoch neue Abhängigkeiten, da es Entscheidungen in Bezug auf die zu wählenden Maßnahmen bereits vorgibt und die regelmäßigen Updates zum neuesten Stand der Evidenz natürlich kostenpflichtig sind. Die digitale Überwachung der Pflegefachassistenz durch hochschulisch gebildete Pflegepersonen verschärft nicht nur die pflegeinterne Hierarchie, sondern ermöglicht es auch, mehr kostengünstige Pflegekräfte einzusetzen. Je höher die Kompetenzstufe der Pflegenden, desto weiter entfernt sind sie vom Bett. Das skizzierte Modell ( Kasten 2.1) ist zwar bis dato noch eine Utopie und die Digitalisierung der Pflege muss auch keineswegs die dort beschriebene Form annehmen (vielmehr sind auch Programme denkbar, die Pflegefachkräfte dabei unterstützen, die Komplexität der Versorgungsprozesse zu erfassen und darzustellen), dennoch stellt sich die Frage, ob Innovationen im Gesundheitswesen den Bedürfnissen der erkrankten Personen dienen oder den ökonomischen Interessen von Unternehmen und Gesundheitsanbietern, die ihre Therapien vermarkten wollen und auf der Suche nach neuen Absatzmärkten sind.

2.4 Innovation als rationaler Optimierungsprozess

Zunächst einmal gilt: Gesundheit ist ein elementares Bedürfnis von kranken und pflegebedürftigen Personen. Dementsprechend gilt es ihre Behandlung und Betreuung durch Innovationen zu optimieren. Die Rolle, die der Pflege in diesem Zusammenhang zukommt, lässt sich dabei an den Themen und Vorschlägen der Expertenstandards des DNQP ablesen: Vermeidung ungewollter Komplikationen wie Mangelernährung, Sturz oder Dekubitus, Optimierung der Behandlungsabläufe durch Koordination und Schnittstellenmanagement in einem Gesundheitssystem, dessen Fragmentierung zu Versorgungsbrüchen führt, und nicht zuletzt die Förderung der Selbständigkeit der Kranken und Pflegebedürftigen durch Information, Beratung und Schulung, um die Adhärenz an die Therapie sicherzustellen. Dies soll nicht nur die Gesundheit der Betroffenen fördern, sondern auch die Behandlungskosten reduzieren und dadurch den allgemeinen Wohlstand vergrößern. Der Grundsatz »public health is public wealth« erweist an dieser Stelle seine Gültigkeit.

Dabei ist auch eine Orientierung an den Ergebnissen aus Wissenschaft und Forschung vonnöten. Diese liefern nicht nur Innovationen, die dann in der Praxis zur Verbesserung der Versorgung implementiert werden können, sondern auch Nachweise von deren Wirksamkeit. Die Implementierung solcher Innovationen dient also dazu, dass die Patientenversorgung mit Bezugnahme auf externe Evidenz erfolgt. Hierin besteht dem neuen Pflegeberufereformgesetz (PflBRefG) zu Folge vor allem die Rolle hochschulisch gebildeter Pflegekräfte. Wie es dort heißt, sollen diese »forschungsgestütze Problemlösungen wie auch neue Technologien in das berufliche Handeln übertragen« und »wissenschaftsbasiert innovative Lösungsansätze zur Verbesserung im eigenen beruflichen Handlungsfeld entwickeln und implementieren« können (Bundesministerium für Gesundheit 2017, S. 2593).

Forschung ist mit anderen Worten notwendig, um den Innovationsbedarf der Praxis zu decken, der sich wiederum aus dem Bedarf der Patienten an einer Lösung ihrer Gesundheitsprobleme ergibt.

2.5 Innovation ohne Nachfrage in der Praxis

Die Implementierung von Innovationen in der Pflege durch hochschulisch gebildete Pflegekräfte stellt allerdings nicht nur eine Reaktion auf einen Bedarf an verbesserter Gesundheitsversorgung dar, die Nachfrage nach Forschungsergebnissen wird genauso durch eine Überproduktion an Studien angeschoben. Dem Jahresbericht der International Association of Scientific, Technical & Medical Publishers zufolge gab es Mitte 2018 etwa 33.100 aktive, wissenschaftlich begutachtete englischsprachige Zeitschriften (plus weitere 9.400 nicht-englischsprachige Zeitschriften), die zusammen über 3 Millionen Artikel pro Jahr veröffentlichten (Johnson et al. 2018). Das ist mehr wissenschaftliche Literatur pro Jahr als eine einzelne Person in ihrem ganzen Leben zu lesen vermag. Auch wenn die pflegewissenschaftliche Literatur nur einen kleinen Teil an der Gesamtheit aller wissenschaftlichen Publikationen ausmacht, so ist doch schon dieser kaum noch überschaubar. Der International Academy of Nursing Editors zufolge gab es 2018 251 englischsprachige, pflegewissenschaftliche Zeitschriften (INANE 2018). Die Menge der jährlich erscheinenden Artikel wird von der Akademie zwar nicht beziffert, dürfte aber so hoch sein, dass eine Gesundheitseinrichtung kaum alle publizierten Resultate mit ihren Verbesserungsvorschlägen zur Kenntnis nehmen, geschweige denn implementieren kann. Die Einführung forschungsgestützter Problemlösungen setzt also deren Auswahl voraus, wofür die Forschungsliteratur allerdings kein Kriterium benennt. Geht es nach den publizierten Studien, scheint jedes Problem in gleicher Weise von Bedeutung zu sein.

Wenn die Wissensproduktion derart die Aufnahme- und Verarbeitungskapazität der Anwender von Forschungsergebnissen übersteigt, wird sie offensichtlich nicht durch eine Nachfrage aus der Praxis ausgelöst. Dies zeigt sich deutlich im Prinzip der Open Access Publikationen, die laut dem Bundesministerium für Bildung und Forschung zum Standard des wissenschaftlichen Publizierens in Deutschland werden sollen (BMBF 2016). Wissenschaftliche Publikationen sollen so frei im Internet zugänglich werden, wobei die Publikationskosten durch die Forscher bzw. eine Subvention durch Fördergelder getragen werden. Unter der Prämisse, dass die Praxis der Absatzmarkt für Forschungsergebnisse ist, ergibt eine freie Zugänglichkeit von Forschungsergebnissen allerdings keinen marktwirtschaftlichen Sinn, da hier ein Produzent dafür bezahlen muss, dass ihm sein Produkt abgenommen wird. Eine Bäckerei könnte nicht überleben, wenn sie die Kundinnen für die Abnahme ihrer Brötchen bezahlen müsste.

Die Produktion von Wissen scheint damit einer Eigenlogik zu folgen, bei der der Forschungsbetrieb beständig neue Fragen stellt, um sich selbst zu erhalten. Erst im Nachhinein zeigt sich dann die Notwendigkeit, eine Zielgruppe für die Ergebnisse der Forschung in der Praxis zu finden, um diese beständige Produktion von Wissen zu legitimieren. Studienergebnisse, die keine Verwendung finden, mögen im Rahmen von Grundlagenforschung akzeptabel sein, weil sie ein Ideenreservoir generieren, dessen Nutzen sich vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt erweist, im Rahmen von anwendungsorientierter Forschung haben sie jedoch keinen Wert – es sei denn, es gelingt, eine Nachfrage nach ihnen zu erzeugen, indem man der potenziellen Zielgruppe einen Bedarf aufzeigt, den diese selbst bislang noch nicht erkannte. Durch die Produktion von neuem Wissen entsteht somit erst ein Innovationsbedarf in der Praxis, dem dann durch Implementierung externer Evidenz entsprochen werden soll.

2.6 Innovation als wertloses Wissen

Die Entkopplung der Wissensproduktion vom unmittelbaren Verwertungsbedarf der Praxis dient jedoch nicht immer einem Gewinn von Erkenntnis im Interesse der Wahrheit und einer Entwicklung verbesserter Behandlungsmethoden, die der Praxis dann uneigennützig zum Wohl der Kranken zur Verfügung gestellt werden können. Das Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. (Sänger 2016) und auch Cochrane Deutschland (2015) beklagen auf ihren Tagungen vielmehr eine erhebliche Produktion von Studien mit zweifelhaftem Wert. Ioannidis et al. (2014) zu Folge weisen viele veröffentlichte Studien Schwächen in der Konzeption, Durchführung und Analyse auf. Das Fehlen detaillierter schriftlicher Protokolle und eine mangelhafte Dokumentation seien weit verbreitet, die statistische Aussagekraft der Studien sei oft zu gering oder die Statistik werde durch eine willkürliche Wahl der Analysen in irreführender Weise verwendet. Die von den Studien festgestellten Effekte können dabei variieren, je nachdem welche Variablen in statistische Anpassungen einbezogen werden, welche statistischen Modelle zur Anwendung kommen, welche Definitionen und Messverfahren für Ergebnissen und Prädiktoren und welche Ein- und Ausschlusskriterien für die Studienpopulation verwendet werden. Dass auf diese Weise Scheineffekte ermittelt werden, sei unter anderem auf eine unzureichende Ausbildung der Forschenden in Forschungsmethoden und auf die fehlende Einbeziehung von statistischer Expertise zurückzuführen.

Die gleiche Kritik betrifft Paley (2017) zu Folge auch qualitative Studien. Um den Publikationsoutput zu erhöhen und schon Masterabsolventen eine Publikation zu ermöglichen, seien im wissenschaftlichen Diskurs Methoden legitimiert worden, die dem engen Zeitrahmen und den beschränkten Ressourcen solcher Abschlussarbeiten entsprächen. »The academic environment has selected for whatever can be achieved in less than a year, and methodologists have adopted philosophical ideas in order to provide a justification« (Paley 2017, S. 10). Interviewstudien mit kleinen Stichproben, die zwecks angeblicher Unbefangenheit ohne theoretischen Hintergrund geplant würden, sich auf eine reine Beschreibung von Erfahrungen beschränkten und mithilfe eines einfachen Rezepts ein paar Kernthemen identifizierten, entsprächen diesen Anforderungen am besten. Derart gewonnene Forschungsergebnisse – gleichgültig ob qualitativer oder quantitativer Art – seien daher im Grunde wertlos.

Dass Forschende trotz wiederholter Appelle und der Erstellung von Leitlinien wie z. B. durch das Equator Network (www.equator-network.org) Studien von zweifelhafter Qualität produzieren, scheint systembedingt zu sein. Forschung erhält nicht durch ihre Bewährung in der Praxis, sondern durch ihre Publikation ihre Bedeutung. Ioannidis et al. (2014) zu Folge gibt es dabei einen stärkeren Anreiz zur Produktion von Quantität als von Qualität. »Although publication of research is essential, use of number of publications as an indicator of scholarly accomplishment stresses quantity rather than quality. With thousands of biomedical journals, nearly any manuscript can get published« (Ioannidis et al. 2014, S. 171). Forschende konkurrieren so um die Anzahl ihrer Publikation und unterliegen damit einem Publikationszwang, der ihnen schon in ihrer Sozialisation mit der Maxime »publish or perish« vermittelt wird. Da es schwierig ist, durch detaillierte Forschungsarbeit den erforderlichen Publikationsoutput zu erreichen, werden durch diese Maxime Studien von zweifelhaftem Wert provoziert.

Darüber hinaus, so Ioannidis (2014), sei es in diesem Wettlauf um Publikationen wichtiger, Neues zu präsentieren, als zuverlässige Forschung zu betreiben, da dies mehr Aufmerksamkeit beim Publikum erzeuge. Hinzu komme die Bedeutung, die dem Einwerben von Fördergeldern zugeschrieben werde, was Forscher dazu verführe, übertriebene Resultate zu versprechen und zu publizieren, um weitere Fördergelder zu bekommen (ebd.). Nicht zuletzt spielt auch der Einfluss von Interessensgruppen bei der Forschungsförderung eine Rolle. Das Testen von innovativen Pflegemaßnahmen kann so im Interesse einer Vermarktungsstrategie instrumentalisiert werden. Auch wenn die Forschung nicht direkt auf eine Nachfrage aus der Praxis angewiesen ist, unterliegt sie dennoch einem Wettbewerb um Reputation und Fördergelder, der dazu führt, dass sie zumindest teilweise in einen Widerspruch zu ihrem eigentlichen Erkenntnisinteresse gerät. Der Wert von Innovation durch Forschung ist damit zweideutig.

2.7 Innovation als Scheinentwicklung

Wird die Praxis als Anwender von Forschungsergebnissen mit Informationen überhäuft, von denen ein Teil zweifelhaft und wertlos ist, ist eine kritische Bewertung von Studien notwendig, um die Spreu der Forschung von deren Weizen zu trennen, bevor eine Implementierung forschungsgestützter Problemlösungen erfolgen kann. Die oben skizzierte Problematik der Glaubwürdigkeit von Studien erfordert allerdings ein erhebliches Maß an forschungsmethodischen Kenntnissen, um deren Einschränkungen zu durchschauen.

Dies wirft jedoch die Frage auf, ob Bachelorstudiengänge ihre Absolventinnen und Absolventen im Rahmen ihrer relativ kurzen Dauer, die in einigen Fällen die einer dreijährigen Berufsausbildung nicht übersteigt, adäquat auf diese Aufgabe vorbereiten können – zumal dann, wenn sie im Rahmen einer generalistischen Ausbildung ohnehin schon sehr breite Wissensbestände vermitteln müssen. In Bachelorarbeiten wird zwar oftmals eine kritische Bewertung von Studien versucht, die Vorträge auf Hochschultagen, die solche Arbeiten vorstellen, laufen jedoch zumeist nur auf die unhinterfragte Nennung einer Anzahl signifikanter Studienergebnisse hinaus und lassen so eher eine Studiengläubigkeit als eine kritische Haltung ihnen gegenüber erkennen. Die Publikation von Bachelorarbeiten auf Hochschultagen und Internetplattformen kann so zu einer Dissemination von zweifelhaften Forschungsergebnissen führen und trägt im schlimmsten Fall zur Einführung eines neuen Pflegerituals bei, dass darin besteht, für jede Maßnahme, die man zu implementieren gedenkt, auf eine beliebige Studie zu verweisen, so als ob dieser Verweis die Wirksamkeit der Maßnahme sicherstellen könne. Anstatt der Praxis durch nachvollziehbare Beweise den Sinn und Nutzen ihrer Maßnahmen darzulegen und so zur Abschaffung unnützer Rituale beizutragen, hat sich der Versuch ihrer Aufklärung in sein dialektisches Gegenteil verkehrt und befördert lediglich eine neue Hörigkeit, die sich dieses Mal nicht auf Eminenzen wie den Oberarzt oder die Pflegedirektorin, sondern auf nur halb verstandene Evidenzen bezieht.

Evidenzbasierung, so man sie denn einführen will, erfordert neben der kritischen Bewertung von Studien zudem noch zwei weitere Schritte: Zunächst gilt es, die Relevanz der Studienergebnisse für die Praxis zu bestimmen (welche Konsequenzen können aus der gegenwärtigen und nicht immer überzeugenden Studienlage gezogen werden?) und schließlich geht es um die Implementierung selbst. Erfahrungen aus Großbritannien, wo eine Implementierung von Innovationen schon seit mehr als 30 Jahren betrieben wird, legen dabei nahe, dass ein linearer Top-down-Approach, bei dem auf Anweisung des Managements nach einer Schulung eine neue Maßnahme durch das Personal einfach angewendet werden soll, wenig erfolgsversprechend ist (Shaw 2013). Implementierungsprozesse erfordern vielmehr das Verlernen alter und das Erlernen neuer Routinen, wobei dies kein individueller, sondern ein teambasierter Prozess ist, der zudem im Rahmen einer Organisation verläuft, welche die Rahmenbedingungen für Veränderungsprozesse vorgibt und durch diese Prozesse selbst verändert wird. Um die Nachhaltigkeit von Veränderungsprozessen sicherzustellen, wird von McCormack et al. (2013) das Modell der Praxisentwicklung vorgeschlagen ( Kap. 4), das auf einer Verbindung von Personal- und Organisationsentwicklung basiert und als Bottom-up-Ansatz auch eine Beibehaltung von bewährter Praxis und damit eine vom Pflegeteam mitbestimmte Übernahme neuer Praktiken erlaubt.

Ein Blick auf die Homepages diverser Kliniken und Pflegeeinrichtungen lässt allerdings die Frage aufkommen, inwieweit die dort verfolgten Ansätze die Komplexität von Implementierungsprozessen und den mit ihnen verbundenen Arbeitsaufwand berücksichtigen. Eine Pflegewissenschaftlerin in der Stabsstelle einer Universitätsklinik oder ein Referent für einen ganzen Verband von Kommunalkrankenhäusern werden den vielfältigen Anforderungen der betreffenden Einrichtungen kaum gerecht werden können. Mit Hilfe von Internetrecherchen lassen sich zwar recht leicht Konzeptpapiere erstellen, es ist jedoch fraglich, ob der Außenwirkung, die sich durch ihre Publikation auf der Homepage der Einrichtung erreichen lässt, eine Tiefenwirkung entspricht, durch die sich die Arbeitsprozesse der Einrichtung tatsächlich verändern. Analog zur Scheinerkenntnis der Forschung kann sich auch eine Scheinentwicklung der Praxis verbreiten.

2.8 Innovation im Dienste der Person?

Aber selbst wenn die Forschung sich auf die Einhaltung von Standards zur Durchführung von Studien verpflichtet und Praxiseinrichtungen die Bereitschaft zu einem langwierigen Entwicklungsprozess aufbringen, bleibt die entscheidende Frage unbeantwortet: Ist die beständige Optimierung der Gesundheitsversorgung überhaupt patientengerecht? Zu Ende gedacht, dient dieser fortwährende Optimierungsprozess einer immer weitergehenden Verlängerung des Lebens. Dies macht allerdings nur dann Sinn, wenn die mit dem Alter assoziierten Degenerationsprozesse vermeidbar sind. In einem vielbeachteten Artikel erklärten Rowe und Kahn (1987), dass ein solches Altern möglich sei, da ein gesundheitsförderlicher, aktiver Lebensstil zu einer weitgehenden Vermeidung altersbedingter Funktionseinbußen führen könne. Der Mensch müsse nur dazu bereit sein, sich selbst zu optimieren. Diese These wird vom israelischen Schriftsteller Yuval Noah Harari in seinem Buch Homo Deus radikal zu Ende gedacht und als eine reale Möglichkeit für die zukünftige Entwicklung der Menschheit angesehen: »Nachdem wir ein beispielloses Maß an Wohlstand, Gesundheit und Harmonie erreicht haben und angesichts unserer vergangenen Bilanz und unserer gegenwärtigen Werte werden die nächsten Ziele der Menschheit wahrscheinlich Unsterblichkeit, Glück und Göttlichkeit sein.« (Harari 2017, S. 34)

Kritiker dieser Zukunftsvision machen allerdings darauf aufmerksam, dass diese bestenfalls eine leere Worthülse sei. Durch die Abschaffung des Todes wird die Grundbedingung des Lebens mitbeseitigt. Erst durch das Bewusstsein von der eigenen Sterblichkeit erhält das menschliche Leben seine eigentliche Bedeutung. Unsterblich-Sein hingegen kann nur bedeuten: »Das Leben würde dahinplätschern, immer weiter, ohne Ende, aber auch ohne Ziel« (Fuchs 2020, S. 95) und jede Entscheidung, die man träfe, wäre genauso gut wie jede andere, denn beim nächsten Mal könnte man ja das zuvor Ausgeschlossene wählen. Ein dauerhaftes Glück wäre zudem nur ein Widerspruch in sich selbst, da Glück seinem Wesen nach zerbrechlich und nur in einzelnen Momenten erfahrbar ist (Zaborowski 2019). Es entspräche einem Leben ohne Höhen und Tiefen, die für die Glückserfahrung die Voraussetzung sind und führe daher zu Gleichgültigkeit und Langeweile.

Eine permanente Optimierung der Gesundheitsversorgung mit dem Ziel der Unsterblichkeit würde damit letztendlich das Gegenteil von dem bewirken, was sie erreichen will, da sie sich einseitig am Kriterium einer optimale Funktionstüchtigkeit und Gesundheit orientiert, und nicht an dem, was die Patienten am Ende ihres Lebens für sich als sinnvoll erfahren.

2.9 Innovation – ein erweiterter Begriff

Gesundheit und langes Leben sind damit kein absolutes Ziel. Gerade im Kontext der gerontologischen Pflege wird dies deutlich. Hier geht es nicht nur um die Frage nach dem Erhalt des Lebens, sondern auch um eine Auseinandersetzung mit dem eigenen Ende. Die Pflege alter Menschen ist mit den Grenzen der Medizin und der Machbarkeit konfrontiert und muss lernen, diese anzuerkennen. Das heißt natürlich nicht, dass Innovationen in der Gerontologie keine Rolle spielen. Auch Hospize und Palliativstationen sind eine Innovation. Allerdings sind sie nicht unbedingt Orte der Optimierung im Sinne einer effektiven und effizienten Erreichung von Outcomes. Es ist nicht ihr Anliegen, die Patienten möglichst kostengünstig und schnell aus dem Leben zu entfernen. Vielmehr geht es ihnen darum, den Sterbenden Zeit und Raum zu geben, um sich vom Leben zu verabschieden und auf ihren Tod vorzubereiten. Dabei spielt zwar eine Linderung von körperlichen Beschwerden eine Rolle, die es auch wünschenswert macht, nach verbesserten Methoden der Symptomlinderung zu suchen, allerdings kommt der entsprechenden Behandlung nur eine unterstützende Funktion zu. Der eigentliche Sterbeprozess kann und soll dem Sterbenden nicht abgenommen werden.

Da Hospize eine Innovation darstellen, die aus einer Kritik an der einseitigen Orientierung der Kliniken an einer gesundheitsbezogenen Ergebnisverbesserung entstanden sind, scheint es ratsam den Innovationsbegriff und die daraus sich ableitende Vorstellung ihrer Implementierung zu erweitern. Implementierung kann hier nicht einseitig auf evidenzbasierte Prozessoptimierung hinauslaufen. Dies bedeutet nicht, dass eine Evidenzbasierung von Pflegemaßnahmen überflüssig oder gar abzulehnen wäre. Es kommt jedoch auf einen angemessenen Umgang mit Forschungsergebnissen an. Diese können nur sagen, was machbar und effektiv ist. Die Frage, ob die von ihnen getesteten Maßnahmen den Bedürfnissen der Kranken und Pflegebedürftigen entsprechen oder nicht, wird von ihnen nicht beantwortet. Dies kann nur im Rahmen eines Dialogs mit den Pflegebedürftigen geschehen, der den Aufbau einer Vertrauensbeziehung erforderlich macht.

In diesem Kontext verdient das Konzept der person-zentrierten Pflege nach Kitwood (2000) Beachtung, welches auch in den kürzlich erschienenen Expertenstandard zur Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz (DNQP 2019) Eingang gefunden hat. Auch dieses fordert eine Verabschiedung einer auf Funktionalität und Effizienz ausgerichteten Pflege und die Entstehung einer neuen Pflegekultur, in der durch Pflegeangebote offene Situationen entstehen, in denen sich die Pflegenden auf die Bedürfnisse der Pflegeempfänger einlassen und ihnen so Sinnfindung und Selbstbestimmung ermöglichen. Der Unterschied zwischen der alten und der anvisierten neuen Pflegekultur lässt sich anhand der von Heidegger (1979) geprägten Begriffe einer einspringenden und einer vorausspringenden Fürsorge verdeutlichen. Unter einer einspringenden Fürsorge versteht Heidegger eine Fürsorge, die für die Pflegebedürftigen und an ihrer Stelle Entscheidungen trifft und sie durch das Abnehmen ihrer Sorge um sich selbst zu Abhängigen und Beherrschten macht (ebd. S. 122). Sie führt im Extremfall zu einem Überprotektionismus und versteht dabei Pflege in einem rein technologischen Sinn, weil sich Pflegebedürftigen ihre Sorge um sich selbst nur dann abnehmen lässt, wenn man davon ausgeht, dass man sie einer Behandlung unterziehen kann, die dann mehr oder minder zuverlässig zu gewünschten, messbaren Outcomes führt. Wird diese Haltung verabsolutiert, werden Pflegebedürftiger zu behandelbaren Objekten degradiert, die lediglich dazu dienen, anhand von statistischen Kennwerten die Behandlungserfolge der Einrichtung zu demonstrieren.

Dieser Haltung wird von Heidegger die vorausspringende Fürsorge gegenübergestellt, die dem Anderen »in seinem existentiellen Seinkönnen vorausspringt, nicht um ihm die Sorge abzunehmen, sondern erst eigentlich als solche zurückzugeben.« (ebd.). Eine solche Fürsorge »verhilft dem Anderen dazu, in seiner Sorge sich durchsichtig und für sie frei zu werden.« Einfach gesagt: sie gewährt ihm einen Freiraum, der ihn dazu befähigt, seine eigentlichen Bedürfnisse wahrzunehmen und dadurch sein Dasein selbst zu bestimmen. Diese Art der Fürsorge ist das Grundprinzip der humanistischen Psychologie nach Carl Rogers (2016), bei der es nicht darauf ankommt, für die Klientinnen und Klienten eine Lösung ihrer Probleme zu finden, sondern ihnen eine Auseinandersetzung mit sich selbst zu ermöglichen, die dann zu Sinnfindung, Selbstbestimmung und Persönlichkeitsentwicklung führt. In gleicher Weise sollte in einer Pflegebeziehung den Pflegebedürftigen diese Möglichkeit zugestanden werden. Dies ist das Grundprinzip der person-zentrierten Pflege, die sich in ihrem Selbstverständnis aus der humanistischen Psychologie herleitet. Selbstbestimmung kann dabei bei Menschen mit Demenz durch wertschätzenden Umgang, aktives Zuhören, Eingehen auf non-verbale Signale und deren Beteiligung an Entscheidungsfindungen gefördert werden (DNQP 2019, S. 40). Person-zentrierte Pflege ist damit eine Innovation, die den Innovationsbegriff erweitert. Es ist keine Technologie zur Reduktion der Unsicherheit beim Erreichen eines gewünschten Outcomes, vielmehr basiert sie auf einer Haltung, die auf Kontrolle verzichtet und das Risiko auf sich nimmt, eine Beziehung zu einer pflegebedürftigen Person einzugehen, in der dieser die Pflege mitbestimmt, was immer zu unvorhersehbaren Ergebnissen führen kann.

Eine derartige Fürsorge schließt ein technologisches Machbarkeitsdenken nicht aus, sie lässt sich nur nicht von ihm bestimmen. Einspringende Fürsorge ist bedingt sinnvoll, nämlich da, wo sich Pflegebedürftige nicht selbst versorgen können, weil ihnen die Fähigkeit oder das Wissen hierzu fehlen. Einspringende Fürsorge sollte dabei auch effektive Technologien verwenden und auf externer Evidenz basieren. Sie muss jedoch in eine person-zentrierte Pflege eingebettet sein und durch diese begrenzt werden. Primär geht es darum, interne Evidenz zu gewinnen und das Anliegen der Pflegebedürftigen zu verstehen, erst dann lässt sich externe Evidenz zu Rate ziehen, um die Pflege mit ihnen abzustimmen. Eine derartige Person-Zentrierung ist auch das Anliegen des von McCormack et al. (2013) vorgeschlagenen Konzepts Praxisentwicklung. Folgt man diesem Ansatz, so kann eine Weiterentwicklung der Pflege nicht nur aus einer kritischen Bewertung von Studien zu innovativen Maßnahmen bestehen, die dann im Falle nachweislicher, positiver Effekte in der Praxis implementiert werden sollen. Sie erfordert vor allem eine hermeneutisch-dialogische Kompetenz, um zu verstehen, worum es den Pflegebedürftigen in ihrem Leben und ihrer Behandlung bzw. Betreuung geht. Auf dieser Grundlage kann dann entschieden werden, ob eine Maßnahme für sie sinnvoll ist oder nicht. Nur eine Weiterentwicklung der Pflege, die sich dieser zweifachen Aufgabe stellt, kann dem Anspruch gerecht werden, welcher der Pflege innewohnt.

Literatur

Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) (2016). Open Access in Deutschland. Die Strategie des Bundesministeriums für Bildung und Forschung. Abruf am 12.02.2020 von URL: https://www.bmbf.de/upload_filestore/pub/Open_Access_in_Deutschland.pdf

Bundesministerium für Gesundheit (2017). Gesetz zur Reform der Pflegeberufe. Bundesgesetzblatt, Teil 1, Nr. 49. Köln: Bundesanzeiger Verlag GmbH.

Cochrane Deutschland (2015). Mehr Wert – Weniger Verschwendung. Was ist zu tun?

Deutsches Netzwerk zur Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) (2019). Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz. Osnabrück: Hochschule Osnabrück.

Fuchs T (2020). Verteidigung des Menschen. Grundfragen einer verkörperten Anthropologie. Berlin: Suhrkamp.

Heidegger M (1979). Sein und Zeit. 15. Aufl. Tübingen: Max Niemeyer Verlag.

Harari YN (2017). Homo Deus. Eine Geschichte von Morgen, München.

International Academy of Nursing Editors (INANE) (2018). How many nursing journals are there? Abruf am 12.02.2020 von URL: https://nursingeditors.com/2018/06/08/how-many-nursing-journals-are-there/

Ioannidis JPA, Greenland S, Hlatky MA, Khoury MJ, Macleod MR, Moher D, Schulz KF, Tibshirani R (2014). Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet, 383, S. 166–75.

Johnson R, Watkinson A, Mabe M (2018). The STM Report. An overview of scientific and scholarly publishing. Den Haag: International Association of Scientific, Technical and Medical Publishers.

McCormack B, Manley K, Titchen A (2013). Practice development in Nursing and Healthcare, 2nd ed., The Atrium: Wiley-Blackwell.

Paley J (2017). Phenomenology as Qualitative Research. A critical analysis of meaning attribution. New York: Routledge.

Rogers CR (2016). Entwicklung der Persönlichkeit. 20. Aufl., Stuttgart: Klett-Cotta.

Rogers E (2003). Diffusion of Innovations. 5th ed. New York: Free Press.

Rowe JW, Kahn RL (1987). Human Aging: Usual and Successful. Science, 237 (4811), S. 143–149.

Rycroft-Malone J., Bucknall T. (2010) Models and Frameworks for Implementing Evidence-Based Practice: Linking Evidence to Action. The Atrium: Wiley-Blackwell.

Sänger S (2016). Wider die wertlose Wissenschaft. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 115-116, S. 97–99.

Shaw T (2013). Approaches to Practice Development, In: McCormack B, Manley K, Titchen A (Hrsg..): Practice Development in Nursing and Healthcare, Chichester: Wiley-Blackwell, S .66–87.

Zaborowski H. (2019). Die Würde des Menschen, die Fragilität des Glücks und die Sorge für den Anderen. In: Proft I, Zaborowski H (Hrsg.). Gesundheit – Das höchste Gut? Freiburg: Herder.

3 Implementierung von Innovationen und Praxisentwicklung
Thomas Boggatz
Zusammenfassung

Die Einführung von Innovationen in Organisationen ist ein komplexer Prozess, da nicht nur die individuellen Routinen der Mitarbeitenden, sondern auch die kollektiven Routinen von Teams, die zudem in ihrer Arbeitsweise aufeinander abgestimmt sind, verändert werden müssen. Mit Hilfe von implementierungswissenschaftlichen Theorien, können solche Prozesse geplant und analysiert werden. Hierbei lassen sich Phasenmodelle, die den zeitlichen Ablauf solcher Prozesse strukturieren und Faktorenmodelle, die vor allem die Einflussfaktoren für solche Prozesse betrachten, voneinander unterscheiden. Ein Schlüsselfaktor für Implementierungsprozesse ist der Führungsstil. Dieser kann entweder in einem Top-down- oder in einem Bottom-up-Ansatz oder in einer Mischform aus beiden Ansätzen bestehen. Unter einer Weiterentwicklung der Pflege kann man dabei ganz allgemein eine Veränderung von Routinen verstehen, die bei jeder Art von Implementierungsprozessen stattfindet. Das Konzept der Praxisentwicklung hingegen meint eine prozessorientierte Vorgehensweise bei der Implementierung von Innovationen mit einem Bottom-up-Ansatz im Führungsstil, wodurch eine Partizipation der Beteiligten am Implementierungsprozess und damit einhergehend ihre persönliche Entfaltung und Weiterentwicklung ermöglicht werden soll. Erfahrungen mit partizipativen Implementierungsprozessen lassen allerdings erwarten, dass diese nicht konfliktfrei ablaufen und auch nicht immer zum gewünschten Ziel führen werden.

Schlüsselwörter: Diffusion, Dissemination & Implementierung von Innovationen, Praxisentwicklung, Aktionsforschung, Führungsstile

3.1 Diffusion und Dissemination von Innovationen

In seinem mittlerweile klassischen Buch über die Verbreitung von Innovationen legt Everett Rogers (2003) dar, dass dieser Prozess einerseits von den Eigenschaften abhängt, welche eine Innovation in den Augen ihrer potenziellen Nutzer und Nutzerinnen hat, andererseits aber auch von den Eigenschaften des sozialen Systems, in dem sie angewendet werden soll. Da Innovationen ihren potenziellen Nutzern und Nutzerinnen noch unbekannt sind, lösen sie zunächst ein gewisses Maß an Unsicherheit aus, dass es zu überwinden gilt. Hierzu ist einerseits Zeit (zum Kennenlernen und Eingewöhnen), andererseits Kommunikation (zur Reduktion von Unsicherheit bei den potenziellen Nutzern und Nutzerinnen) notwendig. Wenn das soziale System, in dem eine Innovation angewendet werden soll, ein einzelnes Individuum ist, wird der Einführungsprozess von den Eigenschaften der Person beeinflusst. Rogers unterscheidet dabei mehrere Typen von potenziellen Anwendern und Anwenderinnen, die den Einführungsprozess mit unterschiedlicher Geschwindigkeit durchlaufen. So gibt es auf der einen Seite ausgesprochen innovative Personen, die experimentierfreudig sind und Neuerung sofort ausprobieren, auf der anderen Seite konservative Personen, die Innovationen äußerst zögernd bis gar nicht akzeptieren. Zwischen diesen Extremen sind auch Zwischenstufen vorhanden, die die Mehrheit der Nutzer darstellen.

Die unterschiedliche Geschwindigkeit des Entscheidungs- und Eingewöhnungsprozesses der einzelnen Typen hängt von ihrer Bindung an Routinen und ihrer Bereitschaft diese zu ändern ab. Routinen haben dabei zwei Seiten. Einerseits verschaffen sie als vertraute Handlungsmuster den sozialen Akteuren Handlungssicherheit und ermöglichen ihnen schnelle Entscheidungen ohne langes Nachdenken. Routinen sind ein Kennzeichen von Professionalität. Ein Routinier ist eine Person, die rasch ein Problem erkennt und eine passende Lösung dafür findet. Dies setzt allerdings voraus, dass diese Person über ein breites Repertoire an Routinen verfügt, das es ihr erlaubt, auf unterschiedliche Situationen angemessen zu reagieren. Routinen legen andererseits aber auch die Handlungsmöglichkeiten der in der Praxis tätigen Personen fest und schränken deren Flexibilität ein. Sie können Veränderungen entgegenwirken und diese verhindern. Da Routinen jedoch eine notwendige Handlungsgrundlage sind, können sie nicht einfach aufgegeben und abgeschafft werden. Dadurch entsteht die Problematik einer Verbreitung von Innovationen unter Individuen.

Ein solcher Verbreitungsprozess wird von Rogers (2003) als Diffusion bezeichnet und entspricht im Prinzip der Diffusion eines löslichen Stoffes in einer Flüssigkeit. Die Diffusion von Innovationen lässt sich dabei durch Kommunikation beschleunigen. Gezieltes Ansprechen, d. h. Werbung und Marketing, kann das Wissen der potenziellen Zielgruppe über eine Innovation erhöhen und ihre Bereitschaft diese anzuwenden steigern. Gezielte Schulungen können zudem ihre Unsicherheit bezüglich der Innovation verringern und den Abbau alter sowie den Aufbau neuer Routinen fördern. Diese Maßnahmen zur Beschleunigung der Verbreitung von Innovationen werden als Dissemination bezeichnet (Rycroft-Malone & Bucknall 2010). Sie lassen sich, um beim oben verwendeten Bild zu bleiben, mit dem Umrühren eines löslichen Stoffes in einer Flüssigkeit vergleichen, was zu dessen beschleunigter Verteilung führt.

3.2 Implementierung in Organisationen

Wenn es sich bei dem sozialen System, in das eine Innovation eingeführt werden soll, um eine Organisation handelt, so unterscheidet sich der Einführungsprozess in einigen Punkten von der Verbreitung von Innovationen unter Individuen. Die Nutzer und Nutzerinnen treffen hier nicht allein die Entscheidung zur Anwendung der Innovation. Der Entscheidungs- und Einführungsprozess hängt von allen Mitgliedern der Organisation ab und der Spielraum für diesen Prozess ist durch die organisatorischen Rahmenbedingungen vorgegeben. Einzelne Mitglieder einer Organisation können zwar jedes für sich eine Entscheidung zur Anwendung einer Innovation treffen, wenn diese jedoch von den übrigen Organisationsmitgliedern nicht mitgetragen wird, etabliert sich die Innovation nicht im Kollektiv und die Anstrengungen der innovationsbereiten Personen verlieren sich im herkömmlichen Betriebsablauf. So kann es zum Beispiel Pflegekräften ergehen, die nach einer Fortbildung zu einer neuen Pflegemethode wie der basalen Stimulation diese auf ihrer Station einführen wollen. Wenn die übrigen Teammitglieder nicht an der Fortbildung teilnehmen, stoßen die Innovationsvorschläge nur auf geringe Resonanz, was am Ende dazu führt, dass die vereinzelten Anstrengungen und Veränderungsversuche wieder aufgegeben werden.

Die Routinen der Mitglieder eines Teams sind in der Regel aufeinander abgestimmt. Man ist aufeinander eingespielt und versteht einander ohne viele Worte. Ändern einzelne Teammitglieder ihre Verhaltensweise, löst dies bei den übrigen Verunsicherung aus und die fehlende Abstimmung kann im ungünstigen Fall zu Konflikten führen. Die Einführung von Innovationen in Teams macht also nicht nur eine Veränderung der individuellen, sondern auch der kollektiven Routinen erforderlich. Darüber hinaus arbeiten einzelne Teams im Rahmen einer Organisation nicht isoliert voneinander. Die Arbeitsabläufe der unterschiedlichen Abteilungen und Berufsgruppen in einem Krankenhaus müssen miteinander koordiniert werden und veränderte Routinen in einem Bereich machen eine Anpassung der anderen Bereiche an diese Veränderungen notwendig (oder sie sorgen für Konflikte zwischen den Bereichen). Die Einführung von Innovationen in eine Organisation ist damit ein komplexer Prozess, der nicht nur eine Veränderung individueller Routinen, sondern eine Veränderung und Neuabstimmung unterschiedlicher Routinen aufeinander verlangt. Soll dieser Prozess gelingen, ist eine systematische Vorgehensweise erforderlich. Diese wird als Implementierung bezeichnet. Eine Implementierung von Innovationen ist folglich ein aktiver und systematischer Prozess, in dem Neuerungen in ein bestimmtes Setting integriert werden (Hoben et al. 2016).

Wie solche Prozesse ablaufen und gegebenenfalls verbessert werden können, ist der Gegenstand der Implementierungswissenschaft. Hierzu wurden von dieser Disziplin mehrere Theorien entwickelt. Einige dieser Theorien zielen darauf ab, Vorgaben für die Steuerung des Veränderungsprozesses zu machen und seinen zeitlichen Ablauf in Phasen zu strukturieren (Nilsen 2015; Hoben 2016). Andere Theorien haben hingegen einen passiven, deskriptiv-erklärenden Charakter, da sie vor allen Dingen zu analysieren versuchen, wie und warum Veränderungen in Organisationen eintreten. Im Rahmen dieses Beitrags kann und soll keine vollständige Übersicht über diese Theorien gegeben werden. Stattdessen sollen ihre wesentlichen Merkmale anhand einiger konkreter Beispiele verdeutlicht werden.

3.2.1 Phasenmodelle

Was die Theorien, die Veränderungsprozesse steuern sollen, anbelangt, so wurden bereits von Rogers (2013) mehrere Phasen in diesem Prozess unterschieden: die Festlegung der Agenda, bei der eine Organisation ein Problem identifiziert, aus dem sich der Bedarf an einer Innovation ergibt; die Abgleichungsphase, bei der für den identifizierten Bedarf eine passende Innovation ausgewählt wird; die Restrukturierungsphase, bei der die Innovation so modifiziert wird, dass sie in die vorgegebenen Organisationsstrukturen passt; die Klärungsphase, bei der die Innovation den Mitgliedern der Organisation allmählich verständlicher wird; und schließlich die Verstetigung, bei der die Innovation zu einem routinemäßigen Bestandteil der Organisation wird.

Ein Phasenmodell, das für die Implementierung von Evidenz-basierter Praxis entwickelt wurde und hier als Beispiel für diesen Typ von Implementierungstheorien dient, ist das IOWA-Modell (Titler et al. 2001). Dieses weist Ähnlichkeiten aber auch Unterschiede zu den von Rogers identifizierten Phasen auf. Es beginnt ebenfalls mit einer Festlegung der Agenda, wobei der Auslöser für den Implementierungsprozess entweder ein Problem sein kann, das eine Gesundheitseinrichtung bei sich identifiziert oder aber neues Wissen, das von außen an die Organisation herangetragen wird. Die Phase endet mit einer Entscheidung der Frage, ob der Auslöser genügend Priorität für die Organisation besitzt, um den Innovationsprozess fortzusetzen. Ist dies der Fall, gilt es, im Rahmen der Abgleichungsphase eine passende Innovation zu dem identifizierten Problem zu finden. Hierzu soll ein Team gebildet werden, das nach relevanten Forschungsergebnissen sucht, diese zusammenstellt, kritisch bewertet und dann zu einem Urteil kommt, ob die verfügbare Evidenz ausreichend ist, um eine entsprechende Innovation zu implementieren. Als Pendant zur Restrukturierungsphase ist im IOWA-Modell eine Pilotierung der Innovation auf einer Teststation vorgesehen, bei der eine Leitlinie zur Implementierung erstellt, angewendet, evaluiert und dann ggf. verändert wird. In Abhängigkeit vom Ergebnis der Pilotierung kann dann die Klärungsphase zur Verbreitung der Innovation in den übrigen Bereichen der Organisation sowie eine Verstetigung der Innovation erfolgen. Es fällt jedoch auf, dass diese letzten beiden Phasen nach Rogers im IOWA-Modell nicht ausbuchstabiert werden. Die Autoren gehen offensichtlich davon aus, dass nach erfolgreicher Implementierung in einem Bereich die Implementierung in allen anderen Bereichen nach dem gleichen Muster ablaufen kann. Auch auf Faktoren, die eine Implementierung positiv oder negativ beeinflussen können, wird in dem Modell nicht ausführlich eingegangen. Titler et al. (2001) schlagen vor allem Schulungen und den Einsatz von Mentoren vor, die die Implementierung in den Teams begleiten sollen.

3.2.2 Faktormodelle

Im Unterschied zu den Phasenmodellen gehen die deskriptiv-erklärenden Theorien auf die Faktoren, die Veränderungsprozesse in Organisationen beeinflussen, ein (Nilsen 2015). Als Beispiel wird hier die Extended Normalization Process Theory von May (2013) kurz vorgestellt. May zufolge hängt die Implementierung der Innovation von vier Faktorenkomplexen ab: 1.) von den Möglichkeiten und Grenzen der Innovation (oder wie Rogers sagen würde, von ihren Eigenschaften). 2.) von den sozio-strukturellen Ressourcen (d. h. von den organisatorischen Rahmenbedingungen), die den Akteuren zu Verfügung stehen und unter denen sie arbeiten müssen 3.) von den sozio-kognitiven Ressourcen (d. h. den inneren Einstellungen) der Akteure, die sie mitbringen und 4.) von dem, was die Akteure letztendlich tun, um eine Innovation zu implementieren, wobei sich ihre Mitwirkung aus den sozio-strukturellen und sozio-kognitiven Ressourcen ergibt, die zusammen die Eigenschaften eines sozialen Systems darstellen, denen schon Rogers (2003) einen wesentlichen Einfluss auf den Implementierungsprozess zugestand. Die einzelnen Faktorenkomplexe werden von May (2013) in Unteraspekte eingeteilt, die eine konkrete Identifizierung der Momente und Umstände erlauben, die zum Erfolg oder auch Misserfolg eines bestimmten Implementierungsprozesses führen. So können zum Beispiel bei den sozio-strukturellen Ressourcen die materiellen Ressourcen, das verfügbare Wissen in der Organisation, die Rollen- und Aufgabenverteilung im Team oder die sozialen Normen, die in einer Organisation gültig sind, als hemmender oder förderlicher Einflussfaktor identifiziert werden. Die Theorie, die hier nicht ausführlich dargestellt werden kann, bietet damit einen Leitfaden für die retrospektive Analyse von Implementierungsprozessen. Sie sagt allerdings nichts darüber aus, mit welchen Schritten bei einer geplanten Implementierung am besten vorgegangen werden soll, wie dies die Phasenmodelle tun.

3.2.3 Kombinierte Modelle

Die hier skizzierten Einschränkungen der Phasen- und Faktormodelle legen es nahe, beide Ansätze miteinander zu kombinieren, wie dies zum Beispiel das Ottawa Model of Research Use (Logan & Graham 2010) tut. Das Modell unterteilt den Implementierungsprozess grob in drei Phasen, wobei die erste Phase in einem Assessment der hinderlichen und förderlichen Faktoren für die Implementierung besteht. Hierbei werden mit den Eigenschaften der Innovation, den Ressourcen der potenziellen Anwender und Anwenderinnen und den Merkmalen der Praxisumgebung im Grunde genau die gleichen Faktorenkomplexe untersucht, die auch von der Extended Normalization Process Theory als ausschlaggebend für die Mitwirkung der Akteure bei einer Implementierung angesehen werden – nur dass sie hier nicht retrospektiv betrachtet, sondern prospektiv eingeschätzt werden. Eine solche Einschätzung entspricht dabei dem Risikoassessment, das im Rahmen des Projektmanagements üblich ist und dazu dient, Erfolgsaussichten eines geplanten Projekts zu beurteilen. Dass solche Einschätzungen nur hypothetisch sind, ändert nichts an ihrer Bedeutung für die Projektplanung, denn auch wenn die Einschätzung zukünftiger Risiken zu Beginn eines Projektes fehlgehen kann, ist es dennoch unerlässlich, mögliche Risiken anzuvisieren, wenn man nicht blindlings in die Zukunft steuern will. In der zweiten Phase des Ottawa Model of Research Use werden dann die Klärungs- und die Verstetigungsphase nach Rogers zusammengefasst, wobei ein entsprechendes Barrierenmanagement die im Assessment identifizierten Risiken beseitigen soll (z. B. indem fehlendes Wissen von Mitarbeitenden durch Schulungen behoben wird), was dann nach einer initialen Lernphase der Anwender zu einer Verstetigung im Gebrauch der Innovation führen soll. Als letzte Phase ist von Logan und Graham (2010) eine Evaluation des Implementierungsprozesses vorgesehen – ein Schritt, der im IOWA-Modell nur am Ende der Pilotierung auf der Teststation vorgesehen ist, nicht aber am Ende des Implementierungsprozesses in der gesamten Einrichtung.

Bei der Analyse der Faktoren, welche den Implementierungsprozess bestimmen und in den Phasen seiner Umsetzung Beachtung finden sollten, legen sich allerdings weder die Extended Normalization Process Theory noch das Ottawa Model of Research Use darauf fest, welche Ausprägung der Faktoren für ein Gelingen von Implementierungen förderlich sind. Sie stellen mit anderen Worten keine expliziten Hypothesen darüber auf, wie eine Organisation beschaffen sein sollte und welche Eigenschaften ihre Mitarbeiter haben sollten, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Implementierung zu erhöhen. Als analytische Modelle bieten sie lediglich ein Gerüst für Fragestellungen, die ein Verständnis des Implementierungsprozesses erlauben. Dass es dabei Schlüsselfaktoren geben könnte, denen eventuell ein größeres Gewicht zukommt, wird von diesen Modellen ebenfalls nicht in Betracht gezogen. Die von ihnen benannten Faktorenkomplexe stehen alle gleichwertig nebeneinander und es bleibt den Analytikern überlassen, die Haupt- und Nebenaspekte des Implementierungsprozesses zu bestimmen.

3.3 Schlüsselfaktor Führungsstil

Als Schlüsselfaktor für einen gelingenden Implementierungsprozess lässt sich jedoch nach Meinung des Autors der Führungsstil in einer Organisation ansehen. Von diesem hängt eine Reihe weiterer Einflussfaktoren ab. Welche Innovationen eingeführt werden, wie dies geschieht, und welchen Spielraum Projektbeauftragte hierbei haben, die auf der praktischen Implementierungsebene selbst eine Führungsrolle einnehmen, ergibt sich direkt oder indirekt daraus, wie eine Organisation von der obersten Leitungsebene geführt wird. Auch die Organisationskultur als Rahmenbedingung für Implementierungsprozesse wird maßgeblich durch deren Führungsstil beeinflusst. Das gilt auch für die Kompetenzen und die Motivation der Mitarbeitenden, denn diese werden in der Regel danach ausgewählt, ob sie in eine bestimmte Organisationskultur mit dem sie bestimmenden Führungsstil passen (»die Chemie muss stimmen«) und ihre Motivation wird durch diese Rahmenbedingungen geprägt, die von der obersten Leitungsebene vorgegeben werden. Die Ausprägung der einzelnen Faktoren ergibt somit ein organisationsspezifisches Muster, welches auf den Führungsstil bezogen ist.

Die in einer Organisation möglichen Führungsstile lassen sich nach Tannenbaum und Schmidt (1973) anhand des Kriteriums der Partizipation in Entscheidungssituationen unterscheiden und können auf einem Kontinuum zwischen den beiden Extremen einer Top-down- und einer Bottom-up-Entscheidungsfindung liegen. Die Autoren differenzieren dabei zwischen sieben Typen von Führungsstilen ( Tab. 3.1).

Tab. 3.1: Führungsstile (nach Tannenbaum und Schmidt 1973)

BezeichnungBeschreibung

3.3.1 Top-down-Ansatz: Ergebnisorientierte Implementierung

Implementierungsprozesse lassen sich so anhand der sie bestimmenden Führungsstile voneinander unterscheiden. Den einzelnen Führungsstilen werden dabei unterschiedliche Effekte in Bezug auf die Versorgung der Kranken, die Motivation der Mitarbeitenden und die Nachhaltigkeit einer Implementierung zugeschrieben. Top-down-Ansätze mit einem vorschreibenden oder verkaufenden Führungsstil sind für ergebnisorientierte Implementierungsansätze charakteristisch. Bei diesen kommt es vorrangig auf das Erreichen eines positiven Ergebnisses in der Versorgung der Kranken an, der Meinung der Mitarbeitenden wird nur eine geringe Bedeutung beigemessen. Die Implementierung verläuft linear, ausgehend von der Anwendungsentscheidung der Organisationsleitung, welche den Projektbeauftragten die Anweisung gibt, die Innovation an die Mitarbeitenden zu vermitteln, welche diese dann umzusetzen haben. Ein Beispiel für einen solchen Implementierungsansatz ist die idealtypische Beschreibung der Implementierung von Expertenstandards wie sie Schmidt (2015) in ihrem entsprechenden Handbuch liefert. Der Autorin zufolge umfasst der Prozess folgende Schritte:

• Fortbildung der Mitarbeiter

• Anpassung der einrichtungsinternen Standards

• Überprüfung, ggf. Aktualisierung der vorhandenen Formulare

• Verfahrensanweisungen im QM-Handbuch erstellen

• Implementierung des Standards

• Kontrolle durch die Leitung

Die Vorteile dieses Ansatzes bestehen in der Fokussierung auf eine Lösung des Problems, in einheitlichen Vorgaben für alle Mitarbeitenden und in der relativ schnellen und vor allem flächendeckenden Implementierung der Innovation. Der Ansatz geht allerdings mit einer geringen Partizipation der Mitarbeitenden einher, die zu passiven Lernprozessen führt und es ist fraglich, ob auf diese Weise die Motivation der Mitarbeitenden, die Innovation anzuwenden, gefördert und damit die Verstetigung der neuen Praxis gewährleistet wird.

3.3.2 Bottom-up-Ansatz: Praxisentwicklung

Das Gegenstück zur ergebnisorientierten Implementierung ist die prozessorientierte Implementierung von Innovationen. Der Entscheidungsprozess verläuft hier Bottom-up und ist durch einen delegierenden oder verzichtenden Führungsstil gekennzeichnet. Der Anstoß zur Veränderung geht von den Mitarbeitenden aus, der Prozess wird von den Projektbeauftragten lediglich moderiert, die gegebenenfalls erforderliche Veränderungen an die Organisationsleitung weitervermitteln. Das beste Beispiel für diesen Implementierungsansatz ist das Konzept der Praxisentwicklung wie es von McCormack et al. (2013) vertreten wird ( Kap. 4). Unter einer Weiterentwicklung der Praxis wird hierbei nicht in einem weiten Sinn jede Art von Veränderung der Praxis verstanden, die bei einer Implementierung von Innovationen – unabhängig davon, wie der Führungsstil dabei aussieht – stattfindet. Praxisentwicklung ist vielmehr »ein kontinuierlicher Prozess der Entwicklung einer person-zentrierten Kultur. Sie wird durch Facilitatoren ermöglicht, die authentisch mit Einzelpersonen und Teams zusammenarbeiten, um persönliche Qualitäten und kreative Phantasie mit Praxisfähigkeiten und Praxisweisheit zu verbinden. Das Lernen, das dabei stattfindet, führt zu einer Transformation der Praktiken von Einzelpersonen und Teams. Dies wird durch die Einbettung sowohl der Prozesse als auch der Ergebnisse in die Unternehmensstrategie aufrechterhalten« (Manley et al. 2008 zit. n. McCormack et al. 2013, S. 9).

Der Fokus dieses Ansatzes liegt auf der Entfaltung der Mitarbeitenden und einer Veränderung der verrichtungsorientierten Routinen und Abläufe hin zu einer person-zentrierten Arbeitskultur, bei der auch Kranke und Pflegebedürftige in die Entscheidungsfindungsprozesse miteinbezogen sind. Dies soll durch Lernprozesse in der Praxis ermöglicht werden, die dann stattfinden, wenn die Mitarbeitenden die von ihnen als notwendig erachtenden Innovationen implementieren und ausprobieren. Hierzu ist neben dem Rückgriff auf externe Evidenz auch die Verwendung von interner Evidenz notwendig, was durch eine Verbindung von Kreativität und Reflexion im Rahmen ganzheitlicher Lernprozesse ermöglicht werden soll. Der Ansatz geht dabei auf die sogenannte Aktionsforschung zurück. Bei dieser handelt es sich um ein durch Kurt Lewin (1948) formuliertes Forschungsprogramm, welches das Ziel verfolgte, soziale Konflikte zu lösen und soziale Veränderung zu initiieren, wobei die Planung, Durchführung und Evaluation der entsprechenden Maßnahmen nicht über die Köpfe der Betroffenen hinweg, sondern mit ihrer Beteiligung erfolgte. Dieses Konzept lag auch den nursing development units zu Grunde, die in Großbritannien in den 90er Jahren des letzten Millenniums entstanden. Bei diesen handelte es sich um Modellstationen, in denen Teams von Pflegenden gezielte Anstrengungen unternahmen, sich selbst weiterzuentwickeln und die Pflege zu verbessern (Flint & Wright 2001). Diese Anstrengungen erfolgten zwar unter der Leitung einer klinischen Führungskraft aber stets bei Mitbestimmung des gesamten Teams (Flint & Wright 2001, Gerrish & Ferguson 2000). Die Modellstationen hatten die Aufgabe, Organisationsabläufe zu verbessern, Forschungsergebnisse in die Praxis zu transferieren und durch ihre Vorbildfunktion für die Verbreitung von Innovationen in einer Einrichtung zu sorgen.

Praxisentwicklung ist dabei kein linearer Prozess, der sich aus den Vorgaben der Organisationsleitung ergibt. Ihre Schritte müssen nicht unbedingt nacheinander erfolgen. Manley et al. (2013) sprechen daher lieber von Kernelementen, die in einem Praxisentwicklungsprozess vorhanden sein sollten, ohne dabei eine verbindliche Reihenfolge festzulegen. Diese Kernelemente bestehen darin:

• Die Werte & Überzeugungen, die im Team vorhanden sind, zur Sprache bringen.

• Gemeinsame Werte und Überzeugungen entwickeln.

• Einen Vergleich von gewünschtem Soll- und vorhandenem Ist-Zustand im Team durchzuführen.

• Einen Entwicklungsplan im Team zu erstellen.

• Eine fortlaufende Planung, Aktion und Evaluation im Team durchzuführen.

• Während des gesamten Prozesses am Arbeitsplatz zu lernen.

• Erfolge der Teamarbeit zu teilen und zu feiern.

Der Vorteil der prozessorientierten Praxisentwicklung besteht darin, dass hier die Partizipation der Mitarbeitenden gefördert wird, die zu aktivem Lernen führt und die Nachhaltigkeit der Implementierung sicherstellt. Dies wird allerdings durch den Nachteil einer nur langsam sich vollziehenden Veränderung erkauft, die es zudem erforderlich macht, dass sich die Facilitatoren, die diese Implementierungsprozesse leiten und moderieren sollen, auf einzelne Bereiche in einer Einrichtung beschränken müssen. Dadurch kann es zu einer uneinheitlichen Entwicklung in der Einrichtung kommen, bei der einzelne Modellstationen Fortschritte erzielen, während die übrigen Abteilungen abgehängt werden – zumindest dann, wenn nur wenige Facilitatoren zur Unterstützung der Innovationsprozesse zur Verfügung stehen. Aktives Lernen und Partizipation kann zudem zu einer Überforderung von Mitarbeitenden führen, wenn diese nicht im Rahmen ihrer beruflichen Qualifikation auf eine solche Mitarbeit vorbereitet wurden. Diese Problematik kann noch dadurch verschärft werden, dass der Facilitator dieses Prozesses einen höheren beruflichen Status als die übrigen Beteiligten hat. Partizipationseinschränkende Hierarchien scheinen auch im Rahmen prozessorientierter Implementierung nicht aufhebbar zu sein. Wie eine Aktionsforscherin berichtet: »Ward staff inevitably found this initial phase of the project stressful. It is discomforting to be observed at work, especially by someone of a higher professional status, even when assurances about confidentiality have been given.« (Webb 1989, S. 409)

Prozessorientierte Implementierung setzt zudem eine hohe Einsatzbereitschaft seitens der Mitarbeiter voraus. Frei et al (2012), die Praxisentwicklung im Universitätsspital in Basel betreiben, meinen dementsprechend: »Begleiter (von solchen Prozessen [der Verf.]) glauben an das Gute im Menschen« (S. 112). Nicht jede Pflegekraft wird allerdings in sich den Antrieb zu einer permanenten Selbstverbesserung verspüren und nicht jede Pflegemanagerin wird sich auf die Einsatzbereitschaft der Pflegenden verlassen wollen und daher einen stärker kontrollierenden Führungsstil vorziehen. Ein weiterer Grund für eine Organisationsleitung, sich nicht auf einen partizipatorischen Ansatz wie die Aktionsforschung oder das aus ihr abgeleitete Konzept der Praxisentwicklung einzulassen, besteht darin, dass beide mit einem emanzipatorischen Anspruch verbunden sind. Dadurch können sie als Bedrohung für etablierte Machtstrukturen in einer Einrichtung wahrgenommen werden (Sparrow & Robinson 1994). Ein Empowerment von Pflegenden löst bei Führungskräften unter Umständen Angst und Unbehagen aus. McDonnell & McNiff (2016) raten daher von einer allzu kritischen Einstellung bei der Durchführung von Aktionsforschung ab – ein Ratschlag, den sie vermutlich auch bei prozessorientierten Implementierungsprozessen geltend machen würden. Wird Praxisentwicklung jedoch mit einer opportunistischen Haltung betrieben, bestärkt dies andere Kritiker des Konzepts, die in ihm nicht unbedingt ein emanzipatorisches Potenzial erkennen wollen, sondern in Anlehnung an Foucault (1993) darauf hinweisen, dass es sich im Sinne einer Technologie des Selbst missbrauchen lässt, die Individuen dazu veranlasst, durch eine beständige, kritische Selbstbefragung sich selbst zu disziplinieren und im Sinne von bestehenden Machtverhältnissen zu funktionieren ( Kap. 6, Höhmann).

Insgesamt wird dem Konzept der Praxisentwicklung so ein allzu großer Idealismus vorgeworfen, aber während die eine Seite der Kritik diesen Idealismus mit einer mangelnden Effektivität bei der Implementierung von Innovationen in Verbindung bringt, sieht die andere Seite in ihm den Grund dafür, dass das Konzept aufgrund seiner hohen Ansprüche sein eigenes Ziel verfehlt oder nur dazu dient, mit schönen Worten zu kaschieren, dass es eigentlich das Gegenteil von dem bewirkt, was es erreichen will.