Kitabı oxu: «Praxishandbuch Altersmedizin»

5.3 Multimorbidität
Christiane Muth und Marjan van den Akker
Fallbeispiel

Frau M ist eine 73-jährige Rentnerin, die seit dem Tod ihres Ehemanns vor einem Jahr allein lebt. Bei ihr sind seit zehn Jahren ein medikamentös eingestellter Diabetes mellitus, eine ebenfalls mit Medikamenten kontrollierte Hypertonie sowie seit Kurzem eine diffuse koronare Herzerkrankung (KHK) bekannt. Vor drei Jahren wurde zudem eine echokardiografisch objektivierte chronische Herzinsuffizienz festgestellt. Vor zwei Jahren stürzte Frau M, als sie ihrem pflegebedürftigen Mann helfen wollte, und zog sich dabei eine Schenkelhalsfraktur zu. Während ihres Krankenhausaufenthalts wurde auch eine Osteoporose diagnostiziert. Mit der aus Anlass der Fraktur implantierten Hüftgelenksprothese kommt sie gut zurecht. Dafür leidet sie an erheblichen Gelenkschmerzen in der anderen Hüfte und in beiden Kniegelenken aufgrund einer Osteoarthrose. Die Schmerzen sind bewegungsabhängig und so stark, dass sie nur selten ihre Wohnung verlässt, um die nötigsten Erledigungen vorzunehmen. Ihre Besuche bei Freunden und Verwandten hat sie fast eingestellt, auch weil sie seit dem Tod ihres Mannes keine Freude mehr daran empfindet. Zudem hat sie Sorge, ihre Wohnung zu verlassen, da sie nach der Einnahme ihrer diuretischen Medikamente häufigen Harndrang verspürt und unsicher ist, ob sie in fremder Umgebung rechtzeitig eine Toilette aufsuchen kann. Sie fühlt sich leer, hilf- und wertlos und sieht keinen Sinn mehr in ihrem Leben, ist jedoch nicht suizidal.

5.3.1 Einleitung

Multimorbidität (lat. Mehrfacherkrankung) bezeichnet einen Zustand, bei dem in einer Person gleichzeitig mehrere chronische oder akute Erkrankungen oder medizinische Konditionen vorliegen (Nicholson et al. 2018, van den Akker et al. 1996). Hinter dieser Begriffsdefinition steht ein Konzept, das weder Kausalzusammenhänge zwischen den Erkrankungen fordert noch einer der bestehenden Erkrankungen eine größere Bedeutung gegenüber den anderen gibt. Im Unterschied dazu wird bspw. im Konzept der Komorbidität einer bestimmten Erkrankung – der sog. Indexerkrankung – eine führende Rolle zugewiesen. Dieser sind andere (hinzutretende) Erkrankungen oder Beschwerden als Komorbidität – hierarchisch betrachtet – untergeordnet ( Abb. 5.3.1 a, b) (Feinstein 1970).

Beide Konzepte haben ihre Berechtigung und wirken sich in ihrer Umsetzung ganz unterschiedlich aus, wie am hypothetischen Fallbeispiel von Frau M mit Herzinsuffizienz, Depression und weiteren Erkrankungen ( Fallbeispiel) illustriert werden soll: ein hinzugezogener Kardiologe wird sich auf die Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz konzentrieren, während ein Psychiater die Depression im Vordergrund sieht ( Abb. 5.3.1 c, d). Generalisten, wie Allgemeinmediziner/Hausärzte und Altersmediziner versorgen jedoch alle Erkrankungen von Frau M. Da Frau M komplexe biopsychosoziale Probleme aufweist, die sich zudem über die Zeit verändern (z. B. mit der Schwere der einzelnen Erkrankungen, durch das Neuauftreten von Erkrankungen oder durch Ereignisse, wie den Tod des Ehemanns), ist eine Fokussierung auf einzelne ihrer Erkrankungen unter bestimmten Bedingungen zwar wichtig – z. B. bei einer (lebensgefährlichen) Dekompensation der Herzinsuffizienz –, für die langfristige medizinische Versorgung jedoch nicht ausreichend. In der Allgemeinmedizin und der Altersmedizin hat sich daher das Konzept der Multimorbidität durchgesetzt ( Kap. 3.1 und Kap. 25). Darin werden alle gesundheitlichen Probleme gleichermaßen berücksichtigt und es können, angepasst an die Situation des Patienten, bestimmte Schwerpunkte gesetzt werden ( Abb. 5.3.1 e).

In Verbindung mit dem Konzept der Multimorbidität existieren weitere Konzepte, die auf die speziellen Probleme und Herausforderungen beim Vorliegen multipler Erkrankungen eingehen, wie z. B. das frailty-Konzept ( Kap. 5.2), das morbidity burden-Konzept, in dem nicht nur das Vorliegen multipler Erkrankungen, sondern auch deren Schweregrad und die daraus entstehenden gesundheitlichen Belastungen für ein Individuum berücksichtigt werden, oder das Konzept der patient complexity, das darüber hinaus auch nicht gesundheitsbezogene Aspekte, wie z. B. sozioökonomische und kulturelle Dimensionen, Einstellungen des Patienten sowie Arbeits- und Umweltfaktoren einbezieht (Valderas et al. 2009). Ein anderes themenverwandtes Problemfeld – das der Polypharmazie bzw. Multimedikation – wird in Kapitel 11 dargestellt.

Abb. 5.3.1 a–e: (a) Multimorbidität, (b) Komorbidität, (c) Frau M aus kardiologischer Perspektive, (d) Frau M aus neurologisch-psychiatrischer Perspektive, (e) Frau M aus hausärztlicher/generalistischer Perspektive mit Priorisierung unter Berücksichtigung der Präferenzen von Frau M. (HI: Herzinsuffizienz, D.m.: Diabetes mellitus, Dep: Depression, OA: Osteoarthrose, Ost: Osteoporose, Hyp: Hypertonie).

5.3.2 Häufigkeit und Determinanten von Multimorbidität

Multimorbidität ist inzwischen eher die Regel als die Ausnahme in der medizinischen Versorgung (Salisbury et al. 2011). Hausärzte sind häufig damit konfrontiert, dass sie die multiplen Erkrankungen ihrer Patienten behandeln bzw. die Behandlung durch hinzugezogene Spezialisten koordinieren müssen, sich dabei aber häufig nicht auf belastbare Evidenz stützen können (Starfield et al. 2003). So sind heute bis zu 80 % der Arzt-Patienten-Konsultationen in der Hausarztpraxis multimorbiden Patienten wie Frau M gewidmet (Cassell et al. 2018, Salisbury et al. 2011). Weniger gut sind die Zahlen zur Prävalenz der Multimorbidität belegt. Über alle Altersklassen hinweg wird eine Häufigkeit von ca. 30–40 % angenommen (van Oostrom et al. 2016). Die Angaben variieren jedoch erheblich ( Abb. 5.3.2), in Abhängigkeit von:

• der untersuchten Population (Gesamtbevölkerung oder hausärztliche Patienten oder Krankenhauspatienten),

• der Definition von Multimorbidität (z. B. Anzahl Diagnosen mindestens zwei oder drei oder Mindestanzahl an Diagnosen aus einer definierten Liste von Erkrankungen),

• den eingesetzten Untersuchungsmethoden (z. B. Selbstauskunft von Patienten oder ärztliche Dokumentation) und

• den verwendeten Datenquellen (z. B. Routinedaten von Versicherten oder Daten aus Primärstudien) (Fortin et al. 2012).

Unstrittig ist, dass die Prävalenz und Inzidenz von Multimorbidität mit dem Alter (relativ) zunimmt ( Abb. 5.3.2; (Cassell et al. 2018)): In einer populationsbezogenen Untersuchung aus Großbritannien stieg die Prävalenz von weniger als 5 % bei jungen Erwachsenen bis auf über 80 % bei den über 85-Jährigen (Cassell et al. 2018). Wenn ein deutlich höherer Schwellenwert von mindestens sechs gleichzeitig vorliegenden Erkrankungen verwendet wurde, betrug die Multimorbiditätsprävalenz immerhin noch fast ein Drittel bei Männern und etwas mehr als ein Drittel bei Frauen über 60 Jahre (Tetzlaff et al. 2017).

Wurden nur alte Patienten in die Studien eingeschlossen, lagen die Prävalenzangaben zwischen 52 % und 75 % (Held et al. 2016, Islam et al. 2014, Sinnige et al. 2015). Obgleich der relative Anteil multimorbider Patienten in den höheren Altersgruppen deutlich höher ist als bei den jüngeren, ist derzeit mehr als die Hälfte aller von Multimorbidität betroffenen Personen jünger als 65 Jahre (Agborsangaya et al. 2012). So ist die absolute Zahl der multimorbiden Patienten unter 65 Jahre viermal höher als die der über 65-Jährigen (St Sauver et al. 2015). Mit der steigenden Lebenserwartung und besseren Überlebenschancen bei chronischen Erkrankungen, wie z. B. bei einer koronaren Herzkrankheit (KHK) ist daher anzunehmen, dass die Zahl der multimorbiden Patienten in der Zukunft erheblich zunehmen wird. ( Kap. 2). So beobachteten Tacken et al. (2011) einen Anstieg der Multimorbiditätsprävalenz während der ersten Dekade unseres Jahrhunderts. In der Mehrzahl der epidemiologischen Studien wurden zudem höhere Prävalenzen von Multimorbidität bei Frauen im Vergleich zu Männern beobachtet.

Unabhängig von Alter und Geschlecht gibt es soziale Determinanten für Multimorbidität:

Menschen aus unterprivilegierten sozialen Schichten, mit niedrigem Bildungsgrad, niedrigem Einkommen und/oder geringer Gesundheitskompetenz⁵ sind häufiger und im Schnitt bis zu 15 Jahre eher von Multimorbidität betroffen ( Abb. 5.3.2) (Barnett et al. 2012, Cassell et al. 2018, Puth et al. 2017). Andere Prädiktoren für das Auftreten von Multimorbidität wurden bei Weitem seltener untersucht. Die vorliegenden Studien liefern Hinweise dafür, dass psychische Störungen und ungünstige Persönlichkeitsvariablen, wie eine hohe externe Kontrollüberzeugung, Risikofaktoren für das Auftreten von Multimorbidität sind. Umgekehrt legen diese Studien nahe, dass ein gut funktionierendes soziales Netzwerk und eine hohe interne Kontrollüberzeugung protektiv wirken können ( Kap. 23) (van den Akker et al. 2000, 2001). In verschiedenen Studien ist auch der Frage nachgegangen worden, ob bei Multimorbidität bestimmte Kombinationen von Erkrankungen häufiger auftreten, als es ihre Prävalenz in der Gesamtbevölkerung erwarten lässt. In der International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) sind mehr als 14.000 verschiedene Erkrankungen bei der World Health Organization (WHO) gelistet und aus der Zahl denkbarer Kombinationen wird deutlich, dass die Identifikation von Mustern bzw. Clustern wichtige Schlussfolgerungen für die Entwicklung von Interventionen, wie auch für die Planung der gesundheitlichen Versorgung erlaubt. In Clusteruntersuchungen wurden folgende häufige Kombinationen identifiziert (Held et al. 2016, Poblador-Plou et al. 2014, Schafer et al. 2012, Sinnige et al. 2015, Zemedikun et al. 2018):

Abb. 5.3.2: Prävalenz von Multimorbidität in Abhängigkeit von Alter und sozialer Benachteiligung: dargestellt sind das 1. Quintil mit der geringsten und das 5. Quintil mit der höchsten sozialen Benachteiligung; Multimorbidität wurde definiert als das Vorliegen von mindestens zwei Erkrankungen, soziale Benachteiligung wurde mit dem britischen Index für Multiple Deprivation gemessen, Datengrundlage war ein britisches Register mit populationsbezogenen Daten (Quelle: Eigene Darstellung, Daten entnommen aus Cassell et al. 2018).

• kardiovaskuläre – metabolische Erkrankungen ( Kap. 27 und Kap. 34)

• Angsterkrankungen – Depression – andere psychische Krankheiten ( Kap. 15 und Kap. 17–19)

• neuropsychiatrische ( Kap. 14) – gerontopsychiatrische Erkrankungen

Versuche, diese Cluster weiter einzugrenzen, zeigten in einzelnen Studien Ergebnisse, die in anderen Untersuchungen jedoch nicht bestätigt werden konnten (Prados-Torres et al. 2014, Violan et al. 2014).

5.3.3 Folgen von Multimorbidität

Patienten mit Multimorbidität haben durchschnittlich eine schlechtere Lebensqualität, höhere psychische Belastungen, häufiger funktionelle Beeinträchtigungen, längere Krankenhausaufenthalte, häufiger postoperative Komplikationen, eine höhere Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen und eine höhere Sterblichkeit als nicht mehrfacherkrankte Patienten (Nunes et al. 2016, Palladino et al. 2016, Ryan et al. 2015). Multimorbide Patienten erleben die gesundheitliche Versorgung unkoordinierter und beurteilen diese i. d. R. qualitativ schlechter als nicht mehrfacherkrankte Patienten (Burgers et al. 2010). Die Kosten für die gesundheitliche Versorgung steigen exponentiell mit der Anzahl der Erkrankungen, insbesondere aufgrund der steigenden Zahl von Arztkontakten und Krankenhausaufenthalten (Heider et al. 2014; Hessel et al. 2000; Laux et al. 2008; Wammes et al. 2018).

Weitere Folgen erwachsen aus der medikamentösen Behandlung von multimorbiden Patienten: Multimorbidität zählt zu den stärksten Prädiktoren für Multimedikation bzw. Polypharmazie, sowohl was die Zahl der ärztlichen Verschreibungen als auch was die Zahl der zusätzlich angewendeten frei verkäuflichen Präparate anbelangt (Nobili et al. 2011; Sum et al. 2018). Schätzungen gehen davon aus, dass 6–12 % aller stationären Aufnahmen auf unerwünschte Arzneimittelereignisse zurückzuführen sind und dass ungeplante Hospitalisierungen häufig mit einer hohen Komplexität der Medikation assoziiert sind (Parameswaran Nair et al. 2016; Schmiedl et al. 2018; Schneeweiss et al. 2002; Wimmer et al. 2016). Da alte Menschen eine reduzierte Verträglichkeit für Medikamente aufweisen ( Kap. 11), sind sie besonders häufig betroffen – laut einer jüngst veröffentlichten Metaanalyse von Studien war jede zehnte Krankenhauseinweisung bei alten Patienten medikamenteninduziert, insbesondere infolge der Anwendung nicht-steroidaler Antirheumatika (Oscanoa et al. 2017). Mindestens jedes fünfte Ereignis (in einigen Untersuchungen sogar annähernd Dreiviertel) werden als potenziell vermeidbar angesehen (Pirmohamed et al. 2004; Schmiedl et al. 2018; Schneeweiss et al. 2002). Von diesen potenziell vermeidbaren Hospitalisierungen werden etwa zwei Drittel auf unangemessene Verordnungen zurückgeführt (z. B. unangemessene Dosierungen, Arzneimittelinteraktionen, Nichtbeachtung von Gegenanzeigen) und etwa jede Fünfte auf mangelnde Therapietreue (Adhärenz) der Patienten (Col et al. 1990; Gurwitz et al. 2003; Pellegrin et al. 2017). Es wurde gezeigt, dass eine hohe Anzahl und die Komplexität von Verordnungen sowie weitere Faktoren, wie bspw. eine ablehnende Einstellung gegenüber Krankheit und Medikamenten, negativ mit der Therapietreue assoziiert sind. Davon ist nicht nur die Medikamenteneinnahme betroffen, sondern bspw. auch die Bereitschaft zu Lebensstiländerungen und zur Einhaltung vereinbarter Konsultationstermine (Gorenoi et al. 2007; Horne et al. 2005; Schaeffer et al. 2007).

Diese Zusammenhänge sind im Übrigen auch für die in unserem Fallbeispiel charakterisierte Patientengruppe (Frau M) belegt: Herzinsuffizienzpatienten sind meistens älter und multimorbid (etwa neun von zehn weisen mindestens eine weitere nichtkardiale Erkrankung auf) ( Kap. 34) (Ahluwalia et al. 2011, 2012; Braunstein et al. 2003; Carmona et al. 2011; van Oostrom et al. 2011). Sie nehmen im Schnitt sechs Medikamente dauerhaft ein (Wong et al. 2011). In einer Schweizer Studie wiesen etwa zwei Drittel der Herzinsuffizienzpatienten bei stationärer Aufnahme klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen Medikamenten auf (im Median 1,5 pro Patient), bei Entlassung sogar neun von zehn (im Median 3 pro Patient) (Straubhaar et al. 2006).

5.3.4 Heutige medizinische Versorgungssituation von Patienten mit Multimorbidität

Verschiedene Ursachen werden für die heutige (häufig unangemessene) medizinische Versorgung multimorbider Patienten diskutiert. Zwei Kernaspekte werden im Folgenden dargestellt:

5.3.4.1 Heutige krankheitsorientierte Leitlinien

Obgleich die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien die Versorgung chronischer Erkrankungen verbessern kann und die Zahl der weltweit entwickelten Leitlinien in den letzten Jahrzehnten exponentiell angestiegen ist (Komajda et al. 2005, Shekelle et al. 2001, Thomas et al. 2000, Woolf et al. 1999), ist die unkritische Umsetzung von Empfehlungen aus mehreren verschiedenen Leitlinien bei einem Patienten mit Multimorbidität nicht nur impraktikabel, sondern sogar mit gesundheitlichen Risiken behaftet: Boyd et al. (2005) zeigten in einem aufsehenerregenden Artikel die potenziellen Folgen anhand einer hypothetischen (idealtypischen) Patientin auf. Exemplarisch stellten sie für diese Patientin (Alter 79 Jahre, fünf häufige chronische Erkrankungen) einen durchschnittlich ambitionierten Behandlungsplan aus neun fachlich zutreffenden, qualitativ hochwertigen Leitlinien zusammen, der elf Präparate enthielt, die zu sechs verschiedenen Zeitpunkten regelhaft eingenommen werden sollten, zudem ein Bedarfsmedikament. Den Leitlinienempfehlungen folgend sollte die Patientin dabei für acht Präparate wegen potenzieller Interaktionen mit Nahrungsmitteln auf spezielle Diäthinweise achten. Bei der Prüfung des Medikationsplans fielen neun potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen auf, zudem wirkten sich fünf der Medikamente auf einige der Erkrankungen der Beispielpatientin ungünstig aus (Boyd et al. 2005).

Ursächlich dafür ist eine fehlende oder unzureichende Berücksichtigung von Ko- und Multimorbidität in den heutigen (krankheitsorientierten) Leitlinien: Boyd et al. (2005) fanden nur bei vier von neun US-amerikanischen, Vitry et al. (2008) bei neun von 17 australischen und Fortin et al. (2011) bei neun von 16 kanadischen Leitlinien irgendeine Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, wobei keine Details berichtet wurden, welche Art von Empfehlungen zu Ko- und Multimorbidität darin identifiziert wurden. Lugtenberg et al. (2011) zeigten bei ihrer Untersuchung, dass pro Leitlinie im Schnitt drei Empfehlungen für Begleiterkrankungen abgegeben wurden, dass diese sich allerdings in Dreiviertel der Fälle auf sog. konkordante Komorbiditäten bezogen, d. h. auf Erkrankungen aus einem ähnlichen Krankheitsspektrum (ähnliches Risikoprofil, ähnliche Therapie- und Selbstmanagementansätze). Diskordante Komorbiditäten – wenn also voneinander unabhängige Erkrankungen untereinander ggf. negative Interaktionen aufweisen – wurden nur in jeder siebten Empfehlung über Begleiterkrankungen adressiert (Lugtenberg et al. 2011).

Hinter der inadäquaten Berücksichtigung von Ko- und Multimorbidität in Leitlinien stehen einerseits methodische Probleme bei der Entwicklung, andererseits fehlen oft die Evidenzgrundlagen. So werden in heutigen klinischen Studien (z. B. zur Wirksamkeit von Arzneimitteln) alte Menschen sehr häufig und Patienten mit Multimorbidität fast regelhaft ausgeschlossen (Bourgeois et al. 2017; Masoudi et al. 2003; van Deudekom et al. 2017; Van Spall et al. 2007).

Ein systematischer Ansatz zur Identifikation und Darstellung von Interaktionen in Leitlinien wurde in der sogenannten Interaktions-Matrix verfolgt (Muth et al. 2014a): in einer vergleichenden Analyse von evidenzbasierten Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz sowie zu 18 häufigen und bezüglich Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko relevanten Komorbiditäten wurden insgesamt etwa 250 Interaktionen identifiziert und als Arzneimittelwechselwirkungen, Gegenanzeigen, Interaktionen zwischen Erkrankungen und synergistische Behandlungsprinzipien klassifiziert. Ein ähnlicher Ansatz wurde von Dumbreck et al. (2015) verfolgt, die relevante Interaktionen aus einer vergleichenden Textanalyse britischer Leitlinien identifizierten. Mit diesen Pilotstudien konnte gezeigt werden, dass eine Katalogisierung von Interaktionen zwar aufwändig und wegen unvollständiger Informationen mit Grauzonen behaftet ist, dass es jedoch möglich ist, Interaktionen in Leitlinien zu adressieren und damit die Entscheidungsfindung bei Patienten mit Mehrfacherkrankung zu unterstützen (Dumbreck et al. 2015; Muth et al. 2014a).

5.3.4.2 Vertikale Ausrichtung des Gesundheitswesens

Die gesundheitliche Versorgung ist in entwickelten Industrieländern zunehmend in vertikal orientierten Versorgungspfaden organisiert bspw. im Rahmen von Disease Management Programmen (DMPs). Für Patienten, die an häufigen chronischen Erkrankungen leiden, wie z. B. an Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, existieren in Deutschland auf die jeweilige Erkrankung zugeschnittene DMPs. Darüber hinaus gibt es (meist lokal begrenzte) Versorgungsangebote mit Case Management Programmen oder bspw. Telemonitoring.

Problematisch daran ist, dass – wie in unserem Fallbeispiel (Frau M) – die betroffenen Patienten nicht nur an Diabetes oder Herzinsuffizienz leiden, sondern häufig an beidem, und dass sie darüber hinaus zusätzliche Erkrankungen aufweisen. Patienten wie Frau M könnten also z. B. in mehreren DMPs (DMP Diabetes, DMP KHK und DMP Herzinsuffizienz) teilnehmen, von einer »Herzinsuffizienzschwester« (Case Management) betreut werden und telemedizinische Daten übermitteln. Daraus entstehen für Frau M eine Vielzahl von regelmäßigen Arztkontakten (wie Augenarzt, Kardiologe etc.), Schulungen und Beratungen zu Ernährung und Lebensstilmodifikation, Telefontermine mit der »Herzinsuffizienzschwester« und regelmäßige telemedizinische Kontakte. Nicht allein aufgrund ihrer Depression und ihrer spärlichen sozialen Einbindung wäre Frau M mit diesem gut gemeinten, aber sehr komplexen Programm nachvollziehbar überfordert. Zudem würden Frau M die für das jeweilige Versorgungsprogramm vorgesehenen – und mit Qualitätsindikatoren belegten – Medikamente verordnet. Da im Rahmen der heutigen, zumeist fragmentierten Versorgung häufig Kommunikationsdefizite zwischen den verschiedenen Behandlern bestehen und die Behandlungen oft unkoordiniert erfolgen (Gensichen et al. 2006), ergeben sich daraus nicht nur Belastungen, sondern auch relevante Risiken für unangemessene Verordnungen (z. B. unbeabsichtigte Doppelverordnungen, Nichtbeachtung von Gegenanzeigen oder Arzneimittelwechselwirkungen).

Patienten mit Multimorbidität sind daher nicht nur den gesundheitlichen Risiken für unangemessene Behandlungen, den Belastungen durch ihre Krankheiten, sondern in hohem Maße auch den Belastungen, die aus der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen entstehen, ausgesetzt. Bei multimorbiden Patienten ist es oft nicht möglich oder sinnvoll, alle Erkrankungen gleichzeitig (oder gleichrangig) zu behandeln, da o. g. Interaktionen zwischen Erkrankungen und Behandlungen u. U. mehr schaden als nutzen und/oder ein umfangreicher Behandlungsplan eine hohe Belastung für den Patienten darstellt (Tinetti et al. 2004). Es müssen Prioritäten in der Diagnostik, Therapie und Prävention gesetzt werden. Nach Fried et al. (2008) ist es insbesondere dann erforderlich, die Präferenzen des Patienten zu priorisieren, wenn es um konkurrierende Therapieziele geht - das eine Ziel also nur auf Kosten des anderen erreicht werden kann. Bislang orientieren sich Patienten und ihre behandelnden Ärzte ganz überwiegend an krankheitsspezifischen Zielen. Bei Multimorbidität treten diese jedoch gegenüber krankheitsübergreifenden Zielen in den Hintergrund, wie bspw. dem Erhalt von Lebensqualität, Autonomie und Funktionalität oder einer Verlängerung des Lebens. Daneben ist es Patienten oft wichtig, bestimmte ungewollte Ereignisse zu vermeiden, wie z. B. das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, wie Benommenheit, Schläfrigkeit oder Schwindel oder das Eintreten eines Schlaganfalls, der mit dem Verlust von Funktionalität und ggf. Autonomie verbunden sein kann (Fried et al. 2008; Fried et al. 2011a; Fried et al. 2011b).

Aus den Beobachtungen, dass chronisch erkrankte Patienten – insbesondere Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen – häufig ein immenses Pensum an Aufgaben erfüllen sollen, die ausschließlich der Behandlung ihrer gesundheitlichen Probleme dienen und häufig stark in ihre »normalen« Lebensabläufe eingreifen, entstand der Ansatz der sog. minimal disruptive medicine (May et al. 2009). Er zielt darauf ab, die Belastungen der medizinischen Versorgung an die individuelle Belastbarkeit der Patienten anzupassen und die erforderlichen Behandlungen möglichst gut mit ihrer Alltagswirklichkeit in Einklang zu bringen, um die medizinische Versorgung, die Adhärenz (Therapietreue) und damit die gesundheitlichen Ergebnisse, wie z. B. die gesundheitsbezogene Lebensqualität, zu verbessern (May et al. 2009).

Die Entwicklung von Versorgungsmodellen, die Multimorbidität angemessen berücksichtigen und die bestehende vertikale Orientierung zugunsten einer Patientenzentrierung mit einer höheren Versorgungskontinuität überwinden, ist wünschenswert, jedoch komplex, da hier Veränderungen über alle Ebenen und Sektoren des Gesundheitswesens hinweg erfolgen müssen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) 2009, Tacken et al. 2011). Innerhalb dieser Versorgungsmodelle kommt Generalisten, wie Hausärzten und – in der Betreuung alter Menschen – Altersmedizinern eine zentrale Bedeutung zu: Sie verfolgen einen krankheitsübergreifenden, patientenzentrierten Ansatz und koordinieren die Versorgung verschiedener Behandler. Hausärzte stellen darüber hinaus auch die langfristige Betreuung sicher (Starfield et al. 2003, 1976).

5.3.5 Versorgung multimorbider Patienten: Umdenken erforderlich!

Aus der oben dargelegten Problemanalyse ergibt sich zusammenfassend, dass in der Versorgung von Patienten mit Multimorbidität der (heutige) krankheitszentrierte Ansatz zu kurz greift. Dieser muss zugunsten einer patientenzentrierten Versorgung verlassen werden, um den oftmals komplexen biopsychosozialen Problemen multimorbider Patienten gerecht zu werden. Das US-amerikanische Institute of Medicine definierte 2001 das Wesen eines patientenzentrierten Ansatzes als »den Respekt vor und die Verantwortung für die Präferenzen, Bedürfnisse und Werte eines individuellen Patienten, die sicherstellen, dass die Wertvorstellungen von Patienten bei allen klinischen Entscheidungen handlungsleitend sind«⁶ (Committee on Quality of Health Care in America et al. 2001). In qualitativen Untersuchungen zeigte sich, dass Hausärzte, die die meisten der multimorbiden Patienten behandeln, diesem Ansatz folgen (Fried 2011b, Luijks et al. 2012). Die befragten Hausärzte waren von der Notwendigkeit überzeugt, die medizinische Versorgung von multimorbiden Patienten an deren individuellen Kontext anzupassen wie bspw. an deren Vitalität, persönliche Präferenzen (z. B. Erhalt der Unabhängigkeit) und sozioökonomische Bedingungen. Gerade die Kernelemente einer allgemeinmedizinischen Versorgung, wie die langfristige Kontinuität und Koordination verschiedener Behandler, unterstützen die Entwicklung einer persönlichen Arzt-Patienten-Beziehung, die wiederum als Grundlage für ein patientenzentriertes Vorgehen angesehen wird (Luijks et al. 2012; Sinnott et al. 2013).

In unserem Fallbeispiel von Frau M ( Fallbeispiel) ist die depressive Symptomatik von zentraler Bedeutung: sie kann zu (weiterer) sozialer Isolation und nachlassender Therapietreue führen, kann sich negativ auf das chronische Schmerzproblem auswirken und so die bestehenden Immobilitätstendenzen verstärken, was sich wiederum negativ auf die somatischen Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Hypertonus auswirkt. Zugleich sind viele Antidepressiva bei Herzinsuffizienz kontraindiziert (AEZQ German Agency for Quality in Medicine 2009).

Es muss in der medizinischen Versorgung multimorbider Patienten also darum gehen, potenzielle Gefahren, die aus (vermeidbaren) Interaktionen erwachsen, zu minimieren, die Belastungen durch Diagnostik und Therapie auf ein vom Patienten toleriertes Maß zu senken und dabei die Präferenzen und Prioritäten des Patienten zu berücksichtigen. Zur Unterstützung dieser komplexen Prozesse wurden von einer internationalen Arbeitsgruppe die sogenannten Ariadne-Schlüsselprinzipien vorgeschlagen (Muth, van den Akker et al. 2014). Obgleich expertenbasiert, wurden diese Prinzipien aufgrund ihrer Augenscheinvalidität und des aufwändigen mehrstufigen Entwicklungsprozesses, der weitere Kliniker und Hausärzte einbezog, gewürdigt (Bower 2014, NICE National Institute for Health and Clinical Excellence 2016), ihre Praxisimplementierung wird aktuell in einer randomisierten kontrollierten Studie untersucht, deren Ergebnisse für 2019 angekündigt wurden (Prados-Torres et al. 2017; pers. Kommunikation Prados-Torres, 26.11.2018).

5.3.5.1 Die Ariadne- Schlüsselprinzipien

In einer internationalen Arbeitsgruppe – bestehend aus 18 interdisziplinären Experten aus sieben Ländern – wurden in einem mehrstufigen Prozess Schlüsselprinzipien zur Unterstützung eines langfristigen Konsultationsprozesses mit multimorbiden Patienten entwickelt und nach der griechischen Mythologie »Ariadne« benannt (Muth, van den Akker et al. 2014). Diese Prinzipien stehen der heute häufig beobachteten ›additiv-sequentiellen‹ Vorgehensweise gegenüber, in der so viele gesundheitliche Probleme des Patienten, wie in der zur Verfügung stehenden (kurzen) Konsultationszeit möglich, bearbeitet werden, ohne systematisch den Erfolg der vereinbarten Maßnahmen nachzuverfolgen und offen gebliebene Probleme zu einem späteren Zeitpunkt aufzugreifen (Bower et al. 2011).

Im Mittelpunkt der Ariadne-Prinzipien steht die Vereinbarung realistischer Therapieziele zwischen (Haus-)Arzt und Patient, deren Erreichung in der Folge beobachtet wird. Die Vereinbarung realistischer Therapieziele basiert dabei auf einer (i) Interaktionsbewertung, (ii) der Priorisierung von Gesundheitsproblemen und Erhebung von Patientenpräferenzen sowie (iii) der Festlegung einer individualisierten Vorgehensweise ( Abb. 5.3.3 (Muth, van den Akker et al. 2014)). Die (i) Interaktionsbewertung zielt dabei auf die Erhebung der vorliegenden Erkrankungen und Konditionen, die Einschätzung von deren Schwere und Bedeutung für den Patienten, die Überprüfung aller bestehenden – insbesondere pharmakologischen – Therapien sowie potenzieller Interaktionen zwischen Erkrankungen und Behandlungen, die Einschätzung des klinischen Status des Patienten, seiner Belastungen durch Behandlungen und seines sozialen Umfelds. In der (ii) Erhebung von gesundheitsbezogenen Patientenpräferenzen geht es um generische, d. h. krankheitsübergreifende Präferenzen und zwar sowohl um die am meisten erwünschten gesundheitlichen Ergebnisse (z. B. Überleben bei guter Lebensqualität, ein guter physischer und mentaler Funktionszustand und Autonomieerhalt) als auch um die am wenigsten erwünschten gesundheitlichen Konsequenzen (z. B. Schmerz oder andere Krankheitssymptome und Symptome unerwünschter Arzneimittelwirkungen). Die (iii) Festlegung der individualisierten Vorgehensweise zielt auf die erfolgreiche Erreichung der gemeinsam vereinbarten Therapieziele unter Berücksichtigung von (i) und (ii), wobei die Priorisierung im Vordergrund steht (z. B. bewusste Eskalation von bestimmten Behandlungsstrategien und Nicht-Behandlung anderer, für den Patienten wenig relevanter Konditionen) (Muth, van den Akker et al. 2014). Die dahinterliegenden Entscheidungs- und Kommunikationsprozesse sind vielgestaltig, zu ihrer Erläuterung sind praktische Beispiele exemplarisch aufgelistet.

Abb. 5.3.3: Die Ariadne-Schlüsselprinzipien zur Unterstützung eines langfristigen Konsultationsprozesses mit multimorbiden Patienten (adaptiert aus Muth, van den Akker et al. 2014)

Die Ariadne-Schlüsselprinzipien – praktische Beispiele (Muth, van den Akker, et al. 2014)
Bewertung potenzieller Interaktionen: Konditionen und Behandlungen, Konstitution und Kontext des Patienten

• Dokumentation und lfd. Aktualisierung aller Diagnosen bzw. Konditionen, Einschätzung ihrer Schwere und ihrer Bedeutung im Gesamtzusammenhang sowie Bewertung der aktuellen Medikation

• Verfolgung von Hinweisen auf psychische Störungen (z. B. Angst, Depression, Suchterkrankungen), kognitive Dysfunktion sowie unspezifische Symptome und Zeichen (z. B. Schlafstörungen, Appetitverlust, Hydratationsprobleme)

• Exploration und Berücksichtigung sozialer Umstände, finanzieller Limitationen, der Lebenssituation und der sozialen Unterstützung, der Gesundheitskompetenz, der funktionellen Autonomie sowie existierender Coping-Strategien

• Dokumentation und lfd. Aktualisierung mitbehandelnder Ärzte und Therapeuten und Einschätzung der Belastung durch Behandlung und Selbstmanagement

Berücksichtigung von Patientenpräferenzen und Priorisierung von erwünschten und unerwünschten Therapiezielen

• Erhebung bzw. gemeinsame Entwicklung von generischen (krankheitsübergreifenden) Therapiezielen unter Berücksichtigung erwünschter Outcomes (z. B. Erhalt der physischen und mentalen Funktionalität, Erhalt der sozialen Funktionen, Erhalt der Unabhängigkeit, Symptomverbesserung (z. B. Schmerz, Dyspnoe), Behandlung am Lebensende) sowie unerwünschter Outcomes (z. B. Lebensverlängerung ohne Lebensqualität, bestimmte, als quälend empfundene Nebenwirkungen von Medikamenten)

• Kritische Reflektion der eigenen (ärztlichen) Präferenzen, die von denen der Patienten abweichen können (z. B. Präferenz für die Verschreibung präventiver Therapien)

• Ggf. Berücksichtigung von Präferenzen pflegender Angehöriger und deren Einbeziehung in den Priorisierungsprozess

Individualisierung der gesundheitlichen Versorgung zur Erreichung der Therapieziele

• Abwägung, ob der zu erwartende Nutzen die Risiken und potenziellen Nebenwirkungen übersteigt – dabei Berücksichtigung des individuellen Erkrankungsrisikos und der Patientenpräferenzen

• Einschätzung der Gesamtbelastung sowie der inkrementellen Belastungen einzelner Behandlungsmaßnahmen für Patient (und pflegende Angehörige)

• Erwägung von Selbstmanagement-Maßnahmen unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten (und pflegender Angehöriger)

• Bereitstellung von Sicherheitsanweisungen (z. B. Verhalten bei Auftreten von Krankheitssymptomen oder Nebenwirkungen – safety netting)

• Vereinbarung von Folgekontakten zur Nachbeobachtung des Erreichens von Therapiezielen und ggf. erneuten Interaktionsbewertung

• Koordination mitbehandelnder Ärzte, Therapeuten und Pflegender – idealerweise Kommunikation der vereinbarten Therapieziele und -entscheidungen

In unserem Fallbeispiel von Frau M wäre es also zunächst wichtig zu eruieren, welchem ihrer Gesundheitsprobleme (u. a. Gelenkschmerzen und Harndrang unter Diuretika) sie selbst die höchste Bedeutung beimisst und welche Therapieziele ihr wichtig sind, bevor weiterführende Maßnahmen veranlasst werden. Hat für sie die Schmerzlinderung die höchste Priorität, steht nach einer klinischen – und ggf. radiologischen – Beurteilung der betroffenen Gelenke (Stadieneinteilung zur weiteren Therapieplanung) die Schmerztherapie im Vordergrund. Wegen ihrer gleichzeitig bestehenden Herzinsuffizienz und daraus resultierenden Interaktionen (systemische nicht-steroidale Antirheumatika beeinträchtigen die Wirkung von ACE-Hemmern bzw. AT1-Antagonisten und sollten daher bei chronischer Herzinsuffizienz vermieden werden; (Muth et al. 2014a)) würden vorzugsweise nicht-pharmakologische Maßnahmen eingesetzt (z. B. lokale Anwendungen von Kälte oder Wärme, Physiotherapie und Krankengymnastik; (Jobst und Mücke 2018)) und deren Therapieerfolg im Verlauf beurteilt werden. Würde sich im Gespräch mit Frau M hingegen z. B. herausstellen, dass der diuretikabedingte häufige Harndrang ein zentrales Problem darstellt, welches sie an sozialer Teilhabe und Mobilität hindert, wäre die individuelle Anpassung der Diuretikatherapie zentral und würde u. a. folgende Fragen bearbeiten: wie schwerwiegend ist die Herzinsuffizienz und braucht die Patientin das Diuretikum (noch)?, ist eine Dosisreduktion gerechtfertigt?, kann die Patienten ggf. unter Selbstkontrolle von Gewicht und ggf. weiteren Parametern in die Dosierung (und ggf. Flexibilisierung) des Diuretikaregimes aktiv einbezogen werden? In der einen wie der anderen Entscheidungssituation (Gelenkschmerz oder diuretikaindizierter häufiger Harndrang) geht es darum, Behandlungsprioritäten zu setzen, die von Arzt und Patient gemeinsam verfolgt werden, um nach deren Lösung die ausstehenden Probleme erneut zu priorisieren und zu bearbeiten. Dieses an der Erreichung von Therapiezielen orientierte Vorgehen wurde insbesondere auch darum vorgeschlagen, da Ärzte die Behandlung von Patienten mit Multimorbidität oft negativ erleben und in qualitativen Untersuchungen berichteten, von der Fülle der Probleme »überwältigt« zu sein (Sinnott et al. 2013).

5.3.5.2 Geriatrische Schlüsselempfehlungen zur Behandlung von multimorbiden alten Patienten

Die American Geriatric Society hat ihrerseits Schlüsselempfehlungen für klinisch tätige Ärzte zur Behandlung multimorbider alter Patienten formuliert (AGS 2012). Auch diese Empfehlungen folgen einem patientenzentrierten Ansatz und integrieren Prinzipien evidenzbasierter klinischer Entscheidungsfindung, d. h. die Einschätzung der Qualität und Übertragbarkeit der Evidenz für den individuellen Patienten, der Relevanz der berichteten Outcomes, des Ausmaßes der absoluten Risikoreduktion durch die Intervention und der potenziell für den Patienten zu erwartenden Risiken und Belastungen (AGS 2012). Eine Besonderheit besteht darin, dass hier auch eine Risiko-Nutzen-Bewertung mit Blick auf die Prognose des Patienten erfolgt. So wirken einige präventive wie therapeutische Behandlungsansätze erst zeitlich verzögert (time to benefit) und es ist zu prüfen, ob individuelle Patienten aufgrund ihrer Überlebensprognose überhaupt in den Genuss von Behandlungseffekten (positiven wie negativen) kommen können (AGS 2012).

Würde bspw. bei Frau M eine Indikation für eine Bisphosphonattherapie ihrer Osteoporose bestehen (z. B. beim Vorliegen einer Wirbelkörpersinterungsfraktur), wäre es sinnvoll, den zu erwartenden Nutzen über die Zeit in die Entscheidung für oder gegen eine Bisphosphonattherapie einzubeziehen. US-amerikanische Geriater gehen dazu z. B. so vor: die Wirksamkeit von Bisphosphonaten setzt etwa 9–18 Monate nach Therapiebeginn ein und erreicht danach eine 50 %-ige relative (bzw. 1,2 %-ige absolute) Risikoreduktion auf das frakturfreie Überleben über drei Jahre, daher wird mindestens eine geschätzte Überlebenszeit der zu behandelnden Patienten von etwa fünf Jahren vorausgesetzt, um eine Bisphosphonattherapie zu initiieren (Holmes 2012, zitiert in Jennings 2015). Würde man bspw. den von Carey et al. (2008) entwickelten Prognosescore anwenden, würde man für Frau M eine etwa 70 %-ige Überlebenswahrscheinlichkeit für fünf Jahre ermitteln und eine Empfehlung für eine Bisphosphonattherapie wäre vor dem Hintergrund ihrer geschätzten Prognose gerechtfertigt. Ein 85-jähriger Mann mit Herzinsuffizienz hätte nach diesem Score hingegen nur noch eine 20 %-ige Überlebenswahrscheinlichkeit für fünf Jahre (Carey et al. 2008).

Problematisch für die klinische Anwendung derartiger Betrachtungen ist heute, dass erstens nur in seltenen Fällen Evidenz zum Wirkeintritt über die Zeit vorliegt (und zumeist nicht aus der Studiendauer abzulesen ist) (AGS 2012) und dass zweitens die Vorhersagemöglichkeiten zur Überlebenswahrscheinlichkeit limitiert sind: die Modellgüte existierender Vorhersageinstrumente ist oft mangelhaft und/oder die Modelle sind wegen eingeschränkter Generalisierbarkeit und Praktikabilität nicht einsetzbar, wie jüngst vorgenommene systematische Bewertungen, u. a. durch das NICE ergaben (NICE National Institute for Health and Clinical Excellence 2016).

5.3.6 Fazit und Empfehlungen für die Praxis

Der überwiegende Anteil der Erkenntnisse zur Multimorbidität stammt aus epidemiologischen Studien. Diese haben zu dem heutigen Problembewusstsein des Ausmaßes und der individuellen wie gesellschaftlichen Folgen von Multimorbidität beigetragen – insbesondere bei alten Patienten und in der hausärztlichen und altersmedizinischen Versorgung, wo mehrfacherkrankte Patienten bereits heute die Mehrheit der Behandelten darstellen. Demgegenüber gibt es bislang noch weitgehend theoretische (d. h. selten in der Praxis erprobte) Vorstellungen zur medizinischen Versorgung dieser Patienten. Belastbare Daten über wirksame Interventionen, die eine klinische Entscheidungsfindung unterstützen, fehlen weitgehend. Auch ist unklar, ob die unter anderen Bedingungen evaluierten (z. B. medikamentösen) Therapien auch bei alten Patienten mit Multimorbidität in ähnlichem Ausmaß wirksam sind, wie bei den untersuchten jüngeren Studienteilnehmern mit Einzelerkrankungen. Auch wenn erste Beobachtungsstudien ermutigende Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit bspw. Herzinsuffizienz und COPD sowie weiteren Begleiterkrankungen hinsichtlich Mortalität profitieren, wenn sie leitliniengerecht hinsichtlich der Indexerkrankung behandelt werden (Tinetti et al. 2015), sind aus anderen Untersuchungen verminderte Nutzen bei Patienten mit multiplen Erkrankungen bekannt (Palmer et al. 2012).

Die in jüngster Zeit entwickelten Leitlinien für Patienten mit Multimorbidität bzw. Multimedikation bieten ebenfalls ermutigende Ansätze, obgleich die überwiegende Zahl der Empfehlungen nicht auf empirischer Evidenz beruht (Muth et al. 2018): sie decken in unterschiedlichem Maße ein breites Spektrum von Aspekten hinsichtlich klinischem Management und Selbstmanagement bei diesen komplexen Patienten ab. Die in Multimorbiditäts- und Multimedikationsleitlinien formulierten Empfehlungen reichen von eher abstrakten (und daher für unterschiedlichste Patienten und Situationen anwendbaren) Grundprinzipien bis hin zu detaillierten Empfehlungen bspw. zur Medikationsüberprüfung sowie Hinweisen zu hilfreichen Praxistools. Insbesondere stimmen sie darin überein, dass eine patientenzentrierte Herangehensweise unter Berücksichtigung aller relevanten biopsychosozialen Aspekte des Patienten sowie seiner Präferenzen von zentraler Bedeutung ist, um die gesundheitliche Versorgung und damit die Patientenoutcomes zu verbessern (Muth et al. 2018).

Darüber hinaus haben Untersuchungen gezeigt, dass Multimorbidität außerhalb der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung und der rein medizinischen Versorgung eine starke gesellschaftliche bzw. systembezogene Dimension aufweist: Heutige Strukturen des Gesundheitswesens inkl. der herrschenden Anreizsysteme fördern häufig sogar bestehende Über-, Unter- und Fehlversorgung (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) 2009). Um dem entgegenzuwirken, ist u. a. eine stabile wohnortnahe hausärztliche Versorgung, die ambulante und stationäre spezialärztliche Versorgung langfristig koordiniert und darüber hinaus weitere Gesundheits- und Sozialprofessionen einbezieht, von zentraler Bedeutung (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) 2009).

Empfehlungen für die Praxis

Bei alten Patienten mit Multimorbidität sollte

• immer an das Vorliegen potenziell gefährlicher Interaktionen zwischen den verschiedenen Erkrankungen selbst sowie zwischen Erkrankungen und Behandlungen (Gegenanzeigen, Arzneimittelwechselwirkungen) gedacht werden, die Anlass für (plötzliche) Verschlechterungen des Gesundheitszustands sein können ( Kap. 11).

• der gesamte biopsychosoziale Kontext berücksichtigt werden, da diese Patienten häufig besonders vulnerabel reagieren auf Änderungen

– des gesundheitlichen Zustands: z. B. Neuauftreten von Erkrankungen oder Verschlechterung bestehender Erkrankungen,

– des Therapieregimes: z. B. Neuverordnung oder Absetzen eines langfristig eingenommenen Medikaments bei oft bestehender (unübersichtlicher) Multimedikation,

– des sozialen Kontextes: z. B. Änderungen im familiären Umfeld und der häuslichen Pflegesituation oder finanzielle Einschränkungen.

• aktiv auf das Vorliegen psychischer Störungen, kognitiver Beeinträchtigungen ( Kap. 14) oder psychiatrischer Erkrankungen (z. B. Depression, Angst, somatoforme Störungen Kap. 15, Kap. 17 und Kap. 21) untersucht werden: Patienten berichten oft nicht selbst darüber, die Symptome sind häufig nur schwer von somatischen Erkrankungen abgrenzbar, und relevante Störungen in diesem Bereich haben ggf. erhebliche Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen und die Adhärenz.

• eine »leitliniengerechte« Versorgung kritisch bezüglich der Angemessenheit hinterfragt werden: heutige krankheitsorientierte Leitlinien berücksichtigen Ko- und Multimorbidität nur unzureichend, und insbesondere bei Anwendung multipler Leitlinien bei einem Patienten können nachteilige Effekte auftreten.

• das Prinzip »primum nil nocere« (Nichtschadens-Prinzip) im Vordergrund stehen Kap. 57): der therapeutische Nutzen einer Maßnahme ist für diese Patienten häufig nicht oder nicht ausreichend belegt. Zugleich muss bei diesen Patienten wegen der hohen Vulnerabilität und potenziellen Interaktionen zwischen Erkrankungen und Behandlungen mit erhöhten Risiken gerechnet werden.

• einem patienten- (anstelle krankheits-)zentriertem Ansatz gefolgt werden, in dem Patientenpräferenzen erfragt und berücksichtigt werden (Klärung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses).

• eine Priorisierung der gesundheitlichen Probleme unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen erfolgen, um eine unnötige Komplexität der Behandlung (mit deren negativen Folgen) zu vermeiden, und weil Patienten oft nicht erwarten, dass alle Probleme behandelt werden.

• in Konsultationen auf die gemeinsame Abstimmung von universellen (krankheitsübergreifenden) Therapiezielen geachtet werden: statt einer isoliert betrachteten parameterorientierten Outcome-Optimierung (d. h. Behandeln von »Laborwerten«) erfolgt hier eine Orientierung an Outcomes wie Lebensqualität, Funktionsniveau, Selbstständigkeit und Autonomie.

• die Planung und Umsetzung von diagnostischen, therapeutischen und/oder rehabilitativen Maßnahmen sollte auf das Erreichen der gemeinsam abgestimmten Therapieziele ausgerichtet sein: die Ariadne-Schlüsselprinzipien ( Abb. 5.3.3) oder die Therapieprinzipien der American Geriatric Society können dabei entscheidungsunterstützend wirken und zusätzliche Behandler sollten darüber informiert – oder besser – in das Gesamtkonzept einbezogen werden.

• das Erreichen der gemeinsam abgestimmten Therapieziele regelmäßig kontrolliert und mit dem Patienten besprochen werden, um durch unerwartete Effekte (z. B. UAW) oder geänderte Patientenpräferenzen ggf. Anpassungen in der Behandlung vorzunehmen.

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5.4 Plastizität
Veit Kubik und Monika Knopf

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit den alter(n)sabhängigen Möglichkeiten und Grenzen kognitiver Plastizität im höheren Alter aus entwicklungspsychologischer Perspektive. Zunächst wird eine terminologische Begrenzung des Begriffs »Plastizität« vorgenommen und die unterschiedlichen Arten von Plastizität vorgestellt. Anschließend werden Modelle des Alterns vorgestellt, die mit Plastizität verknüpft sind, und exemplarisch einzelne Forschungsansätze zur Untersuchung von kognitiver Plastizität benannt. Diese werden anhand dreier Beispiele aus dem Bereich des Gedächtnisses, des Jonglierens bei normal alternden Menschen und der Neurorehabilitation bei alten Patienten nach Schlaganfall veranschaulicht. Das Kapitel schließt mit einer Bewertung der Forschungslage und wichtigen Zukunftsfragestellungen der Plastizitätsforschung sowie möglicher Konsequenzen für das Alltagsleben.

5.4.1 Einleitung

Der Mensch verfügt über eine einzigartige Variabilität und Flexibilität, sich gegenüber Veränderungen in der Umwelt »zu verhalten«, neue Verhaltensmuster zu erzeugen und damit unterschiedliche Entwicklungspfade in seinem Leben einzuschlagen. Diese Variabilität im Verhalten und der Ontogenese (Glück und Heckhausen 2001) kennzeichnet die Plastizität des Menschen und macht diesen offen für neue Erfahrungen und Veränderungen der ökologischen und kulturellen Umwelt sowie für die imitative Interaktion mit Mitmenschen (Sozialisation, Instruktion). Diese Plastizität bringt dem Menschen einen evolutionären (Überlebens-)Vorteil gegenüber anderen Spezies ein. Im Fokus dieses Kapitels steht die plastizitätsorientierte Konzeption von Entwicklung, welche die Offenheit und Variabilität von Entwicklungsverläufen betont (Lindenberger und von Oertzen 2006).

5.4.2 Was ist Plastizität?

Der Begriff der Plastizität ist nicht neu in der wissenschaftlichen Literatur: Baldwin und Poulton (1902) beispielsweise verstanden hierunter die Fähigkeit eines Organismus, sich an verschiedene Lebens- und Umweltbedingungen anzupassen. Auch für die (Entwicklungs-) Psychologie spielte der Begriff der Plastizität in der Ontogenese bereits früh eine zentrale Rolle (s. bspw. Baltes 1990; Lerner 1985), der auf unterschiedliche und eher vage Weise definiert worden ist (Concelmann 1999), und ist bis heute ein zentrales Forschungsanliegen auch in den Neurowissenschaften (Lindenberger et al. 2017; Wenger et al. 2017). Es lassen sich mehrere Eigenschaften benennen, welche den verschiedenen Auffassungen von Plastizität gemeinsam sind:

1. Vielfalt von Entwicklungsverläufen: Entwicklung von Verhalten und kognitiven Fähigkeiten verläuft nicht universell, sondern zwischen verschiedenen Personen unterschiedlich (interindividuelle Variabilität) und sogar unterschiedlich innerhalb einer Person über die Zeit hinweg (intraindividuelle Variabilität). Die letztere Form von Variabilität wird gemeinhin als Plastizität, sog. »Bildsamkeit« einer Person über die Lebensspanne (Thomae 1990), bezeichnet.

2. Multidirektionalität: Entwicklung verläuft nicht stets gleichgerichtet, sondern kann unterschiedliche Richtungen und Geschwindigkeiten für unterschiedliche Funktionen innerhalb der Lebensspanne aufweisen. So stellte sich heraus, dass die Pragmatik der Kognition (d. h. erlernte Fertigkeiten und erworbene Wissensbestände) bis in das hohe Erwachsenenalter stabil bleibt oder sich gar noch verbessert, während die Mechanik der Kognition (d. h. Genauigkeit, Geschwindigkeit und Koordination elementarer kognitiver Prozesse) ab dem frühen Erwachsenenalter abnimmt.

3. Umwelteinflüsse: Die menschliche Entwicklung entsteht durch bzw. in Anpassung an die ökologische und kulturelle Umwelt (Lerner 1985), die idealerweise ein stimulierendes Informationsangebot bietet. Bei ungünstigen Umweltbedingungen kann es zu einer Anpassung an diese kommen, die sich negativ auf die Entwicklung auswirkt (z. B. anregungsarme Lebenswelten alter Menschen).

4. Übungseinfluss: Die Leistungsfähigkeit hängt stark davon ab, wie viel Zeit und gezielte Anstrengung in Erwerbs- und Trainingsprozessen für einen bestimmten Funktionsbereich investiert werden, d. h. wie regelmäßig das umweltbezogene Informationsangebot genutzt wird, um die Anforderungen flexibel und erfolgreich zu bewältigen (Zihl et al. 2009).

5. Genetische Prädispositionen: Diese bestimmen die Grenzen und Möglichkeiten, menschliche Entwicklungsverläufe durch Umwelteinflüsse zu modifizieren, wobei traditionell davon ausgegangen wurde, dass frühe Lebensaltersabschnitte als Zeiten mit besonders hoher Plastizität anzusehen sind.

6. Aktive Rolle bei der eigenen Entwicklung: Hiermit ist die flexible, situationsangepasste Form gemeint, Informationen aus der Umwelt aufzunehmen, zu verarbeiten und auf diese zu reagieren. Dabei nimmt der Mensch eine aktive Rolle in seiner Entwicklung im Rahmen der begrenzten Plastizität ein, in dem er sich seine Umwelt zu einem gewissen Grad selbst aussucht bzw. schafft.

7. Verknüpfung von psychischer und neuraler Plastizität: Plastizität bezieht sich auf die fortlaufende Anpassung der sich entwickelnden Funktionssysteme des Gehirns an die Umwelt. Dabei wurden in Tier- und Humanstudien am intakten und verletzten Gehirn verschiedene Prinzipien identifiziert, die der kurz- und längerfristigen Neuromodulation bzw. -plastizität zugrunde liegen (z. B. Zihl et al. 2009).

Plastizität kann also als die Fähigkeit charakterisiert werden, unterschiedliche Verhaltensformen und Entwicklungswege zu erproben und latentes Entwicklungspotenzial zu realisieren (Brehmer und Lindenberger 2007; Lövdén et al. 2010). Entwicklungsplastizität fokussiert demgegenüber auf die sich im Verlauf der Entwicklung verändernden Möglichkeiten, bereitstehende (Umwelt-)Informationen zu verwerten, wobei diese jeweils auch ein Ergebnis der jeweiligen Entwicklung ist.

5.4.3 Potenziale und Grenzen von kognitiver (Entwicklungs-)Plastizität

Die heutige psychologische Forschung beschäftigt sich sowohl mit der Beschreibung von typischen Entwicklungsverläufen im höheren Alter ( Kap. 5.5.3.1) als auch damit, inwieweit solche Entwicklungsverläufe innerhalb und zwischen Personen(-gruppen) variieren können und von Training profitieren ( Kap. 5.5.3.2). Dabei steht aktuell nicht mehr der Nachweis von Plastizität im Vordergrund, als vielmehr ihre Möglichkeiten und Grenzen im höheren Alter auf Verhaltens- und Gehirnebene (Lindenberg et al. 2017).

5.4.3.1 Entwicklungsverläufe in Quer- und Längsschnittstudien

Bis in die 1960er Jahre hing man einer Auffassung von Entwicklung an, in welcher man Entwicklung mit einem stetigen Rückgang kognitiver Fähigkeiten ab dem frühen Erwachsenenalter gleichsetzte und auf unveränderbare, universelle Abbauprozesse zurückführte. Ein solches Defizitmodell vom Altern basiert vor allem auf sogenannten Querschnittsvergleichen von unterschiedlichen Altersgruppen zu einem (Mess-)Zeitpunkt. Da später geborene Personenkohorten im Durchschnitt bessere Lebensbedingungen im Sinne von Ernährung und Bildungsgelegenheiten erfahren haben (bspw. Rönnlund und Nilsson 2009), führt dieses Studiendesign zwangsläufig zu pessimistischen Rückschlüssen auf Entwicklungsverläufe. Ein i.A. positiveres Alternsbild mit einer Vielfalt intraindividueller Entwicklungsverläufe wird in Längsschnittstudien gezeichnet: In diesen wird ein und dieselbe Personenkohorte mehrfach untersucht. Es zeigt sich, dass manche intellektuelle Funktionen bis ins hohe Alter auf hohem Niveau erhalten bleiben (z. B. semantisches Gedächtnis, kristallisierte Intelligenz), während es zu einer früheren Leistungsabnahme von anderen intellektuellen Funktionen (episodisches Gedächtnis, fluide Intelligenz) kommt. Dabei sind Alterseinbußen durchwegs später beobachtbar als dies Befunde aus Querschnittsstudien nahelegen (Rönnlund et al. 2005; Salthouse 2014).

5.4.3.2 Testing-the-limits-Ansatz

Es wurden verschiedene methodische Ansätze entwickelt, wie Entwicklungsplastizität quantifiziert werden kann. Hier soll der sogenannte Testing-the-limits- Ansatz skizziert werden (Green et al. 2014 für methodologische Details). Dieser ist eine diagnostische Methode, um die Plastizität einer kognitiven Funktion zu bestimmen und nicht ein aktuelles Leistungsvermögen: Personen unterschiedlichen Alters erhalten über einen längeren Zeitraum ein Trainingsprogramm; sie werden bspw. in einer Gedächtnisstrategie instruiert und erhalten anschließend Lernaufgaben, die jeweils an die individuellen Fähigkeiten der Studienteilnehmer angepasst sind. Die gedächtnisbezogenen Leistungsunterschiede werden in einem Vor- und Nach(trainings)test bzw. in einem Vergleich zwischen Trainierten und Untrainierten erfasst. Aus der gewonnenen intra- bzw. interindividuellen Leistungsvariation können Hinweise auf die kognitiven Ausgangsleistungen und die zugrundeliegenden Leistungspotenziale gezogen werden, wie die gegenwärtige Maximalleistung (Grundreservekapazität) und die Maximalleistung unter anhaltenden leistungsfördernden Trainingsbedingungen (Entwicklungsreservekapazität). Zentral ist hier auch die Fragestellung, inwieweit mögliche Trainingseffekte nicht nur auf die trainierten Fertigkeiten erzielt werden können, sondern auch auf mehr oder weniger relatierte Fertigkeiten oder die allgemeine Verarbeitungskapazität übertragen werden können (Transfer). Zusammengenommen lässt sich festhalten, dass der Testing-the-limits-Ansatz für eine plastizitätsorientierte Konzeption von Entwicklung von zentraler Bedeutung ist.

Die Idee der Plastizität kognitiver Leistungsfähigkeit im höheren Alter ist dabei mit unterschiedlichen Modellen kognitiven Alterns verknüpft: (1) einerseits wird angenommen, dass Ältere über ungenutzte kognitive Reserven verfügen und diese möglichen Alternseinbußen kompensatorisch gegenüber gestellt werden können. Diese kognitive Reservehypothese zeigt sich auch auf Gehirnebene, da im Alter neue synaptische Verschaltungen gebildet werden können, die eine Leistung befördern (Synaptogenese) bzw. Neuronen neu in den Dienst einer Leistung gestellt werden können (Neurogenese); (2) andererseits wird angenommen, dass die einmal erreichte kognitive Leistungsfähigkeit eines Menschen auf Verhaltensebene (Almond 2014) und Gehirnebene (Nyberg et al. 2012) durch fortgesetzte intensive Nutzung altersübergreifend aufrecht erhalten werden kann – eine Idee, die der Laie von der Redewendung »use-it-or-lose-it« kennt.

5.4.4 Arten von Plastizität: Beispielstudien mit alten Menschen

Der Spielraum von (übungs- und umweltabhängiger) Entwicklungsplastizität erstreckt sich über verschiedene Zeitspannen (Tage, Monate, Dekaden), auf verschiedene Analyseebenen (neuronal, behavioral, sozial), auf unterschiedliche Funktionsbereiche (eine einzelne Funktion, verschiedene Funktionen; Li et al. 2004) sowie auf unterschiedliche Mechanismen der Plastizität. Zihl et al. (2009) unterscheiden hierbei die funktionale Plastizität von der Neuroplastizität sowie der Entwicklungsplastizität.

5.4.4.1 Funktionale Plastizität

Funktionale Plastizität meint die Anpassung des zentralen Nervensystems (ZNS) auf der Ebene der psychischen Systeme (Kognition, Emotion, Handeln). Ein Forschungsbereich, in dem die Plastizität kognitiver Funktionen im Alter gezeigt werden kann, ist das episodische Gedächtnis. Das episodische Gedächtnis meint jene Gedächtnisfunktion, anhand derer eigene Erfahrungen zeit-, orts- und erlebnisbezogen gespeichert werden und in Form von Erinnerungen abgerufen werden können. Es gibt eine Reihe von Längsschnittstudien, die nahelegen, dass diese Gedächtnisfunktion sich im Verlauf des Lebens typischerweise verschlechtert und dabei stärkere Einbußen aufweist als andere Gedächtnisfunktionen (z. B. das Gedächtnis für Prozeduren; Rönnlund et al. 2005). Von daher ist besonders die Frage interessant, ob diese Gedächtnisfunktion im Alter plastisch ist oder ob diese alterstypischen Gedächtniseinbußen hingenommen werden müssen.

In einer Metaanalyse von Zehnder et al. (2009) wurde die Plastizität des Gedächtnisses bei normal Alternden ab dem 60. Lebensjahr sowie kognitiv leicht beeinträchtigten Personen dadurch eingeschätzt, dass die Effekte aus 24 Studien zusammenfassend bestimmt wurden. Diese umfassten den Zeitraum zwischen 1970 und 2007, wiesen einen hohen methodischen Standard auf (z. B. Einbezug von Kontrollgruppen), berücksichtigten insgesamt ca. 2.200 Personen mit einem mittleren Alter von knapp 70 Jahren und bewerteten die Effekte auf Verhaltensebene. Es zeigte sich, dass sich drei von sieben Gedächtnisfunktionen mittels Trainings bedeutsam verbessern ließen: das direkte und verzögerte freie Erinnern, wie auch das Paar-Assoziationslernen. Andere Gedächtnisfunktionen, wie beispielsweise das Gesicht-Namens-Gedächtnis oder das visuelle Ortsgedächtnis, konnte demgegenüber nicht optimiert werden. Dies ist ein Hinweis darauf, dass die Gedächtnisplastizität funktionsspezifisch zu sein scheint, was bislang noch nicht genauer begründet werden kann.

5.4.4.2 Neuroplastizität

Die Neuroplastizität meint alle Veränderungen von Hirnfunktionen, die durch Erfahrung und Umweltbedingungen zustande kommen; Reifungsprozesse sind hierbei nicht einbezogen. Sie umfasst dabei sowohl Veränderungen morphologischer Strukturen als auch neurophysiologische und neurochemische Reaktionen. Anhand einer Trainingsstudie von Boyke et al. (2008) soll illustriert werden, inwiefern Neuroplastizität am Beispiel der Fertigkeit zum Jonglieren gegeben ist, die sich – ähnlich wie die Reaktionszeit, die motorische Reaktionsgeschwindigkeit sowie die Augen-Hand-Koordination – mit zunehmendem Alter typischerweise verschlechtert. Alte Teilnehmer (50–67 Jahre) an dieser Studie verfügten über keinerlei Vorerfahrungen mit Jonglieren und sollten diese Fertigkeit neu erlernen. In einer Dreizeitpunkterhebung wurden mittels Kernspintomografie strukturelle Gehirnmerkmale gemessen; einmal vor Beginn des Trainings, zum anderen direkt nach den drei Trainingsmonaten und schließlich ein drittes Mal weitere drei Monate später, in denen kein Training durchgeführt wurde und die Studienteilnehmer das Jonglieren auch nicht übten. Verglichen wurden diese Daten mit den Befunden von untrainierten Personen im gleichen Altersbereich. Die Studie erbrachte eine signifikante bilaterale Volumenvergrößerung der grauen Substanz im mittleren Temporallappen, im linken posterioren intraparietalen Sulcus sowie dem visuellen Assoziationskortex und zwar ausschließlich bei den Trainingsteilnehmern. In der anschließenden Phase ohne Training verminderte sich dieser Trainingseffekt. Diese Trainingsstudie legt nahe, dass das menschliche Gehirn auch nach dem Erlangen der Reife (ca. mit dem 20. Lebensjahr) noch die grundsätzliche Fähigkeit zur strukturellen Plastizität besitzt. Die Aufrechterhaltung dieser Strukturveränderung ist allerdings an die Fortsetzung der Übung geknüpft. Dieses Ergebnis ist zum einen von grundsätzlicher Bedeutung für die Alternsforschung, da es generell noch an Evidenzen für die lebenslange Plastizität des Gehirns mangelt. Zum anderen ist es von praktischer Bedeutung; so können neue Fertigkeiten im Alter erworben werden, auch dann noch, wenn sie in enger Beziehung zu nachlassenden anderen kognitiven Fähigkeiten stehen (z. B. Reaktionsgeschwindigkeit).

5.4.4.3 Plastizität nach einer Läsion

Plastizität nach einer Läsion (Witte 1998) drückt aus, dass im verletzten ZNS Verbindungen und Funktionen nicht ein für alle Mal zwingend festgelegt sind. Es ist vielmehr ein regeneratives Potenzial vorhanden, sodass im Falle von Gehirnverletzungen (Teil-)Wiederherstellungen von Funktionen möglich werden. Diese gehen meist auf kompensatorische Reorganisationsprozesse zurück. Praktisch nutzbare Evidenzen liegen für die Neurorehabilitation von Bewegungseinschränkungen vor, wie sie nach einem Schlaganfall auftreten. Durch einen Schlaganfall kann es zur sogenannten Deafferenzierung kommen, d. h. Informationen aus der Körperperipherie erreichen das zuständige sensomotorische Hirnareal nicht mehr, das durch den Schlaganfall ausgefallen ist. Taub entwickelte für die Rehabilitation dieser Patienten die sogenannte CI-Therapie (»constraint-induced«), die in der Zwischenzeit weltweit evaluiert wurde und dauerhafte Effekte zeigte (z. B. Taub 2004; McIntyre et al. 2012). Dabei wird die intakte Hand für ein paar Wochen während vieler Stunden am Tag immobilisiert, indem sie in eine Schlinge gelegt wird. Die Immobilisierung der funktionstüchtigen Hand soll der Tendenz des Patienten entgegenwirken, die vom Schlaganfall betroffene Hand aufgrund eines »erlernten Nichtgebrauchs« weiter zu schwächen. Eine wesentliche Konstituente der CI-Therapie wird darin gesehen, dass sie die Wahrscheinlichkeit steigert, dass die beeinträchtigte Hand für erfolgreich ausgeführte motorische Aktivitäten – die dem psychologischen Prinzip des »Shaping« folgen – positive Verstärkung erfährt. Zudem wird davon ausgegangen, dass eine Verhaltensreorganisation an den intensiven Gebrauch der affizierten Hand geknüpft ist, sodass die motorischen Übungen während vieler Stunden am Tag ausgeführt werden. Anhand dieses Trainingsprogramms soll belegt werden, wie wichtig das Konzept Plastizität auch für die Wiederherstellung von Funktionen nach Läsionen des Gehirns ist, sei es durch Funktionsrestitution, -reorganisation oder -kompensation.

5.4.5 Wirkmechanismen auf verschiedenen Ebenen am Beispiel der körperlichen Aktivität

Ein zentrales Forschungsziel ist es, den kausalen Effekt von Trainingsmaßnahmen auf bestimmte kognitive Leistungsbereiche (bspw. Lernen und Gedächtnis) zu untersuchen. Dabei kann es mehrere Wirkmechanismen geben, die (auch simultan) auf verschiedenen Ebenen stattfinden bzw. analysiert werden können. Stillman et al. (2016) haben in einem Übersichtsartikel dargestellt, wie körperliche Aktivität über verschiedene Mechanismen und/oder Wirkebenen einen positiven Einfluss auf neurokognitive Funktionen hat. Auf der molekularen und zellulären Ebene kann körperliche Aktivität die Wirkung und Anzahl von Wachstumsfaktoren (bspw. des »brain-derived neurotropic factor«) erhöhen (molekulare Mechanismen) sowie die Neubildung von Blutgefäßen, Nervenzellen und Synapsen anregen (zelluläre Mechanismen). Diese basalen Mechanismen nehmen bei der Langzeitpotenzierung im Hippocampus eine wichtige Rolle ein und bilden damit eine zentrale Grundlage für basale Lern- und Gedächtnisprozesse (Duzel et al. 2016). Auf der Gehirnebene werden zum einen strukturelle Veränderungen (bspw. Volumenveränderungen in der sogenannten weißen oder grauen Substanz) als auch funktionale Veränderungen (wie z. B. erhöhte Aktivierung) untersucht. Ein zentraler Befund ist, dass körperliche Aktivität mit einer Volumenzunahme der grauen Substanz (Erickson et al. 2009; Weinstein et al. 2012) und der weißen Substanz (Oberlin et al. 2016) im Hippocampus und präfrontalen Kortex einhergeht. Zudem finden sich Hinweise, dass körperliche Aktivität mit einer Erhöhung der funktionalen Konnektivität (d. h. Kommunikationsfähigkeit) zwischen spezifischen präfrontalen Gehirnregionen (Voss et al. 2010) assoziiert ist. Diese Veränderungen in der Funktion und Struktur von spezifischen Gehirnregionen sind wiederum mit einer erhöhten Leistung in Gedächtnis- und exekutiven Funktionen assoziiert. Allerdings zeigen neuere Befunde, dass Plastizität nicht zwangsläufig mit einer Phase erhöhter Synapsenbildung und erhöhter Volumenzunahme verbunden ist, sondern sich sublimer zeigen kann (Lindenberger et al. 2017). Auf eine initiale Phase der »Expansion«, kann eine Phase der erfahrungsbasierten, selektiven Stabilisierung von relevanten Synapsen folgen, in der funktionale und strukturelle Veränderungen über die Zeit »re-normalisiert« werden und die erworbene Leistungssteigerung bestehen bleibt (Wenger et al. 2017). Auf der Verhaltens- und sozioemotionalen Ebene können zahlreiche Verhaltensweisen (bspw. Schlafqualität und -dauer), emotionale Stimmungslagen (bspw. Depressivität) sowie Motivationslagen als potenzielle Mechanismen betrachtet werden, die den Zusammenhang zwischen physischer Aktivität und kognitivem Leistungsstand vermitteln können. Obwohl es auf dieser Wirkebene erst wenig Forschung gibt, zeigen sich jedoch bereits vereinzelte Hinweise darauf, dass physische Aktivität sowohl mit besserer Schlafqualität als auch besseren exekutiven Funktionen und einer höheren mentalen Verarbeitungsgeschwindigkeit in Zusammenhang steht. Zudem zeigte sich, dass Schlafqualität den Zusammenhang zwischen physischer Aktivität und kognitiven Leistungsmaßen statistisch vermittelt (Wilckens et al. 2016).

Die spezifischen Mechanismen auf diesen verschiedenen Ebenen sind nicht notwendiger Weise voneinander unabhängig, sondern können in wechselseitigem Bezug zueinanderstehen. So können Veränderungen auf der molekularen Ebene direkte Auswirkungen auf die Verhaltens- oder sozioemotionalen Ebene (Stimmung, Motivation, Schlaf) haben, die wiederum direkt die kognitive Leistung beeinflussen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Großteil der bisherigen Studien vor allem korrelative Befundmuster aufgezeigt hat. Zukünftige Studien sollen vermehrt versuchen, kausale Mechanismen in Form von experimentell kontrollierten Trainingsstudien nachzuweisen.

5.4.6 Zusammenfassende Bewertung

Plastizität bildet die organismische Grundlage für Entwicklung. Der Mensch verfügt durch seine hohe Plastizität, d. h. seine immense Variabilität und Flexibilität im Verhalten und in der Ontogenese, über einen evolutionären Vorteil gegenüber anderen Spezies: Er kann sich den verschiedensten ökologischen und kulturellen Bedingungen anpassen und dabei erfahrungsbasiert seine Fähigkeiten selbst trainieren und anwenden. Vor allem profitiert er durch seine Fähigkeit, die Verhaltensstrategien Anderer zu imitieren und andere zu instruieren. Dabei hängt das kognitive Leistungsvermögen eines Menschen sowie dessen Plastizität hängen von verschiedenen Faktoren ab. Zum einen spielen genetische Aspekte eine Rolle, welche den Leistungs- und Plastizitätsspielraum abstecken. Zum anderen hängt das individuelle Leistungspotenzial von den Anregungen und Informationen aus der Umwelt ab als auch davon, ob und inwiefern diese situationsadäquat und effektiv genutzt werden. Solche Anpassungen an die Umwelt können zu positiven wie auch negativen Entwicklungsergebnissen führen.

Zudem können Befunde zur Entwicklung eines Menschen im Zusammenhang mit dem jeweiligen Studiendesign diskutiert werden. Das Defizitmodell, das sich vor allem auf die Befundmuster klassischer Querschnittsanalysen stützt, zeichnet ein zu pessimistisches Bild des kognitiven Alterns. Legt man Längsschnitt- sowie Trainingsstudien zur Beurteilung des Entwicklungsverlaufs zugrunde, so ergibt sich ein optimistischeres und dynamischeres Bild und die umwelt- und übungsabhängige Variabilität von Entwicklung zwischen und innerhalb von Personen kommt zum Vorschein. Zur Beurteilung von allgemeinen und differenziellen Entwicklungsverläufen sind heutzutage methodische Mischansätze aus Quer- und Längsschnittuntersuchungen, Trainingsstudien als auch neurowissenschaftliche Methoden (bspw. bildgebende Verfahren) angezeigt, wie vor allem auch die simultane Erfassung von Trainingseffekten und deren wechselseitige Bedingtheit. Zusätzlich muss es verstärkt darum gehen, wirksame Trainingsprogramme zu optimieren, die die Effekte von schon wirksamen Programmen mittels kombinierter Vorgehensweisen noch steigern (Gheysen et al. 2018).

Betrachtet man das Konzept der Plastizität abschließend, so wird die Bedeutungsvielfalt und die potenzielle Erklärungsmächtigkeit offensichtlich. Plastizität wird im Zusammenhang mit normaler lebensumspannender Entwicklung benutzt, also mit Funktionsverbesserungen in Zusammenhang gebracht, wie sie durch Trainingsprogramme für normal alternde Personen in vielen Bereichen studiert und nachgewiesen werden. Im Zentrum dieses Forschungsansatzes stehen das normale Altern und die Frage der Zwangsläufigkeit der dabei vielfach beobachtbaren alterskorrelierten Einschränkungen. Das Konzept findet aber auch Anwendung, wenn es um den Erwerb neuer Fertigkeiten im Alter geht. Diese Möglichkeit ist zentral im Zusammenhang mit der ausgedehnteren beruflichen Phase besonders wichtig, welche die kontinuierliche Weiterentwicklung des beruflichen Wissens und Könnens verlangt. Und schließlich wird Plastizität im Zusammenhang mit (neuro-)therapeutischen Maßnahmen für alte Menschen genutzt. Dabei ist das Konzept mit großen therapeutischen Hoffnungen verknüpft, auch zentralnervöse Regenerationen (zumindest teilweise) erreichen zu können.

Wichtiges Ziel zukünftiger Forschung muss es sein, die seit langem bemühte Vorstellung von Plastizität und ihrer unterschiedlichen Formen begrifflich sowie empirisch klarer zu bestimmen (Lövdén et al. 2010). Welche Grundtypen von Plastizität gibt es? Wie hängen diese zusammen? Verändern sie sich über die Lebensspanne unterschiedlich? Gibt es eine funktionsabhängige, altersabhängige Plastizität? Ist Plastizität vom Ausgangsniveau abhängig oder nicht? Wie drückt sich Plastizität auf der Gehirnebene aus? Wie dauerhaft sind durch Training herbeigeführte Veränderungen und welche Mechanismen liegen diesen zugrunde (Teil- bzw. Wiederherstellungen von Funktionen; kompensatorischen Prozessen)? Solche Forschungsbemühungen werden weiter angestrengt, um eine vollständigere Beschreibung und Erklärung von menschlichen Entwicklungsverläufen zu erreichen. Dies mag helfen, optimale Formen des Trainings, der Umweltstimulation und der Rehabilitation zu finden, um den Plastizitätsspielraum auch im Alter zu maximieren.

5.4.7 Konsequenzen für Prävention, Therapie und Rehabilitation

Auf der Basis der vorliegenden Einsichten zur Plastizität des menschlichen Organismus können einzelne Schlussfolgerungen für Prävention, Therapie und Rehabilitation gezogen werden:

Um Funktionseinbußen präventiv zu begegnen ist kontinuierliches, lebenslanges Lernen erforderlich und – vor dem Hintergrund der andauernden Plastizität von Organismen – erfolgversprechend. Ferner sind kontinuierliche Übung und Nutzung der wichtigen vorhandenen geistigen Fähigkeiten erforderlich, deren Funktionsniveau sich mit steigendem Lebensalter stärker zwischen Individuen unterscheidet. Voraussetzungen für fast alle Arten von Lernen, Entwicklung und Aufrechterhaltung von Funktionen sind dabei eine hohe Motivation, ein positiver emotionaler Zustand des Lernenden sowie günstige Anregungs-bzw. Lernbedingungen, in Kombination mit informativem Feedback. Überall da, wo diese personenbezogenen und umweltabhängigen Voraussetzungen erfolgreichen Lernens und der Aufrechterhaltung des Erlernten nicht gegeben sind, ist auch eine hohe Plastizität des Organismus für dessen erfolgreiche Anpassung nicht hinreichend gegeben.

Betrachtet man therapeutische Maßnahmen mit Blick auf das Plastizitätskonzept, so lässt sich feststellen, dass hier das optimale Timing einer therapeutischen Maßnahme – bezogen auf ein kritisches Ereignis wie z. B. einen Schlaganfall oder Unfall – eine wesentliche Rolle spielt. Traditionell setzen therapeutische Maßnahmen vor allem direkt an der Funktion an (z. B. Logopädie, Krankengymnastik) und werden pharmakologisch unterstützt (z. B. medikamentöse Stimulation). Um die Plastizität des Organismus optimal zu nutzen, werden in jüngerer Zeit auch neurochirurgische Maßnahmen für die (Teil-)Wiederherstellung von Funktionen eingesetzt (z. B. Implantierung von einzelnen Neuronen zur Versorgung mit Neurotransmittern) sowie neuro-therapeutische Interventionen genutzt, die auch an Gehirnprozessen ansetzen (z. B. Biofeedback-Methode). In diesem Bereich lässt sich also eine zunehmende Kombination von verhaltensbezogener zu neuraler Therapie feststellen.

Bei der Betrachtung von organismischer Plastizität in Zusammenhang mit Rehabilitation ist die Unterscheidung zwischen Restitution und Kompensation wichtig. Nicht jede Rehabilitationsmaßnahme muss bzw. kann das Ziel verfolgen, die ursprüngliche Funktion wiederherzustellen. Wirksam sind auch Kompensationsmaßnahmen, durch die eingeschränkte oder verloren gegangene Funktionen ersetzt werden können. Hier ist einerseits an technische Hilfsmittel zu denken (z. B. externe Gedächtnishilfen; Roboter, die alltägliche Teilfunktionen übernehmen) oder an den Erwerb neuer Fertigkeiten, die alte Fertigkeiten substituieren können (z. B. Erlernen der Blindenschrift bei Erblindung). Ebenso an intrapsychische Kompensationsmechanismen, mittels derer beispielweise eine starke, vorhandene psychische Funktion vermehrt genutzt wird, um eine schwächer werdende psychische Funktion zu unterstützen (z. B. vermehrte Nutzung des lange stabilen impliziten Gedächtnisses, wenn das explizite Gedächtnis bei Patienten mit Alzheimer-Demenz zunehmend seine Funktionstüchtigkeit verliert).

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5.5 Kognitive Reserve
Christine Hildesheim, Pablo Toro und Johannes Schröder
5.5.1 Einleitung

Kognitive Reserve bezeichnet das Potenzial des Gehirns, Schädigungen, wie sie etwa bei chronischen Hirnerkrankungen (z. B. Alzheimer-Demenz, Kap. 14) auftreten, bis zu einem gewissen Grad kompensieren zu können. Konkret wird angenommen, dass derartige Veränderungen bei Personen mit höherer kognitiver Reserve länger kompensiert werden können. Sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis hat das Reservekonzept in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen der klinischen Demenzdiagnostik wird deshalb vielfach ein besonderes Augenmerk auf die bestehenden Ressourcen und die kognitive Reservekapazität des Patienten gelegt, wobei neben dem Bildungsweg insbesondere Aktivitätsvariablen von Interesse sind. Dieses Kapitel nähert sich dem Thema »kognitive Reserve« mit einem Überblick über die aktuelle Forschungsdiskussion hinsichtlich primärpräventiver Maßnahmen für die Alzheimer-Demenz, da potenzielle Schutzfaktoren in der Literatur zunehmend vor dem Hintergrund des Reservekonzepts diskutiert werden. Im Folgenden wird zunächst die Theorie der kognitiven Reserve erläutert, um im Anschluss aktuelle Forschungsergebnisse aus der Epidemiologie vorzustellen, die sich auf dieses Konzept beziehen.

Angesichts der gestiegenen Lebenserwartung und des demografischen Wandels wird in den kommenden Jahren ein deutlicher Anstieg der Prävalenz altersassoziierter Erkrankungen – u. a. der Alzheimer-Demenz – prognostiziert. Schätzungen gehen davon aus, dass die weltweite Prävalenz der Demenzfälle von 50 Millionen im Jahr 2018 auf 152 Millionen im Jahr 2050 ansteigen wird (Alzheimer’s Disease International 2018), sofern entscheidende Durchbrüche hinsichtlich der Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten ausbleiben. Neuere Forschungsbefunde geben allerdings interessante Hinweise darauf, dass die Demenzprävalenz nicht direkt mit der verlängerten Lebenszeit assoziiert ist, sondern dass diesbezüglich erhebliche Kohorteneffekte bestehen. In einer Studie von Skoog et al. (2017) wurden zwei Geburtskohorten, die zwischen 1901–1902 bzw. 1923–1924 geboren wurden, hinsichtlich ihrer Demenzprävalenz im Alter von jeweils 85 Jahren miteinander verglichen. Die Autoren konnten für die jüngere Kohorte eine Demenzprävalenz von 21,7 % feststellen, wohingegen die Prävalenz für die ältere Kohorte 29,8 % betrug. Dieser Effekt wurde für den deutschsprachigen Raum anhand der Interdisziplinären Längsschnittstudie des Erwachsenenalters (ILSE) bestätigt, in der Angehörige aus den Geburtsjahrgängen 1930–1932 und 1950–1952 jeweils im Alter von etwa 65 Jahren verglichen wurden. Dabei war die jüngere Geburtskohorte durch bessere neurokognitive Leistungen und ein erheblich geringeres Risiko gegenüber der leichten kognitiven Beeinträchtigung ausgewiesen (Schröder 2018). Diese Effekte konnten statistisch zu einem großen Teil durch ein signifikant höheres Bildungsniveau in den jüngeren Kohorten erklärt werden – ein Befund, der für die Möglichkeit einer signifikanten Beeinflussung des Demenzrisikos durch Bildung und damit vergesellschaftete Merkmale spricht.

Tatsächlich konnten bereits zahlreiche epidemiologische Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen Bildungsgrad und Demenzrisiko feststellen (Fratiglioni und Wang 2007). In den entsprechenden Studien fällt das Demenzrisiko für Probanden mit einem höheren Bildungsniveau signifikant geringer aus. Neben dem Bildungsgrad werden zahlreiche weitere potenzielle Einflussfaktoren diskutiert, die das Demenzrisiko im Alter signifikant beeinflussen sollen. Hierzu zählen neben nicht beeinflussbaren Faktoren – wie genetische Polymorphismen – vor allem individuell gestaltbare Faktoren, die dem eigenen Verhalten zugänglich und hierdurch modifizierbar sind. In diesem Zusammenhang wird u. a. der potenzielle Einfluss der individuellen Freizeitgestaltung, des sozioökonomischen Status, aber auch kognitiver Anforderungen im Beruf und Mehrsprachigkeit (Kowoll et al. 2015, 2016) sowie des Gesundheits- und Ernährungsverhaltens diskutiert (Schröder und Pantel 2011). Als theoretischer Rahmen wird hierbei zunehmend das Konzept der kognitiven Reserve für die Präventionsdiskussion ( Kap. 56) herangezogen, das im Folgenden vorgestellt wird.

5.5.2 Theorie der kognitiven Reserve

Die Hypothese der kognitiven Reserve leitet sich aus der klinischen Beobachtung ab, dass die klinische Symptomatik und die kognitiven Defizite bei demenziellen Erkrankungen nur bedingt mit dem Ausmaß der zerebralen Veränderungen korrespondieren. So untersuchten zahlreiche MRT-Studien die Zusammenhänge zwischen deklarativen Gedächtnisdefiziten als Kardinalsymptom der Alzheimer-Demenz und atrophischen Veränderungen des Hippocampus wie sie in zahlreichen neuropathologischen Studien beschrieben wurden. Die MRT-Studien bestätigten hochsignifikante Korrelationen zwischen Gedächtnisdefiziten und hippocampalen Veränderungen, die jedoch nur einen relativ kleinen Anteil der Varianz erklärten (Pantel und Schröder 2006): Führen einerseits schon relativ geringfügige Volumenverluste des Hippocampus bei manchen Betroffenen zu schweren Gedächtnisdefiziten, können derartige Veränderungen bei anderen noch lange kompensiert bleiben, sodass vergleichbare neuropsychologische Defizite erst später im Verlauf entstehen. Diese Zusammenhänge sind gerade bei der Interpretation hippocampaler und anderer zerebraler Veränderungen in der klinischen Demenzdiagnostik zu beachten (Schröder und Pantel 2016) und machen den Rückschluss vom Ausmaß hippocampaler Veränderungen auf das klinische Zustandsbild zumal bei beginnenden Demenzen schwierig.

In einer schon als klassisch zu bezeichnenden Studie beschrieben Alexander et al. (1997) die Effekte der prämorbiden Intelligenz auf die Zusammmenhänge zwischen neuropsychologischen Defiziten und Hirnveränderungen. Hierzu wurde der zerebrale Glukoseumsatz in Positronenemissiontomografien (PET) mit Fluordesoxyglukose als Tracer bei 46 Patienten mit Alzheimer-Demenz untersucht. Die Studie ergab unter Berücksichtigung des Schweregrades der demenziellen Symptomatik umgekehrte Zusammenhänge zwischen prämorbiden Intelligenzniveau und einer verringerten Glukoseaufnahme im anterioren Cingulum, frontalen und parietalen Kortizes sowie rechten Thalamus. Bei Betroffenen mit hoher prämorbider Ausgangsbegabung führten demnach erst stärker ausgeprägte Hirnveränderungen zu Defiziten; die dagegen bei Betroffenen mit einem geringeren Ausgangsniveau schon bei kleineren Veränderungen entstanden. Damit konnten Alexander et al. erstmals die zerebrale Grundlage der kognitiven Reserve fassen. Ein hohes intellektuelles Ausgangsniveau erhöht demnach die Fähigkeit des Gehirns, Veränderungen zu kompensieren. Dieser Zusammenhang korrespondiert zwanglos mit dem oben diskutierten Rückgang des Demenzrisikos der in epidemiologischen Studien in Abhängigkeit von einer verbesserten Schulbildung bzw. eines höheren kognitiven Aktivitätsniveaus bei jüngeren Geburtsjahrgängen beschrieben wurde.

Die physiologischen Mechanismen, die diesen Effekten zugrunde liegen, sind nur in Umrissen bekannt. Untersuchungen mit funktionellen bildgebenden Verfahren ergaben eine Ökonomisierung der Hirnaktivierung unter Training. Erhöhte Anforderungen, etwa im Rahmen eines kognitiven Trainings, führen demnach zu Leistungsverbesserungen bei gleichbleibender bzw. sogar verringerter Hirnaktivierung (Übersicht in: Degen und Schröder 2014); ein Mechanismus, der zumindest hypothetisch auch die Kompensationsfähigkeit des Gehirns erhöhen könnte. Tatsächlich wurde ein solcher Ökonomisierungseffekt nicht nur bei Gesunden, sondern auch Patienten mit Alzheimer-Demenz unter Training beschrieben (Huntley et al. 2017).

Verschiedene theoretische Modelle versuchen, die interindividuellen Unterschiede hinsichtlich der Kompensationsfähigkeit des Gehirns zu erklären. In diesem Zusammenhang werden passive und aktive Modelle unterschieden, die die Kompensationsfähigkeit des Gehirns entsprechend entweder als passiven oder aktiven Prozess verstehen (Stern 2002).

5.5.2.1 Passive Kompensation und zerebrale Reserve

Passive Modelle gehen von der Hypothese aus, dass sich Gehirne bzgl. struktureller Merkmale voneinander unterscheiden, die ihre Kompensationsmöglichkeiten determinieren. Nach dieser Theorie können Gehirne mit einer günstigeren »Hardware-Ausstattung« Schädigungen besser bzw. länger kompensieren. Zu den strukturellen Merkmalen zählen beispielsweise die Größe, die Synapsen- oder Neuronendichte des Gehirns. In diesem Zusammenhang wird auch von der sogenannten zerebralen Reserve des Gehirns gesprochen (Stern 2006, 2009). Jenseits einer kritischen Schwelle können die zerebralen Reservekapazitäten Veränderungen jedoch nicht mehr auffangen, sodass sich dann die demenzielle Symptomatik klinisch manifestiert.

5.5.2.2 Aktive Kompensation und funktionelle Reserve

Aktive Modelle nehmen dagegen an, dass das Zentralorgan aktiv auf pathologische Veränderungen reagiert, indem es zum einen bereits bekannte kognitive Verarbeitungsstrategien nutzt und zum anderen aber auch neue Kompensationsstrategien entwickelt. Nach Stern (2009) kann das Gehirn zunächst auf die sogenannte neuronale Reserve zurückgreifen. Diese zeichnet sich u. a. durch interindividuelle Unterschiede hinsichtlich der Effizienz und Flexibilität von Gehirnnetzwerken aus. Reicht die neuronale Reserve zum Ausgleich der entstandenen Schädigungen nicht mehr aus, kommt die neuronale Kompensation zum Tragen. Hierbei werden durch das Gehirn Netzwerke rekrutiert, die bei gesunden Menschen typischerweise nicht für entsprechende Aufgaben genutzt werden, um die kognitive Funktionsfähigkeit so lange wie möglich aufrechtzuerhalten ( Kasten 5.1). Die aktuelle Diskussion geht von der Hypothese aus, dass sich die kognitive Reservekapazität aus mehreren heterogenen »Software-Variablen« zusammensetzt. In diesem Zusammenhang werden auf der Grundlage epidemiologischer Studienergebnisse verschiedenste Einflussfaktoren – u. a. Schulbildung, Mehrsprachigkeit, sozioökonomischer Status, kognitive Anforderungen im Beruf und Aktivitätsvariablen – diskutiert. Einzelbefunde sprechen für die Hypothese, dass die entsprechenden Faktoren das Demenzrisiko im Alter signifikant beeinflussen und damit vermutlich auch zur sogenannten funktionellen kognitiven Reservekapazität beitragen. Bislang ist allerdings unklar, welche Variablen die kognitive Reserve im Alter genau beeinflussen, und ob ein Hauptfaktor Letztere entscheidend determiniert. Im Folgenden werden die aktuellen Forschungserkenntnisse zu potenziellen Risiko- und Schutzfaktoren für die Alzheimer-Demenz zusammengefasst und vor dem Hintergrund des kognitiven Reservekonzepts diskutiert.

Kasten 5.1: Definition der zerebralen Reserve, kognitiven Reserve, neuronalen Reserve und neuronalen Kompensation (nach Stern 2009)

Zerebrale Reserve (brain reserve)

Interindividuelle Unterschiede im Gehirn führen dazu, dass manche Menschen Gehirnschädigungen besser kompensieren können als andere. Diese Unterschiede sind quantitativer Art und äußern sich z. B. in einem größeren Gehirn oder einer höheren Neuronen- bzw. Synapsenanzahl. Zusätzlich können Lebens- und Lernerfahrungen aber auch Erkrankungen die Anatomie des Gehirns beeinflussen – positiv durch Neurogenese, Angiogenese und neuronale Plastizität; negativ durch Veränderungen etwa bei Bluthochdruckerkrankungen oder Diabetes mellitus II.

Kognitive Reserve (cognitive reserve)

Interindividuelle Unterschiede bzgl. der Art und Weise der Aufgabenverarbeitung führen dazu, dass manche Menschen Gehirnschädigungen besser kompensieren können als andere.

• Neuronale Reserve (neural reserve): Interindividuelle Variabilität hinsichtlich der Gehirnnetzwerke, die für die Aufgabenverarbeitung gesunder Gehirne wichtig sind – z. B. unterschiedliche Effizienz, Kapazität oder Flexibilität. Personen, deren Netzwerke effizienter, flexibler oder von höherer Kapazität sind, sollten demnach Gehirnschädigungen besser kompensieren können.

• Neuronale Kompensation (neural compensation): Interindividuelle Variabilität in der Fähigkeit, Gehirnschädigungen zu kompensieren, wenn die Standardnetzwerke, die physiologisch bei Gesunden in Anspruch genommen werden, nicht mehr funktionieren. Diese Kompensation kann dazu beitragen, die kognitive Leistung aufrechtzuerhalten bzw. zu verbessern.

5.5.3 Prävention demenzieller Erkrankungen: Risiko- und Schutzfaktoren

Die Prävention demenzieller Erkrankungen ( Kap. 5.11.4) kann auf drei unterschiedlichen Ebenen ansetzen (Schröder und Pantel 2011). Maßnahmen zur Primärprävention haben zum Ziel, Neuerkrankungen gesunder alter Menschen in der Allgemeinbevölkerung abzuwenden. Primärpräventive Maßnahmen bestehen daher im Wesentlichen in der Reduktion von Risikofaktoren bzw. der Aktivierung von Schutzfaktoren. Während primärpräventive Maßnahmen die gesunde Allgemeinbevölkerung ansprechen, wenden sich sekundärpräventive Maßnahmen an Risikopopulationen; im Falle der Alzheimer-Demenz Patienten mit der Diagnose einer leichten kognitiven Beeinträchtigung. Diese sollen vor einem fortschreitenden Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Konversion zur manifesten Demenz geschützt werden. Tertiäre Präventionsstrategien, die das Fortschreiten einer Demenz verhindern sollen, haben bereits manifest erkrankte Patienten als Zielgruppe.

Grundsätzlich lassen sich die aktuell in der Literatur diskutierten Risiko- und Schutzfaktoren für demenzielle Erkrankungen in beeinflussbare und nicht beeinflussbare sowie direkte und indirekte Einflussfaktoren unterteilen ( Tab. 5.1). Hierbei können direkte Risikofaktoren – z. B. erhöhte Cholesterinwerte – durch indirekt wirksame Risikofaktoren – z. B. das Alter – beeinflusst werden. Anhand des Kriteriums, inwiefern diese durch das eigene Verhalten steuerbar sind, lassen sich die indirekt wirksamen Risikofaktoren außerdem in beeinflussbare (z. B. Freizeitverhalten, Ernährung) und nicht beeinflussbare (z. B. Alter, Geschlecht) Faktoren unterteilen (Schröder und Pantel 2011).

Tab. 5.1: Modell der Einflussfaktoren für kognitive Einschränkungen, Leistungsfähigkeit und kognitive Reserve (modifiziert nach Schröder und Pantel 2011)

Indirekte FaktorenDirekte FaktorenVeränderungen im Gehirn

Die wesentlichen Forschungsergebnisse zu potenziellen Risiko- und Schutzfaktoren für die Alzheimer-Demenz werden im Folgenden zusammengefasst. Hierbei wird der Schwerpunkt auf Bildung, sozioökonomischen Status und Freizeitaktivitäten gelegt, da diese Variablen dem eigenen Verhalten zugänglich sind und als potenzielle Aspekte der kognitiven Reserve im Alter diskutiert werden. Für eine ausführliche Übersicht über weitere Risiko- und Schutzfaktoren sei auf Schröder und Pantel (2011) verwiesen.

5.5.3.1 Bildung

Als indirekt wirksamer und dem eigenen Verhalten zugänglicher Einflussfaktor wird in der Literatur vor allem der Bildungsgrad diskutiert (Schröder und Pantel 2011). In zahlreichen epidemiologischen Studien konnte bislang eine Korrelation zwischen höherem Bildungsniveau und geringerem Demenzrisiko festgestellt werden (u. a. Anttila et al. 2002; Lindsay et al. 2002; Ngandu et al. 2007; Sattler et al. 2012). In den entsprechenden Studien fallen sowohl das Inzidenz- als auch das Prävalenzrisiko der Alzheimer-Demenz für Personen mit höherer Bildung signifikant geringer aus (Review: Fratiglioni und Wang 2007).

Im Rahmen der Interdisziplinären Längsschnittstudie des Erwachsenenalters (ILSE) wurden Probanden einer repräsentativen Geburtskohorte (*1930–1932) über einen zwölfjährigen Studienzeitraum zu drei Messzeitpunkten hinsichtlich ihrer Altersentwicklung miteinander verglichen (t1: 1993–1996, t2: 1997–2000, t3: 2005–2008; für eine ausführliche Darstellung der Studie s. Sattler et al. 2015). Probanden mit hohem Bildungsgrad (< 15 Bildungsjahre) wiesen hierbei gegenüber Personen mit niedrigem Bildungsgrad (> 10 Bildungsjahre) ein um 88 % reduziertes Risiko auf, im Studienverlauf an einer leichten kognitiven Beeinträchtigung (LKB, Kap. 14) bzw. Alzheimer-Demenz (AD) zu erkranken. Darüber hinaus konnte auch gegenüber Personen mit einem mittleren Bildungsgrad (10–15 Bildungsjahre) ein um 79 % geringeres LKB-/AD-Risiko festgestellt werden (Sattler 2012).

Diese und weitere Studienergebnisse sprechen dafür, dass selbst so früh im Lebenslauf erworbene Ressourcen wie das Bildungsniveau das Demenzrisiko im Alter beeinflussen können. Le Carret et al. (2003) schlugen vor, dass der Bildungsgrad das Ausmaß an früher kognitiver Stimulation des Gehirns widerspiegelt, die wiederum die kognitive Leistungsfähigkeit und deren zerebrale Korrelate nachhaltig beeinflusst. Entsprechend gehen zahlreiche Studien davon aus, dass Bildung den Hauptaspekt der funktionellen kognitiven Reservekapazität darstellt, und nutzen das Bildungsniveau daher als Surrogat für die kognitive Reserve (Stern 2002).

Bilingualität ist ein wichtiger Aspekt höherer Bildung und kann nach klinischen Studien den Verlauf demenzieller Erkrankungen günstig beeinflussen (Kowoll et al. 2015). In einer PET-Studie war Bilingualität zudem mit einem geringeren Glukoseumsatz in frontotemporalen und parietalen Kortizes sowie im linken Kleinhirn unter Berücksichtigung des Schweregrades der demenziellen Symptomatik und des Bildungsgrades assoziiert (Kowoll et al. 2016). Dieser Befund lässt erwarten, dass Bilingualität die kognitive Reserve erhöht, indem die Betroffenen Hirnveränderungen länger kompensieren können. Umgekehrt beschrieben Stern et al. (1999), ungünstigere Verläufe mit schnellerer Progression bei Alzheimer-Patienten mit einer hohen kognitiven Reserve ab Manifestation der Symptomatik gegenüber Patienten mit niedrigerer Reserve. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass bei hoher kognitiver Reserve zum Zeitpunkt der Manifestation erster klinischer Symptome bereits stärkere atrophische Hirnveränderungen vorlägen, woraus ein ungünstiger Krankheitsverlauf entstünde (Bruandet et al. 2008).

Zusammenfassend sprechen bisherige Forschungsbefunde konsistent für einen wesentlichen Beitrag des früh erworbenen Bildungsniveaus zur kognitiven Reservekapazität im Alter. Doch auch später im Lebenslauf gestaltbare Faktoren können das Demenzrisiko im höheren Erwachsenenalter beeinflussen, wie die folgenden Abschnitte zum sozioökonomischen Status und Freizeitverhalten zeigen.

5.5.3.2 Sozioökonomischer Status

Während der Zusammenhang zwischen Bildung und Demenzrisiko über die meisten epidemiologischen Studien hinweg konsistent bestätigt wird, sind die Forschungsergebnisse zum Einfluss des sozioökonomischen Status (SES) als uneindeutig zu bewerten. So sprechen sich sowohl Studien für (u. a. Anttila et al. 2002) als auch gegen (u. a. Wilson et al. 2005) eine protektive Funktion eines hohen SES hinsichtlich des Demenzrisikos aus (Review: Fratiglioni und Wang 2007). Eine Erklärung für die uneindeutigen Ergebnisse könnte in der äußerst heterogenen Definition und Operationalisierung des SES begründet sein. Während einige Studien z. B. den SES in der Kindheit anhand der beruflichen Stellung der Eltern rekonstruieren, beziehen sich andere Autoren auf die finanzielle Situation ihrer Probanden im Erwachsenenalter. Neben der beruflichen Stellung werden außerdem häufig Bildung und Haushaltseinkommen als Maß für den SES genutzt (Fratiglioni und Wang 2007).

Im Rahmen der ILSE-Studie wurde der SES anhand des Gesamtnettohaushaltseinkommens der Probanden zum ersten Messzeitpunkt bestimmt. Die Teilnehmer wurden hierbei entsprechend ihrer Angaben in die drei Gruppen hoher (< 4000 DM), mittlerer (2000–4000 DM) oder niedriger (> 2000 DM) SES eingeteilt. In den längsschnittlichen Analysen konnte für Probanden mit einem hohen SES im Vergleich zu Probanden mit einem niedrigen SES ein um 78 % geringeres LKB-/AD-Risiko im Verlauf des zwölfjährigen Untersuchungszeitraums festgestellt werden. Darüber hinaus fiel das entsprechende Risiko für Probanden mit einem hohen gegenüber mittleren SES um 59 % geringer aus. Der protektive Effekt eines hohen gegenüber einem niedrigen Haushaltseinkommen blieb auch unter Berücksichtigung des Bildungsniveaus der Teilnehmer signifikant (Sattler 2012). Ob und in welchem Ausmaß der SES die funktionelle Reserve und das Demenzrisiko im Alter beeinflusst, bleibt aufgrund der heterogenen Studienlage dennoch insgesamt fraglich. Demgegenüber wurden protektive Effekte kognitiver Anforderungen im Beruf (Stern et al. 1999) auch im deutschsprachigen Raum klar bestätigt (Then et al. 2015).

5.5.3.3 Freizeitaktivitäten

Freizeitaktivitäten werden in der aktuellen Forschungsliteratur als indirekt wirksame, dem eigenen Verhalten zugängliche Einflussfaktoren auf das Demenzrisiko im Alter diskutiert (Schröder und Pantel 2011). Hauptanliegen ist die Identifikation von protektiven aber auch risikobehafteten Verhaltensweisen, um hieraus potenzielle primärpräventive Maßnahmen ableiten zu können. Epidemiologische Studien geben Hinweise darauf, dass sowohl die Quantität als auch die Qualität von Freizeitaktivitäten mit dem Demenzrisiko assoziiert sind.

In der Forschungsliteratur werden meist kognitive, körperliche und soziale Aspekte von Freizeitaktivitäten differenziert (u. a. Wilson et al. 2002). In einer Längsschnittstudie von Karp et al. (2006) wurde festgestellt, dass Freizeitaktivitäten, die mindestens zwei dieser Aspekte beinhalten sich besonders günstig auf das Demenzrisiko auswirken. Nach einem Review von Fratiglioni und Wang (2007) scheint vor allem eine Kombination aus kognitiven, körperlichen und sozialen Freizeitkomponenten protektive Effekte aufzuweisen. Ein Beispiel für eine solche Freizeitaktivität ist das Tanzen, das üblicherweise in einem sozialen Kontext erfolgt und nicht nur körperlich, sondern auch kognitiv aktiviert, da beim Erlernen neuer Tanzschritte kognitive Prozesse angeregt werden. Auch in der ILSE-Studie wurde der potenzielle Einfluss von kognitiven, körperlichen und sozialen Freizeitaktivitäten auf das LKB-/AD-Risiko untersucht. Die Probanden wurden zum ersten Messzeitpunkt gebeten, Angaben zu ihrem aktuellen und früheren Freizeitverhalten in Fragebogenform zu machen. Hierbei wurden sowohl kognitive (u. a. Kreuzworträtsel lösen) als auch soziale (u. a. Familientreffen) und körperliche (u. a. Sportaktivitäten) Aspekte berücksichtigt. Neben der Erhebung der Fragebogendaten erfolgte zusätzlich eine sportmotorische Untersuchung (u. a. muskuläre Kraft/koordinative Motorik), um die körperliche Fitness der Probanden objektiv messen zu können (für eine ausführliche Darstellung der Methodik s. Sattler et al. 2011, 2012; Sattler 2012).

Im Rahmen der statistischen Analysen konnten signifikante Unterschiede hinsichtlich des Freizeitverhaltens von Kontrollpersonen und Probanden, die im Studienverlauf eine LKB/AD entwickelten, festgestellt werden. Die Kontrollpersonen wiesen zum ersten Messzeitpunkt ein signifikant höheres Ausmaß an kognitiver Freizeitaktivität auf als die Patienten. Im Rahmen der sportmotorischen Untersuchung zeigte sich, dass Probanden, die eine Aufgabe zur koordinativen Motorik zum ersten Messzeitpunkt bewältigten, im Längsschnitt besser vor einer LKB bzw. AD geschützt waren. Hinsichtlich des Ausmaßes der selbst eingeschätzten körperlichen und sozialen Freizeitaktivität sowie der muskulären Kraft bestanden hingegen keine Gruppenunterschiede. Die Ergebnisse der ILSE sprechen somit zusammenfassend für einen signifikant protektiven Effekt von kognitiver Freizeitaktivität und körperlicher Fitness hinsichtlich des LKB-/AD-Risikos.

5.5.4 Fazit und Empfehlungen für die Praxis

Angesichts des demografischen Wandels stehen epidemiologische Studien immer mehr vor der Herausforderung, Risiko- und protektive Faktoren im Vorfeld der Entstehung demenzieller Erkrankungen zu identifizieren. In der Literatur wird in diesem Zusammenhang zunehmend auf das Konzept der kognitiven Reserve verwiesen. Die kognitive Reserve bezeichnet eine vermutete Kapazität des Gehirns, Schädigungen – wie sie etwa bei Demenzen auftreten – bis zu einem gewissen Grad kompensieren zu können. Während protektive Effekte von Bildung und kognitiver Aktivität bereits in zahlreichen Studien bestätigt wurden, ist die Befundlage hinsichtlich anderer Faktoren – wie etwa dem sozioökonomischen Status – noch relativ uneindeutig.

Insgesamt besteht in der Forschungsliteratur bislang kein Konsens darüber, welche Variablen und individuellen Verhaltensweisen die kognitive Reserve im Alter determinieren und wie Letztere am besten definiert und operationalisiert werden sollte. So sind neben den hier diskutierten Faktoren sicherlich zusätzliche Variablen denkbar, die zur kognitiven Reserve beitragen könnten. Forschungsergebnisse sprechen bspw. dafür, dass auch sprachliche Fähigkeiten, Zweisprachigkeit oder der Erwerb von Fremdsprachen die kognitive Reserve nachhaltig beeinflussen könnten (Kowoll et al. 2016).

Die zusammenfassende Darstellung bisheriger Studienergebnisse zum Einfluss von Risiko- und protektiven Faktoren legt die Vermutung nahe, dass sowohl im frühen als auch im späteren Lebenslauf gestaltbare Ressourcen die kognitive Reserve und damit das Demenzrisiko im Alter nachhaltig prägen. Die Ergebnisse stellen einen wichtigen Ansatz für die Empfehlung von primärpräventiven Maßnahmen ( Kap. 56) auf der individuellen Verhaltensebene dar. Hierbei steht die Stärkung individueller Ressourcen – wie etwa der kognitiven und körperlichen Fitness – im Mittelpunkt. Für die Praxis der Altersmedizin, der Gerontopsychiatrie und interventionellen Gerontologie ist jedoch die Tatsache entscheidend, dass die kognitive Reserve auch im Alter durch individuell beeinflussbare Verhaltensweisen und Aktivitäten aufgebaut, gefördert und erhalten werden kann (siehe auch Hultsch et al. 1999). Als besonders wirkungsvoll können hier u. a. diejenigen Aktivitäten gelten, die sowohl kognitive Stimulation als auch körperlich-motorische Betätigung und soziale Interaktion miteinander verbinden.

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5.6 Entwicklung
Andreas Kruse
5.6.1 Einleitung

Entwicklungsprozesse im mittleren und höheren Erwachsenenalter sind erst vergleichsweise spät ein wichtiger Gegenstand entwicklungspsychologischer Forschung geworden. Die klassische Entwicklungspsychologie konzentrierte sich vielmehr auf das Beschreiben und Erklären von Veränderungen im Kindes- und Jugendalter; dies vor dem Hintergrund der Dominanz eines naturwissenschaftlichen Verständnisses von Entwicklung, demzufolge Veränderungen nur dann als Entwicklung zu beschreiben sind (bzw. Gegenstand entwicklungspsychologischen Interesses werden sollten), wenn sie als irreversibel, im Sinne einer »Entwicklungslogik« zwangsläufig, universell, invariant und durch einen qualitativ höherwertigen Endzustand begrenzt angesehen werden können. In seiner 1958 erschienen Arbeit zum Entwicklungsbegriff und zur Entwicklungstheorie hat Hans Thomae vorgeschlagen, Entwicklung als »Reihe von miteinander zusammenhängenden Veränderungen, die bestimmten Orten des zeitlichen Kontinuums eines individuellen Lebenslaufs zuzuordnen sind« (Thomae 1958, S. 29) zu definieren. Das hier vertretene historische Verständnis von Entwicklung bildet bis heute eine Grundlage (nicht nur) psychologischer Alternsforschung und erscheint als geeignet, um die aus der Sicht einer Entwicklungspsychologie der Lebensspanne zentralen Anforderungen an einen »modernen« Entwicklungsbegriff zu erläutern.

In diesem Zusammenhang ist zunächst hervorzuheben, dass die Definition von Thomae, anders als klassische Entwicklungsdefinitionen, nicht primär die Entfaltung und Ausdifferenzierung von Anlagen akzentuiert, sondern vielmehr lebenslange Veränderungen menschlichen Erlebens und Verhaltens stärker in das Zentrum des Forschungsinteresses rückt. Die Analyse von miteinander zusammenhängenden Veränderungen umfasst nicht nur im Erleben und Verhalten beobachtbare Veränderungen, sondern prinzipiell auch Veränderungen zweiter Ordnung (Brandtstädter 2007), also Veränderungen in den Mechanismen und Prozessen, die dem Erleben und Verhalten zugrunde liegen, womit prinzipiell auch die Erklärung von Stabilität (z. B. erhaltene Zufriedenheit trotz abnehmender Ressourcen und zunehmender Verluste) zu einem wichtigen Gegenstand entwicklungspsychologischer Analysen wird. Anders als in der traditionellen Entwicklungspsychologie und der Alltagssprache bezieht sich der Begriff Entwicklung im Kontext einer derartigen Definition nicht allein auf eine Veränderung zum Positiven, vielmehr sind Gewinne und Verluste gleichermaßen von Interesse, was zugleich für die Multidimensionalität von Entwicklungsprozessen sensibilisiert ( Kap. 5.1). Des Weiteren ist an der von Thomae vorgeschlagenen Definition hervorzuheben, dass der kulturelle und soziale Kontext berücksichtigt wird und damit den Einwänden, die in der Entwicklungspsychologie gegen eine Akzentuierung der chronologischen Zeit bei der Beschreibung psychischer Veränderungen im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter erhoben worden sind, Rechnung getragen wird: Mit dem Verweis auf den »individuellen Lebenslauf« können Entwicklungsprozesse über die Lebensspanne sowohl als Ergebnis sozialer Normierung oder kultureller Konstruktion ( Kap. 59) als auch als Ergebnis der individuellen Aufschichtung von Erfahrungen oder als das Resultat von Bemühungen um die Gestaltung eigener Entwicklung analysiert werden. Nicht zuletzt kann die von Thomae vorgeschlagene Definition für individuelle Unterschiede und die Heterogenität von Entwicklungsprozessen sensibilisieren.

5.6.2 Heterogenität von Entwicklungsprozessen und differenzielle Alternsforschung

Durch zahlreiche gerontologische Studien ist eindeutig belegt, dass sich alte Menschen sehr unterscheiden und äußerst unterschiedlich altern. Die genetische Ausstattung des Menschen allein ist für eine Erklärung des Alternsprozesses nicht hinreichend. Dieser ist – innerhalb des durch die genetische Ausstattung gesetzten Gestaltungsrahmens – wesentlich durch die physikalische, soziale und kulturelle Umwelt sowie durch im Lebenslauf entwickelte, geübte und erweiterte Fähigkeiten und Fertigkeiten beeinflusst, wobei Unterschiede in den Anlage- und Umweltbedingungen wahrscheinlich eher kumulativ wirken, interindividuelle Unterschiede im Lebenslauf also eher zu- als abnehmen. Dieser Trend wird zusätzlich dadurch verstärkt, dass die gesellschaftliche Regulation des Lebens im Alter eher nachlässt und pathologische Entwicklungen den Prozess des »normalen Alterns« ( Kap. 5.1) in höheren Lebensaltern stärker überlagern. Für das Verständnis der Unterschiedlichkeit von Alternsprozessen ist es weiterhin wichtig, dass Menschen als Agenten eigener Entwicklung zu betrachten sind. Im individuellen Lebenslauf zu beobachtende Veränderungen spiegeln zu einem guten Teil vom Individuum selbst gesetzte, systematisch (weiter)verfolgte, an veränderte Umstände angepasste, gegebenenfalls auch aufgegebene Ziele wider. Die Entwicklung des Menschen spiegelt nicht lediglich das Zusammenwirken von Person- und Umweltbedingungen wider, Menschen suchen Entwicklungskontexte auch aktiv auf und gestalten diese mit (Heckhausen et al. 2019).

Zahlreiche Längsschnittstudien zeigen nicht nur, dass das Ausmaß an interindividuellen Unterschieden in physiologischen wie psychologischen Variablen mit zunehmendem Alter nicht abnimmt, sondern sie belegen auch die langfristigen und nachhaltigen Einflüsse von sozialer Schichtzugehörigkeit, Schulbildung oder Berufstätigkeit auf den Verlauf von Entwicklungsprozessen ( Kap. 5.6). Vor diesem Hintergrund hat sich in der Alternsforschung die Erkenntnis durchgesetzt, dass die vorliegenden Befunde über Konstanz und Veränderlichkeit im Erleben und Verhalten nicht durch eine einzige, allgemeine Alternstheorie erklärt werden können, sondern vielmehr nach spezielleren Theorien zu suchen ist, die sich in ihrem Erklärungsanspruch auf spezifische Alternsvorgänge, die zu spezifischen Zeitpunkten bei spezifischen Personengruppen zu beobachten sind, beschränken. Thomae differenziert in diesem Zusammenhang Alternsformen nach den Bedingungen ihres Entstehens in Alternsstile und Altersschicksale:

»Auf der einen Seite erscheinen diese als Ergebnis eines u. U. lebenslangen Stilisierungsprozesses, an dem die Person selbst aktiv teilnimmt, indem sie zwischen Alternativen des Verhaltens oder des ›Lebensstils‹ ›wählt‹, auf der anderen Seite werden die unterschiedlichen Varianten des Alternsvorgangs als Ergebnis sei es einer genetischen Vorprogrammierung, sei es als Folge der Kumulation von kurz- wie langzeitig wirksamen Sozialisationsprozessen gesehen, die mehr oder minder schicksalhaft über das Leben verfügen« (Thomae 1983, S. 48).

In den Sozialwissenschaften finden sich zahlreiche Beschreibungen von Alternsformen, die von den betroffenen Personen nicht gewählt werden können, sondern vielmehr als Altersschicksal hingenommen werden müssen. Hier sind kulturelle und kohortenspezifische Einflussfaktoren ebenso zu nennen wie bildungsspezifische, statusspezifische, geschlechtsspezifische oder ökologische Einflussfaktoren.

Die Bedeutung einer differenzierten Betrachtung von Formen des Alterns lässt sich auch am Beispiel des von Baltes und Baltes (1990) vorgeschlagenen Modells der selektiven Optimierung mit Kompensation (SOK-Modell) verdeutlichen. Dieses Modell zeichnet sich dadurch aus, dass es erfolgreiches Altern nicht durch normative Kriterien, sondern durch das Zusammenspiel von drei grundlegenden Prozessen bestimmt. Der Prozess der Selektion bezieht sich auf die Auswahl von Funktions- und Verhaltensbereichen und die damit verbundene Bündelung von (noch) vorhandenen Potenzialen und Ressourcen. In Übereinstimmung mit der jeweils gegebenen Konstellation von persönlichen Motiven, Fähigkeiten, Fertigkeiten und Umweltanforderungen werden subjektiv weniger wichtige Ziele und Funktionsbereiche zugunsten persönlich wichtigerer Ziele und Funktionsbereiche aufgegeben. Der Prozess der Optimierung bezieht sich auf die Wahrung oder Verbesserung von Kompetenzen in spezifischen – im Falle einer selektiven Optimierung mit Kompensation zuvor ausgewählten – Funktionsbereichen. Der Prozess der Kompensation bezieht sich auf den Ausgleich verminderter Potenziale und Ressourcen. Durch die Selektion von Funktions- und Verhaltensbereichen und die gezielte Aufrechterhaltung oder Verbesserung der in diesen Bereichen bestehenden Ressourcen wird es dem Modell der selektiven Optimierung mit Kompensation zufolge möglich, die Auswirkungen initialer Defizite durch die Nutzung von zuvor nicht eingesetzten (teilweise auch zuvor nicht vorhandenen) Ressourcen zu mindern. Folgt man dem Modell, kann sogar der Verzicht auf Aktivität in spezifischen Funktions- und Verhaltensbereichen dazu beitragen, dass sich altersgebundene Verluste in persönlich wichtigeren Funktions- und Verhaltensbereichen nicht auswirken.

Seit Mitte der 1990er Jahre – vor allem unter dem Einfluss der Ergebnisse der Berliner Altersstudie – hat sich in der Gerontologie die Differenzierung zwischen einem »dritten Lebensalter« und einem »vierten Lebensalter« etabliert: Während im dritten Lebensalter (Zeitspanne: ca. 60 bis 80/85 Jahre) die körperliche und seelisch-geistige Kompetenz weitgehend erhalten ist, die Menschen entsprechend im Allgemeinen zu einer an den eigenen Bedürfnissen und Zielen orientierten aktiven und produktiven Lebensführung in der Lage sind, nimmt im vierten Lebensalter (Zeitspanne: ab 80/85 Jahren) vor allem die körperliche, aber auch die psychische Verletzlichkeit des Menschen deutlich zu. Multimorbidität, chronisch-degenerative Erkrankungen, neurodegenerative und vaskuläre Demenzen werden häufiger und die Prävalenzraten für Pflegebedürftigkeit steigen mit zunehmendem Alter exponentiell an ( Kap. 5.3 und Kap. 14). Anders als im dritten Lebensalter deuten Indikatoren der psychischen Befindlichkeit darauf hin, dass es den Menschen immer weniger gelingt, die zunehmenden körperlichen, geistigen und sozialen Verluste zu kompensieren.

Die heuristisch ohne Frage wertvolle Differenzierung zwischen einem dritten und vierten Lebensalter wird vor dem Hintergrund der Analyse von Mittelwertunterschieden in aufeinanderfolgenden Altersgruppen (zum Teil) eindrucksvoll bestätigt. Hierbei darf aber nicht übersehen werden, dass sich Menschen in allen Altersgruppen auf allen Entwicklungsdimensionen nicht nur im Hinblick auf das aktuell bestehende Entwicklungsniveau, sondern auch mit Blick auf die in Veränderungen zum Ausdruck kommenden Entwicklungstrends erheblich voneinander unterscheiden (Kruse und Schmitt 2004). So ist etwa aus Analysen zu individuellen Unterschieden in der Entwicklung der kognitiven Leistungsfähigkeit im Alter bekannt, dass die für kognitives Altern auf der Ebene von Mittelwertbetrachtungen charakteristischen Veränderungen in Primärfaktoren der Intelligenz darauf zurückgehen, dass sich bei einem Teil der Personen akzentuierte Rückgänge, bei einem vergleichsweise großen Teil Stabilität und bei einigen Personen Zugewinne zeigen (Schaie 2005).

5.6.3 Multidimensionalität von Entwicklungsprozessen

Einfache Defizitmodelle, die von einem allgemeinen, altersbedingten Abbau der Person, ihrer physischen wie kognitiven Leistungsfähigkeit sowie ihrer Anpassungsunfähigkeit an neuartige Situationen ausgehen, können heute als eindeutig widerlegt gelten. Wie in jedem Lebensabschnitt ist auch im Alter Entwicklung sowohl mit Gewinnen und Stärken als auch mit spezifischen Verlusten und Defiziten verbunden. Altern kann nicht als eindimensionaler, unidirektionaler Prozess beschrieben werden, vielmehr sind unterschiedliche Entwicklungsdimensionen konzeptuell zu trennen, auf denen sich Personen zu unterschiedlichen Zeitpunkten in verschiedene Richtungen verändern. Diese Multidimensionalität von Entwicklung im Lebenslauf spiegelt sich im Alter in verschiedenartigen, zum Teil sehr stark voneinander abweichenden Entwicklungsprozessen in der körperlichen, der seelisch-geistigen und der sozialen Dimension wider.

Aus gerontologischer Perspektive ist Altern sowohl im Sinne von Stärke und Gewinn als auch im Sinne von Schwäche und Verlust zu interpretieren. Schwächen oder Verluste finden sich vor allem in jenen Funktionen, in denen sich Alternsprozesse des Zentralnervensystems widerspiegeln: Präzision und Geschwindigkeit der Ausführung sensomotorischer Abläufe gehen zurück, die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung nimmt ab, das Lernen wird – infolge einer allgemein reduzierten Fähigkeit, irrelevante Informationen zu hemmen, wie infolge negativer Transfers (Umlernen ist schwieriger als neu lernen) – störanfälliger. Diese Veränderungen sind allerdings nicht erst im höheren Alter, sondern bereits im dritten Lebensjahrzehnt zu beobachten (Salthouse 2019). Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass das Ausmaß an kognitiver und körperlicher Aktivität in früheren Lebensaltern und im Alter Einfluss auf den Ausprägungsgrad dieser Verluste hat (Liu und Lachmann 2019).

Die durch zahlreiche Untersuchungen bestätigte Verkleinerung sozialer Netzwerke wurde lange (und wird zum Teil bis heute) im Sinne von Verlusten auf der sozialen Dimension, insbesondere auf das Fehlen geeigneter Altersrollen zurückgeführt ( Kap. 5.8 und Kap. 23). Neuere Untersuchungen belegen aber, dass sich in dieser kontinuierlichen Entwicklung, die ebenfalls nicht erst im höheren Alter einsetzt, nicht lediglich Verluste, sondern zu einem guten Teil auch Optimierungsprozesse widerspiegeln, Menschen nicht einfach Bezugspersonen verlieren, sondern sich vor allem auf persönlich wichtige Beziehungen konzentrieren (Sims et al. 2015).

Stärken oder Gewinne des Alters zeigen sich vor allem in jenen kognitiven und psychischen Funktionen, in denen sich in besonderer Weise Erfahrungen widerspiegeln, die Menschen im Lebenslauf gewonnen haben. Die kontinuierlichen Rückgänge in der Geschwindigkeit und Präzision basaler Prozesse der Informationsverarbeitung sind nicht gleichbedeutend damit, dass im Alter keine differenzierten Wissenssysteme mehr bestünden. Menschen sind vielmehr bis in das hohe Lebensalter in der Lage, hoch organisierte Wissenssysteme – zum Beispiel im Hinblick auf grundlegende Fragen des Lebens – aufzubauen, wobei die bewusste Auseinandersetzung mit Grenzsituationen für die Weiterentwicklung solcher Wissenssysteme von zentraler Bedeutung ist (Kruse 2017). Des Weiteren kann die Verletzlichkeit des Menschen im vierten Lebensalter Prozesse der seelisch-geistigen Verarbeitung anstoßen, die sich aus ethischer Sicht auch im Sinne eines »Werdens zu sich selbst« (Rentsch 1995) deuten lassen.

Ob und inwieweit bestehende Potenziale des Alters erkannt und genutzt werden – zum Nutzen des Individuums, wie auch zum Nutzen für die Gesellschaft – ist in starkem Maße durch die Wahrnehmung von Alter, Altern und alten Menschen – den Altersbildern–, beeinflusst. Auf der Grundlage von Altersbildern können Erwartungen und Verhaltensspielräume entstehen, die im günstigen Fall Möglichkeiten von Teilhabe und Engagement eröffnen und deutlich machen, die Menschen zu einer selbstständigen, selbst- und mitverantwortlichen Lebensführung und bewussten Annahme unvermeidlicher Abhängigkeiten motivieren, im ungünstigen Fall dagegen nicht nur die Nichtnutzung, sondern langfristig auch den Verlust von Kompetenzen zur Folge haben (Kruse und Schmitt 2011). Der sechste Altenbericht der Bundesregierung hat deutlich gemacht, dass in verschiedenen Bereichen der Gesellschaft nach wie vor Altersbilder erkennbar sind, die den Kompetenzen alter Menschen nicht gerecht werden und der Bewältigung von individuellen wie auch gesellschaftlichen Herausforderungen des Alterns entgegenstehen.

5.6.4 Plastizität

Wissenschaftliche Studien über Altersbilder in verschiedenen Lebensbereichen zeigen, dass implizit häufig angenommen wird, alte Menschen könnten sich körperlich und seelisch-geistig nicht oder kaum mehr entwickeln, sie seien zu großen Veränderungen nicht mehr in der Lage. Das Älterwerden wird dabei oft mit einem Verlust an Lernfähigkeit, Offenheit und Neugierde gleichgesetzt. So hält sich etwa in der Konsumwirtschaft hartnäckig die Vorstellung, alte Menschen seien per se markentreu und würden ihre einmal eingenommenen Konsumgewohnheiten beibehalten. In vielen Unternehmen sind die Personalverantwortlichen, aber auch viele alte Arbeitnehmer selbst der Meinung, dass sich eine berufliche Weiterbildung für sie nicht mehr lohne. Diesen Annahmen liegen unangemessene Altersbilder zugrunde. Die Alternsforschung hat zahlreiche Belege dafür erbracht, dass sich Menschen bis ins höchste Lebensalter verändern und entwickeln können. Dies wird mit dem Begriff der »Plastizität des Alters« beschrieben.

Der Begriff der Plastizität bezieht sich auf die zu einem gegebenen Zeitpunkt nicht realisierten Entwicklungsmöglichkeiten. In der Interventionsforschung wird der Begriff in der Regel im Sinne der Modifizierbarkeit physischer, sensomotorischer und kognitiver Funktionen bezeichnet ( Kap. 5.4). Als ein Beleg für die Plastizität von Entwicklungsprozessen ist aber auch zu werten, wenn durch systematische Interventionen – auf der Person wie auf Ebene der räumlichen, sozialen und infrastrukturellen Umwelt – das Auftreten altersgebundener Verluste verhindert oder verzögert wird, oder die Aufrechterhaltung kompetenten Verhaltens trotz altersbedingter Verluste ermöglicht wird (Staudinger und Greve 2001). In diesem Zusammenhang sind etwa Befunde zu den Leistungen alter Menschen im Beruf, zum alltäglichen Problemlösen sowie zum Umgang mit grundlegenden und existenziellen Fragen des Lebens anzusehen, die zeigen, dass Verluste im Bereich der kognitiven Mechanik durch die kognitive Pragmatik ausgeglichen oder kompensiert werden können. Die positiven Effekte körperlicher und kognitiver Trainings ( Kap. 5.5, Kap. 5.11 und Kap. 56) auf die kognitive Leistungsfähigkeit (Lindenberger 2014) und die protektive Wirkung kontrollerhöhender Interventionen durch Maßnahmen der Umweltgestaltung inklusive der Nutzung assistierender Technologie sind durch zahlreiche Untersuchungen belegt (Staudinger 2015).

Während die Fähigkeit alter Menschen, Neues zu lernen und sich erfolgreich an veränderte Aufgaben und Anforderungen anzupassen, schon allgemein unterschätzt wird, werden Hinweise auf die Plastizität bei Menschen mit Beeinträchtigungen – im kognitiven wie im sozioemotionalen und alltagspraktischen Bereich – infolge von Wissensdefiziten und unzutreffenden Stereotypen noch häufiger übersehen. Bildungs-, Interventions- und Rehabilitationsangebote finden sich nach wie vor zu selten, bestehende Angebote sind nach wie vor häufig nicht ausreichend fundiert. Gleichzeitig gewinnen bei alten Menschen mit Beeinträchtigungen die Gestaltung der räumlichen Umwelt und Maßnahmen zur Förderung von Inklusion und Teilhabe ( Kap. 5.8 und Kap. 23) besonderes Gewicht.

In Arbeiten zur Entstehung von Verhaltensabhängigkeit in stationären Einrichtungen wurde im Arbeitskreis von Margret Baltes (1995) nachgewiesen, dass diese häufig gerade nicht Folge irreversibler biologischer Veränderungen ist, sondern vielmehr auf Erwartungen des Pflegepersonals und Verhaltensskripts zurückgeht, die selbstständiges Verhalten ignorieren und unselbstständigkeitsorientiertes Verhalten systematisch verstärken. Auf der Grundlage dieser Arbeiten wurde ein Trainingsprogramm entwickelt, das insbesondere auf die Vermittlung von Kenntnissen im Bereich der Verhaltensmodifikation und die Veränderung von Altersstereotypen zielt und in zahlreichen stationären Einrichtungen mit Erfolg eingesetzt wurde.

5.6.5 Zur Bedeutung von Kompensation

Die individuellen Möglichkeiten einer selbstständigen, selbst- und mitverantwortlichen Lebensführung sind mit fortschreitendem Alter zunehmend an die Möglichkeiten gebunden, zunehmende kognitive und körperliche Einschränkungen zu kompensieren.

Hier kommt zunächst der räumlichen Umwelt, insbesondere der Wohnung und dem näheren Wohnumfeld besondere Bedeutung zu ( Kap. 54). Alte Menschen verbringen im Vergleich zu jüngeren weit mehr Zeit in der Wohnung, ihre Freizeitinteressen und Freizeitaktivitäten konzentrieren sich stärker auf den innerhäuslichen Bereich und das unmittelbare Wohnumfeld. Die Bedeutung der Wohnung liegt dabei nicht allein in ihrer Auswirkung auf die Möglichkeiten und Grenzen einer selbstständigen Lebensführung, darüber hinaus ist »angemessenes Wohnen« eine Voraussetzung für die Verwirklichung weiterer zentraler Bedürfnisse des Menschen. Genannt seien an dieser Stelle nur Möglichkeiten zur sozialen Partizipation und Aufrechterhaltung des Freundes- und Bekanntenkreises, Rückzugsmöglichkeiten und »Privatheit« oder die Wahrung persönlicher Identität. Der Wohnung kommt damit im Alter erhebliche Bedeutung für die Lebenszufriedenheit und Lebensqualität zu. Entsprechend wäre es falsch, Wohnung allein als räumliche oder gebaute Umwelt zu verstehen. Sie stellt darüber hinaus den zentralen Zugang zu einem spezifischen sozialen und infrastrukturellen Umfeld dar.

Mit Blick auf die Möglichkeiten der Kompensation von Beeinträchtigungen kommt auch der Verfügbarkeit sozialer Assistenz große Bedeutung zu. Eine (weitgehend) selbstständige, selbst- und mitverantwortliche Lebensführung verwirklicht sich nicht zuletzt auch auf der Grundlage der Fähigkeit, Abhängigkeit bewusst anzunehmen und notwendige Unterstützungsleistungen durch andere zu akzeptieren ( Kap. 58). Gerade Menschen, die unter sehr schweren körperlichen Beeinträchtigungen leiden, kompensieren bestehende Einschränkungen häufig mithilfe enger Bezugspersonen, die in ihrer Bedeutung für die Aufrechterhaltung einer persönlich zufriedenstellenden Lebensführung, wie auch in ihrer Bedeutung für die Erhaltung der Selbstständigkeit nicht ohne Weiteres ersetzt werden können. Dies zum einen infolge einer sehr starken emotionalen Verbundenheit, die zum Teil überhaupt erst die Akzeptanz von Unterstützungsleistungen ermöglicht, zum anderen infolge ihrer besonderen Vertrautheit mit den Bedürfnissen, Anliegen, Präferenzen und Unterstützungsbedarfen des Menschen mit Beeinträchtigung.

Entscheidend für die Möglichkeit der Kompensation von Beeinträchtigungen ist schließlich die Verfügbarkeit unterstützender Technik. Gerade der intelligente Einsatz von adaptiven Techniken – insbesondere von Informationstechnologien – bildet ein großes Potenzial zur patientenzentrierten und bedarfsgerechten Unterstützung, die ohne den Einsatz zusätzlichen Personals ständig und rund um die Uhr erfolgen könnte. Die enormen Fortschritte im Bereich der Sensortechnik und der Kommunikationstechnologie machen es heute prinzipiell möglich, relevante medizinische Daten wie auch Indikatoren der aktuellen Befindlichkeit und Bedürfnislage kontinuierlich zu beobachten und im Bedarfsfall zu vermitteln.

5.6.6 Der evolutionäre Kontext sozialer und emotionaler Entwicklung im Alter

Bis heute findet sich in vielen gerontologischen Darstellungen des Kontextes der sozialen und emotionalen Entwicklung die Annahme, Prozesse evolutionärer Selektion hätten sich nicht wesentlich auf Entwicklungsprozesse im hohen Alter auswirken können, da das Alter 1. evolutionär betrachtet ein »junges« Phänomen sei, und 2. der evolutionäre Selektionsdruck keine Auswirkungen auf die postreproduktiven Lebensjahre hat. So sind etwa nach Paul Baltes (1999) drei Prinzipien für die Unvollendetheit der Humanontogenese konstitutiv: Der genetische Evolutionsvorteil wird im Lebensverlauf geringer, der Bedarf an Kultur nimmt zu, die Effektivität von Kultur nimmt ab. Angesichts des Fehlens evolutionärer Mechanismen, die sich nachhaltig auf die postreproduktive Lebensphase auswirken könnten, wird ein Abbau im Alter als unvermeidlich angesehen. Im Prozess des Alterns stelle sich entsprechend die Aufgabe, mehr und mehr Ressourcen in den Erhalt von Fähigkeiten und die Kompensation von Verlusten zu investieren, was sich auch in einem entsprechenden Lebensspannenskript der Allokation von Ressourcen widerspiegle. Im Alternsprozess auftretende Verluste haben nicht selten irreversiblen Charakter. Aus diesem Grunde stünden bei der Lebensgestaltung im Alter andere Mechanismen im Vordergrund als in früheren Lebensjahren. Im SOK- Modell von Baltes und Baltes (1990) werden etwa Selektion und Kompensation, im Zwei-Prozess-Modell der Bewältigung von Brandtstädter akkomodative Prozesse, in der Lebenslauftheorie kontrollbezogenen Verhaltens von Heckhausen und Schulz sekundäre Kontrollprozesse wichtiger. Da 1. Entwicklungsverluste mit zunehmendem Alter häufiger, Entwicklungsgewinne hingegen seltener werden und sich Menschen unabhängig vom eigenen Lebensalter dieser Tatsache bewusst sind, 2. das subjektive Wohlbefinden alter Menschen gleichzeitig aber mit dem jüngerer Menschen vergleichbar – in einigen Untersuchungen sogar besser – ist, liegt es aus der Perspektive der genannten Theorien nahe, im Management von Verlusten einen Bereich zu sehen, in dem sich in besonderem Maße kreative Potenziale des Alters widerspiegeln ( Kap. 5.7).

Zahlreiche empirische Untersuchungen im Umfeld der von Laura Carstensen vorgeschlagenen Theorie der sozioemotionalen Selektivität (English und Carstensen 2017) sprechen dafür, dass im Kontext einer kontinuierlichen Veränderung der Zeitperspektive im Erwachsenenalter (die Zukunft wird mit fortschreitendem Alter zunehmend als begrenzt erfahren) emotionale Ziele gegenüber instrumentellen Zielen an Bedeutung gewinnen. Wenn die verbleibende Lebenszeit in stärkerem Maße als begrenzt erfahren wird, werden unmittelbare Bedürfnisse (wie emotionales Wohlbefinden) wichtiger. Wenn dagegen die Zukunftsperspektive – wie in frühen Lebensabschnitten – als nahezu unbegrenzt erscheint, kommt langfristigen Zielen größere Bedeutung zu. Entsprechend sind alte Menschen in geringerem Maße als jüngere an emotional bedeutungslosen, in anderer Hinsicht (z. B. hinsichtlich der Gewinnung neuer Information) aber unter Umständen bedeutungshaltigen Kontakten interessiert und in ihren sozialen Kontakten stärker durch die gedankliche Vorwegnahme von emotionaler Befindlichkeit motiviert. Des Weiteren verändert sich im Laufe des Erwachsenenalters die Verarbeitung emotional relevanter Informationen (Carstensen und DeLiema 2018). Emotionale Inhalte werden von alten Menschen stärker beachtet, höher gewichtet, effektiver verarbeitet und besser erinnert als nicht emotionale Inhalte, während sich bei jüngeren Menschen kein vergleichbarer Effekt findet.

In diesen sozioemotionalen Gewinnen spiegeln sich der Theorie zufolge nicht lediglich Mechanismen der Verlustbewältigung wider. Die sozioemotionale Entwicklung im Alter wird vielmehr im Kontext der Evolution interpretiert. Wenn man berücksichtigt, dass – anders als von evolutionsbiologisch interessierten Gerontologen häufig angenommen – bereits in der Vor- und Frühzeit ein erheblicher Teil der Erwachsenenbevölkerung eine ausgedehnte postreproduktive Lebenserwartung hatte und die Großeltern aller Wahrscheinlichkeit nach auch bei den Vorfahren des heutigen Menschen eine wesentliche Rolle bei der Erziehung kleiner Kinder hatten, dann scheint es naheliegend, dass sich die evolutionäre Selektion sehr wohl auf das Alter ausgewirkt hat. Allerdings dürfte der Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit, der immer wieder als Beleg für die Unvollendetheit der Humanontogenese angeführt wird, hier weniger bedeutsam gewesen sein, da in der Frühzeit des Menschen die Kapazität, auch im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt noch schnell und effizient Neues lernen zu können, wohl keinen oder nur einen geringen Überlebensgewinn (für die gesamte Verwandtschaftssippe) mit sich brachte. Im Gegensatz dazu könnte die evolutionäre Selektion aber durchaus die Fähigkeit alter Menschen begünstigt haben, anderen kompetent zu helfen und eigene Erfahrungen an Jüngere weiterzugeben.

Mit der allgemein stärkeren Beachtung und Gewichtung emotionaler Inhalte gewinnt in dieser Sichtweise auch das Bedürfnis an Bedeutung, sich für das Wohlergehen anderer Personen einzusetzen, persönliche Erfahrungen weiterzugeben und Bleibendes zu schaffen. Gleichzeitig sind alte Menschen infolge ihrer höheren Sensibilität für emotionale Inhalte zum Teil besser als Jüngere in der Lage, Welt- und Beziehungswissen an nachfolgende Generationen weiterzugeben und zwischen unterschiedlichen Interessen zu vermitteln.

5.6.7 Fazit und Empfehlungen für die Praxis

Entwicklung im Alter ist nicht als uniformer Prozess zu betrachten, der in gleichförmiger Weise mit dem kalendarischen Alter einer Person korreliert, sondern vielmehr vor dem Hintergrund jeweils individueller Gewinne und Verluste zu verstehen. Die hieraus abzuleitende Heterogenität und Multidimensionalität von Entwicklungsprozessen im Alter stellt eine wichtige Grundlage für die Planung und Durchführung geriatrischer, gerontopsychiatrischer und gerontologischer Interventionen dar.

• Im Gegensatz zum noch sehr verbreiteten Defizitmodell des Alterns und anderen unangemessenen Altersbildern hat die Alternsforschung zahlreiche Belege dafür erbracht, dass sich Menschen bis ins höchste Lebensalter verändern und entwickeln können.

• Auch der Verlust von Selbstständigkeit im Alter (z. B. in stationären Pflegeeinrichtungen) ist nicht ausschließlich als biologisches Faktum zu verstehen, sondern kann durch ungünstige Entwicklungsumstände (z. B. Interaktion von Heimbewohnern und Pflegepersonal) mit verursacht bzw. aggraviert werden. Bildungs-, Interventions- und Rehabilitationsangebote, die diese Zusammenhänge systematisch beachten, finden sich nach wie vor zu selten, und bestehende Angebote sind häufig nicht ausreichend fundiert. Bei der Planung und Durchführung von präventiven, therapeutischen und rehabilitativen Interventionen sollten diese daher verstärkt Berücksichtigung finden.

• Bei alten Menschen mit Beeinträchtigungen gewinnen die Gestaltung der räumlichen Umwelt (Wohnumfeld und soziales Umfeld) und Maßnahmen zur Förderung von Inklusion und Teilhabe besonderes Gewicht. Umgekehrt stellt Isolation ( Kap. 23) einen wichtigen Risikofaktor für ungünstige gesundheitliche Verläufe und Hospitalisierung dar und ist damit ein entscheidender Ansatzpunkt für primär- und sekundärpräventive Interventionen.

• Neben der Gestaltung des räumlichen Umfelds bzw. Wohnumfelds stellen der Einsatz adaptiver und unterstützender Technologien (insbes. auch Kommunikationstechnologien) sowie die Nutzung sozialer Assistenz in diesem Kontext weitere wichtige Ansätze dar.

• Da Entwicklungsverluste mit zunehmendem Alter häufiger, Entwicklungsgewinne hingegen seltener werden und sich Menschen unabhängig vom eigenen Lebensalter dieser Tatsache bewusst sind, gleichzeitig jedoch das subjektive Wohlbefinden Alter mindestens so gut ist wie das Jüngerer, ist im Management von Verlusten ein Bereich zu sehen, in dem sich in besonderem Maße Entwicklungspotenziale des Alters widerspiegeln. Im Kontext einer kontinuierlichen Veränderung der Zeitperspektive im Erwachsenenalter (die Zukunft wird mit fortschreitendem Alter zunehmend als begrenzt erfahren) gewinnen darüber hinaus im Alter emotionale Ziele gegenüber instrumentellen Zielen an Bedeutung (sozioemotionale Selektivität). Diese Erkenntnisse sind bedeutsam für die lohnenswerte psychotherapeutische Arbeit mit alten Menschen ( Kap. 48).

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5.7 Bewältigung
Andreas Kruse und Eric Schmitt
5.7.1 Einleitung: Zum Verständnis von Bewältigung

Nach Alfred Schütz lässt sich die alltägliche Lebenswelt des Menschen durch zwei pragmatische Setzungen charakterisieren, die Idealisierung des »Und-so-weiter« und des »Ich-kann-immer-wieder«: »Jedes lebensweltliche Auslegen ist ein Auslegen innerhalb eines Rahmens von bereits Ausgelegtem, innerhalb einer grundsätzlich und dem Typus nach vertrauten Wirklichkeit. Ich vertraue darauf, dass die Welt, so wie sie mir bisher bekannt ist, weiter so bleiben wird und dass folglich der aus meinen eigenen Erfahrungen gebildete und der von Mitmenschen übernommene Wissensvorrat weiterhin seine grundsätzliche Gültigkeit beibehalten wird. […] Aus dieser Annahme folgt die weitere grundsätzliche Annahme, dass ich meine früheren erfolgreichen Handlungen wiederholen kann. Solange die Weltstruktur als konstant hingenommen werden kann, solange meine Vorerfahrung gilt, bleibt mein Vermögen, auf die Welt in dieser und jener Weise zu wirken, prinzipiell erhalten« (Schütz und Luckmann 1979, S. 29).

Unter Bewältigung verstehen wir im vorliegenden Beitrag alle Reaktionen auf aktuelle oder antizipierte Anforderungen und Belastungen, die die Routine alltäglicher Lebensvollzüge infrage stellen. Dabei kann sich der Begriff der Bewältigung sowohl auf Situationen beziehen, die von den betroffenen Personen selbst als belastend erlebt werden, als auch auf Anforderungen, die die Person selbst nicht oder nicht in vollem Umfang zur Kenntnis nimmt. Bewältigung meint also nicht ohne weiteres aktives, auf eine Veränderung der Situation zielendes Handeln. Auch das Akzeptieren von Ereignissen und Entwicklungen sowie Prozesse der Aufmerksamkeitszuwendung, Umdeutung, Verdrängung oder Verleugnung sind in diesem Sinne als unter den Begriff der Bewältigung fallende Reaktionsformen zu verstehen. Des Weiteren impliziert Bewältigung nicht, dass es Menschen im Prozess der Auseinandersetzung besser gelingt, mit belastenden Momenten der Lebenssituation umzugehen, diese zu verändern, zu akzeptieren oder zu tolerieren. Schließlich ist für das hier vertretene Verständnis von Bewältigung wichtig, dass sich alternative Reaktionsformen als solche nicht als mehr oder weniger angemessen bewerten oder gar hierarchisch ordnen lassen. Vielmehr variiert der »Erfolg« von Bewältigungsverhalten problem-, personen- und kontextspezifisch.

Psychodynamische, lerntheoretische und kognitive Theorien akzentuieren jeweils unterschiedliche Aspekte von Bewältigung. In traditionellem psychoanalytischen Verständnis wird – ausgehend von den Arbeiten von Sigmund Freud und Anna Freud – Bewältigung vor allem als Ergebnis eines Reifungsprozesses verstanden: in der Auseinandersetzung mit intrapsychischen und zwischenmenschlichen Konflikten entwickeln sich bestimmte Formen der Konfliktbewältigung. Vor allem den Konflikten in Kindheit und Jugend sowie den in diesen Lebensabschnitten ausgebildeten Formen der Konfliktverarbeitung misst die Psychoanalyse große Bedeutung für die Art der Auseinandersetzung mit späteren Konflikten und Krisen bei. Ungelöste (dies heißt oft: verdrängte) Konflikte, die fehlende Fähigkeit, Konflikte auszuhalten, sowie unreife Formen der Konfliktverarbeitung führen dazu, dass Menschen in späteren Krisensituationen – zum Beispiel beim Auftreten von schweren Erkrankungen oder bei der Konfrontation mit dem herannahenden Tod – hilflos reagieren, möglicherweise sogar auf frühkindliche Entwicklungsstufen regredieren ( Kap. 38). Regressionen spiegeln sich zum Beispiel in ausgeprägter Passivität und im übertriebenen Bedürfnis nach Schutz und Fürsorge wider. Entsprechend lassen sich im psychoanalytischen Verständnis Bewältigungsstrategien nach der in ihnen zum Ausdruck kommenden Reife der Persönlichkeit hierarchisch ordnen, Verleugnung oder Verzerrung werden etwa als Unreife, Sublimierung, Altruismus und Humor als reife Bewältigungsstrategien angesehen.

Ein anderes Verständnis findet sich bei Norma Haan, die in ihrem Modell der Ich-Funktionen differenziert zwischen Coping im Sinne einer Orientierung an intersubjektiver Realität und Logik, Defense im Sinne einer den Ausdruck unterdrückter Impulse erlaubenden Verzerrung intersubjektiver Realität, wie sie die von Anna Freud beschriebenen Abwehrmechanismen kennzeichnet, und Fragmentation im Sinne einer intersubjektive Realität offenkundig verletzenden pathologischen Reaktion. Auch im Verständnis von Haan spiegeln die beobachtbaren Reaktionsformen unmittelbar die Reife der Persönlichkeit wider: »The person will cope if he can, defend if he must, and fragment if he is forced to do so« (Haan 1977, S. 42).

Die Psychoanalyse rückt immer weiter ab von der ursprünglichen Annahme, wonach die Entwicklungsfähigkeit der Person auf die ersten Lebensjahrzehnte beschränkt sei (Junkers 2018; Knight 2017). In neueren Arbeiten werden die lebenslang bestehenden Entwicklungspotenziale des Menschen als Grundlage für die psychotherapeutische Arbeit im mittleren und höheren Erwachsenenalter beschrieben und ihre Bedeutung für die Auseinandersetzung mit Grenzsituationen – wie schwerer Erkrankung und herannahendem Tod – betont ( Kap. 48). Relativ akut auftretende neurotische Symptome oder funktionelle Körperstörungen werden als Lösungsversuche überwiegend unbewusster Konflikte verstanden, wobei im Sinne einer differenziellen Therapieindikation unterschieden wird zwischen einem neurotischen Kernkonflikt, der nach langer Latenz zu einer Erstmanifestation der Symptomatik in der zweiten Hälfte des Erwachsenenlebens führt, einem Aktualkonflikt und einer durch den körperlichen Alternsprozess bedingten Traumareaktivierung (Heuft 2018).

Lerntheoretische Beiträge betonen die besonderen Einflüsse der sozialen Umwelt und der individuellen Deutung einer Situation auf die Entwicklung von Bewältigungstechniken. Die soziale Umwelt – vor allem die Primärfamilie – dient dem Menschen zum einen als Modell, das heißt, jene Bewältigungstechniken, die die wichtigsten (und zugleich positiv bewerteten) Bezugspersonen bei der Bewältigung von Konflikten und Krisen einsetzen, werden häufig imitiert. Zum anderen dient die soziale Umwelt als Verstärker einzelner Bewältigungstechniken, das heißt, sie bekräftigt Techniken, die sie als »effektiv« wahrnimmt. Auf Techniken, die als »ineffektiv« oder »schädlich« bewertet werden, reagiert sie hingegen mit Ablehnung oder Ignorieren; dadurch nimmt auch die Wahrscheinlichkeit zu, dass diese Techniken aufgegeben werden.

Für die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Bewältigungstechniken sind weiterhin die Kognitionen eines Menschen bedeutsam. Mit dem Begriff der Kognitionen wird die Art und Weise, wie Menschen eine Situation und ihre Möglichkeiten der Situationsbewältigung deuten, umschrieben: Welche Techniken erscheinen dem Menschen als »effektiv« oder »angemessen« für den Umgang mit einer Situation? Die Antwort auf diese Frage hängt zum einen davon ab, welche Möglichkeiten der Situationsbewältigung wahrgenommen werden, zum anderen davon, welche Konsequenzen aus dem Umgang mit einer Situation erwachsen. Die Konsequenzen eigenen Handelns können als »Verstärker« dienen, die von der sozialen Umwelt möglicherweise nicht als solche wahrgenommen werden. So können etwa Menschen, die auf ihre Erkrankung mit Niedergeschlagenheit und Passivität reagieren, bei ihren Angehörigen gerade durch dieses Verhalten die Tendenz zur Unterstützung hervorrufen. In der erfahrenen Unterstützung liegt der Verstärker von Niedergeschlagenheit und Passivität. Es ist also durchaus möglich, dass durch übertriebene Unterstützung seitens der Angehörigen ein Verhalten verstärkt wird, das die Wiedergewinnung von Selbstständigkeit und Verantwortung behindert. Diese Argumentation wird durch Befunde von Untersuchungen in Alten- und Pflegeheimen gestützt, die zeigen, dass unselbstständige Verhaltensweisen der alten Menschen von den Mitarbeitern des Pflegepersonals am häufigsten mit Verhaltensweisen beantwortet werden, die die Unselbstständigkeit unterstützen, während selbstständige Verhaltensweisen zumeist ignoriert (und damit nicht verstärkt) werden (vgl. Baltes 1996).

Kognitive Theorien zeichnen sich dadurch aus, dass sie Erleben und Verhalten nicht auf der Grundlage objektiver Situationsmerkmale zu verstehen, erklären und prognostizieren versuchen. Wie eine objektiv gegebene Situation wahrgenommen und gedeutet wird – zum Beispiel als »Herausforderung«, als »Bedrohung«, als bereits eingetretene »Schädigung« –, ist für die Art der Auseinandersetzung mit dieser von größter Bedeutung. Die Wahrnehmung und Deutung einer Situation werden von den Erfahrungen, die Menschen bei der Bewältigung ähnlicher Situationen gewonnen haben, beeinflusst. Die Erfahrung, in der Vergangenheit ähnliche Situationen gemeistert zu haben, trägt dazu bei, dass die Situation in der Gegenwart eher als »Herausforderung« denn als »Bedrohung« oder als eingetretene »Schädigung« gedeutet wird (Biggs et al. 2017). Die Erfahrung, in der Vergangenheit ähnliche Situationen nicht gemeistert zu haben, fördert hingegen die Interpretation der gegenwärtigen Situation als »Bedrohung« oder als bereits eingetretene »Schädigung«. Die Wahrscheinlichkeit, dass auf diese Situation mit Angst, übertriebener und unkoordinierter Aktivität, Passivität oder Verdrängung geantwortet wird, nimmt zu.

In der Gerontologie zählen Kontrollkonzepte zu den am intensivsten untersuchten Moderatorvariablen der Beziehung zwischen objektiven Situationsmerkmalen und individuellem Verhalten. In zahlreichen Ansätzen der Bewältigungsforschung wird dem Ausmaß wahrgenommener Kontrolle entscheidende Bedeutung für individuelle Bemühungen um eine Veränderung des Selbst und/oder der jeweils vorliegenden Situation betont. Heckhausen und Schulz (1995) unterscheiden in ihrer Lebenslauftheorie kontrollbezogenen Verhaltens zwischen primärer und sekundärer Kontrolle. Primäre Kontrolle bezieht sich auf die Möglichkeit, durch eigenes Verhalten aktiv gewünschte Veränderungen in der Umwelt herbeizuführen, sodass in der Umwelt bestehende Möglichkeiten und Anforderungen besser mit den eigenen Bedürfnissen übereinstimmen. Sekundäre Kontrolle bezieht sich dagegen auf eine Veränderung der eigenen Person, die dazu beiträgt, dass ein höheres Maß an Kongruenz zwischen den eigenen Bedürfnissen und den in der Umwelt bestehenden Möglichkeiten und Anforderungen wahrgenommen wird. Sekundäre Kontrollstrategien gelten nur dann als adaptiv, wenn sie langfristig das Potenzial der primären Kontrolle maximieren, indem etwa unerreichbare Ziele aufgegeben werden und erreichbare Ziele subjektiv an Priorität gewinnen (Primat primärer Kontrolle). Neben einer Veränderung individueller Zielhierarchien sind dem Selbstwert dienliche Attributionen oder soziale Abwärtsvergleiche als weitere wichtige Strategien sekundärer Kontrolle im Alter zu nennen. Auch wenn die Bedeutung sekundärer Kontrollstrategien mit dem Alter zunimmt, unterscheiden sich alte Menschen nach Heckhausen und Schulz in ihrem Bedürfnis, primäre Kontrolle auszuüben, nicht von jüngeren Menschen. Sie reagieren lediglich auf vergleichsweise ungünstigere Entwicklungsbedingungen, die die Adaptivität der primären Kontrollstrategien reduzieren und jene der sekundären Kontrollstrategien erhöhen (Heckhausen et al. 2019).

Das Zwei-Prozess-Modell der Bewältigung unterscheidet zwischen assimilativem, durch »hartnäckige Zielverfolgung« gekennzeichnetem, und einem akkomodativem, durch »flexible Zielanpassung« gekennzeichnetem Bewältigungsstil (Brandtstädter 2017). Da die im Alternsprozess auftretenden Einbußen und Verluste häufig irreversibel sind, in früheren Lebensabschnitten verfolgte Ziele häufig nicht mehr erreicht werden können, geht das Zwei-Prozess-Modell der Bewältigung davon aus, dass im Alter vor allem ein akkomodativer Bewältigungsstil zur Aufrechterhaltung eines positiven Selbstwertgefühls und zur Lebenszufriedenheit beiträgt.

5.7.2 Bewältigung im Kontext von Daseinsthemen und Daseinstechniken

Die in der Persönlichkeitstheorie von Hans Thomae getroffene Unterscheidung zwischen Daseinsthemen und Daseinstechniken oder Reaktionsformen als auf individuelle Daseinsthemen bezogene instrumentelle Einheiten, bildet einen umfassenden Zugang zum Verständnis von Bewältigung. Wenn man die Auseinandersetzung des Menschen mit sich selbst, mit seiner Situation oder den für ein gutes Leben zentralen Werten auffasst, dann nähert man sich einem Verständnis von lebenslanger Entwicklung, das Individuen als Agenten der eigenen Entwicklung betrachtet und die Abhängigkeit des Entwicklungsgeschehens von kognitiven Repräsentationen und motivationalen Prozessen (individuelle Zielbindungen, Bewertungen etc.) betont. Ein umfassendes Verständnis von Bewältigung muss damit dem dreifachen Zugang zur Individualität gerecht werden: Erstens ist zu berücksichtigen, dass Anforderungen, Aufgaben und Belastungen nicht als objektive Merkmale einer Situation angesehen werden können, insofern sie auf Wahrnehmungen, Deutungen und Bewertungen verweisen, in denen sich Menschen erheblich voneinander unterscheiden können. Zweitens muss berücksichtigt werden, dass Menschen auf Anforderungen, Aufgaben und Belastungen in sehr unterschiedlicher Weise reagieren können und alternative »Strategien« durchaus unterschiedlich bewertet werden. Drittens ist zu bedenken, dass Menschen in auf den ersten Blick vergleichbaren Situationen sehr unterschiedliche Zielzustände als angemessen ansehen und sich in ihrem Erleben von Sinn erheblich unterscheiden können.

»Um es ganz deutlich zu sagen: Da es bei der Feststellung, menschliches Verhalten sei sinngerichtet, um eine völlig subjektive Kategorie geht, können konkrete Formen der Sinnsuche die Leistung, die Aufopferung für ein Ideal, die Hinwendung zum Absoluten, aber auch genauso die Hingabe an den Alkohol, an die Pflege der eigenen Erscheinung oder an den Genuss von neuen Daseinserfahrungen mittels einer Droge sein. Das Besteigen des Matterhorns, das wöchentliche Wetten beim Lotto, die Faszination vom Fußball können in dieser Sicht ebenso als sinnvoll empfunden werden und strukturierend für eine individuelle Welt werden wie das, was man eine sexuelle Perversion nennt, was man unter staatsbürgerlich vorbildliches Verhalten, unter der Pflege der schönen Künste oder unter der Beschäftigung mit Astrologie versteht. In allen diesen Fällen wird sehr oft – manchmal nur für Minuten, aber doch auch für eine einigermaßen verlässliche Dauer – jene Stimmigkeit erlebt, welcher ein Lebewesen, welches seine Situation im Bewusstsein widerspiegelt, bedarf, um das Dasein tolerieren zu können« (Thomae 1968, S. 534).

Daseinsthemen beschreiben Leitmotive des Verhaltens, mithin motivational-kognitive Orientierungssysteme, in denen Menschen ihre Sinnsuche zentrieren (Kruse und Schmitt 2015). Die Daseinsthemen sind Vollzugsformen, in denen sich das Dasein zu verwirklichen sucht. Solche Themen lassen sich in ihrer Zahl kaum festlegen. Sie bilden in ihrer Gesamtheit jene thematische Struktur, vor deren Hintergrund sich die Auseinandersetzung des Individuums mit konkreten Lebenssituationen vollzieht. Inwieweit unterliegt diese thematische Struktur im Lebenslauf Veränderungen, inwieweit bleibt diese konstant? Ziehen sich bestimmte Daseinsthemen kontinuierlich durch den Lebenslauf (im Sinne einer chronischen thematischen Strukturierung)?

Den Daseinstechniken kommt die Funktion von Mitteln zu, sie ermöglichen oder erleichtern die Verwirklichung von Daseinsthemen. Thomae umschreibt sie auch als »Verschiedene Formen der Auseinandersetzung mit Alltagsproblemen«. Was ursprünglich Daseinstechnik war, kann selber zum Daseinsthema werden. Durch Strukturierungen der Themata verleiht das Individuum seinen Handlungen, den Tagesläufen oder dem Lebenslauf Richtung und Bedeutung. »So gesehen wird das Konstruktum der thematischen Strukturierung als des wesentlichsten Prinzips personaler Geschehensordnung gleichzeitig zum principium individuationis« (Kruse und Schmitt 2015, S. 586). Unterschiedliches Verhalten in verschiedenen Situationen lässt sich deuten als unterschiedliche aktuelle thematische Strukturierung; gleichartige Verhaltensweisen über den Wechsel der Situationen hinweg lassen sich deuten als temporäre thematische Strukturierungen; wenn Interpretationen einer Situation über lange Zeiträume hinweg dominieren, so ist von chronischer thematischer Strukturierung zu sprechen. »Eine dynamische Interpretation der Persönlichkeit kann von hier aus als Lehre von der Interaktion aktueller, temporärer und chronischer thematischer Strukturierungen angesehen werden« (Kruse und Schmitt 2015, S. 498).

5.7.3 Bewältigung von existenziellen Krisen und Grenzsituationen

Die reflektierte Auseinandersetzung des Menschen mit sich selbst und der eigenen Situation wird durch Erfahrungen angestoßen, die das Erleben von persönlicher Kontinuität und Identität, wenn sie es nicht außer Kraft setzen, so doch zumindest infrage stellen. Existenzielle Krisen und Grenzsituationen zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass vordringliche situative Anforderungen entweder erst geklärt werden müssen oder in keiner eindeutigen Beziehung zu Handlungsanforderungen stehen, der individuelle Umgang mit der Situation mithin nicht geplant oder antizipiert werden kann, der Ausgang der Situation entsprechend offen ist.

Der Arzt und Philosoph Viktor von Weizsäcker, einer der Begründer der psychosomatischen Medizin und der medizinischen Anthropologie, verbindet in seinem Hauptwerk »Der Gestaltkreis« den Begriff der Krise explizit mit einer Erfahrung der Unstetigkeit des Selbst:

»Ein besonders starker Druck, dem Subjektiven nachzuspüren, geht dann von den Fällen aus, in denen die objektive Methode der Physiologie versagt. Es ist angenehm, wenn wir eine Lähmung durch eine Unterbrechung der Nerven, eine Gewichtsabnahme durch eine Steigerung des Grundumsatzes kausal erklären können. Dann aber kommen Zustände und Ereignisse, in welchen der Lebensvorgang aus der so gewiesenen Bahn der Kausalketten auszubrechen scheint. Wir können als ein Beispiel die Phänomene erkennen, die wir mit dem Namen der Krise zusammenfassen wollen. Da ist es dann so, dass der Ablauf bestimmter Ordnungen mehr oder weniger plötzlich unterbrochen wird, indem ein ganz und gar stürmisches Geschehen sich einstellt; mit diesem, durch dieses kann es zur Entstehung eines neuen, andersartigen Bildes kommen, dessen wieder stabile Ordnung dann auch wieder die durchsichtigere, erklärbare Struktur besitzt, die eine neue Kausalanalyse gestattet. Es gelingt aber nicht, diesen neuen Zustand aus dem früheren einfach abzuleiten. Dazu wäre, so scheint es nach der zeitlichen Konsequenz, nötig, die Krise als Mittelglied zwischen dem ersten und dem dritten Zustand exakt zu erklären, und dies eben gelingt nicht. Mängel und Lücken nun des Kausalerklärens gibt es auch sonst in Fülle. Aber hier handelt es sich doch um Lücken besonderer Art. Der Kranke selbst nämlich ist es, der davon den stärksten Eindruck empfängt. Mehr als sonst hat er das Gefühl der Überwältigung, des inneren Zerreißens, des unbegreiflichen Sprunges. Ein Beispiel ist etwa der Anfall schweren Kollapses oder Schwindels, oder die Bewusstseinsveränderung etwa der Schizophrenie, der Vergiftung, der Depression, der Ekstase, der Wollust oder des Rausches« (von Weizsäcker 1986, S. 170). Kranke können in besonders hohem Maße darüber Kunde geben, wie es in der Krise in ihnen zugeht. »Es sind das Personen, die eine gesteigerte innere Wahrnehmung zu haben scheinen, welche sie befähigt, ganz über das Übliche hinaus den kritischen Prozess sowohl zu leben als auch wahrzunehmen. Sie wandeln sich nicht nur, sondern sie erfahren die Wandlung als solche« (von Weizsäcker 1986, S. 170). »Die Krise ist ein Durchgang des unstetigen Endlichen durch eine Transzendenz zur Stetigkeit eines Endlichen« (von Weizsäcker 1986, S. 171). Worin besteht die Krise? »Sie besteht in einer Krise des Subjekts. Das Subjekt erfährt in ihr die Aufhebung seiner endlichen Gestalt als Aufgabe. Der Zwang, die Unstetigkeit der Kurve aufzuheben, enthält schon die Notwendigkeit, die Kurve selbst zu opfern. Dieser Vorgang macht verständlich, dass er mit Angst, Ohnmacht, Katastrophen der Bewegung, Bewegungssturm oder Bewegungslähmung usw. einhergehen kann. Diese Phänomene werden aus der Ich-Bedrohung der Krise unmittelbar selbstverständlich. Wir haben erkannt, dass das Wesentlichste der Krise nicht nur der Übergang von einer Ordnung zu einer anderen, sondern die Preisgabe der Kontinuität oder Identität des Subjektes ist. Das Subjekt ist es, welches in dem Riss oder Sprung vernichtet wird, wenn die Wandlung nicht erfolgt, nachdem einmal der Zwang, das ›Unmögliche‹ zu vollziehen, aufgerichtet worden ist. Das Ich würde sozusagen nach dem Sprunge nicht landen« (von Weizsäcker 1986, S. 171).

Für eine so verstandene Krisensituation stehen in der Regel keine kulturellen Muster oder Perspektiven, an denen sich Menschen in ihrem Umgang mit Anforderungen und Belastungen orientieren könnten, zur Verfügung. Diese Aussage sei im Folgenden anhand zweier Zitate aus v. Weizsäckers Pathosophie (2005) verdeutlicht:

»Das Thema ›Tod‹ müssen wir als eines beurteilen, welches gemeinhin aus dem Bewusstsein zu sehr verdrängt wird; und zwar, indem man, namentlich in der Medizin, eine möglichst lange Lebensverlängerung anstrebt. Kulturell sind besonders diejenigen Bestrebungen auffallend, welche den Tod als solchen möglichst aus dem Bewusstsein auszuscheiden bezwecken. Zum Beispiel, indem man den Tod bei Mensch und Tier kurz und schmerzlos zu machen strebt, zum Beispiel durch den elektrischen Stuhl bei der Todesstrafe oder durch Narkose bei Mensch und Tier. Hier also handelt es sich um beabsichtigte Tötung, und diese soll dann möglichst bewusstseinsfern gehalten werden im Sinne einer beabsichtigten Euthanasie. Es ist so, als ob es gütiger wäre, dass jemand seinen Tod nicht erleben kann« (von Weizsäcker 2005, S. 310).

»Je länger ich über den Tod spreche oder schreibe, um so mehr wird mir klar, dass ich nichts Neues über ihn sagen kann, weil ich nichts weiß. Ich kann also nur sagen, dass das, was andere über den Tod aussagen, aus keinem Wissen stammt. Und das ist zu wenig. Es kommt beim Lebensabschluss nicht darauf an, dass jemand gewisse Vorstellungen von Leben oder Nichtleben nach dem Tod hat, sondern darauf, ob er der Empfindung der Dankbarkeit, der Hoffnung, der Neidlosigkeit und der Unbedürftigkeit, etwas zu wissen, fähig ist« (von Weizsäcker 2005, S. 324).

Karl Jaspers beschreibt in seiner Schrift Philosophie (1973) Grenzsituationen als Grundsituationen der Existenz, die »mit dem Dasein selbst sind« (Jaspers 1973, S. 203). Das heißt, diese Situationen gehören zu unserer Existenz, konstituieren unsere Existenz. Grenzsituationen, wie jene des Leidens, des Verlusts, des Sterbens, haben den Charakter der Endgültigkeit: »Sie sind durch uns nicht zu verändern, sondern nur zur Klarheit zu bringen, ohne sie aus einem Anderen erklären und ableiten zu können« (Jaspers 1973, S. 203). Aufgrund ihrer Endgültigkeit lassen sich Grenzsituationen selbst nicht verändern, sondern vielmehr erfordern sie die Veränderung des Menschen, und zwar im Sinne einer weiteren Differenzierung seines Erlebens, seiner Erkenntnisse und seines Handelns, durch die er auch zu einer neuen Einstellung zu sich selbst und zu seiner Existenz gelangt: »Auf Grenzsituationen reagieren wir nicht sinnvoll durch Plan und Berechnung, um sie zu überwinden, sondern durch eine ganz andere Aktivität, das Werden der in uns möglichen Existenz; wir werden wir selbst, indem wir in die Grenzsituationen offenen Auges eintreten« (Jaspers 1973, S. 204). Das »Eintreten offenen Auges« lässt sich psychologisch im Sinne des reflektierten und verantwortlichen Umgangs interpretieren, also im Sinne der Orientierung des Menschen an Werten, derer er sich bewusst geworden ist (Kruse 2017). Die Anforderungen, die Grenzsituationen an den Menschen stellen, sowie die Verwirklichung des Menschen in Grenzsituationen »gehen auf das Ganze der Existenz« (Jaspers 1973, S. 206). Dabei wird die Verwirklichung in der Grenzsituation auch im Sinne eines »Sprungs« interpretiert, und zwar in der Hinsicht, als das Individuum in der gelingenden Auseinandersetzung mit dieser Situation zu einem vertieften Verständnis seiner selbst gelangt: »Nach dem Sprung ist mein Leben für mich ein anderes als mein Sein, sofern ich nur da bin. Ich sage ›ich selbst‹ in einem neuen Sinn« (Jaspers 1973, S. 207).

Bewältigung als Umgang des Menschen mit Grenzsituationen im Alter – zu nennen sind hier vor allem die erhöhte körperliche Verletzlichkeit, der Verlust nahestehender Menschen, die Bewusstwerdung der eigenen Endlichkeit – ist auch in ihrem potenziellen Einfluss auf kulturelle Leitbilder gelingenden Lebens zu betrachten: Alte Menschen können hier bedeutsame Vorbildfunktionen übernehmen – und zwar in der Hinsicht, dass sie nachfolgenden Generationen Einblick in Grenzen des Lebens sowie in die Fähigkeit des Menschen zum reflektierten Umgang mit diesen Grenzen und zur bewussten Annahme der Abhängigkeit von der Hilfe anderer Menschen geben (Kruse 2017).

5.7.4 Bewältigung als Prozess

Gerade in der Psychotraumatologie wird betont, dass Bewältigung als ein prozesshaftes Geschehen zu verstehen ist und die Adaptivität alternativer Reaktionsformen vom Zeitpunkt ihres Auftretens, ihrer Persistenz sowie den jeweils vorausgehenden und sich anschließenden Reaktionsformen abhängt.

Nach Horowitz (1993) lässt sich die Bewältigung von belastenden Lebensereignissen und Traumata in einem Phasenmodell abbilden: Nach einer (kurzen) Schockphase, die durch heftige emotionale Ausbrüche in Form von Angst, Trauer oder Wut gekennzeichnet ist, wechseln sich Phasen der Leugnung und selektiven Unaufmerksamkeit mit Phasen der Aufmerksamkeitszuwendung, insbesondere auch in Form unkontrollierbarer, intrusiver Gedanken, ab. Hierbei ist die Leugnung bzw. Weigerung, sich an das traumatisierende Geschehen zu erinnern, zunächst eine durchaus adaptive Reaktion, da sie die Person vor einer emotionalen Überwältigung schützt. Gleiches gilt für die Intrusion, da durch das Sich-Aufdrängen von Erinnerungen an das Erlebte verhindert wird, dass sich die Person allzu weit von der Realität entfernt und so ihre Funktionstüchtigkeit verliert. Nach Horowitz geht die Oszillation zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung mit fortschreitendem Verarbeitungsprozess zurück, im Laufe der Zeit sollte es der Person in einer Phase des Durcharbeitens gelingen, das traumatische Geschehen allmählich zu akzeptieren und in ihre Selbst- und Weltsicht zu integrieren.

Sofern der Person die Verarbeitung des erlittenen Traumas nicht gelingt, sind je nach der Phase, in der es zu einer Stagnation des Verarbeitungsprozesses kommt, unterschiedliche pathologische Reaktionen zu beobachten. So können aus einem Persistieren der Weigerung, sich an das Erlebte zu erinnern, extreme Vermeidungsreaktionen (unter anderem in Form von Drogenkonsum) resultieren, die die Funktionstüchtigkeit der Person auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. Stagniert der Bewältigungsprozess auf der Stufe des unerwünschten Sich-Aufdrängens von Erinnerungen und sind eine bewusste Konfrontation sowie – darauf aufbauend – eine kognitiv emotionale Verarbeitung nicht möglich, kommt es zu einer Überflutung mit traumabezogenen Gedanken und Bildern, die die Person gleichfalls handlungsunfähig macht. Stagniert der Verarbeitungsprozess in der an die Oszillation zwischen Leugnung und Aufmerksamkeitszuwendung anschließenden Durcharbeitungsphase, so treten entweder psychosomatische Reaktionen oder Persönlichkeitsstörungen auf ( Kap. 21).

Ähnlich wie Horowitz geht auch Filipp (1999) in ihrem Drei-Stufenmodell der Bewältigung von Verlusten und Traumata von einer Informationsverarbeitungsperspektive aus, die berücksichtigt, dass sich Menschen in der Verarbeitung von Belastungen nicht einfach an einer in ihrer Implikation für individuelle Wünsche, Ziele und Bedürfnisse eindeutigen Realität bzw. an einer Diskrepanz zwischen Ist- und Soll-Zustand orientieren können, sondern Realität erst auf der Basis von Prozessen der Aufmerksamkeitszuwendung, persönlichen Konstrukten und Bewertungen konstruieren oder rekonstruieren. Im Prozess der Bewältigung von Verlusten und Traumata stellt sich vor allem die Aufgabe, eine objektive, durch »schlechte Nachrichten« gekennzeichnete Realität schrittweise in eine subjektive Realität zu überführen, in der ein relativ zufriedenstellendes (unbedrohtes) Weiterleben möglich ist. Entsprechend wird in diesem Modell zwischen drei fundamentalen Prozessen unterschieden, die zwar nicht notwendigerweise im Sinne einer Stufensequenz aufeinanderfolgen müssen, im Prozess der erfolgreichen Traumaverarbeitung aber dennoch häufig qualitativ unterschiedliche Stadien kennzeichnen: 1. attentive Prozesse, die zur Konstruktion einer »perzeptiven Realität« beitragen; zu beachten ist hier insbesondere die Verteidigung »positiver Illusionen«, 2. komparative Prozesse, die zur Überführung der perzeptiven Realität in eine Realität, die schrittweise toleriert, akzeptiert und gelebt werden kann, beitragen, 3. interpretative Prozesse, vor allem ruminierendes Denken, und das Bemühen, den Aspekten der wahrgenommenen Realität Sinn und Bedeutung zu verleihen.

Das von Filipp vorgeschlagene Modell geht ebenso wie jenes von Horowitz davon aus, dass ein Wechsel zwischen Aufmerksamkeitszuwendung und Leugnung unmittelbar nach dem Auftreten des traumatischen Erlebnisses insofern adaptiv ist, als einerseits eine sofortige Konfrontation des traumatischen Geschehens und seiner Implikationen für das Selbst- und Weltverständnis eine emotionale Überforderung bedeuten würde, andererseits aber eine aufrechterhaltene Verleugnung eine allzu weite Entfernung von der Realität bedeuten und die psychische Anpassung dauerhaft beeinträchtigen würde. Für beide Modelle kann festgestellt werden, dass auf eine Bewertung spezifischer Resultate der Verarbeitung im Sinne von normativen Standards verzichtet wird. Horowitz (1993) begnügt sich hier mit der Aussage, dass ein Durcharbeiten des traumatischen Erlebnisses a) notwendig ist und b) nach einer nicht näher definierten Zeitspanne abgeschlossen werden muss. Nur so könne sich die Person wieder auf ihre Zukunft hin orientieren und auf Dauer funktionstüchtig bleiben, das heißt, die Entwicklung von psychosomatischen Symptomen oder einer Persönlichkeitsstörung vermeiden ( Kap. 21). Auch das Modell von Filipp (1999) legt die Annahme nahe, dass sich betroffene Menschen früher oder später mit dem Trauma auseinandersetzen, diesem eine bestimmte Bedeutung verleihen müssen, um handlungsfähig zu bleiben. Indem aber im Anschluss an die Bemühung um Herstellung einer interpretativen Realität keine abschließende Phase postuliert wird, lässt das Modell durchaus die Möglichkeit zu, dass im Falle einer extremen Traumatisierung keine wirklich tragfähige »subjektive Realität« mehr hergestellt werden kann bzw. eine einmal hergestellte subjektive Realität prinzipiell nur vorläufigen Charakter haben kann.