Kitabı oxu: «Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter»

Vorwort zur Reihe

Altersmedizin dient dem älteren Patienten, indem sie wie kein zweites Fach seine Besonderheiten und Bedürfnisse ganzheitlich in den Blick nimmt. Sie ist aber auch vielseitig, spannend und effektiv.

Dies anhand ausgewählter Handlungsfelder deutlich zu machen, ist ein wichtiges Anliegen der Reihe »Altersmedizin in der Praxis«. Das wichtigste Ziel ist es jedoch, das auch in der Altersmedizin exponenziell anwachsende Wissen für den Versorgungsalltag kompakt und praxisnah aufzubereiten.

Doch braucht man dazu heute noch Bücher? Haben nicht Internet und Zeitschriften das Buch längst abgelöst, weil sie häufig einen rascheren Zugriff auf manchmal schnell veraltendes Fachwissen erlauben? Das mag in einzelnen Bereichen und zu manchen Fragestellungen zutreffen; doch wer sich vertieft mit einem Thema auseinandersetzen möchte, wer nicht nur Fachinformationen, sondern auch ausgewogene Bewertungen sucht, wer sich durch einen erfahrenen Autor fundiert in ein Thema hineinführen lassen möchte, der greift besser zu einem Buch. Nicht zuletzt bieten Bücher eher Sponsor-unabhängige Informationen als kostenlos zugängige Publikationen.

Die Reihe »Altersmedizin in der Praxis« erhebt nicht den Anspruch, das weite und wachsende Gebiet der Altersmedizin vollständig darzustellen. Es geht vielmehr darum, einzelne für die altersmedizinische Praxis wichtige Themen aufzuarbeiten und in einer didaktisch gut aufbereiteten Form auf dem neuesten Wissensstand zu präsentieren.

An wen richtet sich die Reihe? Natürlich in erster Linie an Ärzte jeglicher Fachrichtung, die regelmäßig ältere Patienten in der Praxis, dem Krankenhaus oder in einem anderen Kontext betreuen. Die Bücher richten sich ebenfalls an Ärzte in Weiterbildung und an Studenten, aber auch an andere Professionelle des Gesundheitswesens, die Umgang mit älteren Patienten haben. Die einzelnen Bände können dabei sowohl als fundierte Einführungen und Übersichten zu den jeweiligen Themen gelesen werden als auch als kompakte Nachschlagewerke für den Einsatz in der täglichen Praxis dienen.

Die Herausgeber

Johannes Pantel und Rupert Püllen

Inhalt

1  Die Autorin

2  Vorwort zur Reihe

3  Übersicht: Infoboxen

4  Vorwort

5  Einführung

6  I Klinische Besonderheiten und Diagnostik bei Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter

7  1 Infektionsrelevante Besonderheiten älterer Menschen

8  1.1 Immunoseneszenz

9  1.1.1 Altersassoziierte Veränderungen des innaten Immunsystems

10  1.1.2 Altersassoziierte Veränderungen des adaptiven Immunsystems

11  1.1.3 Inflamm-Aging

12  1.2 Organspezifische Alterungsprozesse

13  1.3 Altersassoziierte Veränderungen des Mikrobioms

14  1.4 Erkrankungen und Multimorbidität

15  1.5 Medikamente und Polypharmazie

16  1.6 Geriatrische Syndrome

17  1.6.1 Malnutrition

18  1.6.2 Sarkopenie

19  1.6.3 Kognitive Defizite

20  1.6.4 Dysphagie

21  1.6.5 Immobilität, Urin- und Stuhlinkontinenz

22  1.7 Extrinsische Faktoren

23  1.7.1 Kontakt zu pflegerischen und medizinischen Einrichtungen

24  1.7.2 Invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen

25  2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen von Infektionskrankheiten bei älteren Menschen

26  2.1 Erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten

27  2.2 Erhöhte Sterblichkeit bei Infektionskrankheiten

28  2.3 Auswirkungen auf die Entstehung und den Verlauf von Erkrankungen

29  2.4 Auswirkungen auf die Funktionalität und Selbständigkeit

30  3 Klinische Präsentation und Diagnostik von Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter

31  3.1 Atypische klinische Präsentation

32  3.1.1 Geringere Ausprägung typischer Symptome

33  3.1.2 Häufigeres Auftreten unspezifischer Symptome

34  3.2 Herausforderungen bei der klinischen Diagnosestellung

35  3.3 Besonderheiten bei der laborchemischen Diagnostik

36  3.4 Relevanz und Besonderheiten der mikrobiologischen Diagnostik

37  3.5 Wertigkeit und Aussagekraft apparativer Diagnostik

38  II Prävention und Therapie von Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter

39  4 Steigerung der Infektionsresistenz des älteren Menschen

40  4.1 Körperliche Aktivität

41  4.1.1 Bewegung und Krafttraining

42  4.1.2 Frühmobilisierung bei Erkrankungen und Vermeidung von Immobilität

43  4.2 Ernährung

44  4.2.1 Erkennen von Malnutrition und Malnutritionsrisiken

45  4.2.2 Vermeidung und Behandlung einer Protein- und Kalorienmangelernährung

46  4.2.3 Substitution von Vitaminen und Mikronährstoffen

47  4.2.4 Einsatz von Probiotika

48  4.3 Diagnostik und Behandlung der Dysphagie

49  4.4 Optimierte Behandlung von Erkrankungen und Auswahl der Medikation

50  4.5 Experimentelle Strategien zur Steigerung der Infektionsresistenz

51  5 Schutz des älteren Menschen vor Pathogenen

52  5.1 Prävention nosokomialer Infektionen

53  5.2 Prävention und Management von Ausbruchsgeschehen

54  5.3 Rationaler Umgang mit multiresistenten Erregern

55  6 Impfungen im höheren Lebensalter

56  6.1 Relevanz von Impfungen und Empfehlungen für ältere Menschen

57  6.2 Strategien zur Verbesserung des Impfschutzes älterer Menschen

58  6.2.1 Optimierung der Impfantwort im höheren Lebensalter

59  6.2.2 Entwicklung von Impfstoffen gegen weitere Erkrankungen und Steigerung der Impfraten

60  6.3 Influenza-Impfung

61  6.3.1 Relevanz der Influenza-Impfung

62  6.3.2 Effizienz und Effektivität der Influenza-Impfung

63  6.3.3 Impfadhärenz

64  6.3.4 Influenza-Impfstoffe

65  6.3.5 Empfehlungen

66  6.4 Pneumokokken-Impfung

67  6.5 Herpes zoster-Impfung

68  6.6 Weitere empfohlene Impfungen für alle Erwachsenen

69  6.6.1 COVID-19-Impfung

70  6.6.2 Tetanus- und Diphtherie-Impfung

71  6.6.3 Pertussis-Impfung

72  6.6.4 FSME (Tick-Borne-Enzephalitis)-Impfung

73  6.6.5 Hepatitis-Impfungen

74  6.6.6 Reiseimpfungen

75  7 Antibiotikatherapie im höheren Lebensalter

76  7.1 Besondere Herausforderungen und Antibiotic Stewardship (ABS)

77  7.2 Indikationsstellung für Antibiotikatherapien

78  7.3 Substanzwahl des Antibiotikums

79  7.3.1 Beachtung von Umfeld, Begleiterkrankungen und Immunkompetenz des älteren Menschen

80  7.3.2 Beachtung von Kulturergebnissen und Antibiogrammen

81  7.3.3 Beachtung potenzieller unerwünschter Wirkungen von Antibiotika

82  7.3.4 Beachtung der Interaktionen von Antibiotika mit anderen Medikamenten

83  7.3.5 Vermeidung der Selektion von C. difficile und MRE

84  7.4 Dosierung, Dauer und Applikationsart der Antibiotikatherapie

85  7.4.1 Dosierung unter Berücksichtigung von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik

86  7.4.2 Therapiedauer

87  7.4.3 Applikationsart

88  III Ausgewählte Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter

89  8 Respiratorische Infektionen

90  8.1 Bakterielle Pneumonien

91  8.2 Virale respiratorische Infektionen und Pneumonien

92  8.3 Exkurs: SARS-CoV-2 und COVID-19

93  8.4 Infektexazerbationen bei COPD

94  9 Harnwegsinfektionen

95  9.1 Zystitis und Pyelonephritis

96  9.2 Harnwegsinfektionen bei liegendem Blasenkatheter

97  10 Gastrointestinale Infektionen

98  10.1 Clostridioides difficile-Enteritis

99  10.2 Norovirus-Infektion

100  11 Haut- und Weichgewebeinfektionen

101  11.1 Erysipel

102  11.2 Fußinfektionen bei Diabetes mellitus

103  11.3 Infektionen von Dekubitalulcera

104  11.4 Postoperative Wundinfektionen

105  12 Knochen- und Gelenkinfektionen

106  12.1 Spondylodiszitis

107  12.2 Prothesen-/Implantatinfektionen

108  13 Blutstrominfektionen

109  13.1 Bakteriämie

110  13.2 Sepsis

111  14 Infektionen des zentralen Nervensystems

112  Literatur

113  Stichwortverzeichnis

Übersicht: Infoboxen

Infobox: Delir

Infobox: Fieber beim älteren Menschen

Infobox: Blutkulturen

Infobox: Empfehlung für körperliche Bewegung und Krafttraining beim älteren Menschen

Infobox: Empfehlung für die Proteinzufuhr bei älteren Menschen

Infobox: Gefahren von Isolationsmaßnahmen bei älteren Menschen

Infobox: Impfung bei Personen mit kognitiven Einschränkungen

Infobox: Influenza

Infobox: Pneumokkokenerkrankungen

Infobox: Herpes zoster

Infobox: Wichtige Prinzipien für den rationalen Einsatz von Antibiotika im höheren Lebensalter

Infobox: Spezialsituation Antibiotikatherapie am Lebensende und bei fortgeschrittener Demenz

Infobox: Clostridioides difficile

Infobox: Empfehlungen zur Einschätzung von Schweregrad und Prognose sowie zur Festlegung des Behandlungssettings bei ambulant erworbener Pneumonie

Infobox: Asymptomatische Bakteriurie

Infobox: Endokarditis

Infobox: Septische Enzephalopathie

Infobox: Experimentelle Ansätze zur Verbesserung der Infektionsresistenz des ZNS

Vorwort

Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter – ein Thema mit hoher klinischer Relevanz, vielen Facetten und Überschneidungen zu fast allen Bereichen der Medizin. Auch Sie behandeln sicherlich regelmäßig ältere und geriatrische Patienten.

Bei meiner klinischen Arbeit in einer großen geriatrischen Klinik wird mir die Relevanz dieses Themas täglich vor Augen geführt. Doch was macht den älteren Menschen so anfällig für Infektionen? Woran liegt es, dass Infektionskrankheiten den älteren Menschen in so ausgeprägter Weise beeinträchtigen? Diese Thematik war in den letzten Jahren Schwerpunkt meiner experimentellen Forschungsarbeit. In diesem Buch versuche ich, die wachsenden Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung und aus klinschen Studien mit der praktischen klinischen Anwendung zu verknüpfen.

Mein besonderer Dank gilt Roland Nau und Rupert Püllen, meinen beiden Lehrern und Mentoren auf den Gebieten der Neuroinfektiologie bzw. Geriatrie. Durch sie hatte ich die Möglichkeit, mich intensiv mit dem Thema Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter zu beschäftigen und dieses Buch zu schreiben.

Es ist unmöglich, alle Aspekte eines so breiten Themas umfassend zu behandeln. Das Buch erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Vielmehr soll es dem Behandler älterer und geriatrischer Patienten wesentliche Prinzipien, Aspekte und Besonderheiten im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter näherbringen.

Die SARS-CoV-2-Pandemie, die während der Fertigstellung dieses Buches begann, hat die Themen Infektionskrankheiten, Infektionsprävention und die besondere Vulnerabilität älterer Menschen in den gesellschaftlichen Fokus gerückt. Ein Exkurs zum Thema SARS-CoV-2 und COVID-19 wurde daher eingefügt.

Insbesondere bezüglich COVID-19, aber auch bezüglich anderer Erkrankungen, Impfungen und Therapien, entwickeln sich Wissen und Evidenz stetig weiter. Sie sollten daher in Ergänzung zu diesem Buch jeweils neuere Literatur und aktualisierte Leitlinien hinzuziehen, um Ihre älteren Patienten mit Infektionskrankheiten optimal zu behandeln.

Ich wünsche Ihnen eine anregende und hoffentlich lehrreiche Lektüre.

Frankfurt, August 2021

Sandra Schütze

Einführung

Der Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung nimmt zu. Im Jahr 2020 waren fast 20% der Menschen in Deutschland ≥ 67 Jahre alt, 2040 werden es wahrscheinlich über 25% sein. Die Gruppe der ≥ 80-Jährigen ist dabei die am stärksten wachsende Altersgruppe (Statisches Bundesamt 2020). Die ambulante und stationäre medizinische Versorgung älterer und hochaltriger Menschen gewinnt daher in fast allen medizinischen Fachbereichen an Bedeutung.

Der menschliche Organismus unterliegt kontinuierlichen Alterungsprozessen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Zahl von Krankheiten und das Ausmaß von Funktionseinbußen zu, gleichzeitig nimmt die Adaptationsfähigkeit des Organismus auf medizinischer, psychischer und sozialer Ebene ab. Organreserven werden geringer, der ältere Organismus wird vulnerabler gegenüber Stressoren. Es kommt daher bei Akutereignissen schneller zu einer Dekompensation, die Rekonvaleszenz ist oft verlängert.

Alterungsprozesse verlaufen interindividuell sehr unterschiedlich, was zu einer großen Heterogenität innerhalb der Gruppe älterer Menschen führt, d. h. es gibt große Unterschiede bezüglich des funktionellen und gesundheitlichen Status zwischen einzelnen Individuen gleichen kalendarischen Alters. Das kalendarische Lebensalter spiegelt daher oft nicht das klinisch deutlich relevantere biologische Alter wider. Die Definition der verschiedenen Altersabschnitte erfolgt dennoch über das kalendarische Lebensalter. In Deutschland und den westlichen Industrieländern werden Personen mit einem Lebensalter ≥ 65 Jahre als »ältere Menschen« und Personen mit einem Lebensalter ≥ 80 Jahre als »hochaltrige Menschen« bezeichnet. Entwicklungspsychologisch gilt der Altersabschnitt zwischen dem 65. und 80. Lebensjahr als höheres Erwachsenenalter und die Zeit nach dem 80. Lebensjahr als hohes Alter. Diese Altersgrenzen werden in den meisten internationalen Studien und daher auch in diesem Buch verwendet.

Nicht jeder ältere Patient ist ein geriatrischer Patient. Als geriatrische Patienten werden in Deutschland Patienten mit einem Lebensalter ≥ 80 Jahre, also hochaltrige Patienten, sowie Patienten mit einem höheren Lebensalter (in der Regel ≥ 70 Jahre) und einer zusätzlich vorliegenden geriatrietypischen Multimorbidität definiert (Definition der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG)). Bei geriatrischen Patienten ist die Alltagskompetenz typischerweise gefährdet oder bereits reduziert.

Infektionen und Infektionskrankheiten stellen ein häufiges Problem bei der Behandlung älterer Menschen und geriatrischer Patienten dar. Unterschiedlichste Erreger, u. a. Bakterien, Viren und Pilze, können Infektionen verursachen. Das breite Spektrum an Infektionskrankheiten kann in diesem Buch nicht umfassend behandelt werden. Hier liegt der Fokus vor allem auf bakteriellen und einigen viralen Infektionskrankheiten, die im klinischen Alltag bei älteren Menschen in den deutschsprachigen Ländern von Bedeutung sind. Auf zahlreiche weitere Infektionskrankheiten, wie z. B. Mykosen, sonstige nicht-bakterielle Erkrankungen, Reise- und Tropenerkrankungen, wird nicht eingegangen. Auch die Tuberkulose und das Thema HIV/AIDS, das aufgrund der guten Behandelbarkeit dieser Infektion auch bei Personen in höherem Lebensalter zunehmend eine Rolle spielt, werden hier nicht behandelt.

Das Buch ist in drei Hauptteile gegliedert. In Teil I werden infektionsrelevante Charakteristika des älteren Menschen und die sich daraus ergebenden Besonderheiten bei Infektionskrankheiten und ihrer Diagnostik dargestellt. Teil II widmet sich der Prävention und Therapie von Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter. In Teil III werden ausgewählte Infektionskrankheiten ausführlicher behandelt und anhand von »Fallbeispielen« praxisnah erläutert. Wesentliche Aspekte werden jeweils in »Merke-Kästen« bzw. als »Tipps für die Praxis« am Ende des Kapitels hervorgehoben. Zu ausgewählten Themen gibt es »Infoboxen«.

Durch vermehrte Forschungsaktivität zum Thema »Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter« und die zunehmende Berücksichtigung älterer Menschen in klinischen Studien ergeben sich ständig neue Erkenntnisse, die sich auch auf Therapieempfehlungen und Präventionsmaßnahmen auswirken. Ergänzend zu diesem Buch ist daher das Hinzuziehen neuerer Literatur und aktualisierter Leitlinien sinnvoll.

I Klinische Besonderheiten und Diagnostik bei Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter

Das Immunsystem und alle Organsysteme des alternden Menschen unterliegen biologischen und pathophysiologischen Veränderungen sowie extrinsischen Faktoren, die einen Einfluss auf das Risiko, die Manifestation und den Verlauf von Infektionskrankheiten haben (El Chakhtoura et al. 2017; Del Giudice et al. 2017) ( Kap. 1). Umgekehrt haben Infektionen beim älteren Menschen häufig ungünstige Auswirkungen auf Erkrankungen, Funktionalität und Selbständigkeit ( Kap. 2) ( Abb. 1.1).

Die oft atypische klinische Präsentation von Infektionskrankheiten bei älteren Menschen führt zu Herausforderungen bei der Diagnostik von Infektionen im höheren Lebensalter ( Kap. 3).

Abb. 1.1: Wichtige Faktoren, die die Inzidenz und den Verlauf von Infektionskrankheiten bei älteren Menschen beeinflussen und umgekehrt auch von Infektionskrankheiten beeinflusst werden.

1 Infektionsrelevante Besonderheiten älterer Menschen
1.1 Immunoseneszenz

Die Immunoseneszenz ist ein Alterungsprozess und kann zu den geriatrischen Syndromen gezählt werden. Sie bezeichnet die altersassoziierten Veränderungen des Immunsystems (Walford 1969). Die Immunoseneszenz beeinflusst die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten beim älteren Menschen sowie die Effizienz von Impfungen. Auch das bei älteren Menschen vermehrte Auftreten von Krebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Erkrankungen, in deren Pathogenese Entzündungsprozesse eine Rolle spielen, ist zumindest teilweise bedingt durch die Immunoseneszenz (Gavazzi und Krause 2002).

Sowohl für Zellen des innaten Immunsystems ( Kap. 1.1.1) als auch des adaptiven Immunsystems ( Kap. 1.1.2) sind zahlreiche altersassoziierte Veränderungen beschrieben (Ventura et al. 2017). Altersassoziiert kommt es zur Entwicklung eines chronischen proinflammatorischen Status, dem sogenannten Inflamm-Aging ( Kap. 1.1.3; Franceschi et al. 2018). Weder das Ausmaß noch die Ursachen der Immunoseneszenz sind bisher vollends aufgeklärt (Crooke et al. 2019).

1.1.1 Altersassoziierte Veränderungen des innaten Immunsystems

Das innate bzw. angeborene Immunsystem schützt den Körper vor dem Eindringen von Erregern und sorgt für deren schnelle Erkennung und Beseitigung. Zu denen klassischen Immunzellen des innaten Immunsystems gehören Granulozyten, Monozyten, Makrophagen, dentritische Zellen und natürliche Killerzellen. Auch humorale Bestandteile, das Komplementsystem und Zytokine sind an der innaten Immunantwort beteiligt.

Im Rahmen des Alterungsprozesses kommt es zu funktionellen Veränderungen aller Zelltypen des innaten Immunsystems. Hier sind insbesondere Beeinträchtigungen der Migration und Chemotaxis, der Phagozytosefähigkeit und Erregerelimination sowie der Antigenprozessierung und -präsentation zu nennen (Weiskopf et al. 2009; Pinti et al. 2016; Tab. 1.1). Zudem verändert sich die Expression von Zytokinen und Toll-like-Rezeptoren (TLR).

Tab. 1.1: Altersassoziierte Veränderungen von wichtigen Zellen und Bestandteilen des innaten Immunsystems

ZelltypAltersassoziierte funktionelle Veränderungen (Auswahl)

Makrophagen und Mikrogliazellen, die innaten Immunzellen des zentralen Nervensystems (ZNS), zeigen altersassoziiert eine veränderte Freisetzung proinflammatorischer Zytokine und eine reduzierte Phagozytosefähigkeit (Schütze et al. 2014; Abb. 1.2).

Im weiteren Sinne können die mechanischen und biochemischen Barrieren des menschlichen Körpers als erste Verteidigungslinie gegen Krankheitserreger zum innaten Immunsystem gezählt werden. Altersassoziierte Veränderungen dieser Barrieren werden als organspezifsche Alterungsprozesse in Kapitel 1.2 genauer beschrieben.

Abb. 1.2: Vergleich der Phagozytosefähigkeit von Makrophagen junger und alter Mäuse in ruhendem Zustand und nach Aktivierung durch LPS (Lipopolysaccharide) (adaptiert aus Schütze et al. 2014)

1.1.2 Altersassoziierte Veränderungen des adaptiven Immunsystems

Die Zellen des adaptiven Immunsystems, T- und B-Lymphozyten, können Antigene erkennen und gezielt zelluläre und humorale Abwehrmechanismen initiieren. Sie unterliegen zahlreichen altersassoziierten Veränderungen.

Das hämatopoetische Gewebe nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab. Durch unreparierte DNA-Schäden, Telomerverkürzung, oxidativen Stress und veränderte Genexpression kommt es zu einer reduzierten Replikation, insbesondere der lymphoiden Zelllinie. Hieraus resultiert eine Verschiebung: mit zunehmendem Alter nimmt der Anteil der lymphoiden Zellen ab und der Anteil der myeoliden Zellen zu. Dies führt dazu, dass weniger B- und T-Vorläuferzellen gebildet werden und das Knochenmark verlassen (Pinti et al. 2016).

Der Thymus ist ein Organ des lymphatischen Systems, dessen Rückbildung, die Thymusinvolution, bereits mit dem Eintritt in die Geschlechtsreife beginnt und im Alter von etwa 50 Jahren abgeschlossen ist. Die Thymusgröße nimmt dabei ab, das funktionelle Gewebe (Cortex und Medulla) bildet sich zurück und wird durch Fettgewebe ersetzt. Dies führt dazu, dass weniger naive T-Zellen und regulatorische T-Zellen (Tregs) den Thymus verlassen (Tajima et al. 2016).

Altersassoziiert nimmt sowohl die Größe der Lymphknoten ab als auch ihre Schwellung als Reaktion auf Pathogene. Zunehmende Fibrosierung und andere strukturelle Veränderungen der Lymphknoten beeinflussen die Lymphozyten-Homeostase und ihre Migration im Rahmen der Immunantwort (Crooke et al. 2019).

Chronische persistierende Infektionen können dazu führen, dass die Kapazität des Immunsystems, auf neue Antigene zu reagieren, beeinträchtigt wird. Besonders gut untersucht ist dies für die Infektion mit dem Cytomegalie-Virus (CMV). Die CMV-Infektion ist eine lebenslang persistente meist latente Infektion, die 60–100% der Bevölkerung betrifft. Sie führt unter anderem zu Veränderungen des CD8+ T-Zell-Repertoirs: Es kommt zu einer Akkumulation von CMV-spezifischen CD8+ Effektor-T-Zellen, die bei älteren CMV-positiven Personen bis zu 25% des gesamten CD8+ T-Zell-Pools ausmachen können (Brunner et al. 2011).

Sowohl bei B- als auch bei T-Lymphozyten kommt es altersassoziiert zu einer veränderten Expression von Oberflächenantigenen. Für T-Lymphozyten ist eine veränderte Freisetzung von Zytokinen beschrieben (Pinti et al. 2016). Die Interaktion zwischen T- and B-Zellen ist eingeschränkt. Bei der Antikörperbildung durch B-Zellen kommt es altersassoziiert zu Störungen des Klassenwechsels (Isotypen-Switch) und zu einer Abnahme der Antikörperaffinität (Tabibian-Keissar et al. 2016). Im Serum älterer Personen sind vermehrt autoreaktive Antikörper, aber weniger fremdreaktive antigenspezifische IgG-Antikörper zu finden.

Tab. 1.2: Altersassoziierte Veränderungen von Zellen und Bestandteilen des adaptiven Immunsystems

ZelltypAltersassoziierte Veränderungen (Auswahl)

1.1.3 Inflamm-Aging

Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem subklinischen chronischen inflammatorischen Prozess, der auch als Inflamm-Aging oder »Entzündungsaltern« bezeichnet wird (Franceschi et al. 2000). In der internationalen Literatur wird mittlerweile auch der Begriff »chronic low-grade inflammatory phenotype (CLIP)« verwendet (Chen et al. 2019).

Die kontinuierliche Exposition durch Fremdantigene und körpereigene Stressoren, wie z. B. Zellabfälle und fehlerhafte Proteine, verursachen und unterhalten das Inflamm-Aging. Eine wesentliche Rolle spielen zudem die Ernährung und das intestinale Mikrobiom ( Kap. 1.3), die auch für die sogenannte »Metaflammation« (metabolische Inflammation im Rahmen von metabolischen Erkrankungen) von zentraler Bedeutung sind (Franceschi et al. 2018). Mit zunehmendem Alter werden dabei vermehrt proinflammatorische Zytokine, Chemokine und andere inflammatorische Faktoren ausgeschüttet. So sind im Serum älterer Personen die Basiskonzentrationen des C-reaktiven Proteins (CRP) und verschiedener Zytokine, unter anderem Interleukin (IL)-6, IL-1β, IL-18 und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α, höher als im Serum jüngerer Personen (Chen et al. 2019).

Inflamm-Aging begünstigt die Entstehung von Erkrankungen mit inflammatorischen Komponenten in ihrer Pathogenese, wie z. B. Atherosklerose, Alzheimer-Demenz und Diabetes mellitus ( Kap. 2.3; Ventura et al. 2017; Fülöp et al. 2017) und spielt eine Rolle in der Pathophysiologie der Sarkopenie und des Frailty-Syndroms ( Kap. 1.6.2; Wilson et al. 2017; Franceschi et al. 2018).

1.2 Organspezifische Alterungsprozesse

Unabhängig von bestehenden Erkrankungen treten mit zunehmendem Lebensalter strukturelle, anatomische und funktionelle Veränderungen in fast allen Organsystemen auf. Ursächlich hierfür sind u. a. die Akkumulation von molekularen und zellulären Schädigungen und hormonelle Einflüsse. Hierbei ist, wie generell in der Geriatrie, die Abgrenzung von altersbedingten physiologischen Prozessen zu alterskorrellierten pathologischen Krankheitsprozessen schwierig und nicht klar zu treffen.

Hinsichtlich der Infektionsanfälligkeit sind Störungen der Barrierefunktionen, die auch als Teil des innaten Immunsystems betrachtet werden können ( Kap. 1.1.1), von besonderer Bedeutung. Zu den mechanischen und biochemischen Barrieren des menschlichen Körpers gehören die Haut und die Schleimhäute der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts und des Urogenitaltrakts mit ihrer mikrobiellen Flora ( Kap. 1.3) und ihren Sekreten (z. B. Schweiß, Schleim, Speichel), die eine Bindefunktion und Abtransportfunktion haben und zum Teil antimikrobielle Enzyme beinhalten (El Chakhtoura et al. 2017).

Mit zunehmendem Alter nehmen die Integrität, die Dicke, die Hydratation und die Durchblutung der Haut ab und damit auch ihre Fähigkeit, als wirksame Barriere gegen eindringende Erreger zu fungieren (Muprhee et al. 2017). Im Rahmen der verminderten Durchblutung ist auch der Transport von Immunzellen in die Dermis vermindert. Die Abnahme des Kollagens in der Dermis führt u. a. zu einer verlangsamten Wundheilung. Die genannten Faktoren begünstigen die Entstehung von Haut- und Weichgewebsinfekten bei Personen im höheren Lebensalter ( Kap. 11).

Die Schleimhäute des Gastrointestinaltrakts sind der primäre Ort der Interaktion des Organismus mit Nahrungsbestandteilen und Mikroben. Altersassoziierte Veränderungen betreffen hier physikalische (z. B. Epithelzellen, Mucus), immunologische (z. B. sezernierte Immunglobuline, assoziierte Immunzellen), biochemische (z. B. antimikrobielle Peptide) und mikrobielle Komponenten (Mikrobiom, Kap. 1.3) (Sovran et al. 2019). Die Speichelproduktion und die Konzentration antimikrobieller Proteine im Speichel nehmen mit zunehmendem Lebensalter ab. Es kommt zu einer Atrophie der gastralen Mukosa und einer Abnahme des Säuregehalts des Magens. Die intestinale Motilität ist im höheren Lebensalter vermindert, u. a. durch Abnahme der nervalen Innervation, die Durchlässigkeit der Darmschleimhaut nimmt zu. Ältere Menschen sind infolge der beschriebenen Veränderungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts anfälliger für gastrointestinale Infektionen als jüngere Menschen ( Kap. 10).

Altersassoziierte Veränderungen der Muskulatur und der Sensorik beeinflussen verschiedene Organsysteme. Beispielsweise zeigen ältere und insbesondere hochaltrige Menschen häufig eine verminderte Kraft der Atemmuskulatur, einen verlangsamten Schluckakt und einen reduzierten Hustenreflex, was mit einer erhöhten Gefährdung der Atemwege durch Pathogene einhergeht ( Kap. 1.6.4). Zudem sind die mukoziliäre Clearance und die Konzentrationen von Immunglobulinen im Atemwegssekret bei älteren Menschen vermindert. Diese Faktoren führen zu einem vermehrten Auftreten von Pneumonien und anderen respiratorischen Infektionen im höheren Lebensalter ( Kap. 8).

Im Bereich des Urogenitalsystems kommt es mit zunehmendem Lebensalter oft zu mechanischen Veränderungen, die zu einer reduzierten Blasenkapazität, einer verminderten Urinflußrate und einem erhöhten Restharnvolumen führen (z. B. Prostataveränderungen beim Mann, Blasenprolaps bei der Frau). Hormonelle Einflüsse, wie z. B. sinkende Östrogenspiegel bei postmenopausalen Frauen, führen zu einer Abnahme der Durchblutung und Barrierefunktion der Urogenitalschleimhaut. Bei älteren Frauen kommt es zur Atrophie der vaginalen Schleimhaut und zu einem Anstieg des vaginalen pH-Werts. Hierdurch kann eine Fehlbesiedelung mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern auftreten, die mit dem vermehrten Auftreten von Harnwegsinfektionen assoziiert ist (Ternes und Wagenlehner 2020).

Altersassoziierte Veränderungen des Urothels begünstigen zudem die Adhärenz von Bakterien (El Chakhtoura et al. 2017). Ältere Menschen sind infolge dieser Veränderungen anfälliger für Harnwegsinfektionen ( Kap. 9).

1.3 Altersassoziierte Veränderungen des Mikrobioms

Die Gesamtheit der Mikroorganismen (Bakterien und Pilze), die den Menschen besiedeln, wird als menschliches Mikrobiom oder Mikrobiota bezeichnet. Insbesondere das intestinale Mikrobiom ist Gegenstand intensiver Forschung. Mit zunehmendem Alter nimmt die Mikrobiota-Diversität insgesamt ab, wobei proteolytische Bakterienarten zunehmen und saccharolytische Bakterienarten abnehmen (Bischoff 2016). Ernährungsgewohnheiten und Lebensumgebung haben einen großen Einfluss auf das Mikrobiom. Jede antibiotische Therapie führt zu einer plötzlichen Veränderung der Zusammensetzung des Mikrobioms (O´Toole und Jeffery 2015; Kap. 6). Hierdurch steigt insbesondere das Risiko für C. difficile-Enteritiden ( Kap. 10.1).

Das Darmmikrobiom kommuniziert mit seinem Wirt über verschiedene Biomoleküle, Signalwege und epigenetische Mechanismen. Darm-Dysbiose kann die innate Immunantwort beeinflussen, zum Inflamm-Aging beitragen ( Kap. 1.1.3) und Infektionserkrankungen begünstigen (Kim und Jazwinski 2018).

Es existiert eine bidirektionale Beziehung zwischen Mikrobiom und chronischen Erkrankungen, Pharmakagebrauch (insbesondere Antibiotikatherapien; Kap. 6), und geriatrischen Syndromen ( Kap. 1.6) (Gemikonakli et al. 2020).

Neben den beschriebenen Veränderungen des Darmmikrobioms kommt es altersassoziiert zu Veränderungen des Mikrobioms des Respirationstrakts, des Mund-Rachen-Raums und der Haut.

1.4 Erkrankungen und Multimorbidität

Die Prävalenz chronischer und degenerativer Erkankungen nimmt mit dem Alter zu. Bei vielen älteren Menschen treten mehrere vor allem internistische, neurologische und muskuloskelettale Erkrankungen gemeinsam auf. In Deutschland werden 62% der ≥ 65-Jährigen wegen drei oder mehr chronischen Erkrankungen behandelt (van den Bussche und Scherer 2011). Über 30% der Menschen ≥ 70 Jahre haben mindestens fünf chronische Erkrankungen. Die geriatrietypische Multimorbidität ist ein Kennzeichen des geriatrischen Patienten. Häufig gibt es Unklarheiten bei der Definition des Begriffs der Multimorbidität und bei seiner Abgrenzung zu häufig coexistierenden bzw. miteinander assoziierten chronischen Erkrankungen und zu geriatrischen Syndromen. Hier existieren wechselseitige Interaktionen, eine scharfe Trennung ist oft nicht möglich. Dieser Thematik widmet sich ausführlich der Band »Umgang mit Multimorbidität und Multimedikation« dieser Reihe (Burkhard 2019).

Jede einzelne chronische Erkrankung für sich kann Auswirkungen auf die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten haben. Autoimmunerkrankungen, hämatoonkologische Erkrankungen und dialysepflichtige Niereninsuffizienz gehen wie auch bei jüngeren Menschen mit einem generell erhöhten Risiko für Infektionen einher.

Diabetes mellitus mit seinen Komplikationen hat Langzeitauswirkungen auf das Immunsystem und einen direkten Einfluss auf die Wundheilung und geht mit einem erhöhten Risiko für infizierte Hautulcera, diabetische Fußinfektionen, Erysipele, Infektionen des Weichteilgewebes und Osteomyelitiden einher (Yoshikawa et al. 2017; Pitocco et al. 2019; Kap. 11). Chronische bzw. häufige Hyperglykämien begünstigen u. a. über die Aktivierung von NF-kB einen chronisch inflammatorischen Prozess. Perioperative Infektionen treten bei erhöhten Blutzuckerwerten häufiger auf, Glukosurien begünstigen das Auftreten von Harnwegsinfekten (Kheir et al. 2018; Kap. 9).

Neurodegenerative Erkrankungen, insbesondere Parkinson-Syndrome und Demenzerkrankungen, sind mit einem vermehrten Auftreten von Schluckstörungen assoziiert (Dysphagie; Kap. 1.6.4), die wiederum zu einem erhöhten Risiko für Aspirationspneumonien führen ( Kap. 8.1).

Auch viele akute Erkrankungen, die bei älteren Menschen häufiger auftreten als bei jüngeren Menschen, gehen mit einem erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten einher. Bespielsweise erkranken 10–25% der Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall an einer Pneumonie ( Kap. 8.1). Risikofaktoren sind hierbei hohes Lebensalter, schwere neurologische Defizite und vor allem das Vorhandensein einer Schluckstörung (Dysphagie, Kap. 1.6.4). Neben Pneumonien treten aber auch Harnwegsinfekte und Infektionkrankeiten anderer Organsysteme im Rahmen akuter Schlaganfälle gehäuft auf (Gesamtinzidenz 30 %) (Shi et al. 2018). Eine wesentliche Ursache hierfür ist die Schlaganfall-induzierte Immunsuppression, die Gegenstand intensiver aktueller klinischer und experimenteller Forschung ist (Vermeij et al. 2018).

Bei eingeschränkter pulmonaler Durchblutung und/oder Belüftung, z. B. im Rahmen von Lungenembolien, bei kardialer Dekompensation mit pulmonaler Stauung oder bei Lungenödemen, ist das Risiko für Pneumonien deutlich erhöht ( Kap. 8.1).

Nach Traumata und Frakturen und Verletzungen der Haut kann es vermehrt zu Haut- und Weichteilinfektionen kommen ( Kap. 11).

Delire, d. h. akute Verschlechterungen cerebraler Funktionen, treten bei älteren Menschen deutlich häufiger auf als bei jüngeren Menschen ( Kap. 2.3). Patienten mit Delir haben ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten, insbesondere für Pneumonien ( Kap. 8.1) und Harnwegsinfekte ( Kap. 9).

In Tabelle 1.3 werden häufige chronische und akute Erkrankungen älterer Menschen aufgeführt, die mit einem gehäuften Auftreten von Infektionskrankheiten assoziiert sind.

Generell gehen chronische Erkrankungen und Akuterkrankungen im höheren Lebensalter mit vermehrten Kontakten zum Gesundheitssystem, Hospitalisierungen und invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einher, die unabhängig von der Erkrankung Risikofaktoren für das Auftreten von Infektionskrankheiten sind ( Kap. 1.7). Auch Immobilität bzw. verminderte Mobilität im Rahmen von akuten oder chronischen Erkrankungen ist ein wesentlicher unabhängiger Risikofaktor für Infektionskrankheiten ( Kap. 1.6.5).

Tab. 1.3: Häufige chronische und akute Erkrankungen im höheren Lebensalter und ihre Assoziiation mit Infektionskrankheiten

Erkrankungen (Auswahl)Gehäuft auftretende Infektionskrankeiten (Auswahl)

1.5 Medikamente und Polypharmazie

Die Zunahme von Erkrankungen im höheren Lebensalter geht mit dem vermehrten Gebrauch von Medikamenten einher. Wie die Multimorbidität ( Kap. 1.4) ist auch die mit ihr einhergehende Polypharmazie ein Kennzeichen des geriatrischen Patienten. 42% der ≥ 65-jährigen gesetzlich Versicherten nehmen mehr als fünf Medikamente ein, Pflegeheimbewohner erhalten im Durchschnitt sechs bis sieben Medikamente (Moßhammer et al. 2016). Der verbreitete Gebrauch von Medikamenten, die Abwehrmechanismen des Organismus und andere Funktionen des Immunsystems beeinflussen können, macht ältere Menschen anfälliger für Infektionen (Yoshikawa et al. 2017). Eine Auswahl dieser Medikamente zeigt Tabelle 1.4.

Tab. 1.4: Im höheren Lebensalter häufig eingesetzte Medikamente, die Einfluss auf die Inzidenz und den Verlauf von Infektionskrankheiten haben

MedikamentWirkungen (Auswahl)Beeinflusste Infektionskrankheiten (Auswahl)

Der Gebrauch von Sedativa allegemein ist mit einer höheren Inzidenz von ambulant erworbenen Pneumonien assoziiert (Yoshikawa et al. 2017). Einige Studien zeigen eine erhöhte Infektionsrate unter Einnahme von Benzodiazepinen und Z-Substanzen, die Datenlage hierfür ist jedoch nicht ganz eindeutig. Neuroleptikagebrauch erhöht das Risiko für Aspirationspneumonien (Herzig et al. 2017; Kap. 1.6.4; Kap. 8.1). Für Risperidon wird eine generell immunsuppressive Wirkung diskutiert. Anticholinergika erhöhen die Restharnbildung und damit die Gefahr für Harnwegsinfekte ( Kap. 9.1), außerdem vermindern sie die Bildung von Haut- und Schleimhautsekreten und führen so zur Einschränkung der Barrierefunktionen (Yoshikawa et al. 2017). Statine reduzieren die Antikörperantwort und die klinische Effektivität von Impfungen ( Kap. 6.2.1), möglicherweise durch die Beeinflussung der Zellmembran von Immunzellen und die Veränderung der HDL-Expression von regulatorischen T-Zellen (Del Giudice et al. 2017). Auch die Langzeiteinnahme von Metformin und NSAR beeinflusst die adaptive Immunantwort (Agarwal et al. 2018). Langzeitgebrauch von Protonenpumpenhemmern ist mit einem vermehrten Auftreten von gastrointestinalen Infektionen durch Campylobacter jejuni, Salmonellen und C. difficile assoziiert ( Kap. 10) (Vaezi et al. 2017). Immunsuppressive Medikamente (Chemotherapeutika oder anti-inflammatorische Medikamente, wie Kortikosteroide) unterdrücken eine effektive Immunantwort auf Infektionen und Impfungen (Del Giudice et al. 2017). Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis kommt es unter Behandlung mit Biologika dosisabhängig zur Zunahme schwerwiegender Infektionen. Antibiotika beeinflussen akut die Zusammensetzung des Mikrobioms und erhöhen das Risiko für C. difficile-Enteritiden ( Kap. 1.3; Kap. 7; Kap. 10.1).

1.6 Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome beeinflussen die Infektionsanfälligkeit und den Verlauf von Infektionskrankheiten. Ein geriatrisches Syndrom ist ein klinisches Phänomen älterer Patienten, das eine hohe Prävalenz besitzt, eine multifaktorielle Genese aufweist, mit weiteren Komorbiditäten assoziiert und mit einem schlechteren Outcome verbunden ist. Die multifaktorielle Genese geriatrischer Syndrome umfasst meist altersphysiologische Organveränderungen, chronische und akute Erkrankungen sowie Medikamentenwirkungen. Zu den klassischen geriatrischen Syndromen gehören Immobilität, Instabilität und Inkontinenz ( Kap. 1.6.5) sowie kognitive Defizite ( Kap. 1.6.3) und Mangelernährung ( Kap. 1.6.1). Hinzu kommen die Sarkopenie ( Kap. 1.6.2), die oben ausführlich beschriebene Immunoseneszenz ( Kap. 1.1) und die iatrogenen Schädigungen durch Polypharmazie ( Kap. 1.5). Auch die Dysphagie ( Kap. 1.6.4) mit ihrer besonderen Relevanz für Infektionskrankheiten wird hier unter den geriatrischen Syndromen aufgeführt.

Es gibt Überschneidungen und wechselseitige Beeinflussungen zwischen den einzelnen geriatrischen Syndromen. Das übergreifende geriatrische Syndrom Frailty (Gebrechlichkeit) liegt bei bis zu 45% der ≥ 85-Jährigen vor (Del Giudice et al. 2017) und ist definiert durch eine verminderte Belastbarkeit und Kraft (physisch, mental, emotional) einhergegend mit einer erhöhten Vulnerabilität, durch einen endogenen oder exogenen Stressor die Selbständigkeit zu verlieren oder zu sterben (Rodriguez-Manas et al. 2013). Die gängigen Diagnosekriterien für Frailty zeigen insbesondere Überschneidungen zur Sarkopenie und zur Malnutrition.

1.6.1 Malnutrition
Protein- und Kalorienmangelernährung

Malnutrition äußert sich im höheren Lebensalter meist als Protein- und Kalorienmangelernährung. Sie betrifft 20–30% aller älteren Menschen, insbesondere institutionalisierte und hospitalisierte Personen (El Chakhtoura et al. 2017). Bei etwa einem Viertel aller Krankenhauspatienten und bei mehr als der Hälfte der geriatrischen Krankenhauspatienten liegt eine Mangelernährung vor, ein Risiko für eine Mangelernährung besteht noch deutlich häufiger (Kaiser et al. 2010).

Die Ursachen der Malnutrition sind multifaktoriell: sozioökonomisch, psychologisch (Depression, Isolation) und biologisch/medizinisch. Verändertes Geschmacks- und Durstempfinden, verzögerte Magenentleerung, Bewegungsmangel, Appetitlosigkeit (u. a. durch Änderungen der Spiegel von Appetit-regulierenden Peptiden und Hormonen), schlechter Zahnstatus, schlecht sitzende Zahnprothesen, Medikamente und Schluckstörungen (Dysphagie, Kap. 1.6.4) sind wesentliche Faktoren, die zur Mangelernährung beitragen. Auch eine ungünstige Zusammensetzung der Nahrung, ein schlechter Zugang zum Essen, funktionelle Defizite, die die Essenszubereitung und Nahrungsaufnahme erschweren, sowie Essen ohne Gesellschaft anderer Menschen tragen zur Malnutrition bei älteren Menschen bei. Erhöhte Spiegel proinflammatorischer Zytokine bei älteren Personen (Inflamm-Aging, Kap. 1.1.3) führen zu einer vermehrt katabolen Stoffwechsellage, die durch einen hohen Energieverbrauch bei akuten und chronischen Erkrankungen noch vestärkt wird (El Chakhtoura et al. 2017). Insbesondere inflammatorische Prozesse im Rahmen schwerer akuter Infektionskrankheiten können zur Malnutrition beitragen. Die Erkankungs-assoziierte Inflammation ist ein ätiologisches Kriterium der GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)-Kriterien ( Kap. 4.2.1) zur Diagnose der Malnutrition (Cederholm et al. 2019).

Malnutrition trägt zur Dysregulation des Immunsystems bei älteren Menschen bei und führt zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen (El Chakhtoura et al. 2017). Infolge von Proteinmangel kommt es beispielsweise zur Reduktion von zirkulierendem IgA und zur Reduktion zirkulierender T-Zellen (Pasini et al. 2018). Veminderte Zytokinproduktion, verminderte Phagozytose und verminderte Aktivität von NK-Zellen sind mit Malnutrition assoziiert (Aiello et al. 2019). Ein schlechter Ernährungsstatus geht mit dem vermehrten Auftreten von Harnwegsinfektionen bei Pflegeheimbewohnern einher und ist ein wesentlicher Risikofaktor für Wundinfektionen ( Kap. 11.4) und andere nosokomiale Infektionen (Thibault et al. 2015). Bei Vorliegen einer Malnutrition ist das Risiko für schwere bzw. tödliche Verläufe von Infektionskrankheiten, u. a. COVID-19 ( Kap. 8.3), erhöht (Recinella et al. 2020).

Auch bei adipösen Personen und Kalorienüberernährung kann ein Proteinmangel vorliegen. Adipositas geht mit einem erhöhten inflammatorischen Status resultierend aus der Infiltration des Fettgewebes durch Makrophagen mit erhöhter Produktion von proinflammatorischen Zytokinen (z. B. IL-6, TNF-alpha) einher (El Chakhtoura et al. 2017), trägt damit zur »Metaflammation« und zum Inflamm-Aging ( Kap. 1.1.3) bei und kann möglicherweise Alterungsprozesse beschleunigen.

Malnutrition ist eng verknüpft mit den geriatrischen Syndromen Sarkopenie ( Kap. 1.6.2), Frailty und Immobilität ( Kap. 1.6.5), die wiederum mit einer erhöhten Infektionsanfälligkeit und einem schwereren Verlauf von Infektionskrankheiten einhergehen.

Mikronährstoffdefizite

Mikronährstoffdefizite sind in der deutschen Allgemeinbevölkerung eher selten, bei geriatrischen Patienten haben sie jedoch eine höhere Prävalenz und Relevanz. Sie sind oft assoziiert mit einer Protein-Energie-Malnutrition und können durch Erkrankungen oder Medikamente bedingt sein. Bei vorliegenden Infektionen und inflammatorischen Prozessen, insbesondere bei Sepsis, besteht ein hoher Verbrauch von Mikronährstoffen und damit ein erhöhter Bedarf (Belsky et al. 2018).

Vitamin C, ein essenzieller Mikronährstoff und ein potentes Antioxidanz, unterstützt die Funktionen verschiedener Zellen des innaten und adaptiven Immunsystems, u. a. die Phagozytose und das Abtöten von Erregern, und trägt zur Immunabwehr bei. Vitamin C-Mangel geht mit einer erhöhten Infektionsanfälligkeit einher. Über 10% der geriatrischen Krankenhauspatienten zeigen niedrige Vitamin C-Serumspiegel und klinische Zeichen eines Vitamin C-Mangels. Im Rahmen von Infektionen und inflammatorischen Prozessen kommt es zu einem vermehrten Verbrauch von Vitamin C und damit häufiger zu einem Mangel (Carr und Maggini 2017).

Bei Patienten in geriatrischen Kliniken in Deutschland und Japan bestand kein genereller Mangel an Thiamin (Vitamin B1). Allerdings stellen Alkoholismus, Niereninsuffizienz, Diuretika (insbesondere Schleifendiuretika) und unausgewogene Ernährung mit hohem Kohlenhydratgehalt Risikofakatoren für einen Thiaminmangel dar. Auch Thiamin wird im Rahmen inflammatorischer Prozesse verbraucht, was sich z. B. durch Abnahme der Thiamin-Serumkonzentrationen bei Sepsispatienten zeigt (Akashi et al. 2018).

Vitamin D-Mangel, meist definiert als 25-Hydroxy-Vitamin D (25-OH-Vitamin D)-Serumkonzentration < 30 ng/ml, ist sehr häufig bei älteren Personen, insbesondere bei Pflegeheimbewohnern und hospitalisierten Patienten. 98% der Patienten in einer geriatrischen Aktuklinik in Italien hatten einen Vitamin D-Mangel (Boccardi et al. 2019). Vitamin D beeinflusst die Funktion verschiedener Immunzellen, u. a. die Phagozytosefähigkeit von Mikrogliazellen (Djukic et al. 2014). Die Auswirkungen des Vitamin D-Mangels auf die Infektionsresistenz und den Verlauf von Infektionen sind Gegenstand experimenteller und klinischer Studien. Vitamin D-Mangel geht mit einem erhöhten Risiko für ambulant erworbene Pneumonien einher (Zhou et al. 2019; Kap. 8) und scheint generell mit einer verminderten Infektionsresistenz assoziiert zu sein. Einige Studien zeigen eine erhöhte Mortalität bei kritisch Kranken und Sepsispatienten mit Vitamin D-Mangel (Lang und Aspinalli 2017).

1.6.2 Sarkopenie

Das geriatrische Syndrom Sarkopenie bezeichnet den altersassozierten übermäßigen Abbau von Muskelmasse, Muskelkraft und Muskelfunktion (Cruz-Jentoft et al. 2019). Unterschieden wird die rein durch Alterungsprozesse bedingte primäre Sarkopenie von der sekundären Sarkopenie. Pathophysiologisch spielen entzündliche Prozesse (Inflamm-Aging, Kap. 1.1.3), Hormone, Mangelernährung ( Kap. 1.6.1), reduzierte körperliche Aktivität und neurodegenerative Ursachen (Schädigung des zweiten Motoneurons, Degeneration der neuromuskulären Endplatte) eine Rolle (McCormick und Vasilaki 2018). Die Prävalenz der Sarkopenie in der Allgemeinbevölkerung beträgt etwa 5% bei den ≥ 65-Jährigen, 16% bei den ≥ 80-jährigen Frauen und 8% bei den ≥ 80-jährigen Männern. Beim älteren Menschen führt bereits eine kurze Immobilisierung/Bettlägerigkeit ( Kap. 1.6.5) in Verbindung mit unzureichender Ernährung, z. B. postoperativ oder im Rahmen von Infektionen oder anderen Erkrankungen, zu einer rapiden Zunahme der Sarkopenieschwere (Drey et al. 2018).

Die Sarkopenie geht mit einer Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen, Bewegung, Ausdauer, Belastbarkeit, körperlicher Aktivität, Mobilität und Lebensqualität einher. Sie ist zudem assoziiert mit einer erhöhten Sturz- und Frakturgefahr und mit einer erhöhten Mortalität. Ist die Muskulatur der Zunge, des Pharyx und Ösophagus betroffen, kommt es zur »sarkopenen Dysphagie« ( Kap. 1.6.4). Sarkopenie der Zwerchfell- und Atemmuskulatur führt zu Einschränkungen bei der Atmung (Bordoni et al. 2020). Metabolische Veränderungen bei der Sarkopenie begünstigen einen proinflammatorischen Zustand, durch den die Entstehung verschiedener Erkrankungen gefördert wird und der Auswirkungen auf die Infektionsresistenz und -bewältigung hat ( Kap. 1.1.3). Das Risiko für postoperative Gelenkinfektionen ( Kap. 12.2) ist beispielsweise bei Vorliegen einer Sarkopenie erhöht (Babu et al. 2019). Studien an Patientenkollektiven mit Lebererkrankungen zeigen bei Vorliegen einer Sarkopenie ein erhöhtes Risiko von Pneumonien und Septitiden ( Kap. 13.2) (Lucidi et al. 2018).

1.6.3 Kognitive Defizite

Kognitive Defizite kommen bei älteren Patienten häufig im Rahmen von Demenzerkrankungen oder eines Delirs ( Infobox: Delir; Kap. 1.4; Kap. 2.3) vor. Etwa 1,7 Millionen Menschen in Deutschland sind an einer Demenz erkrankt, die meisten davon an einer Alzheimer-Demenz oder einer vaskulären Demenz.

Infektionskrankheiten treten bei Patienten mit Demenz häufiger auf, oft besteht eine Dysphagie ( Kap. 1.6.4) mit einem damit eingehenden Risiko für Aspirationspneumonien ( Kap. 8.1). Infektionen im Urogenitalbereich können durch eine begleitende Urin- und Stuhlinkontinenz ( Kap. 1.6.5) und mangelnde Intimhygiene vermehrt auftreten.

Kognitiv eingeschränkte Personen haben häufiger Kontakt zu pflegerischen Einrichtungen und können Hygienemaßnahmen oft nicht adäquat einhalten, wodurch ihr Risiko insbesondere für nosokomiale Infektionen erhöht ist ( Kap. 1.7.1; Kap. 5.1). Zudem schildern klinische Symptome oft nicht oder nur unspezifisch, was die klinische Diagnose erschwert.

1.6.4 Dysphagie

Eine Dysphagie ist eine Funktionsstörung des Schluckens, bei der wahrgenommene oder reale Schwierigkeiten bestehen, einen Bolus zu formen und/oder sicher von der Mundhöhle in den Magen zu transportieren (Baijens et al. 2016). Symptome einer Dysphagie sind u. a. Aspiration, Residuen, exzessives Räuspern, heisere Stimme, atypische Atmung und repetitives Schlucken (Warnecke und Dziewas 2018). Aufgrund ihrer besonderen Relevanz im Hinblick auf Infektionkrankheiten wird die Dysphagie hier als separates geriatrisches Syndrom aufgeführt.

Der Schluckvorgang ist hoch komplex und lässt sich in vier Phasen unterteilen: die orale Vorbereitungsphase sowie die orale, pharyngeale und ösophageale Phase. Oropharyngeale Dysphagien kommen häufiger vor als ösophageale Dysphagien. Ihre Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und ist besonders hoch bei multimorbiden geriatrischen Patienten und Patienten mit neurologischen Erkrankungen ( Tab. 1.5).

Tab. 1.5: Prävalenz der oropharyngealen Dysphagie in verschiedenen Kollektiven älterer Personen (zusammengefasst aus Warnecke und Dziewas 2018)

KollektivPrävalenz

Neben neurogenen Ursachen, z. B. im Rahmen von Schlaganfällen oder neurodegenerativen Erkrankungen ( Kap. 1.4), können u. a. Entzündungen oder Tumoren im Bereich des Schlucktraktes, gastroösophagealer Reflux, Zenker-Divertikel oder psychische Erkankungen Gründe für eine Dysphagie sein. Auch anatomische und neurophysiologische Veränderungen im Rahmen des Alterungsprozesses können zur Beeinträchtigung des Schluckaktes führen (Sensorik, Motorik, Bindegewebe, Haltung, Xerostomie etc.). Die Sarkopenie ( Kap. 1.6.2) kann auch die Muskulatur der Zunge, des Pharyx und Ösophagus betreffen und äußert sich dann als Dysphagie. Verschiedene Medikamente, insbesondere Neuroleptika und Anticholinergika, können eine Dysphagie begünstigen ( Kap. 1.5; Herzig et al. 2017).

Eine Dysphagie im höheren Lebensalter geht mit einem erhöhten Risiko für Aspirationspneumonien ( Kap. 8.1), Malnutrition ( Kap. 1.6.1), Exsikkose, schwerwiegende Komplikationen und Mortalität einher und ist mit einem schlechteren funktionellen Status, schlechter Mundhygiene, Peridontitis und Karies assoziiert (Baijens et al. 2016; Tagliaferri et al. 2019). Bei selbständig lebenden Personen ≥ 70 Jahre verdoppelt sich das Risiko für eine Pneumonie bei Vorhandensein einer Dysphagie (Serra-Prat et al. 2012).

1.6.5 Immobilität, Urin- und Stuhlinkontinenz

Die Pneumonie ( Kap. 8.1) ist die häufigste Komplikation von Immobilisierung (Bettlägerigkeit) während eines Krankenhaushaufenthaltes. Weitere Hauptkomplikationen sind Harnwegsinfektionen ( Kap. 9), Dekubitalulcera und Thrombosen (Li et al. 2019). Immobilität führt zudem zur Zunahme der Sarkopenie ( Kap. 1.6.2).

Urininkontinenz und Stuhlinkontinenz gehen mit einem erhöhten Auftreten von Infektionen im Genitalbereich, Dermatitiden und Dekubitalulcera einher (Beele et al. 2018). Bei infizierten Dekubitalulcera besteht die Gefahr einer tieferen Weichteilinfektion und Osteomyelitis (Wong et al. 2019a; Kap. 11)

1.7 Extrinsische Faktoren
1.7.1 Kontakt zu pflegerischen und medizinischen Einrichtungen

Ältere Menschen leben, meist abhängig von ihrer Funktionalität, unter unterschiedlichen Rahmenbedingungen und in unterschiedlicher Wohnumgebung: in der eigenen Wohnung, in betreuten Wohneinrichtungen oder in Pflegeheimen. Gemeinschaftliches Essen und Unterstützungbedarf bei den Alltagsaktivitäten, bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme und der Mobilität begünstigen dabei die Ausbreitung von Erregern. Aufgrund der erhöhten Prävalenz chronischer Erkrankungen und von Multimorbidität ( Kap. 1.4) und der erhöhten Inzidenz akuter Erkrankungen werden ältere Menschen zudem häufiger medizinisch behandelt, sowohl ambulant als auch stationär in Akutkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen (El Chakhtoura et al. 2017). Sie haben daher ein erhöhtes Risiko an einer nosokomialen Infektion zu erkranken, u. a. im Rahmen von invasiven diagnotischen und therapeutischen Maßnahmen ( Kap. 1.7.2; Kap. 5.1) oder im Rahmen von Ausbruchsgeschehen ( Kap. 5.2). Typische Erreger nosokomialer Ausbrüche in Deutschland sind z. B. Noroviren ( Kap. 10.2), Influenzaviren ( Kap. 6.3) und Rotaviren.

Die Prävalenz multiresistenter Erreger in Krankenhäusern und Pflegeheimen ist hoch. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2013 waren 32% der Patienten geriatrischer Kliniken und 18% der Pflegeheimbewohner mit einem multiresistenten Erreger (MRSA, VRE oder ESBL) besiedelt, bei den Besuchern ambulanter Pflegeeinrichtungen waren es 15% (Gruber et al. 2013; Kap. 5.3). Insbesondere funktionell eingeschränkte, multimorbide und hochaltrige Menschen haben durch Pflegebefürftigkeit und Kontakt zu medizinischen Einrichtungen ein erhöhtes Risiko für eine Kolonisation mit multirestistenten Erregern (Becket et al. 2015). Häufige Hospitalisierungen und Rückverlegungen in Langzeitpflegeeinrichtungen begünstigen die Ausbreitung multiresistenter Erreger (Werner und Kuntsche 2000).

1.7.2 Invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Invasive medizinische Maßnahmen gehen mit einem Risiko für nosokomiale Infektionen einher, sie werden mit zunehmendem Lebensalter häufiger durchgeführt (Werner und Kuntsche 2000; Kap. 5.1).

Transurethrale und suprapubische Blasenkatheter sind mit einem deutlich erhöhten Risiko für asymptomatische Bakteriurien ( Infobox: Asymptomatische Bakteriurie) und Harnwegsinfektionen verbunden ( Kap. 9.2). Bei mindestens 25% aller Patienten mit einem Harnwegskatheter lässt sich nach zehn Tagen eine Bakteriurie nachweisen, 25% der Patienten mit harnwegskatheterassoziierter Bakteriurie entwickeln symptomatische Harnwegsinfekte (Katheterassoziierte Infektionen der Harnwege; CA-UTI). Diese können schwerwiegende Folgen für den Patienten haben, bei etwa 3–4% der Patienten mit CA-UTI kommt es zu einer Bakteriämie bzw. Urosepsis ( Kap. 13) (Simon et al. 2015).

Durch periphervenöse Verweilkanülen (PVK) kann es zu lokalen Infektionen an der Einstichstelle und zu Thrombophlebitiden kommen, aber auch zu potenziell lebensbedrohlichen Blutstrominfektionen. Mindestens 10% aller nosokomialen Blutstrominfektionen sind PVK-assoziiert (RKI 2017a). Bei zentralen Venenkathetern (ZVK) ist das Risiko für Blutstrominfektionen noch höher ( Kap. 13.1).

Beatmungsassoziierte Pneumonien (VAP) haben bei invasiver Beatmung eine Inzidenz von 1–3% pro Beatmungstag, bei nicht-invasiver Beatmung ist die Inzidenz etwa um den Faktor 3 geringer ( Kap. 8.1). Alter ≥ 65 Jahre stellt einen Risikofaktor für eine VAP dar (RKI 2013).

Nach operativen Eingriffen besteht die Gefahr einer postoperativen Wundinfektion bzw. Infektion im Operationsgebiet ( Kap. 11.4).

Nosokomiale Infektionen haben einen negativen Einfluss auf die Funktionalität ( Kap. 2.4) während des stationären Aufenthaltes und sind mit einer höheren Mortalität verbunden (Marzahn et al. 2018).

Merke

Zahlreiche intrinsische und extrinsische Faktoren beim älteren Menschen haben eine Relevanz für Infektionskrankheiten:

• Immunoseneszenz

• Organspezifische Alterungsprozesse

• Veränderungen des Mikrobioms

• Erkrankungen und Multimorbidität

• Medikamente und Polypharmazie

• Geriatrische Syndrome

• Wohnumfeld und Kontakte zu medizinischen und pflegerischen Einrichtungen

• Invasive medizinische Maßnahmen

2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen von Infektionskrankheiten bei älteren Menschen
2.1 Erhöhte Anfälligkeit für Infektionskrankheiten

Infektionen stellen ein häufiges und schwieriges Problem bei Personen im höheren Lebensalter und insbesondere im klinischen Alltag in der Geriatrie dar. Infektionskrankheiten sind mit fast 30% der häufigste Grund für Krankenhauseinweisung von ≥ 65-jährigen Pflegeheimbewohnern und nach kardiovaskulären Erkrankungen der zweithäufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung zu Hause lebender Personen ≥ 65 Jahre (16,2 %) (Spector et al. 2012). In einer älteren Studie hatten 54% der selbständig im häuslichen Umfeld lebenden ≥ 65-Jährigen innerhalb von 24 Monaten mindestens eine Infektionskrankheit.

Die Inzidenz und Prävalenz fast aller bakterieller Infektionen im Erwachsenenalter, d. h. das Neugeborenen-, Kindes- und Jugendalter ausgenommen, nimmt mit ansteigendem Alter zu. Pneumonien und Harnwegsinfektionen sind die häufigsten Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter, gefolgt von Haut- und Weichteilinfektionen und gastrointestinalen Infektionen ( Kap. 8–11). Reaktivierungen von latenten Infektionen treten im höheren Lebensalter häufiger auf (z. B. Herpes zoster ( Kap. 6.5), Tuberkulose). Auch andere Infektionskrankheiten, die sonst nur bei Immunsupprimierten eine Rolle spielen, sind bei älteren Personen relevant.

Ältere Menschen haben ein besonders hohes Risiko für nosokomiale Infektionen, das mit zunehmendem Lebensalter wächst ( Kap. 1.7; Kap. 5.1; Werner und Kuntsche 2000; Dugdale et al. 2019). Die Prävalenz nosokomialer Infektionen ist daher in geriatrischen Kliniken besonders hoch (18/1.000 Krankenhaustage), am häufigsten handelt es sich hier um Harnwegsinfekte, Gastroenteritiden und Infektionen des unteren Respirationstrakts. Von nosokomialen Ausbruchsgeschehen ( Kap. 5.2) sind ältere Menschen in besonderem Maße betroffen.

Tabelle 2.1 zeigt exemplarisch den Anstieg der Inzidenzen ausgewählter Infektionskrankheiten im höheren Lebensalter.

Tab. 2.1: Vergleich der Inzidenzen verschiedener Infektionskrankheiten bei jüngeren und älteren Menschen (RKI 2019b; Ewig et al. 2009; Angus et al. 2001)

Infektionskrankheit (Auswahl)Inzidenz bei jüngeren Menschen <60 Jahre (pro 100.000 und Jahr)Inzidenz bei älteren Menschen (pro 100.000 und Jahr)

Immobilisation/Bettlägerigkeit ( Kap. 1.6.5), Malnutrition ( Kap. 1.6.2), Dysphagie ( Kap. 1.6.4), invasive Prozeduren ( Kap. 1.7.2) und Länge des Krankenhausaufenthaltes ( Kap. 1.7.1) sind unabhängige Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen in geriatrischen Kliniken. Hieraus leiten sich wichtige Präventionsansätze für nosokomiale Infektionen in Krankenhäusern und Pflegeheimen ab (Teil II: Kap. 4 und Kap. 5).