Kitabı oxu: «Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов»

Name: Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
ISBN: 978-5-04-157862-6

Сергей Бутрий, А. Д. Парамонов, Василий Штабницкий

Şrift:

БЕЗГРАНИЧНО РАЗУМНЫМ ПОСВЯЩАЕТСЯ

Авторы заявляют отсутствие конфликта интересов: данная книга не имеет сторонних источников финансирования.

Уважаемый читатель!

Авторы этой книги – практикующие врачи, со многими из которых я знаком годы и даже десятки лет.

У книги необычный для обращенной к пациенту литературы формат – она в большей степени направлена на выявление и контроль факторов риска и раннюю диагностику тех заболеваний, где ранняя диагностика может принести пользу, – к сожалению, еще не при всех болезнях медицина способна остановить болезнь.

Кратко содержание книги можно описать так: что делать, пока негативное событие еще не случилось и чтобы не случилось в будущем? Современная медицина не может гарантировать благополучного будущего, но может оценивать его в вероятностных категориях и также с определенной вероятностью предотвращать нежелательные события.

Книга дает пациенту знания, когда нужно обратиться к врачу и что нужно делать, чтобы такая потребность возникала реже. Профилактика заболеваний уже сотни лет декларируется врачами как приоритет, но в лечении мы пока преуспели гораздо больше. Пусть эта книга станет малым вкладом в большое дело профилактики.

Здоровья вам и долгих продуктивных лет жизни.

С уважением, Алексей Свет,
кардиолог, к.м.н., доцент, главный врач Первой градской больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы, телеведущий

Введение: как сохранить здоровье и не утратить желания жить?

Термин Healthhacking придуман не нами, но его пока нельзя назвать общепринятым. Мы и некоторые наши единомышленники в разных концах света вкладываем сюда следующий смысл: использование достижений медицинской науки для долгой и комфортной жизни с применением только проверенных в исследованиях методов.

Более распространенная практика биохакинга (Biohacking) могла бы показаться, на первый взгляд, в чем-то похожей, но мы ее считаем, скорее, антиподом научной медицины и ее принципов. Биохакинг – движение, призывающее использовать плохо исследованные «новейшие» технологии для продления жизни и получения суперспособностей (необычных памяти, скорости мышления, остроты зрения, слуха и т. д.). Биохакеры «спешат жить». Вчера газеты написали об успешном исследовании нового препарата на крысах, а сегодня биохакеры его добывают любыми средствами, не всегда законными, и принимают. Врачи, участвовавшие в клинических испытаниях, смотрят на эту практику с грустной улыбкой, поскольку знают, как часто успех на одной модели не подтверждается на другой. То, что помогает крысам, для человека может быть убийственным. Биохакеры принимают десятки биодобавок, содержащих витамины, селен, таурин, триптофан, вводят себе половые гормоны, применяют психостимуляторы и антидепрессанты, средства улучшения памяти и многое другое. Общее у биохакеров одно – при серьезной теоретической базе, подведенной под «системы продления жизни», у них нет экспериментального подтверждения. Эксперимент они проводят на себе, поэтому не удивляют сообщения прессы о внезапной смерти 28-летнего основателя биохакинговой компании. На наш взгляд, первым биохакером был Майкл Джексон, который путем посещения барокамеры и дезинфекции всего вокруг планировал прожить 150 лет. Результат нам известен.

Книгу, которую вы держите в руках, написала команда врачей, работающих по принципам Evidence Based Medicine (медицины, основанной на доказательствах, или доказательной медицины). Тут не будет рекомендаций, которые мы не могли бы объяснить и сослаться на источник – исследование, где данные были получены. Это главный, но не единственный принцип, который лег в основу этой книги.

Другой принцип – рецепты, которые мы предлагаем, должны либо продлевать жизнь, либо улучшать ее качество. Абстрактные рекомендации, ценность, которых нельзя оценить, такие как «улучшение мозгового кровообращения» или «чистка сосудов от шлаков», вы здесь не встретите.

Третий принцип – рекомендации должны быть посильны и исполнимы. Известно, что среди деревенских жителей небогатых горных районов много долгожителей. Там люди питаются не слишком калорийно, едят много растительной пищи, у них регулярные физические нагрузки. Но мы не будем предлагать переселиться в горный аул: думаем, немногие из вас согласятся. Если мы даем рекомендации, требующие от вас известных усилий, например, бросить курить, мы сообщим и о наиболее эффективных и реалистичных способах достичь этой цели.

Из третьего принципа проистекает и понятие комплаенса, то есть приверженности данным рекомендациям. Если мы будем предлагать вам «бремена тяжелые и неудобоносимые», надеяться на долгое их ношение не придется. В этой книге особое внимание уделено легкореализуемым рецептам, которые приносят очевидный результат.

Издание может быть полезно людям любого возраста, но в первую очередь оно ориентировано на читателей средней возрастной категории, когда факторы риска уже появляются, но болезни либо еще нет, либо она не приняла необратимый характер. Поэтому в разделе «кардиология» не будет информации, как лечить стенокардию напряжения, мы напишем, как не допустить ее развития. В «гастроэнтерологии» мы не пишем, как лечить язву желудка, но напишем, как максимально снизить ее риск и риск развития рака желудка и толстой кишки.

Поскольку книга ориентирована на людей наиболее активного возраста, особое внимание в ней уделено сохранению мужского и женского здоровья, восстановлению после беременности и медицинским рискам, которым подвержены много путешествующие.

Важнейшая глава здесь – краткая, но достаточная информация об объеме профилактического обследования check up, которое разумно проходить в зависимости от вашего пола и возраста.

Приятного чтения, уважаемые будущие долгожители!

Раздел 1
Кардиология

Автор: Ольга Соколова, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук

Что нужно знать непрофессионалу о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний?

За последние сто лет мир сильно изменился, и люди научились противостоять угрозам, которые до того успешно убивали их в течение многих столетий. Но золотой век почему-то не наступил. С тех пор как люди, во всяком случае в развитых странах, научились не умирать в молодом возрасте от голода и инфекций и в среднем стали жить дольше, оказалось, что пальма первенства среди причин смертности принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. Поскольку инфарктам и инсультам свойственно убивать людей внезапно, часто в совершенно активном еще возрасте, а тем, кто остается в живых, существенно портить качество жизни, вполне понятно, что человечество тратит довольно много сил и других ресурсов для того, чтобы избежать этой напасти. Следует признать, что мы многому научились в этой области и многое знаем. Мы – это и человечество в целом, и каждый случайный прохожий на улице, и каждый конкретный читатель этой книги. Да-да, сейчас люди, как правило, значительно более информированы в этом вопросе, чем их родители и тем более бабушки и дедушки, даже если они совершенно не интересуются здоровым образом жизни. «Здоровый образ жизни» звучит сейчас, как говорится, из каждого утюга, и что «соль/сахар/ненужное зачеркнуть – белая смерть» уже давно знает каждый школьник. Даже то количество шуточек и анекдотов, которые немедленно всплывают в голове любого из нас при мысли о здоровом образе жизни и активном долголетии («курящая мать никогда не станет отцом», «кто не курит и не пьет, тот здоровеньким помрет» и т. д.), свидетельствует о том, что тема давно и прочно укоренилась в общественном сознании.

С другой стороны, поскольку научный поиск в любой области всегда идет через череду ошибок и заблуждений и новая информация нередко опровергает предыдущую, в общественном сознании существует значительная путаница в отношении того, что именно надо и не надо делать, чтобы не умереть от инфаркта или не инвалидизироваться в результате инсульта, не закончив еще все свои жизненные планы. В этой главе мы постараемся разобраться во всей этой путанице, ориентируясь на ту научную информацию в области профилактической кардиологии, которая существует на данный момент. При этом следует учитывать, что развитие этого направления продолжается, и вполне возможно, что уже через год-два этот текст будет нуждаться в существенной правке.

Откуда вообще взялась профилактическая кардиология. Рузвельт и Фремингемское исследование

Так вот. Начнем с начала. Сейчас в это уже сложно поверить, но совсем недавно никакой профилактической кардиологии еще не было. Еще в 30-40-х годах XX века – среди нас живут люди, которые помнят это время, – человечество не знало очень многих вещей, которые теперь известны даже школьникам. И тогдашние доктора считали естественными проявлениями нормального старения очень многое из того, чего мы давно привыкли опасаться, например, повышение уровня холестерина или артериального давления. Более того, в те времена единственным риском, с которым в массовом сознании связывалось курение, был ущерб для семейного бюджета. И так бы все продолжалось и дальше, если бы не 32-й президент США, Франклин Делано Рузвельт. Да, появлением профилактической кардиологии мы обязаны ему, но не как политику, а как пациенту.

В 1932 году во время своей избирательной кампании Франклин Рузвельт обнародовал, как это принято и сейчас, свои медицинские данные. На тот момент его уровень артериального давления составлял 140/100 мм рт. ст., и это совершенно не считалось тогда поводом для какого-либо вмешательства. После того как Рузвельт стал президентом, он выбрал в качестве своего персонального врача отоларинголога, потому что самыми частыми медицинскими проблемами в тот период его жизни были синуситы. К 1941 году артериальное давление президента достигало уже 188/105 мм рт. ст., но это тоже считалось вполне нормальным для мужчины его возраста. Несмотря на то что президент выглядел откровенно плохо, и это стало бросаться в глаза окружающим, тогдашняя медицина признала проблему только в 1944 г., когда у Рузвельта уже появилась сердечная недостаточность. Впрочем, эффективных лекарств ни от высокого артериального давления, ни от сердечной недостаточности тогда не существовало, и Франклин Делано Рузвельт умер от кровоизлияния в мозг в апреле 1945 г. Ему было 63 года, и его артериальное давление на момент инсульта составляло 300/190 мм рт. ст. Так президент Рузвельт разделил судьбу очень многих своих соотечественников, поскольку, по тогдашней статистике, сердечно-сосудистые заболевания уже были наиболее частой причиной смертности в стране. На тот момент всем уже было ясно, что это проблема, и проблема серьезнейшая, но еще практически не было никакой научной информации о том, какие причины лежат в основе сложившейся ситуации. Было понятно, что для поиска этих причин нужны серьезные исследования, которые потребуют серьезных денег. Получить согласие Конгресса на финансирование таких исследований следующему президенту США Гарри Трумэну удалось только в 1948 г., и именно судьба его предшественника и послужила решающим аргументом.

К тому моменту представители североамериканского Минздрава и медицинской школы Гарвардского университета уже вовсю занимались планированием большого эпидемиологического исследования. В качестве идеального места для его проведения был выбран город Фремингем в штате Массачусетс – далеко не в последнюю очередь из-за географической близости к Гарварду и энтузиазма местных врачей. Впрочем, Фремингем, который насчитывал на тот момент около 28 тысяч жителей и относительно недавно превратился из сельскохозяйственной местности в промышленный город, действительно считался вполне репрезентативным для США 1940-х годов. Жители города, которые уже имели некоторый опыт участия в эпидемиологических проектах (раньше там уже проводилось такое исследование в области туберкулеза), дали свое согласие, и профилактическая кардиология родилась.

На первом этапе Фремингемского исследования, которое потом стало легендой (кстати, оно продолжается до сих пор), в него были включены 5209 здоровых жителей города в возрасте от 28 до 62 лет. Каждые 2 года они проходили достаточно подробные медицинские осмотры и сдавали анализы, кроме того, исследователи отслеживали информацию о болезнях, госпитализациях и смертях участников. Уже через 6 лет такого наблюдения ученым удалось сформулировать то, что сейчас лежит в основе всей современной профилактической кардиологии, – что существуют определенные обстоятельства, которые сами по себе могут и не быть медицинскими проблемами, но которые увеличивают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Их назвали факторами риска.

Факторы риска. Какими они бывают и что с ними делать?

Сейчас принято делить все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний на те, на которые мы можем воздействовать, например, с помощью лекарств или изменения образа жизни (их называют модифицируемыми), и на те, которые мы изменить не в силах (они называются немодифицируемыми).

К немодифицируемым факторам риска относятся:

• возраст. Чем старше мы становимся, тем выше шансы стать пациентом кардиолога. Увы, это так, особенно после 65 лет;

• мужской пол. Мы против гендерной дискриминации, но это факт. Женщины до менопаузы естественным образом защищены от сердечно-сосудистых катастроф. После менопаузы риск увеличивается, но все равно женщины в среднем начинают болеть примерно на 10 лет позже мужчин;

• наследственность. Если у кого-либо из ваших ближайших родственников случился инфаркт или инсульт в относительно молодом возрасте (до 55 лет, если речь идет о родственнике мужского пола, или до 65 лет, если речь идет о женщине), то это увеличивает ваши шансы стать пациентом кардиолога;

• принадлежность к определенным этническим группам. У людей африканского происхождения и у выходцев из некоторых стран Азии риск выше, чем у европеоидов.

Как все понимают, на современном этапе развития человечества мы действительно ничего не можем поделать с этими обстоятельствами. Хорошая новость состоит в том, что тех факторов риска, которые мы можем изменить (модифицируемых факторов), существенно больше.

• Курение. Несмотря на то что у каждого из нас есть пример родственника или знакомого, который всю жизнь дымил, как паровоз, и умер в глубокой старости в результате несчастного случая, курить действительно вредно. При этом курящий приносит вред не только себе, но и всем тем, кто вдыхает дым от его сигареты. По статистике, курение сокращает продолжительность жизни в среднем примерно на десять лет. Поскольку этот раздел посвящен профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, мы сконцентрируемся здесь на том, что курение делает с системой кровообращения, и не будем касаться здесь онкологических рисков, повреждающего воздействия на органы дыхания и прочих медицинских последствий этой привычки.

Итак, в кровеносной системе курение повреждает внутренний слой сосудистой стенки (эндотелий), чем способствует атеросклерозу – процессу отложения в толще сосудистой стенки жиров, – который в конечном итоге приводит к сужению артерий за счет формирования атеросклеротических бляшек. Кроме того, курение увеличивает склонность артерий к спазму и способность крови к тромбообразованию. Дополнительной проблемой является тот факт, что курение усиливает действие других факторов риска, о которых речь будет идти немного позже: повышает уровень вредной разновидности холестерина и снижает содержание полезной, приводит к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений.

В результате всех этих обстоятельств у курильщиков заметно выше риски практически всех сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с некурящими. Это касается и риска заболевания у ранее здоровых людей, и риска новых проблем у пациентов с уже имеющимся диагнозом. Различные кардиологические риски увеличиваются под действием курения в разной степени, но в среднем надо исходить из того, что, продолжая финансировать табачную промышленность, мы увеличиваем вероятность серьезных проблем со здоровьем примерно в два раза.

Следует помнить, что риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивают любые табачные продукты и все многообразные способы их употребления, которые за свою долгую историю придумало человечество. Выраженность их повреждающего действия максимальна при тех способах потребления табака, когда человек вдыхает дым, но риск статистически достоверен и при употреблении бездымных продуктов. Следует отдельно оговорить, что переход на сигареты, которые маркируются как «легкие», совершенно не решает эту проблему: давно удалось показать, что потребители таких сигарет, как правило, просто глубже и чаще затягиваются и в результате получают ту же дозу никотина, что и обычно.

• Высокий уровень холестерина. Если говорить очень упрощенно, то холестерин – это то самое жироподобное вещество, которое при неудачном стечении обстоятельств может забиваться в толщу сосудистой стенки и образовывать атеросклеротические бляшки, о которых мы уже писали чуть выше. Правда, здесь надо оговориться, что в крови холестерин плавает не сам по себе, а в составе комплексов с белками (липопротеинов), и разные липопротеины ведут себя в этом отношении очень по-разному. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, так называемый вредный холестерин) действительно так и норовят проникнуть в артериальную стенку и учинить там форменное безобразие, а липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «полезный холестерин»), наоборот, тащат холестерин подальше от греха в печень, чтобы та использовала его для чего-то нужного.

Большинство людей с повышенным уровнем холестерина – это вовсе не любители фастфуда, а просто обладатели тех или иных биохимических дефектов, чаще всего – не слишком удачной конструкции рецепторов к липопротеинам низкой плотности.

Да-да, нужного. На самом-то деле холестерин – это очень полезная молекула, хотя у читателей научно-популярных страшилок, скорее всего, сложилась противоположная точка зрения. Холестерин – это универсальный строительный материал, который входит в состав любых мембран (оболочек) всех клеток человеческого тела, из которого наш организм делает многие гормоны, витамин D и даже компоненты желчи для переваривания пищи. Именно поэтому мы прекрасно застрахованы природой от нехватки холестерина из-за неудачной охоты на мамонта или внезапного решения стать веганом: большую часть содержащегося у нас в крови холестерина синтезирует печень, и она будет его синтезировать, даже если мы перейдем на хлеб и воду. Наоборот, вопреки распространенным стереотипам, с пищей человек получает относительно немного холестерина – не более 15 % от общего количества.

• Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия). Устойчивое повышение уровня артериального давления ≥140/90 мм рт. ст. при измерении на приеме врача (или ≥ 135/85 мм рт. ст. при самоконтроле) способно испортить многое в нашем организме. Артериальная гипертензия повреждает эндотелий сосудов (а это, как мы помним, помогает холестерину проникать через него и образовывать бляшки). Кроме того, повышенное артериальное давление ухудшает функцию почек, заставляет утолщаться стенки сердца, увеличивает вероятность развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, некоторых нарушений сердечного ритма.

• Недостаточная физическая активность. Да, образ жизни «диван-руль-компьютер-руль-диван» где-то на треть увеличивает вероятность в какой-то момент жизни стать пациентом кардиолога. Кроме того, физическая активность помогает держать под контролем другие факторы риска – артериальное давление, холестерин, сахар крови, массу тела и психологические факторы.

• Сахарный диабет. При всех типах сахарного диабета примерно в 2–4 раза повышен риск разнообразных, но одинаково малоприятных приключений в области кардиологии. Собственно, большинство людей с диабетом в конечном итоге умирают именно от сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с тем, что повышенный уровень глюкозы в крови повреждает сосуды, делая их более уязвимыми для атеросклероза. Плохая новость заключается в том, что наличие диабета увеличивает кардиологические риски даже у людей с хорошим контролем заболевания, то есть даже у тех, кому удалось достичь нормальных или практически нормальных уровней сахара. Поэтому при диабете важно максимально корректировать и все остальные факторы риска, тем более что у людей с диабетом чаще бывают повышенное артериальное давление и проблемы с холестерином.

• Избыточная масса тела и ожирение. На самом деле это фактор риска с наиболее противоречивой доказательной базой, потому что существует так называемый парадокс ожирения: с одной стороны, наличие лишнего веса увеличивает сердечно-сосудистый риск у здоровых людей молодого и среднего возраста, особенно если речь идет об отложении жира в брюшной полости – абдоминальном ожирении. С другой стороны, у людей с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с сердечной недостаточностью, наличие нетяжелого ожирения улучшает прогноз, и это же относится к пожилым людям старше 65 лет. Как бы то ни было, у людей с избыточной массой тела чаще встречаются другие факторы риска – артериальная гипертензия, сахарный диабет, проблемы с холестерином.

Несколько особняком стоит группа психосоциальных факторов риска – некоторые авторы относят их к категории модифицируемых, некоторые – к категории немодифицируемых. Действительно, если человек еще как-то может изменить свой уровень стресса, то очень немногим удается что-то сделать, например, с бедностью. Как бы то ни было, сердечно-сосудистые риски действительно выше у людей с низким образовательным уровнем, с низким уровнем дохода, у тех, кто одинок и не имеет социальной поддержки, при наличии депрессии, тревожности, высоком уровне стресса, некоторых личностных характеристиках (так называемом типе личности D). Отчасти эти факторы действуют за счет прямого изменения биохимии организма, отчасти – за счет худшего контроля других факторов риска: например, человек в депрессии, скорее всего, не будет пытаться бросить курить, у него может не быть сил регулярно принимать таблетки и т. д.

У меня есть фактор риска… Доктор, все плохо?

Нет, в большинстве случаев наличие фактора риска совершенно не означает, что вы обязательно заболеете, – оно лишь увеличивает статистическую вероятность такого хода событий в будущем. Если попробовать объяснить это на немедицинском примере, то фактор риска – это что-то типа плохо закрепленного листа кровельного железа на крыше одного из домов той улицы, по которой вы каждый день ходите на работу. Вероятность, что этот лист жести оторвется и упадет вам на голову, действительно выше, чем если бы он был закреплен идеально, но это лишь один из возможных сценариев. Этот лист может вообще никогда не оторваться, потому что в городе не будет достаточно сильного ветра, он может попасться на глаза сотрудникам коммунальных служб, и они примут необходимые меры, наконец, он может все же оторваться, но ночью, когда на улице не будет людей.

Единственным исключением тут могут быть ситуации с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, например, при некоторых генетических синдромах, связанных с экстремально высоким уровнем холестерина.

А что, если их много? Что такое суммарный риск?

На самом деле очень часто бывает, что у человека имеется вовсе даже не один, а несколько факторов риска. Что происходит в таких ситуациях, мы знаем тоже благодаря Фремингемскому исследованию: построенные на основании его данных математические модели показали, что факторы риска усиливают действие друг друга. В результате этого может оказаться так, что, допустим, курящий 1–2 сигареты в день человек с немного повышенным давлением и холестерином на верхней границе нормы может рисковать в той же степени, что и его некурящий ровесник с нормальным давлением и очень высоким холестерином. В связи с этим было придумано понятие суммарного риска – вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от них у конкретного человека на основании имеющихся у него факторов риска. Этот суммарный риск определяют с помощью так называемых калькуляторов риска, которые создаются для определенных географических регионов с учетом местной статистики распространенности, с одной стороны, сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой – наиболее важных факторов риска. Необходимость географической привязки обусловлена тем, что в разных частях света живут люди с довольно разными генетическими особенностями, разным рационом питания, культурными традициями и образом жизни в целом, наконец, они живут в разных экологических условиях. В результате судьба людей с одинаковым профилем факторов риска, живущих, например, на Средиземноморском побережье и в отечественной глубинке, может быть очень различной. В разных странах к этой необходимости подходят по-разному: где-то создают принципиально новый калькулятор риска, проведя перед этим собственные эпидемиологические исследования, где-то берут готовый инструмент и адаптируют его к своим условиям, используя локальную статистику. В большинстве стран Европы для оценки суммарного риска используется калькулятор SCORE, или его новая версия SCORE2, который существует в виде таблиц или в виде онлайн-калькулятора. В своем классическом варианте таблицы SCORE основаны на пяти параметрах: пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и уровень систолического артериального давления, при этом существуют отдельные таблицы для стран с низким и высоким уровнем риска (к последней категории относится и Россия). При создании версии SCORE для стран с высоким уровнем риска использовались российские данные, так что мы вполне можем пользоваться этим калькулятором, но его валидизация (проверка работоспособности) применительно к нашим условиям пока не завершена, так что верить ему следует с определенными ограничениями. Более того, вполне может оказаться так, что создание одного-единственного инструмента, который одинаково хорошо будет предсказывать риск в разных регионах огромной и очень разной России, – это просто-напросто нереальная задача. Впрочем, поскольку лучшего калькулятора риска у нас нет и в ближайшее время не предвидится, мы используем этот.

Да, SCORE (как и другие калькуляторы) можно использовать самостоятельно, но свой результат лучше обсудить с врачом (особенно если вы в чем-то сомневаетесь). Начать с того, что у некоторых людей вообще не нужно использовать таблицы SCORE, и речь идет даже не о том, что этот калькулятор риска рассчитан только на людей среднего возраста – от 40 до 65 лет. Дело в том, что уровень риска у некоторых людей можно определить сразу, не прибегая к помощи калькулятора.

Например, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений однозначно имеют люди с уже приобретенными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме них, к этой категории относятся люди с тяжелой почечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом при наличии у них или признаков диабетического поражения каких-либо органов (например, почек или глаз), или других факторов риска, например, курения, высокого холестерина, высокого давления.

Также без помощи таблиц нередко можно распознать категорию высокого риска: сюда относятся люди с умеренной почечной недостаточностью, с очень высоким уровнем одного из факторов риска (например, с концентрацией общего холестерина ≥8 ммоль/л или артериальным давлением ≥180/110 мм рт. ст.), а также большинство остальных людей с диабетом (за исключением молодежи с 1-м типом сахарного диабета без осложнений).

Если у человека нет ни одного из перечисленных выше обстоятельств, то для оценки его риска в таблице SCORE нужно выбрать тот столбец, который соответствует его полу и статусу курения, а в этом столбце – тот квадрат, который будет наиболее близко подходить к его возрасту, уровню общего холестерина и артериального давления. Если цифра, которая изображена в этом квадрате, окажется менее 1 %, этот человек будет относиться к категории низкого риска. Если там будет от ≥1 % до <5 %, это будет соответствовать умеренному риску. Значение от ≥5 % до <10 % говорит, что его обладатель имеет высокий риск, а ≥10 % – очень высокий риск. Надо заметить, что калькулятор SCORE оценивает риск фатальных событий, то есть вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет. Чтобы узнать вероятность любых сердечно-сосудистых событий (и тех, которые заканчиваются смертью, и тех, когда человек заболевает, но остается в живых), полученную цифру надо умножить на 3 у мужчин или на 4 у женщин.

Эти категории риска придуманы для того, чтобы сделать рекомендации по коррекции факторов риска более индивидуальными. Дело в том, что эффект любого профилактического вмешательства бывает тем больше, чем больше исходный риск. В результате одно и то же вмешательство у человека с очень высоким риском и у представителя категории низкого риска, скорее всего, спасет первого из них от какой-нибудь медицинской неприятности, но у второго имеет довольно много шансов оказаться напрасным потому, что с этим человеком и так бы ничего не случилось. Следствием этого будут лишние усилия, лишние денежные затраты и лишний риск побочных эффектов. Конечно, надо учитывать, что эта система разделения людей с высоким и низким риском пока еще далека от совершенства и, вполне вероятно, что в будущем мы научимся это делать гораздо точнее, например, с помощью генетики. Тем не менее пока что у нас нет ничего лучшего, и некоторые советы из следующего раздела будут различаться для людей с различным исходным риском.

Принципы коррекции основных модифицируемых факторов риска

В этом разделе мы поговорим о принципах коррекции основных модифицируемых факторов риска – в той же последовательности, в которой мы перечисляли их в начале этой главы.

Курение

Здесь никаких разночтений нет и быть не может. Курить вредно всем – и детям, и взрослым, и молодым, и старым, и людям с низким сердечно-сосудистым риском, и представителям групп высокого и очень высокого риска. Половина курильщиков в конце концов умирает именно от предотвратимых последствий этой привычки, и в 50 % этих смертей непосредственной причиной оказываются те или иные сердечно-сосудистые заболевания. Напротив, отказ от этой привычки приводит к снижению сердечно-сосудистого риска примерно в два раза. Более того, если сравнивать все методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, отказ от курения окажется среди них на первом месте по экономической эффективности (соотношению между масштабом пользы и затратами). При этом, с учетом вполне доказанного вреда от пассивного курения, успешный отказ от курения одного человека во многих случаях помогает нескольким.

В этом месте следует коснуться нескольких распространенных заблуждений, которые мешают многим людям бросить курить. Во-первых, резко бросать курить не вредно, даже если вы уже давно и много курите. Впрочем, это не отменяет того факта, что на свете есть люди, которым комфортнее рубить хвост по частям и постепенно снижать количество выкуриваемых сигарет. Во-вторых, не вредно отказываться от курения и тем людям, которые уже имеют какие-то хронические заболевания. В-третьих, очень многие люди не бросают курить, потому что боятся поправиться. Этот страх имеет под собой некоторые основания: никотин действительно ограничивает способность организма набирать вес, и у многих из нас есть знакомые, которые сильно поправились после того, как бросили курить. Тем не менее на данный момент доказано, что увеличение массы тела именно вследствие отказа от никотина составляет, самое большее, примерно 5 кг, и медицинская польза от отказа от курения значительно превышает потенциальный вред от этой небольшой прибавки. Все многочисленные случаи, когда после отказа от курения люди набирают 15–20 кг, обусловлены различными нарушениями пищевого поведения: например, человек, который привык справляться со стрессовыми ситуациями с помощью сигареты, продолжает тянуть что-то в рот, будучи взволнованным или расстроенным.

Итак, решение принято: вы бросаете курить. Как это сделать так, чтобы процесс прошел максимально легко? Для начала имеет смысл оценить масштаб проблемы. Найдите в интернете и заполните тест Фагерстрема (или попросите своего врача заполнить его с вами). Он позволяет оценить степень никотиновой зависимости и, соответственно, степень той поддержки, которая вам понадобится. Кроме того, можно в течение некоторого времени записывать все ситуации, когда вы закуриваете, – это позволит выявить наиболее значимые для вас провоцирующие факторы. После этого наметьте день отказа от курения: это может быть и рабочий день, и выходной, но лучше не планировать эту дату на те периоды, когда вы ожидаете большой нагрузки на работе или других стрессовых ситуаций. К этому дню следует убрать из дома все сигареты и прочие предметы, которые ассоциируются у вас с курением (пепельницы, зажигалки и т. д.). Кроме того, желательно заранее заручиться поддержкой близких, совсем хорошо – если вы сможете бросать за компанию с кем-то из членов семьи или друзей. Наоборот, в первые дни без сигарет желательно избегать общества курящих людей, а также тех типичных для вас провоцирующих ситуаций, которые вы вычислили на подготовительном этапе. Не забывайте также вознаграждать себя за каждую пройденную ступеньку (день без сигарет, неделя без сигарет и т. д.).

Если у вас уже были неудачные попытки отказа от курения или результаты теста Фагерстрема свидетельствуют о высокой степени никотиновой зависимости, обсудите с врачом возможность дополнительной поддержки. В настоящее время существует несколько лекарственных препаратов, которые облегчают процесс отказа от курения и достоверно увеличивают вероятность успеха, кроме того, во многих случаях также бывает эффективной помощь психолога.

Высокий уровень холестерина

Рекомендации в отношении этого фактора риска зависят от расчетного риска у конкретного пациента – и с точки зрения оптимальной интенсивности вмешательства, и с точки зрения желаемого конечного результата. Конечный результат принято оценивать по целевым уровням «вредной» фракции холестерина – холестерина ЛНП. У людей с очень высоким расчетным риском следует стремиться к ЛНП <1,4 ммоль/л, с высоким риском – <1,8 ммоль/л, с умеренным – <2,6 ммоль/л, а при низком риске целевой уровень составит <3,0 ммоль/л.

Каким образом этого можно достичь?

Как мы уже говорили раньше, уровень холестерина в крови значительно меньше зависит от питания, чем принято считать. Поэтому даже самая строгая диета с жестким ограничением пищевых источников холестерина и других жиров снижает холестерин довольно незначительно, хотя и статистически достоверно.

Более того, имеющиеся научные доказательства того, что такая диета может не только снизить уровень холестерина, но и значимо повлиять на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, выглядят довольно ненадежно. Зато на свете существует так называемая средиземноморская диета (как можно догадаться из названия, это рацион питания, который характерен для жителей соответствующего региона), которая тоже довольно слабо влияет на уровень холестерина, но зато располагает достаточно убедительной доказательной базой в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий. Кроме того, в современном мире доступны вполне эффективные лекарства, которые снижают уровень холестерина и других липидных фракций в значительно большей степени, чем любые диетические вмешательства, – собственно говоря, во многих случаях назначение таких лекарств является единственным реальным способом достижения целевых уровней холестерина. Наиболее часто используемыми лекарствами из этой группы являются представители класса статинов, которые, помимо своего мощного воздействия на уровень холестерина, обладают прекрасно доказанной способностью снижать риски разнообразных приключений в области кардиологии, а также уменьшать вероятность смерти от любых причин. Более того, несмотря на значительную распространенность сомнений в безопасности статинов (вероятно, все интересующиеся этой областью медицины люди хотя бы раз слышали, что «статины разрушают печень»), эти страхи имеют очень мало научных оснований. На самом деле, хотя в начале приема статинов действительно примерно у 3 % пациентов в крови отмечается повышение концентрации ферментов печени, как правило, этот лабораторный феномен не имеет клинического значения, а частота развития острой печеночной недостаточности на фоне статинов не превышает 1 случая на миллион – примерно столько же, сколько и среди населения в целом.

Почему же такие прекрасные эффективные и безопасные статины не назначают абсолютно всем людям просто по факту обнаружения повышенного холестерина? Все очень просто. Люди с низким суммарным риском с большой долей вероятности просто будут принимать таблетки зря. Поэтому общее правило таково: пациенты из групп высокого и очень высокого риска должны начинать медикаментозную терапию немедленно, людям с низким риском, как правило, достаточно здорового образа жизни, а у промежуточной категории решение принимается индивидуально, с учетом предпочтений пациента и ряда дополнительных параметров.

При этом решение ограничиться здоровым образом жизни совершенно не означает никаких драконовских ограничений в области питания. Согласно действующим европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, здоровое питание должно отвечать следующим критериям.

• Содержание в рационе насыщенных жиров должно быть <10 % от энергетической ценности рациона за счет замещения их источниками полиненасыщенных жирных кислот.

• Потребление трансизомеров жирных кислот должно быть сведено к минимуму (они появляются в пище при жарке со значительным количеством масла, также их много в маргарине и в содержащих его продуктах, например, в промышленной выпечке). Общее содержание в рационе трансизомеров должно составлять <1 % от суточного калоража и поступать они должны только из естественных источников (в говядине и коровьем молоке всегда содержатся следовые количества транс-изомеров).

• Потребление поваренной соли должно ограничиваться <5 г в сутки.

• В ежедневный рацион должно входить 30–45 г пищевых волокон, предпочтительно из цельнозерновых продуктов.

• Все люди должны ежедневно потреблять ≥200 г фруктов (примерно 2–3 порции) и ≥200 г овощей (тоже примерно 2–3 порции).

• Рыбу следует есть не реже чем 1–2 раза в неделю, при этом хотя бы один раз в неделю это должна быть жирная рыба.

• В ежедневный рацион должно входить примерно 30 г любых несоленых орехов.

• Если вы в принципе употребляете алкогольные напитки (это не обязательно), то их следует ограничивать 2 стандартными дозами (20 г этанола) в сутки для мужчин и 1 стандартной дозой (10 г этанола) в сутки для женщин.

• В рационе должно быть как можно меньше сахара (не более 10 % от общей энергетической ценности рациона согласно позиции ВОЗ), при этом следует обращать особое внимание на ограничение содержащих сахар напитков.

Артериальная гипертензия

Как и в случае с холестерином, тактика в отношении повышенного давления различается в зависимости от расчетного риска, а также от тяжести гипертензии. В частности, у людей с низким риском и не более чем 1-й степенью гипертензии (АД <160/100 мм рт. ст.) в течение 3–6 месяцев пытаются нормализовать давление с помощью немедикаментозных методов, а при более выраженном повышении давления или при высоком исходном риске сразу назначают лекарства одновременно с воздействием на образ жизни. Первоначальной целью у всех пациентов является уровень ниже 140/90 мм рт. ст. В дальнейшем в большинстве случаев (за исключением пожилых людей в возрасте 65 лет и старше) целесообразно попытаться достичь более жесткого целевого уровня ниже 130/80 мм рт. ст. – это сопряжено с рядом медицинских преимуществ, но не всегда хорошо переносится. Надо также оговориться, что большинству людей с артериальной гипертензией для устойчивого контроля АД необходим прием комбинации из хотя бы двух препаратов, однако сейчас доступно много фиксированных комбинаций, которые объединяют эти лекарства в составе одной таблетки и помогают организовать все максимально удобно для пациента.

На данный момент можно считать доказанной эффективность следующих немедикаментозных способов снижения артериального давления.

• Ограничение потребления соли до <5 г в сутки.

• Ограничение алкоголя до тех пределов, о которых уже говорилось выше. При этом очень важно избегать разового потреб-ления значительного количества спиртного.

• Рацион питания в целом должен соответствовать описанным выше принципам здорового питания: необходимо достаточное потребление овощей, фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла), молочных продуктов с невысокой жирностью и ограничение красного мяса.

• Поддержание нормального диапазона массы тела.

• Регулярные аэробные физические нагрузки.

• При необходимости – отказ от курения.

Физическая активность

Пришло время поговорить о том, каким, собственно, должен быть достаточный уровень физической активности. Тут следует сразу уточнить, что для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы наиболее полезны динамические (подвижные) виды физической активности, но в последнее время все больше значения придается и силовым тренировкам. Минимально достаточное количество динамической физической активности у взрослых людей составляет 150 минут в неделю при нагрузке умеренной интенсивности или 75 минут в неделю при интенсивных занятиях соответствующими видами спорта. Возможна также эквивалентная комбинация умеренных и интенсивных нагрузок. Таким образом, мы должны себе хотя бы 30 минут движения в день в течение хотя бы 5 дней в неделю. Эти полчаса в день можно делить на более короткие тренировки, однако их продолжительность не может быть менее 10 минут. Чтобы получить еще больше пользы для здоровья, имеет смысл постепенно увеличивать длительность динамической физической активности до 300 минут в неделю в случае умеренных нагрузок или до 150 минут в неделю для интенсивных тренировок. Известно довольно много способов точной оценки интенсивности физической нагрузки, однако в случае любительского спорта у практически здоровых людей большого смысла в их применении нет, вы можете смело ориентироваться на свои ощущения. Считается, что, если в результате физической нагрузки вы чувствуете себя немного запыхавшимся и вспотевшим, но при этом вам хватает дыхания, чтобы поддерживать разговор, – это умеренный уровень активности, а более высокие уровни нагрузки будут считаться интенсивными. В дополнение к динамическим нагрузкам желательно хотя бы 2 раза в неделю выполнять силовые упражнения.

Избыточная масса тела и ожирение

Для оценки массы тела, как правило, используют или индекс массы тела (он вычисляется по формуле: масса тела в кг/(рост в см² и довольно часто критикуется по целому ряду соображений), или окружность талии (которая характеризует сердечно-сосудистый риск более точно). Риск сердечно-сосудистых осложнений, по статистике, оказывается наименьшим при индексе массы тела в диапазоне 20–25 кг/см², а желательный диапазон окружности талии составляет <94 см у мужчин и <80 см у женщин. В основе поддержания массы тела в физиологическом диапазоне лежат уже обсуждавшиеся выше здоровое питание и достаточная физическая активность, кроме того, при наличии нарушений пищевого поведения также будет полезна помощь психолога или психотерапевта. Если дело зашло достаточно далеко, возможны также медикаментозная терапия и хирургические вмешательства (так называемая бариатрическая хирургия). Тем не менее необходимо признаться, что на данном этапе развития человечества не существует идеального способа лечения ожирения (хотя научная работа в этой области ведется достаточно активно), поэтому важно понимать, что здоровый образ жизни полезен сам по себе и пойдет вам на пользу даже в том случае, если показания весов вас разочаровывают.

Раздел 2
Пульмонология

Автор: Василий Штабницкий, пульмонолог, врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук

Астма и ХОБЛ – как избежать этих заболеваний и что с ними делать

Эти болезни очень похожи, и даже частично одинаково лечатся. Но и отличий много. Для начала нужно дать определение этим заболеваниям.

Астма – это хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, чаще всего аллергического характера. Она характеризуется приступами или эпизодами бронхоспазма, когда бронхи сужаются и человек начинает задыхаться.

Причина астмы кроется, чаще всего, в аллергических реакциях. И, если взять микроскоп и посмотреть кусочек бронхов с астмой, мы увидим клетки аллергического воспаления. Эозинофилы вместе с другими клетками будут встречаться во всех слоях бронхов. Эти клетки, а также многие другие, вырабатывают вещества, которые, в процессе аллергических реакций, освобождаются и приводят к бронхоспазмам. Слизистая отекает, идет продукция мокроты. И все это в комплексе затрудняет дыхание.

Астма бывает как аллергическая, так и не аллергическая. Но второй вариант – это более сложное заболевание, про которое не все понятно. Классическая астма – аллергическая. Она возникает как одно из проявлений атопии – свойства организма реагировать на чужеродные объекты, иным образом.

Кроме аллергии, существует много факторов, которые влияют на астму. Это грязный воздух, курение, изжога, прием определенных препаратов. Среди них также важен нервный стресс. Так, болезнь усиливается на фоне нервных переживаний – возникает сильный приступ. Бронхоспазм может появиться и как реакция на вдыхание холодного воздуха.

Бронхоспазм случается всегда, когда в клетках бронхов находятся клетки аллергического воспаления. Как только они оттуда уходят, человек перестает реагировать на раздражители – на стресс, на аллергены, – начинает дышать хорошо, у него уходят все приступы. Мы называем это контролируемой астмой. То есть, астму можно лечить и жить с ней долго без проблем.

ХОБЛ – это хроническое заболевание не только бронхов, но и всех легких. Его тоже можно и нужно лечить. В отличие от астмы, при ХОБЛ бронхи сужаются, но самостоятельно не расширяются. Кроме того, ХОБЛ характеризуется поражением практически всего дыхательного аппарата. Эмфизема легких – это практически синоним ХОБЛ. Меняется эластичность тканей и повышается воздушность легких, казалось бы, это должно быть хорошо для легких, но это не так. Такие легкие уже не являются надувным воздушным шариком, а становятся чем-то вроде целлофанового пакета, который всегда надут, и сам по себе не сдувается. Если в норме мы можем «надуть» легкие, и они сдуются сами, то при ХОБЛ – нет. Мы можем их надуть, но, чтобы сдуть, нам надо приложить усилия.

А если посмотреть через микроскоп кусочек бронхов больного ХОБЛ, мы снова увидим инфильтрацию, то есть заполнение клетками воспаления всех отделов бронхов. Но в отличие от астмы, клетки эти не аллергические. Они тоже вызывают воспаление, но по-другому. При ХОБЛ нет приступообразного бронхоспазма. Бронхи могут быть сужены за счет отека слизистой, большого количества мокроты, самое главное, что бронхи меняются необратимо, мы говорим «ремоделируются», за счет склероза стенки и потери эластичности. Мышцы бронхов будут тоже утолщены, они начнут сужать просветы дыхательных путей, но при этом классических астматических приступов, как правило, нет.

Астма – болезнь аллергическая и является врожденным заболеванием. И факторов риска, провоцирующих ее развитие, очень много. ХОБЛ возникает без аллергии, но исключительно из-за дыма.

ХОБЛ, в отличие от астмы, возникает всегда как приобретенное заболевание.

ХОБЛ – это только следствие курения.

ХОБЛ – искусственно созданная болезнь, которой бы не было, если бы человек не курил.

Также ХОБЛ находят у людей, которые живут в примитивных хижинах, в частности, в Африке. Они сжигают помет коров в очаге для приготовления пищи, что является причиной заболевания ХОБЛ. Эта болезнь развивается при любом воздействии дыма – не важно какого. Плохо собранная русская печь или неправильная конфорка, с которой всю жизнь работала женщина, может приводить к формированию ХОБЛ.

Дым содержит большое количество так называемых активных радикалов, недоокисленных продуктов горения. Любое органическое вещество распадается на СО₂ и H₂O. Но это на бумаге. В реальности, даже при большой температуре горения образуются разные, в том числе и недоокисленные, предметы горения. В их число входят активные радикалы. Они являются, по сути, кислотой, повреждающей эпителий, который, в свою очередь, выполняет важную защитную функцию дыхательных путей. Когда эпителий погибает, органы дыхания остаются незащищенными. На месте убитых эпителиальных клеток оказываются бактерии. Они начинают размножаться, и, чтобы бороться с бактериями, приходят клетки нейтрофилы, которые борются с бактериями единственным известным им способом – высвобождением ферментов. А уже эти сжигают все на своем пути, в том числе и эластические волокна легких. При постоянном воздействии табачного дыма вот это последствие перерожденного иммунитета приводит к формированию болезни под названием ХОБЛ. Плюс регулярное воспаление приводит к деформации бронхов, продукции мокроты, утолщению мышечного слоя бронхов, что сужает просвет дыхательных путей.

Чтобы астма не развивалась, ее надо вовремя начать лечить. Необходимо прекратить аллергическое воспаление в дыхательных путях, чтобы оно не распространялось дальше. В противном случае организм будет «обучаться борьбе» с новыми аллергенами, усиливать сенсибилизацию. И все больше разных фактов будет вызывать бронхзоспазм. В молодом возрасте аллергическое воспаление протекает гораздо мягче, чем в пожилом. И если астму не лечить, она может тоже сформировать феномен необратимой обструкции. Необходимо регулярно употреблять правильные препараты и прекратить контактировать с аллергенами.

Лечение астмы и ХОБЛ

Теперь непосредственно о лечении. С середины 90-х годов астму лечат ингаляционными кортикостероидами. При их постоянном применении у 95 % пациентов полностью исчезает аллергическое воспаление из бронхов. Клетки, которые вызывали воспаление, исчезают, отек спадает, мокрота перестает выделяться. Уменьшается степень гипертрофии мышц бронхов и пропадает феномен бронхоспазма. После лечения легкие и бронхи больного астмой ничем не отличаются от легких и бронхов здорового человека.

До сих пор существует миф, что лечиться гормонами небезопасно, что от этого бывают самые неприятные побочные эффекты: ожирение, эндокринные заболевания, сахарный диабет, повышение артериального давления, кожные проблемы, иммунодефицит, остеопороз, катаракта. И, действительно, таблетированный прием гормонов крайне опасен, особенно в течение длительного срока. Современные гормональные препараты (ингаляторы), которые лечат астму, не имеют этих побочных эффектов. Их можно использовать в любом возрасте – от 0 до 100 лет. Единственное отличие – детям нужны только специальные средства доставки (спейсер) лекарства, так как они сами вдыхать препарат не могут.

Чтобы излечиться от ХОБЛ, в первую очередь, необходимость бросить курить. Препараты второстепенны.

И ХОБЛ, и астма диагностируются с помощью спирометрии – измерения легочного объема и скорости выдыхания. Астма ставится либо при сужении, либо при расширении бронхов под воздействием препаратов.

ХОБЛ диагностируется по снижению индекса Тиффно. Он показывает, сколько процентов легочного объема пациент может выдохнуть за первую секунду.

Большую роль в постановке диагноза играет анамнез. Так, например, у двадцатилетнего пациента, который курит 2 года, вряд ли будет ХОБЛ. Но у него может быть тяжелая астма с необратимой обструкцией. Основное отличие астмы от ХОБЛ в том, что при астме есть гиперактивность дыхательных путей, а ХОБЛ – это необратимая обструкция. Сложности начинаются, когда врач сталкивается с необратимой обструкцией у пациента с астмой или с частично обратимой у пациента с ХОБЛ.

Во всем мире увеличивается количество пациентов с астмой. Это связано с тем, что мы живем в эпоху сверхчистой гигиены, у нас очень мало контактов с внешним миром. И поэтому, когда мы все-таки встречаемся с аллергенами, наш организм часто реагирует формированием сенсибилизаций. А поскольку мы живем в больших городах с плохой экологией, то это и приводит к массовым аллергическим заболеваниям.

Существует гигиеническая теория развития аллергии. Она гласит, что, если ребенок с младенчества будет соприкасаться с аллергенами, аллергии не будет. До года ребенок должен познакомиться с большим количеством продуктов, а также общаться с животными, больше бывать на природе, чтобы в дальнейшем не сформировалась аллергия.

Но и с астмой, и с ХОБЛ можно и нужно жить комфортно.

В первую очередь, в обоих случаях необходимо наблюдение у врача. Хотя бы у врача общей практики. Но, если заболевание уже запущено, то у пульмонолога. Обе болезни могут выходить из-под контроля. И в том, и в другом случае врач знает, что нужно сделать, когда это произойдет. Например, пациенты с астмой принимают сальбутамол – бронхорасширяющий ингалятор кратковременного действия – не чаще, чем два раза в месяц. Некоторые употребляют его каждый день, что является опасным симптомом, так как это уже один из признаков отсутствия контроля над течением заболевания. Поэтому врач должен назначить лечение, при котором бронхорасширяющих препаратов короткого действия не будет. Мы не всегда можем залезть в бронхи и посмотреть, сколько сейчас аллергических клеток сидит внутри. Но мы всегда это оцениваем позже – по симптомам, по мокроте, по функции дыхания, по специальным маркерам. И в случае наличия признаков какого-то воспаления задача врача – его убрать. Это справедливо и для астмы, и для ХОБЛ.

Для пациента с астмой самое главное – прием препаратов и образ жизни. Он должен знать, что ему надо избегать провоцирующих факторов – курения, пассивного курения, вдыхания различных загрязняющих веществ, аллергенов, стресса, изжоги. Да, даже попадание небольшого количества кислот из желудка в верхние дыхательные пути, может вызвать приступ и привести к потере контроля над течением заболевания. Также, появлению астмы способствует лишний вес, прием бета-блокаторов, сырость.

Для пациентов с ХОБЛ все это тоже справедливо. Но, кроме обязательного отказа от курения, пациентам с ХОБЛ необходима физическая нагрузка. У них часто снижена физическая активность из-за атрофии скелетной мускулатуры. Пациент с ХОБЛ должен обязательно получать серии физических нагрузок, каждый день, как лечение. Например, он должен проходить от 2 до 10 км в день, делать зарядку, заниматься с гантелями. Также очень важно контролировать вес. И, конечно, нельзя впадать в стресс, так как он может явиться причиной обострения обструктивной болезни легких.

Тяжелый пациент с ХОБЛ должен быть опекаем целой врачебной командой – пульмонологом, кардиологом, терапевтом, диетологом, специалистом по спортивной медицине, психологом, наркологом, специалистом по остеопорозу.

Бросаем курить

Первое проявление ХОБЛ возникает через 20 лет курения по одной пачке в день. А серьезное развитие болезни начнется через 30–35 лет после курения одной пачки в день. При такой ситуации в 60 лет пациент может стать инвалидом.

Процент успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.

Как уже было сказано, единственный способ снизить риск ХОБЛ – бросить курить. Но это очень трудно сделать, так как зависимость от курения сравнима с зависимостью от героина и кокаина. Легкие наркотики – марихуана, ЛСД, экстази – гораздо слабее, чем никотин. Поэтому, когда курильщик говорит, что он не может сам бросить курить, он действительно не может бросить. Не нужно думать, что у него нет силы воли.

Процент успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.

Существует много методов борьбы с никотиновой зависимостью. И даже просто разговор врача с пациентом о том, что надо бросать курить, может иметь последствия.

Для начала надо понять степень зависимости от курения.

Первое, что должен сделать человек, решивший для себя, что он бросает курить, – это решить для себя, что он бросает курить. Если такое решение созрело, то он уже на полшага приблизился к победе. Нужно выбрать день отказа от курения и как следует к нему подготовиться. Соответственно, это не может быть завтра. Подготовка заключается в том, что человек составляет список триггеров, которые вызывают желание закурить. Это то, с чем ассоциируется курение, – стресс, кофе, футбольный матч, бокал пива, секс, обед. Поэтому в первую очередь надо избавиться от триггеров, которые напоминают о сигарете. Например, кофе заменить на чай, не пить алкоголь (он усиливает тягу к сигарете), не ходить в магазины, где всегда покупал сигареты. Если человек в этот момент находится в стрессе, то, по назначению врача, он должен получить антидепрессанты и противотревожные препараты.

Никотин дает организму ощущение спокойствия. Он вырабатывает дофамин – нейромедиатор удовлетворения. Поскольку мы все сегодня живем в состоянии тревожности, то курение оказывается легким противотревожным препаратом. Поэтому при отказе от курения очень важно принимать антидеприссанты или противотревожные препараты, если есть такая потребность. Через какое-то время мозг приучается жить без тревоги и депрессии, адекватно реагирует, у человека уже появляется внутренняя «батарейка», которая поддерживает его. И позже, убрав антидепрессанты, мы можем самостоятельно поддерживать уровень счастья и удовольствия.

Если у человека есть хроническая боль – беспокоят суставы, спина или ноги, то дискомфорт может усилиться на фоне отказа от курения. Поэтому врач должен в этот момент подобрать препараты от боли.

Жвачка и пластырь

Очень популярна и эффективна никотинозаменительная терапия. Никотин вводится в организм безопасным способом – через пластырь, жвачку, ингалятор или спрей. Поскольку, как мы уже говорили, никотин дает нам ощущение спокойствия и удовольствия, благодаря выбросу дофамина, отсутствие сигареты приводит к никотиновому голоду. Нет дофамина – нам плохо. Поэтому для получения необходимой дозы никотина рекомендуется использовать сразу два способа никотинозаменительной терапии – пластырь и либо ингалятор, либо жвачку. Но у этих подходов есть один минус – пластырь и жвачка идут в больших дозах. Поэтому люди с физической зависимостью, которые не много используют никотина, могут получить передозировку с тошнотой, головокружением, онемением в руках. То есть пластырь подходит для тех, кто курит 20 сигарет в день. Для тех, кто курит меньше, ситуация сложнее.

Варениклин

Варениклин стимулирует наш мозг на выброс дофамина. Он также блокирует восприимчивость организма к никотину. Если на фоне приема варениклина человек покурит, он ничего не почувствует. Удовольствия от курения получать не будет, но и тяги тоже не будет. Через три месяца он будет чувствовать себя хорошо, и уже его собственный никотин будет возбуждать рецепторы. Когда человек сразу бросает курение, за счет варениклина у него появляется много дофамина. Он действует на психологическую зависимость. Человек еще может покуривать сигареты и на фоне этого препарата, но не получит удовольствия от курения. Соответственно, в мозге сломается психологическая ассоциация между курением и удовольствием.

Варениклиин дает самый большой эффект отказа от курения – 90 % в течение 3 месяцев. Но 10 % останутся курильщиками навсегда. На сегодня это самый лучший результат, более эффективного средства еще не придумали.

Заставить человека бросить курить нельзя. Это должно быть его самостоятельным решением. Только работа в тандеме с врачом может привести к результатам.

Врачебные хитрости и «ужасы» кальяна

Врачи прибегают к различным способам убеждения. Так, одно из них – исследование возраста легких. Курящему пациенту предлагается пройти спирометрию. Благодаря ее результатам можно посчитать, какого возраста легкие курильщика. Иногда это шокирует людей. Например, человек в 40 лет видит, что его легкие выглядят на 60 лет. После такого исследования многие задумываются: может быть все же стоит бросить курить? Иногда также работает КТ легких, когда врач вместе с пациентом внимательно рассматривает его легкие, ищет узелки и новообразования.

Страшные картинки, которые размещают на сигаретных пачках, тоже заставляют многих задумываться. Реклама сигарет практически везде запрещена. И сегодня люди, действительно, гораздо меньше курят.

Кальян является основной причиной заражения микобактерией – родственницей туберкулеза.

Тем, кто бросает курить, рекомендуется занять свое свободное время новым увлечением, чтобы руки не тянулись к сигаретам. Нужно найти что-то, что-то приносит положительные эмоции. Новое хобби, путешествия, а можно подарить себе вещь, о которой давно мечтал. То есть у процесса бросания курить должно быть позитивное подкрепление. Можно и нужно уделять много внимания спорту – велосипедные прогулки, плаванье, спортивная ходьба.

Табачные компании ощутили кризис своего бизнеса, поэтому они придумывают новые способы удержания людей. Так появились электронные сигареты. Они позиционируются как безопасное курение. Но мы не знаем, как на самом деле будет реагировать на них организм. Слишком мало времени прошло, чтобы делать выводы. По отзывам курящих людей, неприятное дыхание, кашель все равно сохраняются какое-то время. Позиция ВОЗ однозначна и неизменна – безопасного курения не существует. В легкие ничего лишнего попадать не должно, только чистый воздух!

Кальян, котором увлекаются люди, – это тоже дым. Да, он проходит через воду, но это тоже дым. И в организм попадают продукты окисления. А еще там много ароматических веществ, которые тоже непредсказуемо могут повлиять на легкие. Ароматические молекулы и эфиры крайне плохо воспринимаются бронхами. Они не умеют перерабатывать и выводить жироподобные субстанции, в том числе эфиры. Формируются капли, и когда человека вскрывают после смерти, то эти капли находят в легких.

Кроме этого, кальян передает множество инфекций. Колба не стерилизуется, и из-за этого во влажной среде размножается и передается микобактерия – родственник туберкулеза. Когда человек заражается ею, его состояние очень похоже на туберкулез. Но это не туберкулез. Лечение гораздо дольше. Человек пьет антибиотики 2–3 года, прежде чем выздоравливает.

О пневмонии

Ну и о пневмонии. Добром старом заболевании, от которого есть лекарства, но от него сегодня также умирают люди.

Начнем с определения – что же такое пневмония? Пневмония – острое инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, которая характеризуется так называемой внутрилегочной инфильтрацией. Это определение старой, классической, типичной пневмонии, о которой писал еще Боткин.

Вирусные пневмонии не требуют назначения антибиотиков. Бактериальная пневмония в легкой форме может быть бессимптомной и пройти самостоятельно, без лечения.

В легкие, которые представляют собой структуру воздушных мешочков, где происходит газообмен, приходят бактерии, и на этих бактерий набрасываются клетки воспаления. Это приводит к формированию инфильтрата, в результате чего клетки крови переходят внутрь альвеол. И во время борьбы с бактериями легкие в одном месте заполняются плотной жидкой средой.

Есть еще атипичная пневмония. Она была описана позже и была связана с инфекциями от попадания патогенов – хламидий, микоплазмы, легионеллы. Иногда воспаление вместо того, чтобы идти внутри альвеолы, идет снаружи ее. Это тоже необычное течение. Ну и, наверное, к атипичной пневмонии можно отнести вирусную пневмонию.

Среди ученых всего мира шел долгий спор, существует вирусная пневмония или ее нет? Этот спор был разрешен во время последней эпидемии гриппа H1N1, во время которой признали, что гриппозная пневмония существует. На мой взгляд, сегодня мы окончательно убедились, что пневмония бывает не только бактериальная, но и вирусная.

У нас нет сомнений, что коронавирусная инфекция тоже вызывает вирусную пневмонию. И она протекает совершенно иначе, с другими последствиями, нежели классическая.

Бактериальная пневмония чаще всего протекает в легкой форме, потому что люди начинают принимать антибиотики и легко выздоравливают. В современном мире даже идет дискуссия, а надо ли лечить такое заболевание (пневмонию легкой степени тяжести)? Есть специальные тесты, которые выявляют степень тяжести бактериальной пневмонии. И если результаты показывают минимальное воспаление, то антибиотики не дают, пациенты прекрасно выздоравливают и без них. Стоит сказать, что такой подход пока не нашел своего признания и не указывается ни в российских, ни в международных рекомендациях.

Одна из самых тяжелых пневмоний – пневмококковая, она же и самая частая у взрослых. Пневмококк может распространяться сквозь альвеолы и давать распространенную пневмонию с поражением вплоть до целого легкого. Особенно тяжело она проходит у людей в возрасте 65+, при наличии таких заболеваний, как астма, ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, почечная и печеночная недостаточность, аутоиммунное заболевание, иммунодефицит. Любая патология осложняет течение пневмонии. А наличие нескольких патологий многократно утяжеляет, и может привести к летальному исходу.

Пневмококковая инфекция и вакцинация

Пневмококковая пневмония дает высокую температуру, красную мокроту, слабость, боль в груди, сильный кашель, интоксикацию. В ситуации с тяжелой пневмонией надо всегда искать конкретных возбудителей, лечить наобум здесь нельзя. И вот именно из-за того, что вовремя не находят возбудителя конкретной пневмонии, человек может умереть. Несмотря на банальность заболевания, бывают тяжелые пациенты с плохой микрофлорой, которая не всегда поддается лечению.

Вакцинация от пневмококка – один из способов снижения заболеваемости и смертности. Сегодня активно применяются 13-валентная и 23-валентная вакцины.

Первой появилась 23-валентная вакцина, в которой находятся 23 варианта пневмококка. А их всего живет на этом свете около 100. Для вакцины выбраны наиболее актуальные, патогенные, агрессивные штаммы пневмококка. 23-валентная вакцинация – полисахаридная, повторять ее надо раз в пять лет.

13-валентная вакцина – конъюгированная на дифтерийном токсине¹. Наличие конъюгата позволяет сформировать более мощный иммунный ответ, хотя там всего 13 штаммов. И считается, что если взрослому человеку лишь однажды ввести такую вакцину, то создается иммунитет на всю жизнь.

Самым тяжелым пациентам вводится 13-валентная вакцина и через год 23-валентная. И считается, что этого достаточно.

Показания к вакцинации – детский возраст, пожилой возраст, а также хронические заболевания легких, ХОБЛ, курение.

Гриппозная пневмония

Следующая по популярности – гриппозная пневмония. Она обладает большими возможностями предотвращать осложнения. Но сейчас гриппозная пневмония отошла на второй план, так как менее агрессивна, чем коронавирусная. Хотя стоит помнить, что гриппозная пневмония – это всегда показание для госпитализации.

В отличие от коронавирусной пневмонии, при гриппозной в лечении не используются гормоны. При гриппе происходит присоединение вторичной инфекции, чаще всего стафилококковой. А вот коронавирус гораздо реже замечен во вторичной бактериальной инфекции.

От гриппа тоже есть вакцины, но к ним много вопросов, так как они не дают 100 % защиту. И хотя вокруг идет много споров, но врачебное сообщество склоняется к тому, что вакцинация все же должна проводиться. Сейчас создаются новые универсальные вакцины от гриппа. И лично я выступаю за вакцинацию от гриппа.

Коронавирус – это новая инфекция, но чем-то напоминает коронавирус 1 типа, который закончился в виде локальной вспышки в 2006–2008 годах в Китае. У него летальность была гораздо больше – 30 %.

Сегодняшняя коронавирусная пневмония – это родственник той пневмонии. Болезнь более коварная, она распространяется от бессимптомных носителей, заражает большее количество людей, а летальность ниже – от 2 до 50 % в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Самый главной фактор риска – возраст и наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Дальше идет сахарный диабет. Астма не является фактором риска. У большинства пациентов-астматиков коронавирусная инфекция протекает в легкой форме, похожа на грипп. Однако бывает по-всякому. Иногда на вторую неделю пациент попадает в больницу с тяжелой одышкой, тогда это считается тяжелым течением болезни. Если совсем не повезет – подключают к ИВЛ. Летальный исход для тяжелых форм коронавирусной пневмонии – 50 %. Много? Безусловно. Но просто для сравнения: гриппозная пневмония дает точно такие же тяжелые летальные последствия, но, к счастью, встречается реже.

На сегодняшний день можно с уверенностью говорить о больших успехах в лечении и профилактике коронавирусной инфекции. Активно идет прививочная компания, вакцины широко доступны и просты в применении. В лечении также совершено несколько прорывов, которые позволяют снизить летальность от тяжелой коронавирусной пневмонии. Вот-вот ожидается выход на рынок серии лекарств, которые не только помогают бороться с воспалением, но действуют непосредственно на вирус, помогая его нейтрализовать и замедляя его размножение.

Раздел 3
Гастроэнтерология

Автор: Алексей Парамонов, гастроэнтеролог, терапевт, кандидат медицинских наук

Этот раздел про общую гастроэнтерологию – жизнь желудочно-кишечной трубки в организме.

На продолжительность жизни влияют преимущественно онкологические заболевания этих органов, способ уберечься от которых рассмотрен в соответствующей главе.

Здесь мы поговорим о том, как нашу долгую жизнь прожить еще и, по возможности, счастливо. Вы спросите: «Где счастье, а где – желудок? Сравнил!» Однако, уверяю вас, если в животе вечно что-нибудь болит, то голова думает не о прекрасном, а о качестве пищеварения. Это сильно мешает ощущению счастья.

Больше всего нарушают нам здоровье дисбактериоз, глисты и лямблии. Правда, в большей степени психическое, поскольку причиной недомоганий они бывают достаточно редко. Эрудированный читатель мне возразит, что дисбактериоза вовсе не бывает. Это не совсем так.

Дисбактериоз?! И это в доказательной-то медицине?

Он бывает. Но, конечно, не в качестве диагноза. И анализы на него сдавать смысла нет. Парадокс в этом утверждении есть только на первый взгляд. Если мы отойдем от «советского» восприятия «дисбактериоза», мы за этим термином увидим многое.

Итак, «советский дисбактериоз» – это состояние общей неудовлетворенности пищеварением с поносами, запорами, вздутием и другими симптомами, подтвержденный изменениями в «анализе на дисбактериоз». В нем может быть мало лакто- и бифидобактерий, кишечная палочка в нем оказывается гемолизирующей и неправильной, в худших случаях находят клебсиеллу и золотистый стафилококк. Проблема этого диагноза и анализа – в нулевой повторяемости результатов исследования кала на дисбактериоз. Анализ изучает примерно 20 бактерий из нескольких тысяч в кишечнике и отражает скорее температуру в лаборатории и питательность среды для роста бактерий. А симптомы? Они вызваны чем угодно, от целиакии до раздраженной кишки. Но «советский дисбактериоз» не так прост. Если классический анализ не работает, мы применим масс-спектрометрию по Осипову. Это анализ крови на «дисбактериоз». Анализ видит уже несколько сотен бактерий, но в крови. И стоит гораздо дороже анализа на дисбактериоз. Этим его достоинства исчерпываются. Метод высокотехнологичный, дорогой, одобрен Росздравнадзором, его выполняют в научных институтах. Недостаток один – этот набор полосочек в анализах не отражает ничего, что можно соотнести с клинической медициной. И место ему там же, где и предшественнику, – в архиве Остапа Ибрагимовича Бендера.

Снизить риск диареи при приеме антибиотиков можно, одновременно назначив препарат сахаромицетов (в России это энтерол).

Тем не менее, хотя дисбактериоза и не бывает, болезни, связанные с нарушением кишечной флоры, нередки и, случается, принимают затяжные и даже опасные для жизни формы.

В первую очередь, это антибиотикассоциированная диарея и ее более тяжелые варианты – антибиотикассоциированный колит и псевдомембранозный колит. Это нередкое явление. В момент приема антибиотиков и вскоре после него расстройства стула возникают почти у 10 % пациентов. В большинстве случаев проблема решается сама.

Такая рекомендация, например, вошла в Европейский консенсус Маастрихт V – при лечении хеликобактерной инфекции антибиотиком следует добавлять сахаромицеты. У небольшой части пролеченных антибиотиком диарея становится затяжной и иногда приобретает очень тяжелые формы, когда в кишечнике образуются язвы. Тяжелое течение болезни более вероятно у пожилых, при многократных курсах антибиотиков, у пациентов, ослабленных тяжелыми хроническими заболеваниями, после операций, например, после протезирования суставов. Такое развитие событий обусловлено тем, что большинство антибиотиков неселективно влияют на десятки разных бактерий, но не затрагивают Clostridium difficile – этот микроб в норме живет в кишечнике, и его вредоносный потенциал сдерживается остальными представителями кишечной флоры. Когда контроль над ним утрачен, клостридий производит токсины, повреждающие кишку. Токсины можно и нужно определять в анализе кала и помнить, что отрицательный результат не гарантирует отсутствия клостридиального колита, а посев на наличие клостридия так и вовсе не имеет смысла – микроб определяется в норме. Вот этот – всем дисбактериозам дисбактериоз. От него и умереть можно, если вовремя не распознать и не начать лечить. Обычно с ним удается справиться антибиотиками, активными против клостридия, – метронидазолом, ванкомицином, рифаксимином, фидаксомицином. При тяжелом рецидивирующем течении и неэффективности лекарств единственный действенный метод – трансплантация кала от здорового донора.

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке, или СИБР

Близка к дисбактериозу ситуация избыточного роста бактерий в тонкой кишке (СИБР). Обычно в тонкой кишке бактерий очень мало, они все живут в толстой. В некоторых ситуациях они проникают туда и размножаются, сбраживая кишечное содержимое. Проявление – газообразование и понос. Лучшая питательная среда для бактерий – сахар, поэтому синдром избыточного роста можно провоцировать злоупотреблением углеводами – хлебом, сахаром, виноградом и т. д. К СИБР предрасполагают сахарный диабет и ожирение. Возможный механизм – обратный заброс содержимого толстой кишки в тонкую при функциональных заболеваниях толстой кишки. Для инструментальной диагностики синдрома используют несколько разновидностей дыхательных тестов – дают выпить раствор сахаров и смотрят прирост водорода в выдыхаемом воздухе. Тест не слишком точный. Точный – поместить трубку в тонкую кишку и взять ее содержимое. Сами понимаете, желающих получить такие ощущения немного. Поэтому диагностика чаще клиническая – ограничение углеводов, в крайнем варианте это FODMAP-диета, жестко ограничивающая некоторые углеводы, бобовые и ряд других продуктов. Долго применять ее неприятно и не полезно. Еще нередко назначают кишечный септик рифаксимин, и, если он дает значительное улучшение самочувствия, диагностируют синдром избыточного роста и лечат периодическими курсами рифаксимина дальше.

А как же глисты и лямблии?

Лямблиоз встречается чаще у детей. При расстройстве работы кишечника цисты лямблий определяют в кале. Но до сих пор неясно, патогенны ли они или все симптомы определяются синдромом раздраженной толстой кишки. Не следует делать анализы крови на «лямблии» и потом лечить эти анализы.

Глисты в городских условиях в европейской части России встречаются достаточно редко. При подозрении на гельминтоз делают анализ кала «с обогащением», например, Parasep. Если анализ кала нормальный, – скорее всего, глистов нет. Делать анализы крови на антитела к гельминтам – почти всегда бессмысленный акт, приводящий к ненужному лечению. Плохая практика – «профилактически» принимать противоглистные препараты, если только вы не едете в эндемичную зону, будете пить там воду из лужи и есть сырую рыбу.

Риск умереть от токсического поражения печени противоглистными средствами намного выше риска получить червяка от домашней кошки или собаки.

Кстати, в местностях, где любят сырую речную рыбу, гельминтозы нередки. Обычно это Север и азиатская часть России. Но местные доктора обычно хорошо разбираются в небезобидных привычках своих земляков.

Если у вас дома живет кошка или собака – это также не повод регулярно глотать противоглистное. В 99 % «человеческие» и «кошкособачьи» глисты либо относятся к разным видам, либо им требуется промежуточный хозяин. Например, собака должна покакать яйцами глистов в пруд, а вы должны съесть зараженную улитку из этого пруда.

Злобный глютен и СРК

А почему же вы читаете уже не первую страницу, а я еще не запретил вам есть глютен ради вашего же блага?

Потому что глютен (белок клейковины, оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден пациентам с целиакией. Их примерно 1–2% среди страдающих животом. Непереносимость глютена, не связанная с целиакией, просто невероятная редкость. Что касается целиакии (глютеновой энтеропатии), она чаще проявляется у детей, но мне приходилось диагностировать ее и у 70-летней пациентки. Типичные симптомы – вздутие живота, поносы или запоры, метеоризм, дефицит железа, анемия. Иногда поражается кожа. Типична задержка роста у детей. В недавнем прошлом единственным способом диагностировать целиакию была биопсия двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет – исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. В большинстве случаев достаточно анализа крови на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, дезаминированному глиадину. Если тесты отрицательны, – использовать безглютеновую диету никакого смысла нет. Обширный многостраничный анализ на «пищевую непереносимость и непереносимость глютена» путем определения IgG4 – бессмысленная трата денег и способ уморить себя голодом.

Теперь мы знаем, что многих болезней не существует или мы о них неправильно думали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, нужно искать туалет по дороге на работу, – что, я это все придумал?

Нет, конечно, это именно то, что мешает нашему счастью.

И при таких симптомах нужно убедиться, что у вас нет воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита, болезни Крона, недифференцированного колита или примкнувших к ним эозинофильного колита и болезни Бехчета). Как это сделать, не замучить себя, не потерять много времени и не разориться? Колоноскопия, конечно же. Хорошая новость: она нужна не всем. Нужна тем, у кого есть «красные флаги»: людям старше 45, если позывы на стул нарушают сон, если есть необъяснимая потеря веса, непонятные подъемы температуры, примеси крови или желтой гноевидной жидкости в кале. Остальным для полного спокойствия можем сделать анализ кала на кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь точным (иммуннохимическим) методом. Кальпротектин – белок, выделяемый в просвет кишки воспалительными клетками.

Примерно в 80 % у пациентов с СРК находят тревогу или депрессию, или «астению».

Ничего не нашли в анализах, «красных флагов нет». Вам говорят: синдром раздраженной толстой кишки – диагноз исключения. И что? Колоноскопия? Не верьте. Используя тайное знание, данное нам рожденным в Италии, но признаваемым во всем мире консенсусом «Римские критерии IV», имеем право определить синдром раздраженной кишки (СРК) или другое функциональное расстройство на основании диагностических алгоритмов.

Надо сказать, что статистически СРК встречается во много раз чаще, чем все остальные заболевания кишечника, вместе взятые. Кроме того, это одно из самых распространенных заболеваний на свете в принципе.

СРК – почти всегда причина хронических запоров, поносов, их чередования, хронической боли в животе, вздутия и еще 100 мелких недомоганий. От него не умирают, но жизнь он может портить с невероятной настойчивостью.

Откуда он берется и можно ли помочь?

Откуда берется – не совсем ясно. Но ясно многое. Например, нередко можно проследить начало СРК, особенно с диареей, от перенесенной кишечной инфекции. Более того, в США сейчас используют иммунологические тесты для диагностики СРК. Парадокс – это функциональное, чуть ли не «психологическое» расстройство, а для его диагностики создали высокоточные анализы. Это антитела к цитолетальному разрыхляющему токсину и антитела к кишечному винкулину. Они повышены при СРК с диареей и отражают раннюю историю болезни, когда бактериальный токсин повреждал нервные окончания в стенке кишки. Тем не менее иммунологические тесты не позволяют свести СРК к эпизоду воспаления. Продолженного воспаления при СРК нет, по крайней мере, противовоспалительные средства при СРК бесполезны. При этом СРК хотя и не равнозначен психологическим неустройствам, но тесно с ними связан.

Когда мы задаем вопрос пациенту об ощущении тревоги, не все могут определенно на него ответить. Чаще тревога ощущается как чувство внутреннего напряжения. Нередки случаи, когда болезнь длительная, яркая эмоциональная окраска тревожных эпизодов теряется. Пациент ощущает приступы сердцебиения, «ком в горле», эпизоды «нехватки воздуха». Если его подробно расспрашивать, можно проследить, что ранее эти симптомы сопровождались страхом, тревогой, боязнью смерти. Потом переживания смягчились и позабылись, а реакция тела на тревогу осталась. Такой механизм может распространяться и на функционирование кишечника и желудка. Зачастую пациент на наш интерес к его эмоциональному состоянию реагирует сообщением «да все у меня отлично, лучше, чем когда-либо». Иногда такой ответ продиктован восприятием факта «стресса» как большого, неприятного, шокирующего психотравмирующего события. Это далеко не всегда так. Нередко фоном для СРК становятся повседневная суета, однообразие быта, усталость, недостаточный сон, высокий уровень ответственности дома и на работе, необходимость отслеживать множество процессов (собрать детей в школу – забрать из школы – отвезти в музыкальную школу – пригласить репетиторов – купить продукты – успеть сдать статью в журнал сегодня ночью).

Депрессия. Про депрессию много сказано. Мы находим ее не так часто, как тревогу. Многие пациенты считают, что живот болит, поэтому настроение плохое. Чаще – наоборот. Кроме того, депрессия – не только настроение. Это и качество сна, и работоспособность, и желание что-либо делать, и уровень либидо, и «все болит». Но главное – при СРК может не быть ни депрессии, ни тревоги, ни любого другого психологического феномена. А антидепрессанты все равно помогают.

«Подари мне, Санта, антидепрессанты»²

Мы с вами уже поняли, что, за редким исключением, неприятности в кишечнике – это СРК. Как же его лечить? Поскольку симптомы СРК возникают у 30 % людей в разные периоды жизни, распространенность его огромна и внимание со стороны медицинской науки давнее и пристальное. Исследования исчислялись сотнями. Поскольку частый симптом СРК – боль, частично возникающая из-за спазма, спазмолитики применяют давно и разные. Кроме того, ими пытались сдерживать избыточную двигательную активность кишки, которая проявляется поносом. Ими же лечат и запоры при СРК, поскольку запор реализуется через спазм. Эффект есть от мебевирина, отилония, тримебутина и даже от капсул масла мяты перечной и других. Но эффект достаточно скромный и неустойчивый, он сохраняется, главным образом, в период приема препарата.

Поносы успешно лечили лоперамидом. Он позволяет сносно существовать при СРК с поносом, бояться этого препарата не нужно, но использовать следует только при обострении и при планируемых ответственных мероприятиях, дальних переездах. Однако это решение на один день. Сегодня пережили, а завтра видно будет.

СРК с запорами лечат сочетанием спазмолитика и объемдающего слабительного (макроголь, псилиум, лактулоза). Слабительные без спазмолитика приводят при СРК к болезненному вздутию живота. И в начале лечения нередка потребность в дополнительном слабительном другого типа. Частая причина отказа от такого лечения – живот раздуло. Это говорит о том, что нужна коррекция лечения, но никак не отказ от него. При настойчивых запорах отлично себя показал линаклотид – слабительное нового типа, заставляющее кишку продуцировать жидкость в свой просвет. Но в России его нет. Увы.

Все, написанное выше про лечение СРК, эффективно. Но эффективность и особенно устойчивость эффекта – невелики.

Результатами терапии в течение десятилетий были недовольны и врачи, и пациенты. Все ведущие научные центры мира занимаются исследованиями СРК, но особое место все же занимает Римский фонд исследований https://theromefoundation.org/ – международная организация, объединяющая ученых разных стран на почве изучения функциональных расстройств пищеварения. Десятилетия исследований разных препаратов, для оценки которых роль фонда стала кристаллизующей, позволили назвать способы существенно улучшить качество жизни пациентов с СРК, иногда эту жизнь просто развернуть в русло комфорта и радости восприятия мира. Изучались разные подходы, но оптимальное решение на сегодня – это сочетание «гастроэнтерологических средств», о которых я писал выше, с антидепрессантами и психотерапией. Причем подчеркну, что мы не лечим депрессию. У большинства пациентов с СРК ее нет, а эффект от антидепрессантов есть. И только такой подход позволил получать периоды ремиссии – благополучия без непрерывного лечения. Наиболее исследованы старые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин. Они хорошо работают, но плохо переносятся. Поскольку наш пациент – человек деятельный, активный, работающий, мы используем препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина – эсциталопрам, сертралин и другие. Эффективность та же, переносимость несопоставимо лучше. Следует отметить, что все антидепрессанты, зарегистрированные в России, не вызывают зависимости. Назначаться они должны строго врачом, использование их безопасно, если назначение делает квалифицированный специалист, учитывающий все нюансы: от риска суицида у подростков до риска аритмий у пожилых.

Сопоставима с антидепрессантами по эффективности оказалась когнитивно-поведенческая психотерапия. Этот вид психотерапии лучше всего изучен при функциональных расстройствах ЖКТ. Но на основании последних исследований Римский фонд включил в рекомендации по лечению СРК также гипноз и медитацию.

Эффективность других психотропных препаратов существенно ниже. Анксиолитики, нейролептики, антиконвульсанты, нормотимики тоже применяются, но их роль скорее вспомогательная, они не способны индуцировать ремиссию.

С ног на голову, с кишечника на желудок.

Мы обсудили синдром раздраженной кишки, хотя в медицине есть древний обычай описывать органы сверху вниз. Я сознательно выбрал СРК как наиболее известное заболевание функциональной природы, чтобы на его примере рассмотреть механизмы, дающие сбой и при расстройстве работы других органов.

Желудок и пищевод

Пара слов про Helicobacter pylori. Эта бактерия – главный фактор развития язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрита. Кроме хеликобактера, можно назвать такие провокаторы болезни, как нестероидные обезболивающие и курение.

Хеликобактер и курение – основные факторы риска рака желудка.

Об этом подробно написано в «онкологическом» разделе.

Мы часто слышим: «У меня гастрит – болит желудок» или «При гастроскопии у меня нашли причину моего чувства переполнения в животе – гастрит». В действительности гастрит (воспаление слизистой желудка, инфильтрация ее воспалительными клетками), судя по всему, служит причиной дискомфорта и боли в животе не более чем в 10 % случаев. Именно эту долю симптомов можно устранить, уничтожив хеликобактер антибиотиками. В 90 % случаев после уничтожения (эрадикации) хеликобактера боль и прочие неприятности останутся. Значит ли это, что в устранении хеликобактера смысла нет или он невелик? Нет. Не значит. Дело в том, что истинный гастрит (воспаление) можно диагностировать только при биопсии слизистой желудка. При этом желудок обычно не болит. Но эрадикацию проводят, чтобы снизить риск язвы, желудочных кровотечений, улучшить всасывание железа и предотвратить у предрасположенных к нему пациентов рак. Боль тут почти ни при чем.

Что же болит? В подавляющем большинстве случаев боль и дискомфорт в верхней части живота связаны с функциональными расстройствами. Их много, они классифицированы тем же консенсусом «Римские критерии IV», но для простоты объединим их общим термином «Функциональная диспепсия» (ФД). Поскольку мы уже обсудили, как развивается СРК, здесь нам будет намного проще. ФД – это что-то вроде СРК, но на уровне желудка, иногда пищевода. Анатомия органов не нарушена, а функция страдает – желудок некстати сокращается, двенадцатиперстная кишка выплескивает желчь в желудок, нервные рецепторы стенки желудка начинают ощущать кислоту, которая там есть и должна быть всегда, но не должна ощущаться. Эмоциональный фон схож с таковым при СРК – тревога, депрессия, усталость, «любовная лодка разбилась о быт». Нередко это состояние встречается у детей, особенно при высокой учебной нагрузке или неблагополучном психологическом климате в семье или в школе.

Основные симптомы ФД похожи на те, что в советских учебниках описаны для язвенной болезни и гастрита. Боль и дискомфорт в верхней половине живота, связанные с едой, – как после нее, так и при длительных перерывах в приемах пищи. Вздутие и тяжесть в верхней части живота, тошнота. Отдельная история – изжога и отрыжка. Они могут быть как проявлением функциональной диспепсии, так и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Отличие симптомов при ФД и гастрите/язве в их длительности. При ФД страдать можно годами. Язва обычно заживает за пару месяцев даже без лечения. А если мы даем ИПП, то при язве/гастрите эффект почти мгновенный и радующий пациента. При ФД он либо неполный, либо неустойчивый, а иногда его и вовсе нет.

Лечить ФД должен врач, но вам не лишне знать, что в большинстве случаев наиболее эффективное лечение – сочетание ИПП и антидепрессанта. И так же, как при СРК, мы лечим не депрессию, задачи у этой группы препаратов – изменить чувствительность стенки желудка и убрать хаотичные движения его мышечной оболочки.

Рефлюксная болезнь и функциональный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) известна хорошо. Состояние весьма частое – до трети жителей земли испытывали ее симптомы. Классические проявления – изжога и отрыжка. Не классических гораздо больше.

Как мы видим биомеханику ГЭРБ? Желудок можно представить в виде изогнутой колбы, вход и выход из которой справа, а слева расположен основной резервуар. Поэтому если желудок переполнить, то, когда вы лежите на левом боку, может ничего не произойти – пища озером разольется в основном объеме желудка, не достигая «бутылочного» горлышка. На правом боку такого анатомического преимущества нет, и все теперь зависит только от крепости пищеводного сфинктера – круговой мышцы, расположенной между пищеводом и желудком. При «классической» ГЭРБ есть несколько стандартных механизмов возникновения рефлюкса. Один мы уже начали обсуждать. Это – переедание. Желудок растянут большим количеством содержимого, оно давит на вход и проникает в пищевод. В положении лежа под действием силы тяжести вероятность рефлюкса возрастает многократно, особенно на правом боку.

Давление на вход в желудок усиливается при наклонах, нагрузке на пресс, при использовании тугих ремней и утягивающей одежды.

Пищеводный сфинктер могут расслаб-лять некоторые пищевые провокации, особенно продукты, содержащие лук и чеснок, томатную пасту. При этом другие пряности далеко не так активны в отношении тонуса пищеводного сфинктера, и бифштекс с черным перцем намного более предпочтителен, чем паровая котлета с луком. Вход в желудок открывается под воздействием кофеина (кофе, шоколад, крепкий чай, кола, энергетики). Почему не стоит применять 1-й и 5-й столы по Певзнеру? Потому что это сборник дурных советов. При рефлюксе крайне нежелательны пюреобразные продукты – будь то мясное суфле или манная каша. Продукты, имеющие консистенцию кусочков (котлеты, фарш) гораздо лучше, – они труднее проникают через пищеводный сфинктер.

Рекомендации не лежать 3 часа после еды и ограничивать некоторые продукты носят название антирефлюксных правил. Они – основа лечения ГЭРБ. Однако перечисленные диетические способы относительны. Главное – прислушиваться к себе. Если продукт вызывает изжогу или иной дискомфорт, ограничиваем именно этот продукт, даже когда его нет в «черных списках». Если нелекарственных методов недостаточно, добавляют ИПП (омепразол, рабепразол, эзомепразол и т. д.). Многим пациентам достаточно принять трехмесячный курс, а затем держать таблетки под рукой и принимать их время от времени при минимальном дискомфорте. В других случаях необходим постоянный прием ИПП.

У нас достаточно информации о том, что многолетний прием вполне безопасен. Страхи из интернета про то, как ИПП вызывают рак, давно пора забыть. Реальные осложнения многолетнего приема в больших дозах – нарушение всасывания кальция, магния, железа. Поэтому раз в году следует проверять магний, железо и ферритин крови и раз в 2–3 года делать денситометрию (измерение плотности костей специальным рентгеновским аппаратом). При остеопорозе врач назначит лечение и укажет частоту обследований.

К проявлениям ГЭРБ, помимо изжоги и отрыжки, относят хроническую боль в горле, «хронический тонзиллит», осип-лость голоса, эпизоды схваткообразной боли в нижней части груди, длительный сухой кашель. Эти симптомы могут происходить от разных причин, но ГЭРБ всегда должна рассматриваться в их числе. Мы наблюдали многократно грустную историю удаления миндалин («гланды», «аденоиды») в тех случаях, когда нужно было лечить ГЭРБ.

Упомянутые выше ИПП при ГЭРБ весьма эффективны, особенно в отношении изжоги. Но сам заброс эти препараты не устраняют. В некоторых случаях, когда ИПП не приносят облегчения и наличие ГЭРБ доказано инструментальными методами, оптимальный выход – антирефлюксная операция. Она выполняется лапароскопически (через «прокол»), восстановление после нее достаточно быстрое и эффект хороший, сохраняется много лет. Но важно правильно выбрать пациента для этой операции и не прооперировать человека с функциональным расстройством, похожим на ГЭРБ, иначе одни симптомы сменятся другими – вздутие живота и болезненные позывы к отрыжке будут не более приятны, чем исходные жалобы.

Боль в правом подреберье. Камни и полипы желчного пузыря. Чистка печени

Боль в подреберье – нередкая жалоба. И нередкая причина бессмысленных, а порой опасных действий.

«Доктор, у меня печень болит!» Нет, не печень. Если боль как-то и связана с печенью, то только в двух случаях:

– резкое увеличение печени с растяжением капсулы (гепатит, сердечная недостаточность, тромбоз печеночной вены) – это тяжелые состояния с массой других симптомов. Эта боль не длится долго, и она не главный симптом;

– проблемы с желчными протоками и желчным пузырем.

Ткань печени не содержит болевых рецепторов. Признаки болезней печени рассмотрим в следующей главе. Здесь обсудим боль в верхней части живота справа.

Как это обычно бывает? Заболело – сделал УЗИ – нашли камень или полип желчного пузыря – лечили таблетками без успеха – удалили желчный пузырь – продолжает болеть дальше.

Камни и тем более «полипы» дают боль редко. Если камень из желчного пузыря вышел в желчный проток, будет острая боль, обычно схваткообразная, плохое общее самочувствие, нередко – высокая температура и желтуха. Ситуация острая, постоянно болеть не может. Камень или проходит желчный проток, и пациент выздоравливает, или нужна помощь хирурга.

Камень может вклиниться в шейку желчного пузыря – то место, где желчный пузырь соединяется с желчным протоком. Тогда возникнет схваткообразная боль. Может быть перерастяжение и нагноение желчного пузыря. Бывает, что симптомов нет никаких. Но это не постоянная многолетняя боль, в любом случае.

«Полипы» – выросты на стенке желчного пузыря – не болят вовсе, если не брать казуистические ситуации, когда полип перекрывает выход из желчного пузыря.

Чаще всего камни и полипы желчного пузыря – случайная находка при УЗИ. Боль в правом подреберье есть, и мы ее связываем с желчным пузырем если:

– она появляется после еды;

– ее провоцирует жирная пища;

– она схваткообразная, может быть сильной, но достаточно кратковременна (не может болеть каждый день неделями);

– при этом могут находить камень в желчном протоке, в шейке желчного пузыря, могут быть изменены анализы крови.

В абсолютном большинстве ситуаций, когда мы находим камни желчного пузыря, они не являются причиной боли. Поэтому «лечить» их большого смысла нет.

Хорошо, боль от другого (об этом ниже поговорим). А если я хочу избавиться от камня, можно его растворить, раздробить?

Раздробить – нет. Такие попытки были, но принесли вреда больше, чем пользы. (При этом для лечения мочекаменной болезни этот метод вполне актуален). Растворить – можно попробовать. Препараты желчных кислот, которые могут растворять некоторые камни, не слишком эффективны. Но есть ситуации, когда можно попробовать. Если камень выявлен недавно, менее полугода назад, если камней один или два и каждый менее сантиметра. Желательно, чтобы эти камни были не видны при компьютерной томографии. При УЗИ мы можем обнаружить все виды камней, ультразвуковая волна отражается от всех их видов. Рентгеновская волна при компьютерной томографии хорошо поглощается плотным камнем, содержащим кальций. Такой камень виден при томографии и растворить его не получится. «Мягкие» камни пропускают рентгеновский луч насквозь, при КТ не видны, вероятность их растворения есть, но процесс это долгий – таблетки нужно принимать многие месяцы.

Всем остальным камни удалять хирургически? Нет. Европейское общество хирургов рекомендует удалять камни, если есть приступы такой боли, которую мы обсудили выше (схваткообразной после еды), если камень больше 25 мм, тогда растет риск нагноения и рака желчного пузыря. Относительные показания – сахарный диабет, детский возраст и путешествия в дикую местность без возможности медицинской помощи. Если желчекаменная болезнь бессимптомна (а обычно это так), вероятность дожить без проблем свой век настолько велика, что даже малоинвазивная операция при помощи лапароскопа на этом фоне представляется неоправданной.

А что же с полипами?

Их несколько видов, но для простоты мы разделим их на истинные и ложные. В 95 % случаев полипы не «живые» – это отложение холестерина желчи на стенке желчного пузыря. Холестерин крови к этому явлению отношения не имеет. Обычно таких полипов несколько – 2–4, они меньше 5 мм. Истинные полипы – обычно доброкачественные опухоли (чаще всего аденомы). Они нередко бывают одинокими и классически достигают размера 10 мм. Мы при обследовании обычно не можем с уверенностью сказать, истинный это полип или ложный. Почему это важно? Аденома со временем может преобразоваться в злокачественную опухоль. Наблюдения показали, что риск этого растет, когда аденома достигает размера 10 мм. Это определенное основание удалить желчный пузырь, такой полип. Меньшие полипы можно наблюдать – делать УЗИ раз в году. Но иногда мы отправляем к хирургу и пациента с мелким полипом, если у последнего видна тонкая ножка, если в нем доплеровским методом при УЗИ виден кровоток – тогда лучше сделать операцию. Хотя решение это всегда непростое. Если хотите разобраться глубже, вот полезный обзор британских авторов: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048427/

Так что же там, справа, болит, если это не камни, не печень, не полипы?

Чаще всего природа длительной (многомесячной) повторяющейся боли в правом подреберье определяется одной их этих причин:

– нейрогенная и миофасциальная боль в области реберной дуги и передней брюшной стенки;

– синдром раздраженной толстой кишки;

– синдром функциональной диспепсии;

– хроническая функциональная абдоминальная боль.

Раздраженную кишку и функциональную диспепсию мы уже обсудили в этой главе. Миофасциальную боль и нейрогенную описал коллега в другой главе.

Что такое хроническая функциональная абдоминальная боль (ХФАБ)?

Это то, что мироздание послало нам за грехи наши. Эта грустная шутка рождена тем, что мы толком не знаем ее природу. ХФАБ – длительная, возникающая почти каждый день, длящаяся часами боль в животе (любой его части, не только в подреберье), не столько сильная, сколько мучительная и изматывающая. Она не мешает спать, но в течение дня портит жизнь, как умеет еще мало какая болезнь. От нее не умирают, от нее страдают годами. Хотя природу этого явления мы точно не знаем, мы можем найти схожие состояния в других частях организма. Абдоминальная боль возникает в животе, в отличие от миофасциального синдрома, тут нет связи с болью в мышцах и не помогает спорт; в отличие от болевого варианта синдрома раздраженной кишки и функциональной диспепсии, – нет связи с дефекацией и приемом пищи. Пальпация живота обычно безболезненна. Абдоминальная функциональная боль очень похожа по своим характеристикам на хроническую тазовую боль, на атипичную лицевую боль, на «синдром пылающего рта». Боль бывает слабая, едва заметная, огорчающая своим постоянством, но иногда достигает трудно переносимых градаций, которые приводят в больницу и к ошибочным хирургическим операциям.

Если есть задача опорожнить желчный пузырь, достаточно съесть яичницу или бутерброд с сыром. Желчный пузырь сократится и «очистится».

Синдром пылающего рта, глосалгия – боль и жжение в языке, нёбе, деснах с теми же характеристиками постоянства и мучительности. Часто принимают за проявление рефлюксной болезни и лечат противокислотными препаратами, безуспешно. Часто лечат у стоматолога, меняют зубы, коронки, импланты, исследуют полумифические «гальванические токи» во рту. Лечат несуществующий стоматит.

Хроническая боль в области прямой кишки, промежности, паха, не связанная с дефекацией и движениями, часто именуется хроническим простатитом, хроническим аднекситом, но ими не является.

Общее у этих синдромов, пожалуй, одно – они ассоциированы со стрессом, тревогой, эмоциональным перенапряжением, депрессией и нарушением сна. Лечить их непросто, но комбинацией психотерапии, физических методов (лечебная физкультура, тепловые процедуры), антидепрессантов, антиконвульсантов и транквилизаторов мы добиваемся ремиссии. Если с вами это вдруг случилось, не отчаивайтесь. Вам можно помочь.

А можно мне почистить печень?

И чистят. Смесью оливкового масла, сульфата магния, чеснока, соевого соуса и нарзана. Тюбаж называется. Про пользу метода ничего не скажу. При желчекаменной болезни он очень опасен. Для всех остальных просто потенциально опасен.

Боль в левом подреберье

А что у меня там? Поджелудочная и селезенка, это они болят?

Селезенку сразу в отставку. Она болит, только когда внезапно увеличивается, например, при инфекционном мононуклеозе или тромбозе портальной вены.

Панкреатит и другие болезни поджелудочной железы, – действительно, реальная проблема. Но встречается панкреатит в сотни раз реже, чем это слово слышат пациенты на постсоветском пространстве.

Почему слово «панкреатит» у нас знает почти каждый, кому хотя бы раз в жизни сделали УЗИ органов брюшной полости?

Потому что прижилось устойчивое словосочетание в протоколах УЗИ «поджелудочная железа повышенной эхогенности (плотности), в ней определяются диффузные изменения – признаки хронического панкреатита».

Так вот, дорогие друзья, признаки хронического панкреатита – это приступы: боль + тошнота + повышение температуры + понос + общее плохое самочувствие и потребность в голоде. При УЗИ в этот момент обнаруживают отек, жидкость вокруг поджелудочной, участки разрушения ткани железы, расширение ее протока. В анализах лейкоцитоз, высокий С-реактивный белок, высокая амилаза, липаза. Это – панкреатит. А «диффузные изменения повышенной эхогенности» – канцелярская фигура письменной речи.

Причины хронической боли в левом подреберье те же, что в правом, – смотри выше. Панкреатит – рецидивирующая достаточно тяжелая болезнь, которая не ограничивается болью и невнятными находками при УЗИ.

Пищеварение и вес

– Доктор у меня плохое пищеварение. Я поэтому толстею. И пища выходит непереваренная. Ферменты пью, но помогают не всегда.

Давайте разберемся. Если пищеварение плохое – зачем толстеть? При плохом пищеварении (мальабсорбции) худеют, падают белки и жиры крови, железо и витамины не всасываются.

«Плохо переваренная пища» – видимые ее кусочки. Обычно речь идет об овощах и фруктах, которые содержат неперевариваемую клетчатку. Они до конца не могут перевариться, ферментов у человека для этого нет. Вторая ситуация – ускоренное движение пищи по кишечнику, которое бывает при синдроме раздраженной толстой кишки или просто при переедании. Пища не успевает перевариться – слишком быстра кишка. Ферменты помогают, если у пациента снижена функция поджелудочной железы. Помогают против жирового поноса и похудания. Мы узнаем о недостаточности ферментов поджелудочной железы по наличию жирового поноса и при помощи анализа кала на эластазу (если она низкая – ферментов мало). Таким людям ферментные препараты помогут. Похудеть от таких лекарств нельзя. Наоборот, один из эффективных препаратов для похудания – орлистат – нейтрализует ферменты в просвете кишечника и вызывает жировую диарею. Так что если вопрос в прибавке веса, пищеварение не виновато. Лучше перейти к главе о контроле веса и эндокринных нарушениях. Но сперва еще немного поговорим о печени.

Раздел 4
Гепатология

Автор: Тэя Розина, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит (термин «жировой гепатоз» устарел). В настоящее время это одна из самых распространенных проблем в гепатологии; болезнь может приводить к ухудшению качества жизни, развитию цирроза печени и печеночноклеточного рака. Рост заболеваемости связан с увеличением количества пациентов, имеющих избыточную массу тела.

Ожирение небезосновательно считается эпидемией XXI века. У людей с избытком веса часто развивается сахарный диабет 2 типа. Часть пациентов вообще не уделяет повышенному сахару должного внимания, часть неправильно принимает лекарства, не соблюдает диету, вследствие чего длительная гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) приводит к еще большему отложению жира в ткани печени. Еще одним важным фактором появления стеатоза печени является повышение уровня холестерина и других вредных липидов.

При стеатозе печени в ткани органа присутствует избыточное количество жира, но пока нет никакого воспаления.

Нередко к нам приходят пациенты, у которых совпадают все три фактора – избыточный вес, избыточный сахар, избыточный уровень холестерина в крови. И тогда риск развития НАЖБП становится максимальным. Достаточно часто в нашей стране причиной отложения жира в печени является злоупотребление алкоголем. Длительное применение некоторых лекарственных препаратов, таких как, например, глюкокортикостероиды и эстрогены, также может приводить к стеатозу, но это лучше обсуждать со своим лечащим врачом.

Наличие жира в печени в отсутствие воспаления больным как правило ничем не угрожает, риски развития серьезных заболеваний в таком случае не повышены. Если пациент снижает вес, контролирует уровень сахара, принимает препараты, снижающие холестерин, степень стеатоза печени может уменьшаться.

Вторая стадия неалкогольной жировой болезни печени наступает, когда к жиру присоединяется воспаление. Развивается стеатогепатит. Термин «гепатит» совсем не означает присутствие вирусов гепатита. Суффикс – ит говорит о наличии воспаления. Используемый ранее термин «жировой гепатоз» считается устаревшим, правильно говорить «стеатоз» и «стеатогепатит», который бывает как неалкогольный, так и алкогольный.

У больных неалкогольным стеатогепатитом повышен риск некоторых онкологических (рак яичников или молочной железы) и сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, инсульт). Длительное течение стеатогепатита у части больных может приводить к развитию цирроза и рака печени даже при отсутствии вирусов гепатита или злоупотребления алкоголем.

Лечение стеатогепатита осложняется отсутствием эффективных препаратов. Сейчас ученые всего мира работают над созданием таких лекарств, несколько из них дошли до 3 фазы клинических исследований. Возможно, в скором будущем будет, чем похвастаться. На сегодняшний день основным методом лечения заболевания является снижение веса. Это большая, тяжелая работа.

Необходимо следить за количеством и составом пищи, избегать быстрых углеводов. Обязательна физическая активность. Это требует от пациента мотивации, силы воли, желания и времени. Иногда мы можем помочь лекарствами: например, есть препараты, которые, нарушают всасывание жира в кишечнике. При их применении необходимо строгое ограничение количества жирной пищи, иначе неминуема диарея. Из диабетологии к нам пришли аналоги ГПП-1, которые сейчас используются и для снижения веса, например семаглутид.

Лишний вес и апноэ

Есть еще один тревожный момент – у людей с избыточным весом может развиваться синдром обструктивного апноэ сна. Такие люди громко храпят, ночью у них возникают паузы в дыхании. На какое-то время человек перестает дышать. Снижается сатурация, то есть насыщение крови кислородом. Пациент находится в состоянии гипоксии. Бывает, что случается до нескольких десятков остановок дыхания в час. И это, конечно, приводит к негативным последствиям: по утрам болит голова, повышается давление, усиливается аппетит. Часто таким пациентам мы рекомендуем проведение кардиореспираторного мониторирования, когда на ночь надевается специальный аппарат, который считает, сколько пауз в дыхании было сделано ночью и насколько снижается насыщение крови кислородом. Дальше доктор анализирует значимость событий, и пациенту даются различные рекомендации: от сна с приподнятым изголовьем до использования специального аппарата для дыхания через маску (СРАР-терапия). В дыхательных путях поддерживается повышенное давление на выдохе, это предотвращает спадение верхних дыхательных путей, и пациент нормально дышит ночью. Таким образом корректируются остановки дыхания, у пациентов нормализуется самочувствие, стабилизируется течение гипертонии, очень существенно снижается вес.

Когда консервативная терапия не приводит к желаемому результату, возможно применение оперативных методов лечения – бариатрической хирургии. Есть несколько вариантов вмешательств, например, возможно удаление части желудка. Речь идет о так называемой рукавной гастропластике, когда резецируется (удаляется) большая часть желудка. Оставляется только объем в 200–250 мл. В итоге пациенты не могут много есть и благодаря этому очень хорошо худеют. Проведено множество серьезных исследований, в том числе с биопсией печени до и после операции. Показано существенное уменьшение стеатоза, активности воспаления и даже стадии фиброза печени.

Для здоровья печени и всего организма в целом важно стараться не набирать избыточный вес. Масса тела является значимым фактором в развитии сахарного диабета, гипертонии, заболеваний сердца и суставов. Пациенты с большим весом входят в группу риска по развитию различных опухолей и, конечно же, неалкогольной жировой болезни печени. Наиболее правильным путем лечения последней является снижение массы тела, нормализация обмена глюкозы и липидов с помощью диеты и использования соответствующих препаратов.

Гепатит и гепатопротекторы

Уже упоминалось о том, что слово гепатит не означает наличие вирусов. Суффикс – ит обозначает воспаление. Причиной развития заболеваний печени может быть не только инфицирование гепатотропными вирусами, но и злоупотребление алкоголем, лекарствами, избыток меди и железа в организме, аутоиммунные нарушения и масса других состояний. Гепатит нельзя правильно лечить, не понимая, чем он вызван. Самое главное в гепатологии – это поиск того этиологического (причинного) фактора, который привел к развитию заболевания печени. И правильное лечение заключается в воздействии на причину. Если у больного вирус гепатита С, мы будем лечить гепатит С. Если у больного вирус В, будем лечить гепатит В. Если у больного аутоиммунный гепатит, мы будем подавлять иммунную систему, которая уничтожает собственные печеночные клетки. Лечение всегда должно быть направлено на устранение причины поражения печени либо, если это невозможно, на воздействие на те звенья так называемого патогенеза, которые позволяют снизить активность воспаления в печени.

В нашей стране существует распространенный миф, который мешает грамотному лечению. Это употребление так называемых гепатопротекторов. Эти препараты не способны улучшать прогноз пациентов, не признаны мировым медицинским сообществом, не входят ни в европейские, ни в американские, ни в какие бы то ни было цивилизованные рекомендации по лечению заболеваний печени. Вообще, слово «гепатопротектор» популярно только на постсоветском пространстве. Надо четко понимать, что не существует лекарств для очистки, поддержания и лечения печени как таковой. Мы можем (и должны!) найти причину заболевания, устранить ее и таким образом помочь больному избежать развития цирроза печени, необходимости проведения трансплантации или смерти. С этой целью используются совсем не «гепатопротекторы», а совершенно другие препараты.

Гепатопротекторы неэффективны! Не стоит тратить деньги на неработающие лекарства.

Вирусный гепатит В

Основным путем передачи вируса гепатита В от человека к человеку является половой. При отсутствии постоянного, проверенного полового партнера следует применять барьерную контрацепцию, что позволит избежать и других инфекций, передающихся половым путем. Другими путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции (татуировки, пирсинг) с повреждением кожных покровов, переливание крови и ее продуктов, внутривенное употребление психоактивных препаратов. С целью профилактики заболевания уже в течение очень длительного времени проводится вакцинация. В нашей стране прививка от гепатита В также была включена в национальный календарь 20 лет назад, что привело к существенному, очень существенному снижению количества пациентов сначала с острым, а сейчас уже и с хроническим гепатитом В и циррозом печени. Все новорожденные дети должны вакцинироваться уже в родильном доме. Если взрослый человек не привит, лучше это исправить, не подвергать себя риску инфицирования, и тем более развития хронической инфекции.

Кроме того, существует еще один вирус гепатита – D, который не может жить в нашем организме в одиночестве, для размножения ему необходима поверхностная оболочка вируса гепатита В. Размножение одного вируса невозможно без наличия второго. И, соответственно, вакцинация от вируса гепатита В автоматически защищает и от вируса гепатита D.

Пациенты с хронической HBV-инфекцией делятся на две неравные группы.

Примерно 70 % – это неактивные носители HBs-антигена. Говоря простым языком, у таких больных в организме очень мало вируса, практически нет воспаления в печени, заболевание не прогрессирует. Эти пациенты не нуждаются в применении противовирусных препаратов. Мы их просто наблюдаем, 1–2 раза в год контролируем печеночные ферменты, количество вируса, печеночный онкомаркер альфа-фетопротеин, проводим УЗИ брюшной полости. Регулярное обследование необходимо для того, чтобы не пропустить активацию вирусной инфекции, которая как правило протекает бессимптомно. Иногда это случается спонтанно, иногда вследствие воздействия определенных препаратов, например, при проведении химиотерапии или при лечении различных ревматологических заболеваний препаратами, влияющими на иммунную систему. То есть лечение, направленное на подавление иммунного ответа, может приводить к реактивации вирусного гепатита В. Об этом нужно помнить. Поэтому всем неактивным носителям HBsAg при проведении определенных видов лечения мы обязательно назначаем противовирусную терапию для профилактики реактивации вируса, которая иногда может быть для пациента фатальной.

Остальные 30 % пациентов с хронической инфекцией – это больные активным гепатитом В. У них в организме много вируса, в печени наблюдается активное воспаление. И вот у этой группы пациентов заболевание может со временем прогрессировать вплоть до развития цирроза печени. В данной ситуации пациентам обязательно назначается противовирусная терапия. В России сейчас доступны все современные препараты, которые есть в мире. Мы можем быстро снизить репликацию (размножение) вируса, подавить активность воспаления в печени и сделать так, чтобы заболевание у больного не прогрессировало до цирроза и рака печени.

Еще раз хочу повторить: при активном гепатите В надо назначать не «гепатопротекторы», а противовирусные препараты, которые не дают вирусу размножаться. Нет размножения вируса – нет воспаления в печени, нет прогрессирования заболевания до цирроза и рака печени.

Гепатит С

Вирус гепатита С был открыт в 1989 г. В середине 90-х годов его демонизировали, назвав «ласковым убийцей». К сожалению, пациенты до сих пор помнят этот термин, их очень пугает эта инфекция, хотя на самом деле вирус гепатита С – достаточно мягкое заболевание, которое приводит к развитию цирроза не быстрее, чем за 30 лет инфицирования. Но, тем не менее, мы понимаем, что у больных гепатитом С есть риск развития цирроза и рака печени. ВОЗ в настоящее время считает необходимым лечить всех выявленных больных хроническим гепатитом С. Проводить скрининг, выявлять инфицированных и тут же лечить.

В отличие от вируса гепатита В, риск передачи вируса гепатита С половым путем не превышает 5 %. В остальном факторы риска инфицирования похожи: это могут быть оперативные вмешательства, переливание крови, другие медицинские манипуляции, татуировки, пирсинг, внутривенное употребление психоактивных веществ. Всем людям, имеющим в анамнезе перечисленные факторы риска, хорошо бы пройти скрининг на инфекцию – сдать анализ на anti-HCV (антитела к вирусу гепатита С). Если их нет, хорошо. Если выявлены, это повод обратиться к врачу, провести дальнейшее обследование. При необходимости доктор назначит противовирусную терапию.

В течение последнего десятилетия в лечении гепатита С произошла настоящая революция. У нас появились новые эффективные и безопасные лекарства, так называемые препараты с прямым противовирусным действием. Это таблетки, которые принимаются 1–2 раза в день и очень хорошо переносятся. Эффективность лечения составляет не менее 90 %. Если первый курс терапии не дает ожидаемого эффекта, мы определяем мутации вируса, явившиеся причиной неэффективности лечения, и подбираем второй курс уже в зависимости от вариантов обнаруженных мутаций. Сейчас мы можем вылечить от гепатита С всех пациентов, независимо от пола и возраста, имеющихся сопутствующих заболеваний, даже ревматологических и онкологических. Противопоказанием к назначению лечения является только беременность. Хорошего результата можно добиться даже у больных с далеко зашедшим циррозом печени.

Цирроз печени

При циррозе нормальные печеночные клетки замещаются фиброзной (рубцовой) тканью, не выполняющей необходимых функций и затрудняющей кровоток через поврежденный орган. Развивается цирроз печени при длительном течении различных ее заболеваний, таких, например, как вирусный и алкогольный гепатиты, особенно в отсутствие своевременного правильного лечения.

Этот диагноз обычно очень пугает наших пациентов. Многие думают, что если поставили диагноз «цирроз», то это неизлечимо. Это вовсе не так. Когда мы выявляем цирроз печени, наша главная задача – уточнить причину его развития и постараться ее устранить. Например, вылечить хронический гепатит С, прекратить злоупотребление алкоголем, вывести из организма избыток меди или железа при болезни Вильсона и гемохроматозе соответственно. После устранения причины заболевания печень может восстанавливаться, так как обладает колоссальными способностями к регенерации. Например, есть такая операция, когда долю печени, удаленную у живого родственника, пересаживают пациенту с циррозом печени. Так вот, у родственного донора печень за 3–4 недели вырастает до прежних размеров. Так что в мифе про Прометея есть вполне реальная медицинская база. Если мы убрали фактор, повреждающий печеночные клетки, орган может самостоятельно регенерировать. Наша задача – ему не мешать.

Нет лекарств для восстановления печени, нет лекарств для очистки печени. Печени мешают в основном два фактора – злоупотребление алкоголем и избыточный жир, который в нее отложен.

Поэтому если пациент излечен от вируса гепатита С даже на стадии цирроза печени, не злоупотребляет алкоголем, не имеет избыточного веса, хорошо контролирует сахарный диабет, печень у него будет постепенно восстанавливаться. У нас есть много научных доказательств того, что с течением времени в печени может уменьшаться количество фиброзной (рубцовой) ткани. Проведено множество исследований, когда больным циррозом делали биопсию печени исходно и через 5–7 лет терапии. Показано, что печень у большинства пациентов восстанавливается, в ней уменьшается количество фиброзной ткани.

Есть пациенты с болезнью Вильсона, у которых развитие цирроза связано с избытком меди в организме. Мы назначаем препарат, который удаляет этот избыток, в результате чего полностью исчезают все клинические симптомы (желтуха, отеки, асцит), улучшаются биохимические показатели. Качество жизни не отличается от популяции, продолжительность жизни тоже не становится меньше. Женщины с циррозом печени, у которых достигнута ремиссия, рожают здоровых детей. Единственное отличие от других людей – необходимость постоянно принимать препарат, который удаляет избыток меди. И все.

Одним словом, цирроз – это не приговор! Больные с циррозом могут прожить с ним много лет, при условии, что мы нашли причину и устранили ее. Дальше печень будет понемногу регенерировать, и пациенты смогут жить столько, сколько им положено.

Бывает и так, что мы не можем справиться с причиной заболевания, или она и вовсе неизвестна, цирроз прогрессирует, развиваются тяжелая печеночная недостаточность или рак печени. Тогда нам на помощь приходят трансплантологи. Они выполняют пересадку печени: трупную – это когда орган забирается у погибшего человека, или родственную – когда у живого родственного донора берется доля печени и пересаживается реципиенту. Центры трансплантации есть не только в Москве, но и по всей стране. Их достаточно много. Операции проводятся успешно, 5-летняя выживаемость в среднем достигает 85 %. Реакция отторжения печени в целом перестала быть проблемой. У нас есть много хороших иммуносупрессивных препаратов, которые успешно профилактируют развитие реакции отторжения. Пациенты принимают их на протяжении всей жизни. Есть люди, которые наблюдаются и 15, и 20, и 30 лет после трансплантации. Могу с уверенностью сказать, что трансплантация – это жизнеспасающая операция, которая в России доступна. Она все чаще и шире применяется. Лучше работает донорская служба. И перспективы этого направления очень хорошие.

Раздел 5
Урология

Автор: Артем Локтев, врач-уролог, кандидат медицинских наук

Предстательная железа, простата, хронический простатит: физиология

Вначале хотелось бы сказать, что данная тема особенная для меня, как и для любого уролога. Предстательная железа, простата, хронический простатит, аденома простаты, гиперплазия простаты, рак простаты – эти словосочетания любой практикующий уролог слышит практически каждый день. Как вы, надеюсь, знаете, предстательная железа (простата – синоним) имеется только у мужчин. Давайте немного углубимся в анатомию и вкратце опишем сам орган, вызывающий столько дискуссий и споров.

Простата представляет собой небольшую железу, являющуюся частью мужской репродуктивной системы и гормонозависимым органом. Форму и размер ее сравнивают с крупным грецким орехом. Нормальная предстательная железа весит около 20 г, имеет объем 15–25 мл и размеры: 3 см в длину, 4 см в ширину и 2 см в глубину.

Предстательная железа располагается в малом тазу, под мочевым пузырем и над прямой кишкой. Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал – уретра. Простата окружена капсулой, состоящей из коллагеновых, эластических и большого количества гладких мышц; покрыта тремя слоями плотной соединительной ткани (фасций) на передней, боковой и задних поверхностях. По задней поверхности простата граничит с ампулой прямой кишки, они разграничены ретровезикальной фасцией, или фасцией Денонвилье, что позволяет пальпировать заднюю поверхность предстательной железы.

Анатомически предстательная железа тесно связана с семенными пузырьками и семявыносящими протоками. Интересно, что эмбриологически, то есть во время формирования органов в утробе матери, простата и семенные пузырьки происходят из отдельных структур. Семенные пузырьки лежат выше простаты, под основанием мочевого пузыря и имеют длину около 6 см. Каждый семенной пузырек соединяется с соответствующим протоком для образования эякуляторного протока перед входом в толщу простаты, где открываются на вершине семенного бугорка. Семенной бугорок представляет собой утолщение уретры на ее задней поверхности длиной от 10 до 20 мм и высотой 3–4 мм. На его поверхности открываются выводные протоки предстательной железы, откуда в уретру попадает секрет предстательной железы. Данные протоки играют ключевую роль в развитии простатита. На вершине семенного бугорка имеется щелевидное углубление, именуемое «мужской маточкой». Считается, что это рудиментарное образование.

Предстательная железа примерно на 70 % состоит из железистой ткани и на 30 % – из фибромышечной стромы. Принято разделять орган на три зоны.

– Переходная зона. На переходную зону приходится 10 % железистой ткани и 20 % случаев злокачественных образований простаты. В этой зоне формируется одно из основных возрастных заболеваний мужчины – доброкачественная гиперплазия простаты, которая может приводить к затрудненному мочеиспусканию за счет разрастания ткани.

– Центральная зона – область, окружающая эякуляторные протоки. Состоит на 25 % из железистой ткани и в большом количестве – из соединительной ткани и мышечных элементов. Опухоли встречаются в этой зоне крайне редко.

– Периферическая зона охватывает заднюю и боковую стороны предстательной железы и содержит 70 % железистой ткани. Зона, которая пальпируется через прямую кишку и позволяет урологу оценивать состояние предстательной железы. До 70 % злокачественных опухолей локализуются именно в периферической зоне. Поэтому пальцевое ректальное исследование – необходимый метод диагностики и должно обязательно проводиться всем пациентам старше 45 лет.

Функции предстательной железы.

1. Выработка секрета предстательной железы, который является составной частью спермы и участвует в разжижении эякулята и насыщении его питательными веществами, такими как различные ферменты и витамины, лимонная кислота, ионы цинка, которые способствуют улучшению подвижности и активности сперматозоидов.

2. Простата содержит гладкомышечные волокна, которые помогают выбросу спермы из уретры во время эякуляции, препятствуют забросу спермы в мочевой пузырь и участвуют в механизме удержания мочи.

Несмотря на столь малый размер и функции, в первую очередь, необходимые в репродуктивном возрасте, простата причиняет немало проблем мужчине. Простатит, доброкачественная гиперплазия простаты и рак простаты – три основных заболевания, в которых часто мужчины путаются и приписывают свои жалобы не тому заболеванию, которое у них в действительности есть. Интересно, что все три болезни могут сосуществовать в одной простате одновременно, то есть наличие простатита не исключает наличия гиперплазии простаты и рака предстательной железы у пациента и наоборот.

А у вас, батенька, простатит…

Хотелось бы начать с громкой и нашумевшей темы – простатита.

Простатит – это заболевание, характеризующиеся наличием воспаления и/или инфекции, локализующейся в предстательной железе. Термин «простатит» определяется как микроскопическое воспаление ткани предстательной железы и может идентифицироваться широким спектром клинических проявлений и жалоб.

В медицине, как вам наверняка известно, существует понятие «диагностика». Медицинская диагностика – это процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии.

Тут может быть две крайности:

– гиподиагностика – недообследование, пропуск реально существующих заболеваний;

– гипердиагностика – ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или ее осложнений, которые на самом деле отсутствуют либо выражены слабее, чем указано в заключении.

В амбулаторной урологии, наверное, самым частым примером гипердиагностики у пациентов мужского пола является постановка диагноза, именуемого «хронический простатит».

Типичная картина: приходит мужчина к урологу с жалобами на, допустим, дискомфорт в промежности. Уролог, выслушав жалобы пациента, хватается за ультразвуковой датчик, прикладывает его к лону либо вообще вставляет датчик в известное место. «О-о-о, батенька, так у вас простатит!» – грозно говорит врач. У пациента в голове моментально проносятся рекламные ролики, слоганы, заголовки с телевидения и интернета, связанные с этим страшным словом.

Не успел пациент опомниться от сказанного, как уролог уже назначает схему лечения на двух листах А4, с расписанными пилюлями, уколами, капельницами, прогреваниями и всякими унизительными процедурами. Схема сложна и запутана, названия непонятны и неизвестны, да и цена за все пугает…

К сожалению, данный пример «диагностики» и дальнейшего лечения, основанного на ней, очень распространен.

Для того чтобы разобраться в том, что из себя представляет простатит, обратимся для начала к его классификации.

По общепризнанной классификации простатита Американского национального института здравоохранения (NIH USA), различают четыре категории простатита, традиционно обозначаемые римскими цифрами.

• Категория I – острый бактериальный простатит

• Категория II – хронический бактериальный простатит

• Категория III – хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS)

• Категория IIIa – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления

• Категория IIIb – хронический простатит/синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления

• Категория IV – асимптоматический (бессимптомный) хронический простатит

По статистике, простатит – самое распространенное урологическое заболевание у мужчин младше 50 лет и третье по распространенности у мужчин старше 50 лет после гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы. Простатит составляет от 6 до 8 % амбулаторных обращений мужчин к урологу.

Самый распространенный возбудитель простатита – штаммы кишечной палочки (E.coli), которые определяются до 80 % случаев. Более редкие возбудители – энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла и другие грамотрицательные бактерии. Роль инфекций, передаваемых половым путем, таких как хламидия трахоматис, в воспалении простаты до сих пор точно не установлена и находится в стадии изучения. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и другими тяжелыми изменениями в иммунной системе возможными возбудителями могут быть цитомегаловирус, микобактерии туберкулеза, грибки и другие редкие возбудители. Есть данные, указывающие на наличие в предстательной железе микроорганизмов, которые не определяются при стандартных исследованиях, но играют роль в появлении воспалительных изменений и последующем развитии симптомов простатита.

Возможные причины простатита

– Интрапростатический рефлюкс мочи в результате дисфункционального мочеиспускания. Это означает, что моча при определенных предрасполагающих факторах может попадать внутрь предстательной железы через протоки простаты, вызывая воспалительный процесс.

– Незащищенный анальный секс.

– Сужение крайней плоти (фимоз).

– Аутоиммунные заболевания.

– Функциональные и анатомические изменения мышц тазового дна.

– Изменения в центральной нервной системе, в том числе функциональные и анатомические изменения в головном мозге.

– Травматическая и необычная сексуальная активность.

– Психологические факторы. В ряде исследований доказано влияние психологического стресса на возникновение симптомов хронического простатита. У части пациентов диагностированы психосоматические расстройства, при лечении которых отмечено уменьшение симптомов простатита и вероятности его рецидивов.

– Особенности образа жизни. Установлено, что половое воздержание или чрезмерная сексуальная активность – факторы риска развития простатита. Сюда также относятся: привычка сдерживать эякуляцию, курение, работа по ночам, сидячий образ жизни, недостаточное потребление жидкости, неправильное питание.

Стандартный метод диагностики простатита – выполнение 4-стаканной пробы. Она была предложена еще в 1968 году E. M. Meares и T. A. Stamey. Данное исследование заключается в микроскопическом и бактериологическом исследовании проб мочи, полученной из разных отделов мочеполового тракта и секрета предстательной железы. Однако данный метод достаточно трудоемок. В настоящий момент чаще используются модификации проб Meares и Stamey – трехстаканная проба и двухстаканная проба. Альтернатива данным исследованиям – сдача эякулята (спермы) на микроскопическое и бактериологическое исследование, так как эякулят частично состоит из (не менее 1/3) секрета предстательной железы. Этот метод комфортнее для пациентов. Есть мужчины, которые категорически отказываются от ректального осмотра, тем более от выполнения диагностического массажа предстательной железы с целью получения секрета простаты. Сдача эякулята на бактериологическое исследование входит в диагностический алгоритм при инфекциях мужских половых органов, при обследовании мужчины по поводу бесплодия. Однако данный метод диагностики имеет более низкую информативность и достоверность по сравнению с двух- и трехстаканной пробой.

Острый бактериальный простатит (I категория)

Несмотря на широкое распространение простатита, острый бактериальный простатит встречается нечасто, около 5 % от всех случаев. Зато его диагностика достаточно проста, так как чаще всего имеет место ярко выраженная картина заболевания. Мужчина жалуется на резко учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в области лона и промежности. Характерен подъем температуры тела, причем часто до высоких значений – 38°С и выше.

Необходимо осмотреть пациента ректально, то есть выполнить пальцевое ректальное исследование (ПРИ), которое заключается в прощупывании (пальпации) предстательной железы указательным пальцем через задний проход (прямую кишку). Вообще, пальцевое ректальное исследование – обязательная манипуляция при подозрении на любую патологию со стороны предстательной железы. Хотя данному методу исследования не менее 100 лет, он не утратил своей актуальности. Для выполнения не нужно ничего, кроме опытных урологических пальцев (перчатки и вазелин тоже не помешали бы). Мало кем из пациентов данный метод осмотра воспринимается с восторгом, кто-то и вовсе отказывается. Но другого метода «пощупать» простату не существует.

При остром бактериальном простатите простата при пальпации резко болезненна, отечна, чаще всего увеличена в размерах.

По данным УЗИ также возможно увидеть увеличение размеров предстательной железы, очаги гнойного расплавления ткани простаты (абсцессы), но это бывает не так часто и является чаще всего следствием запущенного процесса.

К лабораторной диагностике относится, в первую очередь, общий анализ мочи, в котором отмечается увеличение количества лейкоцитов. Рекомендуется выполнить бактериологический посев мочи. По результатам анализа можно определить наличие бактерий и их чувствительность к антибиотику и соответственно скорректировать назначенную антибактериальную терапию. Также выполняется общий анализ крови для оценки общего состояния организма и его реакции на воспалительный процесс.

Взятие секрета предстательной железы для диагностики при остром простатите противопоказано в связи с увеличением риска появления жизнеугрожающего состояния – бактериемии и сепсиса. Определение онкомаркера (ПСА), его фракций также не рекомендовано в виду низкой информативности и искажения данных на фоне воспаления.

Основным методом лечения простатита большую часть ХХ века был лечебный массаж предстательной железы. Антибактериальная терапия стала использоваться с появлением антибактериальных препаратов группы сульфаниламидов в 1930-е годы. Следующим этапом развития диагностики и лечения простатита было внедрение в 1960-х годах пробы Meares-Stamey. Создание нового метода диагностики и введение системы классификации простатита, лучшее понимание патогенеза заболевания, проведение многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований радикальным образом изменили подход к методам лечения простатита – массаж простаты как основной метод лечения уступил место антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия является базовой терапией пациентов с простатитом всех категорий. В 1970-х, 1980-х годах рядом урологов были проведены эксперименты, доказывающие, что только небольшая часть антибактериальных препаратов может накапливаться в предстательной железе. Это связано с некоторыми особенностями строения простаты, такими как барьер между микроциркуляторным руслом и стромой простаты и низкий уровень pH секрета предстательной железы.

Воспалительный процесс при остром бактериальном простатите приводит к повышенной чувствительности простаты к широкому спектру антибиотиков, которые неэффективны при других категориях простатита.

Вторая эффективная группа лекарственных препаратов – альфа-адреноблокаторы. Шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада улучшает мочеиспускание и тем самым уменьшает возможность попадания мочи в предстательную железу (интрапростатический рефлюкс мочи), что является одной из причин простатита. Самые эффективные и популярные препараты – тамсулозин и силодозин. Они также широко используются для улучшения мочеиспускания пациентов с гиперплазией простаты.

Возможно применение противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, которые эффективно уменьшают болевой синдром и дискомфорт при мочеиспускании, уменьшая отек предстательной железы, а также способствуют некоторому улучшению качества мочеиспускания.

Острый бактериальный простатит часто становится поводом для госпитализации в стационар, где назначается антибактериальная терапия в виде внутривенных инъекций. После стабилизации состояния антибиотики пациент продолжает получать в виде таблеток в течение 30 и более дней с целью предотвращения перехода острого простатита в хронический бактериальный простатит.

По статистике, у 10 % пациентов, перенесших острый простатит, развивается хронический бактериальный простатит и еще у 10 % пациентов в будущем развивается синдром хронической тазовой боли (хронический простатит категории IIIb)

Хронический бактериальный простатит (II категория)

Характеризуется постоянными или рецидивирующими урогенитальными симптомами с доказанной бактериальной инфекцией в предстательной железе. Простатит данной категории встречается также нечасто, примерно в 10 % случаев всех простатитов. Идут споры о том, могут ли атипичные возбудители, такие как Ureaplasma Urealiticum, провоцировать воспаление простаты. Однако они могут присутствовать у мужчин и без каких-либо признаков воспаления и жалоб.

Причины у хронического простатита в основном те же, что и у острого. Попадание микроорганизмов в простату в большинстве случаев происходит через моче-испускательный канал в результате заброса мочи в протоки предстательной железы (см. интрапростатический рефлюкс мочи). Частой причиной хронического бактериального простатита становится неадекватное лечение либо короткий курс лечения острого бактериального простатита.

Мужчина предъявляет жалобы на учащенное и/или болезненное мочеиспускание, резкие позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в промежности, члене или мошонке. Жалобы могут быть как на ряд симптомов, так и на какой-либо симптом в отдельности. Подъем температуры тела не характерен либо имеет место незначительное повышение температуры тела.

По данным пальцевого ректального исследования простата может быть болезненна при пальпации, несколько отечна. Однако чаще всего никаких характерных признаков хронического бактериального простатита нет по данным ПРИ.

Рекомендованный курс антибактериальной терапии при хроническом бактериальном простатите составляет от 4 до 6 недель.

Для хронического бактериального простатита при лабораторной диагностике не обязательно характерно наличие признаков воспаления, таких как большое количество лейкоцитов в секрете простаты либо в постмассажной моче.

Антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин) являются оптимальным антимикробным препаратом для лечения хронического бактериального простатита. Рекомендованный курс: от 4 до 6 недель.

Часто пациентов пугает настолько длинный курс антибиотиков. Идет сравнение с другими воспалительными заболеваниями, допустим, с острым бронхитом, при котором курс лечения ограничивается тремя-пятью днями. Однако такой курс антибактериальной терапии основывается на результатах крупных многоцентровых исследований, указывающих на снижение вероятности рецидивов возникновения простатита именно при длительном приеме антибиотиков. Как было сказано выше, простата привередлива в плане выбора антибиотика, необходимо достаточное время для проникновения и воздействия антибактериального препарата на ткань простаты. Поэтому месячный и более курс антибиотиков оправдан.

При диагностике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как хламидия трахоматис, прерогативным антибактериальным препаратом является использование антибиотика группы макролидов (азитромицин, кларитромицин).

Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (III категория)

Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли – клинический синдром, который определяется на основе урологических симптомов и наличия дискомфорта/боли в области таза. Разделен на две подгруппы:

– IIIa. Хронический абактериальный простатит. Характеризуется наличием большого количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, в сперме либо в порции мочи, полученной после массажа простаты;

– IIIb. Синдром хронической тазовой боли. Включает пациентов, у которых не выявлено воспалительных изменений в моче и секрете предстательной железы.

Разделение этих категорий больше носит научный характер, так как симптомы и тактика лечения этих категорий в целом одинаковые. В связи с этим далее я не буду разделять эти понятия.

Большинству мужчин с диагнозом «простатит» как раз выставлена данная категория простатита, которая встречается намного чаще острого простатита и хронического бактериального простатита. Самое интересное то, что роль самого органа – простаты – в проявлении симптомов до конца не установлена. То есть сам термин «простатит» и его определение как воспалительные изменения в простате не может использоваться относительно этих пациентов. Многие ученые говорят о несовершенстве данной классификации, и, вероятно, в ближайшие годы нас ждет кардинальное изменение существующего определения простатита и усовершенствование методов его диагностики. Иногда этот факт порождает крайние точки зрения. Например, профессор Д. Ю. Пушкарь не так давно в своем интервью в одном известном мужском журнале сказал, что простатита как такого не существует.

Для хронического простатита характерны:

– дискомфорт либо боль в промежности, нижних отделах живота, в области паха, мошонки, полового члена, дискомфорт во время эякуляции;

– изменения мочеиспускания: затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Эректильная дисфункция и хронический простатит

Реклама, средства массовой информации приписывают простатиту проблемы с эрекцией, и многие мужчины связывают проблемы с эрекцией именно с простатитом. Но это не так. Тот факт, что эрекция может сохраняться даже при полном удалении простаты (радикальной простатэктомии) в связи с наличием злокачественной опухоли данного органа, говорит о том, что сама простата не играет роли в поддержании эрекции. По мнению многих авторитетных урологов, эректильная дисфункция у пациентов с хроническим простатитом обусловлена психогенными и невротическими проблемами. Проблема с эрекцией может быть связана с болевым синдромом, присутствующим у этих больных. Но данная проблема может возникнуть как при болях, связанных с простатитом так, например, и при болях в суставах или при головных болях. Огромную роль в механизме возникновения и поддержания эрекции играет психологическая составляющая. Поэтому нередко у мужчины резко снижается эрекция сразу после вынесения приговора: «У вас простатит».

Особенностью диагноза «хронический простатит» является то, что это диагноз-исключение, то есть он устанавливается на основании исключения других заболеваний мочеполовой системы, в первую очередь

– уретрита;

– онкологических заболеваний (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря);

– гиперплазии предстательной железы;

– стриктуры уретры;

– нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Пациенты с хроническим простатитом, как правило, не имеют системных симптомов, таких как подъем температуры тела, снижение массы тела, общая слабость.

Для оценки жалоб пациента используется опросник NIH-CPSI (индекс симптомов хронического простатита), по которому можно объективизировать жалобы пациента. Обязательным исследованием при всех категориях простатита является выполнение общего анализа мочи и бактериологического исследования мочи.

Как уже упоминалось выше, хронический простатит категории IIIb – диагноз исключения, в связи с чем он устанавливается на основании отсутствия изменений в анализах либо при рецидиве или неэффективности предыдущего лечения других категорий простатита.

Диагноз «хронический простатит и синдром хронической тазовой боли» устанавливается на основании дискомфорта или боли в области таза, области мошонки, члена в течение более чем трех месяцев из последних шести.

При осмотре ректально пациентов с хроническим простатитом никаких изменений, указывающих на воспалительный процесс, нет. То есть основываться на результатах ректального исследования для диагностики хронического простатита нельзя.

При ректальном осмотре возможно выявление кальцинатов предстательной железы, очагов уплотнения (опухоль) или размягчения (киста, абсцесс), однако судить о наличии воспаления не представляется возможным только на основании ректального осмотра.

Результаты лабораторных исследований также не вносят ясности, с чем мы имеем дело: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови и другие общеклинические анализы, скорее всего, будут в пределах нормы.

То есть специфической картины для хронического простатита по результатам рутинного обследования нет.

На ультразвуковом исследовании хотелось бы остановиться поподробнее.

Как видно из приведенного в начале примера, диагноз «хронический простатит» некоторыми специалистами устанавливается по данным УЗИ. Диагноз «хронический простатит» только по данным УЗИ ставить некорректно!

Европейской и американской ассоциацией урологов не рекомендовано выполнение УЗИ для диагностики простатита. Вид выполнения в данном случае не важен – трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку – низ живота) или трансректально (ТРУЗИ – через прямую кишку).

Писать в заключении ультразвукового исследования «хронический простатит», «ультразвуковые признаки хронического простатита», «признаки конгестивного простатита» и другие интересные слова с привязкой к слову «простатит» неправильно. Прерогатива формулировки данного диагноза лежит на плечах уролога, который устанавливает диагноз на основании жалоб, анамнеза, лабораторных исследований и только после этого УЗИ.

Трансректальное ультразвуковое исследование – один из лучших методов диагностики заболеваний предстательной железы, особенно полезно использование ТРУЗИ для оценки объема предстательной железы и наведения при трансректальной биопсии предстательной железы. Также возможно выявление абсцессов и кист простаты. Однако для отличия злокачественных и доброкачественных образований простаты, воспаления простаты ТРУЗИ является спорным методом. Проведен ряд работ, указывающих, что наличие диффузных изменений простаты, кальцинатов в простате не связано с воспалением или каким-либо заболеванием предстательной железы.

Самый частый ультразвуковой признак, по которому выставляют диагноз «хронический простатит», – так называемые диффузные изменения предстательной железы. Диффузные изменения простаты – это дистрофические нарушения структуры паренхимы простаты, связанные с перенесенным воспалительным процессом либо другими изменениями в паренхиме простаты. Это своего рода фиброзный процесс, замещение нормальной паренхимы простаты рубцовой тканью. Однако корреляции количества фиброзных изменений в простате с наличием жалоб нет. С возрастом шансы на появление таких «рубцов» в простате увеличиваются, однако мужчина может прожить всю жизнь, не чувствуя никакого дискомфорта в промежности, области лобка и т. д., а по данным УЗИ у него будут изменения, по которым некоторые специалисты сразу решат выставить диагноз «простатит». И у некоторых мужчин появится ощущение, что они и вправду тяжело больны, начнут прислушиваться к себе, почувствуют у себя все те симптомы, что описаны в интернете, и т. д. Начнется чистая психосоматика.

У доброй половины мужчин после 30 лет будут те самые диффузные изменения по результатам ультразвукового исследования. А при большом желании специалиста ультразвуковой диагностики либо уролога, владеющего навыками УЗИ, эти изменения могут быть описаны у каждого мужчины. Это минус ультразвуковой диагностики – многое зависит от опыта, желания и субъективных ощущений оператора.

Несмотря на возможное отсутствие доказательств воспалительного процесса в простате, лечение схоже с другими категориями простатита.

Если в течение предыдущих 6 месяцев пациенту не назначались антибиотики по поводу простатита, рекомендуется длительное использование (6 недель) антибиотиков группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Вероятнее всего, эта рекомендация основывается на том, что по результатам анализов не всегда подтверждается воспалительный процесс, и антибиотики назначаются с прицелом на «невыявленную» инфекцию в простате.

Есть данные о снижении расслабления шейки мочевого пузыря у больных с хроническим простатитом, что ведет к рефлюксу мочи в простатические протоки в уретре, вызывая воспаление ткани простаты и впоследствии – боль. Как уже говорилось, шейка мочевого пузыря и простата богаты а-адренорецепторами, блокада которых может улучшить мочеиспускание. Соответственно, таким пациентам рекомендовано назначение альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, силодозин).

Для пациентов очень заманчивым предложением является использование фитотерапии. Однако необходимы многоцентровые рандомизированные хорошо контролируемые исследования, которых в этой области крайне мало. Особенность экстрактов растений – нестабильность растительных компонентов в порции вещества, которые могут отличаться даже в препарате одного производителя.

Самые изученные фитопрепараты по лечению простатита:

– Кварцетин (Quercetin) – биофлавоноид, содержащийся в растениях красного цвета, луке, гречневой крупе. Позиционируется как антиоксидант, который обладает противовоспалительными свойствами;

– Цернилтон. Препарат, в основе которого содержится экстракт пыльцы растений. Обладает противовоспалительным, миорелаксирующим действием.

По данным растительным препаратам проводили исследования, в части из которых доказана их эффективность. В связи с этим в рекомендациях европейской и американской ассоциации урологов аккуратно указана возможность применения данных препаратов у некоторых пациентов;

– Экстракт плодов пальмы ползучей (Сереноя ползучая, Serenoa repens). Один из самых популярных растительных экстрактов по лечению заболеваний простаты в России, содержится во многих рекламируемых препаратах. Однако, по результатам крупных мировых исследований, в настоящий момент отсутствуют данные, подтверждающие эффективность экстракта плодов пальмы ползучей в лечении хронического простатита.

Массаж предстательной железы и другие методы лечения хронического простатита

Как указано в начале главы по простатиту, массаж простаты использовался как основа лечения в середине XX века. С новым научным подходом и классификацией Meares-Stamey в 1968 году массаж простаты стал важным инструментом в диагностике простатита, но не в лечении. Вскоре он обрел популярность у некоторых пациентов с рецидивирующими симптомами простатита. В исследованиях Hennenfent и Feliciano в 1998 году доказывалась положительная роль лечебного массажа простаты с целью улучшения дренирования закупоренных протоков предстательной железы и повышения возможности попадания антибиотиков в ткань предстательной железы. Однако в другом, более новом исследовании (2006 год, Ateya и соавторы) отмечено отсутствие дополнительной пользы лечебного массажа простаты при лечении хронического простатита. Есть предположения, что частая эякуляция по своим свойствам аналогична сеансам лечебного массажа простаты.

Таким образом, лечебный массаж простаты не является калечащей процедурой, однако более физиологично и адекватно со стороны мужчины выбрать регулярную половую жизнь (которая гораздо приятнее пальца уролога в прямой кишке, согласитесь).

К другим методам, эффективность которых доказана по результатам одного или нескольких исследований, либо находится в процессе исследований, относятся:

– тренировка мышц тазового дна. Некоторые данные свидетельствуют об эффективности выполнения тренировки мышц тазового дна в борьбе с симптомами хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли;

– иглоукалывание. Небольшое количество исследований указывает на преимущества использования иглоукалывания для контроля боли по сравнению с плацебо у пациентов с хроническим простатитом;

– экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Метод основан на воздействии акустических импульсов значительной амплитуды на соединительную и костную ткань. Широко применяется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. С недавнего времени популярен при лечении в урологии, все больше клиник приобретает соответствующее оборудование. В систематическом обзоре, включающем три небольших исследования эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии, показано уменьшение симптомов хронического простатита, однако эффект от терапии не всегда был устойчивым и длительным. Методика находится в стадии дальнейшего изучения;

– поскольку хронический простатит ассоциируется с низким качеством жизни и развитием депрессии, поведенческая терапия и психологическая поддержка могут улучшить качество жизни и уменьшить некоторые симптомы заболевания.

Видимо, действительно изменения, выявляемые в простате у пациентов с хронической тазовой болью, и сама боль далеко не всегда связаны между собой. На это косвенно указывает высокая эффективность антидепрессантов (например, дулоксетина) и антиконвульсантов (таких, как прегабалин) при симптомах хронической тазовой боли.

Бессимптомный (асимптоматический) хронический простатит (IV категория)

Диагноз чаще всего устанавливается по результатам гистологического заключения – после выполненной биопсии предстательной железы либо после оперативного лечения простаты. Частота обнаружения воспаления в тканях простаты варьируется в пределах от 44 % (при биопсии простаты) до 98–100 % (после оперативного лечения простаты). Учеными высказано предположение, что воспалительные изменения, обнаруживаемые при гистологическом исследовании, являются не более чем возрастной физиологической особенностью. Специально диагностикой этой категории простатита никто не занимается, это своего рода случайная находка. В лечении не нуждается, никаких дальнейших действии со стороны врача и пациента не требует.

За последние 10 лет в России издано 47 монографий по простатиту и защищено 64 кандидатских и докторских диссертации, не говоря уже о различных «народных» изданиях, в которых красочно описаны причины, диагностика и различные методы лечения простатита. О чем это говорит? О том, что тема простатита вызывает очень много вопросов, на некоторые из которых, к сожалению, до сих пор нет четкого ответа. Существует большое количество современных препаратов, эффект которых доказан. Однако пациентов с диагнозом «хронический простатит» меньше не становится. Как уже говорилось, психологическое состояние может влиять на возникновение симптомов простатита, и это доказанный факт. Некий заслуженный уролог, член-корр. РАН, профессор, однажды подметил, что урологи хроническим простатитом не страдают. И действительно, в моей практике и в практике моих коллег такие не встречались. Выводы можете сделать сами.

Цистит – не мужское заболевание

В начале повествования о цистите хочу прояснить момент, который мало кто из неспециалистов знает. Чаще всего у урологов вызывает искреннее веселье следующее:

«Моему мужу (сыну, парню, папе, брату и т. д.) больно писать; он часто бегает писать… Наверное, у него цистит».

Так вот, дорогие мамы, жены, сестры! Запомните: у мужчин цистита не бывает. А если бывает, то крайне редко и в особых случаях, о которых я расскажу ниже.

Что такое цистит? Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Бывает острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, осложненным и неосложненным. В этой книге мы поговорим о самом распространенном – остром неосложненном цистите. Под неосложненным циститом подразумевается цистит небеременных женщин без анатомических и функциональных отклонений мочевыделительной системы, без серьезных сопутствующих заболеваний.

Немного статистики:

– более чем 50 % всех женщин хоть раз в жизни имели эпизод острого цистита;

– каждый год 10 % женщин сообщают о наличии у них эпизода цистита;

– к 24 годам примерно 1/3 женщин хотя бы один раз перенесла острый цистит.

О чем говорит эта статистика? О том, что острый цистит – одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Почему же у женщин эта патология так часта? Анатомически женская уретра намного короче и шире мужской, имеет длину 2–4 см и расположена близко к естественным возможным источникам инфицирования, таким как влагалище и анус. У мужчин длина мочеиспускательного канала около 20 см, анатомически делится на несколько отделов. Перед входом в мочевой пузырь уретра проходит через предстательную железу, являющуюся естественным барьером перед инфицированием мочевого пузыря.

Предрасполагающими факторами для развития цистита являются:

– анатомо-физиологические особенности женского организма; изменение расположения уретры;

– чрезмерно активная половая жизнь;

– новый половой партнер, частая смена половых партнеров;

– использование спермицидов;

– эпизод инфекции мочевыводящих путей в детстве;

– анамнез инфекций мочевыводящих путей у матери.

Возбудителем острого цистита в 70–95 % случаев является E.coli, то есть кишечная палочка. Другие возбудители, такие как стафилококк, клебсиеллы, протеи, встречаются гораздо реже.

Симптомы цистита чаще всего включают: учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия), боли в нижних отделах живота, неприятный запах мочи. Данные жалобы отдельно или в комбинации встречаются у 90 % женщин с острым циститом. Подъем температуры тела выше 37,3°С не характерен для цистита и может указывать на более серьезный воспалительный процесс в почках – острый пиелонефрит. Отдельно хочется упомянуть появление крови в моче. Часто именно эта жалоба вызывает панический страх у женщины, она часто переоценивает значение крови в моче, предполагая что-то серьезнее, что опаснее банального цистита.

Сочетание болевых ощущений при мочеиспускании и наличие примеси крови в моче говорит в пользу острого воспаления мочевого пузыря (так называемого геморрагического цистита), а не другой, более серьезной урологической патологии, например, опухоли мочевыводящих путей, при наличии которой дизурия не характерна. Появление крови в моче бывает следствием хронического цистита, приводящего к гиперваскуляризации (увеличению количества кровеносных сосудов) в подслизистом слое мочевого пузыря, ломкости сосудов и склонности к кровоизлиянию. Также возможные причины геморрагического цистита: лучевая терапия, химиотерапия, применение некоторых лекарственных препаратов. Однако не обязательно должны быть такие предшествующие факторы: цистит с появлением примеси крови в моче может возникнуть остро, без наличия признаков хронического воспаления. Алгоритм лечения чаще всего ограничивается теми же мерами, что и при остром цистите без примеси крови в моче.

С чем можно перепутать острый цистит?

– Вагинит характеризуется учащенным мочеиспусканием, связанным с вагинальным раздражением, и проявляется стертым, вялотекущим течением. Часто связано с новым сексуальным партнером либо чрезмерной сексуальной активностью. Обычно кровь в моче, боли при мочеиспускании, боли в нижних отделах живота отсутствуют. При осмотре можно обнаружить выделения из влагалища, при исследовании которых обнаруживают воспалительный процесс.

– При уретрите также присутствует учащенное, болезненное мочеиспускание, однако выраженность симптомов обычно слабее, чем при остром цистите. Есть взаимосвязь с новыми сексуальными контактами либо новым половым партнером. Выделения из уретры больше характерны для мужчин. Причиной уретрита чаще всего становится гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус простого герпеса.

Диагноз острый цистит устанавливают на основании жалоб пациентки. Для уточнения диагноза в идеале используется анализ мочи тест-полосками, которые не распространены в нашей стране. Соответственно, необходимо ориентироваться на общий анализ мочи.

Назначение лечения острого цистита возможно без получения результатов анализа мочи, с опорой только на жалобы (так называемая эмпирическая терапия). Взятие мочи на посев (бактериологическое исследование) не обязательно у пациенток при неосложненном цистите. Посев мочи необходимо выполнять только в ряде случаев, таких как наличие беременности, подозрение на острый пиелонефрит, затяжное течение цистита (более 2 недель), атипичное течение заболевания. При наличии в посеве мочи бактерий в количестве больше чем 10 в третьей степени можно микробиологически подтвердить диагноз «острый цистит».

Выполнение ультразвукового исследования или других методов визуализации не входит в алгоритм диагностики острого цистита. Специфической картины по данным УЗИ мочевого пузыря может не быть. Такие ультразвуковые признаки, как «утолщение стенки мочевого пузыря», «наличие взвеси мочевого пузыря» не говорят об обязательном наличии воспаления слизистой мочевого пузыря. Чаще всего целью УЗИ мочевого пузыря становится исключение опухоли, наличия камней мочеточников. Выполнение цистоскопии при остром цистите противопоказано.

Лечение цистита

Так как в основе этой книги лежат рекомендации европейской и американской ассоциаций урологов, то препараты, назначаемые при остром цистите, могут отличаться от тех, что есть в продаже в России. В связи с этим в первую очередь речь пойдет о лекарствах, которые зарегистрированы у нас в стране, при отсутствии аналогов буду указывать препараты импортного производства.

Основа терапии острого цистита – антибактериальная терапия.

Доказано, что у 90 % женщин после начала антибактериальной терапии симптомы острого цистита проходят в течение 72 часов.

Средствами первой линии при остром цистите являются препараты, создающие высокую концентрацию действующего вещества в моче и низкую – в крови, то есть действующие преимущественно именно в мочевых путях.

Такими препаратами являются:

– Фосфомицин (Монурал). Антибактериальный препарат широкого спектра действия в виде гранул для приема внутрь. Особенностью приема является однократный прием при остром цистите – ввиду создания и поддержания высокой концентрации вещества в моче достаточно выпить одну дозу (3 г для взрослых) порошка. Этот подход может быть применим при начальных проявлениях цистита. При наличии признаков воспаления мочевого пузыря в течение нескольких дней часто бывает недостаточно приема одной дозы Монурала. Возможно применение еще одной дозы препарата через 24 часа после первого приема.

– Нитрофурантоин макрокристаллический. В России в продаже отсутствует. Самый близкий по химическому составу Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Противомикробное средство широкого спектра действия, относится к группе нитрофуранов. Создан на замену устаревшего фурагина. Обладает лучшей всасываемостью, более высокой концентрацией действующего вещества и меньшим количеством побочных эффектов. Схема приема при остром цистите: 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

Антибактериальные препараты, действующие системно, не рекомендованы для лечения острого неосложненного цистита как препараты первой линии, а могут быть использованы только как возможная альтернатива. К ним относятся:

– Цефалоспорины. Группа антибиотиков широкого спектра действия, но в отличие от Монурала и Фурамага, создающая высокие концентрации действующего вещества не только в моче, но и в крови. Различают 4 поколения цефалоспоринов. Используются при различных заболеваниях: от синусита до перитонита. При лечении острого цистита чаще всего используются таблетированные формы антибиотика, такие как Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб, Панцеф), Цефтибутен (Цедекс).

Схема приема: 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день в течение 3–5 дней.

Альтернативные антибактериальные препараты:

– Фторхинолоны. Высокоэффективная группа антибиотиков, широко используемая в урологической практике. Наиболее часто назначаемые: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин. Применяются при лечении острого цистита, однако в настоящий момент не рекомендованы для эмпирической терапии в связи с ростом резистентности к ним. Назначаются по результатам бактериологического посева мочи при наличии чувствительности к ним, используются чаще в лечении пиелонефрита, простатита. Противопоказаны к применению беременным и пациентам до 18 лет.

Схема приема:

Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) 250 мг 2 раза в день в течение 3–5 дней.

– Пенициллины. Самая первая искусственно синтезируемая группа антибиотиков. Представитель: Амоксициллин. Не рекомендован для эмпирической терапии острого цистита в связи с повышением уровня резистентности кишечной палочки к нему по всему миру. Однако комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты можно использовать в некоторых случаях, например, при наличии воспаления слизистой мочевого пузыря у беременных.

Схема приема: Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 625 мг × 3 р/день в течение 7 дней.

Цистит при беременности

Основа лечения цистита у беременных – назначение антибактериальной терапии, однако не все препараты разрешены к применению.

Допустим прием Монурала, Фурамага и антибиотика пенициллинового ряда или группы цефалоспоринов.

Цистит у мужчин

Как было сказано выше, у мужчин изолированное воспаление слизистой мочевого пузыря бывает крайне редко. Это связано с более длинной уретрой, чем у женщин, меньшим количеством бактерий в периуретральной зоне, наличием антибактериальных компонентов в секрете предстательной железы. Факторами, способствующими возникновению цистита у мужчин, являются диагностические манипуляции и оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, лучевая, химиотерапия, а также незащищенный анальный секс. Лечение проводится антибактериальными препаратами, которые также используются при лечении воспаления предстательной железы:

– Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней.

А если антибиотики пить не хочется, есть ли другие препараты, эффективные при остром цистите?

Антибактериальная терапия – это основа терапии острого цистита, использование других лекарственных препаратов, БАДов малоэффективно либо приводит к уменьшению жалоб пациентки, но сохранению возбудителя, что ведет к рецидиву заболевания.

Возможно использование противовоспалительных препаратов и анальгетиков для уменьшения выраженности боли, дискомфорта в нижних отделах живота.

– Феназопиридин – препарат, давно известный за рубежом, однако в России только недавно появившийся под торговым названием Феназалгин. Относится к анальгетикам для купирования болевого синдрома при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Выводится с мочой, оказывая местное обезболивающее действие на слизистую мочевыделительного тракта. Сам по себе не приводит к избавлению от бактерий или от повреждения слизистой, используется только для уменьшения симптомов. Возможно использование вместе с антибактериальными препаратами для уменьшения дискомфорта. Рекомендуется использовать не более двух дней, так как более длительное лечение может маскировать симптомы заболевания. Также применяется для устранения дискомфорта, резей во время мочеиспускания после катетеризации мочевого пузыря, эндоскопических вмешательств, операций на уретре.

– Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. В урологической практике широко используют НПВС, часто в виде ректальных свечей. Самые популярные – диклофенак, индометацин, кетопрофен. В особых случаях – при отсутствии возможности приема антибиотика и наличии рецидивирующего цистита (о котором речь пойдет ниже) – могут служить основным лекарственным препаратом в течение короткого времени.

Растительные препараты

На рынке множество препаратов на основе растений, которые изготавливают из корней, семян, цветочной пыльцы, могут быть из экстрактов одного растения (монопрепараты) или двух или более растений (комбинированные препараты). Для лечения мочевыделительной системы чаще всего используют такие растения, как трава золототысячника, корни любистока лекарственного, листья ортосифона, листья толокнянки, трава полевого хвоща и многие другие. Фитопрепараты позиционируются как средства, обладающие антимикробными, противовоспалительными, спазмолитическими и диуретическими свойствами. С позиции доказательной медицины проверить это достаточно сложно, так как экстракты одного и того же растения, произведенные разными компаниями, не всегда имеют одинаковую биологическую и клиническую эффективность. Эффективность одного и того же препарата, изготовленного разными производителями, может быть различной. Есть данные о различных концентрациях активного вещества даже в разных партиях одного производителя. Учитывая это, фармакокинетические свойства у растительных экстрактов могут значительно отличаться. В связи с этим в рекомендациях по лечению цистита растительным препаратам нет места.

Большие надежды возлагались на клюкву и бруснику (потребление большого количества ягодного морса) как на натуральный уроантисептик. В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема брусники в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву и бруснику, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.

Что нужно делать после эпизода острого цистита?

Надо ли обследоваться, сдавать дополнительные анализы и пить что-то для профилактики?

После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.

При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после проведенного лечения, при отсутствии эффекта от проводимой терапии следует провести посев мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности возбудителя к препарату.

При неэффективности терапии либо частых рецидивах цистит относят к категории рецидивирующего, что с некоторой долей упрощения можно назвать «хроническим».

Хронический цистит

Рецидивирующим циститом называется цистит, эпизоды которого случаются не менее трех раз в год или не менее двух эпизодов в течение шести последних месяцев. Диагноз подтверждается результатом посева мочи, в котором обнаружены патогенные возбудители.

Ультразвуковое исследование, цистоскопия не используются для постановки диагноза из-за низкой диагностической ценности, однако их желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (крови в моче) с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль мочевого пузыря, камни мочевого пузыря и др.

Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого, становится кишечная палочка – E.coli. Причем если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода цистита в течение последующих шести месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.

Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию единичных эпизодов острого цистита. Патогенные бактерии происходят из флоры прямой кишки, колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь. Современные данные говорят, что предрасполагающим фактором к колонизации E.coli во влагалище является нарушение нормальной флоры влагалища и уменьшение количества H₂O₂-продуцирующих лактобацилл. Также возможной причиной развития рецидивирующих циститов может быть генетическая предрасположенность к колонизации влагалища такими уропатогенами, как кишечная палочка.

Использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки.

Важными причинами рецидивирующего цистита являются поведенческие факторы, такие как:

– частота половых контактов;

– использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;

– появление нового сексуального партнера в течение последнего года.

Также вероятности развития рецидивирующего цистита подвержены:

– женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами. Причем даже использование партнером презервативов со спермицидным покрытием приводит к увеличению риска рецидива, так как использование спермицидов может способствовать колонизации во влагалище кишечной палочки;

– женщины в постменопаузе часто страдают инфекциями мочевыводящей системы. К возможным причинам относятся:

а) наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;

б) снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;

– анатомические особенности расположения уретры. У некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность (гипермобильность) наружного отверстия уретры, что ведет к смещению наружного отверстия во влагалище во время полового акта, вызывая заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь и приводя к так называемому посткоитальному циститу.

Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основывается на возможном устранении негативных факторов, которые становятся причиной рецидива заболеваний, а также включает в себя изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.

Увеличение потребления жидкости доказанно снижает частоту рецидивов цистита.

К изменениям образа жизни относятся:

– подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта. В недавних исследованиях убедительно не доказана роль этих мер для снижения риска развития рецидива заболевания, но считается, что эти меры не вредны и их применение все же возможно;

– обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день. В недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, дополнительно добавили в рацион 1,5 литра воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50 %!

У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенных бактерий. Также частой причиной рецидивов у данной категории женщин бывает наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище). В данном случае необходима коррекция пролапса – консервативная либо оперативная.

Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). К зарегистрированным в России препаратам относится Уро-Ваксом. Активным действующим веществом препарата является лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Используется при рецидивирующих циститах, возможен прием совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Назначается курсовым приемом до 3 месяцев.

Возможно применение антибиотикопрофилактики, разной по схемам приема: непрерывная и посткоитальная. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95 % по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование фосфомицина, нитрофурантоина, ципрофлоксацина.

Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток, чьи обострения четко связаны с половым актом. Это также относится и к беременным женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием нитрофурантоина и антибиотиков цефалоспоринового ряда.

В последнее время популярность набирает D-манноза – натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря, тем самым снижая вероятность развития цистита. Однако существующие данные об эффективности препарата пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны и как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.

В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения, заключающегося в хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры – транспозиции дистального отверстия уретры. Суть операции заключается в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.

Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используют для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, результаты которых еще находятся в процессе изучения в крупных исследованиях.

1
Конъюгат – искусственная молекула, которая состоит не менее чем из двух химически объединенных компонентов, часто различного происхождения. – Прим. ред.

[Закрыть]

2
Фрагмент из песни «Антидепрессанты» группы «Ленинград». – Примеч. ред.

[Закрыть]

Pulsuz fraqment bitdi.