Kitabı oxu: «Füße»

Das »Navi« für den Fuß: Anatomie von Fuß und Sprunggelenk
So finden Sie sich am Fuß zurecht

Dieses Kapitel soll Ihnen helfen, sich wie mit einem „Navi“ am Fuß zu orientieren. Es versucht, die Komplexität und Dichte an Komponenten, die als Ganzes den Fuß ausmachen und in ihrem Zusammenspiel dieses feinmechanische Wunderwerk funktionieren lassen, nachvollziehbar für Sie darzustellen.

Wenn Sie in den folgenden Kapiteln das Gefühl haben, bei der Lektüre nicht mehr zu wissen, wovon am Fuß gerade die Rede ist, dann „schalten“ Sie dieses Navi ein, indem Sie hierher zurückblättern. Scheuen Sie sich nicht, ein permanentes Lesezeichen oder eine andere Merkhilfe einzulegen. So können Sie jederzeit auf den anatomischen Skizzen wie auf einer Landkarte nachsehen, wo Sie sich beim Lesen am Fuß befinden. Auch die vielen medizinischen Fachbegriffe, die bei der ersten Nennung etwas dicker gedruckt sind, müssen Sie sich nicht merken. Ich werde häufig die deutsche Übersetzung verwenden, die es für jeden Baustein der Fußanatomie wie Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, Muskeln, Nerven und Blutgefäße gibt. Wenn mir in einem der Folgekapitel dennoch ein Fachwort rausrutscht, ohne es auch verständlich auf Deutsch zu umschreiben, können Sie an dieser Stelle immer nachschlagen. Denn ohne zu wissen, was und wo beispielsweise das Kahnbein am Fuß ist, wird es unter Umständen schwierig für Sie, eine von mir beschriebene Erkrankung und ihre Behandlung richtig zu verstehen. Falls es Ihre Umgebung beim Lesen ermöglicht, ziehen Sie doch einfach Ihre Schuhe und Strümpfe aus und versuchen Sie, meinen Beschreibungen in diesem Kapitel mit Ihren Fingern am Fuß zu folgen. Sehr viele anatomische Strukturen liegen nämlich oberflächlich und lassen sich gut ertasten.

[1 a–b] Fußregionen: funktionelle (links) und anatomische (rechts) Einteilung

Anatomische und funktionelle Einteilung

Durch das obere Sprunggelenk ist der Fuß beweglich mit dem Unterschenkel verbunden. Hier erfolgt die Kraftumlenkung der vertikalen Körperhaltung in die horizontale Fläche des Fußes. Das Sprunggelenk wird durch die Knöchelgabel von Schien- und Wadenbein sowie der annähernd halbkugelförmigen Gelenkfläche des Sprungbeins gebildet.

Der Fuß selbst besteht aus Sicht der Anatomie aus Vorfuß, Mittelfuß und Fußwurzel. Zum Vorfuß zählen die fünf Zehen, die jeweils aus einzelnen Gliedern bestehen. Zum Mittelfuß gehören die fünf Mittelfußknochen, zur Fußwurzel die sieben Fußwurzelknochen.

Nach funktionellen und therapeutischen Gesichtspunkten werden die drei Bereiche etwas anders unterteilt: in Vorfuß, Mittelfuß und Rückfuß.

Zum Vorfuß gehören die Zehen, die Zehenballen und die Mittelfußknochen (Metatarsalia) bis zur sogenannten Lisfranc-Linie. Diese Gelenklinie wird durch die fünf Gelenke zwischen den Fußwurzelknochen und den Mittelfußknochen gebildet. Deshalb heißen diese Gelenke Tarso-Metatarsal-Gelenke.

An dieser Gelenklinie beginnt der Mittelfuß. Er reicht bis zur Chopart-Gelenklinie und besteht neben dem Lisfranc-Gelenk aus fünf Fußwurzelknochen, dem Kahnbein (Os naviculare), drei Keilbeinen (Os cuneiforme mediale, intermedius und laterale) sowie dem Würfelbein (Os cuboideum).

Die Chopart-Gelenklinie und die beiden verbleibenden Fußwurzelknochen Sprungbein (Talus) und Fersenbein (Calcaneus) bilden den Rückfuß.

[2] Die Lisfranc- und Chopart-Gelenklinie

Detaillierter betrachtet gibt es fünf Gruppen von Bauelementen, die teilweise in Schichten übereinanderliegend den Fuß „am Laufen halten“:

Knochen

Gelenkverbindungen mit Gelenkkapseln und Bändern

Muskeln und ihre Sehnen

Nerven

Blutgefäße

Knochen

Das anatomische Grundgerüst des Fußes besteht aus 28 regelmäßig vorkommenden Knochen und den von ihnen gebildeten 33 Gelenken, die von 65 Muskeln bewegt werden. Damit zeigt der Fuß einen ähnlich komplexen Aufbau wie die menschliche Hand. Da der Fuß sich aber vom Greifwerkzeug zum Fortbewegungsmittel entwickelt hat, ist seine Anatomie insgesamt kräftiger ausgeprägt.

Die 28 „regulären“ Knochen des menschlichen Fußes bieten durch ihre einzigartige Leichtbauweise maximale Stabilität bei minimalem Materialeinsatz. Das gelingt durch die Konstruktion einer stabilen Knochenrinde (Compacta) um die im Knocheninneren befindlichen, schwammartig aufgebauten Knochenbälkchen (Spongiosa). Diese Knochenbälkchen richten sich je nach Einwirkung von Zug oder Druck auf den Knochen wie innere Verstrebungen entlang der Kraftlinien aus. Die Ausrichtung der spongiösen Knochenbälkchen im Inneren des Knochens passt sich an, wenn sich die Richtung, aus der die Belastung auf den Knochen einwirkt, dauerhaft ändert. Das ist zum Beispiel nach einer Operation zur Korrektur einer Fehlstellung der Fuß- oder Beinachse der Fall.

Auch wenn die Knochen zum so genannten statischen, also feststehenden Grundgerüst des Fußaufbaus gehören, so ist doch jeder Knochen für sich ein lebendes Organ. Es herrscht hier ein dynamisches Gleichgewicht zwischen der Aktivität von Zellen, die Knochen abbauen (Osteoklasten), und Zellen, die Knochen aufbauen (Osteoblasten). Der Knochen passt dieses Gleichgewicht von Auf- und Abbau der Knochenmasse auch an die jeweiligen Belastungen und Anforderungen an. Bei längerer Inaktivität, wie beispielweise durch Gipsruhigstellung nach einer Operation oder einem Unfall, nimmt die Knochenmasse ab. Deshalb müssen Astronauten bei längeren Weltraumaufenthalten neben ihrer Arbeit auch ein straffes Trainingsprogramm absolvieren. Andererseits kommt es bei stetig steigender Belastung durch Anpassungsvorgänge zum Aufbau von Knochendicke und Knochenmasse, wie das beispielsweise bei Leistungssportlern nachweisbar ist. Wird dem Knochen allerdings zu schnell zu viel abverlangt, bevor er sich anpassen kann, kommt es zum Ermüdungs- oder Stressbruch ( Kapitel 12).

[3] Knochen des oberen Sprunggelenks

Der Mensch erreicht das Maximum seiner Knochenmasse in etwa zwischen dem 30. und 45. Lebensjahr. Mit zunehmendem Alter ist ein gewisser Knochenschwund normal. Man spricht hier von der altersbedingten Osteopenie im Gegensatz zum krankhaft erhöhten Knochenabbau, der Osteoporose. Bei dieser Erkrankung gerät das Gleichgewicht von Knochenaufbau und -abbau aus der Balance. Hier überwiegt die Aktivität der Osteoklasten gegenüber der Aktivität der Osteoblasten.

Die Knochen des Sprunggelenks

Die vertikale Krafteinwirkung, die durch den aufrechten Gang entsteht, wird im Bereich des Fußgelenks in die horizontale Ebene des Fußes umgelenkt. Zum oberen Sprunggelenk zählen der untere Anteil des Schienbeins (Tibia) und des Wadenbeins (Fibula). Sie enden am oberen Sprunggelenk jeweils, indem sie in die Form des Innen- bzw. Außenknöchels übergehen. Zusammengefügt bilden sie die Knöchelgabel. Diese Knöchelgabel umfasst den Talus (Sprungbein), genauer gesagt die Talusrolle. Ihre Kuppelform unter der Knöchelgabel ermöglicht die Auf- und Abbewegung des Fußes im oberen Sprunggelenk. Der Talus als Bindeglied zwischen Sprunggelenk und Fuß zählt knöchern sowohl zum oberen Sprunggelenk als auch schon zu den Fußwurzelknochen.

Die Knochen der Fußwurzel

Das Sprungbein hat eine Gelenkverbindung zu insgesamt vier Nachbarknochen. Daher wird seine Oberfläche zu einem großen Teil von knorpelüberzogenen Gelenkflächen gebildet. Es liegt direkt unter der Knöchelgabel und auf dem Fersenbein. Nach vorne steht das Sprungbein durch den Taluskopf mit dem Kahnbein in Verbindung.

Das Fersenbein (Calcaneus) ist der größte und kräftigste Fußwurzelknochen. Er ist fast quaderförmig und liegt unter dem Sprungbein, mit dem er zusammen einen Teil des unteren Sprunggelenks bildet. Nach vorne steht das Fersenbein mit dem Würfelbein in einer Gelenkverbindung. Nach hinten ist das Fersenbein höckerartig verdickt. Hier setzt die Achillessehne an, welche die Kraft der Wadenmuskulatur auf den Fuß überträgt. Ihr Zug erzeugt über einen langen Hebel mit Drehpunkt im oberen Sprunggelenk die Abdruckkraft beim Gehen, Rennen und Springen.

Nach unten ist das Fersenbein in ein dickes und straffes Fersenfettpolster eingebettet, das die vertikal auf Sprung- und Fersenbein einwirkende Kraft wie ein Stoßdämpfer abpuffert.

[4] Fußknochen

[5] Fußformen

Ebenfalls zur Fußwurzel gehörend, liegt zwischen dem Taluskopf und den drei Keilbeinen das Kahnbein (Os naviculare). Es bildet den oberen Schlussstein im Bogen des Längsgewölbes am Fußinnenrand und ist dessen höchster Punkt. Sein höckerartiger Fortsatz an der Innenseite des Fußes ist gut tastbar. An ihm ist die hintere Schienbeinsehne (Tibialis-posterior-Sehne) befestigt.

In Richtung Fußaußenrand und leicht unterhalb des Kahnbeins liegt das Würfelbein (Os cuboideum) zwischen Fersenbein und den beiden äußeren Mittelfußknochen. An seiner Außenseite ist eine kleine Rinne, durch welche die lange Sehne der Wadenbeinmuskulatur (Musculus peroneus longus) vom Außenrand der Fußwurzel in Richtung Fußsohle abbiegt.

Die drei Keilbeine, das innere (Os cuneiforme mediale), mittlere (Os cuneiforme intermedium) und äußere Keilbein (Os cuneiforme laterale), liegen zwischen dem Kahnbein und den inneren drei

Mittelfußknochen. Jedes einzelne Keilbein ist mit einem Mittelfußknochen gelenkig verbunden.

Nach der Verbindung der Fußwurzelknochen mit den fünf Mittelfußknochen (Lisfranc-Linie) beginnt funktionell der so genannte Vorfußbereich, der in fünf Strahlen aufgegliedert ist. Als ein Strahl wird jeweils ein Mittelfußknochen (Os metatarsale) mit seiner dazugehörigen Zehe bezeichnet. Die Mittelfußknochen haben eine relativ kräftige Basis, verjüngen sich dann nach vorne hin und enden schließlich in den fast runden Mittelfußköpfchen. Die Reihe der Mittelfußköpfchen bilden den Fußballen. Sie stehen mit den Zehen in Gelenkverbindung. An der Basis des fünften und äußersten Mittelfußknochens zeigt sich eine gut tastbare höckerartige Verdickung, an der die kurze Sehne der Wadenbeinmuskulatur (Musculus peroneus brevis) befestigt ist.

Unter dem Köpfchen des ersten Mittelfußknochens, das deutlich stärker ausgeprägt ist als die anderen vier Mittelfußköpfchen, liegen die beiden Sesambeine (Ossa sesamoidea). Sie tragen die Hauptbelastung am Großzehenballen und sind in die beiden kurzen Beugesehnen des Großzehengrundgelenks eingebettet.

Zehenknochen

Die kräftigste Zehe ist ohne Zweifel die Großzehe (Hallux). Sie besteht wie der Daumen auch aus nur zwei Zehengliedern. Zum einen ist sie wichtig für die Kraftübertragung beim Abstoßen des Fußes vom Boden, zum anderen stabilisiert sie beim Ausbalancieren des Körpers. Die anderen vier Zehen setzen sich jeweils aus Grund-, Mittel- und Endglied (proximale, mittlere und distale Phalanx) zusammen.

Ist die Großzehe gleich lang wie die zweite Zehe, spricht man von einer quadratischen oder auch römischen Fußform. Ein ägyptischer Fußtyp liegt vor, wenn die große Zehe länger ist als die zweite Zehe. Bildet die zweite Zehe die längste Zehe am Fuß, entspricht das der sogenannten griechischen Formvariante. In Mitteleuropa ist die ägyptische Fußform am häufigsten anzutreffen, gefolgt von der griechischen und der römischen Variante.

Gelenke, Kapseln und Bänder

Vereinfacht ausgedrückt ist ein Gelenk eine bewegliche Verbindung von zwei Knochenpartnern. Deren einander zugewandte Enden sind mit Knorpel beschichtet und werden von einer Gelenkkapsel aus Bindegewebe umhüllt.

Der Knorpel hat eine extrem glatte Oberfläche. Sie ermöglicht ein reibungsloses Gleiten der Knochenpartner in der für das Gelenk vorgesehenen Bewegungsrichtung. Wird diese glatte Oberfläche durch Verletzung oder Abnutzung geschädigt, kommt es zur Entstehung einer Arthrose (Gelenkverschleiß). Das führt zur Einschränkung der Beweglichkeit eines Gelenks und Schmerzen. Dass der Knorpel sein Gleitvermögen verloren hat, kann ich manchmal schon bei der Untersuchung des Fußes von Hand als Gelenkreiben unter meinen Fingern spüren.

Das Knorpelgewebe, das in unseren Gelenken seit Geburt angelegt ist und das bis zum Wachstumsabschluss ausreift, wird „hyaliner“ Knorpel genannt. Es besteht zu einem Großteil aus Zucker und Eiweißverbindungen. Sein Flüssigkeitsgehalt ist mit 60 bis 70 % relativ hoch. Dieser Wassergehalt der Knorpelschicht wird im Tagesverlauf durch Belastung weniger. Während der nächtlichen Ruhephase nimmt der Knorpel das Wasser wieder wie ein Schwamm auf und erreicht so bis zum nächsten Morgen erneut seine gewohnte Elastizität. Leider ist dieser hyaline Knorpel bei Beschädigung bis heute durch keine Behandlungsform regenerierbar. Das heißt, er kann nicht erneuert oder nachgebildet werden. Einmal abgenutzter Gelenkknorpel ist für immer verloren.

Umschlossen wird ein Gelenk von einer wasserdichten Gelenkkapsel. Die äußere Schicht besteht aus straffem Bindegewebe, einem dichten Flechtwerk aus Kollagenfasern. An manchen Gelenken wird die äußere Kapsel noch durch Bänder (Ligamente) verstärkt. Diese bestehen ebenfalls aus dichten Kollagenfasern. Sie verstärken die Gelenkkapsel an bestimmten Stellen, zum Beispiel als Außen- und Innenband an den Zehengelenken. Dadurch stabilisieren und führen sie die Gelenke. Darüber hinaus gibt es gerade im Bereich der Fußwurzel eine Vielzahl von Bändern, welche die Knochen eng aneinander gurten, ohne in direkter Verbindung mit Gelenkkapseln zu stehen. Im Inneren wird die Gelenkkapsel von einer weichen Schicht überzogen, der sogenannten Gelenkschleimhaut (Synovia). Im Gelenkspalt befindet sich eine geringe Menge einer viskösen, ja fast öligen Flüssigkeit. Sie benetzt die Knorpelflächen und verbessert deren Gleitfähigkeit wie ein Schmiermittel. Bei Gelenkreizungen durch Verschleiß, Entzündung oder Verletzung reagiert die Synovia mit Schwellung und Bildung von zusätzlicher Flüssigkeit. Es entsteht ein Gelenkerguss, der die Funktion des Gelenkes weiter beeinträchtigt und den Knorpel schädigt – ein Teufelskreis.

Das obere Sprunggelenk

Die knöchernen Bestandteile des oberen Sprunggelenks habe ich weiter oben bereits beschrieben. Vereinfacht betrachtet handelt es sich dabei um ein Scharniergelenk. Es ermöglicht die Anhebung (Dorsalextension) und Absenkung (Plantarflektion) des Fußes in seinem Drehzentrum und schafft damit die biomechanische Voraussetzung für einen normalen Abrollvorgang des Fußes. Das Sprunggelenk wird von einer Gelenkkapsel umschlossen und durch Bänder insbesondere auf der Außenseite (lateral) und der Innenseite (medial) stabilisiert.

Im äußeren Bereich unterteilt sich der Außenbandkomplex in drei einzelne Bandzügel. Zwischen Außenknöchel und dem vorderen Sprungbein (Talushals) spannt sich das vordere Außenband (Ligamentum fibulotalare anterius). Zwischen Außenknöchelspitze und Fersenbein befindet sich das mittlere Außenband (Ligamentum fibulocalcaneare), zwischen Außenknöchel und dem hinteren Anteil des Sprungbeines das hintere Außenband (Ligamentum fibulotalare posterius). Das vordere Außenband ist das mit Abstand am häufigsten geschädigte Band des oberen Sprunggelenks bei der Umknickverletzung ( Kapitel 13).

Die Gelenkrolle des Talus wird von hinten (posterior) nach vorne (anterior) breiter. Das heißt: Je stärker der Fuß im Sprunggelenk angehoben wird (Dorsalextension), desto stabiler verklemmt sich das Sprungbein unter der Knöchelgabel und drückt diese dezent auseinander. Daher passieren die meisten Umknickverletzungen auch in einer leichten Plantarflexion (abgesenkte Fußstellung).

Das Innenband ist zweilagig. Eine erste, tiefe Schicht spannt sich wie ein Fächer zwischen Innenknöchel und Sprungbein. Eine zweite, oberflächlichere Schicht zieht sich vom Innenknöchel zum Fersenbein und Kahnbein. Wegen seiner fächerförmigen Dreiecksform wird das Innenband auch Deltaband genannt. Dieser straffe Bandkomplex ist deutlich seltener verletzt als das Außenband.

Nicht nur das Sprunggelenk als Funktionseinheit wird innen und außen durch Bänder gefestigt und geführt. Auch Wadenbein und Schienbein, die zusammen die Knöchelgabel bilden, werden durch eine straffe Bandstruktur stabilisiert, so dass die beiden Knöchel nur minimal auseinander gedrängt werden können. Diese straffe Bandstruktur unmittelbar oberhalb des oberen Sprunggelenks nennt man Syndesmose. Bei vielen Sprunggelenkbrüchen reißt diese Syndesmose auseinander und muss im Rahmen der unfallchirurgischen Operation der gebrochenen Knochen ebenfalls repariert werden. Aber auch isolierte Verletzungen der Syndesmose mit einer subtilen schmerzhaften Instabilität gibt es. Sie sind nicht so häufig wie Außenbandverletzungen und ähnlich schwer zu diagnostizieren wie Innenbandverletzungen.

[6 a–b] Bänder am oberen Sprunggelenk außen (links) und innen (rechts)

Das untere Sprunggelenk

Den Begriff „unteres Sprunggelenk“ gibt es weder in der englischen noch der französischen Fachliteratur. Dort werden die Gelenke, aus denen sich der Komplex „unteres Sprunggelenk“ zusammensetzt, stets einzeln bezeichnet.

Dazu zählt zum einen das sogenannte Subtalargelenk zwischen Sprungbein und Fersenbein mit einer hinteren größeren Gelenkkammer und variierend einer bis zwei kleineren vorderen Kammern. Das Subtalargelenk wird zum einen durch ein sehr straffes Band zwischen Sprungbein und Fersenbein geführt. Zusätzlich wird es auch durch die Bandanteile des oberen Sprunggelenks mitstabilisiert, die sich sowohl zwischen Innenknöchel und dem Fersenbein als auch dem Außenknöchel und dem Fersenbein spannen. Die Hauptbewegungsrichtung des Subtalargelenks besteht in einer Kippung der Ferse nach innen (Inversion) und nach außen (Eversion).

Zum anderen gehört das Gelenk zwischen Sprungbein und Kahnbein (Talonavikulargelenk) zum Gelenkkomplex des unteren Sprunggelenks. Es wird von unten noch durch das sogenannte Pfannenband verstärkt. Das Gelenk spannt sich vom Fersenbein zum Kahnbein und ist mit Knorpel überzogen. In ihm liegt der vordere Anteil des Sprungbeins (Talushals und Taluskopf) wie in einer Hängematte. Das Gelenk zwischen Fersenbein und Würfelbein (Calcaneocuboidalgelenk) muss funktionell ebenfalls zum unteren Sprunggelenk gerechnet werden. Zusammen mit dem Talonaviculargelenk bildet es die Chopard-Linie. Das untere Sprunggelenk ist verantwortlich für den feinmotorischen Ausgleich von Unebenheiten des Bodens. Zudem ist es ein natürlicher Stoßdämpfer, der die Belastung des Fußes, die beim Aufsetzen durch das Körpergewicht entsteht, durch ein leichtes Einknicken der Ferse abfedert.

Fußwurzelgelenke

Die Gelenke zwischen dem Kahnbein und den drei Keilbeinen sind durch eine Vielzahl von Bändern so straff verspannt, dass hier nur eine minimale Beweglichkeit möglich ist. Gleiches gilt für die Lisfranc-Gelenklinie. Gebildet wird sie von den Gelenken zwischen den Keilbeinen und den ersten drei Mittelfußknochen sowie den Gelenken zwischen dem Würfelbein und den äußeren beiden Mittelfußknochen. Eine gewisse Ausnahmestellung nehmen die beiden Gelenke an den Rändern dieser Gelenklinie ein. Das Gelenk zwischen dem ersten und kräftigsten Mittelfußknochen und dem innen liegenden Keilbein (erstes Tarsometatarsalgelenk) ist etwas beweglicher als die Tarsometatarsalgelenke des zweiten bis vierten Strahls. Es spielt eine tragende Rolle bei der Entwicklung des Spreizfußes und des Hallux valgus ( Kapitel 4). Dies ist entwicklungsgeschichtlich zu begründen. Schließlich war dieses Gelenk, als unser Fuß noch ein Greiforgan war, das Sattelgelenk des Daumens, der den anderen Fingern (jetzt Zehen) zangenartig gegenübergestellt werden konnte. Auch der fünfte Mittelfußknochen kann im Gelenk zwischen Fußwurzel und Mittelfuß nach außen abweichen, wenn sich ein Spreizfuß entwickelt. Dann entsteht ein Schneiderballen, eine Schwellung am Außenrand der kleinen Zehe, also das Gegenstück zum Hallux valgus am Fußaußenrand ( Kapitel 6). Das am wenigsten bewegliche Gelenk der Lisfranc-Gelenkreihe ist das zweite Tarsometatarsalgelenk. Es ist gegenüber seinen Nachbargelenken etwas nach hinten versetzt und dadurch kaum noch flexibel.

Zehengelenke

Auf Höhe des Fußballens befinden sich die Grundgelenke der Zehen zwischen jeweils einem Mittelfußknochen und dem Grundglied der Zehen (Metatarsophalangealgelenke). Unter diesen Gelenken ist das Großzehengrundgelenk am stärksten ausgebildet. Optisch ist es zwar sehr plump, hat aber die wichtige Funktion, für einen kräftigen Abdruck des Fußes zu sorgen. Es ermöglicht damit die Vorwärtsbewegung und dient als Stabilisator des Fußes bei unebenem oder instabilem Untergrund. Mit Ausnahme der Großzehe, die nur aus Grund- und Endglied mit einem Zwischengelenk besteht, haben alle anderen Zehen zwei Zwischengelenke zwischen ihren drei Knochengliedern.

[7 a] Gelenke des Fußes, Aufsicht

Die vorrangige Bewegungsrichtung der Zehengrundgelenke und der Zehenzwischengelenke sind die Streckung (Dorsalextension) und die Beugung (Plantarflexion).

Muskeln und Sehnen

Unsere Muskeln und Sehnen sind die Motoren und Fäden, über die unser Gehirn die „Marionette“ Mensch bewegt. Dies geschieht mal mehr und mal weniger bewusst. Muskeln können beschleunigen, bremsen, stabilisieren und abfedern. Um diese Vielzahl an Aufgaben zu bewältigen, ist ihre Formenvielfalt riesig. Es gibt kurze und lange Muskeln, flache und bauchige Muskeln; Muskeln, die nur ein Gelenk bewegen, und Muskeln, die gleich ganze Gelenkketten mobilisieren. Wir finden Muskeln mit einem Muskelbauch und Muskeln mit mehreren „Muskelköpfen“ wie der Bizeps-, Trizeps- und Quadrizepsmuskel. Manche Muskeln arbeiten im Team, wie beispielsweise die Adduktorenmuskelgruppe am Oberschenkel oder die Wadenmuskelgruppe.

[7 b] Gelenke des Fußes, Seitenansicht

Die Sehnen bilden das „Interface“, sozusagen die Schaltstelle zwischen Muskeln und Knochen diesseits und jenseits von Gelenken. Sie bündeln die Kraft eines Muskels, geben ihr eine gezielte Richtung und stellen die Übertragung dieser Kraft auf den Knochen sicher. Dabei gilt die Faustregel: Je kräftiger der Muskel, desto dicker die Sehne. Sehnenscheiden umgeben die Sehnen wie ein Schlauch und ermöglichen so ein nahezu reibungsfreies Gleiten beim Arbeiten.

Schleimbeutel übernehmen in diesem Funktionskomplex wichtige Aufgaben. Das sind flüssigkeitsgefüllte Kissen, die bei Reizung oder Überlastung auch deutlich anschwellen und sich entzünden können. Sie polstern Sehnen an Knochenvorsprüngen ab, bilden die Verschiebeschicht zwischen sehr oberflächlich gelegenen Sehnen und der Haut und verschieben Muskelgruppen gegeneinander.

Prinzipiell unterscheiden wir am Fuß extrinsische von intrinsischen Muskeln: Die extrinsischen Muskeln befinden sich „außerhalb“ des Fußes und die intrinsischen „innerhalb“ des Fußes im engeren Sinn. Gemeint ist die Position ihrer Muskelfasern, die zusammengenommen immer jeweils einen Muskel(bauch) bilden. Diese Muskelbäuche sind technisch gesehen vergleichbar mit Zylindern von Motoren: Bereit, sich bei Anspannung zu verkürzen und bei Entspannung wieder zu verlängern.

Die extrinsischen Muskeln liegen um den Unterschenkel herum verteilt. Lediglich ihre Sehnen überqueren das Niveau des Sprunggelenks, um an verschiedensten Punkten des Fußes anzugreifen. Dort wird dann die Muskelaktivität in Gelenkbewegung umgewandelt. Aufgrund dieses langen Weges der Sehnen bis zu ihrem Wirkort heißen die extrinsischen Muskeln auch „lange Fußmuskeln“. Mit Ausnahme der Achillessehne, die vertikal am Fersenbein befestigt ist, werden die langen oder extrinsischen Muskeln in Höhe des Sprunggelenks aus der Vertikalen des Unterschenkels in die horizontale Ebene des Fußes umgelenkt.

Die intrinsischen Muskeln des Fußes, die vollständig mit Muskelgewebe und Sehnen unterhalb der Ebene des Sprunggelenks am Fuß selbst positioniert sind, werden auch als „kurze Fußmuskeln“ bezeichnet. Sie sind horizontal ausgerichtet.

Extrinsische oder „lange“ Muskeln

Die extrinsische, lange Fußmuskulatur liegt in vier Gruppen um den Unterschenkel verteilt. Ganz allgemein führen alle Muskeln, die hinter der Verbindungslinie zwischen Innen- und Außenknöchelspitze liegen, zu einer Absenkung des Fußes in Richtung Fußboden (Plantarflektion). Diese Linie ist nämlich die Bewegungsachse des oberen Sprunggelenks. Alle Muskeln, die vor dieser Achse am Fuß ziehen, heben ihn dagegen an (Dorsalextension). Und je nachdem, ob ein Muskel dann mehr in Richtung Fußinnen- oder Fußaußenrand gelegen ist, löst er zusätzlich eine Anhebung oder Absenkung des Fußes nach innen oder außen aus (Pronation und Supination). Hier ist die Rotationsachse des unteren Sprunggelenks die maßgebliche Trennlinie.

Zum einen gibt es die von der Vorderseite des Unterschenkels am Fußrücken ziehenden Muskeln (Extensorengruppe), die den Fuß im Sprunggelenk anheben und die Zehen strecken (Dorsalextension). Gleichzeitig heben diese Muskeln auch den Fußinnenrand an (Supination). Zur Extensorengruppe zählt auch der nicht immer vorhandene dritte Wadenbeinmuskel (Musculus peroneus tertius). Zum anderen gibt es die Gegenspieler dieser Gruppe, die an der Ferse (Wadenmuskeln oder hintere oberflächliche Gruppe) und um den Innenknöchel herum (hintere tiefe Muskelgruppe) zur Fußsohle ziehenden Muskeln, welche den Fuß im Sprunggelenk absenken und die Zehen beugen (Plantarflektion). Diese beiden Gruppen liegen auf der Rückseite des Unterschenkels. Von der Außenseite des Unterschenkels ziehen die beiden Muskeln der Wadenbeingruppe (Peroneusmuskeln) um den Außenknöchel herum zum Fußaußenrand (kurzer Peroneusmuskel) und um den Außenrand des Fußes herum an die Sohle bis zum ersten Mittelfußknochen (langer Peroneusmuskel). Diese Muskeln heben den Fußaußenrand an und senken den Innenrand ab.

[8] Bewegungsachsen des oberen und unteren Sprunggelenks

Die genauen Bezeichnungen der Muskeln dieser vier Gruppen können Sie den Tabellen entnehmen. Die Zeichnungen zeigen Ihnen, wie die Kraftlinien verlaufen. So können Sie sich die Muskelwirkung besser vorstellen als in einer reinen Abbildung der Anatomie, bei der sich einige Muskeln überlagern würden.

Die Tibialis- posterior-Sehne und die Peroneus-longus-Sehne umgreifen am Innen- beziehungsweise Außenrand die Fußwurzel. Sie bilden den sogenannten Steigbügel, der die beiden Fußgewölbe stützt ( Abbildung Kapitel 9). Er verspannt das Längs- und das Quergewölbe muskulär. Das erzeugt in der Fußsohlenmitte einen länglichen Kanal.

Intrinsische oder „kurze“ Muskeln

In diesem Kanal liegt ein Teil der intrinsischen oder kurzen Fußmuskulatur, die sich in die Fußsohlen- und Fußrückenmuskulatur aufteilt: Nämlich die kurzen Beuger der zweiten bis vierten Zehe (Musculus flexor digitorum brevis) und der viereckige Fußsohlenmuskel (Musculus quadratus plantae). Letzterer unterstützt die Wirkung des langen Zehenbeugers.

Die Groß- und die Kleinzehe haben jeweils einen eigenen kurzen Beuger. Zusätzlich besitzen diese beiden Zehen auch noch einen Abspreizmuskel (Abductor). Die große Zehe verfügt sogar noch über einen Anspreizer (Adductor), der bei der Entstehung des Hallux valgus eine gewisse Rolle spielt ( Kapitel 3). Diese Muskelgruppen formen am Fußinnen- und Fußaußenrand eine Art muskulären Großzehen- und Kleinzehenballen, ganz ähnlich wie bei der Hand.

Die kleinen Muskeln der Mittelfußzwischenräume sorgen durch ihr filigranes Zusammenspiel dafür, dass sich die Zehen in den Grundgelenken stabilisieren und korrekt ausrichten. Sie ermöglichen damit ein balanciertes Zusammenspiel von langen sowie kurzen Streckern und Beugern an den Zehen. Ist dieses Zusammenspiel gestört, kommt es zu Fehlstellungen wie beispielsweise den Hammerzehen ( Kapitel 6).

Die beiden kurzen Muskeln der Fußrückengruppe, der kurze Großzehenstrecker (Musculus extensor hallucis brevis) und der kurze Zehenstrecker (Musculus extensor digitorum brevis), haben einen flach auslaufenden Muskelbauch, der sich der Kontur des knöchernen Fußrückens anpasst. Der kurze Zehenstrecker bedient aber nur die zweite bis vierte Zehe. Die kleine Zehe hat keinen kurzen Strecker. Die Großzehe verfügt sowohl über einen eigenen langen als auch einen kurzen Streck- und Beugemuskel sowie neben einem Abspreizer sogar noch über einen Anspreizmuskel. Das unterstreicht ihre herausragende biomechanische Bedeutung. Die zweite bis fünfte Zehe müssen sich mit einem gemeinsamen extrinsischen und intrinsischen Muskel für Streckung und Beugung (Ausnahme ist der eigene kleine Beuger der Kleinzehe) begnügen. Die an der Hand vorhandene Sonderstellung des Daumens beim Greifen wurde am Fuß mit dem Großzeh optimal den Anforderungen des Gehens angepasst.

[9] Vordere Extensorengruppe (Ansicht von vorne)

[10] Oberflächliche hintere Muskelgruppe (Ansicht von hinten mit geradem Fuß)

[11] Tiefe hintere Muskelgruppe (Ansicht von hinten mit gebeugtem Fuß)

[12] Äußere Wadenbeingruppe (Ansicht von außen seitlich)

Fußgewölbe

Bisher haben Sie sehr viel über die Knochen, Gelenke, Bänder und Muskeln erfahren. Nun ist es an der Zeit, mit zwei Mythen aufzuräumen, die noch durch altehrwürdige Orthopädie- und Anatomielehrbücher geistern und leider auch heute noch hier und da falsch abgeschrieben werden.

Quergewölbe

Was das Quergewölbe des Fußballens betrifft, hält sich erstens hartnäckig die Auffassung, der Fuß werde eigentlich nach dem Dreipunktprinzip belastet – also an der Ferse sowie am Kleinzehen- und Großzehenballen. Zweitens ist noch oft zu lesen, dass es sich um einen „durchgetretenen Fuß handele, wenn alle Mittelfußköpfchen der Ballenreihe Bodenkontakt haben. Das ist falsch!

Schweizer Wissenschaftler haben schon lange anhand von Fußdruckmessungen nachgewiesen, dass es ganz normal ist, dass alle Mittelfußköpfchen nebeneinander auf dem Boden aufliegen und auch belastet werden.

Die eigentliche Querwölbung des Fußes liegt aber ein Stück weiter hinten. Sie wird durch den oben beschriebenen „Steigbügel“ im Bereich der Keilbeine und der Basis der Mittelfußknochen verspannt, aber eben nicht im Bereich der Mittelfußköpfchen.

Längsgewölbe

Das Längsgewölbe flacht vom Fußinnenrand zum Außenrand hin ab, so dass eine Art „Halbkuppel“ entsteht. Muskulär wird es vorrangig vom hinteren Schienbeinmuskel (Musculus tibialis posterior) getragen. Zusätzlich ist das Längsgewölbe an der Fußsohle auf drei Etagen durch kräftige Bindegewebsstränge verspannt. Zwischen der Sohlenhaut und den Fußsohlenmuskeln spannt sich die Plantarfaszie. Das ist eine derbe Kollagenfaserschicht, die sich ausgehend vom Fersenknochen flach in Richtung der Gelenkkapseln der Zehengrundgelenke aufspreizt.

[13] Fußsohlenmuskeln oberflächlich (Ansicht von unten)

[14] Fußsohlenmuskeln tief (Ansicht von unten)

[15] Fußsohle Groß- und Kleinzehenballen (Ansicht von unten)

[16] Fußrückenmuskulatur (Ansicht von oben)

[17] In Höhe der Mittelfußköpfchen (Fußballen) gibt es keine Wölbung

[18] Das Quergewölbe des Fußes im Bereich der Keilbein-Würfelbein-Ebene (mit Verspannung durch den „Steigbügel“) und der Mittelfußbasis-Ebene

[19] Verspannung des Längsgewölbes auf drei Ebenen

1 Plantarfaszie

2 Langes Fußsohlenband

3 Pfannenband

Zwischen den Muskeln der Fußsohle und den Knochen hält das lange Fußsohlenband das Längsgewölbe auf Spannung. Und schließlich verhindert auch das Pfannenband zwischen Fersenbein und Kahnbein ( unteres Sprunggelenk) das Einsinken der Längswölbung.

Diese beiden durch Muskeln und Bänder verspannten Gewölbe wirken wie Blattfedern, die den Körper bei jeder Landung elastisch abdämpfen.

Nerven

Die Nerven stellen vereinfacht ausgedrückt den „Kabelsatz“ unseres Körpers dar. Sie sind Übermittler von Anweisungen der Schaltzentrale Gehirn an die Muskulatur. Außerdem dienen sie vom Fuß zurück zum Gehirn ziehend auch als Sensoren. Die Nerven übermitteln als Fühler viele Umweltinformationen an das zentrale Nervensystem.

Ist der Fußboden heiß oder kalt?

Ist der Boden unter den Füßen glatt oder rauh?

Ist es nass und glitschig oder trocken und griffig?

In ihrer Funktion als Schmerzantennen warnen uns die Nerven vor Verletzungsgefahren. Andere Sensoren wiederum vermitteln unserem Unterbewusstsein die exakte Gelenksstellung im dreidimensionalen Raum, ohne dass wir das mit den Augen kontrollieren müssen, und geben Meldung über Druck- und Zugbelastungen.

Geht es bergauf oder bergab?

Neigt sich der Weg nach links oder nach rechts?

Ist der Untergrund fest oder beweglich?

Drückt mich etwas im Schuh?

Wie stark wird meine Wade gedehnt?

Und mit welcher Geschwindigkeit findet diese Dehnung statt?

[20 a–b] Nervenverlauf auf der Innenseite (medial) und an der Fußsohle (plantar)

[21 a–b] Nervenverlauf an der Außenseite (lateral) und am Fußrücken (dorsal)

[22 a–b] Hautareale der Nerven am Fußrücken und an der Fußsohle

Diese speziellen Fühler, die der unbewussten Eigenwahrnehmung dienen, nennen Fachleute Propriozeptoren. Kein Wunder, dass ein großer Anteil des Areals auf unserer Hirnrinde, das die Informationen von Sensoren aus dem ganzen Körper aufnimmt, für den Fuß reserviert ist. Die Empfindungen des Fußes werden zum Großteil von Nervenästen weitergeleitet, die aus dem Ischiasnerv entspringen. Entsprechend den beiden Knochen des Unterschenkels, Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula), heißen diese Nerven Schienbein- und Wadenbeinnerv (Nervus tibialis und Nervus peroneus).

Der Schienbeinnerv zieht parallel zu den tiefen Beugemuskeln hinter dem Innenknöchel in Richtung Ferse. Kurz bevor dieser Nerv zur Fußsohle abbiegt, teilt er sich in den äußeren und inneren Fußsohlennerv auf (Nervus plantaris lateralis und Nervus plantaris medialis). Hier sammeln die Nerven die Informationen ein, die wir durch den Kontakt der Fußsohle mit dem Untergrund erhalten. Der Wadenbeinnerv begleitet die langen Streckmuskeln an der Vorderseite des Unterschenkels. Er teilt sich in einen oberflächlichen und einen tiefer im Gewebe liegenden Ast auf (Nervus peroneus superficialis und Nervus peroneus profundus). Diese beiden Nerven leiten die Empfindungen des Fußrückens über den Ischiasnerv und das Rückenmark in Richtung Gehirn weiter.Als hätte sich die Natur nicht entscheiden können, welcher Nerv für das Gefühl am Fußaußenrand zuständig sein soll, erhält der Wadennerv (Nervus suralis) sowohl Nervenfasern aus dem Schienbein- als auch dem Wadenbeinnerv. Er begleitet oberhalb des Sprunggelenks die langen Wadenbeinmuskeln, biegt um den Außenknöchel an den Fußaußenrand ab und verläuft hier entlang bis zur Kleinzehe.

Blutgefäße

Die beiden Hauptnerven des Fußes werden von Arterien begleitet. Diese versorgen die Gewebe über das Blut mit Sauerstoff und wichtigen Nährstoffen und führen den vielen Muskeln des Fußes den Brennstoff Glukose zu.

Neben den Sehnen der langen tiefen Beugemuskeln und dem Nervus tibialis verläuft die hintere Schienbeinarterie (Arteria tibialis posterior) von hinten um den Innenknöchel herum zum Innenrand der Ferse. Dort tut sie es dem Nerv gleich und spaltet sich in eine am Innenrand und eine am Außenrand liegende Fußsohlenarterie. Die zweite Hauptschlagader des Fußes ist die vordere Schienbeinarterie (Arteria tibialis anterior). Geschützt zwischen dem vorderen Schienbeinmuskel und dem langen Großzehenstrecker eingebettet, überquert sie neben dem tiefen Wadenbeinnerv das Sprunggelenk an der Vorderseite in Richtung Fußrücken und wird deshalb ab diesem Punkt Fußrückenarterie (Arteria dorsalis pedis) genannt.

Diese beiden Hauptarterien des Fußes, von denen die eine vorwiegend die Fußsohle und die andere vorwiegend den Fußrücken durchblutet, sind durch zahlreiche Verbindungsgefäße miteinander vernetzt. Anhand des rechts abgebildeten Gefäßpräparates von einem Fuß aus dem Anatomischen Institut der Berliner Charité wird das besonders plastisch deutlich.

Ebenso fein verästelt sind die Fußvenen, die parallel zum Netzwerk der Arterien verlaufen und das verbrauchte, sauerstoffarme Blut wieder einsammeln und es samt Abfallprodukten des Stoffwechsels zurück in Richtung Herz befördern.

Positionsangaben für die Orientierung am Fuß

Auf den vorangegangenen Seiten habe ich Ihr „Navi“ für den Fuß schon mit vielen wichtigen Informationen gefüttert. So wie es auf einer Landkarte Städte, Straßen und Flüsse gibt, habe ich damit die „Landkarte“ für den Fuß an die Hand gegeben. Sie wissen nun, wo welche Knochen liegen, wie sie miteinander durch Gelenke und Muskeln verbunden sind und auf welchen Verbindungswegen Nervenströme und Blut fließen.

Um damit auch navigieren zu können, brauchen Sie natürlich auch noch Koordinaten und Richtungsangaben. Hier sind in der Human- und Tiermedizin spezielle Begriffe gebräuchlich, die die Orientierung ermöglichen. Auf diese Weise werden Position und Richtung definiert – so wie Sie bei einer Landkarte neben Längen- und Breitengraden auch die Himmelsrichtungen Norden, Süden, Westen und Osten verwenden. Die meisten der hier erklärten Begriffe finden Sie auch im Glossar am Ende dieses Buchs wieder.

Am aufrechten Menschen werden für die Orientierung am Rumpf die Bezeichnungen cranial und caudal verwendet. Cranium ist der lateinische Begriff für Schädel und Cauda für Schwanz. Das heißt, ein „weiter cranial gelegener Körperabschnitt“ liegt näher zum Kopf hin. Ein caudaler Bereich befindet sich mehr in Richtung Gesäß. An den Extremitäten werden diese Begriffe durch proximal und distal ersetzt. Proximal bedeutet, dass etwas näher zum Rumpf hin gelegen ist. Distal meint, dass es weiter davon entfernt ist. Das Kniegelenk liegt am Bein also proximal des Sprunggelenks, während die Zehen sich distal davon befinden.

Für innen und außen verwenden Mediziner die Begriffe medial und lateral. Medial heißt „zur (Körper-) Mitte hin“ und lateral „seitlich“. Die Großzehe ist in Bezug auf den ganzen Fuß also medial gelegen, der Außenknöchel des Sprunggelenks hingegen lateral. Deshalb werden die Außenbänder auch als die lateralen Bänder des Sprunggelenks bezeichnet.

Am horizontal ausgerichteten Fuß befinden sich die Gewebe in der Nähe des Fußrückens dorsal (lat. dorsum = Rücken). Alle Strukturen, die näher zur Fußsohle hin liegen, sind in Relation hierzu weiter plantar. An den im Stand senkrecht ausgerichteten Körperpartien bezieht sich dorsal allerdings auf die Rückseite des Körpers. Vorne am Körper heißt ventral.

[23] Vernetzung der Arterien am Fuß (Präparat des anatomischen Instituts der Charité)

[24 a–b] Die Hauptarterien des Fußrückens (links) und der Fußsohle (rechts)

Alle bisher genannten Begriffe dienen der statischen Lagebezeichnung. Daneben gibt es auch für die Richtung der Bewegungen in unseren Fuß- und Zehengelenken Fachausdrücke. So wird das Anheben des Fußes im oberen Sprunggelenk oder das Anheben der Zehen als Dorsalextension (kurz Extension) und die entsprechende Bewegung in Richtung Fußboden als Plantarflektion (kurz Flektion) bezeichnet. Die Dorsalextension kann auch mit Streckung und die Plantarflektion mit Beugung ins Deutsche übersetzt werden. Die Bewegungsarten Eversion und Inversion beschreiben die Aus- und Einwärtsbewegung beispielsweise der Ferse. Eng verwandt damit ist die Supination und die Pronation, also die Auswärts- und Einwärtsdrehung. Das Abspreizen eines Beines weg von der Körpermitte oder einer Zehe weg von der Nachbarzehe heißt im Fachjargon Abduktion, das Heranführen Adduktion. Nun haben Sie den Führerschein für die Navigation am Fuß und sind bestens gerüstet für die folgenden Kapitel über die verschiedenen Erkrankungen und Fehlstellungen des Fußes, ihre Ursachen, Mittel der Diagnosefindung und Behandlungsmöglichkeiten.

[25 a–b] Bezeichnungen für die Orientierung am Fuß

[26 a–b] Dorsalextension (links) und Plantarflektion (rechts) im oberen Sprunggelenk

[27 a–b] Dorsalextension (links) und Plantarflektion (rechts) der Zehen

[28 a–b] Inversion (links) und Eversion (rechts) der Ferse von hinten gesehen

[29 a–b] Supination (links) und Pronation (rechts) des Fußes

Scheuen Sie sich nicht, immer wieder zu diesem Kapitel zurückzukehren und nachzulesen. Es wird Ihr Verständnis für den Fuß und seine wunderbaren Funktionen verbessern, aber auch für seine Probleme und „Fehltritte“. Erst, wenn Sie die Funktionen des Fußes kennen, werden Sie mögliche Fehlfunktionen erfassen können.

KAPITEL 2

Fußuntersuchung beim Spezialisten
Untersuchung mit System

Als Arzt mit dem Spezialgebiet Fuß und Sprunggelenk beschäftigt, habe ich mir ein recht festes Schema für die klinische Untersuchung dieser Körperregion zurechtgelegt. Der Begriff der „klinischen Untersuchung“ fasst dabei eine Reihe von Modulen zusammen. Diese einzelnen Bausteine werde ich im Folgenden näher erläutern. Ziel eines solchen systematischen Untersuchungsschemas ist es, nach Möglichkeit alle infrage kommenden und alternativen Diagnosen zu beachten. Dann ist das Risiko geringer, etwas zu übersehen.

In jedem Kapitel dieses Buchs erleichtert Ihnen meine standardisierte Vorgehensweise bei der Diagnosestellung außerdem die Orientierung: Ich beschreibe jede Fehlstellung und Erkrankung in der Reihenfolge, in der ich auch meine Untersuchungs- und schließlich Behandlungsschritte vornehmen würde.

Die klinische Untersuchung

Zwar kann der Ablauf einer Untersuchung von Fußspezialist zu Fußspezialist variieren. Die hier beschriebenen, grundlegenden Untersuchungsmodule sollten beim ersten Kontakt des Arztes mit einem Patienten, der Probleme am Fuß oder Sprunggelenk hat, jedoch stets enthalten sein.

Auch bei Patienten, die wegen ihrer Fußbeschwerden schon bei anderen Ärzten untersucht oder behandelt wurden, behalte ich dieses standardisierte Vorgehen bei. Das gilt auch, wenn diese Patienten sprichwörtlich mehrere Plastiktüten mit Arztbriefen, Operationsberichten, Röntgenbildern, Kernspintomographien und Computertomographien in die Sprechstunde mitbringen. Ich versuche mich zunächst nicht von den vorgelegten Aufnahmen und Berichten beeinflussen zu lassen, ganz so, als wäre ich der erste Untersucher der beschriebenen Beschwerden. Meine Verdachtsdiagnose ergänze und überprüfe ich dann anhand der mitgebrachten Arztbriefe und Bilder.

MODULE DER KLINISCHEN UNTERSUCHUNG AN FUSS UND SPRUNGGELENK
Anamnese	Erhebung der Krankheitsvorgeschichte
Inspektion	Betrachtung der Füße im Stand, beim Gehen und im Liegen
Palpation	Untersuchung der Füße von Hand, Abtasten
Gelenkfunktionsprüfung	Durchbewegen der Fuß- und Sprunggelenke im Seitenvergleich
Nervenfunktionsprüfung	Orientierende Untersuchung der Empfindsamkeit und der Muskelkraft
Spezifische Tests	Spezielle Untersuchungstechniken je nach Fragestellung oder Verdachtsdiagnose

[30] Die Phasen des Gangzyklus

Anamnese

Bei der Anamnese erfragt der Arzt die Vorgeschichte der Beschwerden, die den Patienten in die Sprechstunde führen. Ich nenne das auch gerne die Untersuchung mit den Ohren. Ich glaube, dass es entscheidend ist, zunächst sehr aufmerksam zuzuhören. Dabei vermeide ich es in der Regel, die Patienten in ihren Schilderungen zu unterbrechen. Erst später hake ich gezielt mit Fragen nach. Dabei habe ich auch Probleme im Blick, die vielleicht nicht in unmittelbarer Nachbarschaft zu den Füßen liegen. Beispielsweise halte ich es für unerlässlich, nach Wirbelsäulenproblemen oder einem Diabetes mellitus zu fragen, wenn der Patient von Gefühlsstörungen in den Füßen berichtet. Sind die Nervenstörungen einseitig oder an beiden Füßen? Nehmen sie unter Belastung oder in Ruhe zu? Oft entsteht allein dadurch, dass der Patient die Beschwerden und ihre Entstehung mündlich schildert, schon eine erste Arbeitsdiagnose in meinem Kopf. Ich entwickele eine Art „Idee“ des Problems, mit dem der Patient zu mir kommt, die sich durch die anschließende Untersuchung entweder bestätigen oder widerlegen lässt.

Inspektion und Ganganalyse

Nach der Anamnese nehme ich immer zunächst die Untersuchung mit den Augen vor, die sogenannte Inspektion. Für eine vollständige Untersuchung von Fuß und Sprunggelenk ist es meiner Einschätzung nach immens wichtig, dass die Patienten beide Füße freimachen und entweder die Hosenbeine über das Kniegelenk krempeln oder noch besser die Hose ganz ausziehen. Eine Untersuchung, bei der nur der „Problemfuß“ mit den Beschwerden entkleidet wird, birgt das Risiko einer Fehlbeurteilung in sich. Eine dünne linke Wade kann isoliert betrachtet beispielsweise durchaus zum Typus eines sehr schlanken Patienten gehören. Ist die Unterschenkelmuskulatur auf der rechten Seite aber deutlich besser ausgeprägt, liegt dem vielleicht eine Nerven- oder Muskelerkrankung am linken Bein zugrunde. Ebenso irreführend kann es sein, wenn der Patient auf der beschwerdefreien Seite sogar noch den Schuh anbehalten darf. Dann erscheint das Bein um die Stärke der Sohle beziehungsweise die Absatzhöhe länger. Zudem nutze ich die einleitende Betrachtung der Schuhe und deren Abnutzungszeichen („Abrieb“) an der Sohle, um dem Gesamtbild der Füße meiner Patienten ein weiteres Mosaiksteinchen hinzuzufügen.

[31 a–d] Zehengang – Fersengang – Fußaußenrandgang – Fußinnenrandgang

Es folgt nun eine knappe orthopädische Orientierung über die Beinachsen und Beinlängen sowie eine kurze Prüfung der Hüft- und Kniegelenke. Hat der Patient bei der Anamnese über relevante Rückenbeschwerden geklagt, nehme ich auch hier eine orientierende Untersuchung vor. Die eigentliche Untersuchung beginnt immer mit der Beobachtung der Füße in „Funktion“. Also bitte ich meine Patienten, nachdem sie sich entkleidet haben, sich vor mich hinzustellen und anschließend barfuß vor mir auf und ab zu gehen.

Veränderungen der Fußkontur und der Hautfarbe wie bei Durchblutungsstörungen oder Entzündungen lassen sich schon im Stand erkennen, ebenso wie Schwellungen und eventuell vorhandene Blutergüsse; von offensichtlichen Fehlstellungen beispielsweise der Zehen einmal ganz abgesehen.

Für die Ganganalyse des Patienten beobachte ich den sogenannten Gangzyklus, also die Zeitspanne zwischen zwei Fersenauftritten desselben Fußes. Der Gangzyklus wird sowohl für das rechte als auch das linke Bein in eine Standphase und eine Schwungphase unterteilt. Die Standphase beginnt mit dem Aufsetzen der Ferse, bevor der Fuß über die gesamte Fläche abgerollt wird. Sie endet schließlich mit dem Abstoßen des Fußes an den Zehen. Dann geht der Zyklus in die Schwungphase über. Diese Phasen überlappen sich, so dass es in jedem Gangzyklus einen Abschnitt gibt, in dem beide Füße gleichzeitig am Boden sind. Dieses Zeitintervall wird Doppelstandphase genannt.

Die Betrachtung und Beobachtung der Füße beim Gehen zeigt erste Auffälligkeiten wie zum Beispiel eine bei Belastung zunehmende Fersenfehlstellung, ein Absinken des Längsgewölbes oder eine Spreizfußverstärkung. Die Schrittlänge sollte rechts und links gleich sein. Ich achte auf Abweichungen vom normalen Gangbild wie beispielsweise ein Hinken oder eine Fehlbelastung des Fußes, etwa die betonte Belastung des Fußaußenrandes bei schmerzhaften Problemen an der Großzehe.

Anschließend prüfe ich noch verschiedene Funktionen und lasse meine Patienten auf den Zehenspitzen und den Fersen mit hochgezogenen Zehen gehen, dann auf dem Fußaußenrand und dem Fußinnenrand.

Nun reiche ich meinen Patienten beide Hände zur Stabilisierung. Ich bitte sie, ein Bein vom Boden abzuheben und sich dann mit dem anderen Bein auf die Zehenspitze hochzudrücken. Schafft mein Patient den einbeinigen aktiven Zehenspitzenstand nicht, ist dies ein klarer Hinweis auf eine Schwäche der Achillessehne – insbesondere dann, wenn ihm der Stand auf der Gegenseite problemlos gelingt. Hierfür gibt es eine ganze Reihe möglicher Ursachen, an die ich nun bei der weiteren Untersuchung denken muss. Nachdem ich mir so einen ersten Eindruck von den Füßen meiner Patienten verschafft habe, bitte ich sie, sich auf der Untersuchungsliege auszustrecken, und setze mich auf meinen Hocker ans Fußende.

[32 a–b] Einbeiniger Zehenspitzenstand: Ausgangs- und Endposition

Inspektion im Liegen

Nun folgt die Betrachtung der Füße im entlasteten Zustand. Die Fußsohle spielt hier für mich eine wichtige Rolle. Dicke Hornhautschwielen weisen auf eine Überlastung hin. Erkenne ich eine übermäßige Hornhautentwicklung an Stellen der Fußsohle, an denen das normalerweise nicht zu erwarten wäre, ist das nach der Beobachtung des Gangbildes ein weiterer Hinweis auf eine Fehlbelastung.

„Die Hornhaut der Sohle ist das Gedächtnis des Fußes“ hat ein sehr erfahrener Kollege einmal treffend gesagt. Ein eventuell vorhandenes Podoskop, im Prinzip nichts anderes als ein Spiegelkasten, erlaubt sogar die Betrachtung der Druckverteilung an der Sohlenhaut im Stehen.

[33] Die Untersuchung im Liegen beginne ich mit der Inspektion

Wie die Druckverteilung unter der Sohle beim Gehen aussieht, kann allerdings nur die aufwendige technische Apparatur einer Pedobarographie-Plattform sichtbar machen. „Pedo – Baro – Graphie“ heißt übersetzt „Fuß – Druck – Aufzeichnung“. Diese Messstation besteht aus einer viereckigen Sensorplatte, die beim Darübergehen dynamisch die Verteilung der Druckverhältnisse und deren Veränderung sichtbar macht. Sie „übersetzt“ die Druckverhältnisse an der Fußsohle beim Gehen als Summenbild in verschiedene Farben.

Palpation

Palpation ist der Fachbegriff für das Abtasten bei der ärztlichen Untersuchung. Damit beginnt also die eigentliche „Handarbeit“. Die Füße müssen unbedingt in die Hand des Arztes, und zwar sprichwörtlich. Lässt Ihr Arzt diesen Untersuchungsschritt aus, liegt sein Spezialgebiet irgendwo anders, aber sicher nicht an den Füßen. Es verwundert mich immer wieder, wenn mir Patienten berichten, dass ihre Fußbeschwerden bereits behandelt worden seien, aber bisher niemand den Fuß in die Hand genommen habe. Das ist für mich ein No-Go! Schon beim bloßen „Anlangen“ der Füße fallen mir Veränderungen der Hauttemperatur auf. Entzündete Abschnitte sind beispielsweise wärmer und schlecht durchblutete Hautareale kälter. Aber auch bei der Diagnose eines sogenannten Charcot-Fußes spielt die Hauttemperatur eine wichtige Rolle.

Mit dem systematischen Abtasten der Füße von den Zehen bis zur Ferse kann ich druckempfindliche Stellen identifizieren. Ich finde außerdem Areale, in denen der Patient die Berührung und den Druck meiner Finger nur abgeschwächt oder gar nicht empfindet. Beim Abtasten hangele ich mich gedanklich an anatomischen Leitlinien des Fußskeletts sowie Nerven-, Sehnen- und Gefäßbahnen entlang. Zum Glück liegen die meisten anatomischen Leitstrukturen am Fuß relativ oberflächlich und sind daher bei der Palpation gut zu finden.

[34] Podoskop

Während ich den Fuß abtaste, befasse ich mich auch gleich etwas detaillierter mit der schmerzhaften Fußregion. Wichtige Informationen zu den Beschwerden habe ich ja schon im Gespräch und während der Beobachtungen des Fußes in Funktion gesammelt.

[35] Pedobarographie meiner Füße

Ein Patient zeigte bei den bisherigen Untersuchungsschritten bespielsweise folgende Auffälligkeiten:

Er klagte über Schmerzen auf der Fußinnenseite (Anamnese).

Bei der Stand- und Ganganalyse zeigte sich ein flaches Fußlängsgewölbe und ein Einknicken der Ferse (Inspektion).

Der Pateint konnte sich mit dem schmerzenden Fuß nicht mehr einbeinig auf die Zehenspitzen hochdrücken (Funktionstest).

Dann ist es bei der Palpation interessant zu ertasten, wie druckempfindlich die hintere Schienbeinsehne (Tibialis-posterior-Sehne) ist. Ihr Verschleiß führt zu einer schmerzhaften Reizung und ist letztlich für die Entstehung eines Knick-Plattfußes verantwortlich.

[36] Palpation der Füße im Liegen

Funktionsprüfung der Gelenke

Nachdem ich den Fuß abgetastet habe, überprüfe ich das Sprunggelenk und die Fußgelenke bis hin zu den Zehen im Seitenvergleich auf ihre Beweglichkeit und eventuell auslösbaren Bewegungsschmerz. Ist die Mobilität eingeschränkt, können knöcherne Blockierungen, aber auch Sehnen- und Muskelverkürzungen die Ursache sein. Eine überdurchschnittliche Beweglichkeit von Gelenken hingegen ist möglicherweise durch eine Bindegewebsschwäche, aber auch durch erbliche Bindegewebserkrankungen bedingt. In diesem Fall ist eine solche Hypermobilität (Überbeweglichkeit) bei der Bewegungsprüfung in der Regel rechts wie links gleich. Und es ist auch nicht nur ein Gelenkan beiden Füßen überbeweglich, sondern viele Gelenke erweisen sich als hypermobil.

Die Instabilität eines Gelenks geht in den meisten Fällen auf eine Verletzung der entsprechenden gelenkstabilisierenden Bänder zurück. Der Verdacht auf eine solche Instabilität wird bestärkt, wenn das gleiche Gelenk am anderen Fuß stabil ist.

Bei der Palpation habe ich ja schon die sensible Funktion der Fußnerven getestet. Es folgt nun die orientierende Prüfung der motorischen Funktion der Nerven, um festzustellen, mit welcher „Stromstärke“ ein Muskel von den Nerven versorgt wird. Hierzu lasse ich den Patienten seine Fußmuskeln gegen den Widerstand meiner Hand anspannen, und zwar die Fußheber, die Fußsenker, die Fußaußenrand- und die Fußinnenrandheber. Je nach Funktion der jeweiligen Nerven werden fünf Kraftgrade unterschieden. Kraftgrad 5 bedeutet, dass der Nerv die Muskulatur mit „voller Kraft“ arbeiten lässt. Kraftgrad 0 kommt der vollständigen Lähmung gleich.

Nachdem der Patient die Beschwerden beschrieben hat und ich die Füße wie erläutert untersucht habe, gehe ich mit ein bis zwei Arbeitsdiagnosen im Kopf zu spezifischeren Tests über. Diese Prüfvorgänge werde ich bei den Untersuchungstechniken der jeweiligen Erkrankungen von Fuß und Sprunggelenk in den folgenden Kapiteln noch genauer beschreiben. Sie sind in der Regel im Zusammenhang mit der für sie relevanten Erkrankung besser nachvollziehbar.

Röntgen

Es gibt nur wenige Probleme im Fuß- und Sprunggelenkbereich, bei denen ich ohne Röntgenuntersuchungen auskomme. Ich bin mir dabei aber sehr wohl der Tatsache bewusst, dass ich meine Patienten hierbei mit radioaktiven Strahlen beschieße.

Deshalb gilt beim Röntgen immer der Grundsatz: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich.

Kommt ein Patient beispielsweise wegen eines Hallux valgus, hat aber noch keine nennenswerten Beschwerden, fertige ich manchmal sogar gar kein Röntgenbild an. Beschwerdefreiheit muss in meinen Augen nicht behandelt werden. Ich halte nichts von der kosmetischen oder „prophylaktischen“ Operation eines Hallux valgus. Kommt der gleiche Patient zwei Jahre später mit vom Hallux valgus verursachten Schmerzen in meine Sprechstunde, müsste ich ohnehin neue Röntgenbilder machen. Bei Schwangeren verbietet sich das Röntgen grundsätzlich. Fuß- und Sprunggelenksbeschwerden (abgesehen von Knochenbrüchen) stellen nur in den allerwenigsten Fällen eine akute Bedrohung für die Gesundheit oder das Leben der Patientin dar.

[37 a–d] Prüfung der Kraft am Fuß durch Widerstandstests in vier Richtungen

Röntgen unter Belastung

Wie sollten die Röntgenbilder aufgenommen werden? Schon während der Untersuchung des Patienten überlege ich mir, inwieweit mir eine grobe Orientierung bezüglich des Fußskeletts ausreicht. Dann lasse ich von meiner Helferin zwei Bilder anfertigen: eine Aufsicht und ein Bild direkt von der Seite (Fuß in zwei Ebenen). Die Aufnahmen müssen immer im Stand gemacht werden. Ein Röntgenbild, das nicht im Stand angefertigt wurde, ist in der Fußchirurgie nicht verwendbar.

Hier haben Sie also ein weiteres und entscheidendes Qualitätsmerkmal für einen Fußspezialisten: Ein Arzt, der sich sehr häufig und ernsthaft mit Fußproblemen befasst, wird Ihre Füße immer unter Belastung röntgen! Ausnahmen sind nur Röntgenaufnahmen bei Verletzungen mit Verdacht auf einen Knochenbruch. Entsprechend groß ist manchmal die Verwunderung von Patienten, die sich mit falsch angefertigten Röntgenbildern in meiner Fußsprechstunde vorstellen, wenn ich sie erneut röntge. Leider bringt das eine zusätzliche Strahlenbelastung mit sich. Bisher hatten aber alle meine Patienten Verständnis dafür.

Natürlich gibt es Fälle und Fragestellungen, bei denen diese zwei Standardröntgenbilder nicht ausreichen. Das entscheide ich dann nach der klinischen Untersuchung der Füße von Fall zu Fall. Je nach Bedarf lasse ich dann noch Spezialaufnahmen anfertigen. Diese Aufnahmetechniken sind für Ärzte, die sich auf die Behandlung von Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen spezialisiert haben, Routine. Selbstverständlich verfügen sie auch über die entsprechende technische Ausstattung. Die vorangehende Tabelle zeigt einige dieser Spezialaufnahmen.

[38 a–3] Standard Röntgenbilder: Aufsicht und Seitaufnahme im Stand

SPEZIELLE ZUSATZAUFNAHMEN AM SKELETT VON FUSS UND SPRUNGGELENK
Fuß schräg		Darstellung der Fußwurzelknochen und Mittelfußgelenke ohne Überlagerung
Sprunggelenk von vorne mit oder ohne Belastung		zusätzliche Beurteilung des oberen Sprunggelenks
Saltzman-Aufnahme		Darstellung der Fersenachse im Verhältnis zum Unterschenkel
Axiale Fersenaufnahme		isolierte Darstellung des Fersenknochens in der Sohlenansicht
Brodén-Aufnahme des Sprunggelenks in Innen- oder Außendrehung		Beurteilung des unteren Sprunggelenks
Sprinter- oder Panoramaaufnahme		Darstellung der Mittelfußköpfchen und der Sesambeine unter dem ersten Mittelfußknochen

Ultraschall

Stellen Sie sich vor, Sie sind im Gebirge. Sie stehen mit dem Gesicht vor einer Felswand und rufen Ihren Namen. Kurz darauf hören Sie Ihr von der Felswand zurückgeworfenes Echo.

Bei der Sonographie oder Ultraschalluntersuchung wird vom Untersuchungshandstück ein Ton ins Gewebe geschickt, vergleichbar mit dem Rufen Ihres Namens im Gebirge. Ultraschall arbeitet allerdings mit so hoher Frequenz, dass Sie den Ton nicht mehr hören können. Gleichzeitig befindet sich im Untersuchungshandstück ein Detektor für die vom Gewebe reflektierten Schallwellen – vergleichbar mit Ihrem Ohr, das das Echo hört. Jetzt wandelt die Apparatur die registrierten Echosignale in ein Bild um und zeigt sie auf dem Untersuchungsmonitor an.

[39] Durchblutungsstörung des Sprungbeins mit Ödem (Wassereinlagerung) im Knochenmark

Je fester das Gewebe, desto mehr Schallwellen werden reflektiert. Das härteste Gewebe bei der Ultraschalluntersuchung von Fuß und Sprunggelenk ist Knochen. Er ist für die Schallwellen gänzlich undurchdringbar und wirft diese so gut wie alle zurück (weißes Echo). Folglich ist alles, was hinter der Knochenoberfläche liegt, für diese Untersuchungsmethode nicht mehr sichtbar. Das andere Extrem ist Wasser. Es ist für Ultraschallwellen durchlässig und wirft keine Anteile der Ultraschalltöne zurück. Auf dem Monitor erscheint ein schwarzes Areal. Der Inhalt einer Zyste besteht beispielsweise aus Wasser. Zwischen den Extremen schwarz (Wasser) und weiß (Knochen) liegt ein großer Graubereich. Weiches Bindegewebe, wie zum Beispiel eine Sehne, lässt einen Teil der Schallwellen durch und wirft den anderen Teil als Echo zurück (Grauton). So eignet sich die Ultraschalluntersuchung am Fuß und Sprunggelenk hervorragend zum Aufspüren von Zysten, Schwellungen, Muskel- und Sehnenrissen sowie Flüssigkeitsansammlungen in einem Gelenk oder in einer Sehnenscheide.

Diese vergleichsweise günstige Untersuchungsmethode hat in der Praxis den großen Vorteil, dass sie sofort verfügbar ist. Allerdings verlangt sie vom Untersucher eine Menge Erfahrung in der Interpretation der Bilder, die für Laien oft nur wie „Schneegestöber“ aussehen.

[40] Im CT ist eine exakte Größenbestimmung von Knochenzysten möglich

Kernspintomographie

Tomare ist das lateinische Wort für schneiden. Eine Tomographie Ihres Fußes ist also nichts anderes als eine scheibenweise Abbildung. Dabei können die Bildscheiben in allen drei Dimensionen des Raums geschnitten werden.

Bei der Kernspintomographie werden durch tunnelartige Magnetspulen in erster Linie die Wasserstoffatome Ihres Körpers in Schwingungen versetzt. Nachdem wir alle zu über 90 % aus Wasser bestehen, gibt es von diesen Wasserstoffatomen eine ganze Menge in unserem Körper. Sie schwingen und springen hin und her und senden dabei elektromagnetische Signale aus. Ein Detektor nimmt diese Signale auf und rechnet sie in virtuelle Schichtbilder der Körperbereiche um, die untersucht werden sollen.

Die Kernspintomographie ist die am besten geeignete Untersuchungsmethode für Erkrankungen oder Verletzungen der Weichteile wie Muskeln, Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln und Knorpel. Auch die Darstellung von Knochenmarkveränderungen gelingt damit gut.

Über die Kernspintomographie sind bis heute keine wesentlichen Nebenwirkungen bekannt. Insbesondere entsteht keine Strahlenbelastung wie beim Röntgen oder der Computertomographie. Allerdings ist die Kernspintomographie noch immer eine vergleichsweise teure Untersuchung und in der Regel nicht sofort verfügbar. Abkürzungen wie MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie), NMR (Nuklear-Magnetische-Resonanztomographie) oder das englische MRI (Magnetic Response Imaging) sind nur andere, aber gleichbedeutende Bezeichnungen für diese Untersuchungstechnik.

[41] Dreidimensionale Darstellung eines gutartigen Knochentumors (Pfeil) am Sprunggelenk bei einem Jugendlichen (aus dem CT errechnete 3D-Rekonstruktion)

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) schneidet Abbildungen Ihres Körpers ebenfalls in Scheiben, die der Arzt dann Schnitt für Schnitt betrachten und interpretieren kann. Allerdings geschieht das bei dieser Technik mit Röntgenstrahlen.

Keine andere Untersuchungsmethode liefert derart hochauflösende Abbildungen von Knochendetails. CT-Aufnahmen sind unverzichtbar für die Planung von komplexen Umstellungsoperationen am Knochen, von Gelenkrekonstruktionen nach Unfallschäden oder für die genaue Darstellung der Ausdehnung von Knochentumoren.

WIE ERKENNE ICH DEN SPEZIALISTEN?

Mit diesem Kapitel habe ich Ihnen wichtige Kriterien an die Hand gegeben, um die Vorgehensweise Ihres Arztes kritisch zu prüfen. Zur Zusammenfassung hier nochmals eine Checkliste „to go“:

Er möchte, dass Sie beide Schuhe und Strümpfe ausziehen.

Er lässt Sie zumindest die Hosenbeine bis über das Knie hochkrempeln, besser noch die Hose ausziehen.

Er betrachtet Ihre Füße im Stand und auf der Untersuchungsliege, und zwar beide.

Er beobachtet Ihre Füße beim Gehen im Seitenvergleich.

Er nimmt Ihre Füße zur Untersuchung in die Hand.

Er fertigt die Standardröntgenbilder Ihrer Füße unter Belastung an, also im Stand.

Er verfügt über die entsprechenden technischen Voraussetzungen, weitere Spezialröntgenbilder Ihrer Füße zu machen, falls erforderlich.

Er untersucht erst Ihre Füße und schaut sich dann die vorhandenen Bilder an (Röntgen, CT, MRT)

Die Möglichkeit, dreidimensionale Modelle aus den Untersuchungsdaten zu errechnen, fasziniert Patienten und Untersucher dabei gleichermaßen.

KAPITEL 3

Hallux valgus
Wer kennt ihn nicht?

Die Hallux valgus genannte Fehlstellung der Großzehe ist nicht nur in Deutschland, Österreich und der Schweiz, sondern weltweit die häufigste Ursache für Patienten, sich bei einem Fußspezialisten vorzustellen. Auch in meiner Praxis ist ein Hallux valgus der häufigste Anlass für einen Termin in meiner Fußsprechstunde.

Der Hallux valgus ist selbst jenen Menschen als häufiges Fußproblem geläufig, die überhaupt nicht unter dieser Fehlstellung leiden. Fast jeder weiß, wie das aussieht. Und fast jeder kennt jemanden, der betroffen ist. Denn sowohl in der Gesundheitspresse als auch in Funk und Fernsehen wird, wenn es um Fußleiden geht, in erster Linie über den Hallux valgus berichtet. Doch woher kommen die beiden Begriffe „Hallux“ und „valgus“ überhaupt? Lassen Sie mich einen kleinen historischen Ausflug machen, bevor wir zum Kernproblem kommen. Der Begriff „Hallux“ kommt aus der Antike und entspringt dem Lateinischen. In seiner Urform wurde er „hallus“ geschrieben. Die direkte Übersetzung lautet schlicht „Großzehe“. Da die Römer sehr viel Wissen von den alten Griechen übernommen haben, erscheint es jedoch nur logisch, dass die Wurzeln des Wortes noch älter sind. Der römische Gelehrte Sextus Pompejus Festus erwähnt im 2. Jahrhundert nach Christus erstmals schriftlich den Zusammenhang des Begriffs „hallus“ mit dem griechischen Wort „άλλεσθαι“ (sprich „hallesthai“). Das heißt so viel wie „hinaufspringen“. Und tatsächlich ist gelegentlich zu beobachten, dass ein Hallux bei starker Fehlstellung fast auf den Nachbarzeh „hinaufspringt“, wobwohl die Unterwanderung und Verdrängung der zweiten Zehe nach oben häufiger auftritt.

[42] Valgusstellung am Knie und an der Großzehe

Der Zusatz „valgus“ bezeichnet in der medizinischen Fachsprache eine X-Stellung. Vielen von Ihnen sind sicher die „X-Beine“ bekannt, verursacht von den beiden nach innen abweichenden Kniegelenken. Am Fuß ergibt sich eine X-Form, wenn der Großzehenballen nach innen und die Großzehe nach außen abweicht.

Entstehung

Was passiert am Fuß eigentlich genau, wenn sich ein Hallux valgus bildet? Am Anfang steht die Entwicklung eines Spreizfußes. Die Mittelfußknochen weichen fächerförmig auseinander. An den Fußrändern wird die Spreizung am deutlichsten. Der erste Mittelfußknochen beult sich an der Innenseite des Fußes vor, der fünfte Mittelfußknochen am Außenrand. Beide Veränderungen können auch unabhängig voneinander auftreten. Die Konsequenzen sind der Hallux valgus an der Großzehe und der sogenannte Schneiderballen auf der Kleinzehenseite ( Kapitel 6).

Nun passiert Folgendes: Die Streck- und Beugesehnen der Großzehe gehen den Umweg, den der abgespreizte erste Mittelfußknochen beschreitet, nicht mit. Sie nehmen lieber die Abkürzung, also den geraden Weg zur Spitze der Großzehe. Die Strecksehne läuft nun nicht mehr mittig zentriert über das Großzehengrundgelenk, die Beugesehne nicht mehr unter diesem. Der Balanceakt der Großzehe auf dem ersten Mittelfußknochen ist aus den Fugen geraten.

[43] Spreizfuß als Auslöser

Die beiden Sehnen erfüllen nun nicht mehr nur ihre eigentliche Funktion, im Großzehenballengelenk zu strecken und zu beugen. Sie zügeln nun auch noch die große Zehe in Richtung der zweiten Zehe. Dabei werden sie vom sogenannten Adduktor-Muskel (Anspreizer) im Fußinneren unterstützt, der mit seinen zwei Muskelbäuchen die Fehlstellung verstärkt. Als nun isolierter Gegenspieler bleibt allein der Abduktor-Muskel (Abspreizer) übrig. Er versucht, die Großzehe wieder aufzurichten. Das führt zu einem von Grund auf ungleichen Kampf der Muskelkräfte von drei gegen einen, der nur zu Ungunsten des aufrechten Hallux ausgehen kann. Das Resultat ist ein Hallux valgus.

Ist der Hallux durch das ungleiche Kräfteverhältnis erst einmal aus dem Gleichgewicht geraten, ist der Prozess nicht mehr umkehrbar. Die Fehlstellung wird über kurz oder lang zwangsläufig ausgeprägter werden. Schlussendlich trägt der Hallux valgus durch den Sehnenzug sogar selbst dazu bei, dass sich der Großzehenballen verstärkt abspreizt. Das ist wie beim Bogen eines Sportschützen, der sich umso stärker krümmt, je kürzer die eingespannte Sehne ist.

[44] Verstärkung der Hallux valgus Fehlstellung durch das Ungleichgewicht der Kräfte

Im weit fortgeschrittenen Stadium rutscht der Abduktor-Muskel sogar unter das Köpfchen des ersten Mittelfußknochens. Der Widerstand gegen den Hallux valgus ist nun vollends gebrochen. Der Abduktor verliert seinen abspreizenden Einfluss auf die Großzehe, was zu einer Rotation der Großzehe nach innen führt. Der Großzehennagel zeigt nun leicht in Richtung des Nachbarfußes.

Ursachen

Nun kennen Sie die biomechanischen Gründe für einen Hallux valgus. Zugegeben, es ist nicht ganz einfach. Zudem sind noch nicht alle Fragen beantwortet: Was ist eigentlich der Auslöser? Wie kommt der Stein ins Rollen? Und warum haben Frauen häufiger einen Hallux valgus als Männer? Da haben Sie es: Frauen und Schuhe … Na klar. Doch halt! Es wäre viel zu einfach, alles auf das sogenannte „Cinderella-Syndrom“ zu schieben. Damit wird zunächst allgemein eine durch zu hohe, spitze und enge Schuhe verursachte Verformung der Zehen bezeichnet, aus der sich verschiedene Fehlstellungen entwickeln können. Sicher spielt solches Schuhwerk auch eine Rolle bei der Entstehung eines Hallux valgus. High Heels erhöhen den Druck auf den Ballenbereich enorm. Das fördert natürlich die Spreizung im Bereich der Mittelfußknochen. Und nun wissen Sie ja auch, dass insbesondere die Abspreizung des ersten Mittelfußknochens die biomechanische Grundlage des Hallux valgus ist. Zudem wird die großzehenstabilisierende Muskulatur durch die Überstreckung im Grundgelenk quasi „ausgeschaltet“.

Die Zugwirkung der aus dem Gleichgewicht geratenen Sehnen ist die eine Sache. Kommt nun auch noch die von außen einwirkende Form des spitz zulaufenden Pumps hinzu, führt dies in Kombination mit der Fehlstellung wiederholt zu druckbedingten Reizungen mit Schmerz, Schleimbeutelschwellung und Hautrötung am mehr und mehr hervorstehenden Großzehenballen am Fußinnenrand. Dadurch wird der Platz im schlanken Schuh immer knapper.

Aber wie kommt es dann, dass immer wieder auch schon 12-jährige Mädchen mit deutlichem Hallux valgus in meine Fußsprechstunde kommen, die sicher noch nie etwas anderes als flache Schuhe getragen haben? Da lohnt sich oft ein Blick auf die Füße der Eltern oder Großeltern. Ich erinnere mich noch gut an eine Begebenheit aus meiner Praxis, als Mutter und Großmutter besorgt mit ihrer Tochter beziehungsweise Enkelin kamen. Das Mädchen im Teenageralter hatte beidseits einen deutlichen Hallux valgus. Mutter und Oma beteuerten, dass das Mädchen stets flache Schuhe mit ausreichend Platz für die Zehen getragen habe. Auf meine Frage, warum Mutter und Großmutter denn so sehr auf gutes Schuhwerk achten würden, zogen Mutter und Großmutter ebenfalls ihre Schuhe und Strümpfe aus. Dann war die Sache klar: drei Generationen – eine Fußform.

[45] Drehung der Großzehe nach innen (Pronation)

Die Entstehung des Hallux valgus ist letztlich ein „multifaktorielles“ Problem. Das heißt, dass meist ein Zusammentreffen verschiedener begünstigender Faktoren notwendig ist, um die Zehenfehlstellung auszulösen.

Es gibt erstens Faktoren, die Sie nicht beeinflussen können. Sie gelten daher als vorgegebene innere, sogenannte „intrinsische“ Faktoren. Da ist zum einen die Genetik. Zwar ist der Hallux valgus keine direkt vererbbare Erkrankung, aber die Veranlagung ist durchaus familiär gehäuft zu finden. Zum anderen spielt das Geschlecht eine Rolle. Frauen haben aufgrund der Zusammensetzung ihrer Kollagenfasern ein weicheres Bindegewebe. Kein Wunder also, wenn etwa drei bis vier Mal so viele Frauen wegen eines Hallux valgus meine Sprechstunde aufsuchen als Männer.

Diese beiden Faktoren reichen manchmal schon aus, wie Sie am Beispiel des Teenagers sehen können. Darüber hinaus spielt neben Geschlecht und Genen auch das Alter eine Rolle. Sind 12-Jährige mit einem schmerzhaften Hallux valgus auch in meiner Spezialsprechstunde eher die Ausnahme, so liegt bei 35 % aller Frauen, die älter als 65 Jahre sind, ein Hallux valgus vor. Es gibt aber auch zweitens die von Ihnen steuerbaren, äußeren, sogenannten „extrinsischen“ Faktoren. Und hier wären wir wieder beim Cinderella-Syndrom. Die von außen einwirkenden Kräfte durch spitz zulaufendes Schuhwerk auf hohem Absatz sind wohl der oft entscheidende extrinsische Faktor.

[46] Hallux valgus interphalangeus

Das heißt nicht, dass Sie als Frau in Zukunft auf elegante Schuhe mit hohen Absätzen vollständig verzichten müssen. Doch sollten Sie die Zeit begrenzen, in der solche Schuhe ihren ungünstigen Einfluss auf Ihre Füße ausüben können. Ich habe als Fußspezialist nichts dagegen einzuwenden, wenn Sie solche schicken Schuhe auf einer Party, einem Familienfest, bei einem romantischen Abendessen oder zum Tanzen tragen. Aber wenn Sie Tag ein Tag aus Ihr ganzes Arbeitsleben auf Stilettos verbringen, wird das Ihren Füßen auf Dauer nicht gut bekommen.

Gehört ein solcher Schuh in Ihrem Business zum Dresscode, versuchen Sie, Ihren Füßen zumindest zwischendurch mal eine Pause zu gönnen. Sie könnten zum Beispiel in der Mittagspause in Ihrem Büro in Strümpfen auf- und abgehen, die Beine hochlegen oder ein wenig Fußgymnastik machen. Auch in der Zeit, in der Ihre Füße unter dem Schreibtisch stehen, können Sie bequeme Schuhe tragen. Solche „Wohlfühlschuhe“ lassen sich auch gut am Arbeitsplatz deponieren. Schließlich möchte ich hier noch auf die Sonderform des Hallux valgus interphalangeus hinweisen. Er entsteht durch eine vermehrte Krümmung des Grundgliedknochens der Großzehe in sich. Die Stellung der großen Zehe im Grundgelenk ist dabei völlig in Ordnung. Daher führt diese rein veranlagungsbedingte Form des Hallux valgus bei alleinigem Auftreten auch selten zu Beschwerden. Häufig lohnt es sich aber, diese Krümmung bei der geplanten Korrektur einer echten Fehlstellung im Grundgelenk mit zu behandeln (siehe den Teil zur Akin-Operation unten in diesem Kapitel).

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung der Füße und insbesondere der Hallux-valgus-Problematik steht bei mir auf zwei Pfeilern: Der klinischen Untersuchung und den Röntgenaufnahmen.

Was ist nun ein typischer Untersuchungsbefund bei einem Hallux valgus?

Was fällt mir bei der eingehenden Untersuchung der Füße bei dieser Fehlstellung auf?

Worauf achte ich bei der Untersuchung besonders?

Zunächst einmal ist es so, dass jeder Fuß und damit jeder Hallux valgus anders ist. Auch nach über 20 Jahren Erfahrung in der Behandlung dieser Zehenfehlstellung empfinde ich das so. Jeder Fuß hat seine kleinen Eigenheiten. Deswegen ist es für mich extrem schwierig, nur anhand zugesandter Röntgenaufnahmen von Füßen eine Behandlungsempfehlung abzugeben. Es fehlt vom Patienten und seinen Füßen der persönliche Eindruck, den ich durch die Untersuchung gewinne.

Ein zukünftiger Arbeitgeber würde Sie ja auch nicht einstellen, nur weil Sie ihm einen Lebenslauf, ein Passbild und einige Zeugnisse geschickt haben. Das entscheidende Kriterium wird wohl immer der persönliche Eindruck im Vorstellungsgespräch sein, auch wenn die Bewerbungsmappe immer wichtig bleiben wird. Ähnlich zentral ist für mich das Röntgenbild. Aber schließlich möchte ja der Patient und nicht seine Röntgenaufnahme behandelt werden.

Anamnese

Auch bei einer optisch so offensichtlichen Zehenfehlstellung wie dem Hallux valgus höre ich dem Patienten aufmerksam zu. Ich ergänze diesen Abschnitt der Untersuchung mit gezielten Fragen.

Seit wann besteht die Fehlstellung?

Verursacht der Hallux valgus nur in gewissen Belastungssituationen (z. B. beim Sport) Beschwerden?

… oder in bestimmten Schuhen?

Ist es schon zu einer Verschiebung der Körperlast mit Druckgefühl unter dem Ballen der zweiten Zehe gekommen?

Gibt es weitere Familienmitglieder mit Hallux valgus?

Und ganz wichtig: Macht der Hallux valgus überhaupt Schmerzen oder steht der ästhetische Gedanke im Vordergrund?

Inspektion

Am Anfang beobachte ich die Beine und Füße unter Belastung, sowohl im Stehen als auch beim Gehen. Schon im Stand ist mit bloßem Auge die Abweichung der Großzehe in Richtung Fußaußenrand zu erkennen. Im fortgeschrittenen Stadium beginnt der Hallux die zweite Zehe zu bedrängen. Er kann sie überlappen oder unterwandern. Letzteres fördert dann die Entstehung einer Hammer- oder Krallenzehenfehlstellung an der zweiten Zehe ( Kapitel 6).

An der Innenseite des Fußes wölbt sich durch den immer stärker abgespreizten ersten Mittelfußknochen eine deutliche Beule vor. Der Arzt bezeichnet das als Pseudoexostose. Der Volksmund nennt das auch „Überbein“ oder „Frostbeule“. An diesem hervorstehenden Ballen lokalisieren die Patienten meist auch die Schmerzen. Durch Reibung im Schuh kann es an dieser Pseudoexostose zu Entzündungen mit Rötung der Haut und Schleimbeutelschwellung kommen. Bei der Betrachtung der Füße während des Barfußganges lege ich besonderen Wert auf folgende Aspekte:

Verstärkt sich das Spreizen des Vorfußes?

Nimmt das Ausmaß der Fehlstellung in Funktion zu?

Wie kräftig erfolgt der Abdruck über die große Zehe?

Ist es bereits zu einer Rotationsfehlstellung des Hallux valgus gekommen?

Wie stehen die Ferse und der Rückfuß und wie verhalten sie sich in Beziehung zum Vorfuß?

Knickt der Fuß im Bereich des Längsgewölbes unter Belastung ein?

So kann ein Knick-Plattfuß ( Kapitel 8) mit einem Wegknicken der Ferse nach außen und Ausbildung eines „platten“ Fußlängsgewölbes die sekundäre Ausbildung eines Hallux valgus begünstigen, ja sogar ursächlich auslösen. Das bedeutet im Extremfall für die Therapie, dass die Fersenabweichung operativ aufgerichtet werden muss, um den Hallux valgus dauerhaft zu korrigieren. Nur so lässt sich ein Rezidiv, also ein Wiederauftreten der Fehlstellung, vermeiden.

[47] Vorwölbung des Ballens mit verdicktem Schleimbeutel und Unterwanderung der zweiten Zehe durch den Hallux

Nun betrachte ich die Fußsohle. Der Patient befindet sich dabei entweder auf der Untersuchungsliege oder am Spiegelkasten ( Kapitel 3). Die Beschwielung an der Fußsohle gibt mir erste Hinweise auf lokal überlastete Zonen.

Durch die für den Hallux valgus typische Abweichung der Großzehe verliert diese schrittweise ihre Abdruckkraft und stabilisierende Funktion beim Gehen und Stehen. Es kommt zu einer Umverteilung der Körperlast und damit nicht selten zu sogenannten „Transferschmerzen“. Diese treten dann unter dem Ballen der zweiten und gegebenenfalls auch der dritten und vierten Zehe auf. Bei der Untersuchung der Fußsohle spiegelt sich das in einer Schicht verdickter Hornhaut an der Sohle unter dem Ballen dieser Zehen wider. Gleichzeitig ist die Hornschicht unter dem Großzehenballen vermindert. Hin und wieder sind es sogar vorrangig diese Transferschmerzen, welche die Patienten mit Hallux valgus in meine Fußsprechstunde führen.

Palpation

Mit der Tastuntersuchung überprüfe die Beweglichkeit der Fuß- und Zehengelenke, die Stabilität der Bänder, Hauttemperatur, Durchblutung und Gefühlsempfinden. Schmerzen, die beim Betasten des Fußes ausgelöst werden können, weisen bereits auf Problemstellen hin.

Im Hinblick auf den Hallux valgus sind auch bei dieser Untersuchungstechnik ganz bestimmte Aspekte für mich wichtig. Ich versuche zunächst, die große Zehe aus der Valgusfehlstellung in ihre normale, „gerade“ Position zu bringen. So spüre ich, wie weit die weichteilbedingte Einsteifung (Kontraktur) der Großzehenabweichung fortgeschritten ist. Sie entsteht nach langdauernder Valgusstellung durch die Verkürzung der Kapsel, Bänder und Muskeln auf der Außenseite des Hallux, also zwischen der ersten und zweiten Zehe. Diese „Fesselung“ der Fehlstellung ist bei jungen Patienten mit Hallux-Problemen aufgrund der noch guten Flexibilität der Weichteile seltener und in geringerem Maß zu finden als bei älteren Menschen.

Natürlich spielt die Beweglichkeit im Großzehenballengelenk eine sehr wichtige Rolle. Selbst bei einer deutlichen Hallux-Position der Großzehe kann die eigentliche Gelenkbeweglichkeit nach oben und unten noch gut sein. Ist die Mobilität schon stark eingeschränkt, spricht dies für eine bereits eingetretene Arthrose (Gelenkverschleiß). Das kann bedeuten, dass im Falle einer notwendigen Operation bestimmte Operationstechniken gar nicht mehr angewendet werden können.

Bei der Untersuchung des Hallux valgus ist weiter die Prüfung der Stabilität des ersten Strahls sehr wichtig. Ein „Strahl“ des Fußes besteht immer aus einem Mittelfußknochen und der dazugehörigen Zehe. Ich fixiere hierbei mit der einen Hand die Ballenreihe der 2. bis 5. Zehe und bewege mit der anderen Hand den 1. Strahl am Großzehen-Ballen nach oben und unten. Je ausgeprägter die Fehlstellung ist, desto instabiler wird der erste Strahl. Der Großzehenballen weicht nun der Belastung aus. Wie anhand der sichtbaren Hornhautbildung schon beschrieben, führt diese Lastumverteilung zur Transfermetatarsalgie: Schmerzen unter dem Ballen der zweiten und in abnehmender Häufigkeit gelegentlich auch der dritten und vierten Zehe, die nun die Hauptlast tragen müssen. Um die Instabilität des ersten Strahls zu beurteilen, sind eine Menge Erfahrung und Fingerspitzengefühl gefragt. Trotz wissenschaftlicher Bemühungen ist es bisher nicht möglich, das Ausmaß der Instabilität in Schweregrade einzuteilen, geschweige denn genau zu beziffern.

[48] Vertikaler Stabilitätstest des ersten Strahls im Mittelfußgelenk

Röntgen

Auf eine entscheidende Tatsache kann ich einfach nicht oft genug hinweisen: Röntgenbilder der Füße, die nicht unter Belastung (im Stehen) angefertigt wurden, sind nicht ausreichend beurteilbar.

Das gilt ganz besonders für die zwei Standardaufnahmen des Fußes, die von oben und exakt von der Seite gemacht werden. Sie stellen sozusagen das „Minimalprogramm“ für die Beurteilung der Füße durch eine Röntgenuntersuchung dar ( Kapitel 3). Eine eventuell nicht zu vermeidende Operation ist mit Aufnahmen, die im Liegen oder Sitzen gemacht wurden, nicht planbar.

In der Beurteilung des Hallux valgus sind für mich fünf messbare „Ankerpunkte“ auf der sogenannten „ap-Aufnahme“ (Bild vom Fuß in der Aufsicht) wichtig, um die mit den Ohren, Augen und Händen gewonnenen Eindrücke zu ergänzen.

1. Intermetatarsalwinkel

Der erste Intermetatarsalwinkel beschreibt, wie weit sich der erste Mittelfußknochen vom zweiten Mittelfußknochen abgespreizt hat. Das ist der Ausgangspunkt für die Entstehung des Hallux valgus. Als grobe Faustregel kann hier gelten: je größer der Winkel, desto schwerer die Fehlstellung. Anhand dieses Winkels werden verschiedene Schweregrade unterschieden:

Milder Hallux valgus bis 15 °

Mittelschwerer Hallux valgus 15 °–19 °

Schwerer Hallux valgus ab 18 °–20 °

2. Hallux-valgus-Winkel

Der Winkel zwischen erstem Mittelfußknochen und erster Zehe beschreibt das Maß der „Abknickung“ der Großzehe im Ballengelenk.

3. Hallux-valgus-interphalangeus-Winkel

Der behandlungsbedürftige isolierte Hallux valgus interphalangeus ist selten. Häufiger wird eine echte Hallux-valgus-Fehlstellung im Grundgelenk der Großzehe durch eine leichte Krümmung des Grundgliedknochens der Großzehe in sich selbst verstärkt. Ist dies der Fall, so ist die Gelenklinie an der Basis dieses Knochens nicht parallel zur Gelenklinie an seinem Ende. In einigen Fällen kann die Krümmung so stark sein, dass sie bei einer Operation des Hallux valgus ebenfalls korrigiert werden muss.

4. Gelenkflächenwinkel des ersten Mittelfußknochens im Grundgelenk

Im Idealfall steht die kuppelförmige Gelenkfläche des ersten Mittelfußknochens im Großzehengrundgelenkannähernd senkrecht zur Längsachse des Knochens. Ist die Gelenkfläche stärker in Richtung der zweiten Zehe geneigt, so muss auch das bei einer notwendigen Operation beachtet und gegebenenfalls korrigiert werden. Solche Abweichungen des Gelenkflächenwinkels treten häufiger auf, wenn die Entstehung des Hallux valgus weit in die Jugend oder gar Kindheit des Patienten zurückreicht. Kommt es erst im Erwachsenenalter zum Hallux valgus, sind diese Abweichungen deutlich seltener.

5. Metatarsale-Index

Er beschreibt das Längenverhältnis des ersten zum zweiten Mittelfußknochen im Bereich der Grundgelenke:

Metatarsale-Plus-Index: der erste Mittelfußknochen ist länger als der zweite

Ausgeglichener Metatarsale-Index: erster und zweiter Mittelfußknochen sind gleich lang

Metatarsale-Minus-Index: Metatarsale 1 ist kürzer als Metatarsale 2

Dieser Index hat zunächst beschreibenden Charakter und keine der drei Varianten ist für sich genommen krankhaft. Ein Metatarsale-Plus-Index wird in fußchirurgischen Fachkreisen allerdings als Risikofaktor für die Entstehung einer Arthrose (Gelenkverschleiß) im Großzehenballengelenk diskutiert ( Kapitel 4). Um den Behandlungsweg festzulegen, betrachte ich die Aufsicht und die zusätzlichen seitlichen und schrägen Aufnahme des Fußes und hake gedanklich weitere Punkte wie auf einer Checkliste ab:

Ist schon eine Arthrose (Gelenkverschleiß) vorhanden?

Sehe ich Begleitfehlstellungen (wie z. B. einen Knick-Plattfuß)?

Wie sind Lage und Einfluss eventuell vorhandener zusätzlicher Fußknochen (angeboren) zu bewerten?

Wie ist die Knochenbeschaffenheit (z. B. Osteoporose, Durchblutungsstörungen oder Zysten im Knochen)?

Sind Instabilitätszeichen des ersten Strahls festzustellen?

Gibt es sichtbare Gefäßverkalkungen?

Weiterführende bildgebende Untersuchungen wie zum Beispiel Kernspintomographie, Computertomographie oder Skelettszintigraphie sind beim Hallux-valgus in der Regel nicht erforderlich und werden von mir nur bei Verdacht auf eventuelle Begleiterkrankungen veranlasst.

Behandlung
Konservative Therapie

Ein Hallux valgus kann durch eine konservative Therapie (also ohne Operation) nicht korrigiert werden. Lediglich die Symptome lassen sich oft noch gut durch konservative Maßnahmen behandeln. Diese Therapieformen können höchstens eine rasche Verschlimmerung der Fehlstellung bremsen und dadurch ausgelöste Beschwerden abschwächen.

Dazu zählen:

bequeme Schuhe mit ausreichend Platz in Höhe des Fußballens

Einlagenversorgung zur Abstützung des Fußgewölbes oder Weichbettung schmerzhafter Schwielen an der Fußsohle

[49 a–e] Darstellung der fünf wichtigsten Aspekte bei der Betrachtung von Röntgenbildern anhand einer im Stehen angefertigten Aufnahme des rechten Fußes mit leichtem Hallux valgus

Kräftigungsübungen für die Fußmuskulatur, um die Gesamtsituation des Fußes zu bessern oder als Prophylaxe (hier sei insbesondere auf die Übungen aus dem Bereich der Spiraldynamik® meines Schweizer Kollegen Dr. Christian Larsen hingewiesen)

Handelsübliche Halluxschienen sind in meinen Augen keine geeignete Therapieform, da sie den großen Zeh nur der Fehlstellung des ersten Mittelfußknochens anpassen. Die grundlegende Ursache, nämlich die Abspreizstellung des ersten Mittelfußknochens, kann sie nicht beheben. Ich setze die Schiene lediglich beim sogenannten „juvenilen“ (jugendlichen) Hallux valgus ein, also bei frühzeitiger Fehlstellung schon im Teenageralter. Hier kann sie helfen, eine frühzeitige Verkürzung der Weichteile (Kapsel, Bänder, Muskeln) auf der Außenseite des Grundgelenks der ersten Zehe zu vermeiden.

Operative Therapie

Eine dauerhafte Korrektur des Hallux valgus ist ausschließlich durch eine Operation möglich. Aber: Ich rate allen Patienten davon ab, sich nur aus kosmetischen oder ästhetischen Beweggründen operieren zu lassen. Schmerzhafte Beschwerden sind in meinen Augen der einzige nachvollziehbare Grund, sich unter das Messer zu begeben. Beherzigen Sie bitte meinen Grundsatz: Keine Schmerzen – keine Operation! Warum? Stellen Sie sich vor, Sie haben einen Hallux valgus, aber keine Beschwerden. So weit so gut. Nun mag Ihr Fuß nicht in allen ästhetischen Gesichtspunkten Ihren Vorstellungen entsprechen. Aber Sie können schmerzfrei stehen, gehen, hüpfen, tanzen, balancieren, joggen, Ball spielen … Nun lassen Sie sich zur optischen Aufwertung Ihres Fußes am Hallux operieren. Der Eingriff führt auch zum gewünschten kosmetischen Ergebnis. Der große Zeh steht gerade. Nun kann es aber trotzdem sein, auch wenn bei Halluxoperationen schwerwiegende Komplikationen selten sind, dass Sie nach dem Eingriff Schmerzen haben, wenn Sie stehen, gehen, hüpfen, tanzen … War es das wert? Ich will Ihnen auf keinen Fall Angst vor einer Operation machen. Aber das Verhältnis von Nutzen und Risiko muss ausgewogen sein. Wir Ärzte sagen: die „Indikation“ muss stimmen.

Leiden Sie an immer wieder auftretenden Entzündungen an der Innenseite des Fußballens?

Wird das Tragen von Schuhen mehr und mehr zum Problem?

Bekommen Sie Schmerzen bei Aktivitäten, die Ihnen am Herzen liegen?

Leidet Ihre Lebensqualität?

Häuft sich die Einnahme von Schmerzmedikamenten wegen der Beschwerden?

Wenn Sie einige dieser Fragen mit ja beantworten müssen, nennen wir Ärzte das im Medizinerdeutsch „Leidensdruck“. Nun ist es mehr als legitim, sich über die Möglichkeiten einer Behandlung des Hallux valgus mittels Operation zu informieren.

Bisher wurden weit mehr als 150 verschiedene Operationsverfahren für den Hallux valgus in der Fachliteratur beschrieben. Manche unterscheiden sich nur in Nuancen voneinander. Der Arzt Ihres Vertrauens muss nicht alle Verfahren beherrschen. In der modernen Fußchirurgie hat sich eine gute Handvoll an Eingriffen etabliert. Diese sollte Ihr Behandler schon in seinem regelmäßig angewendeten Repertoire haben. Ein guter Koch hat schließlich auch nicht nur Salz und Pfeffer im Regal stehen.

Entgegen der früher üblichen Verfahren steht heute der Erhalt des Großzehengrundgelenks an erster Stelle. Darüber hinaus streben alle aktuellen Operationsverfahren an, den ersten Intermetatarsalwinkel auf ein normales Maß zu verkleinern. Damit normalisieren sich die am Grundgelenk der Großzehe wirksamen Sehnenzüge und die Zehe richtet sich auf.

Je nach Schweregrad des Hallux valgus kommen unterschiedliche Operationsverfahren zum Einsatz. Ich stelle Ihnen einige Standardverfahren vor, die abhängig vom Schweregrad des Hallux Valgus am häufigsten gewählt werden.

Weichteileingriff und Exostosenabtragung

Der Weichteileingriff ist die „Ouvertüre“ einer jeden Hallux-valgus-Korrektur-Operation. Durch die Fehlstellung kommt es zum „Ausleiern“ der Weichteile an der Innenseite des Ballens. Die Gelenkkapsel erweitert sich, um dem sich immer weiter vorwölbenden Großzehenballen ausreichend Platz zu bieten.

[50] „Transartikuläres laterales Release“: Mit einem scharfen, gebogenen Spezialinstrument (McGlamry-Elevatorium) werden durch den Gelenkraum hindurch die Kapsel und die Aufhängung der Sesambeine auf der Außenseite abgelöst (links), anschließend wird die derbe Kapsel mit dem Messer eingeschnitten (rechts)

Der Erschlaffung der Weichteile an der Innenseite des Großzehengrundgelenks steht nach längerer Hallux-valgus-Fehlstellung die Schrumpfung der Weichteile auf der Außenseite gegenüber. Diese als „Kontraktur“ bezeichnete Verkürzung der Gelenkkapsel, der Bänder zwischen dem äußeren Sesambein und dem ersten Mittelfußknochen und des Anspreizmuskels (Musculus adductor hallucis) ist schon bei der Untersuchung zu bemerken. Die große Zehe lässt sich manuell nicht mehr in die gerade Position bringen. Sie ist in ihrer Fehlstellung „gefesselt“.

Daher ist die Einkerbung oder Spaltung der geschrumpften Gelenkkapsel und der Bandaufhängung des lateralen (äußeren) Sesambeins und manchmal sogar die Ablösung des Muskels notwendig. Nur so lässt sich die große Zehe in ihrem Gelenk überhaupt erst wieder aufrichten und der erste Mittelfußknochen über den Sesambeinen positionieren. Zudem hat dieses „lateral release“ genannte Verfahren unschätzbaren Wert hinsichtlich der Vermeidung eines Rezidivs, also eines Rückfalls mit erneuter Fehlstellung.

Dieser Eingriff sollte einer geplanten knöchernen Korrekturoperation eines Hallux valgus immer vorangehen, um durch Entspannung auf der Außenseite des Großzehengrundgelenks überhaupt erst eine ausreichende Mobilität der Großzehe für die Korrektur zu erreichen.

Ich bevorzuge für das lateral release das transartikuläre Verfahren. Das heißt, ich führe meine Instrumente zur Lösung der Weichteile auf der zur Kleinzehe hin gelegenen Gelenkkapsel „durch das Gelenk“ ein. Durch Zug an der Großzehe nach vorne erweitere ich den Gelenkraum. Nun sind beide Gelenkflächen weiter voneinander entfernt. Durch diesen Platzgewinn wird der Knorpel auf den Gelenkflächen während der Operation geschont, da das Verletzungsrisiko sinkt. Auch erspare ich mir einen zusätzlichen Hautschnitt am Fußrücken oder eine aufwändige Präparation über den ersten Mittelfußknochen in den Zwischenraum hinein. Die Entspannung der verkürzten Weichteile ist dann ausreichend, wenn sich die Großzehe von Hand mühelos in eine leichte Überkorrektur bringen lässt.

[51] Das Prinzip der Chevron-Operation

Anschließend wird mit einer kleinen motorgetriebenen Säge eine sehr feine Schicht Knochen am ersten Mittelfußköpfchen abgetragen, um die Planung der Sägeschnittführung zu vereinfachen.

Chevron-Operation

Die Chevron-Operation und ihre Modifikationen sind das mit Abstand weltweit am häufigsten verwendete Verfahren zur Korrektur eines Hallux valgus. Sie hat ihren Namen vom V-förmigen Rangabzeichen der Unteroffiziere bei den britischen oder amerikanischen Streitkräften, denn bei dieser Operationsmethode wird der erste Mittelfußknochen V-förmig durchtrennt. Die Schnittrichtung erfolgt senkrecht zur Fußlängsachse. Dann wird das Mittelfußköpfchen in die gewünschte Position nach lateral (also in Richtung Fußaußenrand) verschoben. Die Chevron-Technik eignet sich für milde bis mittlere Schweregrade, also Intermetatarsalwinkel bis etwa 15 °. Je nach Ausrichtung des V-förmigen Sägeschnitts kann das Mittelfußköpfchen aber nicht nur in Richtung Fußaußenrand, sondern gleichzeitig auch in Richtung Fußboden verschoben werden. Diese sogenannte „Plantarisierung“ ist in vielen Fällen notwendig, damit der erste Mittelfußknochen nach der Operation wieder wie gewohnt die Hauptlast trägt.

Ist die gewünschte Korrekturposition des ersten Mittelfußknochens erreicht, wird sie mit Drahtstiften oder Schrauben in dieser Stellung fixiert.

In der Regel bestehen diese Drahtstifte und Schrauben heutzutage aus Titan. Verwendet wird eine Speziallegierung, die im Gegensatz zum „Chirurgenstahl“ nur noch einen verschwindend geringen Anteil an Nickel enthält. Die Dunkelziffer an Patienten, bei denen eine bisher nicht in Erscheinung getretene Nickelallergie besteht, ist vermutlich groß.

Ich verwende auflösbare Schrauben, wann immer das möglich ist. So etwas gibt es tatsächlich. Diese modernen Schrauben bestehen aus einer Mischung von Milchsäure und Milchzucker. Sie bieten eine sehr hohe Primärstabilität und lösen sich nach zwei bis drei Jahren auf, also lange nachdem die Schraube ihren Dienst getan hat und der Knochen fest zusammengewachsen ist. Das erspart dem Patienten eine weitere Narkose und Operation. Zudem erübrigt sich so die Frage nach dem Metallscanner am Flughafen. Nach Hunderten von Hallux-valgus-Operationen mit diesen „Zuckerschrauben“ muss ich sagen, dass die Zufriedenheit der Patienten sehr hoch ist – und meine folglich natürlich auch. Ich lasse meine Patienten noch am Operationstag mit einem speziellen Vorfußentlastungsschuh und Gehstützen unter Vollbelastung der Ferse aufstehen. Dieser Spezialschuh zur Entlastung des Operationsgebiets verbleibt dann für sechs Wochen. Ein spezieller Verband („Kramer-Verband“) oder eine Kunststoffschiene stützen das Operationsergebnis. In dieser Zeit sollten auch sogenannte „Lymphdrainagen“ beim Physiotherapeuten durchgeführt werden. So lässt sich die Schwellneigung des Fußes gut kontrollieren. Zeigt das nach sechs Wochen angefertigte Röntgenbild, dass die Knochenumstellung fest verheilt ist, lasse ich die Patienten in normalen Konfektionsschuhen voll belasten und ohne Gehstützen gehen. Aufgrund der zu diesem Zeitpunkt meist noch vorhandenen Schwellung bietet sich hier am besten ein gut eingelaufener Sportschuh an. Bei Bedarf kann jetzt mit Krankengymnastik zur Gelenkmobilisierung und mit Gehtraining unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen werden. Zu diesem Zeitpunkt sind beispielsweise auch Nordic Walking, Radfahren, Inlineskating, Skilanglauf und Radfahren möglich. Die vollständige Sportfreigabe auch für fußbelastende Disziplinen wie beispielsweise Jogging, Tennis, Basketball oder Badminton erfolgt nach zwölf Wochen.

[52 a–h] Die Chevron Operation mit Titanschraube Schritt für Schritt am Knochenmodell

[53 a–b] Röntgen vor und nach Chevron Operation mit auflösbarer Schraube

[54] Vergleich: 1 Büroklammer, 2 Titanschraube, 3 „Zuckerschraube“

[55 a–b] Kramerverband und Vorfußentlastungsschuh

Scarf-Operation

Die Scarf-Operation ist gekennzeichnet durch einen langen, Z-förmigen Sägeschnitt durch den ersten Mittelfußknochen. Ihren Namen hat sie von einer Zimmermannstechnik zur stabilen Verzahnung von Holzbalken.

Das Verfahren wird vorwiegend bei mittelschweren bis schweren Fehlstellungen angewendet.

Auch diese Methode lässt nicht nur die Verschiebung des Mittelfußköpfchens in Richtung Fußaußenrand zu. Bei leicht schräg zum Fußaußenrand abfallender Knochenschnittführung ist wie bei der Chevron-Operation die „Plantarisierung“, also eine Verschiebung in Richtung Fußboden, möglich. Zudem kann durch ein leichtes Schwenken des Knochens eine Korrektur des Gelenkflächenwinkels erreicht werden.

[56] Das Prinzip der Scarf-Operation

[57 a–h] Die Scarf Operation Schritt für Schritt am Knochenmodell mit auflösbaren Schrauben

Die erzielte Korrektur wird in der Regel mit Schrauben gehalten. Auch bei diesem Verfahren setze ich vorzugsweise auflösbare Schrauben ein.

Meine Patienten lasse ich auch hier noch am Operationstag mit einem Verbandschuh unter Teilbelastung an Gehstützen aufstehen.

Aufgrund des etwas längeren Knochenschnitts ist der bei der Chevron-Operation verwendete Entlastungsschuh hier nicht ideal. Im Verbandschuh dürfen Sie dann innerhalb der ersten vier Wochen zunehmend die Ferse voll belasten, mit anschließender Steigerung über die gesamte Auftrittsfläche für weitere zwei Wochen. Ansonsten läuft die Nachbehandlung hinsichtlich Kramerverband, Physiotherapie und Sportfreigabe analog zur Chevron-Operation.

Basisosteotomie

Dieses Verfahren kommt bei mittelschweren bis schweren Fehlstellungen zum Einsatz. „Osteotomie“ heißt wörtlich „Knochenschnitt“ und meint die Knochendurchtrennung zur Korrektur der Knochenachse. Die Basisosteotomie korrigiert die Ausrichtung des ersten Mittelfußknochens in der Nähe des Mittelfußgelenks.

Bei dieser Operationstechnik gibt es vier Varianten:

[58] Verbandschuh

1. Durch die Entnahme eines Knochenkeils an der Basis des ersten Mittelfußknochens wird der vergrößerte Winkel zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen durch Schließen der entstandenen Lücke korrigiert („Closing-Wedge“-Technik). Durch die Entnahme von Knochen kommt es zu einer leichten Verkürzung des ersten Mittelfußknochens.

2. Die „Opening-Wedge“-Technik funktioniert nach dem gleichen geometrischen Grundprinzip. Der erste Mittelfußknochen wird basisnah von innen nach außen eingesägt. Daraufhin spreizt der operierende Arzt den Knochenschnitt keilförmig auf, um damit den ersten Mittelfußknochen in Richtung Fußaußenrand zu schwenken. Der erste Mittelfußknochen wird dadurch auch leicht verlängert.

[59] Basisosteotomien – vier verschiedene Techniken

[60 a–b] Vor und nach verschiebender basisnaher Umstellungsoperation des Metatarsale 1 (Fotomontage)

3. Bei der verschiebenden Basisosteotomie verfolgt man das gleiche Ziel wie bei der Chevron- oder Scarf-Operation: die Verschiebung des Knochens in Richtung Fußaußenrand. Der Unterschied besteht darin, dass die gerade oder auch V-förmige Knochendurchtrennung vor der Verschiebung näher an der Basis des ersten Mittelfußknochens erfolgt.

4. Technisch am anspruchsvollsten ist die sichelförmige basisnahe Knochendurchtrennung. Hierfür benötigt der Operateur nicht nur ein spezielles gebogenes Sägeblatt, sondern auch extrem viel Erfahrung. Führt er den Sägeschnitt präzise durch, entsteht eine weitgehend längenneutrale Korrektur mit guter primärer Stabilität. Aber schon dezente Abweichungen von der Ideallinie beim Sägen führen zu kaum korrigierbaren Fehlpositionen des ersten Mittelfußköpfchens.

Die Fixierung des Operationsergebnisses erfolgt bei allen vier Techniken mit Schrauben oder kleinen Platten.

Die Nachbehandlung variiert von Behandler zu Behandler leicht. Ich lasse meine Patienten für sechs Wochen einen kurzen Kunststoffstiefel tragen („short walker“). In diesem Stiefel wird ein langsamer Belastungsaufbau an Gehstützen durchgeführt. Die begleitenden und weiterführenden Behandlungsschritte entsprechen wieder denen bei der Chevron- und Scarf-Methode.

[61] Kurzer Unterschenkel-Stiefel („Short Walker“)

[62] Das Prinzip der Lapidus-Operation