Kitabı oxu: «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи»

T.K. Mironova

LEGAL REGULATION OF FREE MEDICAL ASSISTANCE

Handbook

Moscow

YUSTITSINFORM

2018

Mironova T.K.

Legal regulation of free medical assistance: handbook/T.K. Mironova. – M.: Yustltsinform, 2018. – 348 p.

The right of every man to medical aid and the guarantee of free medical assistance in state and municipal healthcare institutions are enshrined in Article 41 of the Constitution of the Russian Federation. By its nature free medical care relations are of social security nature and therefore are regulated by the provisions of the social security law. This handbook is intended to focus its attention on matters which in their completeness are not the subject of study in courses of other academic disciplines. The peculiarities of legal regulation of the above-mentioned relations are presented and the theoretical foundations of their regulation are established from the perspective of the social security law.

The book is intended for students of law universities.

Key words: medical aid, healthcare protection laws, international legal acts, state healthcare system, medical law, social security law, legal relations, principles, rights to medical aid, compulsory medical insurance, insured persons, state guarantee program, temporary disability, free medical assistance, social security, pharmacological support, sanatorium-resort care.

© LLC «Yustitsinform», 2018

Предисловие

Жизнь и здоровье – безусловные ценности для каждого человека. Продолжительность жизни, своевременность, доступность и эффективность оказания медицинской помощи определяется возможностями системы здравоохранения. Эта система, функционирующая в любой стране, позволяет сохранять и восстанавливать здоровье человека как основополагающий компонент трудового ресурса, влияет на его качественные показатели. Все это наряду с другими важными факторами имеет определяющее значение для поступательного развития общества и национальной экономики. При использовании трудовых ресурсов на благо экономики во главу угла должны быть поставлены интересы человека.

Отношения в сфере здравоохранения, включая бесплатное оказание медицинской помощи ввиду ее безусловной важности для каждого человека, для общества в целом и государства, подвергаются чрезвычайно детальному правовому регулированию. Осуществление мероприятий по охране здоровья представляет собой сложный, многоплановый комплекс общественных отношений. Правовое регулирование в этой сфере должно осуществляться с позиций разных отраслей права.

Необходимо также понимать, что правовая регламентация поддержания и сохранения жизни и здоровья человека имеет существенные ограничения. Вмешательство в функционирование организма человека иногда чревато непредсказуемыми последствиями. Уникальность каждого человека как живого организма не позволяет подходить к оценке и поддержанию его здоровья на основе исключительно стандартизированных подходов. Многое зависит от уровня квалификации, опыта и ответственности медицинских работников. Но наличие высококлассных медицинских кадров не может гарантировать человеку право на медицинскую помощь. Еще более важным является обеспечение человеку беспрепятственного доступа к системам охраны и поддержания здоровья, возможности получения во всех необходимых случаях медицинской помощи независимо от каких-либо дискриминирующих факторов (пола, расы, национальности, языка, происхождения, должностного положения и других обстоятельств), в том числе независимо от его материального положения. Именно эту проблему решает гарантированное Конституцией РФ право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Характер взаимоотношений человека с медицинскими организациями при оказании ему бесплатной медицинской помощи должен находить отражение в отраслевых особенностях правового регулирования.

Предлагаемое учебное пособие по курсу «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. Специфика содержания определяется объективной взаимосвязью отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи с отношениями по социальному обеспечению. Поэтому регулирование отношений, связанных с предоставлением указанной помощи, базируется на нормах права социального обеспечения. С учетом этого определена структура и сформировано содержание учебного пособия.

Введение

В ходе развития отечественной правовой науки время от времени высказываются предложения о признании новых отраслей права, выделяемых по предмету правового регулирования, о формировании устойчивых правовых образований, которые объединяют правовые нормы разной отраслевой принадлежности в целях комплексного регулирования общественных отношений в какой-либо сфере жизнедеятельности общества. Одной из таких сфер, где сконцентрированы интересы отдельного человека, общества и государства, является сфера здравоохранения.

В последние годы появилось немалое число приверженцев медицинского права. Диссертационные исследования, монографии, научные статьи, учебники, базирующиеся на суждениях о признании медицинского права, посвящены правовому регулированию особой сферы общественных отношений, связанных с жизнью и здоровьем человека.¹ Среди исследователей, ратующих за признание данной отрасли, нет единодушия в отношении того, является ли медицинское право самостоятельной отраслью права либо так называемой комплексной отраслью права (иногда говорят о комплексной отрасли законодательства). Нет устоявшегося мнения и относительно названия отрасли. В специальной литературе можно встретить названия «врачебное право», «здравоохранительное право» и другие.

Анализ основных постулатов медицинского права свидетельствует о том, что под указанным наименованием объединены нормы, регулирующие отношения между врачом и пациентом, но преимущественно как отношения в сфере медицинской деятельности. В тени остаются другие вопросы. Так, прежде чем стать пациентом, любой человек должен иметь гарантированную возможность обратиться к врачу, а при необходимости – в экстренном порядке получить необходимую медицинскую помощь, причем независимо от своего материального положения. Это позволяет по-иному взглянуть на проблемы предоставляемых медицинских услуг. В зависимости от того, каким образом выстраиваются акценты в законодательстве, на первое место выходит либо право человека на медицинскую помощь, либо права в сфере осуществления профессиональной медицинской деятельности. С позиций прав человека во главу угла должна ставиться сама возможность реализации человеком своего права на медицинскую помощь.

Для медицинского права ключевым является регулирование профессиональной деятельности медицинского работника, который должен оказать адекватную медицинскую помощь с точки зрения применения профессиональных знаний и умений. Для права социального обеспечения ключевым в части медицинской помощи является обеспечение доступа каждого человека к получению необходимой медицинской помощи того объема и качества, которые гарантируются государством.

Именно как право человека, а не как сфера профессиональной деятельности, рассматривается медицинская помощь в праве социального обеспечения. Отношения по медицинской помощи являются составной частью предмета данной отрасли, что соответствует Конвенции МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952).

Учебники по медицинскому праву отводят праву социального обеспечения небольшую роль, как правило, это регулирование отношений по социальному обеспечению медицинских работников. В предлагаемом учебном пособии «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» акцентируется внимание именно на конституционном праве человека на бесплатное получение медицинской помощи. Данное положение находит свое развитие в нормах права социального обеспечения. Только государство может гарантировать и обеспечить реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

Структура учебного пособия и порядок расположения в нем материала ориентированы на более глубокое изучение теоретико-правовых и прикладных аспектов охраны здоровья и медицинской помощи в их отраслевом понимании. В конце каждой главы даны контрольные вопросы и приводится основной нормативный материал по теме главы. В конце учебного пособия приведен полный перечень нормативных правовых актов (включая международные правовые акты) и список литературы.

Глава 1
Правовые, финансовые и организационные основы охраны здоровья и медицинской помощи

§ 1.1. Право человека на медицинскую помощь в Конституции России и международных правовых актах

В соответствии с Конституцией РФ осуществляемая в нашей стране политика, которая призвана отражать социальную сущность российского государства, должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Непременным компонентом этого является осуществление мер по охране жизни и здоровья каждого человека, а также обеспечение дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан в сфере охраны здоровья. В ст. 41 Конституции РФ закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Возможность реализации этого права обеспечивается возведением на конституционный уровень положения о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Указанное конституционное положение не всегда содержалось в отечественных конституциях. В начале 60-х годов XX столетия В. С. Андреев писал о необходимости закрепления в конституции бесплатного медицинского обслуживания в качестве одного из основных прав граждан, рассматривая его как самостоятельный элемент правоспособности граждан СССР (а не как средство, гарантирующее право на материальное обеспечение в старости, в случае инвалидности и временной нетрудоспособности)². Решение этой задачи осуществлялась поэтапно³.

Конституция РФ, определяя сущность Российской Федерации как социального государства, к полному воплощению которой оно должно стремиться, в ст. 7 в качестве одной из гарантий социальной защиты человека указывает охрану труда и здоровья человека. Закрепление в ст. 17 конституционного положения о неотчуждаемости основных прав и свобод и их принадлежности каждому от рождения, предполагает, что, родившись, человек в процессе сохранения и поддержания жизни и здоровья сможет этими правами пользоваться. Гарантированное ст. 20 право каждого на жизнь, безусловно, предполагает использование всех возможных средств ее поддержания и сохранения, в том числе посредством осуществления различных мер, направленных на охрану здоровья, включая медицинскую помощь. Согласно ст. 37, труд должен осуществляться в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Это возможно при соблюдении и выполнении предусмотренных законодательством мер по охране здоровья, а также оказании медицинской помощи в необходимых случаях. Болезнь, инвалидность, материнство, детство – все, что связано с жизнью и здоровьем человека, предусматривает конституционные гарантии и государственную защиту прав человека (ст. 38, 39). В этом ряду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

Реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь способствует разработка и финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, принимаемые меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, а также установление федеральным законом ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.

Право на медицинскую помощь относится к числу «конституционно защищаемых ценностей» и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Это «фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере здравоохранения», обладает наивысшей юридической силой и подлежит повышенной защите государства⁴.

Право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, обязанность государств развивать систему медицинской помощи и обеспечивать ее доступность для населения предусмотрено в важнейших международных правовых актах.

Согласно ст. 25 Всеобщей декларации прав человека, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.

Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах устанавливает, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для обеспечения здорового развития ребенка; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Особые требования по обеспечению права на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплены в таких конвенциях, принятых Генеральной ассамблеей ООН, как Конвенция о правах ребенка (1989) и Конвенция о правах инвалидов (2006).

Согласно ст. 24 Конвенции о правах ребенка, государства – участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья, принимают необходимые меры для снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей, уделяя первоочередное внимание развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбе с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем предоставления достаточного питательного продовольствия; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.

Ст. 25 Конвенции о правах инвалидов констатирует признание государствами – участниками права инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности. Государства-участники должны принимать все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, обеспечивая инвалидам тот же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам; запрещая дискриминацию в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования; не допуская дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в этой области по причине инвалидности.

Международные правовые акты столь высокого уровня, безусловно, оказывают влияние на национальное законодательство. Мероприятия, проводимые ООН и ее специализированными учреждениями, сформировали мировую тенденцию к унификации политики в области здравоохранения⁵.

Международная организация труда как специализированное учреждение ООН приняла целый ряд конвенций и рекомендаций, направленных на решение проблем охраны здоровья и медицинской помощи. В. С. Андреев обращал внимание на то, что в соответствии с рекомендациями МОТ к социальному обеспечению следует относить все системы, которые включают также обеспечение лечебной или профилактической медицинской помощью⁶. Позитивная роль МОТ в этом плане сохраняется и сегодня⁷.

Большое значение для понимания медицинской помощи как составной части социального обеспечения имеет Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952). Конвенция предусматривает, что каждый член Организации обеспечивает предоставление им пособия на медицинскую помощь. Это фактически означает, что составным элементом социального обеспечения является возможность получения оплаты за медицинскую помощь. Данный механизм может предусматривать не только последующую оплату гражданам понесенных расходов за предоставленную медицинскую помощь, но и (как, например, в России) гарантирование бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Последующая оплата осуществляется посредством взаимодействия медицинских, страховых и иных организаций, через которые осуществляется финансирование предоставленных гражданину медицинских услуг.

Охватываемые Конвенцией № 102 случаи включают любое болезненное состояние, независимо от вызвавшей его причины, а также беременность, роды и их последствия. Пособие (которое фактически может быть направлено на оплату необходимого лечения) включает, по меньшей мере:

в случае болезненного состояния: общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости;

в случае беременности, родов и их последствий: помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.

Получающий пособие может привлекаться к участию в расходах, связанных с медицинской помощью, оказываемой при болезненном состоянии; однако правила, регулирующие это участие, устанавливаются с таким расчетом, чтобы оно не оказалось непосильным. Предоставляемое пособие имеет целью сохранение, восстановление и улучшение здоровья подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособности и способности самостоятельно удовлетворять личные потребности.

Учреждения или правительственные ведомства, ответственные за предоставление пособий, поощряют средствами, которые могут быть сочтены целесообразными, подлежащих обеспечению лиц пользоваться услугами служб здравоохранения, предоставляемых государственными властями или признанными ими органами.

Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962) предусматривает, что при установлении прожиточного минимума принимаются во внимание такие основные потребности семей трудящихся, как продукты питания и их калорийность, жилище, одежда, медицинское обслуживание и образование. Целью политики является упразднение всякой дискриминации среди трудящихся по признакам расы, цвета кожи, пола, вероисповедания, принадлежности к племени или профсоюзного членства в отношении мероприятий по здравоохранению.

Положения Конвенции № 102 легли в основу другой конвенции, посвященной медицинской помощи, – Конвенции МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969). Она расширяет ранее предусмотренный перечень медицинской помощи и предусматривает возможность предоставления медицинской помощи на основе социального страхования. В соответствии с данной Конвенцией термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги.

В Разделе II «Медицинское обслуживание» Конвенции № 130 установлено, что каждое государство как член организации гарантирует подлежащим обеспечению лицам, в соответствии с установленными условиями, предоставление медицинской помощи лечебного или профилактического характера. Медицинская помощь оказывается с целью сохранения, восстановления или улучшения здоровья подлежащего обеспечению лица, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности. За лицами, получающими пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях за женами и детьми этих лиц сохраняется обеспечение в соответствии с установленными условиями.

Медицинская помощь включает, по крайней мере, общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализацию в случае необходимости; зубоврачебную помощь.

Медицинская помощь предоставляется в течение всей продолжительности страхового случая. Продолжительность медицинской помощи увеличивается в отношении заболеваний, признанных требующими длительного лечения. Если законодательство государства – члена организации требует, чтобы получатель или его кормилец участвовал в расходах по финансированию указанной медицинской помощи, то правила, регулирующие это участие, устанавливаются таким образом, чтобы расходы не были непосильными и не ослабляли эффективности медицинской и социальной защиты.

Конвенция МОТ № 183 о пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства (2000) предусматривает обеспечение охраны здоровья женщин-работниц, закрепляя право на охрану здоровья для беременных женщин и кормящих матерей наряду с установлением для них дополнительных трудовых прав. В частности, Конвенция устанавливает, что медицинская помощь оказывается женщине и ее ребенку в соответствии с национальным законодательством либо любым иным способом, соответствующим национальной практике. При этом медицинская помощь включает помощь в период до родов, во время и после родов, а также, в случае необходимости, госпитализацию.

Одной из последних по дате принятия является Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012). Государства – члены в соответствии со своими национальными условиями должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. Эти гарантии должны, как минимум, обеспечивать, чтобы в течение всей своей жизни все нуждающиеся лица имели доступ к основным видам медицинского обслуживания и к базовым гарантиям получения доходов, которые в своей совокупности обеспечивают фактический доступ к товарам и услугам, определяемым как необходимые на национальном уровне.

Минимальные уровни социальной защиты должны включать в число основных социальных гарантий доступ к национально установленным видам товаров и услуг, составляющим важнейшие медицинские услуги, в том числе по охране материнства, соответствующие критериям наличия, доступности, приемлемости и качества.

В важнейших международных правовых актах регионального, в частности, европейского уровня медицинской помощи уделяется должное внимание. Одним из таких актов является Европейская социальная хартия (пересмотренная, 1996).

Согласно Хартии, государства – участники признают в качестве цели своей политики создание условий, обеспечивающих эффективное осуществление следующих прав и принципов: а) работающие женщины в период материнства имеют право на особую защиту; б) каждый имеет право на использование любых средств, позволяющих ему поддерживать свое здоровье в наилучшем возможном состоянии; в) каждый, не имеющий достаточных средств, имеет право на социальную и медицинскую помощь.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья государства – участники Хартии обязуются принять соответствующие меры, направленные, в частности, на: 1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья; 2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье; 3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.

В целях обеспечения эффективного осуществления права на медицинскую помощь государства – участники обязуются обеспечить, чтобы любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии получить их за счет собственных усилий либо из других источников, предоставлялись соответствующая помощь, а в случае болезни – необходимый в его состоянии уход.

В различных международных правовых актах применяются разные термины: «право на охрану здоровья», «право на уход за здоровьем», «право на защиту здоровья», «право на медицинскую помощь», «право на наивысший достижимый уровень здоровья», «право на здоровье» и др. «Право на здоровье» не тождественно праву быть здоровым, поскольку последнее является ответственностью не только государства, но и индивида. Впервые право на здоровье как самостоятельное право было закреплено в Уставе Всемирной организации здравоохранения. В сложившейся международной практике используется именно термин «право на здоровье» как «обобщающий все те права и свободы, которые необходимы для поддержания здоровой жизни».⁸

Таким образом, все основные международные документы, устанавливая минимально необходимый уровень социальных гарантий, закрепляют право каждого человека на медицинскую помощь и обязательно включают требования к государствам – членам соответствующих международных договоров обеспечивать возможность реализации гражданами своих прав в сфере охраны здоровья и медицинской помощи.

Однако «единый международный стандарт содержания права на охрану здоровья отсутствует, поскольку международные акты, провозглашающие право на охрану здоровья, не устанавливают четких границ права индивида и обязательств государств в реализации данного права»⁹.

Наличие столь существенной международно-правовой базы создает весомые юридические гарантии в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. Поэтому вполне закономерно, что положения основополагающих международных договоров легли в основу формирования российского законодательства об охране здоровья и медицинской помощи.

§ 1.2. Общая характеристика российского законодательства об охране здоровья и медицинской помощи

Основополагающим правовым актом в сфере охраны здоровья является Конституция РФ. С учетом важнейших конституционных положений принят системообразующий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – Закон об основах охраны здоровья). Другим важнейшим законом системного характера, формирующим законодательную базу в рассматриваемой сфере, является Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании).

Специфику сферы правового регулирования отражает целый ряд законов, в том числе сугубо медицинской направленности. Среди них можно назвать следующие: Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; федеральные законы «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»; «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; «Об обращении лекарственных средств»; «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»; «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» и др.

Закон об основах охраны здоровья регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

– правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

– права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

– полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации и субъектов РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

– права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

– права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Роль Закона об основах охраны здоровья заключается в том, что он формирует систему понятий в сфере медицинской помощи, определяет основные принципы, на основе которых осуществляется оказание медицинской помощи. Ключевым понятием является понятие здоровья. Согласно Закону, «здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма» (ст. 2). На достижение такого благополучия направлена вся системы охраны здоровья.

В Законе закреплены не только общие права и обязанности в сфере охраны здоровья для всех граждан, но и установлены дополнительные права для семей и отдельных категорий граждан (беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, лиц, страдающих отдельными видами заболеваний, и т. п.).

Законом об основах охраны здоровья определена структура государственной и муниципальной систем здравоохранения. Дана классификация видов медицинской помощи, организационные и финансовые основы, определяющие их специфику. Следует отметить положения Закона о различных видах медицинской экспертизы (временной нетрудоспособности, медико-социальной и др.).

Для осуществления предоставляемых гражданам прав на бесплатное получение медицинской помощи одной из ключевых гарантий является правовая регламентация финансового обеспечения, источники которого также обозначены Законом об основах охраны здоровья. Закон об обязательном медицинском страховании формирует систему обязательного медицинского страхования, которое является одним из видов обязательного социального страхования. Средства, аккумулируемые в рамках обязательного медицинского страхования, составляют финансовую основу государственной системы здравоохранения.

Закон об обязательном медицинском страховании регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Законодательство об обязательном медицинском страховании включает также законы, формирующие систему обязательного социального страхования и устанавливающие тарифы страховых взносов (Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», гл. 2.1 ч. 1 и гл. 34 ч. II Налогового кодекса РФ и др.).

Обширную нормативную правовую базу регулирования отношений по охране здоровья и медицинской помощи составляют принимаемые в соответствии с Законом об основах охраны здоровья другие федеральные законы и иные нормативные правовые акты РФ. Число подзаконных актов по вопросам охраны здоровья и медицинской помощи слишком велико, поэтому можно отметить лишь основные из них.

Наиболее важное место среди подзаконных нормативных правовых актов занимают указы президента РФ и постановления правительства РФ, которые принимаются во исполнение законов.

Особо следует отметить указы президента РФ программного содержания (от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», от 1.06.2012 № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы», от 31.12.2015 № 683 «О стратегии национальной безопасности в РФ» и др.).

Нередко законы делегируют правительству РФ право осуществлять правовое регулирование и принимать конкретные нормативные правовые акты в установленных законами пределах и по указанным в них вопросам. Правительством РФ принимаются постановления по широкому спектру вопросов предоставления медицинской помощи и лечения:

по вопросам реализации соответствующих законов в сфере охраны здоровья («О реализации Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др.);

по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи и ее финансового обеспечения («О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»; «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»; «Об утверждении Правил проведения медицинского обследования детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, помещаемых под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания» и др.);

по предоставлению медицинской и лекарственной помощи отдельным категориям граждан в связи с различными заболеваниями («Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»; «Об утверждении Правил обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях»; «Об утверждении Правил бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти»; «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»; «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей» и др.);

по лекарственному обеспечению («О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и др.);

по санаторно-курортному лечению отдельных категорий граждан («О порядке медицинского обеспечения и санаторно-курортного лечения граждан, занятых на работах с химическим оружием» и др.)*¹⁰

В ряде случаев законом делегируется Правительству РФ не только право непосредственно принимать нормативные правовые акты по вопросам охраны здоровья и медицинской помощи, но и право определять порядок принятия таких актов федеральными органами исполнительной власти (т. е. конкретными министерствами и ведомствами). Основные правовые акты по вопросам медицинской помощи и лечения принимает, как правило, профильное министерство. В связи с периодической реорганизацией министерства, осуществляющего функции в сфере охраны здоровья, названия министерств могут различаться (например, это может быть министерство здравоохранения или министерство здравоохранения и социального развития). Можно указать наиболее важные приказы, принятые соответствующим профильным министерством:

по общим вопросам медицинской помощи и лечения («Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»; «О Порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»; «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»; «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»; «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»; «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»; «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»; «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» и др.);

по отдельным видам медицинской помощи или группам заболеваний («Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»; «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией»; «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»; «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»; «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»; «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям»; «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» и др.).¹¹

Следует отметить, что порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи составляют значительный объем нормативных правовых актов профильного министерства в сфере здравоохранения.¹²

Таким образом, даже неполный перечень принимаемых профильным министерством нормативных правовых актов показывает, насколько значимы и разнообразны вопросы, регламентацию которых осуществляет министерство.

Правовое регулирование в сфере здравоохранения осуществляется как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ. В соответствии со ст. 72 Конституции РФ в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ находятся координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение; осуществление мер по борьбе с эпидемиями, ликвидация их последствий. Поэтому по вопросам медицинской помощи и лечения принимаются законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ. Органы государственной власти субъектов РФ по вопросам здравоохранения принимают свои законы. Так, принят Закон г. Москвы «Об охране здоровья в городе Москве»; законы Санкт-Петербурга «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге» и «Об охране здоровья граждан в Санкт-Петербурге от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»; Областной закон Ленинградской области «Об охране здоровья населения Ленинградской области» и др.

Органы местного самоуправления в пределах своей компетенции имеют право издавать муниципальные правовые акты, содержащие нормы об охране здоровья, в соответствии с законами и иными нормативными правовыми актами федерального и регионального уровней.

§ 1.3. Понятие охраны здоровья, медицинской помощи и государственной системы здравоохранения

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья «охрана здоровья граждан» – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти РФ и субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (ст. 2). Следовательно, понятие охраны здоровья является значительно более широким, а медицинская помощь является одним из компонентов охраны здоровья.

Под правом на охрану здоровья, которое признается неотъемлемым правом человека, понимается «конституционно закрепленное право каждого человека на создание со стороны государства таких условий, при которых в максимальной степени возможна реализация социальных и экологических прав, юридических гарантий в сфере здравоохранения, получение бесплатной медико-социальной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также иных факторов, способствующих охране и укреплению здоровья человека»¹³.

Конституция РФ, закрепляя право каждого на охрану здоровья, определяет механизмы его обеспечения. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно ст. 23 Закона об основах охраны здоровья, граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Конституционное право каждого человека на медицинскую помощь конкретизируется в действующем законодательстве, согласно которому медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения оказывается в гарантированном объеме без взимания платы с граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Под правом человека на получение медицинской помощи понимается «возможность в случае необходимости (болезнь, травма или иное патологическое состояние) воспользоваться ресурсами системы здравоохранения, т. е. получить помощь со стороны медицинских работников»¹⁴.

Если рассматривать понятия «право на охрану здоровья» и «право на медицинскую помощь» во взаимосвязи с наличием или отсутствием заболевания (травмы), то также можно констатировать, что право на охрану здоровья является более широким юридическим понятием и не всегда связывается с заболеванием. Право на медицинскую помощь в основном связано с заболеванием, травмой. Различия касаются и обеспечения права на охрану здоровья, которое связано с деятельностью многих государственных и негосударственных органов и организаций, а обеспечение права на медицинскую помощь связано с деятельностью медицинских организаций.

Закон об основах охраны здоровья определяет понятие медицинской помощи через целый комплекс понятий, включающих понятия медицинской помощи, медицинской услуги и медицинского вмешательства:

«медицинская помощь» — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

«медицинская услуга» — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

«медицинское вмешательство» — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Из этой цепочки определений следует самое главное, а именно: медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, в ходе которых предоставляются медицинские услуги, включающие одно или несколько медицинских вмешательств (т. е. медицинских обследований или манипуляций), осуществляемых медицинскими работниками.

Четкое указание на специального субъекта, уполномоченного осуществлять медицинскую помощь, и значимость медицинской помощи для жизни и здоровья каждого человека предопределяют необходимость детальной регламентации деятельности медицинских работников и медицинских организаций, а в более широком смысле – развитие и поддержание государственной системы здравоохранения.

В самом начале своей деятельности Международная организация труда приняла Рекомендацию МОТ № 5 «О создании государственных служб здравоохранения» (1920). В Рекомендации предлагалось, чтобы каждое государство, являющееся членом МОТ, создало государственную службу, имеющую своей задачей охрану здоровья трудящихся.

В 1944 г. принята Рекомендация МОТ № 69 «О медицинском обслуживании». В обосновании необходимости принятия такой Рекомендации указано, что возможность пользования надлежащим медицинским обслуживанием является существенным элементом социального обеспечения.

В Рекомендации № 69 определены основные черты службы медицинского обслуживания:

• служба медицинского обслуживания должна обеспечить каждому лицу медицинский уход со стороны лиц медицинской и смежных с нею профессий, а также все другие виды обслуживания, предоставляемые лечебными заведениями: а) для восстановления здоровья, предупреждения развития болезни и облегчения страданий заболевшего лица (лечебное обслуживание) и б) для охраны и укрепления здоровья (профилактическое обслуживание);

• расходы по медицинскому обслуживанию должны покрываться коллективно путем внесения установленных периодических взносов, которые могут иметь форму членских взносов на социальное страхование или форму налогов или представлять собой сочетание этих двух способов.

Рекомендация предусматривает распространение медицинского обслуживания на все население, в связи с чем было признано целесообразным введение государственной системы медицинского обслуживания. Указанные положения Рекомендации нашли свое воплощение в национальных системах здравоохранения.

Организация охраны здоровья в Российской Федерации осуществляется путем проведения целого ряда мер, в том числе:

– государственного регулирования в сфере охраны здоровья, включая нормативное правовое регулирование;

– разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового образа жизни населения;

– организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями;

– обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

– обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания.

Организация охраны здоровья в нашей стране основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Государственную систему здравоохранения составляют:

– федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы;

– исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

– подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов РФ медицинские и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Законодательством определены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья. В части, касающейся обеспечения конституционного права каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, особо следует подчеркнуть следующие полномочия федеральных органов государственной власти: проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья; защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; организация оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти и др.

Из полномочий органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья важными являются следующие: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; организация оказания населению субъекта РФ первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ; организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами; установление порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу.

Государственная система здравоохранения имеет свои особенности, из которых выделяются следующие:

– финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно по структурному принципу (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);

– медицинские учреждения имеют государственный некоммерческий статус;

– управление государственной системой происходит централизованно и т. д.¹⁵

Эти и другие особенности определяют преимущества государственной системы здравоохранения, включая высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи; высокую эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций. Несмотря на это, система «не лишена недостатков, которые проявляются в дефиците финансовых и иных ресурсов здравоохранения; ограниченности материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений; общем низком уровне оплаты труда медиков»; недостаточной оснащенности медицинских организаций и др.¹⁶

Для функционирования государственной системы здравоохранения и финансового обеспечения конституционного права каждого человека на медицинскую помощь основополагающее значение имеет система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В законодательстве определены полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, к которым относятся организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации; установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию; установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование; утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования; установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и др.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования относятся: уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения; установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, и др.

К наиболее важным преимуществам системы обязательного медицинского страхования относят:

• высокую степень охвата населения медицинским страхованием;

• наличие гарантий бесплатной помощи;

• свободный выбор организаций медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателями;

• разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг;

• обеспечение высокого, гарантированного государством, уровня качества оказания медицинской помощи.

Данная система также не лишена недостатков, в числе которых указывают «неполный охват населения программами ОМС; высокую стоимость медицинских услуг, неэффективность мер по сдерживанию цен; высокие административные расходы, обусловленные ведением информационно емких учетных операций», и др.¹⁷

Таким образом, медицинская помощь оказывается в рамках различных организационно-правовых форм, базирующихся на страховых или нестраховых (при финансировании за счет средств бюджетной системы) принципах.

Функционирование государственной системы здравоохранения позволяет ввести понятие «бесплатное оказание медицинской помощи» – оказание медицинской помощи: а) медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; б) государственными медицинскими организациями за счет средств бюджетной системы в установленных законом случаях; в) негосударственными медицинскими организациями (индивидуальными предпринимателями), участвующими в системе обязательного медицинского страхования.

Наряду с государственной системой функционирует муниципальная система здравоохранения, которую составляют: органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья; подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации. Отдельные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления. В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Ст. 41 Конституции РФ закрепляет право каждого на бесплатную медицинскую помощь не только в государственных, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения. Отличительной особенностью функционирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является «их обязанность по практической реализации норм Конституции РФ»¹⁸.

Законодательством определены перспективы дальнейшего развития государственной и муниципальной систем здравоохранения.¹⁹ Развитие сети медицинских организаций предусматривает их распределение по уровням.

Медицинские организации первого уровня – это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, первичную медико-санитарную помощь; паллиативную медицинскую помощь; скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь; специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей.

Медицинские организации второго уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации третьего уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В Российской Федерации в дополнение к государственной и муниципальной системам здравоохранения функционирует также частная система здравоохранения, которую составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

§ 1.4. Финансовое обеспечение реализации гражданами права на медицинскую помощь

Во многих программных документах, посвященных развитию Российской Федерации на ближайшие годы и десятилетия, непременно определяются цели и задачи в сфере здравоохранения. Согласно Стратегии национальной безопасности РФ, развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации является важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности, для реализации которого проводится долгосрочная государственная политика в сфере охраны здоровья граждан. Стратегическими целями такой политики являются: увеличение продолжительности жизни, снижение уровня инвалидности и смертности населения, увеличение численности населения; повышение доступности и качества медицинской помощи; соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Факторами, негативно влияющими на национальную безопасность в сфере охраны здоровья граждан, являются недостатки в реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан в части, касающейся обеспечения доступности медицинской помощи и реализации гарантий ее оказания населению, несовершенство действующей системы медицинского страхования, недостаточное финансирование системы высокотехнологичной медицинской помощи и низкий уровень квалификации медицинских работников, не полностью сформированная нормативно-правовая база в указанной сфере.²⁰

Некоторые проблемы в сфере оказания медицинской помощи существуют в течение целого ряда лет. М. Л. Захаров и Э. Г. Тучкова в своем учебнике «Право социального обеспечения России» дали краткую, но очень емкую характеристику состояния сферы бесплатной медицинской помощи, которая полностью отражает и сегодняшние реалии. По-прежнему можно говорить о сбоях в организации медицинской помощи, «которые касаются главным образом ее качества и связаны с нехваткой средств, выделяемых на финансирование здравоохранения». Остается актуальным вывод о том, что введение обязательного медицинского страхования имело своей задачей улучшение охраны здоровья населения, но до сих пор этого сделать не удалось «в силу многих причин, которые негативно отразились на всей системе социального обеспечения». Абсолютно правильной является констатация того факта, что страховая медицина «фактически подменила бюджетное финансирование, а общие затраты на охрану здоровья населения сократились»²¹.

Необходимость разрешения обозначенных проблем – это актуальные задачи и будущего социального обеспечения, в том числе в сфере бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь не просто провозглашается Конституцией РФ. В ст. 41 Конституции определены источники финансового обеспечения данной гарантии, к которым относятся средства соответствующих бюджетов, страховых взносов и других поступлений. Статья 82 Закона об основах охраны здоровья конкретизирует конституционное положение, определяя, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.

Согласно ст. 83 Закона об основах охраны здоровья, финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи осуществляется за счет разных источников в зависимости от видов медицинской помощи.

Финансирование за счет средств бюджетной системы имеет свои особенности. Так, финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования).

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:

– бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

– бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в том числе являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

В 2015–2016 годах в целях финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, из бюджета Федерального фонда ОМС в федеральный бюджет предоставлялись межбюджетные трансферты в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период в порядке, установленном Правительством РФ. Передача средств на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленному в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказываемой в федеральных государственных учреждениях, а также в медицинских организациях, которые определяются перечнем, утверждаемым уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

– бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

– бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Финансирование всех видов медицинской помощи может осуществляться также из иных источников в соответствии с Законом об основах охраны здоровья. Законом определены источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций; военнослужащим и приравненным к ним лицам, другим категориям граждан.

Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Законом об основах охраны здоровья либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за отдельными исключениями), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством РФ, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению, а также за счет иных источников в соответствии с Законом об основах охраны здоровья.

Важнейшим источником финансирования расходов по оказанию медицинской помощи являются средства обязательного медицинского страхования, которые формируются за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование – обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Экономической базой обязательного медицинского страхования является специально формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Роль «центральной финансирующей организации» в страховой медицине в нашей стране выполняет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельная некоммерческая структура²².

Средства обязательного медицинского страхования являются источником финансирования трех видов медицинской помощи: первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой.

Оказание соответствующей медицинской помощи осуществляется на основе договора обязательного медицинского страхования – это соглашение между страхователем и медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС. При этом, кроме собственно договора страхования, страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи – это соглашение между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, по которому медицинская организация обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а страховая медицинская организация обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги. Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий бесплатного обеспечения граждан медицинской помощью.²³

В последние годы начался переход на финансирование преимущественно за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Одна из целей такого перехода – повышение эффективности использования финансовых средств в сфере здравоохранения.

Упомянутая выше Стратегия национальной безопасности РФ предполагает выполнение органами государственной власти и местного самоуправления (во взаимодействии с институтами гражданского общества) ряда мер, которые включают повышение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и завершение ее перехода на страховые принципы; широкое внедрение инструментов государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья граждан.

Об изменении финансовой стратегии в системе здравоохранения говорилось в Послании Президента РФ к Федеральному Собранию РФ, в котором провозглашен переход российского здравоохранения полностью на страховые принципы²⁴. Следует отметить, что в Послании отражены проблемы реформирования системы здравоохранения (недостаточное участие субъектов РФ в финансировании системы здравоохранения, опасность уменьшения объемов финансирования медицинских организаций федерального уровня, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, проблемы с доступностью медицинской помощи в сельской местности и т. п.).

В докладе Минздрава России «Об итогах работы Министерства здравоохранения РФ в 2014 году и задачах на 2015 год»²⁵ указано, что основными направлениями развития национальной системы здравоохранения РФ являются:

расширение страховых принципов. В связи с реализацией данного направления впервые Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год предусматривалось включение высокотехнологичной медицинской помощи в базовую программу обязательного медицинского страхования. Соответствующие Программы на 2015 и 2016 годы продолжили эту тенденцию. Следовательно, сокращены бюджетные расходы на самый дорогостоящий вид медицинской помощи;

развитие дополнительного медицинского страхования. Развитие такого страхования (сверх обязательного медицинского страхования) предполагает предоставление застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не входящих в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но всегда существует опасность перевода ряда необходимых медицинских услуг в разряд тех, которые будут предоставляться на условиях дополнительного медицинского страхования. Кроме того, непонятно, каким образом соотносится понятие дополнительного медицинского страхования с обязательным и добровольным медицинским страхованием. Первые шаги по внедрению дополнительного медицинского страхования уже сделаны. Осуществляется реализация пилотного проекта по дополнительному медицинскому страхованию граждан (сверх базовой программы обязательного медицинского страхования) в пяти субъектах Российской Федерации (Белгородской, Липецкой, Кировской и Тюменской областях, Республике Татарстан);

государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения. Вслед за сферой социального обслуживания предполагается развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении. По данным Минздрава РФ на 2015 год уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подали 1948 медицинских организаций негосударственной формы собственности, что на 6 % больше, чем в 2014 году.

Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года также ориентирует на государственно-частное партнерство. В указанной Стратегии констатируется, что в связи с необходимостью расширения медицинской и социальной помощи нарастает необходимость использования механизмов государственно-частного партнерства в сфере оказания медицинских услуг людям старшего поколения, привлечения общественности (волонтеров, некоммерческих организаций) к организации различных форм заботы о гражданах старшего поколения²⁶. Такая деятельность должна осуществляться не взамен, а в дополнение к мерам по охране здоровья и медицинской помощи, предоставляемым государственными и муниципальными медицинскими организациями.

Таковы новые подходы к изменению системы здравоохранения и их практическая реализация.

Итак, в последнее время произошли значимые изменения в финансировании медицинской помощи. Они касались расширения облагаемой базы для уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет передаются трансферты на финансирование расходов, которые должны осуществляться за счет средств бюджетной системы, и т. д. Все документы, на которых основываются нововведения, провозглашают главную цель – совершенствование системы здравоохранения и предоставление гражданам качественной и доступной медицинской помощи. Важно, чтобы итогом реформирования отечественной системы здравоохранения было достижение указанной цели.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие положения Конституции определяют право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь?

2. В каких важнейших международных правовых актах закреплены права человека в сфере охраны здоровья и медицинской помощи?

3. Назовите основные федеральные законы по вопросам охраны здоровья.

4. Какова специфика законодательства об охране здоровья?

5. Какие нормативные акты, помимо законов, регулируют отношения в сфере охраны здоровья и медицинской помощи?

6. Раскройте содержание понятия «охрана здоровья».

7. Сформулируйте определение понятия «медицинская помощь».

8. Какова роль государственной системы здравоохранения в обеспечении охраны здоровья граждан, и каковы основные элементы этой системы?

9. В чем проявляются особенности функционирования государственной системы здравоохранения?

10. Что такое обязательное медицинское страхование?

11. Назовите наиболее важные преимущества системы обязательного медицинского страхования.

12. Дайте определение понятия «бесплатное оказание медицинской помощи».

13. Каковы перспективы развития сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения?

14. За счет каких средств осуществляется финансирование системы здравоохранения?

15. Что представляет собой «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию»?

16. Раскройте содержание понятий «страховой риск» и «страховой случай».

17. Дайте оценку перспектив дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования.

Основной нормативный материал к главе 1

Конституция Российской Федерации Всеобщая декларация прав человека (1948) Международный пакт о гражданских и политических правах (1966)

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966)

Конвенция о правах ребенка (1989)

Конвенция о правах инвалидов (2006)

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952)

Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962)

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969)

Конвенция МОТ № 183 «Об охране материнства» (2000) (О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года)

Рекомендация МОТ № 5 «О создании государственных служб здравоохранения» (1919–1920)

Рекомендация МОТ № 69 «О медицинском обслуживании» (1944)

Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012)

Европейская социальная хартия (пересмотренная) (1996) Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»

Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» Постановление Правительства РФ от 29.12.2008 № 1060 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»

Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»

Приказ Минздрава России от 27.02.2016 № 132н «О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения» Приказ Минздрава России от 8.06.2016 № 358 «Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения»

Глава 2
Право социального обеспечения и медицинская помощь

§ 2.1. Развитие научных представлений о формировании отрасли медицинского права

Начало второго десятилетия текущего столетия явилось периодом кардинального обновления нормативной правовой базы в сфере отношений по предоставлению гражданам медицинской помощи. Принятие Закона об обязательном медицинском страховании и Закона об основах охраны здоровья граждан направлено на дальнейшее развитие и конкретизацию закрепленных в Конституции РФ принципиальных положений о праве каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Общую картину изменений в правовом регулировании рассматриваемого спектра общественных отношений можно получить посредством сравнительного анализа вновь принятых и ранее действовавших правовых норм. Но этого недостаточно для выявления формирующихся тенденций правовой регламентации в таком жизненно важном сегменте системы охраны здоровья, как медицинская помощь.

Научное осмысление современных подходов к правовому регулированию отношений по оказанию медицинской помощи осложняется наличием большого числа норм разной отраслевой принадлежности, с помощью которых осуществляется всестороннее регулирование указанных отношений. Еще в большей степени научный анализ затрудняется с развитием идей о формировании отрасли медицинского права.²⁷

Возникновение новых идей в правовой науке и их воплощение в конкретных правовых предписаниях не должны приводить к снижению правовых гарантий в части получения гражданами медицинской помощи бесплатно или с частичной оплатой. На страже этих интересов гражданина всегда стоит право социального обеспечения. Рассмотрение вопроса о соотношении самостоятельной отрасли права социального обеспечения и отрасли медицинского права, признаваемой отдельными учеными, представляет несомненный научный интерес и имеет прикладное значение. Проведение такого анализа позволяет определить точки пересечения разных отраслей права, основу их взаимодействия и те границы, в рамках которых адекватное правовое способствует сохранению и упрочению конституционного права граждан на бесплатное получение медицинской помощи.

Под медицинским правом понимается «система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан и медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы здравоохранения»²⁸.

Медицинское право рассматривается также как «комплексная отрасль законодательства, включающая нормы многих отраслей российского права, которые регулируют отношения в различных сферах медицинской деятельности – от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами»²⁹.

Существует немало сложностей с определением предмета отрасли медицинского права, к которому относят отдельные отношения, регулируемые нормами административного, гражданского, трудового, уголовного права и права социального обеспечения³⁰. При этом из числа общественных отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, в предмет медицинского права включаются следующие: предоставление льгот при санаторно-курортном лечении; пенсионное обеспечение медицинских работников; социальное обеспечение при рождении ребенка, а также в случае заболевания, стойкой утраты трудоспособности и т. д. Отношения по оказанию медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования отнесены не к предмету права социального обеспечения, а к предмету административного права³¹.

Вопрос о правовой природе отношений по медицинской помощи и лечению рассматривался В. С. Андреевым. Ученый убедительно доказывал, что отношения по медицинскому обслуживанию и лечению не составляют предмета самостоятельной отрасли права; их нельзя отнести к административному праву, так как медицинские учреждения в этих отношениях не наделены властными полномочиями. Еще меньше оснований включать их в предмет гражданского, семейного или какой-либо иной отрасли права. Они тесно примыкают к основному кругу общественных отношений, составляющих предмет права социального обеспечения³².

На современном этапе развития науки права социального обеспечения медицинское право признается комплексной отраслью законодательства.³³

Теоретические подходы к обоснованию отрасли медицинского права во многом базируются на противоречивых суждениях о понятии, предмете, методе, системе, названии и нормативном содержании отрасли³⁴. В обобщенном виде можно выделить следующие проблемы, касающиеся медицинского права.

Во-первых, нет единого подхода к определению наименования отрасли («медицинское право», «врачебное право», «здравоохранительное право», «право об охране здоровья граждан»).

Во-вторых, медицинское право называют самостоятельной или комплексной отраслью права, а иногда употребляются оба эти определения, характеризуя медицинское право как «самостоятельную комплексную отрасль». В итоге непонятно, идет ли речь о комплексном правовом образовании или самостоятельной отрасли права.

В-третьих, не всегда понятно и то, применительно к какому правовому образованию относится наименование «медицинское право», поскольку оно понимается как «отрасль права» (комплексная или самостоятельная), «отрасль юриспруденции», «отрасль законодательства» либо как образование, специфика которого определяется «смешанным морально-правовым характером правовых норм».

Раскрывая понятие медицинского права, одни ученые говорят о нормах, регулирующих медицинскую деятельность, другие – о нормах, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья населения. Очевидно, что понятие «деятельность по охране здоровья населения» намного шире понятия «медицинская деятельность». При этом первое из указанных понятий включает второе. Наименование «здравоохранительное» право также основывается на понятии «охрана здоровья» (ст. 7, 37 Конституции РФ). Но это слишком объемное понятие, что следует из его определения в Законе об основах охраны здоровья, чтобы отношения в этой сфере могли регулироваться нормами одной отрасли права.

Отсутствие четких представлений о предмете, методе, системе отрасли и т. п. не позволяет однозначно определить правовую природу явления, именуемого медицинским правом.

Теоретические взгляды и суждения относительно медицинского права имеют значение не только для науки. То, на основе каких концептуальных положений будет выстраиваться система оказания гражданам медицинской помощи, какие принципы будут формировать содержание соответствующих правовых норм, – чрезвычайно важно для каждого человека.

Изучение вопросов правового регулирования отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи объективно связано с определением отраслевой принадлежности правовых норм, регламентирующих соответствующие общественные отношения. Правовое регулирование должно осуществляться в рамках той отрасли права, которая в наибольшей степени может закрепить и гарантировать права граждан на медицинскую помощь независимо от материального положения гражданина. Сохранение жизни и здоровья человека не может ставиться в зависимость от уровня его доходов. Поэтому, прежде чем решать проблемы правильности, своевременности и адекватности оказания гражданину медицинской помощи медицинскими работниками, необходимо сначала обеспечить человеку право вообще иметь возможность реализовать свое право на медицинскую помощь.

§ 2.2. Медицинская помощь в предмете права социального обеспечения и в системе отрасли

Все основные теоретические понятия в праве социального обеспечения и акты законодательства о социальном обеспечении связаны с конкретными видами материальных благ, т. е. видами социального обеспечения.

Термин «социальное обеспечение» не обозначает конкретное материальное благо. Социальное обеспечение, являясь понятием многозначным, может употребляться как обобщающее, собирательное понятие, которое объединяет все виды материальных благ, предоставляемых гражданам в рамках системы социального обеспечения.

Все виды социального обеспечения разделяются на две группы: 1) предоставляемые в денежном выражении (денежной форме); 2) предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой в натуральном выражении (натуральной форме). Во вторую группу включаются медицинская помощь; лекарственное обеспечение; санаторно-курортное лечение. Медицинская помощь тоже является обобщающим понятием, поскольку человеку оказывается конкретный вид медицинской помощи. Поэтому следует учитывать внутривидовое многообразие, с которым может быть связана специфика правового регулирования.

Согласно положениям общей теории права, отрасль права— обособившаяся внутри системы права совокупность однородных правовых норм, регулирующих специфическим методом определенную сферу родовых общественных отношений.

В правовой науке в числе признаков, присущих отрасли права, в частности, выделяются: 1) особые предмет и метод правового регулирования; 2) потребность общества в обособленности регулировании данной сферы общественных отношений на уровне отрасли; 3) достаточное количество юридических норм, обретающих в своем единстве отраслевое качество; 4) наличие развитого законодательства (полностью или частично кодифицированного).

Право социального обеспечения – совокупность правовых норм, регулирующих специфическим методом общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ, которое осуществляется: в объемах и на условиях, установленных законом; за счет средств государственных внебюджетных фондов и средств бюджетов разных уровней; при наступлении определенных законом обстоятельств; признаваемых социально уважительными; в целях поддержания материального и социального благополучия граждан.³⁵

Раскрыть понятие отрасли – значит раскрыть ее предмет и метод.

Предмет отрасли представляет собой комплекс общественных отношений, которые регулируются нормами данной отрасли, а метод – приемы, способы и средства, с помощью которых осуществляется регулирование однородного комплекса общественных отношений.

Предмет права социального обеспечения составляют общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ – конкретных видов социального обеспечения, для которых законодательством устанавливаются объемы и условия их предоставления, источники финансирования, конкретные социальные риски, при наступлении которых они предоставляются и определяется их целевое назначение.

По объекту регулирования выделяются две группы отношений:

материальные отношения, предметом которых является соответствующее материальное благо (в виде пенсии, пособия, компенсации, субсидии, медицинской помощи, лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения и социальных услуг);

процедурно-процессуальные отношения (вспомогательные), которые необходимы для функционирования материальных отношений. Их предметом является не материальное благо, а совершение определенного юридического действия.

По аналогии с группировкой видов социального обеспечения материальные отношения в предмете права социального обеспечения можно также разделить на две группы:

• отношения, возникающие по поводу предоставления гражданам денежных выплат;

• отношения по поводу натуральных видов обеспечения (включая медицинскую помощь, лекарственную помощь, санаторно-курортное лечение), предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой. Дальнейшая классификация материальных отношений основывается на внутривидовом делении основных видов обеспечения (например, существует столько видов отношений по поводу медицинской помощи, сколько выделяется видов медицинской помощи).

Группа процедурных отношений имеет значение для функционирования материальных отношений. В число процедурных отношений традиционно включают: 1) процедурные отношения по поводу реализации права гражданина на тот или иной вид социального обеспечения (в т. ч. вид медицинской помощи); 2) процедурные отношения по поводу установления того или иного юридического факта, необходимого для возникновения материальных отношений (например, установление юридического факта временной нетрудоспособности).

В реальной жизни устоявшийся взаимосвязанный комплекс общественных отношений в какой-либо конкретной сфере регулируется совокупностью правовых норм разной отраслевой принадлежности. В связи с этим наряду с понятием «отрасли права» существует понятие «межотраслевое правовое образование». Данный термин применим к правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Поскольку в Российской Федерации функционируют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, постольку правовое регулирование имеет существенные различия.

Чрезвычайно важное значение в государственной системе здравоохранения имеют отношения, связанные с формированием финансового источника и установлением порядка расходования поступивших средств на предоставление медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санаторно-курортного лечения. В связи с этим в указанное выше межотраслевое правовое образование включаются соответствующие нормы финансового права.

Функционирующая в государстве обширная государственная система здравоохранения, которая действует на разных уровнях, нуждается в управлении для обеспечения ее устойчивой работы. Регулирование общественных отношений, связанных с управлением этой системой, осуществляется на основе норм административного права.

Правовое регулирование отношений между гражданином, реализующим свое право на медицинскую помощь, и медицинской организацией могут регулироваться как нормами гражданского права, так и права социального обеспечения. Нормы права социального обеспечения регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. Кроме того, в комплекс правовых норм, регулирующих отношения в сфере социального обеспечения, включаются нормы, регулирующие общественные отношения в связи с бесплатным предоставлением гражданам лекарственных препаратов (лекарства могут предоставляться также с частичной оплатой) и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения осуществляется нормами разной отраслевой принадлежности. Комплекс правовых норм, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, бесплатной или с частичной оплатой лекарственной помощи, бесплатному предоставлению санаторно-курортного лечения, составляет институт медицинской помощи в системе права социального обеспечения (далее – отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи). Соответственно, указанные отношения, регулируемые нормами права социального обеспечения, входят в предмет данной отрасли.

Поскольку отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения, в основе правовой регламентации лежит императивный прием правового регулирования. В целом отраслевой метод характеризуется как императивно-диспозитивный с превалированием императивности.

В число признаков отраслевого метода, кроме императивно-диспозитивного приема регулирования, включают также специфику юридических фактов, которые характеризуют особенности возникновения правоотношений, правовое положение субъектов и законодательное установление их прав и обязанностей, применение правовосстановительных и правоограничивающих санкций, судебный и административный порядок защиты нарушенного права. Правовому регулированию отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи эти особенности отраслевого метода также присущи.

Все правовые нормы, регулирующие отношения по социальному обеспечению граждан, включая те, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, определенным образом систематизированы. Система любой отрасли права – это научно обоснованное расположение правовых норм внутри данной отрасли.

В. С. Андреев под системой права социального обеспечения понимал научно-обоснованную классификацию и последовательность расположения норм права социального обеспечения. При этом он отмечал, что в данном случае речь идет о научной классификации норм, содержащихся во множестве актов³⁶. Исходным основанием для такой классификации он признавал виды предоставляемого обеспечения, обслуживания и услуг.

Система права социального обеспечения, как и любой другой отрасли, состоит из Общей части и Особенной части.

Особенная часть права социального обеспечения представляет собой комплекс взаимосвязанных с институтами общей части и между собой подразделений, отражающих состав предмета отрасли; основанием для их классификации следует считать вид представляемого обеспечения³⁷.

В отличие от Общей части, которая пока не сформировалась, Особенная часть имеет более четкую структуру, поскольку в ней все нормы о социальном обеспечении сгруппированы в правовые институты. В Особенной части выделяется шесть правовых институтов:

1) институт трудового и страхового стажа;

2) институт пенсионного обеспечения;

3) институт пособий и иных денежных выплат;

4) институт возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

5) институт медицинской помощи;

6) институт социального обслуживания.

Институт медицинской помощи – сложный институт. В нем выделяются подинституты и простые институты. Четыре подинститута объединяют правовые нормы в зависимости от вида медицинской помощи, оказываемой бесплатно:

1) подинститут первичной медико-санитарной помощи;

2) подинститут специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи;

3) подинститут скорой помощи;

4) подинститут паллиативной помощи.

В сложный институт медицинской помощи входят также два простых института:

1) институт лекарственной помощи, который объединяет правовые нормы, регулирующие отношения по оказанию лекарственной помощи и предоставлению лекарств бесплатно или с частичной оплатой;

2) институт санаторно-курортного лечения, предоставляемого бесплатно.

Институт медицинской помощи, являясь обособленной структурной единицей в системе Особенной части права социального обеспечения, связан с другими смежными институтами этой же части.

Если по результатам проведения такой медицинской экспертизы, как экспертиза временной нетрудоспособности, человек признается временно нетрудоспособным, ему выдается листок нетрудоспособности, на основании которого выплачивается пособие по временной нетрудоспособности. Таким образом, институт медицинской помощи непосредственно связан с институтом пособий и иных денежных выплат.

Направление на другой вид медицинской экспертизы – медико-социальную экспертизу – может осуществляться медицинской организацией. Медицинскими организациями проводится подготовка необходимых медицинских документов, с учетом которых осуществляется признание лица инвалидом; устанавливается связь ранения, контузии, увечья или заболевания с военной службой; связь состояния здоровья человека с воздействием радиации вследствие радиационных аварий и катастроф; установление утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях и профессиональных заболеваниях и т. п. Следовательно, институт медицинской помощи связан с институтами возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пенсионного обеспечения, социального обслуживания, пособий и иных денежных выплат.

С институтами пособий и возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний связан простой институт санаторно-курортного лечения.

Иное представление об институте медицинской помощи отражено в учебнике по праву социального обеспечения под ред. В. Ш. Шайхатдинова. Авторы учебника считают, что право социального обеспечения содержит в себе довольно значительный массив правовых норм о медицинской помощи, которые можно считать подотраслью – медицинским правом. Данная подотрасль, по мнению авторов, имеет несколько правовых институтов. Первый из них – общий институт, содержащий правовые нормы о задачах законодательства об охране здоровья граждан, о праве граждан на медицинскую помощь, об обязанностях органов государства, органов местного самоуправления, организаций по охране здоровья населения. Затем следуют предметные институты медицинской помощи в государственной, муниципальной, частной системах здравоохранения. Таковыми являются институт первичной медицинской помощи, институт стационарной помощи, институт лекарственной помощи, институт медицинской экспертизы трудоспособности, институт санаторно-курортного лечения и отдыха. Исходя из такого понимания отраслевого института и учитывая развитие законодательства о медицинской помощи, авторы указанного учебника приходят к выводу, что в настоящее время формируется отрасль медицинского права.³⁸

Так что и среди представителей права социального обеспечения высказываются отдельные предложения в пользу признания отрасли медицинского права.

От системы отрасли следует отличать систему законодательства. Законодательство – это совокупность находящихся в соответствующей взаимосвязи нормативных правовых актов. Законодательство о медицинской помощи входит, с одной стороны, в общую систему законодательства о социальном обеспечении, а с другой – в более объемную сферу законодательства об охране здоровья.

В теории права достаточно часто говорят о необоснованности выделения в праве комплексных отраслей права и одновременно о допустимости выделения комплексных институтов права. Правовые институты «действительно могут быть как отраслевыми, так и межотраслевыми (интегрированными или комплексными). Это связано с большей прикладной направленностью вопроса о делении права на институты. Кроме того, институциональное правовое регулирование является достаточно гибким»³⁹.

Итак, включение отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи в комплекс отношений по социальному обеспечению соответствует положениям основных международных правовых актов. Поэтому в системе права социального обеспечения выделяется институт медицинской помощи. Вместе с тем в целом отношения по медицинской помощи (в том числе оказываемой гражданам бесплатно) являются частью другого весьма обширного комплекса отношений – самостоятельной сферы общественных отношений в сфере здравоохранения. В рамках этой сферы правовое регулирование осуществляется нормами разных отраслей права, включая нормы права социального обеспечения в части, касающейся бесплатного оказания медицинской и лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения.

§ 2.3. Право на медицинскую помощь и право на социальное обеспечение: соотношение понятий

В праве социального обеспечения исследование отраслевых проблем на фоне анализа понятий «социально-экономические права» и «социальные права» позволяет, во-первых, рассматривать особенности реализации различных социальных (социально-экономических) прав в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, а во-вторых, в соотношении с основополагающим для отрасли понятием «право на социальное обеспечение».

Права, объединяемые в систему социально-экономических прав, обладают единой стержневой основой, поскольку обеспечивают материальную базу жизнедеятельности человека. Одной из важнейших целей реализации этих прав является получение человеком материальных благ посредством самообеспечения или социального обеспечения, осуществляемого с учетом экономических возможностей общества. Данная категория прав предусматривает также возможность пользования общественно значимыми материальными благами в различных социально-экономических формах в зависимости от уровня материальной обеспеченности граждан.

В отечественной научной литературе предпринимались попытки классифицировать группу социально-экономических прав и выделить среди них социальные права. Но сделать это оказалось непросто. Поэтому, несмотря на то что социально-экономические права делят на экономические, социальные и культурные, разграничение экономических и социальных прав чаще всего не проводится.

Сложность разграничения социальных и экономических прав заключается в том, что «преимущественно» экономические права имеют социальный «оттенок». Права, в целом понимаемые как социальные, содержат экономическую составляющую.

Многогранность и комплексность социально-экономических прав обусловлена их взаимосвязью с экономической и социальной сферами жизнедеятельности общества. В социальную сферу в качестве ее компонентов исследователи чаще всего включают социальное обеспечение, здравоохранение, жилищно-коммунальный комплекс, образование, науку, культуру. Вместе с тем каждая из этих составных частей обладает определенной долей самостоятельности, спецификой инфраструктуры и предоставляемых благ. В силу этой обособленности права на получение соответствующих благ в международных документах, конституциях, текущем законодательстве закрепляются как самостоятельные права, объединяемые в едином блоке социально-экономических прав.

Российская Конституция, посвятив ст. 39 социальному обеспечению, в других статьях закрепляет право на жилище (ст. 40), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), право на образование (ст. 43). Нередко перечисленные права (в полном объеме или частично) называют социальными правами.⁴⁰ Единого подхода к пониманию социальных прав и определению их перечня сегодня не существует. Но все исследователи безусловно относят право на социальное обеспечение к числу социальных прав.

Ст. 22 Всеобщей декларации прав человека провозглашает право каждого человека, как члена общества, на социальное обеспечение. В ст. 25 Всеобщей декларации закреплено право на необходимый жизненный уровень для поддержания здоровья и благосостояния человека и его семьи. В этой же статье обозначены основные блага, которые должны обеспечиваться в качестве составляющих такого жизненного уровня (помимо пищи и одежды, включены жилище, медицинский уход, социальное обслуживание), установлена зависимость права на обеспечение от наступления социально значимых случаев утраты средств к существованию.

Право на социальное обеспечение в его упрощенном понимании ассоциируется прежде всего с предоставлением пенсий, пособий, социальных услуг, т. е. определенных видов материальных благ и услуг.

В реальной жизни социальное обеспечение давно перешагнуло границы своей обособленности, поскольку на первый план вышла не видовая специфика предоставляемых благ, а социальная составляющая данного понятия. Определяющей становится общественная значимость, массовость, обязательность получения гражданами определенных материальных благ.

Происходит развитие содержания понятия «право на социальное обеспечение». Оно по-прежнему рассматривается как собирательное понятие и во всей своей полноте включает всю совокупность правомочий на получение социально-обеспечительных благ в денежной форме (пенсии, пособия, субсидии, компенсационные выплаты и др.) и в натуральной форме – в виде медицинских и социальных услуг (социальное обслуживание, медицинская помощь, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение). Вместе с тем нельзя не отметить, что при предоставлении медицинской помощи в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, осуществляется также реализация права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Право на охрану здоровья занимает важное место в системе социально-экономических прав. Охрана жизни и здоровья человека рассматривается многими современными конституциями как одна из важнейших социальных задач общества и государства.

Здоровье людей не только медико-биологическая, но и социальная категория. Поэтому жизнь и здоровье человека признаются высшими первичными ценностями, относительно которых определяются другие ценности и блага.

Принято считать, что право на здоровье является социальным правом, которое обеспечивается государством и признается международным сообществом.

Итак, здоровье граждан – высшая ценность, при утрате которой полностью или в существенной степени теряют значение другие ценности. Поэтому право на охрану здоровья обеспечивается многими отраслями права, включая уголовное, административное, гражданское, трудовое право, право социального обеспечения.

Вместе с тем нельзя не отметить, что здоровье – одно из самых дорогих благ, за которое приходится платить государству, обществу и каждому гражданину. Осуществление права на охрану здоровья и медицинскую помощь зависит от системы здравоохранения, которая существует в стране.

Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит достаточно остро в условиях реформирования современной системы здравоохранения, сложной демографической ситуации и особого характера самих услуг, от которых зависят жизнь и здоровье каждого человека. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в сфере здравоохранения является вопрос о формировании такой системы здравоохранения, в рамках которой человек может реализовать свое конституционное право на медицинскую помощь.

В целях обеспечения указанного права Конституция РФ предусматривает принятие мер по развитию государственной и муниципальной систем здравоохранения.

В конституционном закреплении права на охрану здоровья также особое значение придается социальной составляющей (в специальном, узком смысле термина «социальный»), что подчеркивается конкретизацией условий обеспечения данного права на уровне Конституции РФ. Прежде всего, это бесплатность оказания медицинской помощи, определение непосредственно в Конституции РФ источников финансирования, наличие которых и призвано обеспечить гражданам «бесплатность» медицинской помощи (за счет средств соответствующих бюджетов, страховых средств), и указание на категории организаций, обеспечивающих на этих условиях реализацию названного права, – государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

При предоставлении бесплатной (для граждан) медицинской помощи соответствующие отношения регулируются нормами права социального обеспечения.

Таким образом, право на социальное обеспечение как обобщающее понятие включается в механизм опосредования ряда социально-экономических прав в целях обеспечения их доступности для граждан (в том числе права на бесплатное оказание медицинской помощи). Им присуща единая внутренняя природа, которая обусловлена их связью с социальной сферой. При этом социальный аспект обозначенных социально-экономических прав превалирует над понятием обеспечения конкретными видами материальных благ. Поэтому эти права по своей сути являются социальными правами, поскольку в них социальная компонента доминирует над экономической. Регулирование соответствующих отношений осуществляется нормами права социального обеспечения.

Спецификой социальных прав в указанном смысле является то, что они связаны не только с социальной сферой жизнедеятельности общества, но и с определенными социальными группами и слоями населения, с уровнем доходов граждан, с обобществленными (социализированными) финансовыми источниками, а также имеют свою целевую установку, которая определяется сущностью социальной защиты и социального обеспечения.

Итак, можно говорить о том, что содержание понятия «право на социальное обеспечение» постоянно развивается и все более усложняется. Но оно остается отраслевым понятием, относящимся к праву социального обеспечения.

Могут ли быть включены в это понятие правомочия на получение платных медицинских услуг и услуг, предоставляемых на основе добровольного медицинского страхования? Следует признать, что подобные отношения регулируются нормами гражданского права. А это означает, что в обозначенных правах экономическое содержание превалирует над социальным, и, следовательно, эти права в большей степени относятся к экономическим, нежели к социальным, что соответствует их гражданско-правовой природе.

Указанные отношения нельзя включать в предмет права социального обеспечения. Сегодня достаточно актуальной проблемой является сохранение самостоятельности отрасли права социального обеспечения и укрепление ее границ. Если чрезмерно расширять круг отношений, включаемых в предмет права социального обеспечения, то границы отрасли будут размыты.

Отношения с элементами участия негосударственных учреждений (договорные, полностью возмездные), которые связаны с социально-обеспечительными отношениями, наука права социального обеспечения не должна игнорировать. В совокупности они дают полную картину тех возможностей, которые предоставляются гражданину в части получения соответствующих материальных благ. Выстраивается иерархия уровней предоставления материальных благ, которые имеют одинаковую цель, но существенно различаются по своему социальному и экономическому содержанию. И это различие должно отражаться в терминологическом обозначении. Права, реализуемые в гражданско-правовых отношениях, не являются социальными (в социально-обеспечительном смысле).

Таким образом, можно констатировать, что право на социальное обеспечение, безусловно, является социальным правом в системе социально-экономических прав. Право на охрану здоровья является тем социально-экономическим правом, регулирование которого частично осуществляется нормами права социального обеспечения. Такое понимание соответствует международным правовым нормам.

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952) содержит Раздел II «Медицинская помощь». Таким образом, соотнесение названия Конвенции с ее структурой с учетом данного раздела определенно позволяет констатировать, что медицинская помощь воспринимается как элемент системы, вид социального обеспечения⁴¹.

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969), раскрывая основные термины, применяемые в конвенции, указывает, что термин «законодательство» означает законы и постановления, а также правила в области социального обеспечения; термин «болезнь» означает всякое болезненное состояние, независимо от его причины; термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги. Раздел II «Медицинское обслуживание» предусматривает, что медицинская помощь может оказываться на условиях социального страхования.

В Преамбуле Рекомендации МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012) подтверждается, что право на социальное обеспечение является правом человека, и признается, что социальное обеспечение является важным средством предотвращения и сокращения масштабов бедности, неравенства, социальной изоляции и социальной незащищенности. Рекомендация предоставляет государствам – членам основные ориентиры, касающиеся установления и поддержания, в зависимости от обстоятельств, минимальных уровней социальной защиты в качестве основополагающего элемента своих национальных систем социального обеспечения.

Государства – члены, в соответствии со своими национальными условиями, должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. При определении основных социальных гарантий государства – члены должны в должной мере учитывать, что лица, нуждающиеся в медицинском обслуживании, не должны сталкиваться с материальными трудностями и подвергаться повышенному риску обнищания по причине финансовых последствий, связанных с получением доступа к основным видам медицинской помощи.

Сложившиеся подходы к международно-правовому регулированию социального обеспечения, предусматривающие включение в это понятие медицинской помощи, были восприняты в науке права социального обеспечения. Во многих определениях социального обеспечения указывается в качестве его элемента медицинская помощь (медицинское обслуживание). Так, В. С. Андреев под социальным обеспечением в широком смысле понимал «проводимую или поддерживаемую государством совокупность социально-экономических мероприятий, связанных с обеспечением граждан в старости и при нетрудоспособности, с заботой о матери и детях, с медицинским обслуживанием и лечением как важнейшими средствами оздоровления, профилактики и восстановления трудоспособности»⁴².

Таким образом, рассмотрение вопроса о соотношении права на медицинскую помощь и права на социальное обеспечение показывает тесную взаимосвязь этих социальных (социально-экономических прав). Право на охрану здоровья частично реализуется через право на социальное обеспечение посредством предоставления гражданам такого натурального вида социального обеспечения, как медицинская помощь. Это понимание основывается на положениях международных правовых актов, в которых закреплена тесная взаимосвязь указанных прав, а также социального обеспечения и медицинской помощи.

Контрольные вопросы и задания

1. В каком случае отношения по оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения?

2. Приведите аргументы в обоснование того, насколько важно для каждого человека предоставление медицинской помощи в качестве одного из видов социального обеспечения.

3. По какому критерию можно разграничить отношения по медицинской помощи, регулируемые нормами гражданского права и права социального обеспечения?

4. Какова структура института медицинской помощи Особенной части права социального обеспечения?

5. С какими другими отраслевыми институтами прослеживается взаимосвязь института медицинской помощи?

6. К какой группе прав человека относится право на социальное обеспечение?

7. Как взаимосвязаны право на социальное обеспечение и право на охрану здоровья и медицинскую помощь?

8. Какие международные правовые акты признают взаимосвязь социального обеспечения и медицинской помощи (медицинского обслуживания)?

Основной нормативный материал к главе 2

Конституция Российской Федерации Всеобщая декларация прав человека (1948)

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952)

Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969)

Рекомендация МОТ № 134 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969)

Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012)

Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ

Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ

Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»

Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»

Глава 3
Основные принципы охраны здоровья и медицинской помощи

§ 3.1. Принципы охраны здоровья и обеспечения прав граждан на охрану здоровья

Исследование принципов обеспечения прав граждан на охрану здоровья можно предварить некоторыми общетеоретическими положениями, касающимися понятия и содержания принципов права вообще. С. С. Алексеев обращает внимание «на высокое значение в той или иной национальной юридической системе, да и в праве в целом, принципов права, которые при развитом и интеллектуальном содержании юридических установлений являются как бы концентрированным выражением данной юридической системы, тех основ, на которых она строится»⁴³. По мнению Л. С. Явича, объективно обусловленные принципы права служат важным ориентиром для дальнейшего совершенствования и упорядочения законодательства⁴⁴.

Представители науки права социального обеспечения исследовали особенности отраслевых принципов. По определению В. С. Андреева, принципами советского права социального обеспечения являются руководящие начала, характеризующие внутреннее единство и направление развития данной системы правовых норм⁴⁵. В. Ш. Шайхатдинов, подчеркивая значимость принципов, отмечает, что система основных принципов отрасли выражает целостный характер и функциональную самостоятельность отрасли права⁴⁶. Теоретические и прикладные проблемы, касающиеся принципов права социального обеспечения, в начале 90-х годов прошлого столетия были исследованы достаточно подробно⁴⁷.

Несмотря на различия в формулировках принципов права социального обеспечения у разных авторов и в разных работах, классификация их на общеправовые, межотраслевые, отраслевые и внутриотраслевые практически не претерпела изменений. Развитие внутриотраслевых принципов права социального обеспечения прослеживается в разных институтах отрасли. Одним из таких институтов является институт медицинской помощи. В ст. 4 Закона об основах охраны здоровья закреплены основные принципы охраны здоровья.

Появление в российском законодательстве после принятия Конституции РФ 1993 г. принципов охраны здоровья «как приоритетных, универсальных и общеобязательных положений, оказывающих регулирующее действие на правоотношения в области реализации данного права, являлось, с одной стороны результатом имплементации международных норм во внутригосударственное законодательство, с другой – стало закономерным следствием развития доктрины социального государства»⁴⁸.

Согласно закону, в общий перечень принципов охраны здоровья включаются следующие:

– соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

– приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

– приоритет охраны здоровья детей;

– социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

– ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

– доступность и качество медицинской помощи;

– недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

– приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

– соблюдение врачебной тайны.

Все эти принципы можно разделить на две группы, выделив в одну группу принципы охраны здоровья (1, 3–5, 8), а в другую – принципы медицинской помощи (2, 6, 7, 9). Их совокупность можно считать принципами обеспечения прав граждан на охрану здоровья. Содержание каждого из указанных принципов раскрывается в Законе об основах охраны здоровья.

Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Приоритет охраны здоровья детей. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Органы государственной власти РФ и субъектов РФ в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

Кроме того, органы государственной власти РФ и субъектов РФ и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний⁴⁹, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

В этой связи следует отметить, что Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012–2017 годы предусматривает «меры по созданию дружественного к ребенку здравоохранения»⁵⁰.

Социальная защищенность граждан е случае утраты здоровья. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством РФ, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством РФ случаях.

Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. В соответствии со ст. 98 Закона об основах охраны здоровья органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством РФ.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

– разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

– осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

– осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними;

– проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством РФ⁵¹;

– осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством РФ.

Профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, программы иммунопрофилактики инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формирование здорового образа жизни.

Формирование здорового образа жизни у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание условий для ведения здорового образа жизни, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

Порядок организации и осуществления профилактики не-инфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи предусмотрен

Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения».⁵²

Отдельными законами могут устанавливаться дополнительные принципы охраны здоровья для населения в целом либо для отдельных категорий граждан.

Так, ст. 4 Федерального закона от 23.02.2013 № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» определяет, что основными принципами охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака являются:

– соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака;

– предупреждение заболеваемости, инвалидности, преждевременной смертности населения, связанных с воздействием окружающего табачного дыма и потреблением табака;

– приоритет охраны здоровья граждан перед интересами табачных организаций;

– возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина вследствие нарушения законодательства в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака;

– ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака и др.

В качестве другого примера можно назвать Федеральный закон от 2.05.1997 № 76-ФЗ «Об уничтожении химического оружия», который содержит гл. 4, посвященную общим принципам обеспечения безопасности граждан и защиты окружающей среды при проведении работ по хранению, перевозке и уничтожению химического оружия. Согласно ст. 12 данного закона, обеспечение безопасности граждан и защита окружающей среды при проведении указанных работ регламентируются нормативными правовыми актами, в основе которых заложены следующие принципы: обеспечение приоритета охраны жизни и здоровья граждан, защиты окружающей среды; полное исключение или в максимальной степени снижение негативного воздействия на здоровье человека и окружающую среду при проведении работ и др.

Таким образом, правовое регулирование в сфере охраны здоровья базируется на основополагающих принципах, в соответствии с которыми обеспечивается соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет охраны здоровья детей и приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья. В качестве важнейшей гарантии выступает закрепленная законом ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.