Kitabı oxu: «Мой реаниматолог. Точка возврата»

Мой реаниматолог. Точка возврата

Екатерина Свет и Таня Белкова

Глава

1

Сентябрьский дождь хлестал по мутным стеклам цокольного этажа седьмой городской клинической больницы, смывая остатки моего прошлого. Десять часов в душном плацкарте, один чемодан с вещами, выжженная пустота после тяжелого развода с Вадимом и синяя папка в руках. В ней лежали диплом медсестры-анестезиста с отличием, свидетельство о высшей квалификационной категории и личное рекомендательное письмо академика Самойлова. Столица встретила меня запахом сырого асфальта, прелой листвы и хлорамина. Под ребрами часто колотилось сердце, но ладони оставались теплыми, сухими и чуткими — профессиональная привычка не подводила меня даже в самые черные дни.

В раздевалке отделения реанимации и интенсивной терапии пахло старыми деревянными шкафчиками и дезинфектантом. Я переоделась в свой темно-васильковый хирургический костюм. В правый карман куртки привычно лег гибкий стержень в стерильной заводской упаковке — буж Эшмана с загнутым атравматичным клювом, подарок полевого наставника из ожогового центра. Без него на дежурстве я чувствовала себя безоружной.

— Очередная столичная ласточка по звонку сверху? — раздался скрипучий, недобрый голос у меня за спиной.

Старшая медсестра Клавдия Ивановна стояла в дверях, скрестив полные руки на накрахмаленном халате. Тяжелый прищур маленьких глаз из-под толстых стекол очков оценивал меня, словно лежалый товар. Она подошла к конторке и демонстративно захлопнула журнал выдачи ключей:

— У нас тут умирают за секунды, милочка. Отделению нужны рабочие лошади, способные сутками не отходить от коек, а не блатные барышни с записками от академиков. Свободных шкафчиков нет. Пальто можешь повесить на крючок у входной двери.

Я не отвела взгляда. Спокойно сделала шаг вперед и положила перед ней свой военный билет с отметкой военнообязанной и сертификат:

— Я приехала работать, Клавдия Ивановна. Восемь лет в ожоговой реанимации и экстренной токсикологии. Дайте мне ключ от третьего шкафчика и журнал сильнодействующих средств. Смену я приму по протоколу, до единой ампулы.

Старшая медсестра зацепилась взглядом за стаж и список допусков к наркотическим анальгетикам. Раздражение на ее лице сменилось вынужденным отступлением. Она нехотя швырнула на конторку латунный ключ с деревянной биркой:

— Халат на вешалке. Иди в шлюз. И упаси тебя бог наследить в чистой зоне.

В санпропускнике меня ждала вопиющая небрежность: локтевой дозатор настенного антисептика покрылся засохшей зеленой коркой, а вскрытая коробка перчаток валялась на пыльном кожухе батареи. Подавив вспышку гнева, я достала из кармана собственный флакон октенидерма, тщательно обработала кисти и предплечья ровно шестьдесят секунд и натянула стерильные перчатки из индивидуального пакета. Пожилая санитарка Люба, мывшая пол, удивленно подняла голову и молча толкнула передо мной тяжелую маятниковую дверь в чистое отделение.

Ординаторская ОРИТ утопала в сизом утреннем полумраке. За широким столом, заваленным историями болезней и распечатками кардиограмм, сидел мужчина. Руслан Сергеевич Власов. Заведующий отделением. Высокий, широкоплечий, в черной медицинской куртке, с трехдневной темной щетиной и тяжелыми тенями под глазами. Он даже не поднял головы от мерцающего экрана монитора:

— Гордеева? Мне совершенно безразлично, кто звонил за вас из министерства. В моем отделении балласт вылетает на улицу за сутки. Одно опоздание, одна потерянная вена на шоке — и пойдете мыть полы в поликлинику. Понятно?

Я подошла к столу вплотную и положила синюю папку прямо перед его клавиатурой:

— Вопросов нет, Руслан Сергеевич. Проверьте меня на первом же тяжелом столе. Если не справлюсь — через час моё заявление об уходе будет лежать на этом столе.

Власов медленно поднял голову. Стальной, колючий взгляд серых глаз полоснул по мне, словно скальпель. В повисшей тишине мелькнула искра неподдельного, жесткого мужского удивления. Он усмехнулся уголком губ, с шумом захлопнул историю болезни и поднялся во весь свой огромный рост:

— Дерзкая. Посмотрим у операционного стола. На пост.

На сестринском посту дежурная смена раскладывала утренние лотки. Мой взгляд мгновенно зацепился за стеклянный флакон: «Пропофол-Эмульсия 1%, Серия 04-Б». Я подняла его к свету потолочного плафона и слегка качнула. Внутри белой липидной взвеси, у самого горлышка, плавала маслянистая пленка с желтоватым оттенком — грубый признак химического расслоения.

— Клавдия Ивановна, почему эмульсия нестабильна? Где оригинальный шведский Диприван?

Старшая медсестра раздраженно вырвала флакон из моих пальцев:

— Не твое дело! Централизованная поставка фарм-холдинга Баранова по городскому контракту. Что дали со склада, тем и работаем. Не вздумай умничать в первый же день!

В шлюзе послышался шум воды — Власов мыл руки перед входом в операционную. Я подошла к раковине:

— Руслан Сергеевич, во флаконе признаки деэмульгации. Раствор нестабилен, его категорически нельзя пускать в вену!

Власов даже не повернул головы, растирая локти хлоргексидином:

— Гордеева, прекратите панику! На склад пришло четыре тысячи упаковок, начмед лично завизировал приемку. На пандусе скорая: падение с лесов, высота девять метров, сочетанная политравма, тупая травма живота, внутреннее кровотечение. Не время для фармакологических дискуссий, набирайте то, что в укладке!

Я сжала зубы, подчиняясь субординации. Вскрыв флакон через стерильную салфетку, я поднесла его ближе: вместо нейтрального запаха сои в нос ударил резкий технический душок, напоминающий ацетон. Клиническая интуиция взвыла сиреной. Набирая двадцать миллилитров в шприц Перфузора, я незаметно сунула в карман ампулы адреналина и норадреналина, согревая их теплом ладони.

В противошоковый зал № 1 санитары на полной скорости вкатили каталку. Молодой парень — монтажник Алексей — хрипел, мечась по жесткому матрасу, серый липкий пот градом катился по лицу.

— Падение с лесов! Давление падает, живот как доска! — на бегу кричал фельдшер.

Алексей вырывался, срывая датчики. Медсестра Света в панике металась с манжетой тонометра. Я подошла к изголовью, накрыла его взмокшее предплечье своей теплой ладонью и мягко заглянула в расширенные от ужаса зрачки:

— Алеша, посмотри на меня. Дыши ровно носом. Я держу тебя за руку, слышишь? Мы рядом, мы не дадим тебе упасть. Сейчас поможем.

Парень судорожно выдохнул, замер, намертво вцепившись в мои пальцы. За секунды я обезжирила кожу спиртом, закрепила электроды и затянула манжету. Монитор забил тревожный ритм: пульс 120, давление 95 на 55.

— Вены спались, периферия пустая! Ставьте подключичку! — в бешенстве крикнул Власов, видя, как Света дважды проколола локтевой сгиб, надувая синяки.

— Потеряем три драгоценные минуты, — спокойно ответила я, оттесняя коллегу бедром.

Жгут на среднюю треть предплечья, легкая пальпация головной вены кончиками пальцев — и под углом в пятнадцать градусов я ввела толстую иглу серого катетера 16G. В прозрачной камере мгновенно закипела густая темная кровь. Катетер плавно вошел в вену на всю длину.

— Венозный доступ есть, — доложила я, подключая инфузию раствора Рингера.

Власов бросил через плечо короткий, изменившийся взгляд:

— Быстро. Чистая работа. Начинаем индукцию.

* * *

— Вводный наркоз, — скомандовал Власов, вставая у изголовья стола с ларингоскопом. — Фентанил ноль один, пропофол сто сорок болюсно. Релаксанты по расслаблению нижней челюсти.

Я подошла к инфузионной стойке. Набрав в шприц мутную эмульсию из флакона «Серии 04-Б», я подсоединила его к боковому порту катетера. Поршень мягко пошел вперед.

Едва три миллилитра препарата растворились в венозном русле, как кожа предплечья Алексея вдоль хода сосуда побелела, словно ошпаренная кипятком. Парень внезапно выгнулся на столе дугой, пальцы сжались в судорожный кулак, из горла вырвался сдавленный крик:

— Жжет!.. Внутри все горит!..

— Стоп инфузия! — я мгновенно перекрыла трехходовой кран, промывая катетер струей физраствора. — Руслан Сергеевич, аномальная сосудистая реакция, химический спазм вены!

— Вводите медленнее, он просто не загрузился, — нахмурился Власов.

Я осторожно добавила еще два миллилитра, не отрывая взгляда от кардиомонитора. И в следующую секунду операционную накрыл кошмар. Вместо мышечного расслабления тело Алексея забилось в тяжелых клонических судорогах. Шею, лицо и верхнюю половину груди на глазах залила багровая токсическая крапивница.

— Сатурация восемьдесят пять! Семьдесят восемь! Падает! — вскрикнула Света.

— Анафилактоидный шок! Токсический криз! — я сорвала дыхательную маску, намертво прижала ее к лицу Алексея и открыла стопроцентный кислород на полный поток.

Цифры давления на мониторе рухнули камнем вниз: 70 на 30... 55 на 20... Пульсовая волна сгладилась в нитевидную дрожь. Токсичный химический растворитель, добавленный в эмульсию вместо очищенного медицинского масла, парализовал периферические сосуды за секунды.

Не дожидаясь распоряжения, я выхватила из кармана заранее подготовленный норадреналин, ввела титрованный болюс в катетер и открыла коллоидный раствор под давлением манжеты. Давление качнулось, поднявшись до 85 на 50, но дыхательный мешок аппарата в моих пальцах внезапно стал абсолютно «деревянным».

Воздух не шел в легкие. Сопротивление вдоху взлетело до критических пятидесяти сантиметров водного столба. Слизистая ротоглотки на глазах распухала водянистым отеком Квинке. Язык увеличился вдвое, небные дужки вздулись плотным валом, наглухо закупоривая дыхательные пути.

— Тотальный ларингоспазм! — выдохнула я, вводя максимальную дозу преднизолона и выводя челюсть тройным приемом Сафара. Я тянула нижнюю челюсть парня вперед и вверх с такой силой, что в запястьях зазвенели натянутые сухожилия. Это дало крошечную щель, едва достаточную для клинка.

— Ларингоскоп! Трубку восьмерку с проводником! — крикнул Власов.

Он ввел широкий металлический клинок Макинтоша в ротовую полость, пытаясь отжать корень языка. Но гортань была полностью залита пенистым серозным секретом, а надгортанник превратился в огромный багровый шар, закрывший вход в трахею.

— Ни черта не видно! Полная обтурация! Связок нет! — глухо выругался Власов, вслепую упираясь трубкой в глухой заслон отека.

Я схватила жесткий наконечник вакуумного аспиратора Янкауэра, протиснула его вдоль клинка и с шипением отсосала двести миллилитров пенящейся слизи. Но под ней открылась не анатомическая гортань, а сплошной фиолетовый мышечный вал. Стандартная интубация потерпела крах.

— Скальпель мне! Экстренную коникотомию на столе! — в панике закричал хирург, протягивая руку операционной сестре.

Шея у парня была мощная, борцовская, подкожная клетчатка заплыла водянистым отеком, ориентиры хрящей полностью смыло. Попытка резать скальпелем вслепую в этой анатомической неразберихе гарантированно рассекла бы сонную артерию или щитовидный перешеек, залив трахею кровью.

Я накрыла ладонью руку хирурга со скальпелем:

— Стойте! Зальете дыхательные пути кровью! У меня с собой буж Эшмана, я зайду через отек изнутри! Дайте мне тридцать секунд!

Хирург опешил, готовый взорваться бранью, но Власов встретил мой взгляд — в моих глазах не было паники, только расчетливая, звенящая уверенность.

— Отставить скальпель! — рявкнул Власов на оператора. — Гордеева, работай! Я держу корень языка!

Сатурация на мониторе упала до критических 52%. Секундная стрелка часов на стене отсчитывала последние мгновения жизни мозга. Я зубами сорвала оболочку стерильного чехла, извлекая длинный упругий проводник. Тонкая полоска эластичного пластика с характерным загнутым носиком была последней надеждой.

Глава

2

— Я держу язык из последних сил, щели нет вообще! — сквозь зубы бросил Власов, сжимая рукоять ларингоскопа обеими руками. По его вискам катился градом пот.

Алексея бил тяжелый жевательный тризм — челюсти смыкались с силой капкана. Я засунула большой палец левой руки за коренные зубы парня, превратив собственную кисть в живую костяную распорку. Острая эмаль прокусила латекс до крови, но я держала челюсть намертво.

Правой рукой я взяла буж Эшмана за середину, направив загнутый кончик строго по средней линии ротоглотки. Отек был плотным, горячим, скользким. Визуального контроля не существовало. Мир сжался до кончиков моих пальцев.

Первое касание: кончик бужа мягко уперся во что-то податливое и гладкое. Пищевод. Смертельная ошибка. Если протолкнуть трубку туда — легкие разорвет воздухом в желудок, а мозг погибнет от аноксии.

— Назад, — хладнокровно приказала я себе.

Я оттянула стержень на два сантиметра назад, повернула ось проводника по часовой стрелке ровно на пятнадцать градусов и мягким, вибрирующим дугообразным движением повела клюв вперед и вверх, прямо под дугу перстневидного хряща.

И пальцы обожгло отчетливой серией упругих толчков: трр-трр-трр. Буж заскользил по хрящевым полукольцам трахеи! Этот тактильный феномен трахеальных щелчков заставил сердце пропустить удар.

— В трахее! — крикнула я. — Трубку семерку на буж!

Власов насадил смазанную трубку на свободный конец проводника. Она скользнула вниз, как по рельсу, но на уровне голосовых складок намертво встала — срез уперся в спазмированный правый черпаловидный хрящ.

— Стопорит! — выдохнул Власов.

— Поворот на девяносто градусов против часовой стрелки! Ввинчиваем! — скомандовала я.

Наши руки сомкнулись на скользком пластике трубки. Единым синхронным винтовым движением в четыре руки мы провернули ее вокруг оси бужа. Раздался мягкий щелчок — трубка преодолела мышечный блок и провалилась в трахею на двадцать один сантиметр.

И в то же мгновение монотонный писк кардиомонитора перешел в сплошной, леденящий непрерывный вой. Зубцы ЭКГ на экране распрямились в горизонтальную черту. Асистолия. Остановка сердца от запредельной гипоксии прямо в момент победы.

— Раздувай манжету! — крикнула я, выдергивая буж. Десять кубиков воздуха из шприца загерметизировали контур. Я спрыгнула с подставки, сцепила пальцы в жесткий замок и всем телом навалилась на нижнюю треть грудины Алексея:

— Качаю! Руслан, адреналин в центральную вену!

Раз, два, три, четыре, пять. Мои локти были прямыми, удары грудины уходили на пять сантиметров вглубь. Плечи жгло огнем. Хирург застыл, Света прижала ладони к губам, но Власов действовал безупречно — игла с адреналином вонзилась в катетер. На шестом качке грудная клетка дрогнула, и на экране монитора из плоской линии вырвался острый комплекс QRS, затем второй, третий! Синусовый ритм восстановился: пульс 90, правильный!

Я схватила фонендоскоп, слушая легкие. Власов уже ритмично сжимал мешок аппарата ИВЛ:

— Дыхание?

— Проводится симметрично с обеих сторон! Везикулярное, чистое!

Капнограф выдал прямоугольную кривую: EtCO2 — 38 мм рт. ст. Сатурация начала стремительно карабкаться вверх: 65... 80... 92... 98%! На синюшные щеки парня стал возвращаться живой розовый цвет.

Хирургическая бригада тяжело перевела дыхание.

— Вскрывать живот? — нерешительно спросил молодой ординатор Денис Щукин.

Власов выпрямился во весь рост. Его рука опустилась мне на плечо — тяжелая, теплая, спокойная:

— Вскрывать. Вентиляция стабильная, гемодинамика под контролем. Анестезию держим мы с Гордеевой.

В операционной загремели металлические зажимы. А у меня внезапно подогнулись колени — запоздалый адреналиновый откат накрыл волной слабости. Я покачнулась у наркозного аппарата, теряя равновесие.

Сильная рука Власова мгновенно обвила мою талию, прижимая меня к своему широкому, твердому телу и не давая упасть на кафель. Сквозь ткань костюма я почувствовала жар его ладони и бешеное биение его сердца.

— Держись, Тома, — тихо, с незнакомой хрипотцой произнес он прямо мне в ухо. — Ты вытащила его с того света. Слышишь? Ты сотворила чудо.

Я подняла глаза и утонула в его серых глазах, полных потрясения и искреннего восхищения. Сердце под моей ключицей сбилось с профессионального ритма, отозвавшись сладкой, трепетной женской волной.

* * *

Через полтора часа операция была завершена: разрыв селезенки ушили, кровотечение остановили. Алексея на аппарате вспомогательной вентиляции перевели в палату пробуждения. Напряжение спало, сменившись гулкой тишиной больничного коридора. Я вышла в процедурную ОРИТ, сняла перчатки и тщательно вымыла руки.

В желтом педальном баке для опасных медицинских отходов класса «Б» лежал выброшенный флакон «Серии 04-Б». Я слишком хорошо знала повадки больничной администрации: если пациент выжил, бракованную партию постараются сжечь до прихода любой проверки.

Дверь скрипнула, вошла санитарка Люба с черным мешком для мусора:

— Клавдия Ивановна велела срочно вынести пластик в автоклавную на уничтожение.

— Люба, обожди пять минут, — я мягко, но непреклонно встала между ней и баком. — Мне нужно переписать номера серий для журнала списания наркотиков, иначе старшая со свету сживет.

Санитарка махнула рукой и вышла за тележкой. У меня было ровно три минуты.

Натянув свежие перчатки, я достала стеклянный флакон из контейнера. На донышке оставалось около полутора миллилитров мутной жидкости с отчетливым химическим запахом растворителя. Оставлять его открытым было нельзя — летучие фракции яда могли испариться, но и сам флакон с оригинальной заводской маркировкой «Серия 04-Б» представлял собой бесценное вещественное доказательство. Инсулиновым шприцем я проколола резиновую пробку и разделила остатки эмульсии на две порции, перелив их в герметичные пластиковые криопробирки Эппендорфа с завинчивающимися крышками. Сам пустой стеклянный флакон с неповрежденной этикеткой и резиновой пробкой я аккуратно протерла спиртовой салфеткой и уложила вместе с эппендорфами в плотный стерильный пакет-слайдер с двойным замком.

Теперь требовалась кровь больного. Пока почки Алексея не вывели чужеродные химические примеси, в его крови циркулировала максимальная концентрация токсина. Я прошла в палату пробуждения, взяв со столика три вакутайнера с антикоагулянтом ЭДТА.

У койки дежурила Света, капая плазму:

— Тома, зачем опять вену колоть? Начмед Зимин ругается за перерасход пробирок.

— Токсикокинетический контроль по прямому распоряжению Руслана Сергеевича, — улыбнулась я. — Не переживай, я сама запишу всё в лист назначений.

Из катетера я быстро набрала десять миллилитров венозной крови, аккуратно перемешала пробирки и спрятала их во внутренний карман куртки.

Температура хранения токсинов — строго минус двадцать градусов. В процедурной стоял высокий холодильник с термолабильными сыворотками, но морозильный отсек был заперт на массивный кодовый замок. Я подошла вплотную: на никелированных барабанах цифры 1, 9, 8 и 4 были заметно затерты от частых прикосновений. 1984 — год прихода Клавдии Ивановны в больницу, указанный на юбилейной фотографии у сестринского поста.

Пальцы провернули колесики: один, девять, восемь, четыре. Щелчок — стальная дужка открылась. Морозный пар пахнул в лицо. Я поместила пробирки с кровью Алексея в общий пакет-слайдер к эппендорфам и заводскому стеклянному флакону с маркировкой серии. Затем, отодвинув коробку с донорским двадцатипроцентным альбумином, надежно уложила весь комплект вещдоков в самый дальний угол испарителя.

Затем я достала из блокнота номерную индикаторную пломбировочную ленту, наклеила полосу поперек стыка коробки и расписалась ручкой с микроточками. Любая попытка сорвать пломбу проявила бы несмываемую надпись «OPENED».

В коридоре послышались тяжелые шаги. Я захлопнула морозильник, защелкнула замок, сбила шифр на нули и взяла марлевую салфетку со спиртом.

Когда дверь распахнулась, Клавдия Ивановна застала меня за протиранием манипуляционного столика. Рядом с ней стоял представительный мужчина в белоснежном суконном халате с золотым стетоскопом на шее.

— Гордеева! — рявкнула старшая. — Что ты тут вынюхиваешь?! Тебя начмед вызывает на ковер!

Я спокойно отложила салфетку, сняла маску и встретила их взгляды невозмутимым взором:

— Провожу текущую дезинфекцию процедурной. К начмеду — значит к начмеду. Я готова.