Kitabı oxu: «Аллергия: Жестокие игры иммунитета»

Name: Аллергия: Жестокие игры иммунитета
Author: Тереза Макфейл
ISBN: 9785961492965

Şrift:

В книге упоминаются социальные сети Instagram и/или Facebook – продукты компании Meta Platforms Inc., деятельность которой по реализации соответствующих продуктов на территории Российской Федерации запрещена

Переводчик Анна Красильникова

Научный редактор Белла Брагвадзе, аллерголог-иммунолог, педиатр, член Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, к. м. н.

Редактор Любовь Макарина

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта О. Равданис

Адаптация оригинальной обложки Ю. Буга

Корректоры М. Стимбирис, Е. Яблоков

Верстка М. Поташкин

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Published by permission of the author and her literary agents, Nordlyset Literary Agency, LLC (USA) via Alexander Korzhenevski Agensy (Russia)

* * *

Пролог
Почему мы так уязвимы

25 августа 1996 г. мой отец ехал по Мэйн-стрит в нашем маленьком нью-хэмпширском городке за рулем солидного угловатого четырехдверного седана, на котором он по будням разъезжал с коммерческими визитами. Он и его девушка Патрисия, с которой папа встречался уже довольно долго, направлялись на пляж, чтобы понежиться на берегу, любуясь на волны. Было 11:20 утра, солнце близилось к зениту, и постепенно становилось все жарче. Стекла в машине были опущены, мой отец всегда так ездил. Он был заядлым курильщиком Marlboro Lights и не включал кондиционер – только если становилось невыносимо жарко. В конце концов, мы жители Новой Англии и, значит, могли вынести что угодно, кроме совсем уж скверной погоды.

Высунув в окно руку с зажженной сигаретой, отец опирался предплечьем на теплый металл двери. По радио освещали последние успехи команды «Бостон Ред Сокс». Папа мог бесконечно слушать бейсбольные новости. По-моему, он включал радио каждый раз, когда шел матч, а если игры не было – с удовольствием слушал анализ прошлых встреч и прогнозы на следующие. А я была подростком, мне больше нравилось читать Диккенса и слушать группу Duran Duran, поэтому отцовское увлечение спортом, особенно его пристрастие к спортивным радиопрограммам, меня бесило. Как правило, на заднем сиденье я пыталась сосредоточиться на увесистой книге, за которой (почти) не было видно, как я закатываю глаза. Иногда, просто чтобы позлить папу, я специально болела за команду соперника, доводя его до угроз остановить машину и отправить своего единственного ребенка домой пешком.

Но в 1996 г. мне было уже 24. И в то августовское воскресенье меня в машине не было. Я узнала о случившемся из трех источников: от полиции штата, которая сообщила мне как ближайшему родственнику, что мой отец мертв, от директора местного похоронного бюро, куда я позвонила, чтобы узнать, куда отвезли моего отца (директор помнил, как его коллеги обсуждали необычное состояние тела погибшего), и от Патрисии – во время нашего первого разговора после похорон папы, четверть века спустя. Поскольку отец был человеком привычки, я без труда представляю себе, как разворачивались события. Стоит лишь закрыть глаза, и я уже вижу, как он сидит в своей машине: пластиковый стаканчик с горячим кофе засунут в подстаканник, а рука свободно лежит на руле.

В детстве у меня были натянутые отношения с отцом. Родители развелись, когда мне было всего 2 мес., и в раннем детстве я видела отца всего несколько раз. Между нами и так существовала напряженность, а после гибели моей матери в автокатастрофе в 1986 г. она только усилилась. Мне было 14, когда я переехала из своего родного городка в сельской местности Индианы к отцу и Патрисии в пригород Нью-Хэмпшира. Объясняя нашу семейную ситуацию новым знакомым или друзьям, я любила завуалированно намекнуть, что у нас, скажем так, «отчужденные» отношения. Нет, у меня был отец, и я его любила – просто никогда с ним не разговаривала.

В тот день, когда папа был за рулем, одинокая пчела, как обычно, собирала пыльцу, пока траектория ее полета не пересеклась с открытым окном машины. Пчела растерялась и запаниковала. Она ужалила моего отца в шею сбоку, рядом с ухом. Папа удивился, но не встревожился и продолжил вести машину.

То, что происходило дальше, было невидимым для невооруженного глаза. События переместились на микроскопический уровень, внутрь организма моего отца. Верх взяла биология.

Пчелиное жало впрыснуло яд – смесь воды, гистамина, феромонов, ферментов и различных аминокислот и белков – под тонкий слой кожи в жировую ткань шеи. Шея, переполненная кровеносными сосудами, – важный участок кровообращения, поэтому яд получил редкую возможность быстро распространиться по всему телу. Тучные клетки (род иммунных клеток, их иногда называют мастоцитами) и базофилы быстро обнаружили компоненты яда, попавшие в кровь.

Белые кровяные тельца, как и тучные клетки с базофилами, вырабатываются в костном мозге и циркулируют по всему организму, помогая бороться с инфекцией или заболеванием, поглощая все чужеродное или вредное (например, вирусы, бактерии и раковые клетки). Мастоциты можно обнаружить в соединительных тканях, выстилающих дыхательные пути и кишечник, а также в тканях вокруг лимфатических узлов, нервных окончаний и сосудов. Базофилы же находятся в кровотоке. Таким образом, тучные клетки и базофилы присутствуют в организме почти повсюду. Их задача, если говорить очень простыми словами, заключается в том, чтобы как запустить иммунный ответ, так и усилить его тяжесть. Будем считать их «проводниками» нашей иммунной системы, модулирующими ее реакцию путем высвобождения различных белков и химических веществ.

Даже если человек не страдает аллергией, его организм едва ли отнесется спокойно к такой «противоестественной» субстанции, как пчелиный яд. По своей природе он обладает геморрагическим действием, то есть имеет способность разрушать клетки крови. Тем не менее пчелиный и осиный яды относительно безвредны для большинства людей – разве что вызывают болезненный местный (в области укуса) отек. Иммунные клетки любого человека реагируют на яд, однако иммунная система моего отца отреагировала слишком активно, запустив смертоносную спираль – процесс, известный как анафилаксия. Всемирная организация здравоохранения с медицинской точки зрения определяет анафилаксию как «тяжелую, жизнеугрожающую системную реакцию гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым началом с потенциально опасными для жизни нарушениями со стороны дыхательных путей, дыхания или кровообращения». С бытовой точки зрения это означает, что у моего отца была аллергия на пчелиный яд – гиперчувствительность, которую он, к несчастью, недооценивал, пока не стало слишком поздно.

Всего за несколько недель до этого на парковке магазина Walmart моего отца тоже ужалила пчела. Вернувшись домой, он пожаловался Патрисии, что плохо себя чувствует, и принял хорошо известный антигистаминный препарат, обычно рекомендуемый для снятия легких аллергических реакций. Вскоре после этого отцу стало лучше, но Патрисия уговаривала его обратиться к врачу, заподозрив у него аллергию на пчелиный яд. Мой отец, и так беспечно относившийся к своему здоровью (он слишком много курил, пил слишком много бурбона и слишком любил ребрышки), от визита к доктору отказался.

Аллергические реакции могут усиливаться со временем, при повторной встрече с аллергеном. Когда пчела ужалила моего отца в первый раз, от ее укуса, возможно, не осталось ничего, кроме небольшого следа. Во второй или третий раз иммунные клетки его организма, уже запомнив опасные вещества, содержавшиеся в пчелином яде, отреагировали быстрее и сильнее, вызвав соразмерный ответ. Тело моего отца, без какого бы то ни было предупреждения, уже было готово его предать.

Процесс анафилаксии запускается в тот момент, когда антиген – таким термином обозначают любое вещество, которое, как, например, пчелиный яд, инициирует иммунный ответ, – сталкивается с тучными клетками и базофилами в организме и активирует их. Эти клетки запустили анафилактический процесс всего через несколько секунд после того, как пчела ужалила отца в машине. Они вступили в прямой контакт с белками яда и начали выделять гистамин, органическое соединение, высвобождающееся при повреждении клеток. Гистамин – ключевой элемент нормального иммунного ответа. Он заставляет кровеносные сосуды расширяться, что делает их стенки более проницаемыми: это значительно облегчает передвижение лейкоцитов, борющихся с инфекцией, к поврежденным участкам. Кроме того, гистамин сам по себе стимулирует близлежащие клетки вырабатывать еще больше гистамина. Это своего рода «сигнализация» организма на химическом уровне: когда она срабатывает, вся иммунная система приходит в действие. Какие ощущения в организме вызывает срабатывание этой «сигнализации»? Гистамин воздействует на органы, вызывая воспаление, покраснение, зуд, крапивницу и отек.

К несчастью для моего отца, дальнейшие события развивались стремительно лишь потому, что он все еще сидел прямо, поскольку был за рулем: это частично препятствовало правильной циркуляции бедной кислородом крови, которую вены несли обратно к сердцу. Аллергический выплеск гистамина привел к слишком быстрому расширению вен, что еще сильнее снизило артериальное давление и уменьшило приток крови к сердцу. В конечном счете все это может привести к остановке сердца – в случае с моим отцом так и произошло. Избыток гистамина способствовал перемещению жидкости из его сосудистой системы (сети кровеносных сосудов по всему организму) в ткани, в результате чего все тело моего отца, включая шею, отекло. Стремясь защитить нижние дыхательные пути от вдыхаемых раздражителей, гистамин также сгущает слизь, увеличивает ее выработку и приводит к спазму гладкой мускулатуры легких. Во время анафилактического шока дыхательные пути значительно сужаются всего за несколько минут. Мой отец, чувствуя, что происходит неладное, съехал на обочину и попросил Патрисию сесть за руль.

До ближайшей больницы было несколько километров, и Патрисия в панике помчалась в местную аптеку в надежде как можно скорее получить помощь. Сидя на пассажирском сиденье, мой отец хватал ртом воздух, его лицо изменило цвет.

Уже через несколько минут Патрисия загнала седан на крошечную стоянку перед маленькой аптекой и побежала за помощью. Дежурный фармацевт объяснил, что он не может сделать моему отцу потенциально спасительный укол эпинефрина, также известного как адреналин, поскольку у папы нет действующего рецепта на этот препарат. Адреналин, естественный гормон, выделяемый надпочечниками во время стресса, помогает остановить анафилактический процесс, останавливая высвобождение гистамина и сужая кровеносные сосуды, тем самым способствуя восстановлению кровотока. Адреналин также воздействует на рецепторы гладкой мускулатуры легких, помогая им расслабиться, а дыханию – нормализоваться. Экстренный укол содержит гораздо более мощную дозу адреналина, чем организм может выработать самостоятельно за короткое время. Но, вместо того чтобы ввести моему отцу эпинефрин, фармацевт вызвал скорую помощь.

Когда машина наконец-то прибыла, медики провели интубацию трахеи, поскольку пациент больше не мог дышать самостоятельно – шея слишком отекла, а легкие были сильно сдавлены. У медиков скорой помощи не нашлось адреналина, а фармацевт по-прежнему непреклонно, хотя и с сожалением, отказывался выдать лекарство, в котором мой отец так отчаянно нуждался. Несмотря на то, что его решение может показаться бесчеловечным, юридически у него были связаны руки. В 1990-х гг. фармацевтам не разрешалось выдавать адреналин без рецепта – даже в случае чрезвычайной ситуации. Драгоценные минуты утекали, у отца развился анафилактический шок, заключительная стадия процесса, называемого воспалительным каскадом.

Когда отца погрузили в машину скорой помощи, Патрисия, склонившись над ним, попросила моргнуть, если он все еще ее слышит. Он послушно закрыл и снова открыл глаза. Патрисия крепко сжала его руку. Она была все еще напугана, но в тот момент почувствовала облегчение и надежду. Забравшись в седан моего отца, чтобы самостоятельно добраться в отделение неотложной помощи, Патрисия долго прислушивалась к звуку сирены, затихающему вдали.

По дороге в больницу, несмотря на все усилия врачей, сердце моего отца остановилось.

Джеймс Макфейл – ярый фанат «Бостон Ред Сокс», продавец компьютерных чипов, ветеран войны во Вьетнаме, вылитый актер Джеки Глисон, душа любой вечеринки, любящий сын, поклонник стендапа и мюзиклов, мой отец – ушел от нас навсегда.

________

Когда я начинала работу над этой книгой, мне было 47 лет – столько же, сколько моему отцу, когда он умер, – и, беседуя с экспертами о загадке аллергии, я часто ловила себя на том, что возвращаюсь мыслями к его необычной смерти. Анафилактические реакции со смертельным исходом по-прежнему большая редкость, если речь идет об укусах пчел. Каждый год примерно у 3 % взрослых людей развивается жизнеугрожающая реакция на укус насекомого (пчелы, осы или шершня), но большинство из них выживают¹. Если взглянуть на статистику за два десятилетия после смерти моего отца, от укуса насекомого ежегодно умирали в среднем всего 62 американца, или 0,00000002 % населения в целом². Смерть моего отца оказалась исключительным несчастным случаем – и событием, изменившим жизнь нашей семьи и всех его друзей.

Но чем больше я узнавала об аллергии, тем сильнее меня мучил вопрос: почему именно он? Было ли в его (и, следовательно, в моем) генетическом коде нечто такое, что заставило иммунную систему столь остро отреагировать на укус пчелы? Или причина крылась в окружающей среде Бостона, где он жил с юных лет? Или, может быть, дело в его образе жизни? Теоретически чувствительность организма моего отца к пчелиному яду могла повыситься из-за предыдущих укусов – либо в детстве, либо во Вьетнаме, где он воевал. Или же ему просто чудовищно не повезло, и второе за месяц столкновение с пчелиным ядом оказалось для него фатальным. Теперь, будучи на 3 года старше отца и уже закончив свое исследование, я совершенно уверена: нет ни одного способа узнать наверняка, что конкретно вызвало у него столь сильную аллергическую реакцию, поскольку аллергия сама по себе – очень сложное явление.

Разумеется, с точки зрения биологии я могу подробно изложить, что произошло в последние минуты папиной жизни. Биологические процессы – самая понятная часть всей этой истории, их легко как объяснить, так и понять. Все вполне очевидно: реакция иммунной системы моего отца оказалась слишком острой – во вред организму. В переводе с греческого анафилаксия буквально означает «обратная защита». Иммунная система, которая должна была защищать организм, функционировала правильно, однако была чрезмерно чувствительной и ошибочно восприняла природное, относительно безвредное вещество как прямую угрозу. Как только иммунная система запускает процесс обостренной реакции на аллерген, остановить его практически невозможно. Для людей, живущих с тяжелой аллергией, парадокс заключается в том, что такая сильная, активная иммунная система способна не только надежно защитить от микробов и паразитов, но и убить. Именно это и случилось с моим отцом.

И все же я до сих пор никак не могу даже представить себе, что чувствовал и о чем думал папа, беспомощно наблюдая за тем, как его организм восстал против самого себя. Как он, должно быть, испугался в те первые несколько секунд, когда почувствовал, как шея начинает отекать, а легкие – сокращаться, лишая его всякой способности дышать. А когда его сердце начало биться все медленнее? Каково это – постепенное и в то же время столь стремительное умирание, когда иммунная система работает на пределе возможностей? Осознавал ли он, что с ним происходит? В самом конце, когда его сердце остановилось, успел ли он вспомнить обо мне, или о моей бабушке, или о своей девушке? Представлял ли он себе, как нам будет его не хватать?

________

Как ни странно, я углубилась в изучение аллергии вовсе не из-за случая с моим отцом. Со временем я смирилась с его кончиной и возвращалась к этой теме все реже и реже. В течение многих лет я вспоминала об отце и о последних моментах его жизни лишь тогда, когда, сидя за столом на пикнике или прогуливаясь по саду, внезапно слышала знакомое жужжание. Один только вид пчелы мог заставить мое сердце бешено колотиться, и я вдруг замирала и стояла как вкопанная. Впрочем, за исключением этих случайных встреч с осами, шершнями или пчелами, я не так часто задумывалась об аллергии. До тех пор, пока мне самой не поставили этот диагноз.

В 2015 г. меня назначили на должность ассистента профессора, я читала лекции студентам и попутно пыталась писать книгу о гриппе. По иронии судьбы в тот период я и сама часто болела. И болела очень сильно. После того как у меня выявили четвертую респираторную инфекцию менее чем за год, доктор отправил меня на прием к отоларингологу, заметив, что, должно быть, есть какие-то проблемы с «трубопроводом», как он выразился, имея в виду носоглотку. Специалист выслушал мои жалобы, изучил предыдущие записи моего доктора, а затем осмотрел нос и горло с помощью ларингоскопа.

«У вас очень серьезное раздражение, – сказал он, все еще вглядываясь в глубины моих носовых пазух. – Гораздо более серьезное, чем при обычной инфекции. Я бы сказал, что у вас аллергия. В ней ваша проблема».

Для меня это было совершеннейшей новостью. Я никогда не страдала от утомительного насморка, не чихала без видимой причины, глаза не краснели и не опухали, кожа не воспалялась и не зудела, расстройства желудка ни с того ни с сего тоже не случалось. Насколько я знала, у меня не было никакой аллергии. Но передо мной стоял специалист с многолетним клиническим опытом, и он авторитетно заявлял, что я одна из миллионов аллергиков, живущих в Соединенных Штатах. Именно аллергия перегружала мою иммунную систему, не давая ей полноценно бороться с сезонными вирусами и бактериями – настоящими микроскопическими врагами, с которыми я сталкивалась каждый день. Иммунная система реагировала не на те раздражители, ошибочно принимая безвредные вещества за опасные, и сражалась с ними так усердно, что в результате я теряла силы и заболевала.

Оказалось, что я все-таки дочь своего отца – с такой-то гиперчувствительной иммунной системой. Однако мне до сих пор неизвестно, есть ли у меня аллергия на пчелиный яд (об этом позже). Я постепенно смирилась с разочарованием и с бесконечными загадками своей болезни и стала думать о себе как об аллергике, утешаясь хотя бы тем, что я такая не единственная. Далеко не единственная. Как только я открыто заявила о своем неожиданном диагнозе, люди вокруг стали наперебой рассказывать о собственных аллергиях: пищевых, кожных, респираторных. Мне вдруг показалось, что аллергические заболевания есть буквально у всех моих знакомых, просто те не обсуждают это открыто. И вот тогда я поняла, что эта болезнь – гораздо более распространенная проблема, чем я могла себе представить.

Непереносимость орехов. Поллиноз. Астма. Экзема. Либо вы сами страдаете от аллергии или связанного с ней заболевания, либо знакомы с такими людьми. Последние статистические данные неутешительны. В последнее десятилетие число взрослых и детей, у которых диагностируется легкая, умеренная или тяжелая аллергия, неуклонно растет. Миллиарды людей во всем мире – примерно 30–40 % от общего населения планеты – в настоящее время страдают от той или иной формы аллергии, а в миллионах случаях она серьезно угрожает здоровью. Но даже «безобидная» аллергия способна существенно повлиять на всю жизнь пациента. Люди с легкой, умеренной и тяжелой – пусть даже не смертельно опасной – аллергической иммунной реакцией тратят непомерное количество времени, денег и сил на свое здоровье. Эта болезнь, даже если не убивает, может быть тяжким бременем. А поскольку она, как правило, не убивает, общество не склонно воспринимать ее сколько-нибудь всерьез. Мы шутим о непереносимости глютена или поллинозе, не всегда задумываясь о том, каково на самом деле приходится людям с этими заболеваниями. Качество жизни человека, когда он страдает от приступов или проявлений аллергии, обычно снижается. Уровень тревожности и стресса у него выше. Он чаще устает. Ему сложнее сосредоточиться, у него меньше энергии.

Возможно, вам все это знакомо, если вы и сами аллергик. Велика вероятность, что вы не придаете особого значения своей аллергии или относитесь к ней несерьезно, поскольку привыкли к ее проявлениям. Другими словами, вы перестали рассчитывать, что будете чувствовать себя «замечательно», и в большинстве случаев оцениваете свое состояние как «терпимое». Но даже если аллергик отыскал способы справляться со своим состоянием, бывают дни, когда проявления болезни трудно игнорировать. Слишком много пыльцы вокруг. Новое пятнышко на коже, которое чешется и зудит. Плотный ужин в кругу друзей. Аллергики знают то, чего остальные люди часто не замечают: наши тела постоянно сталкиваются с миллиардами невидимых частиц, микробов, белков и прочих химических веществ, из которых состоят объекты и пространство вокруг нас. На протяжении всей жизни наши иммунные клетки принимают молниеносные решения – принять или отвергнуть то, с чем они только что столкнулись. Грубо говоря, наша иммунная система сама решает, чтó может стать частью нас (например, еда), чтó может сосуществовать с нами (некоторые бактерии, вирусы или паразиты), чтó мы можем вытерпеть или игнорировать, а что нет. Очевидно, что иммунная система человека становится все более чувствительной к множеству аллергенов как природного, так и искусственного происхождения, с которыми мы ежедневно контактируем. Проблема в том, что иммунологи, которые изучают биологические процессы, связанные с аллергическими реакциями, не до конца разобрались в причинах этой тенденции. Растущее число случаев аллергии – пищевой, кожной, респираторной, а также аллергии на насекомых или лекарства – по-прежнему одна из важнейших медицинских загадок XXI в. Почему мы все так уязвимы?

________

Когда мне диагностировали аллергию, я стала изучать доступную информацию об этом заболевании. Мне были нужны ответы на вопросы, которые всё множились и множились: изначально они были сугубо личными, но затем неминуемо переросли в более масштабные исторические, экономические, социальные, политические и философские рассуждения.

● Как давно существует аллергия? Это старая проблема или относительно новая?

● Ухудшается ли общая ситуация вокруг этой болезни? Если да, что может быть причиной этого?

● Какова природа аллергии? Заложена ли она генетически или же вызвана окружающей средой и деятельностью человека?

● Что мы можем с ней сделать? Можно ли «починить» организм?

Неделями я рылась в книгах, но не смогла найти ни сколько-нибудь удовлетворительных, ни легкодоступных ответов. Имеющиеся вопросы повели меня в собственное научное путешествие, целью которого стал подробный разбор проблемы аллергии в XXI в. Книга, которую вы держите в руках, – отчет об этом путешествии, целостное исследование феномена аллергии: от ее первого медицинского описания в 1819 г. до современных разработок биологических препаратов для лечения аллергии и иммунотерапии для ее профилактики.

Я постаралась изложить все, что известно об аллергии к XXI в.: что это такое, почему она возникает, почему ситуация вокруг этого заболевания неуклонно и повсеместно ухудшается и какую роль оно может сыграть в судьбе всего человечества в современном изменчивом мире. В книге, которая представляет собой попытку вникнуть в наши сложные взаимоотношения с окружающей средой, переплетены новейшие научные исследования, история аллергии и рассказы пациентов и врачей, борющихся с этим недугом.

Сначала мы рассмотрим изменчивое представление о том, что считать аллергией, а что нет. По мере углубления и развития научных знаний в области иммунологии – науки о функционировании иммунной системы у всех видов живых организмов – совершенствовалось также понимание аллергии и иммунных реакций аллергического типа. Как вы узнаете, классифицировать, диагностировать, да и просто подсчитать все виды возможных аллергий не так-то просто. Лучшая статистика, которой мы располагаем, – это оценки, основанные на страховых случаях, анкетировании пациентов и числе госпитализаций. Впрочем, как ни подсчитывай, число аллергиков растет с каждым годом – и конца этому не видно.

Когда вы немного вникнете в основы аллергии, мы с вами разберем различные теории о ее причинах. В зависимости от того, какое определение мы даем аллергическим иммунным реакциям, их причины можно рассматривать и как давно известные – считается, что древнеегипетский фараон Менес умер от укуса пчелы или осы, – и как весьма новые. Первое клиническое описание аллергической реакции (анализ случая поллиноза, или сенной лихорадки) зафиксировано чуть более 200 лет назад, и данные свидетельствуют о том, что респираторные аллергии раньше – по крайней мере, до начала промышленной революции – не были широко распространены. Вопрос, почему с тех пор число аллергиков неуклонно растет, сложен и обсуждается весьма активно. Если вам нужны простые ответы, в этой книге вы их не найдете. Однако со списком наиболее вероятных «виновников» нынешней ситуаций с аллергией вы все же ознакомитесь.

И, наконец, мы узнаем, какие методы лечения существуют на сегодня и каково вероятное будущее антиаллергической терапии. В лечении аллергии за последние два столетия мало что изменилось, но появление на горизонте нового класса биологических препаратов может дать проблеск надежды на более эффективное и стабильное облегчение наиболее тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты. В то же время новое научное понимание иммунных реакций при аллергии может привести к совершенствованию законодательства и социальной политики. Попытки разобраться в том, что и почему вызывает в человеческом организме аллергические реакции, в итоге помогут нам объединиться, чтобы вместе создать задел на будущее – более здоровую окружающую среду, в которой нам всем будет легче дышать.

________

Мой папа на службе во Вьетнаме (фото автора).

Эта книга посвящается моему отцу – заядлому книгочею, который всю жизнь не переставал учиться. Да, он бросил колледж на первом курсе, но был истинным самоучкой и с неослабевающим интересом исследовал мир – до самой своей смерти. В этом смысле я тоже вся в него. Я унаследовала не только его склонность к аллергии, но и его любопытство, его тягу к постоянному поиску истины – какой бы сложной и неочевидной эта истина ни была. Думаю, его бы наверняка увлекла история аллергии, рассказанная на этих страницах, и он узнал бы о ней много нового и интересного. И вы, мой дорогой читатель, ознакомившись с книгой, не только лучше поймете суть этой болезни, но и найдете ответы на актуальные вопросы о невероятной иммунной системе человека и ее сложных взаимоотношениях с окружающей средой. Вне зависимости от того, кто страдает аллергией, вы или ваши близкие, – благодарю вас за то, что вы разделите со мной это путешествие. Итак, начнем.

Часть I
Диагностика

Первый шаг на пути к пониманию того, что такое аллергия в XXI в., – изучение всех симптомов, которые обычно связываются с этим заболеванием. В следующих трех главах мы подробнее рассмотрим, какие проблемы вызывает болезнь, проанализируем последние статистические данные и услышим истории аллергиков о том, каково это – жить с поллинозом, аллергической астмой, аллергическим дерматитом или экземой, с пищевой или лекарственной аллергией и с аллергией на насекомых. Дело осложняется тем, что диагностировать аллергию не так-то просто, как и «официально» отличать ее от непереносимости или чувствительности к определенным веществам. Наша иммунная система устроена сложно, и аллергия – это целый спектр проявлений: от полномасштабной иммунной реакции до легкого (или умеренного) раздражения и полной толерантности. Чтобы лучше понять, что такое аллергия, а что нет, погрузимся в историю изучения иммунной системы и разберем, как в нее вписывается это заболевание.

Глава 1
Что называется аллергией (а что нет)

Раньше, до того, как я приступила к работе над книгой, мне и в голову не приходило, насколько масштабна проблема аллергии. Примерно 40 % всего населения Земли уже страдают тем или иным аллергическим заболеванием³. А к 2030 г., согласно оценкам экспертов, показатель вырастет до 50 %. Но прежде чем разбираться, в чем смысл этих значений и почему прогнозируется рост количества аллергиков в течение следующих десятилетий, необходимо ответить на основополагающий и фундаментальный вопрос: что такое аллергия?

Когда я только-только начала общаться с учеными и аллергологами, то искренне полагала, что понимаю механизм аллергии. На вопрос, что это такое, я бы уверенно ответила: «Аллергия – негативная реакция организма на то, что человек съел, потрогал или вдохнул». Если бы от меня потребовали подробностей, я бы, вероятно, изложила известные факты из общего курса биологии: иммунная система человека похожа на защитный механизм. Она реагирует на чужеродные вещества, будь то вирусы, бактерии или паразиты, и защищает нас от инфекции. Но у людей, страдающих аллергией, иммунная система запускает реакцию на вещества, встречающиеся в окружающей среде (например, на пыльцу, молоко или никель в украшениях, изготовленных из металлических сплавов), – иными словами, на то, что для обычных людей совершенно безвредно. А в качестве возможных симптомов перечислила бы насморк и заложенность носа, чихание, кашель, сыпь, покраснение кожи или крапивницу, отечность и даже затрудненное дыхание.

Когда я прошу обычных людей (то есть не ученых или биомедицинских экспертов) объяснить, что такое аллергия, они обычно отвечают в полном соответствии с моим первоначальным представлением. Независимо от возраста, профессии или социального статуса они понимают эту болезнь как своего рода «нарушение равновесия в организме, вызванное попаданием в него аллергена, вещества извне». Именно такое описание дал мне один молодой человек – к слову сказать, не аллергик. По его мнению, аллергены по какой-то причине «просто не вписываются в организм, и он пытается от них избавиться». Другой собеседник описал аллергию как процесс «саморазрушения» организма, не способного справиться, скажем, с частичками пыльцы или определенной пищей. Мне запомнился еще один разговор: уроженец мексиканского города Чиуауа недалеко от границы с Техасом, страдающий от нескольких видов аллергии, предполагал, что его организм постоянно находится в активном режиме защиты, но ничего плохого в этом не видел: значит, он лучше защищен, чем люди, у которых нет аллергии, поскольку его тело гораздо более «настороженно» и «бдительно» воспринимает раздражители окружающего мира. Все вышеперечисленное – довольно точные описания иммунных реакций аллергического типа, и люди, которые так думают, в целом правы… за исключением того, что они ошибаются.

Даже сами аллергики не всегда понимают, что такое аллергия, и не всегда могут отличить ее проявления от других заболеваний – не аллергических, но имеющих схожие симптомы.

Возьмем, к примеру, Крисси⁴, одну из первых пациенток, с которой я беседовала в ходе работы над этой книгой. К моменту нашего разговора Крисси уже много лет страдала от симптомов респираторной аллергии, а также от крапивницы, периодических отеков глаз и регулярных проблем с желудком. Ей диагностировали поллиноз, или так называемый сезонный аллергический риноконъюнктивит, и время от времени девушка посещала оториноларинголога, если симптомы менялись или усиливались. При употреблении молока или продуктов, содержащих глютен, ее желудочно-кишечный тракт неизменно давал сбой, а на коже появлялась сыпь. Несколько лет назад Крисси обратилась к аллергологу и сдала анализы на чувствительность к наиболее распространенным аллергенам. Однако по результатам кожных аллергопроб не было выявлено никаких реакций на пищевые аллергены, и врач предположил, что симптомы Крисси вряд ли вызваны пищевой аллергией. Специалист-отоларинголог, у которого наблюдалась девушка, неоднократно призывал ее пройти повторное обследование, но вместо этого она принялась читать в интернете публикации о своих симптомах, рассчитывая найти действенный способ борьбы с ними.

Когда я попросила Крисси дать определение аллергии, она ответила, что это состояние организма, когда он не способен справиться с определенными веществами, особенно если контакт происходит слишком часто или количество воздействующего вещества слишком велико. С течением времени и при многократном воздействии, объяснила она, организм теряет способность выдерживать эти столкновения, что приводит к появлению таких симптомов, как у нее. Крисси не верит результатам аллергопроб и настаивает, что ее аллергия носит именно пищевой характер: поскольку пшеница и молоко входят в состав большинства продуктов, девушка утверждает, что за десятилетия ее организм научился отторгать и то, и другое.

Именно с истории Крисси, которая была сбита с толку и отчаялась найти решение своей проблемы, я начинаю эту главу: моя собеседница не совсем правильно понимала природу и механизмы аллергии и в этом была похожа на большинство людей. Крисси права, предполагая, что ее организм реагирует на то, с чем уже неоднократно сталкивался, – в случае респираторной аллергии дело обстоит именно так; однако девушка не осознает, что ее организм, возможно, реагирует на пыльцу (не способен выдерживать или игнорировать ее воздействие, об этом мы еще поговорим подробнее). Вероятно, у Крисси нет истинной пищевой аллергии, несмотря на наличие вполне реальных симптомов, – ведь анализы так и не выявили у нее чувствительности к молоку или глютену, результаты кожных аллергопроб свидетельствуют об отсутствии реакции на эти аллергены. Другими словами, ее иммунная система вряд ли реагирует на продукты. А вот на что точно реагирует, так это на пыльцу – именно она вызывает симптомы поллиноза. В чем состоит основное заблуждение Крисси? Она не вполне осознает разницу между непереносимостью (в данном случае – непереносимостью определенных продуктов, вызванной, возможно, другим заболеванием: синдромом раздраженного кишечника или недостатком лактазы – фермента, который помогает расщеплять лактозу, содержащуюся в молочных продуктах) и аллергической реакцией (на переносимые воздушно-капельным путем аллергены). Кто ее осудит? Даже я, будучи медицинским антропологом и кое-что понимая в иммунологии, с большим трудом уяснила для себя эту разницу.

Чем глубже я погружалась в научную литературу об аллергии и чем больше беседовала с аллергологами и иммунологами, тем более размытыми и невнятными становились определения и формулировки. Чем больше я узнавала о тонкостях функционирования нашей иммунной системы, тем сложнее было понять природу аллергии – и это вдобавок к моему первоначальному удивлению и разочарованию. Оказывается, те проявления, которые мы обычно называем аллергией, на самом деле представляют собой целый спектр различных заболеваний. И все же у них есть общая черта: все они связаны с иммунной системой и с реакцией гиперчувствительности на вполне безобидное во всех остальных отношениях вещество под названием аллерген, которое у здоровых людей обычно не вызывает никакого иммунного ответа. Симптомы во многом зависят от того, как аллерген попадает в организм (через кожу, дыхательные пути или кишечный тракт), от индивидуальных генетических особенностей человека и множества путей аллергических реакций, которые задействует этот конкретный аллерген.

Итак, что же такое аллергия? Это опасная иммуноопосредованная реакция гиперчувствительности на безвредный антиген – токсин или чужеродное вещество, вызывающее иммунный ответ. Таково научное, «техническое» определение, вряд ли полностью понятное (пока что) для вас. Чтобы разобраться, что такое аллергия, давайте для начала посмотрим, как менялось определение самого термина на протяжении последнего столетия. Концепции этого заболевания чуть более 100 лет. Она зародилась на стадии самых первых исследований функции иммунной системы млекопитающих.

В итоге я поняла – и вы тоже скоро это поймете, – что аллергию вернее всего определять через биологические процессы, которые она запускает.

Эволюция еретической идеи: Краткая история аллергии

Прежде чем мы углубимся в сложную, полную хитросплетений историю аллергии и историю изучения устройства иммунной системы, важно с самого начала подчеркнуть, что на самом деле эта болезнь – вовсе не «явление», не «объект». По крайней мере не в том смысле, в каком мы привыкли думать о других вещах, которые нас окружают, – вроде столов, вирусов, кошек и т. п. Аллергию лучше воспринимать как сложный биологический процесс, в котором задействовано множество различных, пересекающихся компонентов нашей иммунной системы. Она больше связана с действиями наших иммунных клеток, чем с симптомами, которые мы можем испытывать из-за этих действий. История о том, как развивались наши знания об иммунитете, и о том, как благодаря им удалось открыть аллергические реакции, по-настоящему началась только на рубеже XIX–XX вв.

Представления об иммунной системе, как самые ранние, так и современные, сформировались во многом благодаря первоначальным знаниям о микробах. К концу XIX в. научное сообщество уже располагало результатами экспериментов Луи Пастера, Джозефа Листера и Роберта Коха: эти и другие известные ученые окончательно доказали, что невидимые живые микроорганизмы (например, бактерии сибирской язвы, туберкулеза и холеры) могут вызывать болезни, инфицировать раны и заставлять пищу портиться и гнить. Это новое объяснение принципов жизнедеятельности микроорганизмов и происхождения инфекционных заболеваний, больше известное как «микробная теория», породило современную медицинскую концепцию иммунитета – способности организма противостоять болезням.

Иметь иммунитет означает иметь «щит», который защищает и оберегает от инфекции, исходящей извне и вызываемой каким бы то ни было организмом. Биологические механизмы иммунитета стали главным фокусом научных исследований в области микробной теории конца ХIX – начала XX в. В итоге ученые сосредоточились на исследовании основных биологических механизмов, которые вызывали либо невосприимчивость, либо восприимчивость к заболеванию у отдельного животного после того, как оно подвергалось воздействию болезнетворного организма (в частности, бактерий сибирской язвы). У первых иммунологов была основная конечная цель: понять, как формируется иммунитет, и научиться влиять на него. В то время вакцины и сыворотки, содержавшие небольшое количество измененных микробов и антител, борющихся с болезнями, уже использовались в медицинских учреждениях для профилактики и лечения распространенных заболеваний, таких как оспа, дифтерия или столбняк, но механизм их действия по-прежнему оставался загадкой.

Воодушевленные успехом первых вакцин и сывороток, ученые и врачи твердо верили, что можно выработать иммунитет ко всем инфекционным заболеваниям и токсинам. Они полагали, что для этого требуется лишь более глубоко разобраться в том, как происходит процесс формирования иммунитета у животных. Общие усилия по изучению иммунитета и лечения различных заболеваний послужили фоном для случайного открытия аллергии.

Термин «аллергия», означающий «иное действие» (от греческих слов ἄλλος – «другой», «чужой» и ἔργον – «действие», «работа»), был изобретен в начале прошлого века австрийским педиатром и иммунологом Клеменсом фон Пирке, когда он работал в венской детской больнице. Пирке и его коллега Бела Шик заметили, что некоторые дети, которым вводили вакцину против оспы, изготовленную из сыворотки лошадиной крови (обычная медицинская практика того времени), плохо реагировали на вторую дозу вакцины: у них появлялись сыпь, зуд или воспаление в месте укола, повышалась температура. Предположив, что эти негативные биологические реакции вызывает один из элементов самой вакцины, ученые стали методично наблюдать за своими пациентами после повторных инъекций.

Первоначально Пирке использовал термин «аллергия» для обозначения любого измененного биологического состояния, хорошего или плохого, которое было вызвано воздействием чужеродного вещества – в данном случае сыворотки⁵. Согласно Пирке, негативные реакции или изменения состояния проявлялись сыпью или лихорадкой, вызванными инъекциями вакцины, положительные же связывались с развитием иммунитета вследствие тех же инъекций. Под аллергией – в первоначальном понимании этого термина – подразумевались и иммунитет, и гиперчувствительность. Термин был нейтральным и обозначал просто вызванные чем-либо изменения в биологическом состоянии пациента.

В 1906 г., когда Пирке впервые ввел термин «аллергия», даже само это понятие – иммунитет – было новым и крайне узким: так называлась только естественная защита организма от болезней⁶. Концепция иммунитета зародилась в политической, а не в медицинской сфере: первоначально под этим словом имелась в виду неприкосновенность (от латинского слова immunitas – «освобождение», «избавление») в смысле избежания наказания или ответственности⁷. В то время ученые позаимствовали термин и лишь немного изменили его значение. В области медицины иммунитет относится к естественной «неприкосновенности» по отношению к инфекционному заболеванию и указывает на статус полной защиты от «наказания» в виде болезни и, возможно, смерти. Иммунная система получила свое название вслед за устоявшимся представлением об иммунитете, и на тот момент представление о ней было, строго говоря, рабочей теорией, призванной объяснить любые биологические процессы, происходящие внутри организма и ответственные за формирование иммунитета. В те годы считалось, что единственная функция иммунной системы – это защита. Только защита. Первые клиницисты, такие как Пирке и Шик, наблюдая за негативной реакцией своих пациентов на те же вещества, которые должны были формировать иммунитет, считали, что у них на глазах происходит этап последовательного развития защиты организма от выбранного вещества. Они воспринимали сыпь, лихорадку и зуд в местах инъекций как свидетельство того, что вакцины или сыворотки действуют, то есть заставляют включаться защитные механизмы пациентов.

Но что, если иммунная система – Пирке и Шик начали это осознавать – вдруг совершит ошибку? Может ли иммунная система не только защищать нас, но и вызывать болезни? Что, если и сама иммунная система – а не только бактерии или токсины – способна стать причиной заболевания?

Эта идея воспринималась не столько как революционная, сколько как еретическая и – по крайней мере, сначала – осуждалась и отвергалась. Ученым, стоявшим у истоков иммунологии, казалось немыслимым признать, что иммунная система человека может каким-то образом причинять ему вред. Считалось, что выработка антител⁸ и способность иммунной системы создавать специализированные клетки, которые противостоят вторжению в организм вредоносных веществ, – это безусловно полезный процесс. Допущение, что та же иммунная система, ответственная за борьбу с бактериями, может быть и первопричиной реакции гиперчувствительности, скажем, на лошадиную сыворотку или пыльцу, заставляло усомниться в результатах многолетней работы. Теория аллергии Пирке открыто бросила вызов фундаментальному принципу новой области иммунологии и, как следствие, была отвергнута большинством коллег. Потребовалось более 10 лет, чтобы ученые признали не только то, что она в принципе верна, но и то, что она может быть полезна с медицинской точки зрения.

По мере накопления клинических и лабораторных данных ученые постепенно осознавали, что данное Пирке описание аллергических реакций гораздо шире, чем казалось. В то же время врачи начали понимать, что такие реакции могут с легкостью объяснить многие хронические заболевания (например, сезонную бронхиальную астму, поллиноз, хроническую рецидивирующую крапивницу), которые часто наблюдались у пациентов. С годами эта концепция получила более широкое распространение, поскольку врачи, занимавшиеся лечением сложных и непонятных заболеваний, стали рассматривать «аллергию» как возможность поставить пациентам диагноз, который мог хотя бы частично объяснить, что с ними происходит. Со временем определение аллергии изменилось: этим словом стали называть лишь наиболее тяжелые и опасные реакции иммунной системы – так называемый чрезмерный иммунный ответ на безвредные во всем остальном вещества⁹.

К середине и концу 1920-х гг. зарождающаяся область – аллергология – только начинала отделяться от иммунологии¹⁰. Термин «аллергия» регулярно использовался наравне с терминами «чувствительность», «гиперчувствительность», «гиперреакция» и т. п., то есть для обозначения любого чрезмерного иммунного ответа на условно безопасное вещество. Уоррен Воган, один из ведущих аллергологов того времени, определил эту болезнь как «гипервозбудимость или нестабильность части нервной системы»¹¹. Будучи одновременно врачом и страстным научным исследователем, Воган был озадачен своеобразными, крайне индивидуальными реакциями некоторых своих пациентов на аллергены. Он не находил никакого объяснения, почему при контроле всех других переменных два человека могут так по-разному реагировать на один и тот же аллерген, – в этом не было никакой логической закономерности. Еще больше сбивало с толку то, что один и тот же пациент мог по-разному реагировать на одно и то же вещество в разные дни или даже в разное время одного и того же дня. Казалось, аллергические реакции вообще не подчинялись никаким биологическим правилам – по крайней мере, таким, которые Воган мог легко определить.

К началу 1930-х гг. Воган выдвинул гипотезу, что общая цель иммунной системы млекопитающих заключается в поддержании некоего «равновесия» – баланса – между организмом и окружающей средой. Таким образом, симптомы человека, страдающего аллергией, следовало рассматривать просто как признаки временного или хронического дисбаланса между самим больным и окружающим биологическим миром. Воган считал – и, как оказалось, правильно, – что аллергическая реакция начинается на клеточном уровне, а не на уровне организма в целом. Когда клетки аллергика сталкиваются с чужеродным веществом или испытывают экзогенный (внешний) шок, они реагируют слишком остро, выводя собственные биологические системы из равновесия – временно или хронически. Задача аллерголога – помочь пациенту вернуться в «сбалансированное аллергическое состояние» и затем поддерживать такое положение дел. Хрупкое равновесие между «нормальным» и «аллергическим» состояниями может быть нарушено – по крайней мере, так считал Воган, – любым стрессовым фактором в жизни пациента: тяжелой респираторной инфекцией, внезапным изменением температуры, гормональным сдвигом или общим повышением уровня тревожности.

Другие аллергологи того времени понимали аллергию аналогичным образом и были солидарны с мнением Вогана, усматривая в этих факторах причины ее возникновения у пациентов. Британский врач Джордж Брей определял аллергию как «состояние повышенной восприимчивости к различным чужеродным веществам или агентам»¹², которые в остальном безвредны. По мнению Брея, и анафилаксию, и аллергию лучше всего рассматривать как «несчастные случаи в ходе защиты организма». Доктор Уильям Томас называл эту болезнь «измененной реакцией»¹³ и поставил под сомнение связь аллергии с развитием иммунитета после повторных бактериальных или вирусных инфекций (что само по себе являлось отголоском первоначального тезиса Пирке о взаимосвязи иммунитета и гиперчувствительности)¹⁴. В 1930-х гг., к моменту выхода заметок Томаса, исследователи уже заметили, что астму часто провоцирует бактериальная инфекция легких, и предположили, что существует связь между предшествующими респираторными заболеваниями пациента и развитием аллергии. В публикации, предназначенной для практикующих врачей, доктор Дж. Ориел утверждал, что существует только три возможных функциональных состояния иммунной системы: нормальное (ни аллергическое, ни иммунное – нейтральное), состояние сенсибилизации (аллергия) и состояние невосприимчивости (иммунитета)¹⁵. К концу 1930-х гг. термин «аллергия» перестал быть нейтральным обозначением любых биологических изменений, вызванных внешним раздражителем, и за ним прочно закрепилось другое значение: он стал пониматься исключительно как негативное описание очень ограниченного набора физических реакций на попадание в организм любого постороннего вещества. А к 1940-м гг. аллергия как медицинский термин окончательно стала воплощением «темной стороны иммунитета»¹⁶.

Эта ее «репутация» укрепилась в конце 1950-х гг., когда знаменитый иммунолог Фрэнк Макфарлейн Бёрнет обнаружил, что некоторые заболевания, такие как волчанка и ревматоидный артрит, по сути представляют собой результат неспособности иммунной системы человека отличать «хорошие» клетки от «плохих» (или «свои» от «чужих»). Аутоиммунитет – когда организм атакует сам себя – занял центральное место в иммунологических исследованиях после того, как Бёрнет понял, что основной функцией иммунной системы является не защита организма от инфекционных захватчиков, а распознавание собственных клеток организма и отделение их от всего остального. Вступив в контакт с чем-либо из непосредственного окружения, иммунная система либо решает принять инородное, «чужое» вещество (как это происходит с большинством белков, поступающих с пищей), либо атаковать его, как это происходит с вирусами и бактериями. У людей с аутоиммунным расстройством иммунная система совершает фундаментальную ошибку, путая собственные клетки организма с чужеродными, и становится сверхчувствительной, то есть чрезмерно остро реагирует на них. По существу, она запускает реакцию на собственные ткани организма.

Догадка Бёрнета об аутоиммунитете заложила основу для дальнейших научных исследований иммунной функции вплоть до последних десятилетий XX в., поскольку иммунология все больше и больше фокусировалась на исследовании процессов развития иммунологической толерантности, а не защиты. Сегодня аллергия и аутоиммунитет в основном рассматриваются как вариации на одну и ту же тему, а не как совершенно разные проблемы. Оба термина отражают то, как биологические механизмы, лежащие в основе иммунитета к заболеваниям и переносимости как природных, так и искусственных веществ, могут дать сбой. В XXI в. первоначальное предположение Пирке, что человеческая иммунная система может столь же легко навредить, сколь и защитить, больше не ересь, а каноническое понимание общей иммунной функции и дисфункции.

Более поздние работы в области иммунологии вновь претерпели изменения: концепция Бёрнета о «своих» и «чужих» веществах преобразовалась в современное представление о том, как наши собственные клетки взаимодействуют с триллионами инородных клеток, частиц и химикатов в кишечнике, полости носа и на коже. Но как же организм решает, с какими веществами бороться, а с какими нет? Иными словами, как наши иммунные клетки определяют – угрожают ли организму вещества, которые содержатся в окружающей среде? Это пока остается загадкой. Доктор Памела Геррерио, один из ведущих исследователей пищевой аллергии, врач-клиницист Национальных институтов здравоохранения США (NIH), отметила: «Мы до сих пор не понимаем, что за механизмы лежат в основе иммунной толерантности, то есть не можем объяснить, почему одни вещества мы переносим, а другие нет». По словам доктора Эйвери Огаста, профессора иммунологии Корнеллского университета, до сих пор ведутся ожесточенные споры о конечной функции иммунных клеток. Принимая во внимание очевидность защитной функции, Огаст предпочитает считать иммунные клетки «смотрителями» нашего организма, которые постоянно оценивают все, с чем мы сталкиваемся, и принимают миллионы микрорешений о том, что может стать его частью или сосуществовать с ним, а что нет. Но одно мы, кажется, знаем наверняка: в XXI в. наша иммунная система становится все более восприимчивой и все хуже и хуже переносит даже условно «полезные» вещества из окружающей среды.

Что считают аллергией сегодня

Итак, точное определение аллергии с самого начала вызывало много споров. В 1931 г. известный аллерголог доктор Артур Кока утверждал, что использовать слово «аллергия» в качестве медицинского термина довольно бессмысленно, поскольку клиницисты и другие неспециалисты склонны относить его к чему угодно¹⁷. Этот диагноз врачи часто брали с потолка – лишь бы успокоить пациента, если все другие диагнозы один за другим не подтверждались, а предложенные методы лечения не помогали.

Аллергологи и ученые, с которыми я общаюсь, часто вторят этим сетованиям: одна из самых сложных и распространенных проблем, с которыми они сталкиваются, – всеобщее заблуждение по поводу того, что такое аллергия на самом деле. Беседуя с ними, я постоянно слышу одну и ту же жалобу: пациенты очень часто бездумно используют этот термин для описания почти любых неприятных симптомов, которые они испытывают. Даже несварение желудка или боль после еды люди приписывают аллергической реакции на съеденное (например, на молочные продукты), хотя никогда не ходили к аллергологу, чтобы подтвердить или опровергнуть свои подозрения.

За последние 100 лет аллергия стала популярным и широко используемым медицинским понятием, но его использование далеко не всегда бывает правильным и уместным. Аллергологи и иммунологи хотят, чтобы все понимали: аллергия, чувствительность, непереносимость или аутоиммунное расстройство – это не одно и то же. Основное их различие заключается в биологических процессах или иммунных механизмах, которые активируются в организме.

Краткое руководство по иммунной системе человека

Первое, что вы должны знать о нашей с вами иммунной системе, – то, что на самом деле она состоит из двух разных систем, действующих сообща. Врожденная иммунная система – которая, как понятно из названия, полноценно работает с самого рождения человека, – представляет собой грубую силу, первую линию защиты от чужеродных захватчиков, таких как патогены. Иногда эту иммунную систему называют «неспецифической», поскольку на любой посторонний объект она реагирует одинаково. Кожа, слизистые и другие внешние и внутренние оболочки организма – элементы врожденной иммунной системы. Если что-то проникает сквозь эти барьеры, она способна активировать процесс воспаления, чтобы отразить наступление микроскопических захватчиков. В этом процессе участвуют тучные клетки и базофилы (мы уже разобрались, как они работают при развитии анафилаксии). Специальные иммунные клетки – «мусорщики», «уборщики», называемые фагоцитами, – поглощают или захватывают бактерии, убивая их, а натуральные киллеры используют токсины для уничтожения любых клеток, уже инфицированных вирусом. Этих компонентов часто бывает достаточно, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Но если врожденный иммунитет не смог справиться с угрозой, включается приобретенный (адаптивный) иммунитет. В этой книге ему будет уделено наибольшее внимание, поскольку именно он стоит за реакциями гиперчувствительности (к которым относятся аутоиммунитет и аллергия). Адаптивная иммунная система, будучи второй линией защиты, является «специфической»: она способна запоминать конкретные объекты, с которыми сталкивается, и при последующем их воздействии реагирует соответственно. Т-лимфоциты, белые кровяные тельца, вырабатываемые в костном мозге, благодаря рецепторам на своей поверхности распознают и прикрепляют чужеродные объекты. После вступления в контакт с определенным внешним захватчиком некоторые из этих Т-лимфоцитов могут стать Т-клетками памяти. В следующий раз столкнувшись с подобным организмом, они смогут активировать адаптивную иммунную систему гораздо быстрее. Т-клетками активируются В-лимфоциты (другой тип белых кровяных клеток, вырабатываемых в костном мозге). В-клетки способны быстро производить большое количество антител и выбрасывать их в кровоток, тем самым помогая бороться с чужеродными клетками. Антитела – это Y-образные белки, циркулирующие в крови. Их основная функция – нейтрализация чужеродных веществ (например, вирусов и бактерий). Антитела не позволяют чужеродным микроорганизмам прикрепиться к клеточным стенкам или проникнуть в них, а сами прикрепляются к «захватчикам». Кроме того, они умеют прикрепляться к другим иммунным клеткам и активировать их, помогая стимулировать общий ответ иммунной системы. Антитела специфичны для B-клеток, которые их производят, и для типа Т-клеток, которые запускают этот процесс. Таким образом, у выработанных антител возникает «личная вражда» по отношению к конкретному инородному веществу, попавшему в организм: прошлая встреча с ним осталась в «памяти» тела.

Человеческий организм вырабатывает 5 типов антител (иммуноглобулинов): IgM, IgD, IgG, IgA и IgE. Мы еще поговорим об IgG, но в центре внимания будет в первую очередь IgE. Хотя не все гиперчувствительности типа I, также называемые аллергическими иммунными реакциями, опосредованы IgE, большинство аллергических реакций обычно активируются именно этими антителами. В свою очередь, иммунные реакции гиперчувствительности II и III типов, среди которых такие иммунные заболевания, как диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), и такие аутоиммунные расстройства, как волчанка и ревматоидный артрит, опосредованы антителами IgG. В любом случае, реакция IgE-антител – это синоним аллергии и основной показатель иммунного ответа аллергического типа. Генетическая предрасположенность к IgE-сенсибилизации к аллергенам из окружающей среды называется атопией. Таким образом (позже это будет важно), атопия отличается от аллергии, поскольку аллергическая реакция может возникнуть без IgE-ответа, но атопическая реакция без него невозможна.

Связь между IgE и атопией стала важным открытием, которое привело к серьезным новшествам в исследованиях аллергических реакций и их лечении. Вместе с тем она вела к путанице, когда речь заходила о разграничении аллергии, атопии и таких реакций, как непереносимость или чувствительность (подробнее об этом – в главе 2). Ввиду первостепенной значимости IgE как маркера аллергической реакции я бы хотела чуть-чуть задержаться на этом моменте. Для начала предлагаю небольшой экскурс в историю открытия этого типа антител.

Открытие IgE-антител

Вы помните, что Клеменс фон Пирке ввел термин «аллергия» в 1906 г. Уже тогда он предположил (и, как оказалось, правильно), что аллергены вызывают выработку антител у его пациентов. В 1919 г. доктор Максимилиан Рамирес сообщил, что у одного из его пациентов развилась аллергия на лошадиный эпителий после переливания крови от донора-аллергика¹⁸. Это послужило подтверждением догадки Пирке: некий элемент состава крови – возможно, сам новый тип антител – способен передавать аллергическую чувствительность. Затем, в 1920-х гг., немецкий доктор Карл Праусниц, страдавший аллергией на цветение мятлика, попытался передать собственную природную чувствительность к пыльце своему ассистенту Хайнцу Кюстнеру, у которого была пищевая аллергия на рыбу, и наоборот.

К тому времени было известно, что кожные аллергопробы, или прик-тесты, помогают выявить чувствительность к различным аллергенам (подробнее – в главе 2), но биологический механизм, лежащий в основе этих реакций, все еще оставался загадкой. После введения сыворотки крови Кюстнера в руку Праусница очередной кожный тест выявил у последнего аллергию на рыбный белок. Однако, несмотря на ряд попыток использования сыворотки крови, полученной от пациентов с более тяжелыми аллергическими реакциями на пыльцу мятлика, у самого Кюстнера так и не появилось положительной кожной реакции на нее. Но возникшая у Праусница реакция на рыбный белок доказала, что аллергическая чувствительность может передаваться через инъекции сыворотки крови.

Эти изыскания привели к разработке пробы на аллергическую сенсибилизацию. Ее стали называть реакцией Праусница–Кюстнера (или PK-тестом), и на протяжении многих десятилетий она широко использовалась исследователями аллергии. Однако, несмотря на ценность PK-теста для иммунологических исследований гиперчувствительности, биологические механизмы, лежащие в его основе, были по-прежнему неясны. Шли годы и десятилетия, велись научные исследования, и в какой-то момент иммунологи предположили, что при проведении PK-теста чувствительность к аллергену вызывает некий определенный класс антител. Однако большинство уже известных типов иммуноглобулинов доказали свою «непричастность» к этой реакции.

До открытия IgE оставалось совсем чуть-чуть.

В конце 1960-х гг. два японских исследователя, супруги Кимисигэ Исидзака и Тэруко Исидзака, решили подробно изучить реакцию Праусница–Кюстнера в сыворотке крови пациентов с аллергией на пыльцу. В то время иммунологи подозревали, что реактивность кожи во время PK-тестов может быть связана с действием иммуноглобулинов A. Но после нескольких экспериментов японские ученые определили, что наблюдавшаяся ими биологическая активность не могла быть вызвана ни одним из известных антител – IgM, IgA, IgG или IgD. Выяснилось, что новое антитело, получившее название IgE, соединяется с тучными клетками и базофилами, стимулируя аллергическую реакцию. Последующее тщательное изучение функции IgE, проведенное супругами Исидзака, окончательно доказало, что именно это антитело участвует в большинстве как чрезмерных иммунных реакций, так и реакций повышенной чувствительности к антигенам или аллергенам, в целом безвредным.

Антиген – любое вещество, вызывающее реакцию иммунной системы; аллергеном же считается тип антигена, который вызывает реакцию иммунной системы в виде выработки иммуноглобулинов Е. При подобном ответе иммунные клетки организма запускают так называемый аллергический «путь» I типа (именно поэтому исследователи называют аллергию реакцией гиперчувствительности I типа). Некоторые иммунные клетки – подмножество белых кровяных клеток, называемых CD4+Т-клетками, они же Т-хелперы типа 2 (Th2), – подают В-клеткам, другому типу белых кровяных клеток, сигнал вырабатывать антитела IgE. Из 5 типов антител, обнаруженных у млекопитающих, IgE – единственные антитела, которые, как доказано, регулярно связываются с аллергенами, вызывая иммунный ответ. В отличие от других антител, которые содержатся в крови, лимфе, слюнных железах и назальной жидкости, антитела IgE локализованы в тканях, где плотно связаны с поверхностью тучных клеток, которые первыми запускают иммунный ответ. Антитела IgE отвечают в основном за связывание с паразитами, такими как кишечные черви, но при аллергической реакции они стимулируют тучные клетки и базофилы (это еще один тип клеток, быстро включающихся в аллергическую реакцию) высвобождать гистамин и другие соединения, вызывающие затем воспаление и все те симптомы, которые обычно связывают с аллергией. У атопиков (людей, склонных к аллергическим реакциям), как правило, не только более высокий уровень IgE, но и большее количество рецепторов для этого типа антител на поверхности тучных клеток, что, вероятно, следует считать одной из первопричин их повышенной чувствительности к различным веществам окружающей среды и склонности к развитию реакций на множество аллергенов. Однако у человека, не страдающего атопией, то есть не имеющего биологической склонности к чувствительности (разницу рассмотрим более подробно в главе 4), все равно может развиться аллергическая реакция на пчелиный яд или пенициллин – например, при многократном воздействии.

Открытие роли IgE в аллергии открыло дорогу для дальнейших научных исследований специфических механизмов – иммунных путей, – которые способны «закрутить» спираль гиперактивного иммунного ответа. Сегодня ученые и клиницисты различают аллергии, опосредованные IgE (например, аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и не опосредованные IgE (например, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь). Однако и по сути, и на практике термин «аллергия» в XXI в. стал означать любую негативную иммунную реакцию, вызванную IgE-антителами. Наличие IgE в ответ на воздействие антигена стало стандартом измерения и подтверждения того, что мы называем гиперчувствительностью I типа – или аллергией.

Что не так с опорой исключительно на показатели IgE при определении гиперчувствительности I типа?

Опора только на наличие или отсутствие IgE-антител тут же порождает проблему идентификации аллергии: что, если у пациента изначально низкий уровень именно этих антител? По той же причине можно исключить и другие аллергические заболевания – например, эозинофильный эзофагит и неаллергическую экзему, – поскольку считается, что они не связаны с IgE. На деле сывороточная болезнь, которую Клеменс фон Пирке наблюдал в детской клинике (та самая реакция, которую он и назвал аллергией), относится к категории аллергических заболеваний, не опосредованных IgE. У пациентов с астмой или атопическим дерматитом, чей организм не вырабатывает IgE в ответ на воздействие аллергена, может быть диагностировано «аллергическое заболевание I типа», поскольку в процесс вовлечены те же основные физиологические реакции, – но это не «аллергия» в самом строгом определении термина, если мы используем IgE в качестве лакмусовой бумажки.

Хочу отметить: одни эксперты, с которыми мне удалось побеседовать в ходе работы над этой книгой, преспокойно называли аллергией экзему или астму, другие же были категорически против этого. Некоторые из них считали, что «триггер» приступа астмы или внезапного развития экземы имеет большее значение, чем ответная реакция. Например, если у человека приступ астмы случился во время интенсивных физических упражнений, было бы неверно приравнивать его к тем, чьи приступы вызваны аллергенами – скажем, пыльцой. А сторонники того мнения, что внутренние биологические механизмы, управляющие иммунным ответом, в любом случае одинаковы и что эти биологические пути имеют большее значение, чем триггеры, гораздо спокойнее относятся к утверждению, что астма и экзема – это аллергические расстройства. Во многих отношениях нынешние споры о том, чтó попадает в категорию аллергии, а что нет, представляют собой продолжение дебатов начала XX в. о значении самого термина. Если вы все еще не понимаете, что такое аллергия на самом деле и как ее определить, вы не одиноки.

Современные аллергологи расходятся во мнениях по поводу сущности заболевания, как и по вопросу о точном значении слова «аллергия». Многие врачи, с которыми я беседовала, признавались, что предпочли бы более точные определения или даже новую терминологию.

Доктор Хью Сэмпсон, всемирно известный аллерголог с 40-летним опытом работы в этой области, говорит, что у каждого человека аллергическая реакция уникальна и может проявляться по-разному с течением времени. У маленьких детей она обычно затрагивает кожу и кишечник. Если у ребенка возникнет реакция на пищу, у него появится сыпь или начнется рвота. Но с возрастом «мишени» аллергии могут поменяться, и ее проявления у взрослого человека будут выглядеть, например, как приступы астмы. «Аллергия связана с общим иммунным механизмом, лежащим в ее основе, – объясняет Сэмпсон, – просто каждый иммунный ответ может быть направлен на разные органы».

Доктор Гуржит Хурана Херши, педиатр, действующий профессор и директор подразделения исследований астмы в детской больнице Цинциннати, определяет аллергическое заболевание как «расстройство всего организма или системное заболевание». У некоторых людей, отмечает она, аллергическая реакция будет направлена на одну область (например, на дыхательные пути), у других же будет проявляться в нескольких областях – скажем, у человека, страдающего не только астмой, но и экземой, и пищевой аллергией. В любом случае это все равно системное заболевание. Термин «воспаление» представляет собой основную проблему любого аллергического расстройства. Это «зонтичный» термин, который объединяет все эти заболевания. Главная цель, по мнению Хураны Херши, состоит в том, чтобы понять, почему у одних пациентов реакция остается локализованной, а у других оказывается генерализованной.

Руководитель отделения аллергии, астмы и биологии дыхательных путей NIH доктор Алкис Тогиас описывает аллергию как синдром – группу симптомов, которые обычно возникают совместно и имеют в своей основе одну и ту же первопричину. С его точки зрения, астма, поллиноз, экзема и пищевая аллергия не должны рассматриваться как отдельные проблемы.

«На самом деле, – замечает Тогиас, – мы имеем дело с одним синдромом, который проявляется в разных областях организма». В путанице вокруг понятия «аллергическое заболевание» он винит гиперспециализацию медицины в течение последних десятилетий. Пульмонологи в первую очередь занимаются легкими, поэтому диагностируют астму. Но они могут не заметить или не принять во внимание наличие у того же пациента экземы или пищевой аллергии, хотя у тех, кто склонен к атопии, так чаще всего и бывает. Тогиас утверждает, что в конечном счете мы рассматриваем эти заболевания у одного и того же пациента как отдельные состояния, в то время как они являются проявлениями единого синдрома. Другими словами, не все, у кого есть аллергическое заболевание, услышат этот диагноз и будут лечиться у аллерголога и не все будут воспринимать отдельные реакции своего организма как часть единого, общего иммунного сбоя.

Доктор Дональд Люнг, известный аллерголог и иммунолог из Национального еврейского центра здравоохранения в Денвере, утверждает, что причина путаницы – в терминологии. Аллергические заболевания чаще классифицируются по симптомам, чем по своей биологии – «свистящее дыхание» при астме, «зуд» при атопическом дерматите. Он считает, что термин «атопия» лучше, чем «аллергия», поскольку атопия буквально означает «неуместная». Реакция клеток кожи, кишечника или носовых пазух на аллерген «неуместна» – это чрезмерный ответ на распространенные и обычно безвредные раздражители в окружающей среде. Таким образом, определение Люнга касается основной реакции нашей иммунной системы, а не только симптомов или результатов тестов на аллергию.

Об аллергии (относительно) простым языком

Так что же остается таким людям, как Крисси, которые не доверяют отрицательным результатам кожных проб на пищевую аллергию? Или вам, дорогой читатель, если у вас есть симптомы аллергии, но вы никогда не обращались с ними к аллергологу? Или моему папе с его реакцией, не опосредованной IgE-антителами, но ставшей смертельно опасной? Или мне с клиническими симптомами респираторной аллергии, при которых ни анализ крови, ни кожные тесты не обнаруживают никаких признаков выработки IgE (эту загадку обсудим чуть подробнее в главе 2)? Другими словами, что должны думать об аллергии неспециалисты?

Далее в качестве отправной точки мы с вами станем использовать определение гиперчувствительности I типа. Ради простоты понимания я буду оперировать базовыми категориями для определения того, что называть аллергией, а что нет. Если иммунная система вашего организма реагирует на воздействие антигена или аллергена, значит, у вас аллергия. Как правило (но вовсе не обязательно), это означает, что у вас вырабатываются IgE-антитела. Но еще важнее тот факт, что иммунная система выдает гиперактивную реакцию на в целом безвредное вещество. Если у вас есть симптомы, похожие на пищевую аллергию, но они вызваны не самой иммунной системой, а работой какой-либо другой системы организма, заболеванием (состоянием) или механизмом, то у вас непереносимость (которая, повторю для ясности, не является аллергией). Если во время прик-теста (об этом анализе мы поговорим в главе 2) развивается локализованная аллергическая реакция, но вы не испытываете аллергических симптомов при воздействии этого аллергена, значит, у вас чувствительность, а не аллергия. все sds

Надеюсь, приведенный краткий обзор научных данных облегчит для вас понимание термина «аллергия». Но даже если вам по-прежнему кажется, что все как-то сложно и запутанно, – не волнуйтесь: так оно и есть. На самом деле все сложно и запутанно даже для клиницистов – а ведь именно они должны определять точный вид аллергического заболевания. Этот диагностический беспорядок и станет темой следующей главы.

Глава 2
Как работает (и не работает) диагностика аллергии

Типичная нетипичная диагностика

«В каком-то смысле это очень похоже на работу следователя», – шутит доктор Пурви Парих. У нее в кабинете мы беседуем о том, каково это – быть аллергологом в XXI в. После рабочего дня здесь тихо, и в приемной необычно темно и пусто. Парих работает аллергологом более 10 лет и занимает должность клинического доцента кафедры педиатрии Медицинской школы Гроссмана в Нью-Йоркском университете. Пурви специализируется на лечении астмы и изучает протекание этой болезни у детей, но в своей клинике в Мидтауне она лечит пациентов, страдающих всеми видами аллергии. Парих уверяет меня: если бы я пришла летом, а не посреди зимы, приемная в этот час все еще была бы забита пациентами с тяжелейшими симптомами сезонных респираторных заболеваний. Но сейчас январь, и у нас есть время для более обстоятельного разговора.

Пурви признается, что ей очень нравится помогать людям в «решении вопросов» с аллергией. Стремление помогать – именно это привело ее в аллергологию. Все началось с того, что однажды в больнице, куда она, новоиспеченный врач-терапевт, устроилась работать после окончания медицинской школы, во время операции на открытом сердце у мужчины-пациента случился шок – буквально под ножом хирурга. Никто не мог понять, почему это произошло, пока Парих не догадалась, что у пациента могла развиться аллергическая реакция. Она наудачу провела несколько тестов. Результаты показали, что у пациента была сильная аллергия на антисептический раствор, который использовался при подготовке к операции. Ранее он никогда не сталкивался с аллергическими реакциями и не думал о себе как об аллергике. Благодаря догадке Парих хирургическая бригада заменила антисептик и успешно прооперировала пациента. Так моя собеседница впервые почувствовала самый настоящий восторг от того, что смогла разобраться в сложном случае и помогла человеку получить лечение, в котором он так отчаянно нуждался. Тут-то она и попалась на крючок.

По энтузиазму Парих легко понять, что она любит свою профессию. Но предупреждает – иногда эта работа бывает очень сложной, гораздо сложнее, чем может показаться неспециалисту. Аллергия – это узкая медицинская специализация: врач-аллерголог в равной степени полагается как на собственные опыт и интуицию, так и на современные диагностические инструменты и историю болезни пациента. Вот почему Парих сравнивает свой повседневный труд с работой следователя. Диагностировать аллергию всегда непросто – как будто разгадываешь медицинскую загадку. Люди с более легкими симптомами или «скрытой» аллергией зачастую просто не очень хорошо себя чувствуют и понимают, что с ними что-то не так, – но причину такого самочувствия должны в конечном счете выяснить именно аллергологи.

Как и несчастливые семьи у Толстого, каждый аллергик страдает по-своему. Нет двух одинаковых случаев болезни, и диагностика может занять часы – а иногда дни, недели, месяцы или даже годы. Это связано с тем, что аллергия биологически сложна, результаты анализов могут быть неоднозначными, а наиболее распространенные симптомы имитируют другие заболевания.

«Помочь пациенту выяснить диагноз – это здорово», – заметила под конец нашей беседы доктор Парих. Она уже смотрела на меня не как на ученого, а как на человека, которому тоже нужна ее помощь. Ей было невдомек, почему я сама так и не обратилась к аллергологу, – ведь у меня имелись очевидные симптомы, а мой отец умер от укуса пчелы. Она дружелюбно улыбнулась мне и сказала: «Вам стоит записаться ко мне на прием. Думаю, придется сделать кое-какие анализы. Надо во всем разобраться».

Как и многие люди с симптомами аллергии, я долго не решалась идти с ними к врачу. Поскольку они были в общем умеренными и без труда контролировались безрецептурными антигистаминными препаратами, я все откладывала и откладывала обращение за профессиональной помощью. Однако знала, что Парих права, поэтому в конце концов последовала ее совету.

________

В кабинете у Парих я вновь оказалась только через год: меня начал очень беспокоить нос. Следуя инструкциям, выданным при записи на прием, я не принимала никаких антигистаминных препаратов в течение недели. После краткой консультации Парих позвала в смотровую комнату медсестру, чтобы провести стандартные кожные пробы на чувствительность к определенным аллергенам и быстрый дыхательный тест, позволяющий выяснить, нет ли у меня легкой астмы в дополнение к потенциальной аллергии любого рода.

Высокая, дружелюбная, одетая в красочный халат с рисунком, медсестра была примерно моей ровесницей. Она проводила меня до помещения в конце короткого коридора, и передо мной оказался спирометр – специальный прибор для измерения дыхательной способности. Пока я усердно дула в пластиковый мундштук, подсоединенный к трубке, каждый мой выдох измерялся, что отображалось на экране компьютера напротив. После трех измерений медсестра объявила, что все в пределах нормы: никаких признаков астмы у меня нет. Я последовала за ней обратно в смотровую, и через несколько минут на мне был больничный халат, который украшали красные крабы, синие иглобрюхи и желтые осьминоги. Парих работает в основном с детьми, и яркая спецодежда хорошо отвлекает внимание – даже такого взрослого пациента, как я.

Медсестра вернулась в палату, неся три маленьких синих пластиковых лотка. В них лежали белые пластиковые аппликаторы, похожие на восьминогих насекомых. Каждая «лапка» такого аппликатора заканчивается острым концом, который при легком нажатии на предплечье или спину слегка царапает кожу, доставляя мизерное количество экстракта аллергена непосредственно под эпидермис. Аллергологи предпочитают проводить тесты на руке, чтобы пациент мог сам увидеть результаты, поскольку наблюдение за кожными реакциями часто становится первым шагом пациентов к пониманию своих симптомов. Меня протестировали на полсотни с лишним различных аллергенов, включая пыльцу деревьев и трав, а также такие распространенные пищевые аллергены, как яйца и пшеница. Тест также включает отрицательный контроль, на который нормальная кожа не должна реагировать (физиологический раствор), и положительный контроль, на который она должна отреагировать в любом случае (гистамин), это позволяет убедиться, что пробы работают должным образом и результаты достоверны. Разметив мою руку соответствующими цифрами – чтобы Парих могла легко прочитать результаты, – медсестра осторожно прижала аппликаторы к моим плечам и предплечьям, слегка покачивая их взад-вперед. Я почувствовала, как пластиковые наконечники впились в кожу. Затем медсестра вышла из палаты, и в течение следующих 20 мин – среднее время, необходимое клеткам кожи для реакции на каждый аллерген¹⁹, – я в одиночестве рассматривала свою руку.

Я сразу же почувствовала, как начинает действовать гистаминовая проба. Кожа под крошечной царапиной стала зудеть – сперва слегка, а потом просто нестерпимо. Очень хотелось почесаться. Я уставилась на руку и увидела, как там, где был гистамин, образовался выпуклый розовый волдырь, похожий на укус большого комара. У человека с чувствительностью на аллерген кожа реагирует немедленно, вызывая воспалительную реакцию в месте инъекции: отек и гиперемию, как говорят аллергологи. Высвобождение гистамина из тучных клеток пациента – основная движущая сила этой реакции. Как правило, чувствительность к аллергену подтверждается, если волдырь вырастает размером более 3 мм, а диаметр покраснения превышает 10 мм. Но если при положительном контроле пузырек и покраснение имеют меньший размер (до 3 мм), эти данные могут быть использованы для оценки реакций на другие аллергены. Любой пузырек свидетельствует об аллергической сенсибилизации, хотя считается, что их меньшие размеры имеют более низкую диагностическую ценность, то есть реже свидетельствуют о фактическом наличии аллергии²⁰. Я изучила реакцию на других пронумерованных участках, но там были лишь остатки экстракта аллергена, подсыхающие на моей бледной коже. По истечении отведенного времени Парих постучала в дверь и заглянула в комнату. Она внимательно осмотрела обе руки и задумчиво протянула: «Хм-м-м…» – а затем сообщила, что моя кожа не отреагировала ни на один аллерген.

«Это вовсе не означает, что у вас нет аллергии на все это, – объяснила она. – Просто мы должны копнуть глубже, уж простите за каламбур».

За неудачным прик-тестом обычно следует внутрикожная проба. При внутрикожных тестах используется традиционный шприц (а не аппликатор) для введения небольшого количества экстракта аллергена вглубь кожного слоя. Медсестра вернулась с металлическим подносом с 20 различными шприцами. Она очистила оба моих предплечья проспиртованными салфетками, стерев следы от ручки и остатки экстракта, а затем слегка защипнула кожу, чтобы сделать укол. Иглы, одна за другой, вонзались в руку. К концу процедуры кожа выглядела очень воспаленной. В местах уколов образовались приподнятые бугорки и небольшие капельки крови. Меня снова оставили в одиночестве – еще на 20 мин. На этот раз, глядя на руки, я подумала о своем отце, а затем о тете по материнской линии: та страдала сильной аллергией. Интересно, будет ли мой иммунный ответ похож на их? Но, кроме небольшой боли от уколов и зуда на участке кожи, куда был введен гистамин, ничего не происходило.

Прошло положенное время, Парих вернулась, внимательно осмотрела мои руки и села. «Во-первых, – сказала она, – хочу подчеркнуть, что я вам верю. Я верю, что у вас есть клинические симптомы аллергии». Она на мгновение замолчала, ее широко раскрытые ясные глаза смотрели прямо на меня. «Проблема в том, что ваша кожа совершенно нечувствительна к этим аллергенам. Так бывает».

Парих объяснила, что у небольшой подгруппы пациентов с явными симптомами респираторной аллергии клетки кожи гораздо более толерантны к аллергену, чем клетки, выстилающие носовые пазухи. Другими словами, у меня действительно может быть реальный, достоверный случай поллиноза или круглогодичной респираторной аллергии, но эти заболевания не будут выявлены в ходе кожных тестов. Клетки, выстилающие кожу, и клетки, формирующие слизистые оболочки, могут вступать в контакт с одним и тем же аллергеном и реагировать совершенно по-разному. Но, поскольку Парих была скрупулезна и любила разгадывать сложные загадки (а у меня приличная медицинская страховка), она решила провести серологический тест на аллергию. В ходе такого теста сыворотку крови пациента смешивают с аллергенами и проверяют на наличие выработанных организмом антител. Если IgE, который, как вы помните из главы 1, связан с атопией и часто служит предвестником аллергической реакции, в ответ на введение аллергена активируется, то будет считаться, что у пациента есть к нему чувствительность. Правда, ситуацию усложняет то, что стандартные диагностические инструменты могут выявить только чувствительность и не всегда точно определяют, есть ли у пациента аллергия (а если нет, то не разовьется ли она в будущем).

Парих заполнила форму для анализов, и я, выйдя из ее кабинета, направилась в ближайшую лабораторию, где и сдала три пробирки крови – после почти часового ожидания. Лаборант сообщила, что результаты анализов будут готовы через неделю.

Я отправилась домой и стала ждать. Но в мои планы вмешалась пандемия. На дворе стоял конец февраля 2020 г., и в Нью-Йорке вот-вот должны были объявить карантин, чтобы замедлить распространение вируса SARS-CoV-2. Пройдут месяцы, прежде чем я получу результаты тестов на антитела, причем даже тогда повторный визит к врачу будет лишь виртуальным, – но тогда я этого еще не знала. Мы с доктором Парих смогли поговорить лишь в мае, в самый разгар сезона цветения (а, следовательно, и вездесущей пыльцы), – именно в тот момент у меня появились полноценные симптомы поллиноза. Глаза чесались и горели, а иногда слезились, как будто я плакала. Нос был постоянно заложен, несмотря на ежедневный прием лекарств от аллергии. Мне не терпелось узнать, что меня так мучает – какое дерево или какая трава.

«Вы особенная! – объявила Парих в самом начале нашего разговора, словно сообщая, что я выиграла ценный приз. – Согласно результатам анализов, ваша кровь не показала вообще никаких реакций. Ни на один аллерген. Уровень IgE-антител по всем показателям низкий. Если бы мне просто показали эти результаты, я бы наверняка сказала, что у вас нет никакой аллергии».

На мгновение я лишилась дара речи и даже почувствовала, что, наверное, схожу с ума. Если все тесты, которые я сдавала, – кожные, внутрикожные, на антитела в крови – оказались полностью отрицательными, то есть ли у меня на самом деле аллергия? Или зудящие глаза и заложенный нос – лишь плод моего воображения? Что могло быть причиной очевидного раздражения носовых пазух, которое отоларинголог диагностировал много лет назад и с которым я сталкиваюсь каждую весну, каждое лето и каждую осень?

«Я верю, что у вас есть клинические симптомы, – продолжила Парих, словно читая мои мысли. – И я точно уверена, что у вас аллергия. Просто у некоторых пациентов она не опосредована IgE, и для ее выявления нет простого теста. Ваше тело на что-то реагирует, это очевидно, но реагирует без участия иммуноглобулина E. У вас локализованный аллергический ринит. Я бы поставила такой диагноз».

Фактически это означает, что иммунные клетки, выстилающие слизистую моего носа и глаз, реагируют на аллергены при контакте с ними. Аллергическая реакция в моем случае является «локализованной», а не системной (или «генерализованной»). Клетки моей кожи и антитела в коже, возможно, не реагируют на пыльцу, кружащуюся в весеннем воздухе, а вот клетки, выстилающие мои глаза и нос, реагируют. К сожалению, это также означает, что не существует способа узнать, какими именно аллергенами вызваны мои симптомы. Строго говоря, мы могли бы провести еще один анализ, но в этом случае нужно было бы нанести в микроскопическом количестве каждый из 50 аллергенов – один за другим – непосредственно на слизистые оболочки глаз или носа и ждать физической реакции на них. Неудивительно, что ни я, ни доктор Парих не захотели этого делать.

Исчерпав все доступные методы, Парих не смогла раскрыть дело: причина моей аллергии – забегу вперед – так и останется загадкой. Она выписала мне рецепты на антигистаминный назальный спрей и на глазные капли для ежедневного применения, а также посоветовала прекратить прием пероральных антигистаминных препаратов, так как у них есть побочные эффекты. У меня локализованная аллергия, и, значит, нет никакого смысла рисковать, испытывая на себе эти эффекты: пероральные препараты действуют на весь организм, но мой диагноз не системная проблема, а местная. По мнению Парих, гораздо правильнее было бы направить лечение на источник симптомов.

Итак, эта многомесячная – очень личная и в то же время совершенно не уникальная – история о сложном аллергическом диагнозе со множеством отрицательных тестов и с симптомами, описанными самим пациентом и наблюдаемыми клинически, подошла к концу. Теперь у меня к вам всего один вопрос: так все-таки есть у меня подтвержденная респираторная аллергия или нет?

Ответ зависит от двух факторов. Во-первых, от того, как мы определяем, что такое аллергия, и как отличаем ее от других заболеваний с аналогичными симптомами. Поскольку у меня низкий уровень выработки IgE и нет признаков системной реакции иммунной системы, но при этом клетки, выстилающие мои носовые пазухи, глаза и горло, реагируют на аллергены (согласно определению, которое я привела в главе 1), у меня аллергия, или так называемая гиперчувствительность I типа, но я не страдаю атопией. Во-вторых, есть различные типы доказательств, которые мы принимаем в качестве подтверждения гиперактивной иммунной реакции. Если исходить только из результатов клинических анализов кожи и крови на показатели IgE, то моя аллергия не может быть научно «доказана». Но если принимать во внимание видимые признаки воспаления и раздражения после воздействия пыльцы, я все же могу предъявить доказательства, которые подтверждают наличие локализованной аллергической реакции.

Моя история хорошо (возможно, даже слишком хорошо) иллюстрирует ситуацию с диагностикой аллергии в XXI в. Эта ситуация представляет собой запутанный лабиринт. Начиная с изобретения прик-тестов в 1865 г. и заканчивая недавней разработкой флуоресцентного иммуноанализа на специфические IgE-антитела, «простого» способа диагностировать или подтвердить аллергическую реакцию с медицинской точки зрения, не наблюдая ее воочию, никогда не было. И чем легче реакция, чем менее она заметна и выражена, тем труднее ее обнаружить, диагностировать или «доказать». Далее в этой главе мы поговорим о базовых научных представлениях, позволяющих «расшифровать» функцию нашей иммунной системы и ее реакции на распространенные аллергены. Диагностика аллергии, как мы увидим, в равной степени зависит как от развития иммунологической науки, так и от опыта самого пациента и качества его навыков наблюдения за своим состоянием.

Долгая история тестов на аллергию (Вкратце)

Диагностика аллергии более века оставалась практически неизменной. Методы и анализы (знаю о них не понаслышке), к которым прибегает современный аллерголог, знакомы любому клиницисту, работавшему и в 2000 г., и в 1970-м, и в 1930-м, и даже – по крайней мере, в случае с поллинозом – еще в 1865 г., когда доктор Чарльз Харрисон Блэкли, британский врач, изобрел первый прик-тест. В 1923 г. была создана первая профессиональная ассоциация аллергологов. Примерно тогда и начались современные организованные исследования аллергии, а также была принята стандартная диагностическая процедура: 1) тщательное изучение истории болезни пациента, включая момент появления симптомов, периоды приступов аллергии, род занятий пациента и его домашнюю обстановку, частоту возникновения и продолжительность симптомов; 2) медицинский осмотр, рекомендованный для исключения любых других заболеваний, имеющих аналогичные симптомы, и для установления осложняющих факторов (например, таких заболеваний, как диабет), которые могут влиять на развитие и ход аллергии; 3) диагностические тесты, которые менялись в зависимости от эпохи и доступных технологий, но всегда включали в себя неизменные кожные пробы.

В 1930-х гг. аллерголог Уоррен Воган настаивал, что каждый врач общей практики должен проверять своих пациентов на аллергию для их же блага. Он знал, что многим пациентам, у которых наблюдались стойкие симптомы, или тем, чьи болезни не получалось объяснить другими диагнозами, могли бы помочь специализированное лечение и уход.

Пациентам Воган рекомендовал предельно честно описывать свои симптомы. В противном случае, предупреждал он, вы получите не только ошибочный диагноз, но и неверные предписания по лечению и профилактике. Воган и другие ведущие аллергологи предостерегали также от опасностей самодиагностики, призывая при появлении симптомов обращаться к квалифицированному специалисту для проведения надлежащих анализов²¹.

Рекомендации Вогана по выявлению респираторной и кожной аллергий, содержащиеся в книге с простым названием «История аллергии» (The Story of Allergy, 1931), очень подробны и представляют собой стандартные процедуры и диагностические методики того времени²². После сбора анамнеза и медицинского осмотра пациента Воган в первую очередь проводил кожные тесты. До 1970-х гг., когда экстракты аллергенов начали производить массово, аллергологи создавали свои собственные образцы для использования в прик-тестах и иммунотерапии. Как правило, используемые аллергены представляли собой пыльцу наиболее распространенных местных растений. Если прик-тесты не давали результатов, Воган рекомендовал проводить внутрикожные пробы. Можно было также прибегнуть к подкожному тесту (который предполагает еще более глубокий прокол, ниже кожного слоя) или тест на офтальмологическую реакцию – небольшое количество пыльцы закладывается за нижнее веко, а через 2–3 мин смывается. Если и эти методы не давали нужных результатов, доктор Воган советовал аллергологам выполнить интраназальный тест, когда пыльца вдувается в один из носовых ходов пациента, чтобы проверить наличие локальной реакции. (Кстати, этот и предыдущий анализы могла бы сделать и доктор Пурви Парих, если бы мы решили выяснить, какие именно аллергены вызывали у меня симптомы.) Затем пациенту предлагалось сделать патч-тест, при котором небольшое количество пыльцы помещали на кожу и прикрывали участок пластырем на достаточно длительное время – от 12 до 24 ч. Воган считал, что патч-тест лучше всего подходит пациентам с кожной аллергией, поскольку их кожа часто бывает слишком чувствительной и может реагировать на сами инъекции. В 1930–1940-х гг. аллерголог мог также провести анализ на «пассивный перенос», используя сывороточный PK-тест, кратко описанный в главе 1. В этом случае здоровому испытуемому делали тест на чувствительность к аллергенам на том же участке кожи, куда вводили сыворотку крови пациента, имевшего симптомы аллергии: если тест на чувствительность оказывался положительным, то у пациента подтверждали аллергию. PK-тест чаще всего проводили младенцам и пациентам с сильными кожными высыпаниями, которые делали невозможным проведение патч-теста²³. Если все вышеуказанные методы не давали результатов, Воган советовал прибегнуть к бактериологическим исследованиям. После сбора бактерий из самых разных мест организма пациента (включая зубы, носовые пазухи, кишечник) аллерголог выращивал бактериальный образец, а затем использовал его в качестве экстракта для проверки аллергической реакции у пациента. То же самое можно было сделать с бронхиальными выделениями или мокротой: собрать, отфильтровать, стерилизовать, а затем попытаться привить пациента от аллергена. Эти анализы были исчерпывающими, всеобъемлющими, но все же их результаты могли и не предоставить никаких доказательств активной аллергии.

Личные записные книжки Уильяма Томаса, аллерголога, работавшего в Нью-Йорке с начала 1920-х до конца 1930-х гг., изобилуют примерами того, что он сам называл «ошибками кожных тестов»²⁴. В его записях читаем: «Миссис Келлер, несомненно, клинически чувствительна к овечьей шерсти и табаку, но ее кожные реакции на них отрицательны». И наоборот: «У мистера Марези выраженная кожная реакция на пыльцу амброзии, но у него нет поллиноза или других аллергических симптомов». А бедная миссис Рашмор ужасно страдала в период цветения амброзии и спасалась лишь инъекциями экстракта ее пыльцы, при этом кожные тесты всегда давали отрицательный результат на этот аллерген. В книге об аллергии, написанной в 1933 г., доктор Самуэль Файнберг советовал никогда не воспринимать результаты стандартных кожных тестов как окончательное подтверждение диагноза²⁵. По его мнению, отрицательные кожные пробы ничего не значат: даже при отрицательном результате у пациента все равно может оказаться аллергия (что, собственно, и подтверждают результаты моих собственных обследований). Доктор Артур Кока еще в 1931 г. предупреждал, что на результаты кожных тестов могут влиять многие факторы: заболевания кожи, высокая или низкая температура, концентрация аллергена, время реакции, чувствительность эпидермиса, участок кожного покрова, где проводился тест, глубина прокола и близость мест инъекций друг к другу²⁶. Очевидно, многое может пойти не по плану.

В случае с пищевой аллергией проводить диагностические тесты было еще сложнее. В 1930-х гг. большинство врачей общей практики все еще считали пищевую аллергию во многом «воображаемой»²⁷. Первые исследователи-аллергологи возражали, полагая, что пищевая аллергия распространена гораздо шире, чем считалось в то время, и что она может быть первопричиной целого ряда других, менее изученных медицинских расстройств²⁸. Как утверждал в своей вышедшей в 1931 г. книге о пищевой аллергии доктор Альберт Роу, данный вид аллергии плохо изучен и диагностируется реже, чем следовало бы, именно потому, что его труднее определить: у пациентов доктора Роу почти не наблюдалось реакций на пищевые аллергены при проведении кожных тестов, а сама болезнь, как правило, протекала мягче, чем другие ее типы. (Важно отметить, что на тот момент еще не имелось официально зарегистрированных случаев анафилаксии при приеме пищи. Врачи подозревали, что они могли происходить, но свидетельств не было. В наше время уже нельзя считать, что пищевая аллергия протекает «мягче», чем другие аллергические заболевания.) Роу отмечал, что, в отличие от аллергии «ингаляционного типа», которой свойственны симптомы в дыхательных путях, пищевая аллергия может вызывать симптомы в любой части тела²⁹ (отчасти верно: она способна провоцировать кожные реакции и сужать дыхательные пути). Это затрудняло диагностику пищевой аллергии только на основе имеющихся симптомов, поскольку они были схожи с симптомами многих других заболеваний.

Тем не менее «подтвердить», «доказать» такой диагноз можно было только на основе сообщений самого пациента и его непосредственного наблюдения за своими негативными реакциями. Раньше тех, кто страдал подобным заболеванием, просили придерживаться строгой элиминационной диеты и тщательно отслеживать ежедневное потребление пищи, чтобы точно определить причину (или причины) аллергии. Воган рекомендовал пациентам вести подробный пищевой дневник – полный список всего, что было съедено за 24 ч. Испытав по крайней мере 10–12 эпизодов дискомфорта после еды, пациент должен был принести свой дневник Вогану для изучения и анализа. Многие вели такие дневники непрерывно в течение месяца, записывая свои симптомы, в дополнение к «общему дневнику» для фиксации всех событий и эмоций. Аллергологи использовали эту информацию, чтобы диагностировать пациентам пищевую аллергию или исключить ее.

Несмотря на незамысловатость, подобные диагностические инструменты и тесты середины XX в. сохранялись практически неизменными на протяжении десятилетий. Стандартом по-прежнему остается только прик-тест, хотя даже его современная версия не отличается эффективностью при диагностике аллергии.

Диагностика в XXI в.: Работаем с тем, что есть

Во время работы над этой книгой, беседуя с практикующими врачами о современных проблемах диагностики аллергии и особенно о коварстве тестов на IgE в качестве маркера аллергического заболевания, я постоянно слышала одно и то же имя – доктор Хью Сэмпсон: именно к нему меня переадресовывали многие эксперты в области аллергологии. Сэмпсон – профессор педиатрии в Медицинской школе Икана и почетный директор Института пищевой аллергии имени Эллиота и Рослин Яффе при больнице Маунт-Синай в Нью-Йорке. Он одним из первых начал серьезно работать над проблемой пищевой аллергии в Соединенных Штатах и до сих остается одним из самых влиятельных специалистов. К моменту нашего телефонного разговора во время пандемии COVID-19 Сэмпсон уже 40 лет занимался изучением, диагностикой и лечением пищевой аллергии. Другими словами, кое-что в этой теме он явно понимает.

Я задала Сэмпсону вопрос: как изменилась за годы его деятельности ситуация в области исследования аллергии? «Когда я только начинал работать, врачи ставили диагноз аллергии на основании результатов кожных проб, – ответил он. – Но тогда – да и сейчас тоже – проблема состояла в том, что можно получить положительный результат такой пробы без наличия клинических симптомов. Мы начали изучать этот способ диагностики, и оказалось, что в случае с большинством пищевых аллергенов лишь около 30–40 % пациентов с положительными результатами проб действительно имеют реакцию на тот или иной конкретный продукт».

В начале 1980-х гг., когда Сэмпсон начал лечить пациентов и проводить исследования, аллергия как область научных изысканий все еще считалась «задворками» медицины. Строго говоря, студенты-медики не проходили никакой специализированной подготовки по аллергологии (в наши дни ничего принципиально не изменилось: большинство врачей во время обучения тратят на изучение аллергических заболеваний лишь около двух недель). «Никто не воспринимал эту область как науку, – пояснил Сэмпсон. – Кожные тесты считали бессмыслицей».

Такое недоверие вполне объяснимо: зачастую непросто получить точные результаты с помощью обычных прик-тестов. Во-первых, кожные пробы следует выполнять правильно, с использованием как положительного, так и отрицательного контроля (как уже говорилось, отрицательный контроль – это обычный физраствор, и кожа пациента не должна на него реагировать, положительный – это гистамин, на который кожа в норме реагирует образованием пузырьков). Во-вторых, прик-тесты и внутрикожные пробы требуют точности. При проведении кожных проб на респираторную и пищевую аллергию прокол аппликатора должен быть достаточно глубоким, чтобы аллерген попал глубоко в кожу. Но если прокол слишком глубокий и у пациента идет кровь, это может стать причиной ложноположительного результата (особенно при внутрикожном тестировании). Если царапины или следы от инъекций находятся слишком близко друг к другу, истолковать результаты будет затруднительно, поскольку не всегда ясно, какое именно вещество вызвало реакцию. Кроме того, правильнее проводить кожные пробы с использованием исключительно качественных стандартизированных экстрактов аллергенов, но на деле это сложнее, чем может показаться.

Проблема с точностью таких тестов отчасти состоит в том, что экстракты, используемые в прик-тестах и внутрикожных пробах, в настоящее время производятся несколькими разными компаниями и эти экстракты могут значительно различаться как по концентрации аллергена (его количеству в каждой дозе), так и по составу (в зависимости от того, с каким типом раствора смешан аллерген). Поскольку не существует нормативных актов, требующих стандартизации коммерческих препаратов для кожных тестов, количество вводимого аллергена может разниться, поэтому бывает трудно определить, сколько именно вещества проникло в кожу. Недостаточное или слишком большое количество вводимого экстракта способно повлиять на результаты. Иногда неактивные компоненты, используемые в различных препаратах, сами по себе могут вызывать реакцию, что приводит к ложноположительному результату. При внутрикожном тестировании высок риск введения слишком большого количества аллергена – следствием могут стать либо ложноположительные результаты, либо более серьезные реакции. (Строго говоря, все подобные процедуры должны проводиться в клинических условиях – на случай, если у пациента разовьется тяжелая реакция на один из аллергенов.)

Недавние исследования «качества и эффективности коммерческих экстрактов» как в Соединенных Штатах, так и в Европе выявили достаточно большое разнообразие «экстрактов аллергенов клещей, перхоти животных, плесени и пыльцы»³⁰. Исследователи из австралийского Университета Джеймса Кука обнаружили, что используемый для выявления аллергии на рыбу материал «ненадежен»³¹. Количество аллергенов рыбы, содержащихся в растворах, существенно разнилось, что могло привести к ложноотрицательным результатам. В настоящее время тестирование проводится на аллергию только к четырем видам рыб – при наличии сотен съедобных видов. Экстракты, используемые сегодня в большинстве кожных проб, представляют собой либо один-единственный аллерген, либо смесь схожих аллергенов (например, тест на реакцию на луговые травы, скорее всего, будет включать сразу несколько видов растений в одном экстракте). Это может затруднить точную интерпретацию результатов, особенно если в экстракте отсутствует один из распространенных видов растительности, часто встречающийся в географической зоне, где живет пациент. Процесс тестирования становится еще более запутанным вследствие того, что результаты кожных тестов собираются, усредняются, а затем применяются для стандартизации экстрактов аллергенов (своего рода замкнутый круг, но что поделать), которые затем используются для проведения эпидемиологических и фармакологических исследований. Это одна из причин, почему у нас возникают проблемы с получением точных данных о количестве аллергиков в целом (подробнее об этом – в главе 3).

Но даже если все сделано правильно и если получены высококачественные экстракты аллергенов для использования при анализах, на достоверность результатов прик-тестов и внутрикожных проб могут повлиять «навыки персонала, инструменты для тестирования, цвет кожи и эффективность экстракта», а также «участок кожи, выбранный для тестирования, возраст, индекс массы тела, принимаемые пациентом лекарства, иммунотерапия аллергенами, циркадные и сезонные изменения различных параметров организма, менструальный цикл, а также уровень стресса и тревоги»³². Прием антигистаминных препаратов, стероидов, антидепрессантов, транквилизаторов и других препаратов, влияющих на функцию иммунной системы, также может исказить результаты проб. Из-за этого аллергологи обычно просят пациентов прекратить прием некоторых из этих лекарств за несколько дней или за неделю до тестирования. Если анализ все же необходимо провести, но пациент не может прервать прием препаратов по медицинским показаниям, любые отрицательные результаты теста должны рассматриваться как возможные ложноотрицательные, а положительные – считаться истинными.

Кроме того, прик-тесты очень сложно проводить маленьким детям. Их кожа не обладает реакционной способностью примерно до 3 мес., но даже в этом возрасте «прочитать» результаты проб зачастую непросто, и они считаются более сомнительными, чем у взрослых пациентов. Вот почему практикующие врачи начала XX в. часто полагались на PK-тесты с сывороткой крови для выявления чувствительности к аллергенам у малышей.

И, наконец, самый важный момент: в настоящее время не существует стандартизированной или общепринятой методики³³ для интерпретации кожных тестов или для протоколирования и сбора результатов. Практикующим врачам доступны обобщенные рекомендации, но каждый специалист-аллерголог вправе сам определять наиболее подходящий для него способ интерпретации результатов как кожных, так и внутрикожных тестов. Именно поэтому важно, чтобы кожные пробы проводил квалифицированный аллерголог, а не врач общей практики. Чтобы «читать» результаты таких тестов с большей точностью, требуется многолетний опыт.

Кроме того, кожные пробы проводятся только на «здоровой» (то есть в настоящее время нереактивной) коже; в противном случае результаты будет практически невозможно прочитать. Как видите, все это очень сильно затрудняет получение точных данных, если у пациента кожная аллергия.

Когда я общалась с доктором Питером Лио, одним из ведущих экспертов по атопическому дерматиту (экземе), он объяснил, что обычные прик-тесты часто не подходят пациентам с аллергическими кожными заболеваниями. Вместо этого он практикует анализы, которые требуют гораздо больше времени. Лио размещает на спине пациента от 80 до 120 пластырей с различными аллергенами и оставляет их на 48 ч.

«Это долгая история, – говорит он. – В понедельник мы наносим аллергены. В среду снимаем их. А в пятницу, ровно через четверо суток с момента нанесения аллергенов на кожу, пациент возвращается к нам для оценки результатов. Метод достаточно агрессивный, но дает нам по-настоящему важную информацию».

После окончательного прочтения результатов и на основании любых положительных реакций Лио составляет своим пациентам список тех продуктов, которых им нужно избегать. Иногда ловушка кроется в шампунях, мыле или других бытовых средствах, предназначенных для ежедневного использования. Чтобы точно определить, какие именно аллергены вызывают реакцию, требуется время – после прекращения контакта пациента с этими веществами может пройти до 2 мес., прежде чем его кожа окончательно «успокоится».

Чтобы диагностировать атопический дерматит без положительного кожного теста, необходимо придерживаться трех основных критериев оценки состояния. У пациента, во-первых, должна быть экзематозная сыпь или воспаленная кожа, а не просто волдыри или фолликулы. Во-вторых, должен быть зуд. В-третьих, сыпь и зуд должны быть хроническими или рецидивирующими – один эпизод не в счет. Атопический дерматит в основном диагностируется у детей и часто проходит сам по мере взросления, но может обостряться и у взрослых пациентов³⁴. По словам Лио, текущие исследования могут привести к разработке новых диагностических методов для определения подтипа атопического дерматита – методов, основанных на иммунофенотипировании (тест, используемый для изучения различных белков, экспрессируемых каждой клеткой). Однако на сегодня патч-тест – единственный действенный метод, который доктор Лио использует для определения возможных триггеров экземы.

При респираторной или пищевой аллергии, когда кожные тесты дают неубедительные или противоречивые результаты, можно использовать тесты на специфические IgE-антитела к аллергенам. Когда Сэмпсон только начинал практиковать, аллергологи также использовали радиоаллергосорбентный тест (РАСТ, RAST) для проверки крови пациентов на IgE-реактивность в ответ на различные аллергены. Такой тест представляет собой радиоиммунологический анализ, при котором небольшое количество радиоактивного антигена смешивается с сывороткой крови пациента. Если у того есть аллергия на антиген, именно с этим антигеном будут связываться его IgE-антитела; свободно плавающие антигены измеряются гамма-счетчиком (чем меньше свободно плавающих антигенов, тем активнее IgE, и, следовательно, тем более чувствительным к антигену будет пациент).

Сегодня РАСТ в основном заменен новыми методами иммуноанализа, но в обиходе этот термин по-прежнему используется – в том числе аллергологами – для обозначения других анализов крови. Если вам, как и мне, понадобится анализ крови, ваш аллерголог, скорее всего, назначит либо иммуноферментный анализ (ИФА, он же ELISA), либо более популярный и точный иммуноферментный анализ с флуоресценцией (FEIA/ИФМ). С помощью ИФА-тестов антиген и антитела с прикрепленными маркерами смешиваются с сывороткой крови пациента для выявления реакции антител на конкретные антигены. ИФА-тесты – быстрые и очень доступные, но они требуют от аллерголога отдельной процедуры для каждого аллергена или группы аллергенов. Кроме того, ИФА-тесты проводятся только вручную. Тесты FEIA используют методику, схожую с анализами РАСТ и ИФА, только в них используется флуоресцентный фермент в качестве маркера антител для измерения их реакции на специфические антигены. Процедура анализа FEIA полностью автоматизирована, его результаты точнее, и, кроме того, с его помощью можно проводить скрининг сразу на несколько аллергенов. Преимущество такого теста (его коммерческое название – ImmunoCAP) заключается в том, что он может измерять аллерген-специфический IgE (sIgE) вместо общего уровня IgE в сыворотке крови. Это также уменьшает (но не устраняет полностью) вероятность получения ложноположительного результата из-за случайного выявления перекрестной реактивности теста или реакции антител на аллергены, состоящие из белков, генетически сходных с теми, на которые у обследуемого на самом деле есть аллергия (например, на орехи из одной группы).

Тем не менее, даже когда анализ сыворотки крови «сработал» и показал положительный результат на активность sIgE, это необязательно означает, что у пациента присутствует активная аллергия на конкретный аллерген, – просто у него наблюдаются реакции на этот антиген. Сэмпсон напомнил мне, что полагаться на анализы крови для диагностики пищевой аллергии – очень плохая идея. Он отметил, что среди пациентов, имеющих положительные результаты кожных тестов, при проведении обследования на пищевую аллергию провокационным оральным тестом (пробами с употреблением аллергена в пищу) «количество положительных тестов намного превышало число людей, у которых действительно были клинические реакции на пищевые аллергены». В реальности частота ложноположительных результатов как кожных анализов, так и анализов крови на пищевую аллергию может достигать 50–60 %.

По прошествии десятилетий исследователи в конечном счете смогли показать явную корреляцию между уровнем антител sIgE в анализах крови, размером волдыря, возникшего при кожном тесте, и вероятностью того, что у человека возникнет иммунная реакция при употреблении определенной пищи или при контакте с респираторным либо кожным аллергеном. Но это новое представление привело и к некоторой путанице у пациентов: рассуждая о степени тяжести своей аллергии, они часто исходят из данных об уровне IgE-антител в своей крови или размера волдыря после пробы³⁵. В социальных сетях люди исправно делятся фотографиями с результатами кожных тестов, чтобы подчеркнуть, насколько острой оказалась их аллергическая реакция. Другими словами, приравнивают результаты анализа, измеряющего только наличие чувствительности или саму вероятность реакции, к возможности точно оценить тяжесть реакции, которая возникнет при контакте с конкретным аллергеном в повседневной жизни. И, к сожалению, эти рассуждения некорректны.

«Нет четкой корреляции между размером [волдыря, образовавшегося в результате] кожного теста или уровнем антител и тяжестью реакции, которая у вас возникнет, – объяснил мне Сэмпсон. – Единственное, о чем говорят эти результаты, – о вероятности возникновения реакции как таковой, а не о том, насколько тяжелой она будет».

Вот почему золотым стандартом диагностики пищевой аллергии – как исторически, так и в наши дни – считается двойной слепой плацебо-контролируемый оральный пищевой провокационный тест, часто называемый OFC.

Несмотря на то что провокационные тесты – лучший способ подтверждения пищевой аллергии, их проводят реже всего. Причины различны, но есть несколько наиболее очевидных: стоимость такого теста очень высока, поскольку его необходимо проводить в больнице или другом медицинском учреждении, где смогут оказать помощь пациенту при развитии анафилаксии; для завершения пищевого провокационного теста требуется очень много времени, поскольку каждый аллерген требует отдельного тестирования с постепенным увеличением дозы в течение нескольких дней или недель; есть серьезный риск развития тяжелой реакции у испытуемых, особенно у маленьких детей³⁶. Пищевые провокационные тесты заставляют родителей нервничать и могут вызывать сильное беспокойство у детей. При отсутствии провокационных тестов большинство пищевых аллергий диагностируется с помощью комплексного подхода: сбора подробного анамнеза, врачебного осмотра, прик-тестов и анализов крови на sIgE. (В этих случаях не рекомендуются следующие процедуры: внутрикожные тесты, которые могут вызвать тяжелые реакции; измерение общего уровня IgE-антител в сыворотке крови, позволяющее выявить наличие только генерализованных, а не специфических аллергических реакций; измерение IgG-антител, поскольку организм любого человека вырабатывает IgG в ответ на пищевые белки; проведение любых других тестов, направленных на оценку пищевой аллергии.) Получив всю эту информацию, опытный аллерголог сможет точно диагностировать большинство пищевых аллергий³⁷. Тем не менее без провокационных тестов невозможно с абсолютной уверенностью выявить наличие истинной пищевой аллергии.

В дополнение к этим проблемам Сэмпсон отметил, что проведено явно недостаточно подобных исследований с участием взрослых испытуемых. Чаще всего исследование аллергии, особенно в отношении продуктов питания, проводится на маленьких детях (и тому есть разумное объяснение: у большинства пациентов пищевая аллергия впервые развивается в младенчестве или раннем детстве). Это затрудняет интерпретацию результатов исследований среди взрослых и может привести к путанице.

Диагностика пищевой аллергии осложняется еще и тем, что ее основные симптомы могут имитировать другие желудочно-кишечные заболевания или состояния, не имеющие отношения к аллергии. Существуют также другие расстройства, связанные с пищей, которые вообще не опосредованы IgE, – например, энтероколит, индуцированный пищевыми белками, и проктоколит, индуцированный пищевыми белками, а также эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)³⁸. Синдром энтероколита – это иммуноиндуцированное воспаление кишечника: оно сопровождается рвотой и диареей и часто провоцируется коровьим молоком или злаками. Синдром проктоколита, индуцированного пищевыми белками, – это иммуноиндуцированное воспаление толстой кишки: оно может привести к появлению ректальных кровотечений у младенцев и часто провоцируется коровьим молоком. Эозинофильный эзофагит – это воспаление, вызванное избытком эозинофилов (один из типов белых кровяных телец), выстилающих пищевод, которое провоцируется определенными продуктами питания (подробнее об ЭоЭ мы поговорим в главах 4 и 7). Эти редкие иммуноопосредованные заболевания (поражающие соответственно около 0,5 %, 0,12 % и 0,0005 % населения в целом) часто проявляются в младенчестве или раннем детстве, но не обусловлены действием IgE-антител. «И, к сожалению, – объясняет Сэмпсон, – ни для одного из них нет достоверного анализа».

Сэмпсон считает, что проблема с диагностикой пищевой аллергии и аллергии в целом частично заключается в том, что мы до сих пор не понимаем иммунологические механизмы, лежащие в основе многих разновидностей этого заболевания. Но число аллергиков продолжает расти, а у нас по-прежнему нет адекватных – соответствующих масштабу проблемы – диагностических инструментов.

Показательный пример – кожные прик-тесты. Они остаются самым распространенным, доступным и дешевым анализом, применямым для первичной диагностики аллергии. Но у 8–30 % людей³⁹ результаты теста будут положительными (то есть появятся волдыри) при отсутствии каких бы то ни было симптомов аллергии. Тем не менее результаты кожных проб по-прежнему считаются важными индикаторами заболевания, поскольку исследования выявили, что у 30–60 % пациентов, у которых наблюдается сенсибилизация⁴⁰ к определенному аллергену, в дальнейшем может развиться аллергия. Вот основное положение, которое вы должны уяснить после прочтения этой главы: анализы крови и кожные тесты показывают только сенсибилизацию к определенному аллергену; они никогда не подтверждают аллергию⁴¹. Любая кожная или респираторная аллергия должна быть подтверждена аллергологом на основании истории болезни пациента и наличия симптомов, возникающих в момент контакта пациента с аллергеном, так сказать, «в дикой природе» – в естественных условиях.

Объективная наука о диагностике аллергии все же достаточно субъективна. Многие специалисты, интерпретируя показатели кожных тестов, полагаются на свое внутреннее чутье, отточенное многолетним клиническим опытом. Как говорит доктор Пурви Парих, толкование результатов тестов на аллергию в XXI в. – в такой же мере искусство, как и наука.

Хорошие тесты, старые тесты, плохие тесты, новые тесты

В течение последних нескольких лет мой друг Дэвид испытывал боли в животе. Около года назад у него обнаружили грыжу, и он перенес две операции (первая прошла неудачно – редкость, но бывает). Дэвид всегда был в целом здоровым и счастливым человеком, но продолжительная болезнь вкупе с кризисом среднего возраста (на тот момент ему было 45) пробила брешь в крепостной стене его неиссякаемого оптимизма. Он удвоил количество занятий йогой, старался правильно питаться и в этой связи обратился к натуропату. Чтобы выяснить, нет ли у Дэвида аллергии на какие-нибудь пищевые продукты, натуропат решил направить его на анализ крови на антитела IgG. Врач предположил, что аллергия вполне может быть причиной такого длительного дискомфорта.

Дэвид отчаянно хотел выздороветь, поэтому решил сдать этот анализ. Зная, что я работаю над книгой не о чем-нибудь, а об аллергии, он написал мне по электронной почте с просьбой посмотреть результаты его анализов. По его словам, уровень IgG был повышен в ответ на несколько продуктов. Он собирался исключить их из своего рациона, но для начала решил узнать мое мнение – мнение в некотором смысле знатока.

На протяжении многих лет я слышала от аллергологов одно и то же: что тесты на IgG, откровенно говоря, полная чушь. IgG – это львиная доля антител, циркулирующих в нашем кровотоке, и они играют важную роль в нормальном функционировании иммунитета, а также причастны к некоторым аутоиммунным расстройствам (как мы видели в главе 1), но не имеют отношения к гиперчувствительности I типа или аллергии. Тем не менее люди в массовом порядке проходят коммерческие тесты на эти антитела, надеясь, как и мой друг Дэвид, разгадать причину многочисленных неприятных симптомов. Поскольку тесты ничего толком не могут сказать пациентам о вероятности наличия у них аллергии, большинство аллергологов считают эту новую тенденцию весьма тревожной. «Дело в том, что у каждого человека вырабатывается IgG в ответ на пищу», – объясняет Сэмпсон.

После еды, когда желудок начинает расщеплять и переваривать пищу, некоторые природные белки проходят через кишечный барьер и попадают в кровоток. Около 2 % белков, потребляемых нами ежедневно, оказываются в кровотоке в так называемой «иммуногенной форме». А это значит, что такие белки способны просто запускать нормальные иммунные реакции организма и активировать наши антитела. Помните, как доктор Эйвери Огаст определял иммунные клетки? Это «смотрители» нашего организма, которые определяют, чтó может стать его частью, а что нет. IgG и есть тот «смотритель», который отслеживает пищевые белки в нашей крови.

«Таким образом, если вы едите яйца и пьете молоко, у вас будут вырабатываться антитела IgG к яйцам и молоку, – говорит Сэмпсон. – Но доказательств, что патогенез [механизм развития заболевания] связан с этими антителами, не было и нет».

Другими словами, IgG нельзя считать причиной пищевой аллергии или гиперчувствительности I типа. Неверное истолкование результатов анализа крови приводит к тому, что многие люди исключают из своего рациона самые основные и полезные продукты. Затем, при повторной сдаче крови на анализ, оказывается, что уровень IgG снизился. Человек рассуждает так: если усилия по избеганию тех или иных продуктов принесли плоды, значит, у него действительно была «аллергия» на эти продукты. Однако в реальности нет никаких доказательств того, что выработка IgG имеет какие-либо негативные последствия для организма. Разумеется, с физиологической точки зрения смысл есть: если вы отказываетесь от определенных продуктов, ваш организм перестанет вырабатывать к ним антитела. Однако вы можете ненамеренно «настроить» организм таким образом, что антитела увидят в таких белках угрозу, если в будущем вы употребите их в пищу.

Появляется все больше доказательств того, что антитела IgG действительно могут защищать от аллергической реакции, поскольку у пациентов, проходящих курс иммунотерапии при пищевой аллергии, в процессе лечения часто вырабатывается значительное количество антител IgG. По мере того как их организм учится переносить небольшое количество белков, на которые у них есть аллергия, уровень IgG повышается. По мнению Сэмпсона, это убедительное доказательство того, что такие антитела, вероятно, играют определенную роль в нормальной, здоровой иммунной функции.

«Если вы пьете молоко, но при этом у вас не вырабатываются IgG-антитела к нему, это повод начать беспокоиться о состоянии вашей иммунной системы», – говорит Сэмпсон. Он солидарен с коллегами: тесты на IgG не только практически бесполезны при диагностике аллергии, но и, вероятно, должны быть запрещены для массового использования – до тех пор, пока не будет доказана их диагностическая достоверность. Когда я спросила, почему же многие по-прежнему свято верят результатам подобных анализов, несмотря на полное отсутствие доказательств того, что IgG вызывает аллергию, Сэмпсон задумался. Немного помолчав, он заметил, что, по его мнению, с этими тестами связан существенный эффект плацебо, поскольку они очень дорого стоят. В зависимости от того, сколько аллергенов включено в анализ, общая стоимость исследования может доходить до нескольких сотен долларов. «Когда вы платите такие деньги, – рассуждает Сэмпсон, – вы буквально рассчитываете, настраиваетесь на то, что вам точно станет лучше». Если человек предполагает, что почувствует себя хуже после употребления продуктов, которые, по его мнению, вызывают неприятные симптомы, то так и случится. Это эффект ноцебо – «злой двойник» плацебо.

Когда я написала моему другу Дэвиду о полном единодушии всех знакомых аллергологов по поводу того, что тесты на IgG в лучшем случае бесполезны, а в худшем – опасны, он ответил: нет, я вполне доверяю своему натуропату. И добавил, что чувствует себя гораздо лучше с тех пор, как начал избегать глютена и молочных продуктов. Я попыталась его переубедить, но он, уверенный в своих внутренних (в прямом и переносном смысле) ощущениях, был непреклонен. Меня такой финал сильно разочаровал, однако Сэмпсон отнесся к ситуации с пониманием и нисколько не удивился реакции Дэвида. Он и сам много раз сталкивался с подобными историями.

«Когда я только начинал заниматься пищевой аллергией, – рассказывает Сэмпсон, – я тратил все свое время, пытаясь убедить пациентов в том, что определенная пища – причина их симптомов. Теперь же я изо всех сил пытаюсь убедить их в обратном и объяснить, что еда не причина аллергии. Люди без конца сдают анализы, проводят эти безумные тесты. Проблема в том, что все едят пять или, скажем, шесть раз в день, и всегда можно увязать аллергию с тем, что ты съел. Так что в данном случае история может быть очень запутанной».

Тем не менее Сэмпсон признался: когда он несколько десятилетий назад впервые услышал об оральном аллергическом синдроме, то был уверен, что в действительности такого заболевания не существует. Этот синдром тесно связан с сезонной аллергией на пыльцу и не имеет таких серьезных симптомов, как «полноценная» пищевая аллергия. Всякий раз, когда человек с оральной аллергией ест определенные фрукты или овощи, его иммунная система распознает молекулярную структуру этих продуктов как сходную с тем типом пыльцы, на которую у него имеется аллергия, и у него во рту возникает покалывание или зуд. Сэмпсону такая реакция казалась невероятной, но оказалось, что это вполне реальное явление. Таким образом, хотя это и крайне маловероятно, нельзя полностью исключать возможность того, что IgG все же играет небольшую роль в определенных аллергических расстройствах. Сэмпсон и сам в ходе исследований раз за разом с удовольствием убеждался в собственной неправоте. Он считает, что мы до сих пор многого не понимаем в аллергических иммунных реакциях. Возможно, есть условия и триггеры, о которых пока ничего не известно (мы вернемся к этому в главе 6, когда будем разбирать относительно новую «аллергию на мясо»). Но Сэмпсона обнадеживает рост внимания к вопросам аллергии, а также увеличение финансирования этой области в последние 20 лет. Он надеется, что непрерывные исследования в конечном счете искоренят все подобные болезни, однако не думает, что это произойдет в ближайшее время. Уж точно не при его жизни – и, наверное, не при моей. По словам Сэмпсона, все, что мы можем сделать сейчас, – искать и находить способы подавить иммунный ответ, а не пытаться остановить его полностью. И для этого нам нужно продолжать трудиться над разработкой более совершенных диагностических инструментов для выявления аллергии.

Уязвимые пациенты и врачи

Если вы уже не чувствуете особой уверенности в современных диагностических инструментах для выявления аллергии, то знайте: вы не одиноки. Аллергологов часто не устраивают доступные им инструменты, и они надеются на скорейшее появление новых, более точных средств для диагностики. Доктор Ручи Гупта, педиатр и эпидемиолог из Северо-Западного университета, в разговоре со мной отметила, что современные тесты очень хорошо определяют отсутствие аллергии, а вот ее наличие «видят» далеко не всегда.

«Отрицательная прогностическая ценность весьма высока, но положительная остается очень низкой, – считает Гупта. – Это все равно что бросать монетку. Если ваш тест показал положительный результат, это означает пятьдесят шансов из ста за то, что у вас есть пищевая аллергия, и столько же за то, что у вас ее нет».

Понимаю: утешение слабое.

Это значит, что будущие тесты – в идеале – должны включать методы, которые не так сильно полагаются на IgE как на признак истинной аллергической реакции, тем более что IgE-реакции не всегда указывают на наличие аллергии: существует много ее видов, не опосредованных IgE, которые нельзя выявить с помощью современных методов.

Отчасти такие сложности с тестами на аллергию связаны с двумя фундаментальными проблемами самих научных исследований. Первая заключается в возможностях научных технологий – ограниченности того, чтó мы можем наблюдать и изучать. Вторая проблема кроется в том, что все научные знания опираются на средние значения.

«Когда мы исследуем кровь, – объясняет доктор Алкис Тогиас из NIH, – то видим миллиарды клеток, однако зачастую смотрим на среднюю реакцию этих клеток на что-то конкретное или выявляем среднюю экспрессию определенной молекулы. За этими средними показателями очень многое остается неизученным. Например, у одного и того же человека может оказаться множество клеток с весьма низким уровнем экспрессии. Мы смотрим на среднее значение и, конечно, упускаем из виду, что существует две популяции клеток».

Другими словами, некоторые клетки могут реагировать на определенный аллерген, а некоторые – нет. Но результат анализа крови – усредненная реакция всех имеющихся клеток. В результате маскируется тот факт, что некоторые клетки очень реактивны, зато другие вовсе не реагируют. На деле же это означает, что ваш анализ крови может показать отрицательные результаты, даже если некоторые из ваших клеток положительно отреагировали на аллерген, – или наоборот.

Тогиас напомнил мне, что исследователи – как из NIH, так и по всему миру – усердно трудятся над разработкой новых молекулярных инструментов для диагностики аллергии. Впрочем, эти диагностические инструменты, скорее всего, окажутся значительно дороже – их использование будет ограничено, а то и вовсе недоступно для тех, у кого нет возможности обратиться за надлежащим медицинским обслуживанием или нет средств, чтобы оплачивать обследование и лечение из своего кармана. В обозримом будущем при постановке большинства аллергических диагнозов мы по-прежнему станем полагаться на описанные в этой главе тесты.

Но если, как мы увидели в главе 1, аллергия сама по себе может быть нечетким термином, а ее диагностика в лучшем случае сложна, то как же оценить, насколько серьезна глобальная проблема аллергии на самом деле?

Глава 3
Наш уязвимый мир: как измерить рост аллергических заболеваний

Проблема неточных цифр

Аллергия – всегда не то, чем кажется. Ей трудно дать определение. Еще труднее ее диагностировать. Но самое трудное – вести подсчеты.

Точные данные о частоте возникновения аллергических заболеваний имеют большое значение. В медицинских исследованиях цифры управляют всем, от выделения средств до разработки новых лекарственных препаратов. Чтобы понять, насколько серьезной может быть проблема и почему аллергия претендует на статус определяющего хронического заболевания XXI в., мы должны с головой окунуться в статистику. Нижеприведенные цифры, основанные на новейших доступных данных (я, конечно, имею в виду – на момент написания этой книги), показывают, насколько распространена эта болезнь в наши дни.

● Примерно 235 млн человек во всем мире страдают астмой.

● От 240 млн до 550 млн жителей нашей планеты страдают от пищевой аллергии.

● Лекарственная аллергия поражает до 10 % населения и до 20 % всех госпитализированных пациентов по всему миру.

● От 10 % до 30 % всего населения страдают сезонным аллергическим ринитом (поллинозом).

● По меньшей мере одной формой аллергического заболевания страдают 20–30 % всего населения Индии.

● Респираторная аллергия поражает 33 % индийцев.

● Той или иной формой хронической аллергии страдают 150 млн европейцев.

● У половины населения Уганды есть аллергия.

● Пищевая аллергия поражает 7,7 % детей в Китае.

Эти цифры в каком-то смысле непостижимы по своему масштабу, и все же это наша с вами повседневная реальность. Большинство людей привыкли к таблицам, графикам, результатам опросов и процентным соотношениям, которыми пестрят новостные ленты, а факты и цифры способны заинтриговать, ошеломить, обескуражить и наскучить – причем все это одновременно. Мы живем в эпоху больших данных, глобальной науки и электронных таблиц Excel. Есть фраза, которую приписывают Иосифу Сталину: «Смерть одного человека – это трагедия. Смерть миллионов – это статистика». Если спроецировать эту логику на проблемы в области современных заболеваний, то, возможно, станет ясно, почему мы до сих пор не уделяли достаточного внимания этим поразительным показателям. Если всего один ребенок умирает от анафилаксии из-за употребления арахиса или от приступа тяжелой аллергической астмы – это трагедия. Но если миллионы людей страдают от пищевой аллергии или астмы и не умирают – это всего лишь статистика. Хотя огромные цифры многое говорят о масштабах глобальной проблемы аллергии, они не могут рассказать всего, что нам следует знать.

За всеми этими показателями трудно увидеть живых людей из плоти и крови – аллергиков, которые ведут ежедневную коллективную борьбу с болезнью. Отдельные личные истории – моего отца, моя и, возможно, ваша – как правило, теряются. Важные детали и контекст, то есть весь жизненный опыт миллиардов аллергиков, выпадают из общего массива данных.

Возьмем, к примеру, Веронику. Она жизнерадостная женщина лет 30 с небольшим, но ее респираторная аллергия протекает настолько тяжело, что Вероника всякий раз с ужасом ждет наступления весны. Потепление, зеленые побеги, пробивающиеся из-под земли, постепенно удлиняющиеся дни, распускающиеся почки на деревьях – все это чревато для нее катастрофой, если она не успела заблаговременно начать прием прописанных лекарств. Из-за капризов меняющегося климата этот вопрос – когда придет весна? – с каждым годом все больше и больше напоминает игру в угадайку. Вероника пытается записаться на прием к лечащему врачу за 3–4 недели до того, как весна полностью вступит в свои права. Но даже при идеальных расчетах аллергия все равно может быть непредсказуемой. Если выдастся особенно плохой год – пыльцы заметно больше или сезон цветения тянется дольше обычного, – Вероника все равно будет мучиться, даже принимая выписанные ей антигистаминные препараты.

«Отправляясь на работу, всегда проверяю, не забыла ли я надеть солнцезащитные очки, – пояснила она, когда мы, уютно устроившись в ее офисе, обсуждали коварство аллергии. – Глаза – мои болевые точки. Если я забываю надеть очки, то выгляжу зареванной или так, будто всю ночь плясала на вечеринке. В любом случае, на работу в таком виде не покажешься».

Каждый день, возвращаясь домой, Вероника принимает душ, чтобы смыть пыльцу с волос. Она избегает мероприятий на свежем воздухе в дни, когда пыльцы в воздухе особенно много, а 3–4 мес. в году постоянно чувствует усталость. Когда я спросила, находит ли ее проблема понимание у мужа, друзей и семьи, она кивнула: «У всех членов моей семьи есть аллергия, поэтому они меня прекрасно понимают. Каждый из них принимает кларитин, ксизал… и далее по списку». В последнее время, по ее словам, болезнь у всей семьи, похоже, усугубляется. Пока прописанный ей препарат работает – кажется, что все в порядке. Но она очень тревожится: вдруг даже самые лучшие рецептурные лекарства перестанут ей помогать?

________

Когда я только начала изучать статистику, она меня ошеломила и одновременно сбила с толку. На чем именно основываются официальные данные? Почему они часто варьируются или отражают такой широкий спектр возможных допущений? Очевидно, что все статистические данные – это оценки. Они рассчитываются на основе небольших репрезентативных выборок. Однако мне хотелось получить более подробную информацию о том, кто и как формировал эти самые выборки, поэтому я обратилась в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в попытке найти хоть какие-то ответы. CDC отслеживает показатели по астме и пищевой аллергии, поскольку это две самые смертоносные формы аллергических заболеваний, которые, судя по всему, и вносят наибольший вклад в общенациональные показатели смертности. Однако мне так никто и не ответил, хотя я не раз звонила и писала электронные письма сотрудникам CDC. Побегав еще немного и побеседовав с исследователями аллергии, я поняла, почему не получила ответов: весьма сложно – если вообще возможно – с абсолютной достоверностью выяснить, сколько людей страдают аллергией. Ничуть не проще однозначно ответить на вопрос, который интересует всех: усугубляется ли ситуация?

Это был едва ли не самый острый вопрос, который возник у меня после того, как мне самой поставили диагноз, и после первых разговоров с другими людьми об их аллергических заболеваниях. Медицинские работники, аллергологи, сотрудники фармацевтических и биотехнологических компаний, здоровые люди и аллергики (такие, как Вероника и, вполне возможно, вы, заинтересованный читатель) – все хотят знать, встречается ли сейчас аллергия чаще, чем прежде, и станет ли расти в обозримом будущем уровень заболеваемости. Действительно ли ситуация стала хуже, чем была 10 лет назад, 20 или 30? Действительно ли число аллергиков на протяжении этих десятилетий выросло? Или же новые просветительские кампании в области здравоохранения и более точные диагностические инструменты просто помогли специалистам лучше выявлять и диагностировать болезнь, то есть растет именно итоговая статистика? Действительно ли люди, живущие в XXI в., более склонны к развитию аллергии или сталкиваются с более тяжелыми симптомами?

Пять с лишним лет я писала эту книгу и проводила исследования, читала об истории аллергии, беседовала с аллергологами, посещала научные лаборатории. И каждому, с кем посчастливилось общаться, задавала одни и те же вопросы: становится ли аллергия все более распространенной болезнью среди населения в целом и приобретает ли она более серьезный характер? Почти все отвечали на оба вопроса утвердительно. Однако мне не раз указывали, что мы пока в самом начале пути к пониманию аллергии с научной точки зрения, – данные, которыми мы в настоящее время располагаем, не так совершенны, как могли бы (или должны) быть.

Специалисты, посвятившие аллергии десятилетия, были единодушны: точно оценить текущую ситуацию очень трудно – потому что крайне трудно получить достоверные данные об общем числе аллергиков. С одной стороны, у нас есть бесчисленные рассказы людей, страдающих от разных аллергических заболеваний – экземы, астмы, поллиноза, пищевой аллергии, а также клинические заметки и диагнозы врачей или аллергологов. С другой стороны, есть собранные и обобщенные официальные статистические данные. Если углубиться в эти эпидемиологические исследования, можно быстро обнаружить несколько очевидных проблем.

Начнем с того, что определение аллергии (и, что гораздо важнее, определение того, чем аллергия не является) может повлиять на подсчеты и снизить точность статистики. Категории болезней не какие-то устойчивые, неизменные образования – они представляют собой описания совокупности типичных симптомов и биологических признаков заболеваний. Даже, казалось бы, «простое» определение такой болезни, как астма, оказывается куда более запутанным, чем кажется на первый взгляд.

Официальное определение астмы с 1950-х гг. менялось неоднократно. Эпидемиологические исследования не всегда используют одни и те же маркеры заболевания, поэтому тот, кого одни ученые считают астматиком, у других может им и не оказаться. В ходе одного метаанализа ученые обнаружили, что при проведении 122 исследований распространенности астмы среди детей стандартизированные определения или симптомы этого заболевания не использовались – это сделало невозможным обобщение или сравнение данных⁴². Учеными было сформулировано 60 различных определений астмы. Когда к одной и той же выборке применили всего четыре наиболее популярных определения, разброс данных – иначе говоря, ответ на вопрос о том, сколько детей следовало отнести к категории «страдающие астмой», – оказался поразительным. В зависимости от используемого определения, до 39 % испытуемых могли как относиться, так и не относиться к астматикам.

Итак, есть ли астма у детей, участвовавших в этих исследованиях? Или ее нет? И кто это решает? Родители, которые замечают, что их дети слегка хрипят во время игры на площадке или тяжело дышат перед сном? Педиатры, которые собирают семейный анамнез, а затем исследуют функцию легких у своих маленьких пациентов с помощью спирометра? Или эпидемиологи, которые изучают связанные с астмой страховые случаи, количество выписанных рецептов на ингаляторы или данные опроса родителей с детьми в возрасте до 18 лет? Вот что создает сложности при сборе, расшифровке и описании эпидемиологических данных о числе аллергиков.

Доктор Гуржит Хурана Херши, врач детской больницы Цинциннати и исследователь астмы с многолетним опытом работы, объяснила мне, почему ту же аллергическую астму так трудно отследить.

«"Астма" – это, как говорится, мусорный термин, – говорит она. – Это название симптома, а не болезни. Сама болезнь бывает разнородной и определяется совокупностью симптомов, которые могут возникать разными путями». Иначе говоря, не только аллергия, но и многие другие медицинские состояния способны вызвать астматическую реакцию. По словам Хураны Херши, это и мешает провести точный подсчет случаев именно аллергической астмы или отделить аллергию от других причин астмы, таких как физическая нагрузка или иные легочные заболевания. Еще больше усложняет ситуацию то, что аллергия, даже не будучи основной причиной астмы у пациента, все равно может оказаться внешним триггером (при реакции на вещества из окружающей среды) приступа астмы. Не изучив историю болезни каждого пациента, невозможно сказать, у кого из них «аллергическая» астма, а у кого «неаллергическая», но с аллергическими триггерами.

И это касается не только астмы.

Определения почти всех типов заболеваний, используемые для сбора официальных данных о глобальных показателях аллергии, – нечеткие, спорные и постоянно меняются. Удивительно, но определить поллиноз – старейшую аллергию, признанную медициной, – гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд, а симптомы, используемые для ее оценки, могут сильно различаться. И даже если исследования проводятся строго и тщательно, с опорой на клинические тесты или официальный диагноз для подтверждения заболевания (а в большинстве случаев это не так), итоговые цифры в первую очередь все равно зависят от того, как исследователи изначально определили категории заболеваний. Все это, мягко говоря, сбивает с толку и обескураживает, а также приводит к большому расхождению в официальных данных о количестве страдающих аллергией.

Приведу наглядный пример того, как трудно определить точное число людей, которые мучаются насморком, чихают или испытывают иное раздражение. Показатели заболеваемости аллергическим ринитом варьируют: от 10 % до 40 % населения. В глобальном масштабе разница между 10 % и 40 % огромна – это все равно что прибавить или вычесть население целого континента. Столь большие расхождения обусловлены разницей в определении термина «поллиноз», диагностическими критериями, используемыми для оценки этого заболевания в индивидуальных и общенациональных исследованиях (например, слезотечение или частое чихание), и измеряемыми группами населения (зависимость от того, какие социально-экономические слои и географические районы представлены в данных обследования).

Начнем с того, что не все, у кого есть поллиноз, сдают анализы, подтверждающие его наличие, а случаи самодиагностики не всегда отражаются в официальной статистике. При обращении к терапевту или врачу общей практики пациенты с аллергическим ринитом не всегда получают точный диагноз. Кроме того, не все, у кого есть аллергия, знают об этом или считают себя аллергиками, особенно если симптомы умеренные, а контакт с аллергеном происходит редко. Мой папа не знал о своей аллергии на пчелиный яд, а я не знала о своей респираторной аллергии – ни он, ни я не поставили бы в семейной истории болезни галочку в графе «Аллергия» и не ответили бы утвердительно на вопрос о ее наличии. А ведь чаще всего именно так и собираются данные о распространенности этого заболевания – о нем спрашивают напрямую или проводят опрос по поводу имеющихся симптомов.

В этом и заключается основное затруднение с получением надежных и точных текущих данных об аллергии. Большинство эпидемиологических исследований основано на самоотчетах о симптомах, про которые люди сами заявляют во время опросов по телефону или в интернете. Мы полагаемся на то, что аллергики точно оценивают свои симптомы и правдиво сообщают о них, а значит, их ответы можно отсортировать по правильной категории и подсчитать. Очевидный недостаток подобного подхода заключается в том, что симптомы аллергии часто схожи с симптомами других заболеваний или даже идентичны им, поэтому могут сбить пациента с толку. Симптомы, о которых пациенты сообщают сами, в лучшем случае способны свидетельствовать о возможном наличии аллергии. Но без медицинского диагноза самоотчеты нельзя использовать в качестве подтверждения истинной аллергической реакции.

О чем могут и о чем не могут рассказать данные

Даже если принять самую осторожную оценку и заявить, что лишь 10 % населения земного шара в тот или иной момент жизни сталкивались с респираторной аллергией, цифра все равно получится почти непостижимая: на данный момент это 800 млн человек по всему миру.

Что мы знаем о стоящих за этими цифрами людях (например, о Веронике)? В отличие от пищевой аллергии, которая может пройти с возрастом, респираторная аллергия, как правило, – это хроническое пожизненное заболевание. Это означает, что число пациентов с таким диагнозом, вероятно, будет неизменным на протяжении жизни одного поколения. Мы также знаем, что симптомы у большинства этих людей достаточно серьезны, поэтому они регулярно принимают безрецептурные лекарства (трое из каждых четырех человек) или препараты, отпускаемые по рецепту (половина больных)⁴³.

Аллергический синусит (воспаление полости носа, вызванное респираторной аллергией) обходится жителям Соединенных Штатов примерно в 6 млрд долл. ежегодных расходов на здравоохранение⁴⁴. К тому же из-за респираторной аллергии американцы в течение года пропускают примерно 3,8 млн рабочих и учебных дней⁴⁵. Пациенты, страдающие аллергией средней и тяжелой степени, сообщают о значительном снижении качества жизни, включая «нарушение режима сна, усталость и слабую концентрацию внимания»⁴⁶. Еще один факт: согласно результатам недавнего опроса, 59 % аллергиков заявили, что заложенность носа негативно влияет на их способность фокусироваться на работе, и это вызывает снижение производительности. А около 80 % аллергиков испытывают проблемы с ночным сном, что приводит к повышенной усталости в течение дня⁴⁷. Физические симптомы аллергии приводят к таким эмоциональным состояниями, как фрустрация.

Интересно, что, согласно данным Института Гэллапа, в зимние месяцы гораздо больше американцев жалуются на аллергию, нежели на простуду или грипп, – в целом от зимних видов аллергии страдают около 10 % населения. Данные также свидетельствуют о том, что женщины жалуются на аллергию гораздо чаще, чем мужчины. Причина, возможно, в связанной с этим заболеванием стигматизации⁴⁸ – зачастую считается, что аллергики «слабее» здоровых людей. Люди с самыми высокими и самыми низкими доходами чаще сообщают о наличии этой болезни, чем люди со средним заработком, а у жителей Юга аллергия встречаются чаще, чем в любом другом регионе Соединенных Штатов.

Однако, как уже отмечалось, имеющиеся данные способны рассказать о многом, но далеко не обо всем; и они не всегда говорят нам то, что мы больше всего хотим (или должны) знать. Точность данных важна по целому ряду причин, и очень важно отыскать способы получения более конкретной и достоверной статистики. Реальные цифры помогают принимать более адекватные решения по поводу того, на каких видах аллергии следует сосредоточить исследовательские ресурсы, – например, на сегодня в центре внимания астма и пищевая аллергия, в то время как поллиноз, атопический дерматит и контактная, лекарственная, профессиональная аллергия, а также аллергия на насекомых остаются, так сказать, за бортом. Располагая лишь ограниченными ресурсами, эпидемиологи и другие работники общественного здравоохранения, как правило, сосредоточивают внимание в первую очередь на том, что способно убить. Однако люди с тяжелой формой поллиноза, как Вероника, могут не согласиться с такой тактикой: они не понаслышке знают, что это заболевание, даже если не убивает, способно серьезно ухудшить качество жизни пациента. Средства, выделяемые на научные изыскания, часто приводят к открытию биологических механизмов, которые могут быть использованы для совершенствования способов лечения пациентов.

Данные: Настоящий детектив

Доктор Ручи Гупта лучше многих знает, насколько важно располагать точными данными. Гупта – директор Центра исследований пищевой аллергии и астмы при Северо-Западном институте общественного здравоохранения и медицины. Кроме того, она работает педиатром в чикагской Детской больнице Энн и Роберта Лурье и более 15 лет занимается вопросами изучения и лечения аллергии. Наконец, Ручи – мама ребенка с тяжелой пищевой аллергией, поэтому за ее исследованиями стоит и сильный личный мотив.

Гупта начала медицинскую карьеру с изучения астмы, а затем заинтересовалась пищевой аллергией. После получения степени магистра общественного здравоохранения она не устояла перед соблазном переехать в другой город, чтобы получить возможность учиться у одного из мировых лидеров в области исследований астмы. Так она оказалась в Чикаго. Поначалу Гупта сосредоточилась на изучении влияния различных форм неравенства на лечение астмы. Позже познакомилась с семьей, члены которой страдали множеством аллергических заболеваний, включая астму и пищевую аллергию. Семья жаловалась на нехватку информации о пищевой аллергии, и Ручи это весьма заинтересовало. Обратила она внимание и на то, что специалисты, работающие в этой области, не располагают качественными данными.

«Мы почти ничего не знали о пищевой аллергии по сравнению с тем, как была изучена астма, – пояснила Гупта. – В Соединенных Штатах не собирались данные даже о распространенности заболевания, и было непонятно, сколько людей затронула эта проблема».

Гупта утверждает, что статистика в основном подсчитывает тех аллергиков, которые могут позволить себе обратиться к врачу, или жителей городских районов, или тех, кто получает качественное медицинское обслуживание. Жители сельских районов и люди, не имеющие надлежащего доступа к медицинской помощи, могут вообще не учитываться в официальной статистике. Все эти факторы способны исказить официальные данные. А если вы полагаетесь на опросы или просите людей самостоятельно сообщать о своих симптомах, то некоторые из опрошенных, заявляя о наличии аллергии, на самом деле могут ее не иметь. Завышенные и заниженные оценки – хроническая проблема статистики, особенно в области пищевой аллергии.

Усиленное внимание прессы к этой теме и ее активное освещение в СМИ лишь усилили путаницу среди населения. Кампании по повышению осведомленности об аллергии слишком хорошо справились со своей задачей. Сегодня люди, испытывая боль в нижней части живота вскоре после еды, часто приписывают этот симптом пищевой аллергии, хотя причиной может быть нечто совершенно иное. У многие заболеваний схожие симптомы.

«Есть непереносимость, синдром оральной аллергии, целиакия и болезнь Крона. Существует множество заболеваний желудочно-кишечного тракта, но если после еды у вас возникает негативная реакция, трудно понять, чтó это: пищевая аллергия, отравление или просто непереносимость, – говорит Гупта. – Людям трудно объяснить, что именно происходит в их организме».

Как считает Гупта, отчасти виноват сам термин «аллергия» – он слишком расплывчат, неточен и охватывает чересчур широкий спектр симптомов, от легкого насморка до анафилаксии, так что для большинства людей это очень запутанное понятие.

Рассчитывая заполнить пробелы в имеющихся данных, Гупта при помощи своей исследовательской группы разработала всесторонний опрос, призванный детально изучить мельчайшие подробности, касающиеся симптомов и повседневного опыта больных. Полученные ответы позволят исключить случаи, когда реакция пациентов не указывает однозначным образом на возможную пищевую аллергию. Метод консервативный, но повышает уверенность в собранных данных. Впрочем, даже сама Гупта признает, что ее подсчеты тоже могут оказаться неточными: при аллергии ничего нельзя утверждать наверняка без проведения провокационных пищевых тестов – это золотой стандарт диагностики и подтверждения пищевой аллергии. Однако Гупта настаивает, что цифры, которые она видит в своих опросах, все же очень весомы.

Одно моя собеседница знает точно: проблема аллергии весьма существенна и, судя по всему, с каждым десятилетием усугубляется. Статистика вызывает беспокойство и удивление. Согласно последним результатам опроса Гупты (опубликованным в 2019 г.), до 10,8 % американцев демонстрируют убедительные доказательства наличия пищевой аллергии⁴⁹. Почти вдвое больше опрошенных – 19 % – назвали себя аллергиками, но лишь у 5 % был подтвержденный врачом диагноз пищевой аллергии. Используя данные, собранные в ходе недавних исследований, другие авторитетные ученые сделали новый подсчет: по их словам, «пищевая аллергия, вероятно, поражает около 5 % взрослых и 8 % детей, причем все больше свидетельств того, что ее распространенность растет»⁵⁰.

Разобрав со мной все проблемы сбора данных, Гупта задала вопрос: «Так каким цифрам верить?» Она надеется, что сбор клинических данных в массовом масштабе и внедрение технологий, позволяющих работать с большими данными в области здравоохранения, помогут в будущем решить загадку аллергии и дадут врачам более отчетливое представление о масштабах проблемы. Однако на сегодня мы связаны по рукам и ногам – крайне ненадежными данными и отсутствием достоверных представлений об истинном размахе явно значительной эпидемии аллергических заболеваний.

Обострение эпидемии

Исследователи могут расходиться во мнениях относительно терминов, симптомов и методологии, но в одном они единодушны: за последние несколько десятилетий ситуация вокруг аллергии ухудшилась, а число аллергиков во всем мире, судя по всему, будет и дальше стремительно расти. Изучив данные за последнее столетие, можно сделать однозначный вывод, что заболеваемость поллинозом в Соединенных Штатах в середине XX в. возросла⁵¹. Статистика также свидетельствует, что уровень заболеваемости астмой увеличивался начиная с 1960-х гг. и приблизительно в 1990-х гг. достиг пика. С тех пор этот показатель почти не менялся. А уровень респираторных аллергических заболеваний и атопической сенсибилизации (кожной аллергии) за последние несколько десятилетий вырос, вероятно, в первую очередь из-за сокращения географических различий в показателях распространенности. Например, в период с 1993 по 2003 г. показатели атопических заболеваний в Гане удвоились⁵². Наиболее резким и заметным во всем мире был рост заболеваемости пищевой аллергией: всерьез он начался в 1990-х гг., и с тех пор цифры неуклонно увеличивались.

Доктор Скотт Зихерер, директор Института пищевой аллергии Эллиота и Рослин Яффе и главный специалист по детской аллергологии нью-йоркской больницы Маунт-Синай, стал непосредственным наблюдателем распространения пищевой аллергии. Когда он начал работать в Институте Эллиота и Рослин Яффе в 1997 г., его команда в сотрудничестве с некоммерческой организацией «Сеть пищевой аллергии и анафилаксии» (Food Allergy and Anaphylaxis Network, или FAAN) провела исследование, которое показало, что из каждых 250 детей 1 ребенок жалуется на пищевую аллергию (вызванную арахисом или фундуком). К 2008 г., как показала работа Зихерера, этот показатель вырос более чем втрое: 1 из 70.

«Сперва я не поверил такому результату», – признается он. Изначально Зихерер думал, что показатели отражают проблему с методологией исследования, – пока не увидел аналогичные данные, поступившие из Канады, Австралии и Соединенного Королевства. Все они доказывали, что примерно у 1 % (или даже более) детей была аллергия на арахис. Сегодня Зихерер не сомневается в том, что за последние несколько десятилетий количество ее случаев увеличилось.

«К тому же мы видим, что пищевая аллергия все реже уходит с возрастом и все чаще заявляет о себе, – говорит он. – Тяжесть самого заболевания, возможно, не отличается от той, что была 20 лет назад, но от пищевой аллергии страдает все больше людей, а это уже серьезно»⁵³.

Все эти данные убедительны, но, пожалуй, самое веское доказательство роста заболеваемости за последние 30 лет – число случаев госпитализации. Каждые 2 ч пациент с тяжелой аллергией попадает в отделение неотложной помощи – неопровержимое свидетельство того, что проблема подобных заболеваний растет и ширится.

По мнению ученых из Имперского колледжа Лондона, которые проанализировали доступные данные за последние 20 лет (1998–2018), число госпитализаций в связи с пищевой анафилаксией увеличилось на 5,7 %, в то время как число летальных исходов снизилось с 0,7 до 0,19 %⁵⁴. За тот же период количество выписанных рецептов на автоинъекторы с адреналином (шприц-ручки EpiPen/«Эпипен») выросло на 336 %. Исследователи проследили за изменениями в определениях и критериях пищевой анафилаксии и пришли к выводу, что улучшение диагностики и лечения пищевой аллергии привело к снижению смертности, даже несмотря на рост общего числа случаев заболевания.

Количество госпитализаций в связи с астмой утроилось всего за три десятилетия, с 1970-х до 1990-х гг., а затем выровнялось до сегодняшнего стабильного уровня⁵⁵. И, хотя заболеваемость астмой в развитых регионах снижается (а в некоторых странах, например в Соединенных Штатах, остается неизменной), в слаборазвитых частях мира этот показатель продолжает расти, в результате чего стабильно растут и мировые показатели.

Именно поэтому эксперты прогнозируют, что в течение следующих нескольких десятилетий аллергия будет распространяться все активнее. Аллергические заболевания реже фиксируются в сельских районах стран с низким уровнем жизни, но аллергическая сенсибилизация находится на том же уровне (напомню: наличие чувствительности вовсе не обязательно предполагает развитие аллергии). Другими словами, чувствительность везде одинакова, однако у сельских жителей из бедных стран реже возникают симптомы и случаи активного заболевания. Когда же страна начинает развиваться, уровень заболеваемости аллергией, как правило, растет. Почему?

________

Сейчас, когда я пишу эти строки, в Бруклине, где я живу рядом с большим и красивым городским парком, властвует лето. В парке я подолгу гуляю почти каждый день, если нет сильного дождя, не очень душно, а воздух достаточно чистый. Иногда у меня вообще нет симптомов, связанных с моим локализованным аллергическим ринитом, и в такие дни я совершенно безнаказанно наслаждаюсь прогулками. Но бывают дни почти невыносимые: когда возвращаюсь домой, мои глаза болят и чешутся, а стоит лишь дотронуться до них или осторожно потереть – я тут же начинаю безудержно чихать. Так может продолжаться долго, с полчаса. Иногда глаза жжет так сильно, что я рефлекторно зажмуриваюсь; а слезы все равно текут сами по себе, и кажется, будто я вот-вот разрыдаюсь в истерике.

В такие дни я открываю погодное приложение в смартфоне и проверяю уровень пыльцы в воздухе. Это такое околонаучное расследование: я все надеюсь понять, чтó может быть причиной моих периодических мучений. Но приложение всегда говорит одно и то же: очень высокая концентрация пыльцы. Должно быть, у меня аллергия на какое-то местное растение, но совершенно непонятно, на какое именно.

Я дописываю эту главу, а мир, кроме всего прочего, по колено увяз в пандемии. По сравнению с COVID-19 большинство аллергических заболеваний кажется чем-то несущественным. Но если я чихаю больше одного раза подряд или у меня немного першит в горле (казалось бы, нормальный симптом сезонной респираторной аллергии), то неизменно чувствую легкую панику. Это аллергия? Или признак страшного коронавируса? Привычные симптомы сейчас совсем не кажутся чем-то «нормальным». Но, если уж на то пошло, они никогда по-настоящему и не были нормой. Это всегда признак того, что в организме что-то пошло не так.

Симптомы аллергии – насморк, зудящие глаза, раздражение на коже, расстройство желудка, раздражение кишечника, воспаление пищевода, измученные легкие и затрудненное дыхание – в совокупности пытаются сказать нам что-то важное об общем состоянии человеческой иммунной системы в XXI в., о том, как неправильно мы живем, и о том, как часто наши клетки перегружены факторами окружающей среды. И хотя, как мы уже видели, научное определение аллергии с момента его появления (более 100 лет назад) неоднократно менялось, неизменным остается одно: вызванное всеми этими симптомами снижение качества жизни миллионов пациентов по всему миру. По мере совершенствования наших представлений об иммунной функции меняется и то, как мы говорим об аллергических заболеваниях, как их классифицируем, как лечим. Мы знаем об аллергии и иммунной системе гораздо больше, чем прежде, но многое в работе иммунной системы все еще ускользает от нас. Мы применяем примерно те же самые базовые диагностические инструменты, которые существуют уже более столетия, и извлекаем из них все, что в наших силах. Даже сейчас, в разгар пандемии, ученые всего мира усердно трудятся, чтобы разобраться в том, как наши клетки учатся переносить миллиарды видимых и невидимых веществ, окружающих нас каждый день. Каждый шаг вперед в этом вопросе будет расширять и смещать границы того, что мы сегодня считаем аллергией, и, возможно, приводить к появлению новых расстройств, о которых мы еще не задумывались. Эти новые знания также помогут инженерам-биомедикам разрабатывать новые диагностические тесты или усовершенствовать старые для получения более точных результатов. По крайней мере можно надеяться, что в будущем лекарства от аллергии будут сильно отличаться от того, что у нас было и есть сейчас (ближе к концу книги мы подробнее разберем тему, связанную с возможными будущими вариантами лечения).

Несмотря на всю путаницу и неразбериху с определением аллергии и ее диагностикой, в одном мы можем быть абсолютно уверены: аллергии – как бы мы их ни называли и как бы ни определяли – в течение последних 200 лет становились все сильнее и коварнее, и непохоже, что в ближайшее время они ослабят хватку. Кроме того, мы знаем, что люди испытывают все более и более тяжелые симптомы, а сезоны аллергии длятся все дольше. Мы находимся в самой гуще нарастающей глобальной эпидемии аллергических заболеваний. В следующем разделе этой книги мы предпримем попытку ответить на один всеобъемлющий вопрос.

Почему?

Часть II
Теории

Несмотря на путаницу и неразбериху в вопросе о том, у кого есть аллергия, а у кого ее нет, большинству экспертов и эпидемиологов общественного здравоохранения очевидно, что общий уровень этого заболевания продолжает расти. Число задокументированных случаев всех типов аллергии неуклонно увеличивалось с начала промышленной революции – рубежа XVIII–XIX вв. Поскольку в течение последних двух столетий аллергия ведет себя все более и более дерзко, явно не собираясь отступать, возникает логичный вопрос: почему? Вторая часть этой книги раскрывает наиболее популярные научные теории (и несколько ненаучных), которые пытаются объяснить современную эпидемию аллергии.

Глава 4
Аллергическая наследственность: аллергия как «нормальный» иммунный ответ

В разгар пандемии COVID-19 личная встреча с исследователями аллергии невозможна. Просматривая свои заметки и подготовленные вопросы, я жду, когда доктор Сомнатх Мухопадхьяй, заведующий кафедрой педиатрии британской Медицинской школы Брайтона и Сассекса, подключится к онлайн-конференции. Мухопадхьяй изучает это заболевание уже 20 лет: в частности, пытается выявить гены или сегменты генов, которые могут быть связаны с развитием аллергии у маленьких детей. Мы договорились обсудить некоторые из его недавних исследований, раскрывающих корреляцию между генетическим дефектом кожного барьера и более высоким риском развития аллергии. Это открытие, вероятно, поможет объяснить так называемый атопический марш – последовательное развитие у маленьких детей атопического дерматита, за которым часто следует пищевая аллергия и/или астма. Подобный переход от кожной аллергии к пищевой и/или респираторной аллергии и астме был хорошо задокументирован у маленьких детей, но его первопричина всегда оставалась загадкой. Большинство исследователей полагают, что индивидуальные генетические особенности играют определенную роль в развитии аллергии, и Мухопадхьяй одним из первых стал искать этому биологические подтверждения, изучая большой массив данных генетической информации о юных шотландских пациентах.

Как только Сомнатх подключился к видеоконференции, я сразу увидела на его лице улыбку. С первых же минут разговора мне стало понятно, что он страстно увлечен своей работой и жаждет ее обсудить. Как только я поведала ему свою историю борьбы с аллергией и рассказала о самостоятельных исследованиях, Сомнатх вежливо прервал меня.

– Понимаю, – говорит он, наклоняясь ближе к камере, и его лицо тут же становится серьезным. – Значит, вы обратились ко мне, чтобы выяснить, почему умер ваш отец.

Нет, я не связывала свой интерес к генетическим причинам аллергии с историей моей семьи. Мне было важно выяснить первопричину всех наших аллергических реакций в целом, и мне казалось, что начать поиски ответа на этот вопрос разумнее всего с биологии человека – в частности, с генетических особенностей. Моя логика была проста: возможно, что-то внутри нас ответственно за все формы аллергии, и если это так, то надо выяснить, что именно. Но вскоре я поняла, что Мухопадхьяй был прав… по крайней мере, в определенной степени. Я действительно хотела выяснить, лежала ли ответственность за смерть моего отца на его генах, – ведь это и мое наследие тоже.

– Да, – отвечаю я после минутной паузы, – пожалуй, да.

Мухопадхьяй кивает и смотрит прямо в камеру. Даже сквозь экран я почти чувствую его сострадание. Он пристально смотрит на меня, как будто на своего пациента.

– Пчелы ежегодно жалят миллионы людей, Тереза, – говорит Сомнатх, – и вы, должно быть, думаете: «Почему умер мой отец?» И на этот вопрос вы так и не нашли ответа.

Становится ясно, что он предельно тщательно и взвешенно подбирает слова, и ему хочется ответить на мой вопрос как можно лучше и точнее. Он знает, что этот ответ важен не только для меня – из-за безвременной смерти отца, – но и для людей всего мира, которые борются с тяжелой аллергией. Почему у нас в принципе возникает эта болезнь? Почему у кого-то она развивается, а у кого-то нет? Почему некоторые из нас страдают так сильно? Вот, пожалуй, центральные вопросы этой книги. Они могут стать и центральными медицинскими проблемами этого века. Несмотря на более чем столетнюю историю иммунологии, мы, люди, все еще не до конца понимаем нашу иммунную систему, однако мир меняется, и осмысление того, как человеческий организм реагирует на изменения окружающей среды, может иметь решающее значение для нашего выживания. Если COVID-19 чему-то и научил нас, так это тому, что именно иммунная функция стоит между благополучной жизнью и мучительной гибелью.

В случае с моим отцом можно было бы дать очень простой ответ: он умер потому, что сидел в машине прямо, или потому, что у него не было шприц-ручки с адреналином, или потому, что ему недостаточно быстро оказали медицинскую помощь. Но, как и предполагает Мухопадхьяй, на самом деле я хочу знать не это. Я, как и другие люди, такие же, как я, хочу знать: почему именно он, почему именно тогда, почему произошла именно такая биологическая реакция? Ведь пчелы ежегодно жалят множество людей, и почти все выживают. После трагедии человек жаждет отыскать логическое объяснение событиям, которые со стороны кажутся просто случайностью. Мы хотим свести сложность смерти человека к простому биологическому ответу, потому что биологическую проблему можно предотвратить – или, по крайней мере, отсрочить.

– Ответ, – говорит Мухопадхьяй, – заключается в том, что организм вашего отца отреагировал на укус пчелы совершенно иначе, чем в миллионах других случаев, когда люди смогли справиться с последствиями укуса. Этот очень важный вопрос – почему произошло именно так – представляет собой ключ к лечению аллергии. У вас может быть аллергия; у меня может быть аллергия. Но у нас могут быть совершенно разные биологические причины и реакции.

Из первых трех глав вы уже знаете, какой коварной может быть эта болезнь. Ее симптомы изменчивы, и течение аллергии у двух разных людей не является абсолютно одинаковым. Это логично: ведь клетки иммунной системы каждого человека отвечают за принятие решений о том, как реагировать на разнообразие организмов, химических веществ и белков, с которыми они ежедневно контактируют. Клетки разных людей будут по-разному реагировать на один и тот же раздражитель. Доктор Эйвери Огаст, профессор иммунологии Корнеллского университета, говорит, что иногда даже идентичные клетки одного и того же человека по-разному воспринимают одно и то же воздействие. Генетика одинаковая, воздействие одинаковое, образ жизни одинаковый – и все же одна Т-клетка решает отреагировать на арахисовый белок чрезмерно остро, а другая Т-клетка полностью игнорирует его после первоначального контакта. И никто, уверяет Огаст, не знает, почему отдельно взятая иммунная клетка принимает то или иное решение. Если достаточное количество клеток вашего организма решит, что в целом безобидное вещество, попавшее внутрь или на поверхность тела, опасно, у вас возникнет аллергическая реакция. Но даже если у человека уже возник умеренный или тяжелый приступ аллергии, некоторые из иммунных клеток его организма могут решить не реагировать на раздражитель, полностью его игнорируя. Как и все, что связано с пониманием наших иммунных реакций, биологические причины аллергии окутаны тайной, и их трудно отделить от других сопутствующих причин.

Мы собираемся отправиться в историческое путешествие от истоков фундаментальной аллергологии до современных научных исследований, связанных с биологическими обоснованиями того, почему наша иммунная система развила способность нечаянно нас убивать. Эволюция консервативна. Она борется за сохранение ДНК, что дает людям – да и любому другому виду живых существ, если уж на то пошло, – больше шансов на выживание. Но как в этом случае объяснить способность нашей иммунной системы слишком остро реагировать на основные группы продуктов питания или пыльцу растений? Почему биологическая система, предназначенная для нашей защиты от вредных бактерий, вирусов и паразитов, способна вызвать такой хаос в ответ на безобидного пылевого клеща или на какой-то несчастный пучок кошачьей шерсти? Ответ кроется в сложной сети взаимодействий между генами, унаследованными генетическими вариациями, иммунными клетками и окружающей средой.

1.David B. K. Golden, "Insect Allergy," Middleton's Allergy Essentials, ed. Robyn E. O'Hehir, Stephen T. Holgate, and Aziz Sheikh (Amsterdam: Elsevier, 2017), 377.

2.Centers for Disease Control, "QuickStats: Number of Deaths from Hornet, Wasp, and Bee Stings, among Males and Females – National Vital Statistics System, United States, 2000–2017," Morbidity and Mortality Weekly Report 68, no. 29 (July 26, 2019), 649.

3.Ruby Pawankar, Giorgio Walkter Canonica, Stephen T. Holgate, Richard F. Lockey. "White Book on Allergy 2011–2012 Executive Summary," World Allergy Organization https://www.worldallergy.org/UserFiles/file/WAO-White-Book-on-Allergy_web.pdf.

4.Имена большинства пациентов, приведенные в книге, изменены в целях защиты их конфиденциальности. Лишь в редких случаях я использую настоящее имя и/или настоящую фамилию. – Здесь и далее, кроме особо оговоренных случаев, прим. авт.

5.Мы рассмотрим эту историю более подробно в главе 4, посвященной генетике, наследственности и аллергии как «нормальной» иммунной реакции.

6.J. M. Igea, "The History of the Idea of Allergy," Allergy 68, no. 8 (August 2013), 966–973.

7.Warwick Anderson and Ian R. Mackay, Intolerant Bodies: A Short History of Autoimmunity (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2014), 28.

8.Антитела были видны под микроскопом, и ученые поняли, что они играют ключевую роль в борьбе с бактериями. Однако под термином «антитело» в начале ХХ в. подразумевали совсем не то же самое, что сейчас.

9.По мере того как первоначальный термин Пирке становился все более популярным, ученого все больше беспокоило, что аллергию понимают как синоним «гиперчувствительности» или «гиперреакции». Пирке считал ошибочным рассматривать аллергию просто как ответ сверхчувствительной иммунной системы, поскольку это меняло саму его фундаментальную теорию. Устав от неоднократных попыток переубедить коллег-ученых, Пирке в конечном счете полностью отказался от этого термина. С тех пор аллергией больше никогда не называли положительные биологические реакции, такие как иммунитет.

10.Первым научным журналом, посвященным аллергии, был The Journal of Allergy, который начал выходить в 1929 г. Он до сих пор остается одним из ведущих изданий в этой области и теперь называется The Journal of Allergy and Clinical Immunology.

11.Warren T. Vaughan, Allergy and Applied Immunology: A Handbook for Physician and Patient, on Asthma, Hay Fever, Urticaria, Eczema, Migraine and Kindred Manifestations of Allergy (St. Louis: C. V. Mosby, 1931), 43.

12.George W. Bray, Recent Advances in Allergy (Asthma, Hay-Fever, Eczema, Migraine, Etc.) (Philadelphia: P. Blakiston's, 1931), 5.

13.William Sturgis Thomas, "Notes on Allergy, circa 1920–1939." Две папки с личными заметками доступны в каталоге читального зала редких книг им. Барри и Бобби Коллеров в Нью-Йоркской медицинской академии. Выражаю благодарность библиотекарю отдела редких книг за бесценную помощь в поисках.

14.Строго говоря, в XIX в. поллиноз сначала приняли за очередное инфекционное заболевание, похожее на обычную простуду. Однако в случае с аллергеном никто не мог воспроизвести постулаты Коха (микроб должен обнаруживаться только у больных людей; его необходимо культивировать из образцов, взятых от больных людей; эти культуры должны быть способны вызывать заболевание у здорового человека) и тем самым научно доказать, что заболевание вызвал живой микроб.

15.G. H. Oriel, Allergy (London: Bale & Danielsson, 1932), 5.

16.Igea, "History of the Idea of Allergy."

17.Arthur F. Coca, Asthma and Hay Fever inTheory and Practice. Part I: Hypersensitiveness, Anaphylaxis, Allergy (Springfield, Ill.: C. C. Thomas, 1931), 4.

18.Thomas A. E. Platts-Mills, Peter W. Heymann, Scott P. Commins, and Judith A. Woodfolk, "The Discovery of IgE 50 Years Later," Annals of Allergy, Asthma &Immunology 116, no. 3 (2016), 179–182.

19.Иногда у некоторых людей возникает так называемая «поздняя фаза реакции» на прик-тест или внутрикожный укол. Она начинается через 1–2 ч после проведения кожных проб и достигает пика через 6–12 ч после теста. Эти реакции поздней фазы часто вообще не регистрируются, а лежащие в их основе биологические механизмы и их значение недостаточно изучены.

20.Anca Mirela Chiriac, Jean Bousquet, and Pascal Demoly, "Principles of Allergy Diagnosis," Middleton's Allergy Essentials, ed. Robyn E. O'Hehir, Stephen T. Holgate, and Aziz Sheikh (Amsterdam: Elsevier, 2017), 123.

21.Samuel M. Feinberg, Asthma, Hay Fever and Related Disorders: A Guide for Patients (Philadelphia: Lea & Febiger, 1933), 48.

22.Vaughan, Allergy and Applied Immunology.

23.Недостаток сывороточного PK-теста заключается в том, что здоровому испытуемому могли передаться через кровь и другие болезни (например, гепатит или СПИД). Отчасти поэтому использование теста было ограничено и строго контролировалось.

24.Thomas, "Notes on Allergy, circa 1920–1939".

25.Feinberg,Asthma, Hay Fever and Related Disorders.

26.Coca, Asthma and Hay Fever in Theory and Practice, 322–329.

27.Albert Rowe, Food Allergy: Its Manifestations, Diagnosis and Treatment, with a General Discussion of Bronchial Asthma (Philadelphia: Lea & Febiger, 1931), 21.

28.Guy Laroche, Charles Richet, ﬁls, and François Saint-Girons, AlimentaryAnaphylaxis (Gastro-intestinal Food Allergy) (Berkeley: University of California Press, 1930).

29.Rowe, Food Allergy, 20.

30.Chiriac, Bousquet, and Demoly, "Principles of Allergy Diagnosis", 120.

31.T. Ruethers, A. C. Taki, R. Nugraha, et al., "Variability of allergens in commercial fish extracts for skin prick testing," Allergy 74 (2019), 1352–1363.

32.Mahboobeh Mahdavinia, Sherlyana Surja, and Anju T. Peters, "Principles of Evaluation and Treatment," Patterson's Allergic Diseases, 8th ed., ed. Leslie C. Grammer and Paul A. Greenberger (Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018), 160–162.

33.Там же, 159.

34.Доктор Лио поделился со мной интересным фактом: во времена его учебы атопический дерматит у взрослых считался мифом. В наши дни уже думают по-другому. Еще один момент: прежде считалось, что контактная кожная аллергия возникает только у взрослых в силу особенностей профессии, тогда как на самом деле чувствительность к веществу развивается у людей в результате повторного контакта (например, аллергия на латекс у медицинских работников).

35.Adnan Custovic, "Epidemiology of Allergic Diseases," Middleton's Allergy Essentials, ed. Robyn E. O'Hehir, Stephen T. Holgate, and Aziz Sheikh (Amsterdam: Elsevier, 2017), 54: «Большинство эпидемиологических исследований определяют атопическую сенсибилизацию по наличию положительного аллерген-специфического сывороточного IgE… или по положительной кожной пробе… Однако положительные результаты тестов на "аллергию" указывают только на присутствие аллерген-специфических IgE (либо в сыворотке крови, либо связанных с мембраной тучных клеток кожи) и необязательно связаны с развитием клинических симптомов при воздействии аллергена. Действительно, значительная часть людей с положительными тестами на аллергию не имеет признаков аллергического заболевания». Другими словами, вы можете иметь клинически наблюдаемую чувствительность, но никогда не сталкиваться с аллергическими реакциями. Некоторые исследования показали, что размер волдыря, образованного во время прик-теста, вкупе с наличием антител IgE более предиктивны для симптомов или «аллергического заболевания».

36.Scott H. Sicherer and Hugh A. Sampson, "Food Allergy: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment," Journal of Allergy and Clinical Immunology 133, no. 2 (February 2014), 295.

37.Там же, 296. Даже если пищевой провокационный тест не проводится, Зихерер и Сэмпсон утверждают, что стандартные прик-тесты и тесты на sIgE могут «в значительной степени помочь в диагностике».

38.Согласно заключению группы экспертов Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, «выявлено 4 категории иммуноопосредованных нежелательных пищевых реакций (например, пищевая аллергия), а именно: IgE-опосредованные, не-IgE-опосредованные, смешанные и клеточно-опосредованные реакции». Кроме того, отмечают они, «существует ряд расстройств, которые не являются пищевой аллергией, но могут казаться похожими на нее» (Sicherer and Sampson, "Food Allergy", 294). Например, глютеновая болезнь (целиакия) не опосредована IgE, а кожная контактная аллергия – клеточно-опосредованная.

39.Chiriac, Bousquet, and Demoly, "Principles of Allergy Diagnosis," 123.

40.Там же.

41.Любопытный момент: для того чтобы начать иммунотерапию, необходим положительный результат кожного теста, однако кожные пробы нельзя использовать для оценки успеха иммунотерапии или решения прекратить лечение, поскольку они показывают только чувствительность, а не наличие аллергии. Если иммунотерапия работает, у пациента больше не будет симптомов или аллергии, но сохранится чувствительность или склонность к аллергии. Следовательно, иммунотерапия никогда не меняет результаты кожных проб.

42.Adnan Custovic, "Epidemiology of Allergic Diseases", 52.

43.Там же.

44.Там же.

45.Там же.

46.Там же.

47.Там же.

48.Lymari Morales, "More Than 10 % of U. S. Adults Sick with Allergies on a Given Day", Gallup News (November 17, 2010), https://news.gallup.com/poll/144662/adults-sick-allergies-given-day.aspx.

49.R. S. Gupta et al., "Prevalence and Severity of Food Allergies among US Adults," Journal of the American Medical Association Network Open 2, no. 1 (2019), e185630

50.Sicherer and Sampson, "Food Allergy", 291–302.

51.Custovic, "Epidemiology of Allergic Diseases," 61.

52.Там же, 62.

53.Тяжесть заболевания крайне трудно измерить, поскольку она зависит от субъективного опыта пациентов. В настоящее время нет адекватных показателей тяжести аллергии, кроме самоотчетов и клинических наблюдений. Тем не менее большинство пациентов, с которыми я беседовала, обратили внимание на то, что с годами их аллергия становится все более и более серьезной. Особенно это касается пациентов с сезонной аллергией.

54.A. B. Conrado et al., "Food Anaphylaxis in the United Kingdom: Analysis of National Data, 1998–2018," The British Medical Journal 372 (2021), n251.

55.Custovic, "Epidemiology of Allergic Diseases," 61–62.

Pulsuz fraqment bitdi.