Kitabı oxu: «Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит»

Name: Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит
Author: Уэс Эли
ISBN: 978-5-04-188285-3

Уэс Эли

Şrift:

Ким, за твою любовь
Маме, за твой английский
Папе, за твою инженерную работу
Тейлору, Блэр и Брук за ваше понимание
Сборщикам, пациентам и другим людям, которые продолжают учить меня тому, что важно

Wes Ely Every Deep-Drawn Breath: A Critical Care Doctor

Эли, Уэс.

Отзывы о книге «Каждый глубокий вдох»

Порой на человека нисходит некое озарение. Случается это чуть ли не с каждым. Ты физически чувствуешь, как этот миг вызревает, как он неуклонно приближается, словно огонек, бегущий по бикфордову шнуру к шашке динамита. Под ложечкой замирает, все в тебе восторженно трепещет, плечи и руки покалывает. Кожа впитывает воздух, и каждый глубокий вдох дарит радость.
Джон Стейнбек, «К востоку от Эдема»

«Отделение интенсивной терапии – важный, таинственный герой в истории современной медицины, и книга „Каждый глубокий вдох“ – это глубокая, тщательная и чувственная его биография. С состраданием, выдержкой и изяществом доктор Эли вводит нас в это пограничное пространство и показывает через истории своих пациентов и свою жизнь. Что значит мобилизовать технологии для спасения людей, одновременно сталкиваясь с непреднамеренной болью и страданиями, которые может причинить уход в отделении интенсивной терапии. Эта книга о гуманизме, героизме и смирении, необходимых для того, чтобы стоять рядом с людьми, которые находятся между жизнью и смертью. Она напоминает нам о необходимости искать смысл и цель нашей жизни… Жизни, поддерживаемой каждым нашим вдохом».
Сунита Пури, доктор медицинских наук, автор книги «Спокойной ночи: жизнь и медицина в одиннадцатый час»

«„Каждый глубокий вдох“ – это прекрасное и честное сокровище. Если вас интересует дикий мир отделения интенсивной терапии, взаимодействие природы и человека, то, как медицина (в лучшем случае) учится на неудачных, но благих намерениях, разница между in vitro и in vivo или то, как хороший врач становится великим, эта книга для вас. Я благодарен доктору Эли за его откровенность и рассказы».
Би Джей Миллер, доктор медицинских наук, соавтор «Руководства для начинающих о конце жизни»

«В этой увлекательной и открывающей глаза книге Уэс Эли выдвигает радикальный аргумент в пользу того, почему мы должны помогать тяжелобольным пациентам бодрствовать и быть в сознании, а не регулярно вкалывать им препараты и лишать осознанности. Сочетая упорные исследования, интенсивные размышления и увлекательные истории, доктор Эли напоминает нам, что мы должны лечить пациента, а не только болезнь».
Даниэль Офри, доктор медицинских наук, кандидат наук, клинический профессор при Медицинской школе Нью-Йоркского университета и автор книги «Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать»¹

«„In vitro“ – это увлекательное путешествие по непрерывной, продолжающейся эволюции интенсивной терапии. В этой богато иллюстрированной книге с историями людей, которые балансировали на грани жизни и смерти и выжили, чтобы обнаружить, что их жизнь навсегда изменилась, доктор Эли, лидер мысли в своей области, раскрывает тяжелые уроки, которые он усвоил, инновации, которыми он руководил, и его убедительное, яркое видение будущего медицины».
Айра Байок, доктор медицинских наук, почетный профессор Медицинской школы Гейзеля в Дартмуте, автор книг «Умирай хорошо» и «Наилучший возможный уход», а также основатель и главный медицинский сотрудник Института заботы о человеке (англ. The Institute for Human Caring)

«Благодаря характеру повествования как у Оливера Сакса и хирургической точности как у Атула Гаванде доктор Уэс Эли подарил нам незабываемое путешествие в мир пациентов и врачей, живущих в дезориентирующем пространстве интенсивной терапии, что в конечном счете привело к искуплению самого автора. Обязательно к прочтению всем смертным. Если вам понравилась книга „Когда дыхание растворяется в воздухе. Иногда судьбе все равно, что ты врач“², то вам понравится и эта».
Анджело Воландес, доктор медицинских наук, автор книги «Беседа: революционный план ухода за больным в последней стадии»

«Замечательная книга легендарного врача. Доктор Эли произвел революцию в интенсивной терапии, рассказав интимные, честные и смелые истории, раскрыв недостатки и большие перспективы этой области. Он показывает нам путь вперед, что очень своевременно – после пандемии, бросившей вызов гуманности нашей профессии. Обязательно к прочтению».
Даниэла Ламас, доктор медицинских наук, автор книги «Жизнь взаймы. Рассказы врача-реаниматолога о людях, получивших второй шанс»³

«Потрясающая, душераздирающая и вселяющая надежду книга, выражающая глубокое единство сострадания и медицинского мастерства доктора Эли. Учитывая, что большинство из нас останутся в отделении интенсивной терапии, будут навещать там близких или даже умрут в одной из палат, я надеюсь, что многие читатели потребуют лечения в соответствии с гуманными методами, разработанными доктором Эли. Я также надеюсь, что каждый врач интенсивной терапии и администратор больницы прочтут эту прекрасную книгу, применят данные методы на практике и сделают свои отделения более гуманными и эффективными с медицинской точки зрения».
Кэти Батлер, автор книг «Стук в дверь рая» и «Искусство хорошо умирать»

«Сокровищница с трудом обретенной мудростью. Прочитать книгу „Каждый глубокий вдох“ – все равно что получить пропуск в закрытый мир медицинской науки. Одаренный рассказчик Уэс Эли привносит свою человечность в каждое мгновение, вдохновляя пересмотреть наши собственные убеждения и переосмыслить возможное. Он органично сплел воедино частные истории, стоящие за публичными успехами и неудачами нашего благонамеренного отделения интенсивной терапии. Проницательный и великодушный, он со смирением вспоминает поворотные моменты своей карьеры в этом подарке в виде мудрой книги».
Рана Авдиш, доктор медицинских наук, автор книги «В шоке. Мое путешествие от врача к умирающему пациенту»⁴

Предисловие автора

Многие люди верят, что медицина основана на благожелательности, то есть на желании добра. Но медицина – это нечто большее. Главным ее принципом должен быть более высокий показатель – благодеяние. Делать добро. Именно благодеяние порождает доверие между моим пациентом и мной, а это краеугольный камень моего искусства и практики. В обмен на это доверие я обещаю всегда стараться помогать своему пациенту и никогда не причинять ему вреда. Каждый раз, когда я вхожу в больницу, я напоминаю себе о грандиозности этого обещания. Этого завета.

В начале своей карьеры я сбился с пути. Не намеренно, а из желания контролировать все медицинские обстоятельства я слушал недостаточно внимательно. Наше величайшее сокровище заключается в глубоком, реальном общении друг с другом. Когда это происходит, особенно во времена страданий, между двумя людьми устанавливается некая мистическая взаимная связь, которая приводит нас к милосердию и сочувствию, и эта связь выходит за рамки всех культурных, социальных и расовых границ. Без этой связи мы остаемся на расстоянии многих миль друг от друга.

Будучи молодым врачом отделения интенсивной терапии, я пошел на крайние меры, сосредоточившись исключительно на спасении жизней. Поступая таким образом, я иногда жертвовал достоинством пациента и причинял ему вред. Это происходило, когда я менял бесценный дар зрительного контакта и беседы на медикаментозное бессознательное состояние и многие сотни часов глубокого седативного эффекта, которые, как я думал, были необходимы. Один за другим пациенты и их близкие начали указывать на мою ошибку. Я нарушил наш договор, лишив пациента голоса в его собственном медицинском повествовании, то есть в его жизни. Путешествие назад к моей первоначальной клятве – «не навреди» – привело меня к написанию этой книги.

Хорошая новость состоит в том, что я – мы – теперь знаю намного больше. Как врач и ученый я, работая с моими коллегами, помог создать новый способ исцелять пациентов. Описанные в этой книге уроки, которые я извлек из собственного опыта, находясь у постели больного, оказались верными не только для меня, поскольку многие тысячи пациентов согласились, чтобы мы использовали их время, болезни и кровь в рамках международных исследований. В действительности это их история. Их опыт также наделил меня истинами, которые применимы далеко за пределами медицины и в каждый момент моей жизни.

Почти каждый из нас либо будет пациентом отделения интенсивной терапии, либо окажется в позиции, когда будет отчаянно беспокоиться о близком человеке, страдающем от опасной для жизни болезни. Это стало особенно ясно во время пандемии COVID-19, когда наш изоляционный подход к зараженным коронавирусом заставил миллионы людей почувствовать себя одинокими и обезличенными. Действительно, я надеюсь, что непреходящие уроки, которые мы извлекаем из жизни пациентов в этой книге, и последующие улучшения в нашем подходе к лечению будут использоваться сейчас и в течение последующих десятилетий в качестве инструментов для борьбы с будущими пандемиями. Никто не выбирает быть пациентом, но любой может выбрать заботу о человеке в больничной пижаме.

Каждый пациент – это нечто большее, чем просто бьющееся сердце или дышащие легкие, которые необходимо спасти. На карту поставлена личность – разум, тело и дух.

Мое «почему» в медицине заключается в том, чтобы найти человека в пациенте, используя в первую очередь прикосновение, а во вторую – технологии. Мощное сочетание человечности и сострадания, переплетенных в нашем современном технологическом мире, – лучший способ делать добро другим. Это клятва, которую я держу, развиваясь как врач, и это то, как я буду делать мир лучше – в более широком смысле – как муж, отец, сын, брат и друг.

Э. Уэсли Эли, доктор медицины, магистр в области общественного здравоохранения

Эта книга представляет собой повествовательную научную литературу. Здесь нет придуманных историй или вымышленных сценариев. Поэтому в первую очередь я в долгу перед людьми, которые согласились поделиться со мной интимными и очень личными аспектами своих жизненных историй и дали мне интервью. Я использовал настоящие имена с письменного разрешения, за исключением следующего случая: семья одной умершей пациентки попросила меня использовать псевдоним, хотя медицинские подробности ее истории остаются фактами. Я также использовал псевдонимы для трех гаитянских пациентов и изменил детали их историй, чтобы защитить их личности.

Пролог

Временами жизнь принимает форму искусства, и остатки мгновений – это то, что мы понимаем под самой жизнью… Наши определенные, давно прошедшие трагедии, а также наши весенние песни и лимерики составляют большую часть того, кто мы есть.
Норман Маклин, «Молодые люди и огонь»

Уже почти рассвело, и моя смена подходила к концу: оставалось только вправить перелом ноги одному молодому человеку, и дежурство закончилось бы. Я потянулся и посмотрел вверх – там, в травматологическом отделении, была Рути, Леди-утка, хозяйка грязно-белой утки, которая крякала в коробке из-под обуви, а шейка торчала из дыры потертой картонной крышки. Рути была местной легендой, достопримечательностью, и я много раз видел ее и ее утку во Французском квартале, но впервые познакомились мы здесь, в больнице. Из рассеченной брови Рути сочилась кровь. Ее избили хулиганы, и она, как и многие другие в Новом Орлеане, когда у них возникают проблемы со здоровьем, пришла в нашу Благотворительную больницу на прием. Я сразу же приступил к работе: промыл ее раны и задал миллион дежурных вопросов, пока зашивал; мой голос звучал громче, чем кряканье утки.

Когда мы закончили, она вручила мне коробку с уткой и станцевала бешеную джигу в знак благодарности всем сотрудникам отделения неотложной помощи; ее ноги двигались как у казака, исполняющего гопак, и я поспешил присоединиться к ней. Я танцевал этот танец еще во времена учебы в колледже, хотя никогда раньше не делал это с уткой в руках. Мы все вместе смеялись. Такое бывало только в нашей больнице. У нас не было и мысли о бумажной волоките.

За годы, проведенные в Благотворительной больнице, я ни разу не видел, чтобы кому-то отказали в помощи из-за страхового статуса или финансовых возможностей. Некоторые платежи поступали к нам в виде банок с раками и вареными крабами или андуя с каджунскими специями в холодильниках из пенопласта.

Когда Рути ушла, первые лучи солнца нового дня проскользнули сквозь раздвижные стеклянные двери и внутрь хлынуло еще больше больных.

В 1985-м, за пару лет до вышерассказанного случая, я, будучи студентом-медиком, приехал в Новый Орлеан из Тулана. Благотворительная больница, 250-летнее убежище на жарком Юге, оказывала медицинскую помощь беднейшим из бедных. Воздух был насыщен тяжелыми историями пациентов. Элтон Окснер, Майкл Де Бейки и Рудольф Мэйтас, известные специалисты в области медицины и хирургии, обучались там десятилетия назад и оставили следы своих достижений. В течение многих лет наша больница была крупнейшей в стране, и по ночам мы, студенты-медики, пробирались на крышу центральной двадцатиэтажной башни и смотрели сверху на здание, рассчитанное на 2680 коек, размышляя о великой пропасти между тем, где мы были, и тем, где нам нужно было оказаться, чтобы стать врачами. Это было головокружительное чувство. Все больные люди, находившиеся внизу и нуждавшиеся в уходе, доверяли нам. В одну из таких ночей мы с моим соседом по комнате, Дарином Портным, заключили пакт, что будем применять наши медицинские знания и помогать тем, кто больше всего в нас нуждается, людям без права голоса. Возможно, всем Рути этого мира.

В 1980-х годах Благотворительная больница функционировала в основном за счет федеральных и государственных средств, выплачиваемых медицинским учреждениям, оказывающим помощь незастрахованному населению; недостаток денег в больнице был очевиден. У нас постоянно заканчивались бинты и марля, и мы складывали рентгеновские снимки под матрасы пациентов на хранение. Не имея бюджета на флеботомистов и транспортировку пациентов, студенты-медики и врачи-стажеры сами брали кровь и возили пациентов на процедуры. Иногда у нас отключалось электричество, в коридорах без окон становилось темно, а лабораториям приходилось приостанавливать работу. Но мы продолжали трудиться.

Однажды ночью мне пришлось держать фонарик во рту, чтобы принять роды; я постоянно направлял луч вверх, чтобы увидеть лицо матери, затем на монитор артериального давления и снова вниз, чтобы следить за ребенком.

Отделение неотложной помощи всегда было переполнено: иногда было так много народа, что нам приходилось ходить зигзагами, взад и вперед, просто чтобы пробраться сквозь толпу людей, ожидающих помощи. Оно являлось одновременно местной клиникой и травматологическим центром для тех, у кого грипп, запущенный рак, огнестрельные ранения и все, что между. Люди кричали от боли, умоляя об облегчении страданий, – постоянный шум был саундтреком к нашей работе, побуждая нас не останавливаться. Человечность в Благотворительной больнице была такой же густой, как приготовленный на медленном огне коричневый ру⁵ из реки Миссисипи. Я не мог насытиться этим.

* * *

В течение пяти лет до поступления в колледж я батрачил на огромных полях к югу от моего родного города Шривпорта, штат Луизиана, наполняя деревянные корзины фиолетовым горошком, зеленой фасолью Кентукки, болгарским перцем, помидорами, бамией и земляным картофелем, выкопанным вручную. Денег в нашей семье было мало. Мой отец уехал много лет назад, жил отдельно от нас, а работа моей матери – она была учительницей английского языка в местной средней школе иезуитов – приносила мало дохода, поэтому заработная плата, которую я получал за работу под безжалостным южным солнцем, помогала.

Люди, с которыми я работал бок о бок, – черные, коричневые и белые, с формальным образованием и без, молодые и старые, – приветствовали меня каждый год. Когда мы разговаривали в предрассветном полумраке, забрасывая тюки сена на пыльные стропила старого сарая, я чувствовал свою принадлежность к этому месту. Но на самом деле это было не так. Когда я стал старше, я осознал пропасть, которая отделяла жизнь сборщиков от моей. Первое и самое очевидное: я хотел уехать, увидеть другой мир, а они, как бы ни хотели этого, были обречены провести всю жизнь на этих полях. Как бы они ни трудились, как бы ни мечтали – они ничего не могли изменить. Все перемены были к худшему: гнилые зубы превращались в огромные дыры в их улыбках, ушибленная нога так и не заживала, порезы и царапины, на которые не наложили необходимые швы, сочились, привлекая мух. Незначительный недуг, от которого они могли отмахиваться месяц, год или два, посмеиваясь над ним, возможно, превратился бы в нечто более серьезное. Возможно, этот недуг даже помешал бы им зарабатывать на жизнь. Я начал понимать, что сборщики просто не могли позволить себе перестать работать даже на время, чтобы залечить свои раны, даже если бы от этого зависела их жизнь. У них не было такой системы безопасности, как у меня. Я видел, как меня поддерживали окружающие люди: они направляли меня и подбадривали. Если бы я оступился, это было бы не фатально.

Летом, перед тем как я начал работать на ферме, моя мама организовала книжный клуб для меня и моих пятерых друзей из команды по плаванию. Два раза в день мы плавали примерно по пятнадцать тысяч ярдов, а в кружке до заката читали и обсуждали книги, которые предложила моя мама. Например, произведение Джона Стейнбека «О мышах и людях», «Сепаратный мир» Джона Ноулза, «Аутсайдеры» С. Э. Хинтон. Я был очарован книгой «Я знаю, отчего птица поет в клетке» Майи Энджелоу, ее воспоминаниями о детстве в Стэмпсе, штат Арканзас, и я представлял ее там, на севере. Я никогда раньше не читал ничего подобного и не мог перестать думать о травме и несправедливости в ее жизни, о тяжелом грузе ее молчания. Работая бок о бок со сборщиками, я часто думал о юной Майе. Повествование о ее молчании перекликалось с историями жизни сборщиков. Хотя я знал, что она обрела свой голос во всем его великолепии позже, я боялся, что это не произойдет с Марсело, Маркосом, Чарли и Жерменом – нашими основными сборщиками. У меня было чувство, что, даже если бы они закричали, их бы никто не услышал.

* * *

Мое желание стать врачом выросло на этих плодородных полях, это была юношеская мечта помогать другим; и я всегда вспоминаю близкую моему сердцу цитату из книги «О мышах и людях». Когда Джордж говорит: «У нас есть будущее…» – Ленни добавляет: «А почему? Потому что… потому что ты присматриваешь за мной, а я присматриваю за тобой, вот почему».

Мне нравилась идея быть рядом с людьми, которые нуждаются во мне. Когда я пришел в Благотворительную больницу, я почувствовал, что действительно нашел свое призвание.

На третьем курсе медицинской школы моей первой пациенткой стала Сара Боллич. Сара выросла в обшитом вагонкой доме на улице Дизайер в Девятом округе Восточного Нового Орлеана. Ей было двадцать три года, у нее имелся ребенок всего одной недели от роду, и она должна была находиться дома, общаясь со своим новорожденным. Вместо этого она находилась в большой открытой палате интенсивной терапии в глубоком шоке, завернувшись в коричневое одеяло. У Сары была околородовая кардиомиопатия – редкое и смертельное заболевание сердечной мышцы, которое встречается у небольшого числа беременных или только что родивших женщин. Когда я впервые встретил Сару, она смотрела на меня глазами, полными страха, как будто молила о помощи, но не могла вымолвить ни слова. Она была в ужасе оттого, что вот-вот умрет. Мы были одного возраста.

Будучи студентом, я должен был присматривать за ней, часами оставаясь у ее покрашенной металлической кровати. Я осмотрел Сару, используя проверенную временем последовательность шагов: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Она изо всех сил старалась дышать, напрягая мышцы шеи и груди, чтобы набрать побольше воздуха. Я следил за ее артериальным давлением и начинал беспокоиться каждый раз, когда оно опускалось до пятидесяти – значительно ниже семидесяти миллиметров ртутного столба, которые мне было велено поддерживать. В Благотворительной больнице не было электронных насосов, поэтому я измерял дофамин самостоятельно, считая капли в минуту, пока лекарство перетекало из капельницы по трубке в вену Сары. Еще немного, и ее артериальное давление упадет. Затем я увеличивал количество капель, подкрутив колесико на капельнице, чтобы подобрать дозу и поднять ее давление. Это была утомительная работа, но я проводил много времени с Сарой в надежде, что ее сердцу станет лучше. В палате были плотно задернуты шторы, а вокруг ее кровати царил оживленный мир отделения интенсивной терапии: он пульсировал и пищал, там были постоянный шум и движение. Все мое внимание было сосредоточено на Саре. Я держал ее правую руку, и она сжимала в ответ мою, ее ладонь вспотела от страха.

«Что со мной происходит, доктор Уэс?» – спрашивала она снова и снова. Или «Почему я не могу быть дома со своим ребенком?». Неуверенный в себе и своих знаниях, я пытался оперировать некоторыми известными фактами. Ее артериальное давление было слишком низким. Ее сердце отказывало. Мы надеялись, что ей станет лучше. Мы оба знали, что она, скорее всего, умрет. Я видел это в ее глазах, и я уверен, что она видела это в моих. Но она продолжала доверять моим методам лечения и мне.

Однажды вечером артериальное давление Сары снова резко упало: оно стало ниже сорока. Я крутил колесико капельницы и наблюдал, как показатели ухудшались. На этот раз ей понадобится много жидкости и дофамина. Я повернулся, чтобы еще раз успокоить ее, и увидел ужас на лице. Она схватила меня за руку, и я замер, крепко держась за ее пальцы. Ритм на мониторе изменился, у нее была желудочковая тахикардия – ее сердце опасно колотилось, зазвучал сигнал аппарата. Я почувствовал, как ее хватка ослабла. Медсестры и ординаторы бросились к нам, чтобы начать действовать по продуманному алгоритму. Они вставили трубку ей в горло и начали делать искусственное дыхание, пытаясь восстановить сердечный ритм Сары. Затем настала моя очередь. Я никогда раньше не делал наружный массаж сердца, и я надавливал, отпускал, снова надавливал, мои ладони сильно нажимали на ее грудь, отчаянно пытаясь направить кровь в ее мозг, чтобы сохранить жизнь. Ничего не помогало. Ее тело подалось, и все, что я мог сделать, – это смотреть на ровную линию на мониторе. Мы не смогли вылечить ее сердце – у нас просто не было инструментов.

Возможно, мне следовало принять смерть Сары как неизбежный исход ужасной болезни, но я не мог. Я чувствовал себя уязвленным. Мне, студенту-врачу, это казалось совершенно неправильным. Она была такой молодой и здоровой, у нее была вся жизнь впереди. Она выросла, наблюдая, как танкеры и гребные лодки спускаются по реке Миссисипи, задавалась вопросами, куда они направляются и сможет ли она отправиться в такое же путешествие. Теперь уже не сможет. Она умерла. Я не мог вынести мысли о том, что это повторится снова.

Я понял, что хочу делать гораздо больше, чем просто помогать людям. Эта идея внезапно показалась бессмысленной как несформированные размышления подростка. Я хотел бороться со смертью.

В тот день я понял, что посвятить себя работе в отделении интенсивной терапии, спасать жизни в экстремальных ситуациях – это мое призвание. Я был взволнован этим решением и пообещал себе лучше учиться и использовать новейшие технологии, чтобы спасти следующую Сару. И всех Сар после нее.

* * *

В 1989 году я окончил медицинскую школу и проходил стажировку в медицинском центре Уэйк-Форест (бывший Боуман Грей). Во время моей первой ротации в отделении интенсивной терапии меня определили к пациентке по имени Тереза Мартин. Когда я впервые увидел Терезу, она была на аппаратах жизнеобеспечения – парализованная и находящаяся под седативными препаратами, она была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких при помощи пластиковой трубки в горле. Ее руки и ноги были бледными, пепельными и покрыты пятнами. Она прибыла в отделение интенсивной терапии за тридцать минут до этого, ее доставили на скорой помощи после попытки самоубийства. Она приняла целую горсть таблеток, потеряла сознание и вдохнула собственную рвоту. Теперь ее легкие, сердце и почки отказывали. Когда парамедики нашли ее, она рыдала и бормотала, что совершила глупую ошибку, что на самом деле она не хотела умирать, а затем снова потеряла сознание. Ей было двадцать восемь лет. Будучи стажером на цикле по внутренним болезням, я поклялся сделать все, что в моих силах, чтобы сохранить ей жизнь. На этот раз, в отличие от Благотворительной больницы, у меня был целый арсенал оборудования для интенсивной терапии.

Во-первых, Терезе нужен был центральный катетер, введенный в вену в непосредственной близости к сердцу, чтобы измерить центральное венозное давление и доставить ей антибиотики, жидкости и лекарства. Мы, стажеры, боролись за то, чтобы провести эту сложную процедуру (ведь нам надо было учиться), и я немедленно начал готовить пациентку, протирая ей шею и туловище бетадином, покрывая тело небесно-голубой стерильной тканью и вводя иглы и расширители через кожу, чтобы направить катетер через внутреннюю яремную вену на шее в полую вену к сердцу. Сделав это, я выиграл немного времени, чтобы тело начало восстанавливаться. Теперь моя работа состояла в том, чтобы следить за аппаратом ИВЛ, лекарствами и седативными препаратами, которые мы вводили ей внутривенно, а также проверять мониторы, чтобы понимать, становится ли ей лучше.

Три дня спустя ее почки начали отказывать – шаг в неправильном направлении, – но я знал, как это исправить. Еще один катетер в паховую зону, больше игл, забор крови и начало диализа – фильтрации крови с помощью пластиковой почки, которая стояла в нескольких футах от ее головы.

Я остановился, чтобы посмотреть на Терезу, маленькую и одинокую на больничной койке, без сознания и в окружении пищащих машин, которые поддерживали ее жизнь. Она была пациенткой без голоса, и я хотел сделать для нее все, что было в моих силах.

Тереза находилась под моим присмотром несколько недель и за это время стала похожа на подушечку для булавок. Ее тело было все в синяках и отеках от забора анализов. Ее легкие, «окоченевшие» от пневмонии, разрывались шесть раз, разрушаясь снова и снова, и каждый раз мне удавалось спасти ее, протыкая грудную клетку и вставляя пластиковые трубки между ребрами. Количество способов, которыми мы пытались отсрочить ее смерть, казалось невероятным.

Во время всех этих бесконечных процедур мы держали Терезу в состоянии медикаментозной седации с помощью капельницы с бензодиазепином и давали ей морфин от боли. Мы делали это для всех наших пациентов, надеясь избавить их от беспокойства из-за пребывания в отделении интенсивной терапии: мы хотели, чтобы они не чувствовали страха. Родители Терезы приходили в специально отведенные для посещения часы; осунувшиеся, они смотрели на свою дочь, которая лежала без сознания. Я не мог сказать им ничего определенного; мы делали все возможное, используя новейшие технологии, чтобы спасти жизнь их дочери. Ее мать часто плакала, стоя в изножье кровати Терезы. «Я не могу понять, почему она это сделала. Она казалась такой счастливой», – говорила ее мать. Я никогда не знал, что ответить.

Наконец шок Терезы прошел, и артериальное давление стабилизировалось. Я смог снять ее с аппарата искусственной вентиляции легких. Это было похоже на медленное возвращение к жизни, к самой себе, орган за органом. Однако оставались проблемы с почками, и мы продолжали диализ. С момента поступления прошли недели. Ее родители были измучены, молчаливы, они не смели больше надеяться, но и боялись потерять веру. Затем постепенно в течение следующих нескольких дней ее почки снова заработали. Я буквально испустил вздох облегчения, как будто задержал дыхание с момента, когда к нам поступила Тереза. Понаблюдав за всеми этими машинами, повернув все переключатели и отключив все звуковые сигналы, я с гордостью сказал ее родителям, что с ней все будет в порядке. Несмотря ни на что, она выжила.

* * *

После выздоровления Тереза отправилась домой. Шесть недель спустя она пришла на повторный осмотр ран на груди. Я надеялся, что они хорошо заживают. Она медленно заехала в комнату в инвалидном кресле, ей помогали ассистенты, а ее мать стояла рядом с ней.

Тереза смотрела прямо перед собой, под глазами у нее были мешки: от молодой женщины будто бы осталась одна оболочка. Ни приветствия, ни улыбки. Она повернулась ко мне с пустым взглядом, и я не был уверен, помнит ли она меня вообще.

Почти сразу же мама Терезы спросила: «Почему она не может согнуть руки в локтях или пошевелить плечами?» Миссис Мартин выглядела опустошенной, даже более усталой, чем когда навещала дочь в больнице. Мы обсудили и другие проблемы, с которыми столкнулась Тереза. Она не могла нормально глотать и спать или ходить в туалет одна. Она была не способна ни принять душ, ни одеться самостоятельно. Она могла пройти всего несколько шагов за раз, а подъем по лестнице был невозможен. Мысль о возвращении на старую работу в качестве помощника по административным вопросам казалась нереальной. Список проблем был головокружительным. У меня не было немедленных решений ни для одной из них; не было также и понимания причин всех этих недугов, поэтому я сделал то, в чем был уверен: я заказал анализ крови и рентген.

Анализы не показали ничего тревожного, но рентгеновские снимки ее рук и ног выявили большие отложения кальция в локтях, плечах и коленях. У Терезы была гетеротопическая оссификация, состояние, при котором костная ткань формируется в неположенном месте из-за сильного воспаления и длительной неподвижности. Как будто у нее в суставах росли камни. Я никогда раньше не видел ничего подобного и не знал, что и думать.

Тереза никак не отреагировала, когда я показал ей тревожные снимки, но ее мать кивнула, как будто теперь у нее появилось разрешение говорить о других проблемах. Она сказала мне, что мозг Терезы плохо работал: она забывала вещи, имена людей, начала испытывать страх. Миссис Мартин остановилась и поерзала на стуле. «Теперь это совершенно другой человек». Она взглянула на свою дочь, сидящую рядом с ней в инвалидном кресле, и вздохнула.

После того как Тереза и ее мать ушли, я остался в комнате один, закрывшись в кабинете от всего мира. Обычно, когда я заканчивал прием с одним пациентом, я сразу же звал следующего. Но не в этот раз. Когда в то утро я увидел имя Терезы Мартин в списке пациентов, я представил себе триумфальное воссоединение. Жизнерадостное «Ты подарил мне совершенно новую жизнь!». Или хотя бы улыбку. Я думал, что она уже вернулась на работу, смеялась со своими друзьями, наслаждалась жизнью после близкого знакомства со смертью. Вместо этого она предстала сломленной молодой женщиной в инвалидном кресле, чья жизнь сейчас была намного хуже той, которой она жила всего несколько месяцев назад, прежде чем попала ко мне. Что, если она больше никогда не будет ходить? Что, если ее мозг поврежден навсегда? Нутром я понимал, что причиной состояния Терезы был уход, который она получала в отделении интенсивной терапии. Она поступила с отказавшими органами, и мы восстановили их работу, но каким-то образом у нее появились совершенно другие заболевания. Осложнения, сказавшиеся и на теле, и на мозге.

Я думал, что нашел свое призвание – вытаскивать пациентов из пасти смерти, но теперь я не был так уверен. Я начал задаваться вопросом, не причиняет ли спасение жизней вред.

* * *

Мой путь в мире современной медицины лег в основу этой книги. После лечения Терезы Мартин я решил разобраться, почему в интенсивной терапии больше не придерживаются базовых основ и когда мы сбились с пути. Я решил узнать, как передовые технологии могут экспоненциально повысить показатели выживаемости людей с тяжелыми заболеваниями или непреднамеренно снизить качество жизни многих из тех, кто выжил. И должно ли сохранение жизни быть единственной целью врачей отделения интенсивной терапии. Попутно я обнаружил, что потеря человечности, произошедшая в медицине за последние пятьдесят лет, является важным аспектом этой истории.

Крайне важно изменить существующую культуру интенсивной терапии, какой бы укоренившейся она ни была, и улучшить подход к оказанию медицинской помощи в данном отделении. От этого зависят жизни наших пациентов.

Благодаря их рассказам вы узнаете, каково это – быть спасенным, «хорошим исходом» для врачей, но вернуться домой к жизни настолько ограниченной, что можно пожалеть о том, что остался жив. Вы поймете, почему следует отказаться от классического стандарта «дать седативные препараты и лишить возможности двигаться» в отделении интенсивной терапии для пациентов, находящихся на аппаратах искусственной вентиляции легких. И вы узнаете об удивительном опыте тысяч отделений интенсивной терапии, включая мое собственное, где врачи и медсестры лечат самых больных пациентов в мире с помощью комплексного подхода – технологии и прикосновение. Это возврат к человечности, сложный и основанный на фактических данных подход, который дает надежду тяжелобольным пациентам и их семьям. Пришло время сделать его доступным каждому.

Только в Соединенных Штатах среднестатистический человек за свою жизнь хотя бы один раз попадет в отделение интенсивной терапии, а более шести миллионов пациентов будут оказываться там ежегодно. Одним из них можете быть вы – или ваш близкий человек, – и уход, который вы получите, напрямую повлияет на качество вашей жизни после того, как вы вернетесь домой. Эта книга даст вам возможность выступить за лучшее лечение, за уход, который ставит пациента на первое место и фокусируется на жизни за пределами отделения интенсивной терапии. Или, возможно, вы пережили тяжелую болезнь – или знаете кого-то, кто пережил ее, – и вы узнаете себя в следующих историях и поймете, что вы не одиноки и есть ресурсы, которые могут вам помочь. Я надеюсь, что это так.

Очевидно, что последствия серьезного заболевания не исчезают, когда пациент покидает отделение интенсивной терапии: они распространяются далеко за пределы больницы – на дом, семью и общество. И ответственность за будущее пациентов лежит на врачах интенсивной терапии вроде меня. Мы спасли жизнь, и наша роль этим не ограничивается. Мы должны дать каждому пациенту возможность высказаться и обязаны прислушаться к тому, что он скажет.

Глава 1
Сломанные жизни – принятие новой нормы

Тяжелая болезнь не изменила жизнь, она разрушила ее.
Пол Каланити, «Когда дыхание растворяется в воздухе. Иногда судьбе все равно, что ты врач»

Родившийся в Теннесси в 1955 году Ричард Лэнгфорд был сыном проповедника, и ему суждено было стать лидером и слугой угнетенных в тогдашнем унылом Нэшвилле. Его дед основал несколько церквей на Миссури и Теннесси, а у родителей Ричарда была своя церковь недалеко от Мьюзик-Роу. Там Ричард вырос, научился уверенно говорить и оттуда начал свой путь. По утрам перед школой он ходил по домам, продавая открытки клоуна Бозо за пенни каждая. Несколько лет спустя, во время учебы в университете, он был избран президентом студенческого совета. Главным желанием его жизни было стать проповедником в третьем поколении.

Но сначала Ричард должен был жениться, стать отцом двух дочерей и пережить трудный развод. Получив степень доктора служения, он открыл церковь на Восемнадцатой Южной авеню в Нэшвилле и служил там пастором. Однажды он собрал свои сбережения и отправился миссионером в Эфиопию и страны Карибского бассейна. Ричард также работал во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Он читал наизусть тысячи библейских стихов и глав, толкуя их и объясняя смысл прихожанам.

«Это были самые благостные годы моей жизни», – говорит он, качая головой; его очки слегка сдвинуты набок. Я никогда раньше не слышал историю его жизни. Я как друг навестил его после недавней операции на брюшной полости. Ричард ухмыляется, погружаясь в воспоминания, и откидывается на спинку бежевого кресла La-Z-Boy, окруженного пластиковыми цветами и подсвечниками в отделанном деревянными панелями доме его матери Леты. Лете девяносто три года, и Ричард живет с ней последние двенадцать лет, с тех пор как ушел из министерства. Здесь он спит по восемнадцать часов в сутки, иногда играет на пианино и смотрит телевизор. Он говорит, что, когда у него назначена встреча с врачом, терапия или визит друга, он может потратить весь день на подготовку. Он просыпается рано утром, все еще уставший, и ему нужно пару часов, чтобы собраться с силами и принять душ. К моменту, когда он одевается, настает время обеда. «Раньше я был таким активным», – добавляет он со вздохом. Теперь мой визит утомит его.

В 2008 году Ричард заметил, что стал играть в теннис не так хорошо, как ему хотелось: колени подводили его, – и он решил обратиться за плановой заменой коленного сустава – обычная процедура, выполняемая тысячи раз в день по всему миру. После операции его должны были выписать по плану в течение недели, потом ему необходимо было бы ходить на костылях, а уже через три месяца он вернулся бы на теннисный корт. Но после операции у него развилась серьезная инфекция легких. Ричард попал в отделение интенсивной терапии, был подключен к аппарату ИВЛ и интубирован в течение четырех недель. Когда он наконец вышел из больницы, его жизнь полностью изменилась. Ему пришлось переехать к матери, что, как считалось, будет временным решением, но он так и не вернулся в свой собственный дом. Пациент не мог жить один, потому что был не в состоянии помнить, когда ему принимать лекарства или где он парковал свою машину.

«Самым ужасным была сумятица в моей голове», – говорит Ричард. И она все еще есть. Когда он рассказывает историю, может показаться, что его разум мешает вспомнить самые важные части. «Все это в конечном счете звучит бессмысленно». С подобными проблемами просто невозможно читать проповеди пастве или говорить один на один. У него не было другого выбора, кроме как уйти с любимой работы.

Ричарду было всего пятьдесят три – меньше, чем мне сейчас, – и его некогда наполненная жизнь шаг за шагом становилась все хуже.

«Я чувствовал себя так, словно меня покинул Бог, – говорит он. – Моя жизнь, я просто… я не мог думать. Осмыслить что-то… Это все еще… – Он делает паузу, подыскивая слова, его рот открывается один или два раза, как будто он наконец нашел их. – Все еще довольно сложно. Это действительно выводит меня из себя». Он качает головой. Сейчас он в слезах, его разочарование, кажется, ощущается в воздухе.

Дочь Ричарда, Эшли, однажды сказала мне: «У него все еще осталась его память, но способность обрабатывать информацию утрачена. Это как если бы бывший мастер-шахматист сидел перед шахматной доской. Он знает, что умеет играть в шахматы, но, глядя на эту доску с фигурами, не может вспомнить ни правил, ни даже названия игры».

Ричард живет с синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром), изнуряющим состоянием, вызывающим проблемы с мозгом от шеи и выше и нарушения тела от шеи и ниже; подобное состояние часто испытывают выжившие после критического заболевания и пребывания в отделении интенсивной терапии. Хотя в то время я этого не знал, Тереза Мартин была первой пациенткой с ПИТ-синдромом, которую я увидел. Я предполагаю, что ее жизнь сложилась примерно так же, как у Ричарда, но я не могу сказать наверняка. Я не смог ее разыскать. Сегодня миллионы людей по всему миру борются с ПИТ-синдромом, и некоторые из них переболели COVID-19. Большинство из них понятия не имеют, что у них очень серьезное заболевание, и почти у всех имеется ограниченный доступ к медицинским ресурсам, необходимым для того, чтобы справиться с этим состоянием. Немногие медсестры и врачи за пределами отделения интенсивной терапии слышали о ПИТ-синдроме, не говоря уже о широкой общественности.

Самое поразительное в ПИТ-синдроме заключается в том, что пациенты не испытывают последствий от проблем со здоровьем, из-за которых они изначально были госпитализированы в отделение интенсивной терапии; вместо этого у них появляются другие нарушения, вызванные лечением, которое они получили.

Проблемы с мозгом, подобные тем, что были у Ричарда, можно рассматривать как деменцию, приобретенную в отделении интенсивной терапии, а физическую инвалидность – как полученное в отделении интенсивной терапии заболевание мышц и нервов. ПИТ-синдром также может проявляться в виде проблем с психическим здоровьем, в первую очередь как депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Среди тех, кто страдает этим заболеванием, есть как молодые, так и пожилые пациенты. Они могут быть представителями низшего, среднего или высшего слоев общества, иметь совершенно разное образование.

Только в Соединенных Штатах и Европе десятки миллионов людей ежегодно поступают в отделения интенсивной терапии, причем от половины до трех четвертей выживших страдают от приобретенных когнитивных, психических и/или физических нарушений в течение многих лет после выписки. Наиболее тяжелые формы ПИТ-синдрома возникают у людей, поступающих в отделения интенсивной терапии в экстренных случаях, однако они также развиваются и у пациентов вроде Ричарда, у которых появляются осложнения после плановых процедур.

Большинство пациентов и их семей – и многие врачи тоже – рассматривают выписку из отделения интенсивной терапии как победоносное завершение борьбы с критическим заболеванием, но зачастую самая трудная часть жизни пациента только начинается.

Снова и снова во время пандемии COVID-19 я видел торжественные видеозаписи с воздушными шарами, когда выживших после коронавируса выписывали после нескольких недель или месяцев в больнице. Выживание нужно праздновать, но я волновался о том, что может быть впереди, даже час спустя, когда пациенты вернутся домой и не смогут подняться по лестнице или вспомнить, как они жили прежде. Как и другие выжившие, они, казалось, не замечали, что им придется столкнуться с принятием новой нормы их жизни, которая может измениться навсегда. Выживание, возможно, стоило больших денег, и иногда люди могут даже не чувствовать себя «счастливыми, потому что остались в живых», хотя все говорят им, что так должно быть.

* * *

Интересно, что почувствовал Ричард, когда понял, что его жизнь уже никогда не будет прежней. Впервые я встретился с ним на терапевтическом сеансе после его пребывания в отделении интенсивной терапии, организованном нашим Центром критических заболеваний, мозговой дисфункции и выживания, ЦКЗМДиВ в Вандербильте, который я основал двадцать лет назад и которым теперь совместно руковожу с моим коллегой доктором Пратиком Пандхарипанде. У нас более девяноста медицинских работников, специализирующихся на исследованиях и постоянном уходе за людьми, страдающими тяжелыми заболеваниями. Еженедельные встречи и консультации для пострадавших возглавляет нейропсихолог доктор Джеймс Джим Джексон и реаниматолог (врач отделения интенсивной терапии) доктор Карла Севин.

Большинство людей в группе, в том числе и Ричард, не были моими пациентами в отделении интенсивной терапии, но позже они обратились к нам за поддержкой. Некоторые из них живут в Нэшвилле, другие звонят со всей страны или даже из-за рубежа по Zoom.

Наблюдение за пациентами вне отделения интенсивной терапии – это важный шаг для оказания неотложной помощи. Они все еще нуждаются в нас после выписки, и им необходима поддержка друг друга.

Когда я впервые увидел Ричарда, он сидел за длинным столом для совещаний, смеялся и разговаривал с Сарой Бет Миллер, еще одной выжившей в отделении интенсивной терапии, с которой я был знаком много лет. Позже я узнал, что Ричарду требуется в два-три раза больше обычного времени, чтобы добраться до места проведения сеансов терапии, поскольку он тратит много часов на дорогу, объезжая оживленные автомагистрали и стараясь избегать связанного с этим стресса. Время и день проведения собраний были тщательно выбраны, чтобы участники могли избежать пробок в час пик. Необходимость вести машину с особой осторожностью является частью их новой нормы.

С другого конца стола я уловил фрагменты разговора Ричарда и Сары Бет, когда они перескакивали с темы на тему от премии «Оскар» к Пулитцеровской премии, от их детства к капризам нынешней жизни. Я не почувствовал никаких когнитивных трудностей. Никто бы никогда не узнал, что они страдают или чувствуют себя смущенными и ослабленными, беспокоясь о том, что мозг может предать их в любой момент. Только позже, когда Ричард выступал перед группой и пытался ответить на конкретный вопрос, я заметил путаницу в его мыслях. Он говорил мне, что подобное замешательство может произойти неожиданно. Он начал путаться в предложениях, забывая о сути темы. Это было похоже на то, как он избегал автомагистраль, выбирая боковую дорогу и бесконечно пытаясь повернуть назад. Слушать его было мучительно. Я начал понимать его боль.

На сеансы групповой поддержки он надевает хорошо отглаженные рубашку и галстук – это его выходная одежда, но здесь, в своем доме, он одет в выцветшую темно-синюю толстовку с капюшоном. Он выглядит изможденным. Я думаю, что пришло время закончить нашу встречу и оставить его одного. Заглядывая в захламленную кухню, я вижу ящик диетического рутбира⁶ A&W, который, по словам Ричарда, помогает ему продержаться весь день.

«О, подожди, – сказал он, подходя к пианино. – Хочешь, я тебе сыграю?» Он выдвигает скамейку и садится, на его лице расплывается широкая улыбка. Он наклоняет голову в мою сторону, я стою в дверном проеме, свет заходящего солнца освещает деревянные панели на стенах и его награды в рамках. Пианино слегка дребезжит, музыка звучит не в такт, но раздается голос Ричарда, посылающий слова ввысь: «Я вижу звезды, я слышу раскаты грома…» Интересно, вспоминает ли он свои миссионерские дни, или он просто счастлив быть здесь и сейчас. Я замираю, слушая его трогательную песню, снова пораженный невероятным мужеством выживших. Их способностью восстанавливать осколки своих разрушенных жизней.

* * *

Я знаю Сару Бет Миллер с 2003 года, когда врач отделения интенсивной терапии направил ее ко мне и доктору Джексону для нейропсихологического обследования. У Сары короткие седые волосы и улыбка с ямочками на щеках, излучающая позитив. Она выросла среди лошадей на ферме в Гудлетсвилле, не так далеко от Нэшвилла, и хорошо разбирается в том, как правильно сесть на лошадь, которая пытается вас сбросить. Она находится в моем кабинете, рассказывает о недавней кончине своей матери. Она говорит красноречиво и вдохновенно, ее глаза блестят от слез, но в то же время и от радости. Она не из тех, кто зацикливается на печали.

История Сары Бет одновременно уникальна и знакома многим: она повествует о критической болезни, возникающей из ниоткуда и сбивающей жизнь с правильного пути. До того как Сара попала в отделение интенсивной терапии 27 мая 2002 года, все шло своим чередом. Она тридцать лет работала в телефонной компании, была одной из первых женщин-инженеров в South Central Bell в Теннесси и работала там, когда они сменили название на AT&T. Женщина с нетерпением ждала спокойных выходных в День памяти. Но вместо этого была вынуждена бороться с высокой температурой и истощением. И, когда ее доставили в отделение неотложной помощи, потеряла сознание.

В течение следующих двенадцати часов у Сары Бет развились пневмония, сепсис и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)⁷. Ее легкие наполнились жидкостью, а сердце и почки начали отказывать. Ее срочно доставили в отделение интенсивной терапии, подключили к системе жизнеобеспечения и аппарату искусственной вентиляции легких и дали седативные. Она чуть не умерла. Пациентка находилась в пограничном состоянии между комой и делирием, у нее были галлюцинации, она была напугана и сбита с толку. Следующее, что она помнит, – фейерверки, которые услышала из своей комнаты 4 июля. Она провела в отделении интенсивной терапии больше пяти недель.

Когда Сара Бет связалась со мной и доктором Джексоном примерно через год после выписки, то сообщила, что с ней что-то не так. Она просто не знала, что именно. Первые несколько месяцев после того, как она оказалась на пороге смерти, она поправлялась дома, пытаясь восстановить силы. «Я даже не могла взять вилку», – рассказывала она. Ее мать переехала к ней. Другого способа выжить не было. Они также попросили ее сестру Диану и брата Кена помогать ей изо дня в день. Сара Бет проходила физиотерапию, но это не очень помогало – и подъем, и спуск даже по нескольким ступенькам казались титаническим трудом.

Через три месяца Сара Бет решила, что ей пора вернуться на работу. Это то, что от нее ожидали: она была в больнице, а теперь ее выписали; она была больна, но выжила, и пришло время двигаться дальше. Она собрала в себе мужество и физическую энергию, чтобы вернуться к своей работе, готовая продолжить с того места, на котором остановилась. Но все было не так просто.

«В первый день в офисе, – объясняла Сара Бет, – я включила компьютер, посмотрела на него и подумала: “Хм, интересно, что я должна делать”. Я позвонила своей коллеге Донне. „Хорошо, – сказала она, – просто проверь свои отчеты“. – „Какие отчеты?“ – спросила я».

Сара Бет изучала дифференциальные уравнения, комплексные числа и математическую теорию в колледже. В телефонной компании ее считали экспертом по сложным инженерным концепциям. Теперь она с трудом могла вспомнить, в чем заключалась ее работа.

Сара Бет начала работать из дома, но теперь дольше выполняла свои обязанности: если раньше ее рабочий день занимал восемь часов, то сейчас она начинала в шесть утра и заканчивала около десяти вечера.

Главной сложностью были проблемы с концентрацией внимания. Она просто не могла сфокусироваться. Ее могла отвлечь муха в комнате или шум снаружи, и она потратила бы пятнадцать минут на размышления об этом, вместо того чтобы работать. До пребывания в отделении интенсивной терапии она была заядлой читательницей и повсюду брала с собой книгу. «Но после лечения я могла читать текст, увидеть слово „черный“ и подумать: “Ну, это не имеет смысла”. Поэтому читала слово еще раз, но все оставалось по-прежнему. Я ничего не могла понять, потому что это происходило с каждым предложением. Слова просто не имели смысла».

Когда мы с доктором Джексоном встретились с ней в ЦКЗМДиВ, Сара Бет хотела получить ответы. Она рассказала нам о слабости и истощении, о том, как ей приходилось работать по шестнадцать часов в сутки, чтобы просто выполнить работу. Что она чувствовала себя другим человеком. И хуже всего было то, что никто, казалось, не думал, что она все еще больна. И я понял. Мне она тоже показалась совершенно здоровой.

Во-первых, Сара Бет прошла двухчасовую нейропсихологическую терапию с доктором Джексоном, тестировавшим ее с помощью шкалы интеллекта взрослых Векслера. После теста мы вместе сели, чтобы просмотреть результаты, и она сразу спросила: «Каков мой IQ?» Казалось, ей так не терпелось узнать. Обычно мы не фокусировались на данном результате, поскольку это не лучший показатель того, как человек будет выполнять обычные задачи вроде вождения, работы или повседневных дел.

«О, все хорошо, – сказал доктор Джексон, взглянув на бумаги. – У вас показатель выше среднего. В диапазоне 110».

«Что? – воскликнула Сара Бет. Она выглядела расстроенной. – У меня всегда было около 140!»

Я уставился на нее. Это была огромная разница. Оказалось, что она уже много раз проверяла свой IQ в рамках работы.

«Что ж, неудивительно, что я больше не могу справляться со своей работой», – тихо добавила она.

Ее падение IQ было катастрофическим. Как объяснил доктор Джексон, IQ в когнитивных тестах должен быть достаточно стабильным с течением времени, поскольку результаты корректируются с учетом возраста. Даже если бы ее мозговые функции ухудшились в рамках нормального старения по сравнению с тем, когда ей было двадцать и тридцать лет, ее IQ должен был остаться примерно таким же. Я знал, что каждые 15 баллов в тесте IQ равны одному стандартному отклонению от нормы – с поправкой на возраст, образование и пол, – и поэтому «падение» Сары Бет почти на 30 баллов будет соизмеримо с человеком со средним IQ (100 баллов), у которого произошло два отклонения и стало 70 баллов, а это уже умственная отсталость.

Сара Бет была в высшей степени когнитивно развита, и она это знала. Она сняла очки и медленно протерла линзы краем блузки.

Позже Сара Бет сказала мне, что в этот момент она поняла, как много потеряла. Она знала, что что-то не так – она специализировалась на математике и больше не могла даже распоряжаться своей чековой книжкой, – но она не осознавала всей степени снижения когнитивных функций. Теперь у нее был результат теста, и это сильно резонировало в ней. Она вспомнила, кем была раньше, и увидела пропасть между собой прежней и новой версией себя. Это было безутешное осознание.

С тех пор я много раз наблюдал, как люди начинали ощущать эту пропасть между жизнью до пребывания в отделении интенсивной терапии и существованием после этого события. Когда они стали задаваться вопросом, стоило ли оно того. Я попытался представить, каково было математическому гению Саре Бет, которая всегда могла справиться со сложными уравнениями, заболеть опасной для жизни пневмонией, а затем отпраздновать выживание, из-за которого она не смогла вспомнить даже базовые аспекты работы, в которой она преуспевала десятилетиями. Особенно когда все, кого она знала, пожимали плечами и говорили, что с ней все в порядке.

Для Сары Бет это была самая трудная часть ее жизни после отделения интенсивной терапии: жить с болезнью, которая была невидима для ее друзей, семьи, коллег и даже врачей.

* * *

Прошло больше пятнадцати лет с тех пор, как Сара Бет вернулась домой из отделения интенсивной терапии. Неспособная справиться с изнурительными шестнадцатичасовыми рабочими днями, она вышла на пенсию в возрасте пятидесяти двух лет – более чем на десять лет раньше, чем планировала, – и создала для себя другую жизнь, менее полноценную в некоторых аспектах, но Сара Бет отказывается видеть это таким образом. Она составила довольно агрессивный режим дня, решала судоку, играла в скрэббл и головоломки и, да, снова начала читать. Она называет это реабилитацией мозга и считает, что это помогает ей перестроить свои нервные связи. Когда я спросил ее, что она может посоветовать тем, кто испытывает трудности после пребывания в отделении интенсивной терапии, она быстро ответила: «Не живите прошлым или будущим. И найдите то, чем вы будете увлечены». Так, например, волонтерство в программе верховой езды для детей с особыми потребностями не давало ей скучать. «Знали ли вы, что Уинстон Черчилль сказал: “Есть что-то во внешней стороне лошади, что хорошо для внутренней стороны человека”?» – спросила она. Я не знал. Затем она рассказала мне о трехлетней девочке с тяжелым аутизмом, которая редко говорила, но во время своего первого занятия верховой ездой крикнула «мама!».

«Мы не могли в это поверить! Мы все начали плакать… – Сара Бет сделала паузу. – Ничего подобного никогда не случалось в телефонной компании».

Я заметил, что пациенты, подобные Саре Бет, которые принимают свое нынешнее состояние (даже если оно им не нравится), добиваются наибольшего прогресса в выздоровлении. Кроме того, те, кто чувствует, что они нашли других «таких же, как они», те, которые могут отождествлять себя со своими страданиями, способны не только повысить терпимость к своей ситуации, но и со временем развить подлинное принятие. Моя дочь Блэр познакомила меня с книгой Виктора Франкла «Человек в поисках смысла», в которой автор рассказывает о своем опыте узника нацистских концентрационных лагерей. Это помогло мне понять ценность умения выживших переосмыслять свою ситуацию, сокращать гнетущий разрыв между ожидаемым и фактическим качеством жизни. Находить новый смысл.

* * *

В октябре 2012 года в Сакраменто я провел беседу с сотнями администраторов больниц, врачей и медсестер о способах улучшения ухода за пациентами в отделении интенсивной терапии и тем самым повышения качества их жизни после лечения (см. «Ресурсы для пациентов, семей, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников»). Находясь там, я услышал, как Энтони Руссо, выживший после реанимации, рассказывал о своем опыте жизни после отделения интенсивной терапии. Он подробно описывал свою ежедневную борьбу с когнитивными нарушениями, депрессией и тревогой. Это был настоящий учебник по ПИТ-синдрому. Его жизнь перевернулась с ног на голову неожиданным поступлением в отделение интенсивной терапии. Энтони был в расцвете сил, пробегал по пять миль в день, но однажды оказался рядом с человеком с насморком на заседании правления. Это был 2009 год, и Энтони подхватил грипп H1N1. Менее чем за сутки вирус поразил все его тело подобно лопнувшей трубе, которая может быстро затопить дом. Внутренние части его легких стали протекать и наполнились жидкостью, его артериальное давление упало до шокирующего показателя, из-за чего мозг и почки почти не получали достаточного количества крови – все это задержало его на аппарате искусственной вентиляции легких, на диализе и в бреду в течение нескольких недель. После этого его жизнь навсегда изменилась.

Через пару лет после конференции в Сакраменто Энтони и его жена Дебра приехали в Нэшвилл, чтобы навестить меня в ЦКЗМДиВ. Энтони действительно испытывал трудности, и они беспокоились, что их брак разваливается. Мужчина сдерживался между молчанием и гневом, и Дебра чувствовала, что ее отталкивают. Она не знала, как ему помочь. Пока мы разговаривали, они оба сказали то, что ошеломило меня. Они впервые услышали о ПИТ-синдроме во время моего выступления на конференции. Хотя Энтони и рассказал полной комнате незнакомых людей о том, насколько его жизнь стала неуправляемой после пребывания в отделении интенсивной терапии, он не осознал, что страдает от этой болезни. Той, которая объясняет все его симптомы. Должно быть, он рассказывал свою историю многим медицинским работникам, и никто ему ничего не объяснил.

Неужели мы, врачи интенсивной терапии, так сильно «облажались» и не смогли дать людям знания о ПИТ-синдроме, застряв в своем пузыре встреч в отделении интенсивной терапии и специализированных журналов?

В 2019 году я снова выступал в Сакраменто на конференции по качеству больниц. Там, на сцене, рядом со мной, стояли Энтони и Дебра Руссо, чтобы информировать и просвещать аудиторию об опустошении, которое приносит жизнь с ПИТ-синдромом. Моя дочь Брук присутствовала на конференции вместе со мной, а потом семья Руссо пригласила нас на ужин. Их дом представлял собой идеальное место среди виноградников, раскиданных на площади 70 акров, находившейся к югу от Напы. Супруги владеют строительным бизнесом, ведут предпринимательскую деятельность в сфере недвижимости, и дело выращивания винограда процветает. Каждый сезон их виноградник дает около восьми тонн ягод с акра: красные сорта идут на производство каберне совиньона Фрэнсиса Форда Копполы, а белые – на «Эммоло».

Мы сели ужинать во внутреннем дворике, окруженном резной каменной кладкой и идеально ухоженными стенами из плюща, – Энтони, Дебра, их взрослая дочь Райли, ее муж Джефф, их маленький сын Макс, моя дочь Брук и я. Это был прекрасный вечер, и нам подали блюда из свежей зелени, курицу с лимоном, ризотто и фруктовый пирог с бутылкой каберне из их собственного винограда. Руссо, казалось, жили так, как мечтают многие. Но я знал, что в реальности их жизнь была очень трудной.

Спустя десять лет после выписки из отделения интенсивной терапии Энтони все еще страдает от мучительной депрессии. Он сказал мне, что у него бывают дни, когда он жалеет, что вообще выжил. Это того не стоило, и все, что ему хочется сделать, – это сдаться. Как и многие другие выжившие в отделении интенсивной терапии, Энтони страдает от ПТСР, ощущаемого как чувство смертельной угрозы, как будто он окружен всепроникающей опасностью, которую не может полностью осознать. У многих выживших ПТСР проявляется через сны в бессознательном состоянии, которые они видели, когда были подключены к аппарату жизнеобеспечения. Многие из этих снов носят жестокий характер, и в некоторых мозг пытается разобраться в рутинных медицинских процедурах – проведении МРТ, введении катетера – и превращает их в сценарии, в которых пациентам причиняют боль. Когда вам снится подобный сон, вам кажется, что все это реально происходило с вами, и от данного чувства очень сложно избавиться. Энтони страшно ложиться спать, так как он знает, что сны вернутся к нему, только он не называет их снами. «Это были события», – говорит он мне. События, в которых он не может спасти свою дочь Райли и снова и снова наблюдает, как она умирает прямо у него на глазах. События, которые до сих пор крутятся у него в голове почти каждую ночь.

Примерно у каждого пятого выжившего в отделении интенсивной терапии развивается ПТСР, а у каждого третьего – депрессия и тревога.

Психологический ущерб часто усугубляется физическими и когнитивными нарушениями, из-за чего выжившим еще труднее покидать свои дома, чтобы социализироваться, делать какие-то обычные дела или ходить на работу. Последующее чувство изоляции и неудачи усугубляют проблему. Более половины пациентов, страдающих ПИТ-синдромом, не вернулись на работу через год после выписки из отделения интенсивной терапии.

Во время ужина, пока все болтали и смеялись, Энтони иногда вставал со своего места и расхаживал по комнате или исчезал на кухне. Как будто он не мог по-настоящему расслабиться. Я подумал, что у него, возможно, какая-то форма акатизии⁸, как будто внутри него работал мотор, который не выключался, или, вероятно, это была тревога. Он был взвинчен. Каждый раз, когда он вставал со своего места, я замечал, что Дебра следит за ним, проверяя, как он. Его состояние явно сказывалось на всей семье. Мы можем наблюдать это вновь и вновь: близкие выживших втягиваются во все расширяющийся водоворот потерь и боли, иногда у них самих развиваются депрессия, тревога и ПТСР. Это семейное заболевание, и мы называем его ПИТ-синдром-С («С» в значении «семья»).

Многие семьи не справляются с ПИТ-синдромом. Браки заканчиваются разводом, братья и сестры ссорятся, а друзья отворачиваются, не в силах справиться.

Я рад, что, несмотря на их проблемы, Руссо все еще есть друг у друга.

Когда солнце село и наш ужин подошел к концу, маленький Макс вскарабкался на колени дедушки – мальчик был единственным, кто не обращал внимания на его боль. Я наблюдал, как они прижимались друг к другу, и надеялся, что в этот момент Энтони забыл о мучениях. Что он рад тому, что жив.

* * *

Как врачу интенсивной терапии мне трудно принять, что Ричард Лэнгфорд, Сара Бет Миллер и Энтони Руссо испытывают серьезные проблемы со здоровьем мозга и тела, которые возникли после их пребывания в отделении интенсивной терапии и от которых они все еще страдают сегодня, более десяти лет спустя. Как врачи мы думаем, что выполняем свою работу, спасая жизни, которые наверняка были бы потеряны. Наша единственная цель – помочь пациентам, но теперь мы видим нанесенный вред. Хотя работа, которую мы проводим в ЦКЗМДиВ, может облегчить их страдания, она и близко не способна избавить от всех проблем. У пациентов и их близких всегда будут остаточные боли и постоянные препятствия.

Ричард, Сара Бет и Энтони являются продуктами культуры интенсивной терапии старой школы, которая была сосредоточена на спасении жизней любой ценой, а также которая нормализовала содержание вентилируемых пациентов в состоянии глубокого успокоения, парализованных лекарствами и часто бредящих, обездвиженных на больничных койках и изолированных от семьи и друзей. Оглядываясь назад, мы не смогли бы создать лучшую среду для развития ПИТС, даже если бы попытались. Будучи молодым врачом, я хотел изменить ситуацию к лучшему и спасти жизни. Оказывается, мне следовало сделать еще один шаг вперед в своих размышлениях и подумать о том, с каким будущим столкнется выживший пациент. Это было путешествие, которое заняло у меня более двадцати лет.

Глава 2
Ранняя история интенсивной терапии – ухабистые и покрытые гравием дороги к отделению интенсивной терапии между штатами

Меня учили, что путь прогресса не был ни быстрым, ни легким.
Мари Кюри

Однажды летом на выходные я отправился со своей семьей в Клингменс-Дом⁹ в Смоки-Маунтинс в Теннесси: мы следовали за журчащей рекой через лес, а затем вышли на высокогорные луга. Такое погружение в природу помогает мне очистить разум. Скрытая угроза (обычно несбывшаяся) встречи с медведем вызывает некоторое волнение, и вершина всегда застает меня врасплох. Этот раз не стал исключением, и моя грудь слегка приподнялась, когда я посмотрел на далекие горы, находящиеся почти в сотне миль от меня. Несмотря на изнуряющую дневную жару, наверху было прохладно, и это напомнило мне о том, как погода может измениться за считаные минуты. Я чувствовал себя пылинкой в огромной Вселенной, но в то же время невероятно живым, таким укорененным здесь и сейчас.

Когда мы начали спускаться, внезапно начался ливень, и мы промокли насквозь. Поэтому поспешили по тропинке к укрытию в лесу. Когда ливень наконец-то закончился, мы остановились и оглядели наши мокрые волосы и лица, одежду, прилипшую к коже, промокшие, скрипящие ботинки. Мы смеялись, у нас кружилась голова от адреналина, от чистой силы природы и нашей беспомощности в ее объятиях.

Волнение, которое я испытываю в отделении интенсивной терапии, совсем другое. Я все еще чувствую его, когда тяжелые двери распахиваются и я захожу внутрь, даже спустя столько лет. В больнице я готов противостоять любому вызову, что бросает мне природа. Если появляется критическая болезнь «из ниоткуда», то я не сдамся легко.

Каждый день начинаю с осознания, что моя жизнь влияет на множество других жизней. Прямо сейчас ко мне могут везти на каталке пациента, и это будет худший день в его жизни. Моя задача состоит в том, чтобы найти лучший способ помочь.

Срочность, волнение и угроза появления медведя – все это сопровождает мою работу, даже когда нет синего кода¹⁰. Ощущение, что всегда что-то может пойти не так, и мы должны быть готовы. Быть специалистом по интенсивной терапии – значит думать: как наша команда может победить смерть сегодня и вернуть пациента к жизни?

Когда я вхожу в отделение COVID, я особенно четко вижу ожесточенную битву, которую мы ведем против развивающегося вируса, в то время как число погибших растет, а мы отступаем. У нас множество пациентов находятся на диализе и аппаратах искусственной вентиляции легких, и несколько – на приборах экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Даже с помощью аппаратов искусственной вентиляции легкие, поврежденные пневмонией, испытывают трудности, совершая обмен кислорода и углекислого газа. ЭКМО делает это за них, забирая кровь из тел и «заправляя» ее, прежде чем пустить по венам. Машины выстроены в ряд внутри и снаружи палат пациентов, иногда по две-три, – это наше оружие против смертельной болезни, включая легионы практикующих медсестер, фармацевтов, пульмонологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов и других врачей, едва узнаваемых в их защитном снаряжении. Мы мобилизованы. И я не могу не мыслить военными метафорами.

Сейчас позднее утро, и я вижу раздраженную команду практикующих медсестер, которые двигаются очень быстро, чтобы успеть среагировать на очередной экстренный и непредвиденный случай. У их пациента только что лопнуло легкое, и ему экстренно нужно установить трубку-дренаж в грудную клетку.

Врач качает головой: «Посмотрите на рентген его грудной клетки – у него пневмония».

Я киваю. Одного взгляда хватило, чтобы понять, что одно легкое разрушено, и, когда я поворачиваюсь, чтобы посмотреть на пациента, я не удивляюсь, что он с трудом дышит. Пациенты с COVID страдают от множества неожиданных осложнений. Как будто их тела подвергаются нападению со всех сторон.

Мы вмешиваемся в ход болезни и решаем одну проблему только для того, чтобы в ту же секунду, как мы отвернемся, произошло что-то еще.

За последние недели у наших пациентов отказывали легкие, затем почки и мозг. И – как будто этого недостаточно – у некоторых из них развивалась необычная утечка воздуха внутри их и так поврежденных тел. Я никогда не видел ничего подобного. У трех наших пациентов с подкожной эмфиземой деформировано тело; воздух просачивается внутрь их подкожной клетчатки; грудь, живот и даже лицо, веки и гениталии раздуты. Лишь на мгновение я задумываюсь, что это почти благословение, что близкие не смогут навестить их и стать свидетелями разрушений, вызванных COVID, но затем я отбрасываю эту мысль. Семьи отчаянно хотят увидеть своих близких, особенно когда эти близкие так тяжело больны.

Будучи молодым врачом, я думал, что органы человека работают отдельно друг от друга, но на самом деле человеческое тело похоже на один из встречающихся в фильмах старых особняков, пронизанных секретными люками и проходами, которые позволяют сбежать незамеченными. Я выучил этот урок однажды ночью, много лет назад, когда заканчивал свои десять тысяч часов работы в сфере неотложной медицинской помощи и думал, что это время, потраченное на оттачивание навыка, обеспечило мне статус эксперта. Пришел молодой человек с жалобами на боль в груди, поэтому я заказал ЭКГ и рентген и перешел к следующему пациенту. Когда пришли результаты, я поднял скан и увидел воздух вокруг сердца. Я был в замешательстве. «Сэр, что, как вы сказали, вы делали сегодня?» – спросил я. «Ничего, только ходил к дантисту!» Дантист использовал воздушно-турбинную дрель для удаления зуба, и меня осенило, что воздух, должно быть, попал в десны мужчины, затем прошел вниз по секретным проходам на шее, а далее – в грудь и в конце собрался вокруг сердца. Я заверил пациента, что с ним все будет в порядке, так как воздух рассосется сам по себе, и проверил его на следующий день, чтобы убедиться, что я был прав.

К сожалению, для наших трех пациентов с COVID лечение было не таким простым. Количество воздуха, проникающего в их тела, находится на опасном уровне, деформируя тела с каждым свистом вентиляторов. Это также указывает на то, что люди сильно больны. Когда это явление впервые проявилось в нашем отделении интенсивной терапии COVID, мы подумали, как лучше всего его устранить, возможно ли это в принципе. Мы проконсультировались с торакальным хирургом, доктором Мэтью Баккеттой, и в одном из тех разговоров, начинающихся с «О, кстати», так часто случающихся в медицине, выяснилось, что он видел это редкое заболевание раньше, будучи в Нью-Йорке много лет назад. Чтобы справиться с проблемой, он использовал технику, называемую жаберными мешками. И мы начали учиться у него. Два разреза на коже пациента, над сосками, чтобы позволить достаточному количеству воздуха медленно выходить обратно в атмосферу. Еще одна инвазивная процедура. Еще одна выигранная битва. Или, может быть, просто схватка. На сегодня.

* * *

Если вы сегодня зайдете в любое отделение интенсивной терапии во многих аккредитованных больницах неотложной помощи, то станете свидетелем того, что легко принять как должное. То, что еще пятнадцать лет назад выглядело как маленькие темные комнаты с громоздким оборудованием, превратилось в просторные, яркие и блестящие люксы, оснащенные множеством технологически продвинутых инструментов стоимостью более миллиона долларов. Это мир, который так далек от открытого отделения интенсивной терапии с его выщербленными металлическими кроватями в Благотворительной больнице. Когда внутри человеческого тела разгорается война, оборудование призвано помочь пациенту. Строительство современной палаты интенсивной терапии в Соединенных Штатах обходится примерно в 2000–4000 долларов за квадратный фут. Комната в отеле Ritz будет стоить около 400 долларов за квадратный фут, что сделает полностью загруженную палату интенсивной терапии, возможно, самой роскошной спальней на планете, даже без учета затрат на зарплату медицинской бригады, лекарства, питание и другие составляющие ежедневного ухода, такие как лабораторные исследования, жидкости, отделение радиологии и жизнеобеспечение. Пребывание там может длиться неделю и стоить в среднем 100 000 долларов.

Тяжелобольной пациент с отказывающими органами, за которым ухаживают в такой палате, может получить любую медицинскую помощь, которую предлагает современная медицина: усовершенствованный круглосуточный компьютерный мониторинг, несколько центральных систем внутривенного вливания, зонд для искусственного кормления, катетеры, дыхательная трубка и аппарат искусственной вентиляции легких, диализ почек, ультразвук, МРТ-визуализация и широкий спектр лекарств, доставляемых из стойки насосов, которая выглядит как панель управления в реактивном самолете.

Без вмешательства машин и технологий жизненно важные органы пациента, скорее всего, отключились бы и его жизнь закончилась. Но в наши дни все чаще и чаще в реанимации нам удается сдерживать смерть.

Только в Соединенных Штатах мы ежегодно тратим на здравоохранение более трех триллионов долларов, и в течение следующего десятилетия эта цифра, по прогнозам, вырастет примерно до одной пятой всего нашего ВВП. В других промышленно развитых странах подобные расходы составляют всего одну десятую ВВП. За последние два десятилетия мы удвоили сумму, затрачиваемую на неотложную медицинскую помощь, – теперь это более 100 миллиардов долларов, и данная цифра продолжит увеличиваться. Интересно, что, в то время как общее количество больничных коек по всей стране оставалось неизменным, доля коек в отделениях интенсивной терапии неуклонно росла.

По мере развития медицины и технологий, способных спасать жизни, все больше и больше тяжелобольных пациентов оказываются в больнице, – в прошлом их состояние здоровья привело бы к верной смерти дома или в домах престарелых. Теперь благодаря нашим экстраординарным решениям и лекарствам множество пациентов попадают в отделение интенсивной терапии готовыми к продолжению жизни.

Некоторые пациенты с тяжелыми формами заболеваний все чаще получают более сложную медицинскую помощь в больничных палатах за пределами отделения интенсивной терапии, поскольку медицинская аппаратура стала меньше по размеру, более распространенной и ее легче использовать широкому кругу медицинских работников. В отделениях интенсивной терапии за пациентами, находящимися на грани смерти, ежедневно ухаживают примерно в трех тысячах больниц по всей стране – это более ста тысяч коек.

Пациенты проводят более 25 миллионов дней в отделениях интенсивной терапии в Соединенных Штатах, а общемировая цифра еще более ошеломляющая.

По мере увеличения числа тяжелобольных пациентов во всем мире мы как медицинское сообщество научились лучше спасать жизни. С 1988 по 2012 год мы добились снижения вероятности смерти пациентов отделения интенсивной терапии на треть. Сепсис является основной причиной экстренной госпитализации людей в данное отделение. При этом заболевании иммунная система слишком остро реагирует на бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию, что приводит к отказу многих органов. В 2000 году более 60 % пациентов умирали, если у них развивался рефрактерный септический шок: когда сердечно-сосудистая система разрушалась настолько, что кровяное давление необходимо было поддерживать литрами внутривенной жидкости и лекарствами, чтобы избежать немедленной смерти. Благодаря десятилетиям работы сотен ученых и исследовательских групп над проблемой сепсиса – возглавляемых такими коллегами, как доктор Дерек Ангус в Питтсбурге, доктор Кэти Роуэн в Лондоне, доктор Жан-Луи Винсент в Брюсселе, доктор Джон Маршалл в Торонто и доктор Саймон Финфер в Сиднее, – к 2020 году число случаев этого состояния сократилось вдвое и только 30 % пациентов умирали от септического шока. На протяжении всего периода непрерывного развития, в разгар нашего постоянного стремления ко все более сложным вмешательствам для спасения жизни пациентов мы начали задавать себе важные вопросы. Должно ли спасение жизни быть главной задачей врача в отделении интенсивной терапии? Действительно ли это главный показатель успеха?

* * *

Возможно, довольно трудно поверить в то, что область интенсивной терапии – настолько привычная для нас сейчас, когда мы наблюдаем, как она развивается в наших любимых телешоу, – появилась не так давно по сравнению с долгой и богатой историей медицины и берет свое начало чуть более 150 лет назад. Во время Крымской войны, в 1850-х годах, британская медсестра и реформатор здравоохранения Флоренс Найтингейл потребовала, чтобы самых тяжелобольных пациентов размещали ближе к посту медсестер, чтобы те могли за ними постоянно наблюдать. В этом и заключается суть интенсивной терапии: самые больные пациенты проходят лечение в отдельном, специальном месте. В середине 1920-х годов нейрохирург Уолтер Дэнди открыл специализированное круглосуточное отделение сестринского ухода для тяжелобольных послеоперационных хирургических пациентов в Госпитале Джонса Хопкинса – и оно стало прообразом современных отделений интенсивной терапии. Во время Второй мировой войны в Италии и Северной Африке специальные подразделения использовались для реанимации большого числа тяжелораненых солдат. В 1942 году в Бостоне, после печально известного пожара в ночном клубе Coconut Grove¹¹, больница общего профиля Массачусетса за несколько часов создала импровизированное ожоговое отделение для ухода за тридцатью девятью выжившими, находившимися в тяжелом состоянии. Примерно в то же время братья Майо в Рочестере, Элтон Окснер из Благотворительного фонда в Новом Орлеане (с которым я познакомился десятилетия спустя) и врачи Нью-Йоркской больницы создали большие палаты для ухода за пациентами после сложных операций, таких как удаление легких, желудка и пищевода.

Создание палат, предназначенных для самых больных, оказалось чрезвычайно мудрым решением и позволило удвоить процент выживших пациентов. Однако подобные палаты стали привычным явлением в больницах США лишь в 1970-х годах.

Поначалу специализированные послеоперационные палаты являлись местом, где следить за тяжелобольными было проще всего. По мере развития медицинских технологий в них стали размещать не только самых тяжелых пациентов, но и аппаратуру, которая была призвана лечить подобных больных. Во многих отношениях эволюция интенсивной терапии шагает параллельно с достижениями современных технологий – и это не всегда идет на пользу пациентам.

Когда я учился в колледже, я прочитал «Диффузию инноваций» Эверетта Роджерса и был очарован его теорией о том, как новые технологии закрепляются и внедряются с течением времени, пока не станут мейнстримом. Роджерс определил несколько категорий людей: новаторы, ранние последователи, раннее большинство, позднее большинство и отстающие, – и я начал смотреть на окружающий мир через эту призму. Я понял, что Марвин Лессман, владелец продуктовой фермы, где я работал плантатором и сборщиком, был классическим представителем раннего большинства: каждую весну он ездил на юг в долину Рио-Гранде в Техасе, чтобы купить растения бамии и помидоров и новые виды семян для большего урожая и тем самым обогнать своих конкурентов. Несколько раз я ездил с ним и слушал его стратегию. И она работала. Наши урожаи обычно были самыми большими на многие мили вокруг. Как только я узнал о теории Роджерса, я начал видеть ее в действии повсюду, особенно в медицине. Новаторы и ранние последователи постоянно подталкивали нас вперед, достигая новых рубежей с поразительной скоростью.

Появление аппарата искусственной вентиляции легких – лишь один из таких примеров. Как показала пандемия COVID-19, эта машина является основой любого современного отделения интенсивной терапии, поскольку ежегодно спасает миллионы пациентов от неминуемой смерти. Однако аппарат, который буквально дышит за пациента, чьи легкие слишком повреждены, чтобы делать это самостоятельно, и который выигрывает время для восстановления организма пациента, – является довольно новым изобретением. В конце XIX века примитивные аппараты искусственной вентиляции легких помогали пациентам дышать, но эти устройства были далеки от современных приборов ИВЛ. Тогда пациентов клали в специальные боксы и использовали меха, чтобы расширить грудную клетку и втянуть воздух в легкие. Эти так называемые аппараты искусственной вентиляции легких с отрицательным давлением совершенствовались в течение следующих сорока лет и достигли вершины развития, когда в 1928 году Филипп Дринкер и Луис Агассис Шоу – младший изобрели устройство «железные легкие» и использовали его во время эпидемий полиомиелита 1940–1950-х годов. Поразительные фотографии того времени показывают палаты размером со спортивный зал, заполненные рядами этих приспособлений, позволяющих десяткам пациентов с полиомиелитом дышать. С помощью данных инструментов показатели смертности среди больных полиомиелитом с дыхательной недостаточностью резко снизились, что стало выдающимся достижением.

Какими бы успешными ни были «железные легкие», они очень отличались от дыхательных аппаратов с положительным давлением, которые мы используем сегодня. Эти приборы были разработаны еще до 1950-х годов, но их широкое применение началось во время эпидемии полиомиелита в Дании, когда число инфицированных и задыхающихся пациентов быстро превысило количество доступных железных легких.

Как гласит пословица, «нужда – мать изобретательства», и, когда появляется новая болезнь или известное заболевание возвращается с новой силой, медицина должна быстро адаптироваться.

В Копенгагене, где умирали десятки людей и на весь город было всего одно «железное легкое», анестезиолог доктор Бьерн Ибсен, еще один новатор и ранний последователь, предложил радикальное решение.

Летом 1952 года от эпидемии полиомиелита в Копенгагене страдали девятьсот пациентов. Из первых нескольких десятков больных, поступивших с параличом дыхания в больницу Блегдамс, двадцать семь умерли в течение семидесяти двух часов: многие из них утонули в собственной мокроте, поскольку вирус полиомиелита атаковал их нервы и не давал дышать. Директор Блегдамса, доктор Генри Лассен, оказался в трудном положении, поскольку медицинский персонал отчаянно сражался, буквально воюя без оружия. Его коллеге, доктору Могенсу Бьернебо, пришла в голову идея. Он убедил Лассена, своего босса, проконсультироваться с доктором Бьерном Ибсеном, который временно работал в Блегдамсе. Однако Лассен мыслил довоенными категориями, и его мнение разделяло большинство врачей, убежденных в строгой иерархии датской медицины. Он был у руля в течение тринадцати лет и не собирался уступать новичку со странными идеями. Вместо этого он позвал своих друзей в качестве консультантов, а эпидемия продолжала свирепствовать.

Однако Бьернебо был убежден, что Ибсен может предложить решение. Двумя годами ранее на корабле, следовавшем из Нью-Йорка в Данию, Бьернебо встретил Дорис Ибсен, которая возвращалась из Бостона. Она рассказала Бьернебо о смятении ее мужа, Бьерна Ибсена: он был обеспокоен тем, что будет работать в отделении анестезии Массачусетского университета и станет частью молодой области, которую только недавно аккредитовали в Дании. Окончив обучение, Ибсен вернулся в Данию. В июне 1952 года Бьернебо нужна была помощь с трудным случаем с младенцем, который был парализован столбняком, и, поскольку Лассен уехал в короткий отпуск, он обратился к анестезиологу. Ибсен использовал кураре, токсичный экстракт растений, чтобы расслабить мышцы ребенка, и вставил трубку в дыхательное горло, чтобы помочь дышать. Младенец умер, но позже, летом, когда разразилась эпидемия полиомиелита, Бьернебо снова подумал об Ибсене. Столбняк. Полиомиелит. Сходство очевидно.

В конце концов Бьернебо убедил Лассена разрешить Ибсену изучить записи и результаты вскрытия больных полиомиелитом и предложить потенциальное решение. И тот предложил: он прорезал отверстие в трахее (дыхательном горле) пациента и вставил трубку, чтобы врачи могли вдувать воздух непосредственно в тело с положительным давлением, а не вытягивать грудную стенку наружу с отрицательным давлением, приложенным внутри «железного легкого». Когда Лассен услышал эту идею, он засомневался, что она сработает, но в порыве внезапного смирения согласился – так удалось проверить теорию Ибсена.

В августе двенадцатилетняя девочка Виви Эберт была госпитализирована в больницу Блегдамс с параличом дыхательных мышц. Вирус проник в ствол головного и в спинной мозг, и она начала задыхаться. По словам Ибсена и Лассена, она была «в очень тяжелом состоянии, все ее конечности были парализованы. Она… задыхалась и тонула в собственных выделениях, синюшная и потная». Смерть была неизбежна. Она стала первой пациенткой, в трахею которой вставили дыхательную трубку. К трубке был прикреплен резиновый мешок, наполненный кислородом, и, сжимая его, Ибсен вдувал воздух в ее тело. Сегодня это устройство известно как дыхательный мешок. Поначалу девочка боролась, впала в кому и чуть не умерла; некоторые врачи покинули кабинет, думая, что ее конец близок. В отчаянии Ибсен дал ей 100 мг обезболивающего пентотала. Конвульсии немедленно прекратились, и, сжимая мешок с воздухом, врачи продолжали дышать за нее. Они спасли ей жизнь. Виви Эберт стала первым человеком, выжившим благодаря вентиляции легких с положительным давлением. Появился новый подход к лечению дыхательной недостаточности, и медицина интенсивной терапии шагнула вперед.

Если подход к трахеостомии был бы признан успешным, Ибсен и Лассен смогли бы лечить других пациентов с полиомиелитом в Блегдамсе. И они продолжали заботиться обо всех пациентах в недавно созданном специализированном отделении больницы. Единственная нерешенная проблема заключалась в том, как сделать так, чтобы воздух продолжал заполнять легкие после того, как трубку вставили в дыхательное горло. В результате экстраординарного проявления общественной заботы в течение следующих нескольких месяцев около полутора тысяч студентов-медиков и стоматологов из Копенгагенского университета сидели у кроватей трахеотомированных пациентов и вручную вентилировали их легкие днем и ночью, пуская воздух, пока те не окрепли достаточно, чтобы дышать самостоятельно.

Несмотря на масштабы катастрофы в области общественного здравоохранения, к середине ноября уровень смертности среди больных полиомиелитом с дыхательной недостаточностью резко снизился с 87 % до 31 %.

Дальновидность Ибсена и Бьернебо привела к огромным изменениям в медицине и роли, которую машины и технологии будут в будущем играть в уходе за пациентами. В Стокгольме, Швеция, когда разразилась следующая европейская эпидемия полиомиелита, инженеры и ученые использовали опыт спасательного подхода Ибсена и приступили к разработке первого поколения аппаратов искусственной вентиляции легких с положительным давлением. Машины работали на электричестве и устраняли необходимость в ручной вентиляции мешками.

Именно от этих рудиментарных проектов в Копенгагене мы можем провести прямую линию к современным компьютеризированным аппаратам искусственной вентиляции легких, которые сегодня можно найти в любом первоклассном отделении интенсивной терапии. Кроме того, отдельные больничные палаты Ибсена, предназначенные для тяжелых пациентов с респираторными заболеваниями, стали образцами для больниц Дании и за ее пределами, где начали создавать палаты, полностью выделенные для подобных больных.

Я всегда преклонялся перед этой историей, а также изобретательностью и решительностью врачей перед лицом эпидемии, мобилизацией студентов, помогающих искусственно вентилировать легкие пациентов. Но особенно меня зацепила случайность встречи на корабле Бьернебо и жены Ибсена Дорис, которая в конечном счете свела двух мужчин вместе. Как будто так и должно было быть. Судя по всему, такие случайности очень часто происходят в медицине – и в маленьких, и в больших масштабах.

Лишь недавно я узнал, что Виви Эберт хотя и прожила еще двадцать лет, много читала, рисовала акварелью, влюбилась и вышла замуж, тем не менее, когда девочка покинула Блегдамс, она была парализована и нуждалась в помощи аппарата искусственной вентиляции легких до конца своей жизни. Ее судьба не делает изобретательность Ибсена менее впечатляющей и не умаляет важной роли, которую эпидемия полиомиелита в Копенгагене в 1952 году сыграла в развитии медицины интенсивной терапии. Это лишь еще одно напоминание, что те, кто пережил тяжелую болезнь, и те, кто продолжает бороться даже после своего спасения, являются центральной частью этого повествования. И все же их истории часто остаются незамеченными.

* * *

Инновации в области интенсивной терапии продолжали стремительно развиваться. С 1940-х до 1960-х годов наблюдалось захватывающее развитие в области медицинских технологий, когда больницы наполнили новые изобретения. Искусственная почка была создана в 1944 году, затем в 1960-х годах она была уже клинически пригодна. Это была эпоха кардиостимулятора, аппарата искусственного кровообращения, ультразвукового сканера, дефибриллятора и различных модификаций новейшего аппарата искусственной вентиляции легких. Эти аппараты предлагали различные способы дозирования кислорода, кроме того, каждый из них был снабжен сигнализацией, которая предупреждала медицинский персонал о проблемах с давлением воздуха.

Началось массовое производство чудесного препарата под названием «пенициллин», а знания о различных группах крови и правильном хранении этой крови привели к тому, что ее можно было собирать и доставлять для переливания тяжелобольным пациентам. Подобные достижения в области банка крови случились благодаря большому количеству американских солдат, служивших во время Второй мировой войны. Доктор Чарльз Дрю, чернокожий хирург и медицинский исследователь, создал средство для обработки и сохранения плазмы (жидкости без эритроцитов), позволяющее транспортировать и хранить ее до тех пор, пока это необходимо. Он возглавил национальную программу по хранению крови для Американского Красного Креста, поощряя жителей США сдавать кровь для переработки в плазму в рамках поддержки солдат, что привело к спасению бесчисленных жизней; переливание крови стало обычным явлением в современной медицинской системе.

Раз уж мы отметили огромный прогресс, то нельзя не упомянуть и о таких постыдных вещах, как расовая сегрегация и расизм, которые происходили в то же время. Изначально только белым американцам разрешалось сдавать кровь (это означало, что самому доктору Дрю сдавать кровь было запрещено), однако после протестов чернокожим тоже разрешили быть донорами, но на сегрегированной основе. Кровь помечалась как «кавказская» или «негроидная». Это стало стандартной практикой, которая применялась во всей системе здравоохранения США до принятия Закона о гражданских правах в 1964 году, и только в конце 1960-х и начале 1970-х годов Арканзас и Луизиана положили этому конец.

На протяжении столетия продолжали появляться медицинские инновации, и были проведены первые операции по пересадке печени, легких, поджелудочной железы и сердца. Это было хорошее время, когда врачи спасали жизни пациентов с помощью новомодных технологий.

Врачи и медсестры, закутанные с головы до ног в медицинские одежды, начали специализироваться в области интенсивной терапии; их привлекала эта инновационная сфера, они наблюдали за пациентами, находящимися на грани смерти, при помощи мониторов и звуковых сигналов тревоги.

В 1960-х и 1970-х годах люди пошли по стопам доктора Ибсена; врачи нового поколения, которые специализировались на интенсивной помощи, отправляли больных пациентов и медицинское оборудование в определенные отделения больниц, чтобы круглосуточно оказывать интенсивную терапию. Одними из первых стали отделения, открытые Клодом Бернаром в Париже, Владимиром Александровичем Неговским в Москве, Питером Сафаром и Аке Гренвиком в городской больнице Балтимора и Университете Питтсбурга, а также Максом Гарри Вейлом в Университете Южной Калифорнии Лос-Анджелеса. Врачи и общественность одинаково позитивно восприняли специализированные палаты, и вскоре отделения интенсивной терапии начали появляться в больницах по всей стране. К 1981 году отделения интенсивной терапии были в 95 % американских больниц.

Облик системы здравоохранения изменился за необычайно короткое время. Даже самые тяжелые пациенты теперь могли пережить потенциально опасные для жизни состояния, тогда как всего десять или двадцать лет назад у них не было бы ни единого шанса. Я сам был тому свидетелем. Один из моих лучших друзей детства, член нашего летнего книжного клуба и участник соревнований по плаванию Стивен Тигл неоднократно лечился в отделении интенсивной терапии. Рожденный с муковисцидозом, наследственным заболеванием, которое поражает легкие, пищеварительную систему и другие органы, Стивен часто болел тяжелыми инфекциями, которые приводили к сепсису. Он попадал в отделение интенсивной терапии в центре Шривпорта, пропускал несколько тренировок по плаванию, а затем возвращался здоровым после проведенного лечения. Мы все воспринимали его отлучки и возвращения как должное, считали его лечение совершенно нормальным. Мы понятия не имели, что если бы он родился всего на десять лет раньше, то, возможно, не дожил бы до своего пятого дня рождения.

Появление всего этого удивительного спасательного оборудования стало катализатором изменения мышления в медицинском сообществе. Клятва Гиппократа прямо не призывает врачей спасать жизни, но они начали верить, что это их работа – спасать даже в самых экстремальных обстоятельствах. Теперь у них были инструменты, чтобы сделать это, или, по крайней мере, такая возможность была доступна. Именно эти мысли привлекли меня к данной области в медицинской школе.

Врачи в отделении интенсивной терапии были теми, кто спасал пациентов. Они не позволяли молодым матерям с новорожденными детьми умирать, подобно Саре Боллич. Невероятные технологии были последней надеждой пациента избежать смерти. Я хотел вступить в ряды этих врачей.

* * *

Осенью 1992 года я написал письмо своей матери и сообщил о том, что собираюсь специализироваться на лечении легких и интенсивной терапии. Я окончил трехлетнюю ординатуру по внутренним болезням в Уэйк-Форесте и оставался там в качестве стипендиата, чтобы пройти еще три года обучения. В первый день учебы в медицинской школе я влюбился в Ким Адамс, молодую девушку из Нью-Джерси, которая изучала раковые клетки в Массачусетском технологическом институте: ее привлекала красота цветных узоров, которые она наблюдала под микроскопом. Она была энергичной и веселой, ее глаза горели любопытством к окружающему миру.

Мы поженились и стали жить в Уинстон-Сейлеме, два врача, только начинавших свою карьеру. Я чувствовал себя взрослым и даже нашел себе наставника, доктора Эда Хапоника, директора по клинической практике и исследованиям в отделении интенсивной терапии. Я был уверен, что моей маме будет приятно узнать об этом. Она была наставницей для многих своих учеников старшей школы, приглашала их в наш дом на Мокингберд-Лейн, помогала заучивать пьесы Шекспира, которые с ними ставила. В то время я учился в начальной школе и любил слушать их дискуссии. Казалось, они так много знали, и я надеялся, что смогу перенять их знания.

Через неделю, получив мое письмо, мама позвонила и попросила рассказать подробнее о моей работе, но я опаздывал в клинику к доктору Хапонику. «Я учусь использовать аппараты жизнеобеспечения, – сказал я, – чтобы спасать людей, чьи органы отказывают от множества различных заболеваний. Я потом тебе перезвоню».

Как сотрудник доктора Хапоника я первым проводил осмотр пациентов клиники – обычно это были люди с хроническими проблемами легких – и готовил для него презентацию, чтобы вместе мы могли определить лучший план лечения. Когда я работал с новыми пациентами, я старался морально подготовиться к погружению в их жизнь, зная, что изучение истории болезни и анамнез занимают много времени. Но в тот день я торопился. У меня не было возможности прочитать карту пациента перед тем, как войти в палату, и, когда я открыл дверь, чтобы представиться первому пациенту, я был поражен. Женщина поприветствовала меня первой: «Здравствуйте, доктор, какая честь видеть вас сегодня». Я не мог ничего произнести. Я не был готов к такому. Это была доктор Майя Энджелоу¹².

Я никогда не переставал думать о книге «Я знаю, почему птица в клетке поет» с того самого летнего книжного клуба моей матери пятнадцать лет назад и теперь стоял перед женщиной, которая для меня была воплощением выдержки и победы над невзгодами. Ее первые мемуары вдохновили меня встать на защиту угнетенных, бороться за «сборщиков без права голоса». Я вздохнул, взял себя в руки и начал расспрашивать об истории болезни и о том, что привело ее в больницу в этот день. Я признался, что читал ее книги, и она улыбнулась. Затем я продолжил медицинский осмотр, слушая ее сердце, легкие, проверяя ногтевые ложа, наблюдая за частотой дыхания и даже за тем, как работали ее мышцы при вдохе. Через стетоскоп я услышал потрескивание у основания правого легкого, и, когда я спросил об одышке, она в ответ предложила продемонстрировать это пением. Я чуть не упал от благодарности. И она запела звучным, временами удивительно хриплым голосом, и я заметил, что она хватала ртом воздух в конце каждой строчки.

Во время своего визита в тот день доктор Энджелоу сказала доктору Хапонику и мне, что она работает над специальным проектом – стихотворением, которое прочтет на инаугурации президента Клинтона, – и обеспокоена тем, что проблемы с дыханием могут усугубиться.

Единственным поэтом в истории США, удостоившимся чести прочитать стихотворение на инаугурации, был Роберт Фрост – он зачитал свое стихотворение для Джона Ф. Кеннеди более тридцати лет назад.

В тот день у Фроста возникли проблемы из-за ветра и плохой копии стихотворения, которое он написал по этому случаю, поэтому поэт был вынужден зачитать более старое стихотворение «Прямой дар», которое знал наизусть. Доктор Энджелоу не хотела, чтобы что-то подобное произошло с ней, и мы с доктором Хапоником должны были убедиться, что с ее дыханием все будет в порядке, и заверить, что она успешно прочтет стихотворение. Мы помогли ей улучшить дыхание, порекомендовали упражнения для увеличения объема легких и прописали антибиотики, чтобы избавиться от небольшой инфекции. В тот день мы находились в разреженном воздухе.

Мне не терпелось позвонить маме в конце дня и рассказать ей об этом визите. Доктор Энджелоу разрешила мне это сделать. Моя мама дала мне тот же совет, как и в первый день в медицинской школе, сказав: «Уэс, я надеюсь, ты не забыл посмотреть доктору Энджелоу в глаза и поговорить с ней напрямую, как будто она единственный человек в мире, который имеет значение для тебя в этот момент». Я мог сказать, что именно так все и было. Визит доктора Энджелоу был для меня важным по многим причинам. Не в последнюю очередь потому, что эта встреча была для меня отражением того, как сильно я наслаждался взаимодействием пациента и врача, партнерством, которое мы создали, чтобы найти наилучший путь лечения, который работал на благо жизни пациента. Тогда я не понимал, что эта цель станет для меня далеко не первостепенной, когда я начну работать в реанимации. И сколько времени потребуется, чтобы вернуться к ней обратно.

Несколько месяцев спустя, в январе 1993 года, я с большим волнением смотрел по телевизору инаугурацию президента. Я почувствовал прилив гордости, когда доктор Энджелоу вышла на сцену и уверенно произнесла свое трогательное стихотворение «На пульсе утра». Ее слова прозвучали над толпой: «Здесь, на пульсе этого ясного дня,/ У вас должно хватить смелости/ Посмотреть вверх и вокруг/ И сказать просто,/ Очень просто,/ С надеждой:/ „Доброе утро“».

Ее легкие, казалось, были в прекрасной форме. Эту некогда безмолвную женщину теперь можно было услышать.

На рубеже веков мир медицины, казалось, отражал ее оптимизм. Сделав первые большие шаги вперед, мы уже были неудержимы.

Глава 3
Культура интенсивной терапии – Эра глубокой седации и иммобилизации

Ее разум пошатнулся и снова заскользил, оторвался от своего основания и закрутился, как колесо в канаве… Она погружалась все глубже и глубже во тьму, пока не упала, как камень, на самое дно жизни… Зловоние разложения заполнило ее ноздри… Она открыла глаза и увидела бледный свет сквозь грубую белую ткань на лице; знала, что запах смерти исходил от ее собственного тела, и изо всех сил пыталась поднять руку.
Кэтрин Энн Портер в книге «Белый конь, бледный всадник» о своем опыте бреда во время пандемии испанского гриппа 1918 года

Медсестра позвала на помощь. Пациентка лежала на спине, уровень кислорода был ниже 70, и около десятка врачей моментально заполнили комнату. Предсмертное состояние в отделении интенсивной терапии всегда сопровождается бурной активностью и шумом, когда звенят сигналы тревоги и доктора отдают команды. Вокруг пациента формируется группа врачей, готовых выполнять свою работу, и машины спешно начинают работать.

Будучи молодым ординатором, при звуках синего кода я бы бросился к изголовью кровати, чтобы интубировать пациента и помочь врачу, который вставляет трубку в трахею, – это обеспечивает спасательный приток воздуха из аппарата искусственной вентиляции легких. Но в тот день штатный врач, доктор Боб Чин, уже был там, поэтому я остался у ног пациента и начал распределять роли. Код-лидер был моей второй любимой должностью. Я перечислял имена и раздавал указания: первостепенные и резервные позиции – на компрессию грудной клетки, введение лекарств, запись времени приема препаратов; один специалист проверял пульс, другой – брал кровь для определения уровня рН и газов, и, самое главное, один человек отвечал за кислородный мешок, повышая уровень кислорода в крови пациента. Все были в сборе, и все двигались к общей цели – не дать пациенту умереть.

Доктор Чин попросил принести ларингоскоп, длинный металлический инструмент, который пропускает свет в горло и приподнимает надгортанник, хрящевой лоскут прямо над гортанью. Как только он приподнят – мы можем заглянуть прямо в дыхательное горло и провести трубку вниз мимо языка и голосовых связок к месту, где дыхательные пути расходятся и идут в легкие.

Даже с дыхательным мешком кислород у нашей пациентки все еще был на уровне 80, мы не могли больше терять время. Доктор Чин продолжал интубировать. Если вы сможете ввести трубку в трахею, то в мгновение ока все станет хорошо. Как будто ваша машина сейчас слетит с обрыва, но внезапно появляется мост, и вы можете переехать прямо на другую сторону. Я чувствовал напряжение в комнате: все были как на иголках, ожидая, что трубка начнет подавать воздух в легкие, синюшный цвет кожи пациента поменяется на розовый, а показания пульсоксиметра начнут расти. Но ничего не происходило.

Доктор Чин поднял руку с ларингоскопом под идеальным углом, затем потянулся к губам пациента. «Я не могу убрать надгортанник, – сказал он. – Это третья степень: он огромного размера. Я вообще не вижу голосовых связок». Третья степень встречается примерно в одном случае из ста. Это лишает нас возможности видеть голосовую щель, что значительно затрудняет введение трубки в трахею. «У нее кислород на уровне шестидесяти. Давайте еще раз воспользуемся мешком», – предложила медсестра. Я убедился, что все лекарства готовы, что пациенту дали эпинефрин и атропин, а также сказал ординатору возобновить искусственное дыхание. Но кожа пациентки снова посинела, а губы приобрели более глубокий пурпурный оттенок. Я видел панику на лице доктора Чина. Это было нехорошо – я всегда рассчитывал, что он будет спокоен во время чрезвычайных ситуаций.

«Я вставлю эту трубку! – он потянулся к челюстям пациентки, поднял их вверх, переместил голову, вернул ларингоскоп на место и поднял. – Чертов надгортанник!» Старшая медсестра вытерла огромные капли пота с его лба, чтобы они не попали в глаза. У нас на руках умирал человек. Доктор Чин был отчаянно сосредоточен и пытался протиснуть трубку: «Получилось!»

Студент-медик, надавливавший на переднюю часть шеи пациентки, воскликнул: «Я почувствовал! Трубка прошла!» Я отодвинул ординатора в сторону и через свой стетоскоп услышал, как воздух хлынул в оба легких. Все в комнате выдохнули, и мы продолжили работать до тех пор, пока сердце пациентки не вернулось в синусовый ритм и артериальное давление не стабилизировалось. Это было мучительно и утомительно. Я все еще слышу «Получилось» доктора Чина сегодня, более двадцати пяти лет спустя. Даже сейчас мое сердцебиение учащается.

Всегда возникает прилив эмоций, когда ты спасаешь чью-то жизнь. Коллективный выдох, когда команда осознает, насколько близка была смерть, затем волна возбуждения и прилив уверенности.

Особенно это замечалось, когда я был молодым врачом. Не то чтобы у меня возникали какие-то иллюзии насчет того, что я контролирую жизнь и смерть, но всегда было чувство удовлетворения, что я, возможно, сыграл небольшую роль в том, чтобы отправить смерть восвояси.

В течение семи лет обучения, между окончанием медицинской школы и моим становлением как врача, я вел картотеку для каждого из госпитализированных пациентов, чьим врачом я был. Я записывал подробную информацию о них: возраст, профессию, болезни, лабораторные исследования, имена членов семьи, даже кличку их собаки, – а также любые важные медицинские события, которые произошли за время моей работы. Не знаю, почему я это делал, кроме того, что, возможно, чувствовал потребность в ведении некоторой осязаемой хроники моей эволюции как врача – способ, который позволял увидеть цель в наблюдении за жизнями других людей. В конце обучения в Уэйк-Форесте я нашел эти карточки в своем шкафчике, когда освобождал его. Они лежали по углам: огромная стопка с именами первых пациентов, другая стопка – поменьше – тех, кто умер. Я вытащил карточки выживших и перетасовал их. Там была Тереза Мартин. Передо мной замелькали остальные имена. Учитель с сепсисом. Семидесятидевятилетний мужчина с двумя внучками-близнецами. Пациентка доктора Чина с огромным надгортанником и третьей степенью по шкале прогноза трудной интубации. Я задался вопросом, где все они сейчас. Что они помнили о своем пребывании в больнице и как часто думали об этом. Я представил их и почувствовал благодарность, значительную долю гордости за то, что я скромно приложил руку к результату.

Менее объемная, но все еще слишком большая стопка карточек мертвых пациентов вызвала у меня другое чувство: досадное сожаление о тех, кто не смог выжить. Я взял эти карточки в руки. Они оказались тяжелее, чем должны были быть, как будто я держал в руках бремя смерти. Я не хотел смотреть, но потом собрался с духом и перевернул верхнюю карточку. Каррас. Я перевел дыхание. Она умерла такой молодой от острого миелоидного лейкоза. На карточке были имена ее родителей. Я очень близко общался с Нэнси и Рокки во время болезни их дочери и до самой ее смерти. Они прошли через многое, чтобы сохранить ей жизнь, – все мы прошли через это. Но ее организм был слишком слаб, чтобы справиться с инфекцией. Я сглотнул и положил все карточки в свой рюкзак. Может быть, я прочитаю их позже, когда буду готов.

Вечером, как только я вернулся домой, то сразу же направился к папке, где хранил письма своих пациентов, и начал искать одно определенное письмо. Вот оно, немного помятое по краям. Я вспомнил, что читал его сразу после смерти Каррас. Рокки написал мне: «Этим утром прекратились все попытки спасти Каррас. Мы не смогли передать ей лейкоциты от Нэнси, а бактериальная инфекция слишком сложна, чтобы ее преодолеть. Каррас трудно дышать, и мы пытаемся сделать все возможное, чтобы ей стало легче. Вопрос состоит в том, как долго она сможет продержаться. Я чувствую, как мое сердце обливается кровью, когда я смотрю на нее и жду ее ухода. Я совершенно опустошен. Нет слов, чтобы описать глубину моей мучительной скорби».

Я заставил себя прочувствовать его боль, сердечную боль Нэнси. Как близко мы были к спасению их дочери, но не смогли ее вылечить. Тогда меня поразило, что расстояние между жизнью и смертью чрезвычайно мало – оно как волосок, если измерить его в минутах или унциях. И одновременно оно похоже на зияющую пустоту. Целый мир. Я знал, что передо мной не простое уравнение, где спасение жизни можно было считать успехом, а потеря пациента означала, что мы потерпели неудачу, – и все же я чувствовал, что это было именно так. Культура интенсивной терапии, в которую я погрузился, способствовала этой вере.

Сейчас я поражаюсь своей наивности не только потому, что поддался, хотя бы частично, подобному образу мышления. Но и потому, насколько просто я делил пациентов на живых и мертвых. Хорошие результаты и плохие. Как будто в них не было множества нюансов.

Я стал врачом в 1990-х годах; старался как мог впитывать все, что происходит в суматошном мире отделения интенсивной терапии. В медицинской школе я был очарован классическим учебником Гайтона по физиологии работы человеческого организма, – многим тон книги мог показаться сухим, но у меня этот труд вызывал восхищение красотой и сложностью механизмов, которые делают нас живыми существами. Экстраординарная связь и непрерывная координация, которые должны происходить между огромным количеством систем только для того, чтобы мы оставались в живых. Будучи новым врачом отделения интенсивной терапии, я во время обходов как будто пролистывал в своем сознании страницы книги Гайтона: текст был четким и точным, а иллюстрации показывали, как все должно функционировать. Но у моих пациентов отделения все было не так. Их системы работали хаотично, и больные были близки к смерти.

В Уэйк-Форесте было шесть различных отделений интенсивной терапии для взрослых – шоковое, сердечно-сосудистое, хирургическое, ожоговое, травматологическое, неврологическое, – и мы, сотрудники шокового отделения интенсивной терапии, гордились тем, что наши пациенты были самыми больными из больных, часто со множеством отказывающих органов. Мне нравилось быть одним из врачей, к кому приходили другие коллеги, если положение дел казалось отчаянным. Мы были привратниками на самой вершине медицинской помощи в больнице. Когда пациентов привозили в наше отделение интенсивной терапии, они могли рассчитывать на лучшее, что готова была им дать медицина.

Безусловно, все понимали, что, как только пациенты проходили через двери отделения, мы оставались единственными, кто стоял между ними и смертью. Мы были их лучшим последним шансом.

Мы закрывали глаза на тот факт, что каждый третий из наших пациентов на ИВЛ не выживет, как бы мы ни старались. Мы бросались в бой с нашими совершенными машинами, убежденные, что они победят. Аппараты искусственной вентиляции легких, символы жизни, шагнули в своем развитии далеко вперед. «Железные легкие», которые спасли так много жизней в 40-х и 50-х годах, и даже механические вентиляторы 60-х годов, которые когда-то были верхом технологий, выглядели теперь смехотворно. К 90-м годам аппараты ИВЛ имели несколько циферблатов с датчиками и индикаторами, что позволяло нам подбирать лечение для пациентов индивидуально. Это как если бы мы начали использовать камеры с мощными объективами и увеличили бы изображение легких, сосредоточив внимание исключительно на них. Большие достижения были одной из причин, по которой меня привлекла специализация в пульмонологии. Это, а также важнейшая роль, которую легкие играют в нашем выживании.

По сути, если мы не можем дышать, мы умираем. Моя логика была следующей: если я стану врачом-пульмонологом, то смогу спасти больше жизней.

Мы воспринимаем нашу способность дышать как должное. Мы делаем это снова и снова, один вдох за другим, неосознанно. Тем не менее легкие невероятно сложны, а дыхательная система состоит из множества различных компонентов, структур и функций. Клетки с волоскоподобными выступами – ресничками – перемещают жидкость, бокаловидные клетки выделяют слизь, а столбчатые клетки несут защитную функцию. В наших легких есть клетки, которые являются неотъемлемой частью нервной, лимфатической, эндокринной и иммунной систем. Они содержатся в хрящах, эластичной ткани, соединительной ткани, мышцах и железах, – и все это создает систему дыхательных путей длиной в полторы тысячи миль – от Нью-Йорка до Далласа, – которая фильтрует каждую унцию воздуха, поступающего в организм. В легких даже есть секретные проходы для воздуха с запоминающимися названиями, такими как поры Кона, каналы Ламберта и каналы Мартина, которые обходят обычные дыхательные пути. Существует легочная инфекция «синдром леди Уиндермир», названная в честь героини комедии Оскара Уайльда. Мне всегда это казалось очень увлекательным.

Шесть литров крови, проходя через тело со скоростью около четырех миль в час, обменивают углекислый газ на кислород из семи литров воздуха, потребляемых в минуту.

Около десяти тысяч литров воздуха и восьми тысяч литров крови в день проходят через шестьдесят тысяч миль кровеносных сосудов, соприкасающихся с поверхностью наших воздушных мешочков, альвеол, которые, если их разложить, будут размером с теннисный корт… И все это происходит для того, чтобы поддерживать в нас жизнь.

Мой первый клинический профессор в Тулейне, доктор Уоттс Уэбб, заставил меня взглянуть на легкие как на живой организм. Он всегда говорил о них с почтением и признательностью за то, какую роль они играют для нашего тела и мозга. Тогда я этого не знал, но именно он в 1963 году провел первую пересадку легких вместе с доктором Джеймсом Харди. В клинике доктор Уэбб знакомил нас, студентов-медиков, с пациентами, которые жаловались на кашель с кровью или затруднение дыхания, а в операционной он показывал нам опухоли, заболевания дыхательных путей и рубцы от воспалительных заболеваний и курения. Казалось, существует так много способов повредить легкие. И так много всего, что доктор может сделать, чтобы исправить это и вернуть их к жизни.

Ранние аппараты искусственной вентиляции легких с их простым подходом «вдыхать – выдыхать воздух» не учитывали сложную природу органа, в некотором смысле даже не уважали ее. Продолжая специализироваться в области легочной медицины, я все еще был очарован текстом Гайтона и поражался гармонией дыхательной системы. Я нашел в этом красоту: возможно, это похоже на то, как художник восхищается Рембрандтом, как свет, цвета, мазки кисти работают вместе, создавая единое целое и даже нечто большее.

Моя цель заключалась в том, чтобы вернуть легочную систему пациента к нормальному функционированию или как можно ближе к нему. Яркие цифры на мониторах и панелях ИВЛ вокруг кроватей в отделении интенсивной терапии рассказывали мне истории легких моих пациентов, а также описывали степень распространения болезни. Цифры обычно были ошеломляющими. Когда человек находится в отделении интенсивной терапии, его тело подвергается атаке, и моя задача состоит в том, чтобы найти способ манипулировать цифрами с помощью диагностики и медицины и уклониться при этом от натиска новых угроз. Увеличить или уменьшить показатели по мере необходимости. И делать все это быстро. Статистика. Хитрость заключалась в титровании дозы. На один градус больше или меньше – и пациент может оказаться у края пропасти. Я очень любил эту часть своей работы. Я не сводил глаз с машин, интерпретируя их сообщения, регулируя настройки вентилятора, ожидая момента, когда цифры изменятся к лучшему.

Иногда паттерн дыхания моих пациентов – скорость выдоха с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и правильная доза воздуха – был особенно сложным. Затем, как только я устанавливал все настройки правильно, я мог сидеть у постели пациента и восхищаться тем, как его грудь поднимается и опускается снова и снова. Смотрел, как улучшаются цифры по мере исцеления. Я был удивлен тем, насколько приятно просто сидеть и наблюдать за происходящим в оживленном отделении интенсивной терапии.

Первый секрет профессии врача интенсивной терапии – это положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Это тяжесть, которую вы чувствуете в груди, когда надуваете воздушный шарик.

Я всегда представляю Луи Армстронга, который дует в трубу, и его щеки надуваются. Когда я учился в колледже и медицинской школе, у меня на стенах были плакаты с джазового фестиваля в Новом Орлеане, и я никогда не осознавал, насколько значимыми станут для меня эти изображения. Воздух, попадающий в легкие, глубоко в альвеолы, удерживает миллионы альвеолярных мешочков открытыми и предотвращает их разрушение. Поворот ручки на аппарате искусственной вентиляции легких для подачи ПДКВ по-прежнему является одним из основных методов лечения, используемых в отделении интенсивной терапии для спасения чьей-либо жизни. Мы постоянно используем его для борьбы с отчаянно низким уровнем кислорода у наших пациентов с пневмонией от COVID-19.

Я всегда поражаюсь тому факту, что этот спасительный метод был обнаружен благодаря чистой случайности. В 1966 году доктор Майкл Финнеган, стажер отделения пульмонологии в Денвере, штат Колорадо, работал с известным доктором Томасом Петти, человеком, который популяризовал портативную и домашнюю кислородную терапию для людей с заболеваниями легких по всему миру. Их пациент умирал от тяжелой легочной недостаточности и низкого уровня кислорода. В следующем году Петти определит это состояние как синдром дыхательной недостаточности у взрослых, позже переименованный в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) после того, как стало известно, что он встречается и у детей. Когда Финнеган стоял у постели пациентки, пытаясь придумать способ спасти ее, он заметил ручку на аппарате ИВЛ и повернул ее, направляя больше воздуха в легкие и удерживая альвеолярные мешочки открытыми. В течение нескольких минут состояние пациента стабилизировалось. Инженер поместил эту ручку на машину на всякий случай. Любопытство Финнегана стало спасением при лечении ОРДС, а ПДКВ стало краеугольным камнем интенсивной терапии.

От отрицательного до положительного давления и до ПДКВ вентиляция легких продолжала развиваться, позволяя врачам спасать больше жизней по мере развития технологий, но самые больные пациенты с чрезвычайно низким уровнем кислорода все равно продолжали умирать. Врачам отделения интенсивной терапии нужен был другой способ подачи воздуха в легкие пациентов, и для этого была разработана новая методика. Вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху – методика названа так потому, что прямо противоположна естественному способу дыхания человека, – применялась для лечения наших самых слабых пациентов, когда я проходил обучение в качестве реаниматолога.

Люди вдыхают и выдыхают в соотношении примерно 1:3¹³, что означает, что мы выдыхаем в три раза дольше, чем вдыхаем, но при вентиляции с обратным соотношением вдоха к выдоху пациента заставляют дышать примерно в соотношении 2:1. Если вы попытаетесь попробовать это сейчас, сделав глубокий вдох и задержав его на две секунды, затем выдохнув воздух всего за одну секунду и сразу же сделав еще один глубокий вдох и задержав его еще на две секунды, вы поймете, насколько это неудобно. Если вы продолжите, то через три-четыре подхода почувствуете, что ваша грудь готова взорваться. А теперь попытайтесь представить, что вас заставят так дышать сегодня, завтра и в общем всегда.

В первые годы моей работы в отделении интенсивной терапии я поддерживал жизни многих пациентов при помощи аппарата искусственной вентиляции легких с обратным соотношением вдоха к выдоху, включая тех пациентов, которые без этого действия могли попасть в мою малую стопку карточек. Я видел, как страдали пациенты, задыхаясь от количества воздуха, в панике борясь с аппаратом. Выдержать это лечение можно только в глубоком седативном состоянии, находясь без движения, поэтому с первых дней использования метода вентиляции с обратным соотношением вдоха к выдоху мы, врачи реанимации, круглосуточно давали нашим пациентам огромные дозы седативных и паралитических средств, чтобы убедиться, что они не знают о том, что с ними происходит. Аппараты дышали вместо пациентов, давая их телам время сфокусироваться на выздоровлении. Затем, через одну или даже две недели, мы выводили людей из комы и переводили на стационарное лечение в другое отделение больницы. Еще одна спасенная жизнь. Как это было хорошо.

Число пациентов, которых нам удавалось спасти, росло. По мере нашего успешного лечения мы привыкали видеть больных, которые спокойно лежали, пока работали аппараты ИВЛ; их легкие восстанавливались, и мы, наблюдая эту картину, начали применять подобный подход седативного и паралитического воздействия ко всем нашим пациентам, находящимся на ИВЛ. Казалось, в этом был смысл.

* * *

Из угловой палаты в нашем отделении интенсивной терапии в Уэйк-Форесте открывался вид на высокие дубы и крыши домов вдалеке, и всякий раз, когда у меня была свободная минутка, я созерцал мир за окном. Мои пациенты никогда не выглядывали в окно. Они почти всегда лежали в своих койках, привязанные, в коме. Роза Аллен не была исключением. В течение тринадцати дней она лежала на спине: ее лицо было обращено к гладкому кафельному потолку, а голова двигалась не более чем на двенадцать дюймов в любом направлении. Я никогда не слышал ее голоса и не видел ее в сознании. Мы звали ее Седьмой кроватью. Или, если у нас было время, Сепсисом на Седьмой койке. Хотя у нас редко хватало времени. Она пришла в больницу, чтобы родить ребенка, и несколько дней спустя заразилась послеродовым сепсисом, тяжелой и опасной для жизни инфекцией. Команда акушеров-гинекологов действовала быстро и доставила ее в отделение интенсивной терапии, где я интубировал пациентку, а затем подключил к аппарату искусственной вентиляции легких и приборам мониторинга.

С потолка на скотче и куске бечевки свисала фотография ее маленького сына. Медсестры повесили ее там под руководством девятилетней дочери Розы, которая хотела, чтобы мама увидела фотографию своего новорожденного сына, как проснется. Это еще не произошло, но я надеялся, что случится скоро. Я прекратил давать Розе лекарства за день до этого. Она получала огромные дозы панкурония, мидазолама и фентанила – стандартного блокатора нервно-мышечной передачи, бензодиазепина и опиоидного анальгетика, который мы давали большинству наших пациентов. Это помогало им сохранять спокойствие.

Я сидел и наблюдал, как грудь Розы быстро поднимается и медленно опускается, затем я отвел глаза и увидел, как фотография кружится и раскачивается, как будто ребенок танцует. Я задумался, сможет ли Роза когда-нибудь увидеть эту фотографию, не говоря уже о самом ребенке.

На мгновение я вспомнил о Саре Боллич, моей пациентке из Благотворительной больницы, которая так и не покинула отделение интенсивной терапии, чтобы встретиться со своим малышом. С тех пор прошло много времени. Теперь уход за пациентами был намного лучше. Я надеялся, что у Розы все получится.

Позже в тот же день я снова проверил ее состояние, сверившись с мониторами над кроватью. Я почувствовал, что ее глаза открыты, и повернулся: она смотрела прямо вверх, на фотографию. Наконец-то она увидела своего ребенка. Я вложил свою руку в ее ладонь, она сжала ее негнущимися и опухшими пальцами и, прищурившись, посмотрела на меня.

«Она проснулась», – сказал я сестре Розы, Харриет, которая только что вошла в комнату. Ее лицо просияло, в глазах стояли слезы.

Роза заерзала на кровати, закатывая глаза обратно к картинке. «Это ваш ребенок, миссис Аллен», – теперь я улыбался.

Роза просто уставилась на меня, в ее глазах был шок.

«Он ваш. Вы держали его на руках и дали ему имя».

«Да, ты это сделала», – сказала Гарриет, ухмыляясь.

Но Роза покачала головой. Я протянул ей белую доску и ручку. «Не мой ребенок», – нацарапала она. Потом снова: «Не мой ребенок». Она вздохнула и закрыла глаза.

Я был озадачен, даже немного раздражен. Я пытался спасти мать для сына. Повернулся к Харриет и спросил: «Как можно забыть о рождении ребенка?»

Она покачала головой, плотно сжав губы, как будто пыталась удержать свои чувства внутри. Она села на больничный стул из коричневого винила рядом с сестрой и наклонилась вперед, сложив руки, как в молитве: «Может быть, ей нужно больше времени».

Я кивнул. Вероятно, тело Розы еще не было готово проснуться. Я увеличил скорость подачи седативных препаратов и поговорил с медсестрой. «Давайте начнем вводить ей пять миллиграммов галоперидола внутривенно каждые шесть часов», – я думал, что антипсихотик поможет Розе справиться с замешательством. Очевидно, у нее был психоз из-за пребывания в отделении интенсивной терапии, распространенный побочный эффект. Я немного постоял рядом с ней, наблюдая, как выражение ее лица становится более расслабленным. Она снова была без сознания. Я надеялся, что где-то в тумане снов она увидит маленького мальчика и узнает в нем собственного сына.

Две недели спустя я смотрел, как сумерки окрашивают верхушки дубов в пурпурный цвет. Я только что пожелал Розе всего наилучшего, когда она и ее новорожденный сын отправились домой. Она наконец осознала, что это ее ребенок, и провела долгие часы в приемном отделении, пристально глядя ему в глаза. Я был рад, что она выжила несмотря ни на что и увидит, как растет ее семья. Что мы продвинулись далеко вперед с момента смерти Сары Боллич в Благотворительной больнице. Моя смена закончилась, и я отправился домой, пройдя через отделение интенсивной терапии на двадцать пять коек. Мои пациенты: цирроз печени на пятой койке, сердечная недостаточность на девятой, ОРЗ на двенадцатой и другие – все молчали, подключенные к аппаратам искусственной вентиляции легких, которые не давали им умереть; сигнализация и мониторы следили за ними. Все было так, как должно быть. Как меня учили. И все же в глубине души я чувствовал, что что-то не так. Был ли это лучший способ лечения?

Глава 4
Мир трансплантационной медицины – выбор правильного пути

Я прошла путь от неосведомленности о своем невежестве к пониманию того, что должна быть осознанной.
Майя Энджелоу, «Я знаю, почему птица в клетке поет»

«Все, что я вижу в эти дни, – это парализованные пациенты на седативных препаратах: они лежат без движения, словно мертвые, и только мониторы говорят мне об обратном». Я не мог выбросить эти слова из головы. Я прочел их в медицинском журнале Chest во взрывной редакционной статье знаменитого доктора Томаса Петти, в которой он рассуждал о кризисе в сфере интенсивной терапии. Это было в 1998 году. Каждый день, когда я делал обходы в отделении интенсивной терапии, его слова звучали в моей голове. Почти все мои тяжелобольные пациенты попадали под это описание – они были без сознания, неподвижно лежали в своих кроватях. Некоторые находились в этом состоянии много дней подряд. В статье Петти говорил о том, что раньше пациенты, находящиеся на аппаратах искусственной вентиляции легких, редко были обездвижены, им давали только морфин и иногда низкие дозы седативных средств. Это показалось мне удивительным. Некоторые из моих коллег сочли его аргументы в пользу меньшего количества седативных препаратов и уделения большего внимания «основным принципам заботы о человеке» мыслями луддита¹⁴, который ничего не знал о новейших аппаратах искусственной вентиляции легких. Однако его слова задели меня за живое. У меня было чувство, что мы должны обращаться с нашими пациентами совсем по-другому.

В среднем в день на мое попечение поступало от пяти до восьми пациентов, большинство из которых либо уже были на аппарате ИВЛ, либо в итоге подключались к нему. Я чувствовал себя неуютно, видя, как они лежат там, привязанные к этим машинам и застрявшие в анабиозе. Казалось, что чувство беспокойства, которое возникало с появлением пациента, тот выброс адреналина, когда мы активно пытались спасти его жизнь, рассеивались, как только мы устанавливали аппарат искусственной вентиляции легких.

Это было подобно ситуации, как если бы мы передали заботу о наших пациентах машинам, пока принимали, интубировали, усыпляли и парализовывали следующего пациента.

Моя благородная миссия по спасению жизней превратилась в бездушный конвейер заботы.

Более того, доктор Петти в своей статье перечислил медицинские осложнения, которые часто возникали, если пациент был обездвижен: повреждение нервов, мышечная слабость, серьезные инфекции и своего рода туманное мышление, известное как бред интенсивной терапии. Когда я прочитал этот список, я почувствовал, как по моей спине пробежал холодок. Это был до жути похожий список жалоб, которые описывала мне мать Терезы Мартин, когда они вернулись в клинику через несколько недель после выписки из отделения интенсивной терапии. Петти призывал к уменьшению дозы седативных препаратов и увеличению количества времени, проводимого у постели пациента. Я не возражал. Я просто не знал, как это сделать в отделении интенсивной терапии, и возможно ли это в целом.

* * *

За несколько месяцев до публикации статьи Петти я закончил обучение по трансплантации легких в Еврейской больнице Барнса в Сент-Луисе, штат Миссури, и отправился обратно в Уэйк-Форест, где главный врач, доктор Уильям Хаззард, нанял меня в качестве медицинского директора совершенно новой программы по пересадке сердца и легких. Доктор Хаззард, один из отцов-основателей гериатрической медицины, стал моим наставником годом ранее. Мы с ним делили офис, и я старался впитывать все знания, когда он делился ими со мной. Он поддержал мое решение перейти в сферу трансплантации, согласившись, что это естественное продолжение интенсивной терапии. Данное решение показалось мне дальновидным, оно было инновационным и раздвигало границы медицины. Мне было сложно устоять перед идеей о том, что при помощи трансплантации можно вернуть пациентов к свету, когда на них уже падает тень смерти; мне также было трудно не соблазниться мыслью, что иммунной системой можно манипулировать, заставляя ее принимать легкие другого человека.

Я был уверен, что постоянное соприкосновение с противостоянием жизни и смерти будет бодрить и в то же время отрезвлять. Благоговейный трепет в прямом смысле слова. Чего я не ожидал, так это того, что мое отношение к интенсивной терапии совершенно изменится.

Когда я перешел в трансплантологию, часть меня чувствовала, что я иду по стопам моего профессора из Тулана доктора Уоттса Уэбба, хотя эта область значительно продвинулась со времен его новаторских изобретений в начале 1960-х годов. Заинтересованный его участием в первой пересадке легких 11 июня 1963 года, я прочитал историю операции и был удивлен, узнав, что пациент, Джон Рассел, был госпитализированным заключенным с раком легких, который согласился пройти процедуру, потому что это была его последняя надежда. Эту информацию, как правило, не указывают в большинстве отчетов, как и тот факт, что власти штата Миссисипи отметили, что к заключенному будет «очень благосклонное отношение», если он таким образом поможет науке. Хотя первая пересадка легкого, несомненно, стала монументальной вехой в истории медицины, меня поразил аккуратный акцент в официальном отчете на прогрессе в оказании неотложной помощи, а не на самом пациенте.

Пока я читал отчет, кое-что еще привлекло мое внимание. Сразу после полуночи, когда первый пациент с трансплантацией легких восстанавливался после изнурительной операции, в отделении неотложной помощи той же больницы умер тридцатисемилетний мужчина. Сторонник превосходства белой расы застрелил великого американского активиста за гражданские права Медгара Эверса из винтовки с близкого расстояния. Спасительный триумф трансплантации на контрасте с этой ужасающей смертью потряс меня. Хотя новость об убийстве Эверса доминировала в заголовках газет на следующий день, а сведениям о трансплантации были отведены лишь небольшие статьи в углу полосы, со временем именно этот шаг медицинского прогресса стал знаковым событием той ночи. Первая пересадка легких в маленьком городке Миссисипи привлекла внимание мира и продвинула вперед область трансплантации органов. Напротив, возмущение в связи со смертью Эверса не привело к немедленному прогрессу в борьбе с расизмом, и борьба за гражданские права продолжилась. Казалось, что две части истории, случившейся под одной крышей, двигались в противоположных направлениях.

Еврейская больница Барнса была Меккой для быстро развивающейся области трансплантологии, и я имел честь обучаться у доктора Берта Трулока, в то время ведущего пульмонолога-трансплантолога в стране. Как приглашенный врач я сопровождал его во время обхода пациентов, которые находились на последней стадии заболевания легких и жили с хроническим ощущением удушья – и с затаенной надеждой, что они счастливо покинут список ожидающих пересадки органов. Я был поражен тем, как хорошо доктор Трулок знал всех своих пациентов, шутил об их любимых спортивных командах, интересовался здоровьем партнеров и знал, кто из их детей вот-вот окончит среднюю школу. Проводя там все больше времени, я тоже начал близко знакомиться с его подопечными.

Прежде чем пациент попадет в список ожидания на пересадку органов, необходимо провести огромное количество скринингов. Как только мы завершим все медицинские обследования и определим, что единственной проблемой со здоровьем наших пациентов является серьезная недостаточность легких, мы попросим их рассказать о себе.

Нам важны не только история болезни пациентов, но и личные данные, информация об их трудоустройстве, жизненном положении, системе поддержки семьи – нам необходимо собрать всю информацию, чтобы понять, подойдут ли они в качестве получателей новых органов.

Мы часто говорим пациентам, что они меняют один набор проблем на другой. После пересадки им придется принимать от двадцати до тридцати таблеток в день всю оставшуюся жизнь, чтобы организм не начал отторгать новое легкое. Это может подавить их иммунную систему и сделать уязвимыми для инфекции. Нам нужно знать, что близкие будут готовы помогать им и ухаживать за ними. Слушая рассказы, я начал видеть их жизни за пределами «здесь и сейчас» моего больничного кабинета, где они были нашими пациентами; я видел их в мирах, где они работали, любили и мечтали. Эти хрупкие жизни, ставшие уязвимыми из-за разрушительных хронических и критических болезней.

Одной из пациентов была женщина лет шестидесяти: она никогда не курила, но поступила к нам с постоянным свистящим дыханием, одышкой и рецидивирующими инфекциями. За два часа изучения ее болезни она рассказала нам, как ежедневная прогулка с Бобби, ее спаниелем, сократилась с двухмильной прогулки по травянистым полям до медленной ходьбы до конца ее подъездной дорожки. И даже тогда она чувствовала, как задыхается. Лабораторное тестирование подтвердило наше невероятное подозрение, что у нее не диагностированный ранее муковисцидоз – обычно его обнаруживают в детстве, – и мы включили ее в список для двойной пересадки легких, которая должна была дать ей вторую жизнь.

У другого пациента на обоих легких образовались серьезные рубцы – из-за этого даже дойти до почтового ящика представлялось трудным делом, с которым теперь он мог справляться только один или два раза в неделю. Когда он рассказывал нам историю своей семьи, то поведал о своих родственниках, и мы отметили любопытное сходство между симптомами у него и его родных. Со временем я понял, что его болезнь является наследственной формой легочного фиброза, и испытал радость, увидев, что пересадка легких прошла успешно и он вернулся к своей привычной жизни. Новое легкое не только позволило ему проходить большие расстояния, чем просто до почтового ящика, но и, как он сказал нам с некоторым ликованием, пережить всех своих родственников.

Я слушал истории пациентов Трулока и понимал, как мало думал о жизни моих подопечных отделения интенсивной терапии за его пределами. Предполагается, что врачи должны расспрашивать пациентов об их жизни в рамках стандартного полного анамнеза и медицинского осмотра, но в интенсивной терапии мы не всегда применяем эти знания. Часто это непрактично, так как жизнь наших пациентов находится в дисбалансе, и скорость очень важна. Мы сосредотачивались на физическом аспекте, на теле. Затем мы увеличивали изображение, фокусировались на определенной части тела – на органе.

Для меня информация о моих пациентах в отделении интенсивной терапии обычно сводилась к легкому.

Можно утверждать, что самым ранним примером медицинской технологии был стетоскоп, созданный в 1816 году во Франции доктором Рене Леннеком. До изобретения этого устройства врачи получали данные о болезни пациента посредством простого осмотра и расспросов самого больного. Но, начиная с первого стетоскопа Леннека с деревянной трубкой, врачи стали переключать внимание на информацию, которую получали благодаря изобретенному инструменту.

По мере развития медицины голоса пациентов становились все менее важными. Особенно это было верно в отношении тех, кто находился на аппаратах искусственной вентиляции легких и под седативными препаратами. Люди, которые вошли в списки на трансплантацию, напротив, были полной противоположностью – они выступали собственными адвокатами, рассказывая врачам свою историю, чтобы заручиться поддержкой и получить спасительный орган.

Мне показалось интересным, что в трансплантологии отправной точкой всегда был отказавший орган. Только потом мы делали шаг назад, чтобы рассмотреть реципиента как личность. Трулок и я встречались с пациентами много раз в течение болезни: месяцами они ждали органы, а мы наблюдали, как они становятся все слабее, как из них уходят жизнь и надежда. Мы снова встречались перед операцией, когда наконец появлялось подходящее легкое, а затем каждый месяц навещали наших подопечных в клинике, чтобы скорректировать прием лекарств и снизить риск иммуносупрессии и инфекции. Они рассказывали о новых этапах в их жизнях. О том, что случалось с ними, когда они снова садились за руль, или вновь выходили куда-то пообедать, или держали на руках своего внука. Такие простые вещи. Мне нравилась интенсивность этих взаимодействий с моими пациентами, перенесшими трансплантацию.

С другой стороны, мое общение с пациентами отделения интенсивной терапии было похоже на взаимоотношения хирургов-трансплантологов, которые вшивали новые органы, с их пациентами. Иногда самое долгое время, которое они проводили с людьми, перенесшими трансплантацию, было непосредственно периодом операции. Затем хирурги отправляли их домой с новыми легкими, жизнь была спасена, а большая часть повседневного ухода ложилась на нас с Трулоком. Я больше не хотел быть таким врачом.

* * *

Когда я вернулся в Северную Каролину, то был полон надежд применить все знания, которые я усвоил в Еврейской больнице Барнса в своей практике в новой клинике по пересадке сердца и легких. Мой первый пациент, молодой человек примерно моего возраста, приехал из Кобб-Холлера, находящегося в предгорьях Голубого Хребта, чтобы поговорить со мной о новом сердце и легких. Я и сам мог догадаться об этом, даже если бы он не сказал мне, потому что цвет его кожи был абсолютно синим. Когда Маркус Кобб вошел в смотровую комнату со своей женой и двумя маленькими детьми, он улыбнулся, словно у него был какой-то секретный тест для меня.

Его карие глаза были большими, умоляющими, но я не ответил на его взгляд. Я присматривался к его коже. Она была цвета выцветшей джинсовой ткани, а губы были темно-фиолетовыми, словно синяк. Мы называем это цианозом, и, учитывая степень его «синеватости», я мог бы сказать, что более трети гемоглобина проходило через его тело без какого-либо кислорода. У Маркуса был синдром Эйзенменгера. В его правой половине сердца было слишком высокое давление, и кровь из нее, поступившая туда по венам, выталкивалась в левую половину сердца и оттуда в тело, не попав в легкие и не получив кислород. Мой взгляд переместился на его грудь.

Высокий парень начал со мной диалог довольно дерзко: «Послушайте, доктор Эли». Я поднял глаза. «Я голубого цвета, потому что родился с дырами в сердце, и я нахожусь одной ногой в гробу с самого детства, – сказал он с южным акцентом. – Многие всезнающие врачи говорили мне, что я вот-вот умру. До сих пор они все ошибались, но теперь, когда мне уже тридцать два года, мы с Данитой задаемся вопросом…»

Они оба посмотрели на меня. Данита казалась полной надежды, как будто я мог вылечить ее мужа одним взмахом руки. Визит Маркуса в клинику был экстраординарным случаем. Обычно, когда у кого-то в отделении интенсивной терапии уровень кислорода в крови опускается ниже 90 процентов, нам нужно вмешаться. А сейчас передо мной сидел Маркус с уровнем кислорода, который, должно быть, составлял около 65 процентов. И он живет с такими показателями последние три десятилетия. Я не знал, что сказать. Кто я такой, чтобы решать, когда придет время вскрыть ему грудную клетку, удалить сердце и легкие и вшить чужие?

Я знал, что при трансплантации время – это самое ценное и крайне важно все сделать правильно.

Все хочется отложить до последней минуты. Как только чужие органы пересаживают в новое тело, часы отторжения иммунной системы начинают обратный отсчет. И хотя их можно замедлить, полностью процесс остановить невозможно. Новые органы вшиваются вместе со встроенной смертельной опасностью. Однако ждать слишком долго тоже нельзя, иначе человек умрет в списке ожидания.

Обдумывая все это, я начал чувствовать себя неуютно. Даните и детям нужно было, чтобы Маркус оставался живым и здоровым, и они пришли ко мне за помощью. Они возлагали все свои надежды на меня, и я был ошеломлен. У меня не было Трулока, к которому можно было бы обратиться. Маркус находился под моей ответственностью, и он сидел и ждал моего ответа. Я начал краснеть и потеть; я задавал всевозможные вопросы, расспрашивая его о жизни, работе (он разрабатывал системы безопасности), проблемах в семье, их детях (Ариэль и Тай), а также о Джее, Патрике и Лейси от предыдущего брака Маркуса. Мои вопросы не помогали. Они только показывали его жизнь еще более полноценной, драгоценной. Теперь я был отцом трех маленьких дочерей, и их милые лица всплыли в моем сознании. Я почувствовал, как огромные капли пота выступили у меня на лбу, затем скатились по щекам и упали на бумаги на моем столе. Я старался вести себя так, будто все было в порядке, но чувствовал, как горит мое лицо. Маркус говорил о коллекции Барби, принадлежащей Ариэль.

Я извинился и проскользнул в ближайшую ванную, закрыл дверь и уставился на кафельную стену. Сняв белый халат, я увидел, что моя светло-голубая рубашка насквозь промокла от пота. Я пытался понять, в чем дело. У меня была вся техническая подготовка, необходимая для того, чтобы стать хорошим врачом для Маркуса: четыре года в медицинской школе, три года в качестве ординатора, один в качестве главного ординатора, три года специализации на интенсивной терапии и пульмонологии и, наконец, моя стипендия на обучение пересадке легких в Сент-Луисе. Я годами лечил тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии, так что это тоже не было чем-то новым. Но видеть перед собой Маркуса, тяжелобольного, но вкладывающегося в свою жизнь человека, который теперь стал только моей ответственностью, – это было трудно.

Я проскользнул обратно в смотровую, низко опустив голову, достал свой стетоскоп и совершил беглый медицинский осмотр. Я объяснил Маркусу, как адаптировать прием жидких таблеток, сказал его семье, что хотел бы снова увидеть их через пару месяцев, что они должны связаться со мной, если ситуация начнет ухудшаться. Затем они исчезли. Я был убежден, что меня добавили в список несостоявшихся врачей, и никогда не ожидал увидеть кого-либо из них снова.

* * *

Опыт общения с Маркусом Коббом породил во мне неуверенность. Мне было так комфортно с трансплантационной командой в Еврейской больнице Барнса, но, вернувшись в Уэйк-Форест, я почувствовал себя одиноким и неуверенным. Я хотел быть «в окопах» со своими пациентами, но не был уверен, что подхожу на роль руководителя новой программы, особенно сейчас, когда увидел, как на самом деле справляюсь с ответственностью во время приема.

Я вспомнил свои идеалы, которые были у меня в медицинской школе, когда мы с моим другом доктором Дарином Портным, находясь на крыше Благотворительной больницы, говорили о своем стремлении изменить ситуацию к лучшему для тех, кого никто не слышит. Он уже руководил программой борьбы с туберкулезом совместно с организацией «Врачи без границ» в Узбекистане. Я же потерпел неудачу с Маркусом, всего одним пациентом. Он пришел ко мне, а я отослал его прочь. Большинство других моих пациентов находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, мертвые для всего мира во всех смыслах. Я, конечно, не говорил за них – я едва знал их имена.

Казалось, я потерял фундаментальную часть себя, врача, которым хотел быть, теперь, когда стал специалистом по интенсивной терапии.

Я читал Ф. Скотта Фицджеральда в колледже. В его первом романе «По эту сторону рая» бесцельный Эмори Блейн особенно пришелся мне по душе. Я был очарован Блейном именно из-за его бесцельности, которая была мне так чужда. Но теперь я обнаружил, что отождествляю себя с ним, пытаясь найти свой путь. Я наконец-то закончил свое медицинское образование, сфокусировался на лазерной медицине и должен был уверенно шагать в будущее. А я с трудом пробирался вперед. Описание Блейна Фицджеральдом промелькнуло у меня в голове: «Он всегда мечтал о становлении, а не о существовании».

Пару лет назад я опубликовал свой исследовательский проект в качестве главного резидента в журнале New England Journal of Medicine. Я испытал волнение и шок от того, что моя первая статья была воспринята хорошо и что наконец элитный клуб интенсивной терапии принял меня в свои ряды. В статье я описывал, как отучить пациентов от аппарата искусственной вентиляции легких, используя метод, который быстро окрестили тестом на спонтанное дыхание (ТСД); я основывался на работе доктора Мартина Тобина из Чикаго и известного испанского легочного врача Андреса Эстебана.

Во время обучения я был поражен тем, как каждый врач, казалось, совершенно по-разному подходил к принятию решения о том, когда пациентов можно отключать от аппарата искусственной вентиляции легких. Один врач мог постепенно снижать частоту дыхания с восемнадцати вдохов в минуту до четырнадцати, а затем до десяти в течение многих часов, в то время как другой позволял пациентам самим определять количество вдохов, но при этом заставляя их все меньше полагаться на помощь аппарата ИВЛ при каждом вдохе.

Как бы то ни было, большинство подходов к отлучению от аппаратов казались произвольными и ни один из них не выглядел научным с точки зрения того, когда правильно начать процесс отлучения.

Мое исследование было сосредоточено на создании стандарта отлучения от аппарата, который могли бы использовать пульмонологи и медсестры, а также врачи. Таким образом, пациент мог бы самостоятельно это делать, даже если его врача не было поблизости. Идея состояла в том, чтобы просто каждый день на короткое время отключать всех вентилируемых пациентов от аппарата искусственной вентиляции легких, чтобы посмотреть, готовы ли они дышать без посторонней помощи. Многие врачи сочли этот подход радикальным: они считали, что быстрое отключение от системы жизнеобеспечения приведет к хаосу; что это может вызвать сердечные приступы или инсульты у человека, находящегося в тяжелом состоянии, но я подготовился. У меня было предчувствие, но поначалу я не знал, каких результатов ожидать. Я был поражен, когда в ходе нашего исследования (которое длилось год) с участием трехсот пациентов с дыхательной недостаточностью мы доказали, что этот простой подход позволил нам отключить пациентов от аппарата искусственной вентиляции легких на два дня раньше, вдвое сократить количество медицинских осложнений и сэкономить 5000 долларов на больничных расходах на одного пациента. Оказалось, что многолетнюю практику медленного удаления аппарата ИВЛ можно безопасно ускорить.

Когда пациенты были готовы дышать самостоятельно, это было их освобождение, а не отлучение. Это походило на победу.

Тем не менее, несмотря на все волнение, вызванное моей статьей, ничего не изменилось. Мои пациенты, которые находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, все еще оставались под действием успокоительных и парализующих препаратов в течение долгого времени. Я чувствовал себя потерянным. Моя работа состояла в том, чтобы пялиться на мониторы и машины, и, несмотря на всю мою любовь к Гайтону и физиологии, мне как будто чего-то не хватало.

* * *

Вскоре после этого, летом 1998 года, мы с семьей переехали в Нэшвилл, штат Теннесси, чтобы Ким могла продолжить обучение в качестве научного сотрудника по хирургической патологии в Университете Вандербильта. Я все еще не был уверен, какой путь хочу выбрать, и с облегчением последовал за Ким, которая знала, что делает. Как только мы устроились, меня наняли в качестве соруководителя программы трансплантации легких, и я начал получать удовольствие от своей работы в клинике. Все казалось мне знакомым и было похоже на то, что я делал с Трулоком в Еврейской больнице Барнса, сотрудничая с командой, оценивая состояние пациентов, завершая их подготовку к пересадке органов, составляя список трансплантатов и наблюдая переход людей на новый этап существования. Многие подопечные говорили мне: «Знаете, док, каждый день – это дар». Я становился лучше в общении с пациентами отчасти потому, что знал: меня поддерживает давно зарекомендовавший себя центр трансплантации.

Однажды днем я зашел в палату, чтобы осмотреть нового пациента и оценить его шансы на пересадку сердца и легких. Первое, что я увидел, была синяя кожа, затем фиолетовые губы, а потом озабоченные лица Маркуса и Даниты. Они нашли меня и ехали шесть часов, чтобы попасть ко мне на прием. Состояние Маркуса сильно ухудшилось, и его отекшие, наполненные жидкостью лодыжки, учащенное сердцебиение и хриплые звуки в легких говорили сами за себя.

Я знал, что сейчас самое подходящее время. Маркусу нужно было сердце и два легких, причем быстро, иначе ему недолго оставалось жить в этом мире.

После того как я закончил анамнез и медицинское обследование, у меня возник вопрос: «Почему вы решили снова прийти ко мне после того, как я выставил себя таким дураком во время нашей первой встречи?» С сильным южным акцентом Данита сказала: «Когда мы вышли из вашего кабинета в тот день, мы знали, что вы поняли, что у вас нет ответов на все вопросы. Вот почему мы сказали друг другу, что вы будете нашим врачом. Итак, мы здесь».

Маркус Кобб стал моим пациентом, и я включил его в список на получение новых органов. И мы начали ждать. Они с Данитой упаковали чемоданы и позвонили в компанию чартерных рейсов, чтобы, когда придет время, – если оно придет, – они были готовы вылететь в любой момент. Его сердце и легкие продолжали умирать. Но однажды поздно вечером, примерно после месяца ожидания, мне позвонили из организации по обмену органами в Теннесси. У них были донорские органы для Маркуса. Я позвонил домой Коббу и, сообщив ему эту новость, услышал, как в его усталом голосе зазвучала надежда. «Дорогая, возьми сумки, – сказал он. – Мы едем в Нэшвилл».

Вместе с радостью за Маркуса я почувствовал тяжесть, которая всегда сопровождает эти звонки, осознание того, что где-то кто-то должен был умереть, чтобы подарить эти органы. Что сейчас близкие этого человека будут скорбеть. Я повесил трубку и в тишине дома, где моя семья была в безопасности и спокойно спала, сидел наедине со своими мыслями о благодарности. Я был признателен этим незнакомцам за их мужество.

Весь следующий день в Вандербильте я просто ждал. Наконец хирург вышел из операционной, совершенно изможденный после девятичасовой операции, и рассказал мне, что боролся с кровеносными сосудами толщиной с веревку, которые образовались в груди Маркуса. Но операция прошла успешно. Маркуса отвезли в отделение интенсивной терапии на каталке, и я сразу заметил, что цвет его кожи больше не был синим. Мы обеспечили его всем, что могли предложить, чтобы поддержать его новые органы и выздоравливающее тело.

В течение следующих нескольких дней я оставался у его постели, наблюдая за мониторами, регулируя лекарства, контролирующие артериальное давление, работу аппарата искусственной вентиляции легких, дозировку седативных препаратов, антибиотиков и лекарств, подавляющих иммунитет. Все должно было быть точно. Вот почему я тренировался в области трансплантации – в медицине эта тренировка сравнима с подготовкой к полету на Луну. Но теперь все было совершенно по-другому. Я поймал себя на том, что смотрю на лицо Маркуса, наблюдая, как он делает каждый глубокий вдох в свои новые легкие, и размышляю о тайне его хрупкой жизни. Я хорошо знал его. Не те заметки, нацарапанные на карточке, – а знание, которое гораздо глубже. Я также знал его семью, и они постоянно были рядом со мной, держали Маркуса за руку и разговаривали с ним, подбадривая его. Меня поразило, что они были как система поддержания жизни для него.

1.Офри Д. Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать. – М.: Издательство Эксмо, 2021. – Прим. ред.

2.Каланити П. Когда дыхание растворяется в воздухе. Иногда судьбе все равно, что ты врач. – М.: Издательство Эксмо, 2021. – Прим. ред.

3.Ламас Д. Жизнь взаймы. Рассказы врача-реаниматолога о людях, получивших второй шанс. – М.: Альпина Паблишер, 2019. – Прим. ред.

4.Авдиш Р. В шоке. Мое путешествие от врача к умирающему пациенту. – М.: Издательство Эксмо, 2020. – Прим. ред.

5.Ру – смесь равных количеств муки и жира, которую обжаривают на сковороде и применяют в классической французской кулинарии для загущения соусов, супов и рагу. – Прим. пер.

6.Газированный напиток, обычно изготовляемый из коры дерева сассафрас. Корневое пиво, популярное в Северной Америке, производится в двух видах: алкогольное и безалкогольное. – Прим. ред.

7.Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – тип дыхательной недостаточности, характеризующийся быстрым началом широкого воспалительного процесса в легких. Симптомы включают одышку, учащенное дыхание и синеватую окраску кожи. – Прим. ред.

8.Синдром, характеризующийся неусидчивостью, дрожью в мышцах, чувством дискомфорта. – Прим. пер.

9.Клингменс-Дом – гора в США, расположенная на границе штатов Северная Каролина и Теннесси. Третья по высоте гора Аппалачей, а также и третья вершина США к востоку от Миссисипи. – Прим. пер.

10.Сигнал экстренной ситуации, когда необходима реанимация пациента. – Прим. пер.

11.Пожар в бостонском ночном клубе Coconut Grove произошел в ночь на 28 ноября 1942 года. Он унес жизни 492 человек, большинство из которых погибли от отравления ядовитым угарным газом. Пожар произошел из-за короткого замыкания. – Прим. пер.

12.Майя Энджелоу – американская писательница и поэтесса. – Прим. пер.

13.Это актуально для проведения искусственной вентиляции легких. При спокойном самостоятельном дыхании соотношение вдоха к выдоху 1:1,3. – Прим. науч. ред.

14.Луддиты – участники стихийных протестов, возникших в первой четверти XIX века, против внедрения машин в ходе промышленной революции в Англии. – Прим. пер.

Pulsuz fraqment bitdi.