Kitabı oxu: «Gestaltung von Veränderungsprozessen im Krankenhaus»

2 Organisationsstrukturen und Kommunikationsprozesse im Krankenhaus

Kommunikation findet nicht im luftleeren Raum statt, sondern ist eingebettet in die Organisation. Beide stehen in Wechselwirkung zueinander, zwischen beiden bestehen Resonanzen: Kommunikationsprozesse tragen zur Entwicklung von Organisationsstrukturen bei und Organisationsstrukturen beeinflussen die Kommunikationsprozesse. Die zentrale These lautet: Kommunikation ist für die Gestaltung von Veränderungsprozessen unverzichtbar, den Rahmen dafür bilden die Organisationsstrukturen. Diese sind nicht unveränderlich gegeben oder gesetzt, sondern selbst das Ergebnis von Aushandlungsprozessen zwischen den Entscheidungsträgern.

Das ist vor allem ein kommunikatives Geschehen. Inwieweit sind sich aber die handelnden Personen der strukturellen Bedingtheit kommunikativer Prozesse bewusst und können diesen Zusammenhang thematisieren? Wer darf mit am Tisch sitzen und mitreden? Wer wird außen vor gelassen, obgleich er eigentlich mitreden müsste? Existieren eingespielte, exklusive Koalitionen? Inwieweit sind die Akteure in der Lage, eigene Interessen und übergeordnete Interessen auszubalancieren? Gibt es Machtkonstellationen, Seilschaften? Welche Regelungen gibt es für Interessenkonflikte? Wie wird Gerechtigkeit hergestellt? Welche Bedeutung kommt dem Vertrauen in den Gesprächen zu? Was bedeutet es, wenn Einzelne den organisatorischen Status quo hinterfragen? Existiert ein institutionalisiertes Konfliktmanagement/eine Mediation (Kirchhoff 2012)?

Diese Fragen umreißen das Feld, in dem Veränderung stattfindet als permanentes dynamisches Geschehen zwischen den handelnden Personen einerseits und der Organisation andererseits. Das Schicksal von Veränderungsprozessen erlaubt immer einen tieferen Einblick in dieses dynamische Feld – egal, von welchem Ende aus man schaut. Im Folgenden nähern wir uns über das Selbstverständnis des Krankenhauses als Organisation dem komplexen Zusammenspiel der Akteur*innen. Anschließend betrachten wir das Führungsverständnis und die Führungsarbeit auf den verschiedenen Hierarchieebenen sowie die hier bestehenden Interferenzen.

Gerade in Veränderungsprozessen sind Konflikte aufgrund der unterschiedlichen Interessenlagen unvermeidlich, weshalb ein funktionierendes Konfliktmanagement wichtig ist. Am Ausmaß persistierender Konflikte lässt sich ablesen, ob das Austarieren der unterschiedlichen Interessenlagen gelungen ist oder zu Verhärtungen geführt hat, deren Ursprung gelegentlich im Dunkeln liegt. Erfolgreiche Veränderungsprozesse setzen die Fähigkeit voraus, Strukturen und Prozesse so zu gestalten und zu vernetzen, dass sich zwischen den Akteur*innen ein hinreichend tragfähiger Common Ground hinsichtlich der veränderten Rollen- und Aufgabenzuschnitte entwickeln kann. Dazu braucht es organisierte Kommunikationsprozesse und kommunikative Kompetenzen, um sich in diesem dynamischen Feld zu bewegen. In seiner Theorie der kommunikativen Kompetenz formuliert der Philosoph Jürgen Habermas (Habermas 1972) die dazu erforderlichen Grundqualifikationen:

• Rollendistanz bezeichnet die konstruktiv-kritische Distanz zur aktuellen Rolle, um sie im Kontext organisatorischer und personaler Bezüge immer wieder auf den Prüfstand stellen zu können. Pointiert formuliert: Ist die Rolle funktional und kann ich mich mit der Rolle hinreichend gut identifizieren? In Bezug auf Veränderungsprozesse ist Rollendistanz als Fähigkeit zu verstehen, sich aus der früheren Rolle zu lösen und in ein neues Rollenverständnis hineinzufinden.

• Mit dem Begriff der Ambiguitätstoleranz wird die Fähigkeit bezeichnet, unterschiedliche Meinungen, Standpunkte, Interessen tolerieren zu können, auch wenn sie nicht den eigenen Vorstellungen entsprechen. Diese Grundhaltung erleichtert die Verhandlungen zwischen divergierenden Positionen.

• Das empathische Vermögen schafft ein emotionales Band zwischen den Akteur*innen. Nachempfinden und mitfühlen zu können, betont bei sachlich konkurrierenden Positionen eine Verbundenheit zwischen den Akteur*innen, die für den Fortbestand des Gesamtsystems wesentlich ist.

• Unter dem Begriff der kommunikativen Kompetenz ist hier die Fähigkeit zu verstehen, eigene Interessen, Meinungen und Standpunkte formulieren zu können. Das ist die Voraussetzung dafür, sich gestalterisch in die Veränderungsprozesse einzubringen.

2.1 Das organisatorische Selbstverständnis des Krankenhauses als Regulativ kommunikativer Prozesse

Solange alles selbstverständlich im Krankenhaus abläuft, scheint alles in Ordnung zu sein. Jeder bewegt sich in den gewohnten Bahnen, verhält sich vorhersehbar in den eingespielten Arbeitsbeziehungen. Man kennt die Strukturen und Prozesse ebenso wie die einzelnen Personen oder Fachbereiche, mit denen man zu tun hat. Niemand fällt aus der Rolle. Das Funktionieren der Organisation beruht darauf, dass sich alle arrangiert haben und sich an die Ordnung halten. Ordnung vermittelt Struktur, Überschaubarkeit, Planbarkeit, Sicherheit – all die wünschenswerten Aspekte von Organisation, die für deren Bestand unverzichtbar sind. Drohen die Abweichungen vom Selbstverständlichen und Gewohnten gravierend zu werden oder sind sie es bereits, wird zur Ordnung gerufen.

Für das Verständnis von Veränderungsprozessen ist diese Dynamik des Bewahrens von erheblicher Bedeutung. Veränderungsprozesse sind stets ein Stresstest für den Status quo und lösen spezifische Reaktionen aus! In Anlehnung an das Konzept der Homöostase lässt sich folgende These formulieren: Das Krankenhaus besitzt als soziales System die Tendenz, innerhalb bestimmter festgelegter Grenzen stabil zu bleiben. Es versucht, sich vor belastenden inneren und äußeren Einflüssen und Anforderungen zu schützen, die das bestehende Gleichgewicht gefährden, bzw. Maßnahmen zu ergreifen, das Gleichgewicht wiederherzustellen. Jeder und jedem Akteur*in kommt dabei eine Rolle zu, die sowohl auf bewussten als auch auf unbewussten Beziehungs- und Verhaltensregeln basiert. Beim Gedanken der Homöostase ist es gleichgültig, ob das Gleichgewicht »gesund« oder »krank«, funktional oder dysfunktional ist – entscheidend ist alleine das aktive Bestreben des Systems, in das Gleichgewicht zurückzukehren.

Jackson (1972) nennt vier Prinzipien, auf denen das Modell der Homöostase basiert:

• »Ganzheit«, d. h. im sozialen System hängt das Verhalten jedes einzelnen Mitglieds vom Verhalten aller anderen Mitglieder ab. Die Belastung eines Mitgliedes und dessen Art und Weise, damit umzugehen, bleibt nicht ohne Rückwirkung auf das psychische, soziale oder physische Wohlbefinden der anderen Mitglieder.

• »Übersummation«, d. h. die Eigenschaften und die Struktur der Interaktionen eines sozialen Systems sind mehr als die Summe der Eigenschaften der einzelnen Mitglieder. Viele der zunächst als individuell eingestuften symptomatischen Eigenschaften erweisen sich als Eigenschaften des Gesamtsystems.

• »Rückkopplung«, d. h. die sozialen Systeme besitzen die Tendenz, gegenüber Veränderungen von außen mittels negativer Rückkopplungsmechanismen die Veränderungen wieder auszugleichen. Es gibt allerdings auch eine auf Reifung und Erfahrung beruhende positive Rückkopplung – soziale Systeme sind lern- und veränderungsfähig. Insofern sind sie in der Lage, Krisen und Rückschläge nicht nur zu ertragen, sondern auch an ihnen zu reifen.²

• »Kalibrierung«, d. h. Konstanz innerhalb einer bestimmten Grenze. Das soziale System verfügt über bestimmte Mechanismen (Regeln des Verhaltens), die jede Überschreitung selbst gesetzter Grenzen umgehend korrigiert. Damit wird die Stabilität gesichert. Ein Gesichtspunkt erscheint dabei als besonders beachtenswert: Je mehr sich ein soziales System als geschlossene Einheit begreift, um so eher herrscht die Tendenz vor, Probleme des Gleichgewichts auf Kosten von Freiheitsräumen der einzelnen Mitglieder zu lösen. In pathologischen Fällen kann der Erhalt des Systems die Entwicklung der persönlichen Identität seiner Mitglieder vereiteln.

Vor dem Hintergrund dieser Dynamik lassen sich viele Reaktionen verstehen, die den Betrachter von Veränderungsprozessen ansonsten verständnislos machen. Zugleich lässt sich daraus ableiten, dass die kritische Würdigung des Bestehenden eine notwendige Voraussetzung für die erfolgreiche Gestaltung von Transformationsprozessen ist.

Vertiefen wir den Blick in das organisatorische Selbstverständnis des Krankenhauses, um besser verstehen zu können, was in Zeiten des Umbruchs geschieht. In Anlehnung an das aus der Sozialpsychologie bekannte Johari-Fenster (Luft und Ingham 1955) lässt sich annehmen, dass das Selbstverständnis des Krankenhauses eine offizielle Version kennt, die sich beispielsweise im Leitbild, in Führungsgrundsätzen und im Organigramm ausdrückt. Das offizielle Selbstverständnis zeigt sich auch in den Patientenmagazinen, die viele Krankenhäuser zwischenzeitlich regelmäßig zu ihren verschiedenen Angeboten und Aktivitäten publizieren. So möchte man von außen gerne gesehen werden, dafür steht die Einrichtung ( Abb. 1).

Wie in jeder Organisation so existiert auch im Krankenhaus ein verborgenes, informelles Selbstverständnis. Jede Organisation handelt aus einem gewachsenen Selbstverständnis heraus nach bestimmten Mustern, die tiefgreifend die manifesten Strukturen, Prozesse, Rollen ebenso wie die konkreten Interaktionen zwischen den verschiedenen Akteuren beeinflussen.³ Im gelebten Selbstverständnis spiegelt sich die Geschichte des jeweiligen Krankenhauses ebenso wider wie die gängige Praxis im Haus. Ausgesprochenes und Unausgesprochenes, Gewusstes (»Darüber spricht man besser nicht«) und Ungewusstes (die Fettnäpfchen, in die man hineintritt), Habitualisiertes (»Das haben wir schon immer so gemacht«) prägen die Identität der Organisation. Diese identitätsstiftende Praxis zeigt nicht nur eine gewisse Beharrlichkeit gegenüber Veränderungen, sondern entwickelt zu diesem Zweck auch bestimmte defensive Strategien und Manöver. Im Spannungsfeld von Beharren und Verändern ist es wesentlich, die organisatorische Identität zu explorieren, um sie reflektieren und verändern zu können. Identität – sowohl die personale als auch die organisatorische – hat immer eine tragende, sinnstiftende und schützende Funktion. Dem sollte jeder Veränderungsprozess Rechnung tragen, damit Bewegung nicht zur Erschütterung wird. Das würde zwangsläufig starke Kräfte auf den Plan rufen, die die alte Ordnung wiederherstellen wollen, weil ihnen das Neue zu unsicher erscheint.

Abb. 1: Das Johari-Fenster der Organisation

»Was nicht sein darf, das nicht sein kann« – Organisationen haben ihre blinden Flecke, Ausblendungen und Verzerrungen in der Selbstwahrnehmung. Was nicht in das Selbstbild passt, unterliegt dem Ausschluss und ist daher der Selbstreflexion entzogen. Veränderungsprozesse, die diesen blinden Fleck tangieren, sei es aus Unkenntnis oder Veränderungseifer, haben mit heftigen Gegenbewegungen zu rechnen, da hier die Identität der Organisation in hohem Maße gefährdet ist. Es bedarf des Fingerspitzengefühls derjenigen, die als Außenstehende – das können Patient*innen, Angehörige, externe Dienstleister etc. sein – durch Feedback die Akteur*innen im Krankenhaus in Berührung mit dem blinden Fleck bringen. Auch neue Kolleg*innen haben zumeist einen frischen, unvoreingenommenen Blick auf die bestehenden Strukturen und Prozesse. Gelingt es ihnen, aus einer achtsamen und wertschätzenden Haltung heraus ihre Perspektive und Nachdenklichkeiten zu kommunizieren, verändert das den Blick des Systems auf sich selbst. Durch vertrauensvolle und entwicklungsförderliche Feedbackschleifen, also Kommunikation, können blinde Flecken erkannt und damit der Bearbeitung zugänglich gemacht werden. Das eröffnet die Möglichkeit, über das neu Erkannte zu denken, was vorher undenkbar war. Der Zuwachs an reflexiver Kompetenz ist eine weitere wichtige Voraussetzung für Veränderung.

Das Unbewusste im Selbstverständnis von Organisationen bezeichnet eine Tiefendimension, die schwerer zugänglich ist, sich gleichwohl im Krankenhausalltag inszeniert. Über die Methode der Organisationsbeobachtung, die psychodynamische Aspekte der Organisationskultur im Gesundheitswesen exploriert, lassen sich Einblicke in diesen Bereich gewinnen (Hinshelwood und Skogstadt 2006). Betrachtet man beispielsweise die Arbeit auf einer Intensivstation, so ist die Situation dort nicht nur für die Patient*innen potenziell lebensbedrohlich, sondern auch mit Ängsten und seelischem Leid auf der Seite des pflegerischen und medizinischen Personals verbunden. Um in einem solchen Kontext adäquat funktionieren zu können, muss das Mitgefühl, die Empathie, gleichsam sediert werden. Das kann zu Einschränkungen in der sozialen Kompetenz der Akteur*innen führen, da eine wesentliche kommunikative Kompetenz ausgeblendet werden muss. Auch in anderen Fachdisziplinen – bspw. Frühgeborenenstationen oder Onkologie – stehen sich der hohe Anspruch an das »Funktionieren müssen« und die hohe emotionale Belastung gegenüber. Dieses spannungsvolle Zusammenspiel will wohl austariert sein, damit es nicht zu Störungen in den Abläufen kommt. Das ist zugleich eine psychische Herausforderung für den Einzelnen als auch die Aufgabe der Arbeitsorganisation. Eine funktionale Organisation arrangiert die strukturell spannungsvollen Arbeitsfelder im Gesundheitswesen so, dass sie »rund« laufen. Jeder weiß, was er zu tun hat und was er vom anderen erwarten kann. Zugleich sorgt eben diese Organisation für ein Maximum an emotionaler Entlastung, kurz: Eine gute Organisation bändigt auch die individuellen und kollektiven Ängste, die mit dem jeweiligen Arbeitsfeld verbunden sind.

Auch wenn eine Veränderung auf eine Verbesserung des Bestehenden zielt oder veränderten Rahmenbedingungen und Auflagen gerecht werden muss, stellt sie den organisatorischen Status quo in Frage. In der Sache mögen das die meisten Mitarbeiter*innen einsehen, doch bedeutet Veränderung zugleich, dass die zuvor gebändigten Ängste freigesetzt werden. Entfesselt und noch nicht wieder gebunden, können sie in dieser sensiblen Zwischenphase zu Gegenspielern der Veränderung werden. Je bewusster diese Dynamik allen Beteiligten ist, desto eher lässt sie sich im Sinne der angestrebten Veränderung beeinflussen. Eine Kenntnis der Tiefengründe erhöht die reflexive Kompetenz der Akteur*innen und die Wirksamkeit ihrer Interventionen, um auch auf zu erwartende Widerstände reagieren zu können. Kommunikation ist dabei das Mittel, um das vertiefte Verständnis mit den anderen Akteur*innen zu teilen.

2.2 Organisationsstrukturen und Veränderungsdynamik

Das Selbstverständnis der Organisation beeinflusst die Organisationsstrukturen und vice versa. Im vorangegangenen Abschnitt wurde der Zusammenhang zwischen dem Selbstverständnis und Veränderungsprozessen problematisiert. Nun richtet sich der Blick darauf, wie sich die gewachsenen Organisationsstrukturen auf Veränderungsprozess auswirken.

Eine prototypische Organisationsstruktur soll hier als »Inselmodell« bezeichnet werden. Die verschiedenen Fachabteilungen eines Krankenhauses existieren dabei als relativ unverbundene parallele Welten innerhalb des Gesamtsystems Krankenhaus. Die Berührungspunkte und die Schnittmengen sind unterschiedlich klar definiert: von diffus bis funktional. Tendenziell fördert das Inselmodell ein diffuses Bewusstsein der Zusammengehörigkeit aller Teile und der daraus folgenden Erfordernisse für eine übergreifende Kooperation, während der Blick auf das eigene Subsystem dominiert. Abb. 2 veranschaulicht die Struktur des Inselmodells. Die gepunktete Kreislinie symbolisiert das Krankenhausmanagement, das alle Teile miteinander verbindet. Die Durchbrechungen bedeuten, dass das Band geschwächt ist und das Driften der verschiedenen Kliniken nur begrenzt steuern und halten kann. Die unterschiedlichen Abstände der Kliniken zueinander stellen die unverbundenen Differenzen und fehlenden Schnittmengen dar: jede Klinik ein Solitär. Die Verbindung der einzelnen Kliniken mit der das Krankenhausmanagement symbolisierenden Kreislinie versinnbildlicht, inwieweit die übergeordneten Interessen des Krankenhauses in den einzelnen Fachbereichen repräsentiert und Orientierungslinie im bereichseigenen Denken und Handeln sind: von peripher (z. B. Klinik 5) bis zentral (z. B. Klinik 3).

Charakterisiert ist die insulare Organisationsstruktur durch eine tendenziell zentrifugale Systemdynamik⁴, die eine erhöhte Gefahr mit sich bringt, dass die Fachbereiche bei Differenzen auseinanderdriften. Starke Einzelinteressen, die sich nicht miteinander abstimmen, bedrohen sowohl einen bestehenden arbeitsfähigen Status quo als auch den Erfolg von Veränderungsprozessen. Die Dynamik zwischen Konkurrenz und Kooperation, zwei wichtigen Kräften für Erhalt und Entwicklung des Gesamtsystems und seiner Teile, wird zunehmend unkontrollierbar.

Gegenseitige Unterstützung ist hier kein regulärer, verlässlicher Modus der Kooperation, sondern gründet in dem Wohlwollen der einzelnen Akteur*innen. Eine solche Konstruktion kann funktionsfähig sein, erfordert aber von den Beteiligten zusätzliche Aufmerksamkeit für ein Beziehungsmanagement. Dennoch bleibt es im Grunde unberechenbar, da der psychosoziale Bereich in hohem Maße interaktionellen und situativen Einflüssen unterliegt, die die Beziehungsbalance beeinträchtigen können. Entscheidend bleibt festzuhalten, dass eine auf individuelles Wohlwollen begründete Unterstützung nicht eingefordert werden kann. Es entwickelt sich eine diffuse und schwer zu thematisierende Befindlichkeitskultur.

Abb. 2: Das Inselmodell der Organisation

Eine solche Befindlichkeitskultur hat mannigfaltige Auswirkungen auf die Kooperationsstrukturen und -prozesse. Belastete Beziehungen neigen dazu, sich auf der Ebene realer Kooperationserfordernisse in Szene zu setzen: z. B. werden Informationen und Ressourcen ungleich verteilt oder vorenthalten. Die Unausgewogenheit in der Ressourcenallokation beeinträchtigt wiederum die Handlungsfähigkeit der verschiedenen Fachbereiche des Krankenhauses in unterschiedlichem Ausmaß und begünstigt gleichzeitig Spaltungsprozesse. Das funktionale Zusammenspiel der Gruppen droht auseinanderzubrechen und kann von dem Krankenhausmanagement nicht gehalten werden. Auch für die Veränderungsprozesse bedeutet die Befindlichkeitskultur eine Hypothek, da das dahinter stehende rationale Kalkül von emotionalen Faktoren wie Sympathie und Antipathie überlagert wird.

Fallbeispiel | Eine Funktionsdiagnostik im Spannungsfeld verschiedener Fachdisziplinen – Die Regelkommunikation kommt an ihre Grenzen

In der Funktionsdiagnostik laufen die Fäden verschiedener Fachdisziplinen zusammen. In einem Krankenhaus wurde das technische Equipment im Zuge laufender und anstehender Veränderungen und der geplanten Ausweitung im medizinischen Angebot auf den technisch höchsten Level gebracht. Mit dieser hochmodernen Ausstattung sollte die Funktionsdiagnostik nicht nur den Ansprüchen der beiden bereits bestehenden Bereiche Allgemeine Innere Medizin/Gastroenterologie/Infektiologie sowie Pneumologie/Allergologie genügen. Perspektivisch sollte auch die neu zu schaffende Kardiologie hinzukommen. Neben den strukturellen Veränderungen, mit denen auch ein Umzug der Funktionsdiagnostik verbunden war, ließ sich zudem ein signifikant erhöhtes Arbeitsaufkommen verzeichnen, dem Rechnung zu tragen war. Diesem wurden die Kapazitäten nicht gerecht, sodass die Frage im Raum stand, wie eine gerechte Aufteilung der zur Verfügung stehenden Ressourcen aussehen könnte. Erschwerend kam hinzu, dass die Funktionsdiagnostik dem Chefarzt der Inneren Medizin unterstand, wodurch sich der pneumologische Chefarzt im Nachteil sah. Mit Blick auf den in absehbarer Zeit hinzustoßenden kardiologischen Chefarzt spitzte sich diese Problematik bereits im Vorfeld zu.

An einem ersten Sondierungsgespräch, mit dem der Geschäftsführer des Hauses mich als externen Berater beauftragt hatte, nahmen die beiden Chefärzte, der leitende internistische Oberarzt der Funktionsdiagnostik, die Pflegedirektorin und die pflegerische Leitung der Funktionsdiagnostik und ihre Stellvertretung teil. In diesem Treffen kristallisierte sich heraus, dass die aktuellen Veränderungen aufgrund mangelnder Kommunikation zu erheblichen Verwerfungen zwischen allen Beteiligten geführt hatten:

• Kein respektvoller, wertschätzender Umgang; es wurde von einem teilweise scharfen, lauten Ton zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal berichtet.

• Unterschiedlich starke Inanspruchnahme von Leistungen der Funktionsdiagnostik durch die verschiedenen Abteilungen.

• Zunehmende Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, vermehrter Ausfall durch Erkrankung aufgrund von zunehmendem Stress und Druck. Eine abnehmende Leistungsbereitschaft wurde konstatiert.

• Starke Heterogenität der Leistungsstärke im Pflegeteam sowie fehlende Übersicht/Transparenz darüber, wer was macht.

• Unterschiedliche Sympathien seitens der Ärzt*innen gegenüber den Pflegekräften sowie umgekehrt, wobei dies vor dem Hintergrund des erhöhten Arbeitsdrucks und der unterschiedlichen Leistungsstärke der Mitarbeiter*innen verstärkt wurde.

• Zunehmend Neid und Konkurrenz innerhalb des Pflegeteams.

• Teilweise unbefriedigende Kommunikation zwischen Ärzt*innen der beiden Fachbereiche.

• Insgesamt hatte sich eine niedrige Toleranzgrenze entwickelt.

• Wachsendes Gegeneinander statt Miteinander, keine gemeinsame Richtung.

Alle Anwesenden waren sich darin einig, dass zurzeit wenig Bereitschaft vorhanden sei, um aufeinander zuzugehen.

In der Problemanalyse zeigte sich: Zu den beschriebenen Problemen trug eine fehlende institutionalisierte/organisierte Kommunikation wesentlich bei. Sie verhinderte die Entwicklung konstruktiver Lösungsansätze, die für den Veränderungsprozess notwendig gewesen wären. Sympathie respektive Antipathie bekamen ein Übergewicht in der Frage der Kooperationsbereitschaft und das über alle fach- bzw. berufsspezifischen Grenzen hinweg. Dies führte zu dysfunktionalen Konkurrenzen und Spaltungsprozessen. Auch auf der individuellen Ebene fanden diese Veränderungen ihre Niederschläge: Arbeitsgesundheit und Arbeitszufriedenheit wurden beschädigt.

Die beraterische Intervention zielte auf die Vernetzung der bis dahin fragmentierten Bereiche, um gemeinschaftlich zielführende Handlungsoptionen entwickeln zu können. Es sollten alle Beteiligten wieder miteinander ins Gespräch gebracht werden. Angesichts der personellen Größe und Komplexität des Beratungsprojekts entschied ich mich für die Zusammenarbeit mit einer Kollegin.

Abb. 3: Chronologie des Beratungsprozesses

Der erste Schritt sah ein Treffen mit allen beteiligten Mitarbeiter*innen, ohne deren Führungskräfte, vor. Dieser geschützte Raum bot die Möglichkeit, aufgestaute Gefühle und Kränkungen äußern zu können, ohne in Rechtfertigungen und Diskussionen zu geraten. Das Ziel des Treffens war, mit der Aussprache belastender Erfahrungen die Bereitschaft zu erhöhen, wieder aufeinander zuzugehen und erste Schritte für eine Verbesserung der Problemsituation zu konkretisieren. Dazu wurden zunächst die Architektur⁵ des Beratungsprozesses vorgestellt ( Abb. 3), bevor die Ergebnisse des Sondierungsgesprächs auf der Leitungsebene präsentiert wurden, um eine größtmögliche Transparenz herzustellen. Im Anschluss daran bestand die Möglichkeit für alle Anwesenden, diese Ergebnisse um die eigene Problemsicht und eigene Lösungsansätze zu ergänzen. In dieser Sitzung wurde vieles spürbar, insbesondere der aufgestaute Druck langer Sprachlosigkeit und die Enttäuschung über die Führungsebene im ärztlichen und pflegerischen Bereich. Durch die defizitäre Kommunikation zwischen den Leitungskräften hatte sich ein Führungsvakuum gebildet, dessen negative Auswirkungen sich im aktuellen Veränderungsprozess abzeichneten und auch in die nachgeordneten Ebenen hineinwirkten. Die anfängliche Verhaltenheit in der Sitzung wich allmählich einer offenen Gesprächsatmosphäre, sodass berufsgruppenübergreifend wichtige Problemfelder und Lösungsperspektiven formuliert werden konnten. Der Rahmen des gesamten Beratungsprozesses schien die Zuversicht zu stärken, wieder miteinander über die relevanten Themen ins Gespräch kommen zu können.

Im zweiten Schritt folgte ein Treffen von Leitungskräften und Mitarbeiter*innen. Ziel war, die Ergebnisse aus dem Sondierungsgespräch und dem Treffen der Mitarbeiter*innen zu vergemeinschaften und zu erarbeiten, was die Klärung der Gesamtsituation von allen Beteiligten fordert. Die zu treffenden Vereinbarungen dienten als Handlungsrahmen für den Gesamtprozess und sollten vorrangig absichern, dass die Kommunikation auch in kritischen Situationen aufrecht erhalten bleibt, um angemessen auf Schwierigkeiten reagieren zu können. Es waren in dieser Phase des Aufeinandertreffens von Leitungen und Mitarbeiter*innen unterschwellige hemmende bis destruktive Strömungen spürbar: Bagatellisierung als Ausweichmanöver vor drohenden Konflikten, Dramatisierung von Teilaspekten zur Ablenkung von der Gesamtproblematik, Verschweigen und Ausblenden als passiv-aggressiver Entzug relevanter Themen aus dem Beratungskontext, Sündenbocksuche als Simplifizierung der komplexen Problemlage. Viele Anzeichen, die auf die Störanfälligkeit des Prozesses hindeuteten – allen Vereinbarungen zum Trotz.

Um diese Kräften zu bändigen, bedurfte es einer engmaschigen Regelkommunikation. Jour fixe und die regelmäßigen Teamgespräche (Prior 2012), die im dritten Schritt implementiert wurden, hatten die Funktion, den divergierenden Interessen und gruppendynamischen Verwerfungen ein Forum zu geben, in dem sie benannt und verhandelt werden konnten. In Anlehnung an den englischen Psychoanalytiker Bion (1971) lässt sich die Funktion der Regelkommunikation in diesem Zusammenhang mit der eines emotionalen Containers vergleichen: Der feste Rahmen bietet die Sicherheit, Gefühle (aus-)halten und verstehen zu können, um die gemeinsame Arbeitsfähigkeit zurückgewinnen zu können (Grinberg u. a. 1993). Als externe Berater führten wir die Leitungen in die Methodik und Praxis des Teamgespräches ein und begleiteten die jeweils erste Sitzung in den Teams.

Die regelmäßigen, von der Führungskraft moderierten Teamgespräche sollten die Qualität der Zusammenarbeit und der Führung reflektieren. Die Fokussierung auf die Beziehungsthemen – Atmosphäre, Umgangston, Anerkennung, Fairness etc. – diente der Annäherung aller Beteiligten. Der Verbesserungsbedarf bezogen auf Strukturen und Prozesse wurde, sofern erwähnt, ebenfalls in den Teamgesprächen festgehalten, zumal auch diese Einfluss auf die Zusammenarbeit hatten. Allerdings wurden sie nicht vertieft, sondern von den Leitungskräften in die parallel laufende Organisationsentwicklungsberatung mitgenommen, um dort entsprechende Lösungen zu entwickeln. Die Erfahrungen aus den ersten Runden zeigten, dass die Mitarbeiter*innen die Gespräche positiv erlebten. Abseits der täglichen Hektik gaben sie Zeit und Raum, schwierige Themen anzusprechen und Sichtweisen auszutauschen. In allen Teams wurden konkrete Punkte diskutiert und festgehalten, die das Miteinander unterstützten. Auch funktionsübergreifende organisatorische Schwierigkeiten wurden adressiert. Das Teamgespräch ersetzte allerdings nicht situativ notwendige Klärungsgespräche im kleineren Kreis bzw. Einzelgespräche.

Aus den ersten Runden der Teamgespräche kristallisierten sich Erfolgsfaktoren für deren Wirksamkeit heraus:

• Vereinbarung konkreter Maßnahmen, die umgesetzt werden, um sichtbare Erfolge zu erzielen.

• Zeitnah zu den Teamgesprächen stattfindende Leitungsrunden mit den beiden Chefärzten und der pflegerischen Leitung, um funktionsübergreifende Themen zu klären und entsprechende Schritte einzuleiten, damit

− Mitarbeiter*innen merken, dass die Leitungsebene kooperativ zusammenarbeitet und die Themen aus den Teamgesprächen aufgreift und erörtert,

− Ergebnisse aus den Teamsitzungen auf der Leitungsebene geprüft werden und

− eine einheitliche und verbindliche Umsetzung funktionsübergreifender Maßnahmen sichergestellt wird.

Obwohl sich der Auftakt der Gespräche gut anließ, waren sich meine Kollegin und ich der Störanfälligkeit des Prozesses bewusst. Es galt, die Aufmerksamkeit der Leitungsebene auf die gemeinsam vereinbarten Ziele aufrechtzuerhalten und auf die Einhaltung der vereinbarten Regelkommunikation zu achten. Dazu diente die Evaluation mit den Leitungskräften, die im vierten Schritt geplant war. Allerdings mehrten sich bereits im Vorfeld dieses Treffens die Anzeichen, dass gemeinsame Vereinbarungen teilweise nicht mehr eingehalten wurden. Die implementierte Regelkommunikation wurde nicht mehr für die notwendigen Aushandlungsprozesse genutzt, sodass die Spannungen im Zuge der laufenden Veränderungsprozesse zunehmend destruktive Auswirkungen hatten. Kritische Themen, Unzufriedenheiten, Enttäuschungen etc. inszenierten sich vermehrt außerhalb der vorgesehenen Gesprächsrunden und entzogen sich auf diese Weise der gemeinsamen Reflexion. Das führte spürbar zu einer Erosion der Zuversicht in das Gelingen des Beratungsprozesses und trug zu einer Stagnation im Veränderungsprozess bei.

Vor diesem Hintergrund entschieden meine Kollegin und ich uns dazu, vor dem Evaluationstermin den Geschäftsführer mit einzubeziehen. Die aktuellen Entwicklungen schienen darauf hinzudeuten, dass die Konfliktlinien zwischen den Beteiligten durch die vereinbarte Regelkommunikation nicht aufgefangen werden konnte. Vor allem auf der chefärztlichen Ebene gab es nicht nur erhebliche divergierende Interessen, sondern auch eine mangelnde Kompromissbereitschaft, die jedoch nicht offen eingestanden wurde. Hinzu kamen die allmählich wieder wachsenden Spannungslinien zwischen den Mitarbeiter*innen in den verschiedenen Fachbereichen. Bemerkenswerterweise konzentrierten sich in dieser Phase die Erklärungsversuche berufsgruppenübergreifend auf die pflegerische Leitung: Der Sündenbock diente der Reduktion einer komplexen Konfliktlage ebenso wie der Ausblendung eigener Anteile am schwelenden Konflikt.

Unsere Absicht bestand darin, den Geschäftsführer davon zu überzeugen, dass sein Ordnungsruf – »Zu den Sachen« – notwendig ist, um die Beteiligten gerade wegen der virulenten Spannungen wieder an einen Tisch zu bringen. Es galt, den unterschwelligen Machtkampf zurück in die Arena des Gespräches zu führen. Der feste Rahmen, das Bestehen auf dem Einhalten des vereinbarten Settings war nach Einschätzung der Berater*innen ein aussichtsreicher Weg, die hoch belasteten Arbeitsbeziehungen in absehbarer Zeit klären zu können. Allerdings hatte der Geschäftsführer zwischenzeitlich eine andere Entscheidung getroffen, da seine Hoffnung erschöpft war, dass sich die Beteiligten an ihre Vereinbarungen halten würden. Er hatte eine organisatorische Trennung der beiden Bereiche verfügt, die mit der Hoffnung verbunden war, dass sich die Zwistigkeiten damit beruhigen würden. Kurzfristig schien das Kalkül aufzugehen. Planmäßig kam kurz darauf der kardiologische Chefarzt hinzu, ein weiterer Konkurrent um die Ressourcen der Funktionsdiagnostik. Wenig später verließ einer der beiden langjährigen Chefärzte das Haus. Seine Nachfolgerin kam in spannungsvolle Verhältnisse hinein und setzte die grundlegenden Schwierigkeiten in der interdisziplinären Zusammenarbeit an der Schnittstelle zur Funktionsdiagnostik fort. Aus der beraterischen Perspektive waren diese fortschreitenden Spaltungsprozesse trotz der Intervention des Geschäftsführers zu erwarten, da die erforderliche Regelkommunikation zwischen den Beteiligten nicht eingehalten wurde. Sie hätte die Möglichkeit geboten, die emotionalen Verwerfungen mittelfristig zu befrieden, um die unterschiedlichen Interessenlagen vor dem Hintergrund der bestehenden Sachzwänge und Erfordernisse auszuloten. Allerdings wäre es dazu erforderlich gewesen, die Akteur*innen zu ergebnisorientierten Gesprächen zu verpflichten.

Dieses Beispiel illustriert, dass im Veränderungsprozess latente Spannungen manifest werden können, die einer lang gehegten defizitären Kommunikation geschuldet sind. Deutlich sieht man Verteilungsungerechtigkeiten, Machtasymmetrien und Verwerfungen auf der zwischenmenschlichen Ebene. Der Versuch, die hoch eskalierte Situation durch Implementierung einer Regelkommunikation zu entschärfen, lässt verhärtete Ressentiments deutlich werden. Zunächst – in scheinbarer Compliance mit den beraterischen Interventionen – regen sich an dem Punkt, wo es um die Umsetzung des Veränderungsprozesses geht, erhebliche Widerstände bei den Beteiligten. In einem kollusiven, also unbewussten Zusammenspiel inszeniert sich dieser Widerstand in einer passiv-aggressiven Weise, sodass sich die Verantwortung für die Stagnation des Veränderungsprozesses zu vernebeln droht. Die Möglichkeit, über eine institutionalisierte Kommunikation wieder ins Gespräch zu kommen, wird von den Beteiligten ausgebremst. Zu groß die Ressentiments, zu stark das Eigeninteresse. Diese dysfunktionale Konkurrenzsituation hätte durch das Machtwort der Geschäftsführung, die Akteur*innen an einen Tisch zu holen, beendet werden können. Dadurch wäre die Perspektive offengehalten worden, die tiefsitzenden Ressentiments zu bearbeiten und eine tragfähige Arbeitsbeziehung zu etablieren. Die Entscheidung, allen ihre »Insel« zu geben, weicht der zugrundliegenden Problematik aus. Kurzfristig führt das zu einer Ruhepause im Konfliktgeschehen, allerdings flammt es mit Hinzukommen einer neuen Chefärztin rasch erneut auf. Diesmal mit noch heftigeren Verwerfungen.

Die andere prototypische Organisationsverfassung ist das »Verbundmodell«. In einer ersten Annäherung lässt es sich durch eine strategische Vernetzung aller Fachabteilungen und Bereiche charakterisieren. Im Verbundmodell wird ein möglichst hoher Grad an Commitment angestrebt, um zwischen allen Beteiligten einen arbeitsfähigen und zielführenden Konsens herzustellen, der sich an den übergeordneten Interessen des Krankenhauses orientiert. Dazu ist es erforderlich, die relevanten Akteur*innen an einen Tisch zu bringen, um Interessen auszutarieren und Verbindlichkeit in der Umsetzung sicherzustellen. Kommunikation ist dabei der Schlüsselfaktor.

Abbildung 4 illustriert die Grundstruktur des Verbundmodells ( Abb. 4). Die durchgehende Kreislinie symbolisiert das Krankenhausmanagement, das alle Teile miteinander verbindet. Es gibt hier keine Durchbrechungen, das Band ist stark und hält die verschiedenen Kliniken bei allen bestehenden Differenzen und Eigendynamiken zusammen. Alle Klinikbereiche haben nicht nur Berührungspunkte, sondern auch Schnittmengen, in denen die Balance von Konkurrenz und Kooperation, von Bewahrung und Veränderung ausgelotet wird. Um das gewährleisten zu können, braucht das System eine funktionale Kommunikationsarchitektur und -kultur. Der Begriff Architektur bezieht sich auf Strukturen und Prozesse der Kommunikation, der Begriff Kultur bildet die Art und Weise ab, mit der üblicherweise miteinander kommuniziert wird. Im Unterschied zur Struktur des Inselmodells ist das Krankenhausmanagement mit einem Kreis dargestellt, der einen kleineren Umfang hat. Der Nabe eines Wagenrads gleich, hält es die Teile zusammen, lässt ihnen zugleich Freiheiten, um kontextspezifisch Entwicklungen zu ermöglichen. So liegt die Balance von Konkurrenz und Kooperation in weiten Teilen in der Hand der jeweiligen Kliniken, wird aber dort, wo sie droht hemmend oder schädlich zu werden, im Rahmen einer vereinbarten Kommunikationsarchitektur (z. B. Konfliktmanagement) reguliert. Der Rahmen wird durch das Management garantiert und eingefordert. Eigenverantwortung und Gesamtverantwortung bilden so ein konstruktives Ergänzungsverhältnis.

Die Wahrscheinlichkeit des Auseinanderdriftens ist durch eine respektvolle Kommunikation minimiert, das Gesamtsystem ist durch eine zentripetale, bindende Systemdynamik gekennzeichnet.

Abb. 4: Das Verbundmodell der Organisation

Exemplarisch zeigt das nachfolgende Fallbeispiel, wie es einem Krankenhaus gelungen ist, sämtliche Führungskräfte aus allen Bereichen des Hauses in einen groß angelegten Veränderungsprozess einzubinden.