Kitabı oxu: «Руководство по клинической психопатологии»

Name: Руководство по клинической психопатологии
Author: В. И. Крылов
ISBN: 978-5-907982-12-3

Şrift:

Предисловие

Общая психопатология традиционно рассматривается как основа, базис клинической и теоретической психиатрии, фундамент, на котором можно ожидать дальнейшего развития и прогресса психиатрии. В то же время в последние годы многие авторы отмечают признаки стагнации в области изучения общей психопатологии – базисной основы научной и практической психиатрии. Наблюдается «сужение сферы влияния» общей психопатологии, объединявшей ранее все основные направления психиатрии.

Клиническая картина психических заболеваний в течение последних десятилетий претерпела значительные изменения. Однако описания клинической картины психических и поведенческих расстройств в учебниках и руководствах остаются неизменными, соответствующими типичным клиническим проявлениям.

Несмотря на декларативные заявления о ведущей роли психопатологического метода исследования, в современных научных работах нередко при оценке состояния больных авторы ограничиваются лишь перечислением основных психопатологических синдромов. Практически отсутствуют теоретические работы с осмыслением и оценкой современной ситуации в общей психопатологии.

Высказывается даже мнение об идущем процессе деградации отечественной клинической психиатрии. Данная точка зрения аргументируется практически полным отсутствием клинических исследований, основанных на традиционном для отечественной психиатрии клинико-психопатологическом подходе, преобладанием работ, базирующихся на клинико-статистическом принципе. В отечественной научной и учебной литературе преобладают публикации, представляющие собой компиляцию работ зарубежных авторов.

Появление новых классификаций и систематик психических расстройств, изменение методических подходов к диагносике, попытки создания унифицированных методов оценки состояния определяют необходимость обобщения накопленных за многие годы данных.

В углубленной разработке нуждаются вопросы о роли и значении общей психопатологии с учетом новых данных, полученных при генетических, нейрохимических, нейрофизиологических исследованиях. Изменения подходов и принципов диагностики требуют внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии.

В вышедших за последние годы руководствах и учебных пособиях по общей психопатологии содержится немало разночтений в толковании базисных понятий, многие спорные, дискуссионные вопросы психопатологической диагностики остаются без рассмотрения.

Приверженцы крайних точек зрения солидаризируются в недооценке значения клинико-психопатологического метода для психиатрии. Биологически ориентированные психиатры считают, что клинико-психопатологический анализ превратился в самоцель. Процесс психопатологической дифференциации симптомов и синдромов достиг своего предела. Относительная неспецифичность психопатологических симптомов и синдромов не позволяет выделить клинические маркеры этиологии и патогенеза, предикторы прогноза болезни и ответа на терапию.

В научной и практической психиатрии остается невостребованным огромный багаж знаний, накопленных клинической психопатологией. Следствием данной позиции является стремление к отказу от традиционного психопатологического анализа, к чрезмерной, излишней унификации и стандартизации методов исследования, к акценту на методах количественной оценки психических и поведенческих нарушений.

Психологически ориентированные психиатры полагают, что понятийный аппарат классической психопатологии не позволяет дать всестороннюю оценку состояния больного. Акцент делается на функциональной диагностике с признанием равнозначности клинического, психологического и социального аспектов диагноза. Данный подход часто имеет следствием смешение понятийного аппарата клинической психопатологии, медицинской психологии и социологии.

Высказывается мнение о необходимости «постепенного замещения» клинико-психопатологического метода, с переформулированием существующих психопатологических понятий в более универсальные «когнитивные категории».

Актуальной является проблема единого смыслового наполнения профессиональной терминологии. В современной отечественной литературе имеет место не всегда корректное заимствование терминов. Отчетливо прослеживается тенденция к «психологизации» базисных, ключевых понятий клинической психиатрии. Появление в профессиональной лексике новых понятий, заимствованных из смежных дисциплин, приводит к расширению границ используемых понятий, определяет необходимость уточнения и переосмысления содержания и объема традиционно используемой терминологии.

Неопределенность и многозначность понятийного аппарата – наиболее уязвимое место описательной психопатологии. Термины, используемые для описания психического состояния, должны иметь четкие, исключающие возможность различной интерпретации дефиниции. Нечеткость, расплывчатость формулировок с возможностью различной интерпретации определения может являться основой систематических ошибок.

В клинической практике критерии для оценки уровня и типа психического реагирования базируются на психиатрической терминологии, в которую часто вкладывается различный смысл. Данное обстоятельство приводит к разночтениям при квалификации психического состояния, к смешению нормы и патологии.

Продолжает оставаться актуальным вопрос о соотношении качественных и количественных методов оценки психического состояния. Качественный и количественный анализы психического состояния не должны противопоставляться друг другу. Игнорирование качественных различий является частой причиной систематических ошибок. Обязательным условием количественной оценки психических нарушений является наличие «устойчивой взаимосвязи между числовыми значениями и качественными характеристиками, которые эти значения отражают».

Методически обоснованной, на наш взгляд, является следующая последовательность использования качественных и количественных методов исследования – от первичного качественного анализа психических нарушений к количественной оценке их выраженности с последующим повторным качественным анализом выявленных закономерностей. Таким образом, с одной стороны, суждения и умозаключения должны предварять количественную оценку, с другой стороны – вытекать из нее.

Диагностика психических расстройств затруднена не только из-за сложности самого предмета исследования, но и вследствие отсутствия единства в истолковании наблюдающихся симптомов, в понимании смыслового содержания применяемой в психиатрии терминологии.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической психопатологии. К сожалению, многие базисные понятия клинической психопатологии по-разному интерпретируются представителями разных школ и направлений. В связи с этим в уточнении и конкретизации нуждаются ключевые дефиниции, имеющие отношение к проблеме диагностики и систематики психических расстройств.

В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни. Изменение подходов и принципов диагностики и классификации психических расстройств требует внесения изменений и дополнений в разделы учебных пособий и руководств, посвященных общей психопатологии.

В связи с этим особое значение имеет упорядочивание профессиональной терминологии с приданием строго определенного смысла ключевым понятиям, определением жестких границ их применения. Существующие расхождения в понимании клинического содержания и диагностического значения психопатологических понятий создают трудности при сравнительном рассмотрении и обобщении результатов научных исследований.

Настоятельной необходимостью является разработка четких диагностических критериев, позволяющих отграничить различные психопатологические феномены. Дискредитации клинико-психопатологического метода способствует упрощенный подход, положенный в основу современных международных классификаций психических и поведенческих расстройств.

В современной литературе нередко имеет место подмена психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрических измерений с заданными параметрами и с заранее ожидаемыми результатами. Тщательные клинические описания подменяются диагностическими шаблонами и схемами. Концепция биопсихосоциальной модели болезни на наших глазах превращается в декларацию, подменяющую истинное изучение патогенетических механизмов психических и поведенческих расстройств.

Прогресс в области изучения биологических основ клинической психиатрии заставляет по-новому взглянуть на целый ряд психопатологических проблем, казалось бы, утративших свою прежнюю актуальность. Совершенно очевидно, что невозможно рассчитывать на прогресс в изучении механизмов и разработку эффективных методов без выработки четких дефиниций, используемых в научных исследованиях и реальной клинической практике. Интеграция данных, основанных на различных методических подходах (эпидемиологическом, клиническом, нейробиологическом), невозможна без единого понимания и толкования базисной общенаучной терминологии.

Забвение достижений отечественной науки и чрезмерное увлечение современной англоязычной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию новых истин, описанных в «устаревших» учебниках по психиатрии.

Учащается появление популистских публикаций в научных журналах с жонглированием понятиями, бесконечным повторением тезиса о приверженности принципам доказательной медицины.

Неопределенность в толковании (понимании) ключевых терминов возрастает одновременно с происходящим изменением профессионального лексикона. Заимствование терминологии из смежных дисциплин, внедрение иноязычной терминологии углубляет существующую неопределенность понятийного аппарата, размывает границы ключевых понятий.

Новые международные классификации, не связанные с совершенствованием диагностического процесса, характеризуются все большей формализацией и упрощением критериев отдельных диагностических форм.

Современные международные классификации построены на эксплицитном принципе диагностики, опирающемся преимущественно на поведенческие нарушения, «цифровизацию» диагнозов и введение более сложных принципов их кодирования». Явно неправомерным является представление о том, что процесс внедрения в клиническую практику новых диагностических подходов и классификаций может быть ограничен подготовкой таблиц сопоставления диагностических критериев международных и отечественных классификаций. Опасным заблуждением является мнение о полной исчерпанности ключевых понятий, терминологического аппарата психиатрии.

Несмотря на попытки усовершенствования исследовательских критериев и диагностических алгоритмов, сохраняются значимые различия при оценке психического состояния разными специалистами. При описании и квалификации психического состояния невозможно ограничиться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо учитывать всю совокупность клинических данных. Традиционный психопатологический подход обеспечивает более строгую и дифференцированную диагностику психических и поведенческих расстройств.

Попытки найти общий диагностический язык среди представителей различных психиатрических школ привели к противоположному результату – путанице и разночтениям. Попытки адаптации современных международных классификаций априори обречены на провал, поскольку речь идет о ключевых и принципиальных расхождениях (А. А. Шмилович). Вместо действительно новых понятий вводятся новые термины, обычно иноязычные кальки, часто объединяя совершенно разнородные феномены, исходя из формальных абстракций.

Значительная часть научных исследований не соответствует необходимым требованиям – они односторонни, так как основываются на массовых статистических исследованиях, на «индуктивном осмыслении», то есть на факультетском, а не на госпитальном принципе. При публикации научных работ в центральных изданиях акцент делается на соответствие научной работы формальным требованиям. Оформление библиографии занимает больше времени, чем подготовка содержательной части научного исследования.

Введение

Утверждение принципов доказательной медицины в научной и практической психиатрии определяет возрастание интереса к методологическим и методическим аспектам психиатрической диагностики. В свою очередь, изменение подходов к диагностике, принципов классификации и систематике психических и поведенческих расстройств делает особенно актуальным обсуждение вопросов общей психопатологии с целью «верификации традиционных категорий», «восстановления «базы знаний» психопатологии, позволяющей понимать феномены психических болезней».

Представленные в книге данные базируются на критическом анализе классической и современной, отечественной и зарубежной литературы, собственном более чем сорокалетнем опыте работы в качестве преподавателя высшей школы и врача-психиатра.

Клинические проявления психических расстройств анализируются как с позиций традиционной категориальной модели диагностики, так и на основе дименсиональной модели диагностики. Особое внимание уделено психопатологическому анализу клинических проявлений психических расстройств в их статике и динамике. Клинические особенности психических и поведенческих расстройств рассматриваются с позиций традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода.

Решающее значение придается дискриминирующим клинико-психопатологическим признакам, позволяющим разграничить различные варианты психических и поведенческих нарушений.

В первой главе обсуждаются предмет, область применения и основные задачи клинической психопатологи.

Вторая глава посвящена общим вопросам диагностики и систематики психических нарушений. Рассматривается значение субъективного и объективного анамнеза, наблюдения за поведением больных, данных дополнительных исследований для постановки диагноза. Анализируются общие принципы построения и проверки диагностических гипотез.

Рассматривается проблема континуального подхода к группировке и систематике психических нарушений. Анализируются возможности построения континуумов психических и поведенческих нарушений, основанных на феноменологическом и психопатологическом принципах. В первом случае компонентами континуума являются психические феномены без последующей психопатологической квалификации. В основу психопатологического континуума могут быть положены такие признаки, как степень выраженности, диагностическое и прогностическое значение симптоматики.

В этой главе рассматриваются основные варианты динамики клинической картины – систематизация, кристаллизация, генерализация психических нарушений. Обсуждаются клинические проявления прогредиентного и регредиентного течения болезни.

Третья глава посвящена терминологическим проблемам клинической психопатологии. Обсуждается положение и значение синонимов и антонимов в профессиональной лексике, обоснованность использования двухкомпонентных терминов. Анализируются происходящие в последнее время изменения профессионального лексикона.

Четвертая глава посвящена семиотике психопатологических и поведенческих нарушений. Анализируются отличительные признаки основных единиц психопатологического анализа – феноменов, симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Обязательным условием психопатологического анализа является выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков симптомов и синдромов. Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов и синдромов имеет выделение сущностных дискриминирующих признаков, позволяющих отграничить один симптом от другого. Отдельно рассматривается феноменология основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами – поведение избегания, контролирующее поведение, символическая (ритуальная) защита. Рассматриваются понятия «содержание, объем, границы применения психиатрической терминологии». Обсуждается проблема синергических и антагонистических отношений симптомов в структуре синдрома, а также относительно новые для отечественной психиатрии понятия – «кластер», «домен», «спектр».

Пятая глава посвящена клиническому описанию основных психопатологических синдромов. Анализируются достоинства и недостатки традиционной (иерархической) и вариативной моделей психопатологического синдрома. Рассматривается проблема количественной и качественной вариативности симптомов в структуре психопатологического синдрома. Обсуждается вопрос об относительной нозологической предпочтительности психопатологических синдромов. Подчеркивается значение динамического подхода при синдромальной оценке состояния. Обсуждается вопрос о возможности внесения дополнений и изменений в шкалу тяжести нарушений психической деятельности.

В отдельной главе второй книги рассматривается и анализируется значение дефицитарных негативных нарушений при различных психических расстройствах.

Специальная глава посвящена обсуждению основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Обсуждаются клинические проявления и механизмы прямой и символической защиты.

В последней главе руководства рассматриваются психопатологические основы дифференцированной фарамкотерапии психических расстройств.

Глава 1. Предмет и задачи клинической психопатологии (традиционные и инновационные подходы)

До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина общая психопатология. В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общая психопатология и общая психиатрия рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывается более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия помимо общей психопатологии занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.

В. П. Осипов (1923) подчеркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, являясь разделом общей патологии, с другой стороны – отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням.

В классическом определении общей психопатологии А. В. Снежневского (2014) отмечается, что задачами общей психопатологии являются изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации.

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Так как общая психопатология является разделом учения о болезнях человека, обоснованным является использование терминологии общей медицины – симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко используется в литературе близкое, но не идентичное понятие семиотика психических болезней – учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс (1977). По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частная психопатология рассматривается в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общая психопатология трактуется как самостоятельная теоретическая дисциплина, «целостная область науки со своим набором фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel (1978). По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен – признак – симптом», «синдром – симптомокомплекс». Феномен, по К. Ясперсу, – «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности – это и есть феномен. При психических и поведенческих расстройствах феномен – это индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривается как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность». Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом – единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами.

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом является синдром-образующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остается по-прежнему актуальной. Отсутствие четких дефиниций ключевых базисных понятий – существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важным является однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia – неотъемлемое качество), без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома – инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами – общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями внешним воздействием – сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Расширение международного сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование понятий «флэшбэк» и «флэшфорвард». Общими психопатологическими признаками данных симптомов является непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой симптома флэшбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флэшфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции.

Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-11¹ и ДСМ-5) основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion – средство суждения) – значимый признак, на основе которого может проводиться оценка и классификация. При диагностике в МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5 используется принцип «сумматативного сходства». В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагностируется при наличии определенного количества критериев, превышающих или равных определенному диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрия» (Савенко Ю. С. 2013). Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают термины «синдром» и «симптомокомплекс» в качестве синонимов (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1988; Тиганов А. С. 2001). Приверженцы противоположной точки зрения разграничивают и противопоставляют данные понятия (Портнов А. А. 2004).

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса являются не только психопатологические и поведенческие, но также и неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса – отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривается как закономерное сочетание симптомов, связанных с определенными патогенетическими механизмами и определяющих клиническую картину болезни на определенном этапе (Снежневский А. В. 2008).

В структуру психопатологического синдрома могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. Например, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома – с жестко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром – патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжает подчеркиваться относительная и даже абсолютная нозологическая специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) дефицитарности трактуются как специфические расстройства шизофренического спектра. Развернутый синдром психических автоматизмов рассматривается как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой состояния (Тиганов А. С. 2001; Снежневский А. В. 2008).

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса – целостная синдромальная оценка состояния с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома – симптомов (Савенко Ю. С. 2013).

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В. К. Смирнова (1990). Задачей теоретической психопатологии, по мнению автора, является изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация – основные методические приемы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип – абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не наблюдается у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объеме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В. К. Смирнова (1999), является понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определенного признака, на другом – варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С. Ю. Циркина (2012). Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автором пересматривается традиционная систематика психических и поведенческих симптомов. Все многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сферы, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, являются следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятия и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласиться. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассматриваются не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основывается на многоосевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определенной психической функции. При этом автором выделяются так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяется как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвертая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю. С. Савенко (2013) является ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными.

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывают возражения предложения автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным является рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определенный интерес представляет модель интервальной психопатологии О. Г. Сыропятова и Н. А. Дзеружинской (2013). Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трех основных моделей общей психопатологии – описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных.

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В. Д. Менделевича (2019) наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно излагаются базисные принципы феноменологической диагностики. Особый интерес представляет раздел, посвященный проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учетом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь – личность, нозос – патос, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное.

«Углубленное понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии – одна из задач научного проекта «иерархическая таксономия психопатологии» (Bordsbom D. 2017). В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривается как автономный элемент, имеющий отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчеркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут являться следствием разных причин.

Сетевой анализ является основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) анализа обеспечивает целостную оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами – основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различны. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводится на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих – конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных на основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5.

Глава 2. Ключевые понятия клинической психопатологии

Основные компоненты психопатологического анализа (феномен – симптом – синдром)

Утверждение в современной науке парадигмы доказательной медицины определяет возрастание интереса к методологическим проблемам психиатрической диагностики. Изменение подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств определяет «необходимость верификации традиционных категорий» клинической психиатрии.

Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Процесс диагностики предполагает распознавание болезни с оценкой роли индивидуальных биологических, психологических и социальных факторов в генезе болезни. Этапность, направленность от общего к частному, от случайного к сущностному, изучение причннно-следственных связей между отдельными проявлениями болезни – основные условия диагностики.

Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.

Диагностический процесс предполагает определенную последовательность действий (операций) «от описания к квалификации». Квалификация симптомов достигается за счет отбора, описания и разграничения переживаемых нарушений с последующим терминологическим обозначением.

Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.

Основные компоненты диагностического процесса тесно связаны между собой. Диагностическая гипотеза является продуктом клинического мышления. Данные, необходимые для диагностического предположения, могут быть получены в результате расспроса и наблюдения за больным, сбора анамнеза болезни. В свою очередь сбор анамнеза проводится в соответствии с возникшим диагностическим предположением.

Одной из частых причин диагностических ошибок могут являться неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза. Повышению надежности и воспроизводимости диагноза способствует формализация методов обследования. В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.

Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.

В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентированы, тогда как в полуструктурированном интервью допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождения в диагностике вследствие различного объема информации. Максимальная формализация обследования не только позволяет заметно снизить информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию вариативности наблюдателя, связанной с различной оценкой диагностической информации. В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике.

Существенным недостатком структурированного интервью является преобладание прямых вопросов. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.

Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В большинстве случаев при психопатологическом обследовании сочетаются техники систематического и свободного расспроса.

Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.

При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больных о своих переживаниях.

Необходимо отметить, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не только на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.

В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В. П. Сербского (1912) о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств». Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоциональной и волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.

Субъективный и объективный анамнезы часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнезов особенно важно при наличии у больных недостаточного критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.

Значение данных самонаблюдения больных для постановки правильного диагноза подчеркивал А. В. Снежневский (2004). Анализ речевой продукции является основой клинической диагностики, основным субстратом психопатологического анализа. Особенно важны данные самонаблюдения для диагностики психопатологических феноменов, сущностным признаком которых является трудность вербализации. Наибольшую ценность представляют данные самонаблюдения, в которых болезненные переживания описываются обыденным, естественным для больного языком, без использования специальной терминологии.

Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины болезни.

Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То, как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.

Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения. В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, частого при заболеваниях шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.

Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное, как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».

Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.

На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.

Задачей первого этапа диагностического процесса является квалификационная оценка в профессиональных терминах психических нарушений, представленных описательно. Квалификация психического состояния требует выделения наиболее важных симптомов болезни (анализ) с последующим объединением их в синдром (синтез). По своей сути клиническая диагностика представляет собой установление связи единичного (больной) и всеобщего (болезнь) посредством общности особенного (симптомы, синдромы, стереотип развития болезни).

Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдром, образующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, тогда как в структуре «сложных» или «больших» синдромов два и более синдромобразующих элемента.

Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.

Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.

В связи с тем, что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности.

Психопатологические синдромы различаются по степени нозологической специфичности. Позитивные и негативные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом болезней, что определяет их большую или меньшую нозологическую специфичность. Нозологическая специфичность синдрома зависит от его принадлежности к определенному регистру поражения психической деятельности. Для каждого заболевания и состояния существует свой определенный набор синдромов и определенная последовательность их возникновения.

Задачей клинико-психопатологического анализа является оценка качественных и количественных характеристик, установление последовательности развития, синергических и антагонистических отношений между симптомами. Структура синдрома, внутренние связи симптомов имеют важное диагностическое и прогностическое значение.

Перспективным представляется интегративный подход к клинической диагностике, включающий сочетание качественного описательного клинико-психопатологического и количественного стандартизирующего методов, как взаимно дополняющих и адекватно формализующих психопатологические феномены и диагностические критерии. Стандартизированный среднестатистический подход к диагностике (номотетический) отражает типовые наиболее часто встречающиеся характеристики (синдромальные, нозологические) определенного круга расстройств. Индивидуальный (идиографический) подход позволяет выявить досиндромальные качественно родственные данной патологии нарушения, выходящие за рамки среднестатистических параметров.

Упрощение процесса диагностики за счет отказа от разграничения феноменологически сходных психопатологических феноменов, от анализа взаимосвязи и взаимообусловленности нарушений, несмотря на формальное соблюдение принципов объективизации и доказательности, делает результаты научных исследований несопоставимыми.

Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А. В. Снежневский (2004) подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине».

В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Исключительное значение для диагностики имеет оценка информационной значимости симптома – квалификация симптоматики соответственно ее диагностическому значению.

Примером ранжирования симптомов соответственно диагностическому значению является выделение Е. Блейлером (1911) основных и дополнительных симптомов шизофрении. Основанием для ранжирования симптомов являлся тот факт, что главные симптомы наблюдаются при всех клинических вариантах, тогда как дополнительные только при отдельных формах шизофрении.

При квалификации психических нарушений особую актуальность приобретает нахождение оптимальных по количеству используемых признаков диагностических критериев, наиболее полно и точно отражающих суть психопатологического феномена. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических характеристик обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков может иметь следствием искусственное выделение множества переходных психопатологических феноменов. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих признаков не позволит разграничить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, имеющие различное диагностическое значение.

Иерархическая диагностика основывается на принципе соответствия шкалы тяжести продуктивных и негативных синдромов определенным нозологическим единицам. Использование иерархического принципа позволяет определить правомерность отнесения симптоматики к той или иной группе заболеваний. Наиболее специфичными в диагностическом отношении являются нарушения, свойственные экзогенно-органическим и эндогенно-органическим заболеваниям головного мозга. Определение родовой принадлежности значительно суживает рамки дифференциальной диагностики. Если при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании выявляются нарушения, свойственные грубо органическим заболеваниям головного мозга, то любые другие нарушения не могут являться основой для диагностических предположений.

Концепция коморбидности, предусматривающая возможность диагностики у одного больного нескольких психических и поведенческих расстройств, относимых к разным классификационным рубрикам, вносит изменения в устоявшиеся, традиционные подходы к дифференциальной диагностике. Диагностика коморбидных психических расстройств означает отказ от принципа иерархической диагностики, признание равнозначности нарушений, традиционно относимых к различным регистрам поражения психической деятельности.

Другим принципом, определяющим нозологическую диагностику, является положение о соответствии степени выраженности продуктивных и негативных симптомов. Исключением из этого правила является несоответствие степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики при шизоаффективном психозе. Еще одним исключением из общего правила является нозологическая квалификация случаев злокачественной юношеской шизофрении с развитием негативных нарушений более тяжелого регистра – интеллектуально-мнестического снижения в виде псевдоорганического дефекта.

Использование операциональной модели диагностики в основных современных классификациях ставит перед специалистами в области клинической психопатологии целый ряд вопросов, имеющих непосредственное отношение к проблеме общей семиотики психических расстройств. Для постановки диагноза необходимы регистрация и суммирование всех симптомов без учета их значимости. Степень тяжести состояния оценивается по количеству зарегистрированных признаков. Логическое обоснование диагноза подменяется подсчетом количества признаков болезни без установления внутренних связей между ними.

Необходимым и достаточным условиями диагностики являются различные сочетания симптомов, включенных в перечень диагностических признаков. Вследствие этого больные с различными проявлениями заболевания могут быть отнесены к единой диагностической категории, несмотря на то что у них может не быть ни одного общего симптома. В результате гетерогенные в клиническом отношении случаи соотносятся с одной и той же диагностической рубрикой.

Последовательность возникновения симптомов имеет несомненное диагностическое значение. Вскрытие причинно-следственных отношений возникновения и развития симптоматики определяет формирование диагностических предположений. Рассмотрим диагностическое значение последовательности возникновения нарушений на конкретных примерах. Синдром психических автоматизмов не является абсолютно специфичным патогномоничным признаком шизофрении. Отдельные компоненты синдрома могут наблюдаться при экзогенных психозах. Однако при экзогенных интоксикационных и инфекционных психозах отдельные компоненты синдрома развиваются на высоте состояния в структуре синдромов, предпочтительных для экзогенного типа расстройств. Развернутый стойкий синдром психических автоматизмов нехарактерен для экзогенных психозов.

При дифференциальной диагностике шизофрении с приступообразным течением и экзогенных психозов имеет значение последовательность развертывания симптоматики. При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний и антагонистического бреда инсценировки.

Основополагающее значение имеет ретроспективная квалификация психических нарушений. Соотношение симптоматики, наблюдавшейся в прошлом, с симптоматикой, определяющей состояние в данное время, позволяет оценить закономерности течения болезни. Ретроспективное выявление маниакального или смешанного эпизода служит основанием для изменения диагноза рекуррентной депрессии на биполярное аффективное расстройство.

В структуре психопатологического синдрома содержится информация о возможных вариантах динамики психических нарушений. При усложнении клинической картины психопатологические особенности исходного состояния предопределяют специфику нарушений более тяжелого регистра. Параноидный компонент в структуре депрессивно-параноидного синдрома качественно отличается от параноидной составляющей маниакально-параноидного синдрома. В первом случае идеи внешнего воздействия расцениваются больным как заслуженное наказание за совершенные грехи, во втором – как испытание, которое надо преодолеть для исполнения особой миссии.

В большинстве случаев диагностическое заключение имеет форму гипотетического силлогизма. Достоверность заключения возрастает при увеличении количества признаков относительно специфичных для данного заболевания или состояния.

Решающее значение для нозологической диагностики имеет положение об опосредованном отражении в стереотипе развития болезни патогенетических механизмов. При этом закономерности последовательной смены психопатологических синдромов являются выражением общепатологического стереотипа, а нозологический стереотип детерминирует уровень (регистр) поражения психической деятельности при данном заболевании. Отклонения от общего стереотипа развития болезни не опровергают существования определенной закономерности смены психопатологических синдромов. Характер и диапазон отклонений определяются индивидуальными особенностями больного, отражая диалектику общего, особенного и единичного.

Клиническая диагностика направлена на распознавание общих закономерностей проявления и течения заболевания у конкретного больного. Обоснование диагноза опирается на выявление и оценку значения признаков, характерных для определенного заболевания или состояния с логическим обоснованием заключения. Даже один ошибочно квалифицированный психопатологический феномен может изменить характер диагностического заключения.

Большое значение для диагностики имеет установление общих закономерностей течения болезни. При прогредиентном течении усложнение клинической картины происходит за счет появления новой симптоматики того же регистра либо за счет симптоматики более тяжелого регистра с трансформацией «малого» простого синдрома в «большой» сложный синдром. Проявлением регредиентного течения болезни является упрощение клинической картины с редукцией симптоматики с переходом на более легкий регистр нарушений психической деятельности.

Диагностическая гипотеза нуждается в проверке на истинность. Достоверность диагностического предположения определяется принципом соответствия. Во-первых, гипотеза должна объяснять большинство симптомов болезни, во-вторых, не должна противоречить выявленным проявлениям заболевания. Применительно к клинической психиатрии речь идет о соответствии выявленных нарушений структуре определенного психопатологического синдрома, общепатологическому и нозологическому стереотипу развития болезни. Проверка диагностического предположения достигается результатами катамнестического наблюдения, данными лабораторных и инструментальных исследований, характером ответа на терапию.

Индуктивный и дедуктивный подходы к диагностике различаются последовательностью логических операций при оценке психического состояния. Индуктивный принцип ориентирован на традиционную последовательность этапов диагностического процесса – от симптома к синдрому и далее к нозологической оценке состояния. Таким образом, индуктивный принцип предполагает построение диагностического заключения от частного к общему, от описания и квалификации отдельных симптомов к выделению ведущего психопатологического синдрома.

Дедуктивный подход, напротив, предполагает формирование диагностической гипотезы от общего к частному, от целостной оценки синдрома к последующему анализу входящих в его структуру симптомов. Исходя из положения о том, что симптом приобретает диагностическое значение только в структуре синдрома, сторонники данного подхода рассматривают целостную синдромальную оценку состояния в качестве первого этапа диагностического процесса. «Целое определяет составляющие его части», «синдромальный контекст меняет квалификацию отдельных симптомов».

Важно отметить, что диагностический процесс не может основываться исключительно на индуктивных и дедуктивных умозаключениях. Переход от анализа к синтезу является подготовкой к последующему умозаключению уже на основе синтеза. После возникновения нозологической гипотезы врач повторно обращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностического предположения.

Диагностика по аналогии (диагноз узнавания) оправданна в случаях заболеваний с типичной клинической картиной. Ориентация на диагностику на основе принципа сходства при наличии сопутствующих психических расстройств увеличивает вероятность диагностической ошибки. В этих случаях вместо основного заболевания могут диагностироваться его осложнения либо сопутствующая патология.

Ошибки в диагностике психических заболеваний и состояний бывают связаны не только с недостаточностью навыков диагностической техники выявления и квалификации нарушений, но и с игнорированием универсальных логических законов и принципов вынесения диагностического заключения. Обязательными компонентами диагностического процесса являются обоснование диагноза и дифференциальная диагностика.

Проведение дифференциальной диагностики необходимо в тех случаях, когда в процессе обследования формируются несколько альтернативных гипотез. Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяется диалектикой причинно-следственных отношений. С одной стороны, одна и та же причина может вызвать различные следствия, имеющие разные клинические проявления, с другой – разные причины могут иметь одно и то же следствие с одинаковым клиническим проявлением.

В клинической практике нечасто встречаются случаи заболевания, соответствующие эталонным клиническим описаниям. Как правило, клиническая картина складывается из признаков, свидетельствующих в пользу определенного диагноза и признаков, в определенной степени противоречащих данному диагнозу.

Дифференциальная диагностика опирается на два основных принципа – существенного отличия и исключения через противоположность. Проиллюстрируем данное положение на конкретном примере. Принцип существенного отличия – диагностика единичного депрессивного эпизода исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства либо биполярного аффективного расстройства. Выявление в анамнезе у больного с текущим депрессивным состоянием манифестного или субклинического маниакального состояния исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства и обосновывает диагноз биполярного аффективного расстройства.

Принцип исключения через противоположность. Острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.

Важно отметить, что дифференциальная диагностика не может быть сведена к использованию критериев исключения. Многозначность психопатологических симптомов и синдромов требует выявления особенностей симптоматики, присущих определенным нозологическим единицам. Безусловно, справедливым представляется утверждение А. В. Снежневского (2004) о том, что не бывает просто астении, а «есть астения травматическая, сосудистая, психогенная».

Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу.

Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частно-положительных и частно-отрицательных силлогизмов.

Пример частно-положительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психопатологической симптоматики. В содержании психопатологической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.

Пример частно-отрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.

Наличие нескольких диагностических гипотез определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это связано с наименьшей специфичностью нарушений, относимых к начальным регистрам поражения. Наиболее широкий диапазон диагностических предположений возникает при попытках квалификации и нозологической оценки нарушений, относимых к наиболее легким регистрам поражения психической деятельности. Как известно, астенические, аффективные и неврозоподобные состояния наблюдаются при широком круге психических заболеваний различной этиологии.

Диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 основаны на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травма, злоупотребление психоактивными веществами) либо органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии заболевания. На последующих этапах учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений. В частности, диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.

Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в полной мере в диагностических рекомендациях МКБ-10 и МКБ-11. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев.

При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет выявление симптоматики, исключающей предполагаемый диагноз. В частности, выявление аутохтонных, не связанных со средовыми влияниями галлюцинаторных, параноидных и кататонических расстройств, исключает диагноз психогенного заболевания непсихотического уровня. В то же время появление субпсихотической симптоматики на фоне астенических, неврозоподобных и аффективных нарушений типично для малопрогредиентных форм расстройств шизофренического спектра.

К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоциональная и волевая дефицитарность, так же, как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляются в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.

Направленность диагностического мышления – от симптоматического и синдромологического к нозологическому уровню и в обратном направлении от нозологического к синдромальному и симптоматическому уровню. Это означает, что после формирования нозологического предположения врач повторно возвращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностической гипотезы.

Квалификация заболевания как депрессивного эпизода в рамках рекуррентного или биполярного аффективного расстройства определяет ход врачебного мышления и предопределяет направленное выявление симптоматики. Наличие гипотимии вкупе с идеаторным и моторным торможением предполагает возможность наличия у больного навязчивых, сверхценных либо бредовых идей депрессивного содержания, суицидальных фантазий и намерений.

В диагностике психических заболеваний имеет значение оценка соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических заболеваний необходимо оценить роль внешних экзогенных факторов в развитии заболевания.

Доказательством этиологической роли внешних неблагоприятных факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психических расстройств.

В то же время возникновение симптомов может не совпадать по времени с действием основного причинного фактора, имея отсроченный характер. Примером отсроченного развития психических нарушений после действия патогенного фактора является посттравматическое стрессовое расстройство. Возникновению психических нарушений предшествует достаточно длительный (в диагностических критериях МКБ-10 и МКБ-11 не менее 6 месяцев) латентный период.

Развитию болезни может предшествовать воздействие не одного, а нескольких потенциально патогенных факторов. В развитии одного из вариантов расстройств адаптации (депрессии истощения) играют роль психотравмирующие переживания, связанные с непереносимыми для больного ситуациями в различных сферах жизни. Кроме того, развитию депрессии часто предшествуют перенесенные острые инфекционные заболевания, обострения хронической соматической патологии.

Диагностические указания МКБ-10 и МКБ-11 исключают возможность диагностики шизофрении при наличии четкой «причинной связи» нарушений с «употреблением алкоголя, лекарств или наркотических средств», «органического поражения центральной нервной системы либо общего медицинского заболевания». Кроме того, развитие симптоматики не должно являться «ответом на стрессовую ситуацию».

Прототипическая диагностика. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины болезни с «прототипным шаблоном» с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу. Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявляемое сходство клинических признаков болезни различных больных не является случайным. Тут процесс познания не идет от общего к частному (образ болезни – больной), а основывается на сопоставлении нескольких вариантов частного (больной – больной).

Прототипическая диагностика базируется на принципах мышления по аналогии. В качестве аналога или прототипа используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

По сути дела, прототипическая диагностика имеет в своей основе сопоставление «ментальной модели» или «ментального образа» болезни в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».

Сравнение операционального и прототипического принципов диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественного и количественного методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественные характеристики (синдромальная или нозологическая оценка состояния) являются производными от количественных (суммы диагностических признаков), тогда как в прототипической диагностике количественная характеристика (степень соответствия) прототипу является производной от качественной синдромальной или нозологической оценки состояния. Иначе говоря, при операциональной диагностике количественная оценка предшествует общей качественной квалификации состояния, при прототипической диагностике, напротив, количественная оценка завершает диагностический процесс, проводится после общей качественной оценки состояния.

Преимущество того или иного методологического подхода можно считать доказанным, если он обеспечивает большую информативность, надежность и воспроизводимость результатов исследования. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли прототипический подход к диагностике преимущества перед операциональной и дескриптивной диагностикой.

Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений и длительное латентное течение болезни.

Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на различных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений. На синдромальном уровне диагностические ошибки связаны с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные и дополнительные, факультативные составляющие синдрома.

Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства часто связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивается как разорванность мышления, завышенная самооценка трактуется как проявление мегаломанического бреда. Игнорируется связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивается в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицируются как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитываются характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.

Диагностическая ошибка может являться следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.

Достаточно часто при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией значения отдельных клинических и параклинических признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как абсолютно специфичный признак шизофрении. При этом игнорируется тот факт, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Кроме того, апатия может входить в структуру психоорганического синдрома интоксикационной либо травматической этиологии.

Доказательством этиологической роли внешних факторов служит установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда бывает связью причинно-следственной – «после этого – не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации».

Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на ЭЭГ, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.

Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.

Немаловажное значение при вынесении диагностических заключений имеет теоретическая ориентация врача. Диагностические заключения отражают уровень теоретической подготовленности, особенности клинического мышления специалиста. Приверженность определенной модели болезни накладывает отпечаток на особенности диагностического мышления, определяет оценку симптомов и признаков болезни. Особенности клинического мышления во многом определяют оценку значения выявленных признаков болезни, диагностический алгоритм, лежащий в основе обоснования диагноза.

Концепция регистров нарушения психической деятельности

Серьезным препятствием на пути дальнейшего развития психиатрии является отсутствие единого понимания содержания и объема основных психопатологических понятий. В уточнении и верификации нуждается целый ряд ключевых базисных понятий общей психопатологии.

Настоятельной необходимостью является создание тезауруса общемедицинских и общепатологических терминов, используемых в современной психиатрической литературе. В уточнении и сопоставлении нуждаются как традиционные для отечественной психиатрии понятия, так и новые термины, используемые в профессиональной литературе сравнительно недавно.

Регистр (лат. registrum – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности.

Многообразие психических нарушений Э. Крепелин (1911) впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Каждый регистр включает группу психопатологических синдромов, объединенных общими признаками, отражающими тяжесть нарушения психики, глубину дезинтеграции психической деятельности. С одной стороны, «на каждом уровне поражения психической деятельности расположены психопатологические синдромы, приблизительно одинаковые по степени тяжести» нарушения психической деятельности. С другой стороны, предложенная модель отражает иерархические отношения между психопатологическими синдромами, расположенными в порядке возрастания их тяжести к определенному регистру.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского (1960). Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

В повседневной клинической практике широко используется сокращенный редуцированный вариант уровневой оценки состояния, основанный на концепции регистров, с выделением двух либо четырех уровней нарушения психической деятельности. В первом случае ограничиваются выделением и противопоставлением симптоматики невротического и психотического уровня. Во втором – выделяют четыре следующих уровня нарушения психической деятельности – невротический, аффективный, галлюцинаторно-параноидный и кататонический.

Концепция регистров отражает универсальные закономерности динамики психических расстройств. Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие») синдромы. В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).

Основополагающее значение для диагностики психических заболеваний сохраняет учение об общепатологическом и нозологическом стереотипе развития болезни. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении болезни, а также предельный уровень нарушений психики для определенных нозологических единиц. «Каждый психопатологический синдром отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности», «разную степень повреждения психической деятельности». Тенденция к «повторяемости в последовательности возникновения синдромов» отражает нозологическую принадлежность психических расстройств.

Общепатологический стереотип развития болезни предполагает существование общих, одинаковых для всех заболеваний закономерностей динамики психических расстройств. Развитие заболевания сопровождается видоизменением клинической картины в определенной последовательности. В частности, при прогрессирующем течении болезни синдромы непсихотического уровня предшествуют появлению психотических синдромов.

При этом различным группам болезней присущ определенный набор синдромов и собственная закономерность их смены. Для каждой группы заболеваний существует свой диапазон возможных психопатологических картин. Наибольший полиморфизм синдромов свойствен органическим психическим расстройствам. Меньшим полиморфизмом симптоматики характеризуется эпилепсия и шизофрения. Для расстройств аффективного и шизофренического спектра нехарактерны выраженные мнестические нарушения в виде общего снижения памяти. При расстройствах адаптации, неврозах и невротических развитиях личности никогда не наблюдается галлюцинаторно-параноидная, кататоническая симптоматика.

В дебюте заболевания наблюдаются наименее специфичные в нозологическом отношении психические и поведенческие нарушения, относимые к наиболее легким регистрам поражения психики вне зависимости от нозологической принадлежности расстройства. Данная закономерность является отражением единого общепатологического стереотипа развития болезни.

Необходимо отметить, что отклонения от общего и нозологического стереотипа развития не противоречат существованию закономерности динамики психических расстройств. Отклонения от общей тенденции, являясь одним из проявлений динамической вариативности клинической картины, как правило, определяются совокупным влиянием биологических, психологических и социальных экстраморбидных факторов.

Важное теоретическое и практическое значение имеют понятия о невротическом и психотическом уровнях расстройств. В связи с этим отказ от выделения в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и ДСМ-5) нарушений невротического и психотического уровня представляется неоправданным. Определение уровня психических расстройств имеет решающее значение при решении вопросов организации психиатрической помощи, выборе стратегии и тактики терапии.

С одной стороны, при одном и том же расстройстве в разные периоды болезни состояние больных может определяться симптоматикой как невротического, так и психотического уровня. С другой стороны, при некоторых психических расстройствах в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня.

Определенный интерес представляет систематика психических нарушений с выделением трех уровней нарушения психической деятельности (Менделевич В. Д. 2004). Наряду с расстройствами невротического и психотического уровня нарушений предлагается отдельное выделение расстройств, относимых к «дементному уровню». Традиционное разделение нарушений психики на расстройства невротического и психотического уровней основано на общей оценке тяжести психических нарушений. В рамках предлагаемого автором подхода интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени деменции, являются частным вариантом нарушений психотического уровня. Рассматриваемая схема внутренне противоречива, базируется одновременно на двух различных подходах к оценке психического состояния. Во-первых, это общая оценка тяжести нарушений, во-вторых, оценка с учетом гипотетического разделения психических нарушений на негативные (симптоматика выпадения) и позитивные (симптоматика искажения) симптомы.

Условность разделения психопатологической симптоматики на позитивные и негативные расстройства подтверждается невозможностью однозначного отнесения целого ряда нарушений к позитивной либо негативной симптоматике. Астенический синдром в одних случаях является позитивной, в других – негативной симптоматикой. В структуре синдрома в равной степени может быть представлена как позитивная, так и негативная симптоматика.

С другой стороны, ряд психопатологических синдромов выделяются на основе содержательной, фабульной характеристики болезненных нарушений. Ипохондрический и дисморфоманический синдромы могут иметь в своей основе навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Данное обстоятельство затрудняет отнесение данных синдромов к определенному регистру.

Предметом научной дискуссии последних лет являются вопросы, связанные с оценкой положения ряда психопатологических синдромов в шкале тяжести нарушений психической деятельности. Трудности градации нарушений психической деятельности связаны с рядом причин. Во-первых, «при клиническом анализе синдромы искусственно абстрагируются, на самом деле между ними нет непреодолимых границ». Во-вторых, психопатологический синдром представляет собой «закономерное сочетание продуктивной и негативной симптоматики». В связи с этим ряд психопатологических синдромов не может быть однозначно отнесен в группу позитивных либо негативных расстройств.

Достаточно обоснованной, по нашему мнению, представляется точка зрения, оспаривающая правомерность отнесения невротических (неврозоподобных) синдромов к более глубокому уровню поражения психической деятельности в сравнении с аффективными синдромами.

В то же время с рядом критических замечаний и предложений трудно согласиться. В частности, неоправданным представляется объединение в единый регистр поражения психики кататонических, гебефренических и конфабуляторных расстройств (Савенко Ю. С. 2013). Возникает вопрос, какими общими сущностными свойствами, помимо определенной возрастной предпочтительности, обладают данные синдромы? Как известно, в основе иерархической градации расстройств психической деятельности лежит положение об эквивалентной тяжести психопатологических синдромов, составляющих регистр. Исходя из представления о психопатологическом синдроме как о единстве продуктивных и негативных симптомов, находящихся в обратно пропорциональном соотношении, мы вправе ожидать близкую степень тяжести дефицитарных нарушений при кататоническом и гебефреническом синдромах. Однако развитие гебефренической симптоматики сопровождается, как правило, более выраженными и грубыми негативными расстройствами. В то же время при периодическом течении заболевания выраженность дефицитарных нарушений после перенесенного эпизода онейроидной кататонии может быть минимальной. Кроме того, все три психопатологических синдрома обладают различной нозологической предпочтительностью.

Спорным представляется предложение выделения аддиктивных расстройств в качестве самостоятельного регистра нарушений психической деятельности (Сиволап Ю. П. 2001). Данное предложение противоречит единому принципу, положенному в основу концепции регистров. Синдромы определенного регистра отражают общий уровень нарушения психической деятельности. По своей сути аддиктивные расстройства – это сборная группа психических и поведенческих нарушений, выделенных на основе наличия общих механизмов развития болезненных нарушений, а не на основе оценки тяжести расстройства. Аддиктивные расстройства могут проявляться различными по тяжести нарушениями. Клинические проявления аддиктивных расстройств представлены психическими и поведенческими нарушениями, традиционно относимыми к различным регистрам нарушений психики.

Мало обоснованной представляется точка зрения о возможности существования в рамках каждого из выделяемых регистров нарушения психики симптоматики, относимой как к психотическому уровню, так и к непсихотическому уровню нарушений (Савенко Ю. С. 2013). Действительно клинической реальностью является маскирование психотического уровня нарушений расстройствами, относимыми к наиболее легким регистрам нарушения психической деятельности. Психотический уровень дезорганизации психической деятельности может скрываться за астенической (аутохтонная или витальная астения), навязчивой (навязчивости особого значения, систематизированные навязчивости) симптоматикой. В то же время допущение возможности квалификации симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра в качестве расстройства непсихотического уровня представляется неоправданным. Дезактуализация бредовых идей с появлением формально критического отношения к ним не является свидетельством перехода клинических проявлений болезни на непсихотический уровень.

Целый ряд предложений по модификации иерархической модели синдромов вносит В. А. Жмуров (2002). К сожалению, не со всеми предложениями автора можно согласиться. Спорным представляется предложение о выделении витальных психических расстройств в качестве отдельного самостоятельного регистра нарушений психической деятельности. Понятие «витальные психические расстройства» по-разному трактуется в литературе. Одни авторы рассматривают витализацию аффекта в качестве одного из признаков расстройства психотического уровня, другие, напротив, допускают возможность витализации аффекта при депрессивных состояниях невротического уровня. К сожалению, использование диагностических критериев МКБ-10 только затрудняет решение данного вопроса. В МКБ-10 в качестве признаков витализации аффекта рассматриваются гетерогенные в клиническом отношении психические и поведенческие нарушения.

К сожалению, целый ряд состояний значимых для диагностики и определения прогноза оказался вне рамок иерархической концепции А. В. Снежневского (1960). В частности, не определено положение в иерархии психических расстройств синдромов нарушений влечений, гетерогенной в клиническом отношении группы нарушений телесной перцепции. Гомогенные сенестопатии или сенестоалгии – признак, характерный для нарушений невротического уровня, тогда как гетерономные или эссенциальные сенестопатии свидетельствуют о психотическом уровне нарушений.

С позиций психиатрии течения синдромальный диагноз – это комплекс нарушений, свойственный данному этапу развития болезни или динамики патологического состояния. Смена доминирующего синдрома более тяжелым отражает прогредиентную, а более легким синдромом – регредиентную динамику болезни. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других регистров.

Как при непрерывном, так и при приступообразном течении болезни психопатологическая симптоматика может как нарастать и усложняться (прогредиентная динамика), так и редуцироваться и упрощаться (регредиентная динамика).

В одних случаях при прогредиентном (лат. progression – движение вперед) течении усложнение клинической картины происходит за счет нарушений одного регистра, в других случаях усложнение клинических проявлений идет за счет присоединения симптоматики более тяжелого уровня поражения психики.

Одно из проявлений прогредиентности – сочетание двух и более психопатологических синдромов. Важно отметить, что при прогредиентном течении болезни имеет место качественное утяжеление и усложнение психопатологической симптоматики.

Понятие регредиентности (лат. regression – отводить назад) используется для характеристики динамики болезни в виде обратного развития симптоматики в направлении восстановления доболезненного состояния. При регредиентном течении редукция психопатологической симптоматики происходит внутри одного регистра либо последовательно затрагивает несколько уровней психической деятельности. Динамика обратного развития совершается в последовательности, обратной той, которая отмечалась при усложнении клинической картины.

При синдромальной оценке состояния необходимо иметь в виду, что возможность обратного развития психических нарушений не всегда соответствует общей тяжести расстройств. Обратимость симптоматики во многом зависит от нозологической принадлежности состояния. Вероятность редукции психопатологической симптоматики Корсаковского амнестического синдрома алкогольной, травматической и постинфекционной этиологии различна.

В клинической психиатрии не существует патогномоничных синдромов, лишь некоторые из них можно считать относительно специфичными, несмотря на то что в учебниках и руководствах по психиатрии не только синдромы, но и симптомы продолжают рассматриваться как специфичные признаки определенных заболеваний. Психопатологические синдромы «специфичны не в отношении каждой болезни в отдельности, а в отношении группы психических заболеваний родственной этиологии».

Абсолютизация иерархического принципа диагностики представляется не всегда оправданной. Сложности возникают при психопатологической квалификации состояний с отдельными симптомами более глубокого уровня поражения психической деятельности. При шизотипическом расстройстве возникновение на фоне осевой навязчивой, деперсонализационной, ипохондрической симптоматики рудиментарных расстройств восприятия и отрывочных бредовых идей вряд ли является достаточным основанием для квалификации психического статуса как галлюцинаторно-параноидного, отнесения состояния к параноидному регистру.

Основные понятия психиатрии течения

Важное практическое и теоретическое значение имеет обсуждение и уточнение терминологии, используемой для динамической оценки психического состояния. Близкое, но не идентичное значение имеют понятия, характеризующие различные стороны динамики болезненного процесса – патокинез и синдромокинез. Проявлением синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов.

Сущность синдромокинеза – последовательность и закономерность динамики клинических проявлений – возникновения, смены и редукции симптомов в структуре синдрома. Различные варианты синдромокинеза отражают преобладание определенных звеньев патогенеза.

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».

Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

Синдромокинез отражает формирование клинической картины расстройства в структуре реакций, фаз, развитий, процессуальных заболеваний. Основу синдромокинеза составляет динамика осевого психопатологического синдрома, наблюдаемого на всем протяжении болезни. При прогредиентных процессуальных заболеваниях осевым расстройством является синдром снижения уровня личности. Сквозной синдром при расстройствах шизофренического спектра – своеобразное снижение личности, обусловленное диссоциацией психических процессов. При экзогенно-органических психических расстройствах особенностью осевого синдрома снижения личности является ее интеллектульное и мнестическое снижение с формированием в исходе болезни синдрома деменции.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других – имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Синдромотаксис отражает не только последовательность возникновения, развития и регресса, но и взаимосвязь психопатологической симптоматики. Наиболее частые сочетания синдромов при данном психическом расстройстве представляют суть синдромотаксиса. Существуют две противоположные точки зрения о специфичности синдромотаксиса определенных психических и поведенческих расстройств. Согласно первому мнению, в основе не только каждой нозологической единицы, но и каждого психопатологического синдрома лежат «собственные церебральные патогенетические механизмы», определяющие синдромотаксис. Противоположная точка зрения допускает наличие единого синдромотаксиса в группах этиологически близких клинических форм болезни. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис, с другой стороны, каждый вариант синдромотаксиса отражает патогенетические механизмы данной разновидности заболевания.

Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни и внешних экстраморбидных факторов. Структура и динамика психопатологических синдромов модифицируется индивидуальными особенностями при сохранении общего синдромокинеза и синдромотаксиса.

Клинической реальностью являются феномены синтропии (тропизма) и дистропии (антагонизма) определенных психопатологических синдромов друг к другу. Для характеристики антагонистических либо синергических отношений между различными психопатологическими синдромами используется понятие валентности. Наибольшее количество синергических связей обнаруживают синдромы начальных регистров поражения психической деятельности (астенический, депрессивный, навязчивый, ипохондрический). Наименьшее количество – синдромы, относимые к регистрам более тяжелого поражения психической деятельности (кататонический и гебефренический синдромы, синдром тотальной деменции).

В качестве двух особых вариантов динамики психических нарушений П. Г. Сметанниковым (2002) были выделены – трансформация (сукцессивное сосуществование синдромов) и перекрытие (симулятивное сосуществование синдромов. В случае трансформации клинической картины замена одного синдрома другим происходит не одномоментно, а постепенно. «При ослаблении прежней симптоматики в ее недрах возникает новая симптоматика». При этом на определенном этапе болезни состояние больного определяется двумя различными психопатологическими синдромами.

Перекрытие синдромов – другая, более редкая форма сосуществования двух самостоятельных психопатологических синдромов в рамках единого клинического состояния. На фоне существующего психопатологического синдрома появляются компоненты нового синдрома. Новый синдром достигает полного развития, определяя состояние больного. При этом прежний синдром не обнаруживает тенденции к обратному развитию, ожидаемой редукции симптоматики не происходит. Перекрытию, как правило, подвергаются синдромы, относимые к различным регистрам поражения психики. Наиболее часто в клинической практике наблюдается перекрытие паранойяльного и аффективных (маниакального и депрессивного) синдромов.

При расстройствах шизофренического спектра и экзогенно-органических психозах клинические варианты синдрома психических автоматизмов выступают в «различной последовательности и с различной предпочтительностью». Наиболее характерными для параноидной формы шизофрении с непрерывным течением являются следующие варианты синдромотаксиса. В первом случае паранойяльный синдром сменяется бредовым вариантом синдрома Кандинского – Клерамбо. В исходе болезни наблюдается развитие экспансивной парафрении.

Второй вариант синдромотаксиса предполагает, как и в первом случае, дебют болезни с паранойяльной симптоматики, сменяющейся галлюцинаторным вариантом синдрома психических автоматизмов. В исходе болезни клиническая картина представлена галлюцинаторной парафренией. Наконец, третий вариант динамики предполагает трансформацию ипохондрического синдрома в ипохондрический вариант синдрома психических автоматизмов с последующим формированием ипохондрической парафрении.

При рекуррентной шизофрении проявления психоза нарастают скачкообразно. Компоненты синдрома психических автоматизмов включаются в структуру депрессии либо мании, острой парафрении, онейроидной кататонии.

Развертывание психопатологической симптоматики при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях происходит иначе, чем при расстройствах шизофренического спектра. Синдром психических автоматизмов развивается параллельно с соматическими и неврологическими проявлениями заболевания на фоне различной степени астении, которая предшествует развитию психоза и сохраняется после его окончания. Для экзогенных и экзогенно-органических расстройствах с синдромом психических автоматизмов наиболее характерным является следующий стереотип развития болезненных нарушений. На начальном этапе болезни наблюдаются различные формы экзогенных реакций (синдромы помрачения сознания, синдром острого вербального галлюциноза), сменяющиеся псевдогаллюцинозом. Большое значение в видоизменении клинической картины психоза имеют дополнительные экзогенные вредности. Типичные экзогенные клинические картины сменяются атипичными шизоформными расстройствами, приводящими в конечном итоге к органическим изменениям интеллекта и личности. Течение болезни в отличие от шизофрении, как правило, имеет не непрерывный, а транзиторный либо рецидивирующий характер.

Как правило, синергизм либо антагонизм синдромов практически не зависит от нозологической принадлежности состояния. Последовательность развития ассоциированной симптоматики может варьировать. В одних случаях дисморфоманические нарушения возникают на фоне уже существующей депрессии, в других – напротив, депрессивные нарушения присоединяются к уже сформированному дисморфоманическому синдрому.

При одной из разновидностей дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов – наблюдается только особый вариант телесных сенсаций со строго определенной локализацией, без тенденции к миграции. В этом случае в отличие от других разновидностей дисморфоманического синдрома патологические телесные сенсации в виде сенестопатий всегда появляются одновременно с убежденностью в наличии телесного уродства.

Прогредиентное течение заболевания характеризуется «прямым синдромотаксисом». В этом случае имеет место смена простых синдромов более легких регистров поражения психики сложными синдромами, отражающими более тяжелый уровень нарушения психической деятельности.

«Обратный синдромотаксис» характерен для регредиентного течения заболевания. При этом имеет место смена сложных синдромов более тяжелых регистров поражения психической деятельности простыми синдромами, относящимися к начальным регистрам поражения психики. При классическом варианте меланхолической депрессии последовательность редукции психопатологической симптоматики, как правило, имеет следующий характер. На первом этапе редуцируется аффективный бред, затем отмечается отчетливое улучшение болезненно сниженного настроения и только потом уменьшается выраженность моторного и идеаторного торможения.

Представляет интерес рассмотрение соотношения понятий прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов носит название регредиентного.

Таблица 1. Общие признаки генерализации патологических идей.

Термин генерализация (лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие) синдромы (см. табл. 1). Степень генерализации патологического процесса определяет регистр нарушения психической деятельности.

Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Кроме того, понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.

Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.

Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием и генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических биологических и социально-психологических факторов. Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра.

Появление психопатологической симптоматики более тяжелого регистра отражает общий стереотип динамики психических расстройств, присущий данному заболеванию. Появление при обсессивно-фобических расстройствах чувства сделанности, наведенности отражает тенденцию к трансформации навязчивостей в бредовые расстройства, возникновению немотивированных стереотипных действий, трансформации навязчивостей в кататонические нарушения.

Психические нарушения начинают полностью определять поведение больных. При навязчивых расстройствах это поведение избегания или контролирующее поведение, при параноидных расстройствах в зависимости от фабулы бредовых идей это вербальная и физическая агрессия, бредовая миграция и защита, кверулянтское и сутяжное поведение.

Проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет» (Ясперс К. 1997). Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни.

Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».

Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций.

Ложные узнавания приобретают множественный характер. Возникающее переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых.

Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря.

Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.

О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.

При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений.

Таблица 2. Частные признаки генерализации патологических идей.

Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер (см. табл. 2). Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируются в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием.

Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер.

Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.

Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка.

Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.

Изменение интенсивности и модальности ощущений – основные клинические проявления генерализации нарушений телесной перцепции. Нарастает полиморфизм патологических ощущений, приобретающих все более тягостный и мучительный характер. Постоянно меняется модальность ощущений. Сенестоалгии трансформируются в эссенциальные сенестопатии. Ощущения приобретают особый термический («жжение», «горение»), барический («распирание», «расслоение») либо кинестетический («перемещение», «переливание») характер. Меняется локализация ощущений. Телесные сенсации приобретают глубинную локализацию, распространяясь с поверхности тела на внутренние органы.

На высоте состояния на первый план в клинической картине наряду с патологическими ощущениями выступают аффективные нарушения в виде тревоги и растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы. Больные не понимают, что с ними происходит, не находят причин изменения самочувствия. Контакт с больными затруднен. Вместо ответов на поставленные вопросы больные однотипно повторяют вопросы: «что со мной?», «отчего все это?»

Часто наблюдается присоединение тягостного трудно вербализуемого чувства общей телесной измененности. Данное обстоятельство дает основание говорить о развитии на высоте состояния соматопсихической деперсонализации. При сохранении ориентировки в собственной личности и месте наблюдается неточная ориентировка во времени. По выходе из психотического состояния отмечается парциальная амнезия.

Систематизация (греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случаях преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идеей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.

Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.

В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становится навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.

Понятие кристаллизация (фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.

Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о сохранении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – «персевераторной повторяемости» и критического отношения к болезненным переживаниям.

Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».

Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.

Повторяющиеся эпизоды психических расстройств могут иметь однотипный либо стереотипный характер клинических проявлений. Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.

Существенное значение для диагностики, оценки прогноза и выбора терапевтической тактики имеет разграничение пароксизмальных и приступообразных расстройств. В связи с этим в обсуждении нуждается вопрос, связанный с использованием адекватной терминологии при клинической квалификации данных нарушений.

Однотипность и стереотипность – две клинические характеристики, отражающие степень сходства, тождественности, идентичности клинических проявлений болезни при их повторении. При этом стереотипный характер клинической картины – признак, указывающий на нозологическую принадлежность расстройства к заболеваниям эпилептического круга.

Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное без продромального периода начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.

Основными клиническими формами пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии являются нарушения с расстройством сознания, аффективные расстройства (аутохтонные дисфории), пароксизмальные нарушения влечений.

Основным признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.

В частности, абсанс представляет собой кратковременное, продолжительностью в несколько секунд, выключение сознания с последующей амнезией данного состояния. Наблюдается кратковременное выключение «сознательной психической деятельности», которой больной был занят до начала приступа. По окончании абсанса больной продолжает незаконченное действие или фразу с того момента, на котором она была прервана. У одного больного, как правило, наблюдаются идентичные по клиническим проявлениям эпизоды нарушения сознания. Переход одного вида приступов в другой в динамике болезни не происходит.

Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Наибольшая вариативность симптоматики отмечается при панических атаках. Повторные панические атаки отличаются как по тяжести, так и по их продолжительности. Постоянно меняются характер и соотношение психических и вегетативных нарушений в структуре приступа. В межприступном периоде у подавляющего большинства больных с паническим расстройством выявляются разнообразные психические расстройства в виде тревоги ожидания, астении, депрессивной симптоматики. В связи с этим неправомерным представляется отнесение панических атак к пароксизмальным расстройствам.

Ритуальные действия при навязчивых расстройствах, как правило, не имеют жесткой постоянной конструкции. Навязчивые ритуалы у одного конкретного больного могут различаться по характеру, последовательности и числу выполняемых защитных действий и произносимых защитных звуков и фраз, характеризуясь количественной и качественной вариативностью.

Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет отказа от исполнения определенных защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз. При сокращении объема ритуальных действий больные отказываются в первую очередь от выполнения действий заметных для окружающих. При ухудшении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивается число проговариваемых звуков, слов (количественная вариативность). С утяжелением состояния также может происходить усложнение структуры ритуала с видоизменением выполняемых защитных действий и произносимых фраз либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).

Понятие спектра (лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».

Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.

К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти общих критериев, являющихся основанием для объединения различных диагностических категорий в единую группу. По нашему мнению, такими общими критериями являются наличие:

1. Сходства клинических проявлений;

2. Отдельных общих звеньев патогенеза.

При толковании термина «спектр» в одних случаях акцент делается на сходстве и близости клинических проявлений (клинический принцип), в других – на «общей патогенетической сущности» (патогенетический принцип) расстройств, относимых к данному спектру.

На симптоматическом уровне континуальный принцип реализуется при выделении синонимических рядов психопатологических и поведенческих симптомов. На синдромальном и нозологическом уровне в спектр объединяют диагностические категории, имеющие сходство клинической картины и общие звенья патогенеза.

К классическим вариантам расстройств шизофренического спектра относят манифестные формы шизофрении, шизоидное и шизотипическое расстройство личности, шизофреноформные психозы. В ДСМ-5 рубрика расстройств шизофренического спектра дополнена рядом категорий. Правомерность отнесения к расстройствам шизофренического спектра шизоаффективного расстройства вряд ли может вызвать возражения. Спорным представляется отнесение к данной группе расстройств всех случаев бредовых психозов и психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ. Противоречит основному принципу, положенному в основу данной систематики, и отнесение к расстройствам шизофренического спектра всех случаев кратковременных психотических расстройств.

Нельзя не отметить, что при выборе диагностических категорий, относимых в ДСМ-5 к расстройствам шизофренического спектра, не выдержан континуальный принцип систематики, являющийся основой спектрального подхода. Выделение группы расстройств шизофренического спектра в ДСМ-5 базируется исключительно на гипотетическом представлении о сходстве отдельных звеньев патогенеза расстройств, объединенных в данную группы (именно сходство, а не тождественность).

Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.

К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.

Навязчивые нарушения в современных классификациях разделены на обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства. Противопоставление обсессивных и фобических расстройств в МКБ-11 и ДСМ-5, по нашему мнению, является недостаточно обоснованным и правомерным. Разделение на фобии и обсессии в значительной степени условно, так как «в каждом навязчивом явлении содержатся взаимосвязанные и навязчивые мысли, и навязчивые страхи и навязчивые действия». Систематизация навязчивых нарушений в МКБ-11 и ДСМ-5 основывается в большей степени на фабуле и в меньшей степени на психопатологической структуре навязчивостей. Данный принцип, положенный в основу систематики, не учитывает того обстоятельства, что навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут являться как идеаторной навязчивостью (обсессией), так и аффективной навязчивостью (фобией). Кроме того, условность разделения навязчивостей на фобии и обсессии подтверждает и возможность взаимной трансформации аффективных и идеаторных навязчивостей. Наконец, компульсии – навязчивые действия, выполняющие защитную функцию, наблюдаются как у больных с обсессиями, так и у больных с фобиями.

Неоднозначным представляется ключевое положение, лежащее в основе спектрального подхода к диагностике, – об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией. Континуальный принцип диагностики и систематики психических расстройств вряд ли может вызывать возражения. Однако принципиальное значение имеет ответ на вопрос, о каком варианте континуума – синкретном или дискретном – идет речь. Дискретный вариант континуума с выделением узловых точек или зон, отражающий переход количественных изменений в качественные, позволяет разграничить норму от патологии, состояние здоровья от состояния болезни.

Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств, безусловно, не является аргументом в пользу отказа от традиционного клинико-психопатологического метода. При расстройствах аффективного спектра решающее значение имеет преобладание в клинической картине аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней. Диагностика расстройств шизофренического спектра базируется в первую очередь на выявлении эмоционально-волевых нарушений, формальных нарушений мышления, феномена схизиса, предпочтительных для данной группы заболеваний. Аналогичным образом, сходство клинических проявлений расстройств, относимых к тревожно-фобическому и обсессивно-компульсивному спектрам, заключается в доминировании в клинической картине аффективных (фобии) либо идеаторных (обсессии) навязчивостей и различных форм защитного (избегающего или контролирующего) поведения.

Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, «упорядочивания объектов или признаков в сравнительно однородные группы». Кластер (от cluster – гроздь) – объекты или признаки, выделяемые в большой группе по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа. При этом в классификации выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

Домен (фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, представляющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия. Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов – эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях. Вторым наглядным примером могут являться когнитивные функции. В DSM-5 выделено шесть ключевых доменов когнитивных функций, каждый из них имеет субдомены. Постулируется, что анализ этих доменов и субдоменов позволяет оценить этиологию и тяжесть нейрокогнитивного расстройства.

В вышеприведенном описании ряда терминов, относящихся к психиатрической диагностике, авторы стремились отразить, с одной стороны, сложность понятийного аппарата психиатрии, с другой – необходимость продолжения работы по унификации понятий и их внятному объяснению как психиатрам, так и врачам смежных специальностей.

Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делает актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях возникновения и течения психических заболеваний. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств, является формирование гомогенных групп сравнения.

Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств.

В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромобразующих элементов синдрома, (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов. Представленный подход не предполагает возможности диагностики депрессии без гипотимии – болезненно сниженного настроения и мании безболезненно приподнятого настроения или гипертимии.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.

Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.

При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.

На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.

Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в основных современных классификациях психических расстройств – МКБ-10 или МКБ-11 и ДСМ-5. Понятие вариативности (лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в МКБ-10 и МКБ-11 разделены на две группы. Первую группу составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), вторую – факультативные (симптома может не быть).

Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровне.

Количественная вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака болезни. Проявлением количественной вариативности, основанной на степени выраженности одного из признаков, являются симптоматические ряды первого типа от гипостезии к анестезии, от гипобулии к абулии. Другими примерами количественной вариативности являются симптоматические ряды, отражающие нарушение устойчивости эмоций (эмоциональная слабость – эмоциональная лабильность – слабодушие) либо свидетельствующие о дефицитарности эмоций (сужение эмоционального резонанса – эмоциональная нивелировка – эмоциональное уплощение – эмоциональное обеднение – эмоциональная тупость).

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является наличие, отсутствие либо видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Примером качественной вариативности являются симптоматические ряды второго типа (расстройства гипертимного ряда: благодушие – эйфория – гипертимия – мория). Общим объединяющим признаком симптомов гипертимного ряда является наличие необоснованно болезненно приподнятого настроения. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Выраженный подъем настроения при благодушии отсутствует. Преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. «Все хорошо, ничего менять не надо». Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные проблемы и неурядицы.

Под эйфорией понимают состояние «пассивной радости», довольства, беспечности, расслабленности. Отсутствие ускорения темпа мышления и двигательной активности отличает благодушие и эйфорию от гипертимии. Благодушие и эйфория наблюдаются в структуре различной степени выраженности психоорганического синдрома.

Для гипертимии – основного компонента маниакального синдрома – характерно «лучезарное», «солнечное», радостное настроение, сопровождающееся переоценкой собственных возможностей, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением.

При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения, достигающего степени деменции с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию. Следствием этого являются дурашливость поведения, циничный юмор.

Еще одним примером количественной и качественной вариативности симптоматики могут служить изменения в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Ритуальное поведение больных с обсессиями и фобиями отнюдь не всегда носит неизменный, постоянный характер. Достаточно часто ритуальные действия не имеют жесткой конструкции. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа действий. Объем выполняемых защитных действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При сокращении объема ритуальных действий больные в первую очередь отказываются от выполнения действий и движений, заметных для окружающих. Реже сокращение и видоизменение касается ментальных ритуалов. При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых защитных действий и произносимых слов и фраз. Проявлением утяжеления состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных факультативных компонентов синдрома – редуцированные либо дисгармоничные варианты депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные симптомы (псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии, когнитивные панические атаки).

Нозологическая специфика психопатологической симптоматики всегда находит отражение в качественном видоизменении симптомов и синдромов. Возникает вопрос, как квалифицировать психический феномен при отсутствии хотя бы одного из признаков, относимых к облигатным характеристикам симптома? Правомерно ли обозначение термином «фобия» патологических страхов, к которым отсутствует критическое отношение? Обосновано ли отнесение к эссенциальным сенестопатиям телесных сенсаций, лишенных субъективно тягостного характера?

Примером качественного видоизменения облигатных характеристик симптома являются особенности переживания телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением, у больных с синдромами нервной анорексии и нервной булимии при шизофрении. После окончания рвоты больные отмечают появление «особого чувства очищения желудка», «необычайной легкости, истомы во всем теле», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Неопределенный характер ощущений, их субъективная новизна, трудности вербализации являются основанием для квалификации телесных сенсаций в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный, мучительный характер ощущений в качестве одного из сущностных признаков эссенциальных сенестопатий. В данном случае телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями. Видоизменение облигатного признака симптома определяется нозологической принадлежностью состояния, в структуре которого наблюдается данный симптом.

Вариативность психопатологической симптоматики, с одной стороны, является следствием различной степени генерализации болезненного процесса, с другой – определяется влиянием различных внутренних и внешних патопластических факторов. «Клинические проявления всегда результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариативного, что обуславливает закономерность, необходимость возникновения клинического патоморфоза любой формы» (Давиденков С. Н. 1934).

Концепция А. В. Снежневского (1960) общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни отражает вероятностные закономерности течения психических расстройств. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиантном и регредиентном течении, а также предельный уровень нарушения психической деятельности для отдельных групп заболеваний. Наблюдаемые в клинической практике отклонения от общих тенденций течения психических заболеваний не означают ошибочность концепции. Вариативность динамики и исходов психических расстройств определяется суммарным влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Фиксируемые отклонения от общей тенденции свидетельствуют об относительности прогностического значения клинических предикторов течения и исхода.

Диапазон вариативности симптоматики уменьшается по мере нарастания тяжести нарушений. Иллюстрацией данного положения является изменение клинической картины по мере нарастания выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Клинические проявления синдрома тотальной деменции в сравнении с клинической картиной астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома менее вариабельны.

Другой иллюстрацией данного положения может служить изменение клинической картины параноидного синдрома при остром чувственном бреде. Изменчивые, вариабельные не только по психопатологической структуре, но и по содержанию ложные узнавания сменяются однотипным по фабуле антагонистическим бредом противоборства сил добра и зла. Обращает на себя внимание вариабельность содержания ложных узнаваний при однотипности фабулы антагонистического бреда у разных больных.

Диагностический алгоритм должен обеспечивать однозначную квалификацию выявленных нарушений с «попыткой установления взаимосвязи с вызвавшей расстройство причиной». Разрабатываемые стандарты диагностики психических и поведенческих расстройств должны определять допустимый диапазон вариативности клинических проявлений болезни.

Внесение поправок в существующие классификационные схемы и алгоритмы диагностики приводит к изменению представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений психических расстройств. Следствием отказа от иерархического принципа диагностики является видоизменение представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений расстройств аффективного и шизофренического спектра. Современные подходы к диагностике допускают возможность развития при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве параноидной и галлюцинаторной симптоматики, гетерономной по отношению к доминирующему аффекту.

Глава 3. Терминологические проблемы общей психопатологии

Семиотика или семиология (греч. simeon – знак, признак) – наука, изучающая свойства знаков и знаковых систем. Задачей медицинской семиотики является выделение и изучение диагностического и прогностического значения отдельных признаков болезней и патологических состояний.

В классическом определении Ю. М. Лотмана семиотики как «науки о коммуникативных системах и знаках, используемых в процессе общения», делается акцент на второй основной функции семиотики. Семиотика является основой профессиональной коммуникации представителей различных медицинских специальностей и научных школ.

Лексикон (лат. lexicon – словарный запас) – совокупность терминов и понятий того или иного языка, формирующая и передающая знание о каких-либо объектах и явлениях, какой-либо области знаний.

Профессиональный лексикон – слова и выражения, используемые в различных областях деятельности, не ставшие общепринятыми, свойственные речевой продукции той или иной профессиональной группы. Понятие «лексикон» включает основные понятия и их дефиниции, широко используемые в профессиональной деятельности.

В качестве одного из наиболее перспективных направлений развития клинической психопатологии рассматривается изучение языка и речи больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Психиатрическая лексика является составной частью современного литературного языка. В развитии профессиональной психиатрической лексики прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением терминов из общелитературного языка, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий психиатрии.

Изучение основ дисциплин психиатрического профиля в системе высшего медицинского образования предполагает усвоение новых понятий и терминов. Понятийный аппарат клинической психиатрии имеет существенные отличия от общемедицинской лексики. Овладение понятийным аппаратом общей медицины происходит на протяжении нескольких лет непрерывного медицинского образования, тогда как ознакомление с психиатрической лексикой – в предельно сжатые сроки.

Профессиональная лексика характеризуется достаточно строгой системной организацией с определенной иерархией понятийного аппарата. Проблема дефиниций ключевых психопатологических понятий – одна из наиболее сложных и актуальных проблем клинической психопатологии. Многие психопатологические термины лишены четкого однозначного определения. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Значительная часть ошибочных диагностических заключений возникает именно из-за «опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами».

Отсутствие унифицированного понятийного аппарата сводит на нет результаты, достигнутые благодаря стандартизации процедуры научного исследования, использованию методов математико-статистической обработки. Различное понимание ключевых терминов не позволяет выделить гомогенные в клиническом отношении группы больных, что делает результаты выполняемых исследований воспроизводимыми, но не сопоставимыми.

Термин (лат. terminus – предел, граница) – слово или сочетание слов, обозначающее понятие, применяемое в той или иной области. Основная функция термина – однозначное и точное выражение соответствующего научного понятия. Определение или дефиниция термина предполагает по возможности краткое исчерпывающее «разъяснение отличительных признаков», «раскрывающее содержание описания существенных отличительных качеств» объекта или явления». Сформулировать определение, адекватно отражающее содержание того или иного понятия, значительно труднее, чем дать его подробную характеристику. Без четких дефиниций термины лишаются своего значения и смысла.

Понятия определяются через суждения, в которых данные понятия выступают в качестве субъекта, а в предикате указываются важнейшие признаки и ближайшие родовые понятия. Таким образом, понятие отражает не только общие и частные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно конкретно и не требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через научные категории части и целого, общего и частного, выделение антонимов-терминов с противоположным и синонимов-терминов с идентичным значением.

Формулировка дефиниций может основываться на различных подходах и принципах. Применительно к проблемам клинической психопатологии в первую очередь заслуживает внимания рассмотрение основных вариантов определения.

Формальное определение представляет собой перечисление «свойств или характеристик, которыми обладают все элементы данного класса объектов или явлений». Примером формального определения является классическое описание К. Вестфаля, в котором перечислены все общие признаки навязчивых явлений. Однако использование данного определения не позволяет разграничивать навязчивости в аффективной (фобии) и идеаторной (обсессии) сферах.

Номинальное определение основывается на «перечне названий основных признаков понятия». Примером номинального определения является дефиниция депрессивного синдрома через описание триады с выделением аффективного, идеаторного и моторного компонентов. К сожалению, данный вариант определения не выделяет облигатный синдромообразующий компонент депрессивного синдрома – болезненно сниженное настроение или гипотимию.

Представляет интерес возможность использования в клинической психопатологии так называемых реальных определений. Реальное определение отражает «теоретические связи между отдельными явлениями или сведениями». Примером реального определения является дефиниция ритуала как «навязчивости против навязчивости». Но и данный вариант определения акцентирован только на одной стороне психопатологического феномена, не учитывает важнейший признак ритуала – непрямой символический характер защитных действий.

Наиболее перспективным и обоснованным при совершенствовании лексикона клинической психопатологии с целью унификации понятийного аппарата представляется использование операционального подхода, отвечающего принципам доказательности.

Операциональное определение основывается на «наборе действий» – выделении дискриминирующих сущностных признаков, позволяющих конкретизировать определенный психопатологический феномен, отделив его от множества других.

Операциональное определение предполагает не просто перечисление всего набора характеристик, а выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков психопатологических феноменов. Использование операционального принципа обеспечивает эксплицитный характер дефиниций, исключающий возможность различного понимания и толкования терминов. Введение операциональных определений позволяет давать однозначную оценку психического состояния разными исследователями при проведении оценки состояния в различных условиях.

Психопатологические понятия, выраженные через специальные термины, могут быть связаны отношениями тождественности, антагонистичности, каузальности. Среди психопатологических терминов встречаются такие, которые близки друг другу по значению, либо их значения полностью совпадают. Подобные термины составляют синонимические ряды. Например, термины «чувственное притупление», «эмоциональное обеднение», «эмоциональная дефицитарность» могут рассматриваться как синонимичные (отношения тождественности). Выявление приподнятого настроения с доминированием благодушия, эйфории или гипертимии исключает возможность использования при описании психического состояния терминов, характеризующих сниженное настроение – депримированность, дистимия, гипотимия (антагонистические отношения). Наконец, примером каузальных отношений является рассмотрение защитных действий в виде идеаторных и моторных ритуалов в качестве вторичного психопатологического феномена – навязчивости против навязчивости.

Две основные характеристики научного термина – содержание и объем понятия. Любое понятие характеризуется содержанием (совокупность сущностных признаков) и объемом (числом объектов, обладающих данными признаками). Содержание и объем понятия связаны законом обратного соотношения. Чем большее количество дискриминирующих признаков является характеристиками данного понятия, тем меньшее количество психопатологических феноменов может быть отнесено к данному понятию.

Выделение в качестве облигатных характеристик эссенциальных сенестопатий таких признаков, как субъективная новизна ощущений, трудности вербализации, связанные с неопределенным протопатическим характером ощущений, не позволяют отнести к эссенциальным сенестопатиям патологические телесные сенсации, наблюдаемые у больных с психогенными расстройствами. Тогда как рассмотрение в качестве сущностной характеристики сенестопатий единственного признака необычности и вычурности ощущений дает основания для отнесения к сенестопатиям патологических ощущений, традиционно квалифицируемых как истероалгии либо телесные фантазии.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть одновременно имеют несколько значений. Однозначную психопатологическую квалификацию выявляемых нарушений затрудняет наличие у ряда терминов наряду с основным устойчивого дополнительного значения. В качестве примера проведем семантический анализ психиатрической терминологии, используемой для характеристики нарушений, связанных со слабостью, недостаточностью волевого контроля. В первом значении термин «импульсивный» используется для обозначения патологических влечений, внезапно возникающих и реализующихся без предшествующего периода борьбы мотивов. Импульсивные влечения всегда направлены на определенный объект – пиромания, дромомания, клептомания. Воспоминания о действиях, определяемых импульсивным влечением, нередко амнезируются. Импульсивные влечения характерны для больных с органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией, некоторыми вариантами расстройств личности.

Во втором значении термин используется для обозначения немотивированных, не связанных с определенным объектом действий при кататонических расстройствах. Мотив совершаемого действия отсутствует. Выбор объекта агрессии при реализации импульсивных действий носит случайный характер. Воспоминания о совершенном действии сохраняются в памяти.

Наконец, в третьем значении импульсивность рассматривается как «устойчивая личностная черта, связанная с контролированием влечений и удовлетворением потребностей», определяющая удовлетворение возникшего побуждения без учета возможных потребностей. Импульсивность считается характерным признаком эмоционально-лабильных личностей.

Достаточно часто больные испытывают затруднения при вербализации своих переживаний. Затруднения в вербализации болезненных переживаний могут быть связаны с различными причинами. Наибольшие затруднения при описании своих переживаний больные испытывают в дебюте болезни. В лексиконе больных могут отсутствовать термины, позволяющие передать все оттенки и нюансы переживаний. Больной с истинными слуховыми галлюцинациями испытывает трудности при подборе термина, определяющего его переживания, вследствие их новизны, отсутствия «психотического опыта». Аналогичным образом больные с острым чувственным бредом на этапе бредового настроения при доминировании тревоги и растерянности испытывают затруднения в словесном выражении смутного чувства измененности окружающего, надвигающейся угрозы. В дальнейшем на этапе бредового восприятия трудно вербализуемое чувство измененности и угрозы сменяется конкретными идеями персекуторного содержания.

Кроме того, трудность вербализации болезненных переживаний может являться сущностным диагностическим признаком ряда психопатологических феноменов. В частности, затруднение нахождения адекватного вербального эквивалента – важный диагностический признак деперсонализационных нарушений и эссенциальных сенестопатий. Точно так же трудно вербализуемое «чувство субъективного отличия от образов реальной действительности» – отличительный признак, позволяющий разграничить истинные и ложные галлюцинации. В данном случае трудности вербализации не связаны с отсутствием или наличием «психотического опыта».

Наконец, неспособность больного выразить свои переживания может быть связана не только с особенностями психического состояния, но и с алекситимией, низким уровнем рефлексии, невысоким образовательным и культуральным уровнем.

Несомненный интерес представляет семантический анализ лексики, заимствованной из общелитературного языка и используемой в психиатрической литературе для характеристики сущностных признаков основных психопатологических феноменов. Проиллюстрируем данное положение на примере навязчивых расстройств. В качестве облигатных характеристик навязчивостей рассматриваются непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию, наличие критического отношения.

Непроизвольность возникновения. Определяя навязчивые нарушения как «принудительные», «насильственные» мысли, чувства и образы, авторы подчеркивают непроизвольное «помимо воли и желания» возникновение болезненных переживаний. Определение В. П. Осипова (1923) навязчивостей как «непрошеных» мыслей, достаточно точно отражает непроизвольный характер их возникновения. В то же время не самым удачным представляется обозначение навязчивостей в качестве «повелительных мыслей», так как данное определение предполагает императивность реализации, подчинение больного навязчивым переживаниям.

Подчеркивая повторяемость непроизвольного возникновения навязчивостей, А. Кемпински рассматривает «персеверативную принудительность» в качестве основного и обязательного признака навязчивостей.

Непреодолимый характер. Невозможность преодоления болезненных переживаний волевым усилием – облигатный признак навязчивостей. Попытки сопротивления, преодоления навязчивостей, как правило, оказываются неудачными. При описании данного признака навязчивостей в литературе используются такие характеристики, как «неотвязность», «неотступность».

Подчеркивая безуспешность попыток избавиться, подавить волевым усилием навязчивые переживания, В. П. Осипов (1923) называл обсессии «неподвижными мыслями».

Чуждость сознанию. В классическом определении К. Вестфаля отмечается, что больные с «причудами мысли» или навязчивостями «с постоянством признают их <..> за чужие мысли и сопротивляются им в своем сознании». Навязчивые переживания не принадлежат «я» больного, «последнее не идентифицирует себя с ними, а как бы противостоит им».

Чуждость сознанию находит выражение в описательных характеристиках различных сторон содержания навязчивостей. Одни авторы, характеризуя содержание навязчивостей, подчеркивают их «необоснованный», «бессмысленный», «непонятный» характер. При этом отмечается отсутствие содержательной связи переживания с реальной ситуацией и осознаваемыми личностно значимыми отношениями и установками больного.

Другие авторы подчеркивают часто наблюдаемую «нелепость», «неприличность» и «отвратительность» навязчивостей. «Мучительный», «тягостный» характер навязчивых переживаний является следствием чуждости их содержания сознанию.

При описании признаков навязчивостей часто отмечается «инородность» навязчивых мыслей по отношению к лежащему в основе мышления ассоциативному процессу. Навязчивости «препятствуют нормальному течению ассоциативного процесса и тормозят его», «мешают течению других мыслей и тормозят их».

К. Шнайдер (1973) определяет навязчивости как «нечто, что не может быть вытеснено из сознания, хотя оно представляется бессмысленным или не имеющим оснований к тому, чтобы владеть сознанием».

Наличие критического отношения. Критическое отношение является следствием эмоционального неприятия и оценки навязчивостей. В существующих определениях данный признак находит выражение через отношение к навязчивостям как к «посторонним», «паразитирующим» либо к «нездоровым», «болезненным» переживаниям.

Подавляющее большинство определений психиатрических терминов является результатом профессионального соглашения, консенсуса. Проведенный нами анализ основного понятийного аппарата общей психопатологии литературных источников, включавших разделы по общей психопатологии в руководствах и учебных пособиях, изданные за последние десять лет, выявил значительные расхождения в понимании и толковании ключевых психопатологических терминов.

Заслуживает упоминания вопрос о семантике термина «фиксационная амнезия». В большинстве изданий под фиксационной амнезией понимается избирательное нарушение функции запоминания при сохранности памяти на события прошлого. Альтернативная точка зрения предполагает рассмотрение фиксационной амнезии в качестве особого варианта конградной и антероградной амнезии.

По-разному трактуется в литературе один из наиболее важных психопатологических признаков парамнезий, характеризующий стабильность либо изменчивость содержания воспоминаний при конфабуляциях. В одних изданиях отмечается изменчивость содержания конфабуляций, в других, напротив, подчеркивается устойчивость, стабильность сюжета воспоминаний.

Большое количество близких по значению терминов используется для квалификации негативных эмоциональных расстройств – сужение эмоционального резонанса, эмоциональная нивелировка, эмоциональное уплощение, эмоциональное обеднение, эмоциональная тупость. Обилие близких по значению терминов, без выделенных дискриминирующих признаков, затрудняет качественную оценку степени выраженности эмоциональной дефицитарности. В этом контексте представляет интерес попытка разграничения симптомов чувственного оскудения и чувственной или эмоциональной тупости. Под чувственным оскудением понимается утрата тонких высших эмоций, тогда как под чувственной тупостью – потеря как высших, так и низших эмоций. Более того, существует мнение об относительной нозологической специфичности симптома чувственного оскудения для грубо органических поражений головного мозга и эмоциональной тупости для шизофрении (Случевский И. Ф. 1957).

Расширение границ международного профессионального сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-10 и МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В русскоязычной психиатрической литературе в последние годы достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может являться причиной диагностических ошибок. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода иностранных терминов приводит к размыванию границ, утрате психопатологической терминологией конкретного содержания. Появление новых терминов определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных понятий. В уточнении и верификации психопатологического содержания нуждается широко используемый в англоязычной литературе термин «тангенциальное мышление». Неизбежно возникает вопрос, как соотносится тангенциальное мышление (мышление по касательной – в дословном переводе) с резонерским и аморфным мышлением. Вряд ли определение тангенциального мышления как «ответа не в плане задаваемого вопроса» является корректным и обоснованным.

Описание и квалификация психических нарушений – обязательные составляющие диагностического процесса. Оптимальное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – непременное условие единообразного понимания психопатологических терминов.

В диагностических указаниях к МКБ-10 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях своего состояния больными. В качестве диагностических признаков шизофрении и расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «речевое обеднение», «бедность вербального общения» (шизофрения), «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами» (шизотипическое расстройство). К диагностическим критериям маниакального эпизода отнесены «повышенная говорливость», «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

С другой стороны, также не оправданно использование в диагностических указаниях исключительно психопатологических терминов путем простого перечисления симптомов болезни без раскрытия их содержания.

Отсутствие четких дефиниций, содержания и объема терминов способствует превращению клинических понятий в абстрактные категории, по отношению к которым возможны различные интерпретации. Повышение точности и четкости дефиниций – одна из основных задач клинической психиатрии.

Авторы отечественных терминологических словарей, увидевших свет в последние годы, к большому сожалению, избегают рассмотрения вопроса о границах и объеме терминов, соотношении ключевых психопатологических понятий.

Происходящее в настоящее время изменение подходов и принципов диагностики психических расстройств, во многом связанное с внедрением новых классификаций психических и поведенческих расстройств, требует углубленного обсуждения и, возможно, даже частичного пересмотра некоторых положений в учебных пособиях и разделах руководств, посвященных клинической психопатологии. Видоизменение психиатрической терминологии происходит за счет заимствования иноязычных терминов, понятийного аппарата смежных научных дисциплин, понятий бытовой лексики, а также переосмысления содержания и границ традиционных психопатологических понятий.

Необходимость создания лексико-семантических словарей профессиональных терминов, используемых в психиатрии, постоянно подчеркивает Ю. С. Савенко (2013). Создание подобного словаря диктуется потребностью «уточнения всего спектра реально используемых слов, формирующих различные аспекты, оттенки и степени соответствующих явлений и аспектов оценки в различных ситуациях».

В практической деятельности и при проведении научных исследований важно понимать значение используемых терминов, поскольку разброс понятий, вкладываемых в определенный термин, бывает различным. Толковый словарь позволит «добиться точности в значении слов и выражений, используемых для передачи переживаний». Разработка словаря поможет решить проблему более четкой терминологической квалификации психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов и, следовательно, повысить качество диагностики и лечения.

Синонимы и антонимы в психиатрической лексике. Термин синоним (греч. synonum – одноименный) используется для обозначения понятий, которые звучат и пишутся по-разному, имея при этом тождественное или близкое значение. Использование синонимов позволяет более точно и полно выразить те или иные особенности психического состояния.

В лингвистике выделяют полные или абсолютные и относительные или семантические синонимы. Использование полных или абсолютных синонимов, тождественных по своему значению, позволяет избежать ненужных повторов при описании психического состояния в статике или динамике. Примером использования абсолютных синонимов при квалификации психического состояния больных с навязчивостями является использование двух равнозначных терминов – обсессии и ананказмы. Синонимичными терминами, по нашему мнению, являются понятия «бредоподобный вымысел» и «бредоподобная фантазия». Одинаковое значение имеют термины «сверхценные идеи» и более редко употребляемые понятия – «переоцениваемые» и «фиксированные идеи», используемые в отечественной литературе, и термин overvaluedidea, используемый англоязычными авторами.

Другим примером синонимичной терминологии является употребление наряду с наиболее часто используемым понятием «уже пережитое» более редко используемых понятий «отождествленные ложные воспоминания», «ошибочное отождествление», «двойственное представление». Абсолютными синонимами являются понятия, используемые для обозначения крайней степени ускорения темпа мышления, – скачок идей, вихрь идей, полет идей.

Топографическая систематика нарушений самосознания К. Вернике предполагает выделение аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации. При этом термин «аллопсихическая деперсонализация» имеет общепринятый синоним в виде термина «дереализация». На основе клинико-психопатологического принципа выделяют функциональный вариант (синоним – чувственная или невротическая деперсонализация) и дефектный вариант (синоним – идеаторная деперсонализация) нарушения самосознания.

На синдромальном уровне при квалификации депрессивных состояний с доминированием в клинической картине факультативных компонентов синдрома в виде вегетативных нарушений используются синонимичные термины – соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, алекситимическая депрессия.

Семантические или неполные синонимы позволяют при описании и оценке состояния отразить особенности, оттенки, нюансы психического состояния. В частности, понятия «гипертимия», «эйфория», «мория» отражают одну общую характеристику эмоционального состояния – болезненно приподнятое настроение. В случае гипертимии доминирующим является переживание радости, веселья с ускорением ассоциативных процессов и активным стремлением к деятельности. При эйфории проявление приподнятого настроения – это чувство пассивного довольства, удовлетворенности, блаженства, беспечность с «поверхностной оценкой своего состояния и поведения». Желание что-либо менять, стремление к какой-либо деятельности отсутствуют. В случае мории приподнятое настроение имеет оттенок дурашливой веселости с плоскими, примитивными либо циничными шутками. Не случайно в классических описаниях подчеркивается «заражающий» характер веселья больных с солнечной манией при доминировании гипертимии и отсутствие подобного влияния на окружающих в случае эйфории и тем более мории.

К контекстуальным синонимам относят понятия, имеющие близкое значение только при наличии определенных условий, в определенных ситуациях. Использование термина брутальный (лат. brutalis – жестокий, звериный, в опосредованном переводе – бесстыдство силы) является уместным и оправданным при характеристике агрессивных действий больных с дисфориями. В то же время использование данного термина вряд ли оправданно при описании вспышек раздражения с вербальной агрессией больных с астеническими состояниями.

Наконец, в психиатрической лексике используются и так называемые фразеологические синонимы. Примером фразеологического синонима является использование фразеологического оборота «белая ворона» для обозначения психопатоподобных изменений личности типа фершробен.

Понятие синонимичный ряд представляет собой перечень терминов, объединенных общим значением и расположенных в определенном порядке. Сущностное значение понятий, объединенных в синонимичный ряд, выражает стержневой термин. Стержневое слово должно иметь максимально нейтральное, без специфических оттенков значение. Синонимичный ряд понятий, характеризующих болезненно приподнятое настроение, должен начинаться с термина «гипертимия», лишь далее должны располагаться такие термины, как «благодушие», «эйфория», «мория», «экстаз». Аналогичным образом синонимичный ряд понятий, описывающих болезненно сниженное настроение, должен начинаться с термина «гипотимия» и включать в себя такие термины, как «дистимия», «тоска», «тревога», «дисфория», «растерянность».

Антонимы (греч. anti – против) – слова одной части речи, различные по написанию и произношению, имеющие диаметрально противоположное значение.

По нашему мнению, в качестве антонимов могут рассматриваться термины «ангедония» и «благодушие». Под ангедонией, как известно, понимается частичная либо полная утрата способности испытывать положительные эмоции, получать удовольствие. Ангедонию образно определяют как «утрату вкуса к жизни».

При благодушии, напротив, несмотря на отсутствие отчетливого подъема настроения, больные практически не испытывают отрицательных эмоций. Серьезное ухудшение соматического состояния, представляющее прямую угрозу жизни, не вызывает изменений эмоционального состояния – появления тревоги и страха. Потеря работы, финансовые потери не приводят у больных с благодушием к ситуационно вызванному снижению настроения. Полезность и возможность практического использования определения любого понятия «обеспечивается одновременной формулировкой его антонима».

В качестве антонимов могут рассматриваться понятия эмоциональной лабильности и эмоциональной монотонности. Дискриминирующий признак, позволяющий разграничить два данных симптома, – «отсутствие ситуационных колебаний настроения» при эмоциональной монотонности. При этом одни авторы рассматривают эмоциональную монотонность в качестве негативного симптома – «проявления пониженной аффективной возбудимости», другие авторы расценивают эмоциональную монотонность в качестве продуктивного симптома – проявления нарушения динамики эмоций.

Определенное сходство с антонимами имеют психопатологические полярные симптомы, обладающие антагонистическим, не совместимым характером в структуре синдрома. В частности, при доминировании апатического аффекта практически исключается возможность ипохондрических нарушений в виде тревожных опасений, сверхценных и бредовых идей. Состояние оглушения исключает наличие у больного галлюцинаторных и бредовых нарушений, аффекта растерянности.

Полисемия психиатрической терминологии. Полисемия – наличие у одного термина нескольких устойчивых значений, не связанных между собой по смыслу. Явления полисемии могут быть серьезным препятствием при профессиональной коммуникации, как при проведении научных исследований, так и при обеспечении преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Противоположное, полярное клиническое значение могут иметь нарушения темпа ассоциативных процессов, обозначаемые термином телеграфный стиль речи. Диагностическое значение понятия «телеграфный стиль речи» зависит от контекста использования данного понятия. При депрессивных состояниях понятие «телеграфный стиль речи» используется для характеристики болезненно замедленного темпа мышления, проявляющегося односложными, лаконичными ответами. При маниакальных состояниях телеграфный стиль речи, напротив, является следствием болезненного ускоренного мышления. В этом случае обеднение речевой продукции – следствие ускорения течения ассоциаций с образованием ассоциативных связей по сходству и смежности. Описание других характеристик речевой продукции больного (наличие или отсутствие спонтанной речи, громкость, интонации голоса) снимает диагностические сомнения.

Анализ отечественной литературы по общей психопатологии показал, что понятие симптом зеркала используется авторами в четырех основных значениях. При дисморфомании (дисморфии в терминологии МКБ-11), нервной анорексии и нервной булимии данный поведенческий признак отражает сверхценную либо бредовую убежденность в наличии дефекта внешности, физического уродства. В случае навязчивого страха сумасшествия (лиссофобия) больные избегают зеркал, так как, по их мнению, особенности выражения лица, особенности взгляда – это один из основных признаков психического заболевания. Больные с соматопсихической деперсонализацией, напротив, постоянно рассматривают свое отражение в зеркале, пытаясь найти и понять, на чем основывается субъективное чувство измененности внешности. Наконец, симптом зеркала у больных с деменцией является следствием неузнавания собственного отражения в зеркале вследствие нарушения аутопсихической ориентировки.

Проблема интерпретации профессиональной терминологии. Нарушения мышления. Наибольшие разногласия вызывает интерпретация термина «тангенциальное мышление», в дословном переводе означающего «мышление по касательной» и заимствованного из англоязычной литературы.

В одних изданиях термины «тангенциальное мышление» и «резонерское мышление» рассматриваются в качестве синонимичных на основании склонности больных к теоретизированию, рассуждательству. В. А. Жмуров (2012) считает синонимами тангенциальное и аморфное мышление.

В других работах понятие «тангенциальное мышление» отождествляется с феноменом мимо говорения и мимо речи, на том основании, что больные не дают ответов на вопросы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). В контексте обсуждаемого вопроса необходимо отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от мимо говорения и мимо речи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. Феномены мимо ответов и мимо действий в структуре кататонического синдрома могут рассматриваться в качестве проявлений активного негативизма (Осипов В. П. 1923). Кроме того, симптомы мимо действий и мимо ответов могут представлять собой проявления синдрома псевдодеменции, возникающей на фоне суженного сознания. Мимо ответы в этом случае являются клиническим выражением механизма условной выгодности, желательности болезни.

В учебном пособии по общей психопатологии В. М. Лыткина и В. В. Нечипоренко (2014) термины «витиеватое» и «вычурное мышление», заимствованные из бытовой лексики, рассматриваются как различные варианты формальных нарушений мышления. Особенностью речевой продукции больных с манерным мышлением являются длинные «с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы» с использованием редко употребляемых терминов и неологизмов. «Нарочитая глубокомысленность и карикатурный пафос – характерная особенность высказываний больных. По мнению авторов, манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.

В толковом словаре синонимов и антонимов русского языка в качестве синонимов рассматриваются следующие слова, характеризующие мышление и речь человека, – «витиеватость», «мудреность», «замысловатость», «причудливость». В качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «гротескность», «карикатурность», «шаржированность», «утрированность», «неестественность», «нелепость», «искусственность», «жеманство» и даже «вычурность».

Отдельного анализа заслуживает вопрос о правомерности выделения, психопатологической сущности и диагностическом значении феноменов, имеющих двухкомпонентную структуру. В этом случае достаточно часто имеет место объединение в одном понятии феноменов, являющихся следствием нарушения различных психических процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. На симптоматическом уровне выделяются галлюцинаторные и бредовые сенестопатии, галлюцинаторные, бредовые и онирические конфабуляции. В результате использования подобной терминологии становится непонятным, о каком нарушении идет речь – о сенестопатиях или висцеральных галлюцинациях, конфабуляциях или бредовых идеях. Следствием этого являются затруднения при общей оценке тяжести состояния, нозологической принадлежности нарушений психики.

Спорным, на наш взгляд, является широкое использование таких понятий, как «астенический» и «ипохондрический аутизм», «ипохондрическая обстоятельность мышления». В приведенных примерах введение дополнительного термина в словосочетание изменяет смысловое значение основного понятия. Использование уточняющего определения приводит к тому, что утрачивается основной смысл данного понятия. На первый план выступает дополнительная, менее значимая характеристика понятия. Истинный аутизм представляет собой первичную отрешенность от окружающего мира, не связанную с какими-либо причинами, погружение в мир грез и фантазий. При так называемом астеническом аутизме ограничение контактов с окружающими определяется в первую очередь выраженностью астенической симптоматики – истощаемостью психической деятельности, когда даже обычная беседа, разговор становится тяжелой, непомерной нагрузкой. В случаях так называемого ипохондрического аутизма ограничение контактов с окружающими определяется фиксированностью на проявлениях соматического недомогания, переоценкой тяжести реальной (при навязчивой и сверхценной ипохондрии) или мнимой (при бредовой ипохондрии) соматической патологии.

Аналогичным образом «ипохондрическая обстоятельность мышления» связана со стремлением больного как можно подробнее описать тягостные болезненные переживания – патологические ощущения, тревожные, навязчивые, сверхценные опасения или сомнения. В отличие от истинной обстоятельности мышления чрезмерная детализация, неспособность отличить главное от второстепенного выявляется только при разговоре на определенную тему – о состоянии здоровья пациента.

В то же самое время использование терминов, имеющих двухкомпонентную структуру на уровне синдрома, вряд ли может вызвать возражения. Выделение анестетической, дисфорической, ипохондрической депрессии является обоснованным и оправданным и с позиций теории, и в связи с задачами практической деятельности. Точно так же разделение ступорозных состояний на кататонический, галлюцинаторный, депрессивный и другие варианты оправданно и соответствует клинической реальности.

Преимущественная или односторонняя ориентация диагностики, заложенная в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5, теоретически и практически явно мало обоснованна. Совершенно очевидно, что идентичные или внешне сходные поведенческие проявления могут иметь в своей основе различные субъективные внутренние переживания. Не вызывает сомнений необходимость дифференциации различных видов ступора. В этих случаях использование дополнительного второго термина, определяющего психопатологическую сущность внешних поведенческих проявлений расстройства психики (кататонический, галлюцинаторный, параноидный, меланхолический, апатический ступор), является необходимым и оправданным.

Сохранение традиций отечественной клинической психиатрии необходимо не только для обеспечения преемственности в деятельности представителей различных школ и направлений, но и для дальнейшего прогресса в области не только клинической, но и биологической и социальной психиатрии. Попытки унификации понятийного аппарата при создании новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств привели к диаметрально противоположному результату – нарастанию терминологического хаоса, «путанице и разночтениям».

К большому сожалению, положение о решающем значении психопатологического метода в изучении психических расстройств в отечественной психиатрии скорее декларируется, чем реализуется на практике. Достаточно сказать, что вопросам общей психопатологии в первом издании национального руководства посвящено только 24 из 1000 (2,4 %) страниц. Вызывает удивление тот факт, что в отечественных учебных пособиях и руководствах отсутствуют дефиниции понятий, используемых при описании клинической картины заболеваний. В частности, ни в одном из учебников и руководств нам не удалось найти определение понятия «благодушие», несмотря на то что данный термин используется авторами при описании клинических проявлений органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Затрудняет унифицированную оценку психического состояния имеющее место в современной литературе смешение понятийного аппарата психиатрии, медицинской психологии, социологии.

Омонимичность, омоним (греч. homos – одинаковый, onyma – имя) – одинаковые по звучанию и написанию слова, имеющие разное значение. В терминологии научных дисциплин, различающихся по целям, задачам и методам исследования, является препятствием для оценки диагностического и прогностического значения выявляемых отклонений и нарушений психической деятельности.

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимым является смешение понятий, отражающих клинические проявления (то есть результат), и понятий, характеризующих механизм дезорганизации психической деятельности (лежащий в основе результата процесс). В МКБ-11 в качестве равнозначных признаков психических расстройств рассматриваются «синдромы, симптомы и просто поведенческие феномены, которые могут к медицине не иметь никакого отношения». К глубокому сожалению, подобные казусы встречаются и в работах ведущих отечественных психиатров. В частности, в ранг психопатологического синдрома (даже не симптома, а синдрома) возводятся такие понятия, как «синдром сниженной самооценки», «синдром увлеченности дефектом внешности» и даже «синдром денди». Совершенно очевидно, что авторы, используя калькированный перевод, смешивают психиатрические, психологические и социальные понятия, отклоняющееся, но не патологическое поведение с психопатологическими феноменами. Совершенно очевидно, что чрезмерное внимание к своему внешнему виду отнюдь не всегда является следствием психических нарушений. Подобный стереотип поведения («синдром денди») может наблюдаться у лиц без каких-либо психических нарушений.

Существующие терминологические словари русского языка не могут заменить собой справочные издания, посвященные профессиональной лексике клинической психиатрии. В качестве синонимичных понятий в общих терминологических словарях часто используются термины, имеющие различное клиническое значение.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении сущностных и облигатных признаков психопатологических феноменов и симптомов. Сущность – научная категория, фиксирующая устойчивые и определяющие характеристики объекта. Понятие «сущность» отражает наиболее важные и устойчивые черты, внутренние связи и отношения объекта. Облигатные (лат. obligatis – обязательный, непременный) признаки – присущие определенной группе объектов. Облигатные или обязательные черты и признаки характерны для различных психопатологических феноменов или симптомов. Таким образом, именно сущностные или дискриминирующие признаки позволяют отграничить, отличить один психопатологический симптом от схожего с ним другого симптома.

Рассмотрим соотношение сущностных дискриминирующих и облигатных признаков на примере навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Общим облигатным признаком навязчивостей и психических автоматизмов является непроизвольность возникновения болезненных переживаний. Сущностный признак навязчивостей – наличие критического отношения к болезненным нарушениям, принадлежность переживаний «я» больного. Сущностный признак психических автоматизмов заключается в объяснении болезненных нарушений внешним влиянием, в переживании «сделанности», «наведенности» переживаний.

Общий признак психических автоматизмов и кататонической симптоматики – отчуждение психических процессов с утратой произвольного контроля над ними. Однако в случае психических автоматизмов отчуждение ощущений, эмоций, представлений, мыслей, движений связывается больным с внешним влиянием. Кататоническая симптоматика имеет болезненно немотивированный характер, не связана с патологией какого-либо психического процесса. Поэтому больные с кататонией по выходе из психотического состояния не могут объяснить мотивы своего поведения в период болезни.

В лингвистике иерархические отношения между различными понятиями, имеющими семантическое родство, обозначают терминами гиперноним и гипононим. Противопоставление гипернонимов и гипононимов отражает связь между научными категориями общего и частного, абстрактного и конкретного в семантике термина. При этом в качестве дискриминирующих критериев могут быть выбраны признаки, свойственные только определенным понятиям и отсутствующие в соподчиненных либо близких понятиях.

Гиперноним – понятие, характеризующее общую сущность нескольких (двух или более) понятий с близким семантическим значением. Гипононим – «частная характеристика элементов множества», характеризующаяся максимально возможной конкретностью. Обычно гипононимы используются для обозначения видовых характеристик объектов.

Термин «гипертимия» используется для обозначения сущностных характеристик нарушений эмоциональной сферы с болезненно приподнятым настроением. Термины «благодушие», «эйфория», «мория» могут быть отнесены к гипононимам, так как отражают частные, конкретные характеристики состояний с приподнятым настроением. Аналогичным образом термин «гипотимия» используется при квалификации состояний болезненно сниженного настроения, являясь гипернонимом. Частные особенности болезненно сниженного настроения отражают гипононимы – ангедония, дисфория, апатия.

Концепция расстройств сенсопатического ряда предполагает существование выраженных в различной степени качественных нарушений телесной перцепции. Гиперноним «сенсопатия» используется для обозначения общих свойств гетерономных нарушений ощущений. Частные варианты нарушений телесной перцепции (гипононимы) – сенстоалгии или элементарные сенестопатии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии и коэнестопатии отражают частные особенности нарушений ощущений.

Два других понятия, используемых в лингвистике, холоним и мероним, отражают существующие отношения между объектом и его компонентами, категориями части и целого. Применительно к проблемам общей психопатологии данные понятия отражают взаимоотношения между понятиями «синдром» и «симптом».

Фиксационная амнезия (мероним) является облигатным компонентом амнестического синдрома или синдрома Корсакова. Количественные нарушения ощущений в виде их усиления или ослабления (гипопатии или гиперпатии – меронимы) могут являться составной частью астенического, депрессивного либо деперсонализационного синдромов (холонимов).

Меняющиеся в динамике болезни соотношения симптомов в структуре синдрома отражают диалектику константности и вариативности, философских категорий сущности и явления. Сущность составляет внутреннее содержание объекта, проявляющееся в единстве многообразия меняющихся форм проявления составных компонентов целого. Явление – та или иная форма внешнего выражения внутренней сущности.

Вариативность клинической картины болезни может реализоваться в количественных и качественных различиях, проявляться на симптоматическом и синдромальном уровне. Вариативность клинических проявлений болезни является, с одной стороны, проявлением степени генерализации болезненного процесса, с другой – отражает влияние множества экстраморбидных факторов.

Понятие симптоматической вариативности (лат. variation – изменение) клинических проявлений за счет факультативных и дополнительных симптомов при сохранении основных сущностных (облигатных) компонентов синдрома.

Клиническая вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака или симптома болезни. Эмоциональная дефицитарность – понятие, используемое для обобщенной характеристики ущербности, недостаточности эмоционального реагирования при расстройствах шизофренического спектра. Для обозначения различной степени выраженности в литературе используются следующие термины – «снижение эмоционального резонанса», «эмоциональная нивелировка», «эмоциональное уплощение», «эмоциональное притупление», «эмоциональная тупость».

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является отсутствие или видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Благодушие и эйфория наиболее часто являются компонентами психоорганического синдрома. При благодушии выраженный подъем настроения отсутствует, преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные неурядицы. При эйфории отмечается более отчетливый подъем настроения. Отсутствие ассоциированных проявлений в идеаторной и моторной сфере в виде ускорения темпа мышления и повышения двигательной активности – характерные признаки эйфории. При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию.

Другим примером качественной вариативности на симптоматическом уровне является видоизменение характера переживания патологических телесных сенсаций (сенестопатий), связанных с рвотным поведением больных нервной анорексией и нервной булимией в рамках расстройств шизофренического спектра. Появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

Еще одним примером количественной и качественной вариативности может служить изменение в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа защитных действий. Объем выполняемых действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема ритуальных действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивают количество произносимых слов и фраз. Проявлением ухудшения психического состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных компонентов синдрома в случаях редуцированной либо дисгармоничной депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные клинические проявления, – псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии. С одной стороны, «динамичность изменений явления» (характера и выраженности тех или иных компонентов синдрома), с другой – «ограниченность и устойчивость внутреннего содержания сущности», так как изменение сущности означает трансформацию одного психопатологического синдрома в другой.

Устойчивые словосочетания. Словосочетание – соединение двух и более терминов, служащих для обозначения отдельных понятий. Отдельные компоненты словосочетания имеют самостоятельное смысловое значение. Формируются словосочетания на основе подчинительной связи между главным и зависимым компонентами словосочетания. Главным членом словосочетания всегда является имя существительное. Зависимый компонент словосочетания может быть выражен прилагательным, причастием, деепричастием.

Важно отметить, что изменение позиций главного и зависимого компонентов словосочетания меняют диагностическое значение понятия. Конфабуляторный бред и бредовые конфабуляции не являются синонимичными терминами, имеют разное диагностическое значение.

В практике врача-психиатра встречается несколько основных вариантов устойчивых словосочетаний.

Словосочетания, характеризующие разновидности нарушений одного психического процесса. Примером устойчивых словосочетаний данного типа является выделение обманов восприятия в зависимости от условий возникновения – рефлекторные галлюцинации, функциональные галлюцинации, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Сюда же могут быть отнесены словосочетания, отражающие основной механизм бредообразования – чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред.

Словосочетания, характеризующие психопатологические феномены, занимающие переходное промежуточное положение в семиотике психических расстройств. Целый ряд психических феноменов не удается соотнести с преимущественным нарушением той или иной функции. Многие симптомы могут рассматриваться в качестве следствия нарушения, по меньшей мере, двух, а то и большего числа психических функций.

Отдельные составляющие подобных словосочетаний обладают факультативными признаками нарушений различных психических процессов. Примером такого устойчивого словосочетания является понятие о навязчивых галлюцинациях. Общий признак навязчивых и галлюцинаторных нарушений – непроизвольность возникновения болезненных нарушений. При этом навязчивые галлюцинации, как и навязчивые страхи, обладают отчетливой кондициональностью, то есть возникают в строго определенных ситуациях, при определенных условиях. В большинстве случаев при навязчивых галлюцинациях, как и при других вариантах обсессивно-фобических нарушений, сохранено критическое отношение к болезненным нарушениям. В то же время сущностный признак навязчивых галлюцинаций есть «восприятие без предмета», «восприятие образа предмета или явления, реально не существующего в данное время, в данном месте».

Словосочетания, характеризующие поведение больных при наличии различных психопатологических феноменов. Примером подобных устойчивых словосочетаний являются понятия фобического и бредового избегания. В случае фобического избегания в основе его защитного поведения лежит нарушение невротического уровня (регистра) психической деятельности – навязчивые страхи либо навязчивые опасения. Характерной для больных с фобическим избеганием является направленность вектора болезненных переживаний в будущее. Защитное избегание определяется реальным либо предполагаемым столкновением с фобическим стимулом. Угроза, связанная с фобической ситуацией, представляется больному «потенциально возможной» и «высоко вероятной».

При бредовом избегании поведение больных определяется персекуторными идеями, отражающими психотический (галлюцинаторно-бредовой) регистр нарушений психической деятельности. Защитное поведение в этом случае определяется не предполагаемой, а уже реально существующей, по мнению больного, угрозой. В отличие от фобического избегания преимущественная направленность вектора болезненных переживаний – в настоящее. Возникающие у больных сомнения касаются не самого факта существования для них угрозы, а того, каким образом будет реализована существующая для них опасность.

Особое положение в рассматриваемой типологии занимают словосочетания, характеризующие стабильность, устойчивость психических нарушений к действию внешних факторов. Примером устойчивых словосочетаний данного типа являются понятия «резистентные депрессии», «инертные» психопатологические состояния.

Необходимо отметить важность создания терминологических словарей, построенных не по алфавитному, а по тематическому принципу. Настоятельной необходимостью является включение в словарь терминов общенаучного характера, используемых в психиатрии. Отдельный раздел справочного издания должен быть посвящен ключевым базисным понятиям, таким как генерализация, кристаллизация, систематизация, прогредиентность и регредиентность, характеризующим общие закономерности развития болезненного процесса.

Актуальной задачей общей психопатологии является унификация понятийного аппарата через конкретизацию значения терминов, использование раскрывающих определений с выделением дискриминирующих признаков. Изменение подходов и принципов диагностики требует внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии. В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий – одна из наиболее актуальных и сложных проблем общей психопатологии. Один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же понятие. С одной стороны, в литературе имеет место дублирование психопатологических понятий под разными терминами. Примером такого дублирования является использование для обозначения депрессии с доминированием дисфорического аффекта терминов «брюзжащая», «ворчливая», «подозрительная», «недоверчивая» депрессия. Понятие «веселая мания» по своей сути является синонимом понятия «солнечная мания». Синонимичный ряд составляют понятия «тревога ожидания», «предвосхищающая тревога», «антиципационная тревога».

С другой стороны, нередко имеет место обозначение одним термином различных в клиническом отношении понятий. Термином «эхо симптом» обозначаются компоненты кататонического синдрома – повторение слов и действий окружающих. Этим же термином обозначается одно из проявлений идеаторного автоматизма в рамках синдрома психических автоматизмов.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть имеют одновременно несколько значений. Проявлением многозначности психиатрической терминологии является возможность различного толкования дискриминирующих признаков основных психопатологических понятий. Понятие иррациональности содержания болезненных переживаний используется в дефинициях бредовых и навязчивых идей. Использование данного термина в определении бредовых и навязчивых идей связано с тем, что в том и другом случае суждения и умозаключения больных не соответствуют реальной действительности. В то же время смысловое наполнение термина «иррациональная идея» при бреде и навязчивостях не совпадает. В случае бредовых идей речь идет в первую очередь о нарушении законов логического мышления, нарушении причинно-следственных отношений. При навязчивых идеях иррациональность подразумевает в первую очередь необоснованность, чрезмерность болезненных переживаний.

Другим примером различного толкования терминов являются существующие расхождения к трактовке термина «ритуал». В рамках первого подхода имеет место расширительное толкование данного термина. При широком толковании термина к ритуалам относят однотипные повторяющиеся поведенческие или мыслительные акты, способствующие предотвращению или уменьшению эмоционального напряжения. В рамках данного подхода к ритуалам могут быть отнесены основные формы прямой защиты – избегание и повторный контроль. Узкое толкование термина предполагает отнесение к ритуалам только защитных действий символического характера. Символическая защита не избавляет больного от непосредственного контакта с объектом, вызывающим актуализацию навязчивости. Логически обоснованная, понятная связь между содержанием навязчивых переживаний и характером ритуала отсутствует. В основе ритуала лежат «магические действия, реализующиеся по механизму отвлечения внимания от источника страха».

Достаточно часто семантическое наполнение термина основывается на теоретических воззрениях автора. Символизм в классическом психоанализе – один из бессознательных защитных психологических механизмов, определяющих искажение сновидений. В клинической психиатрии символика мышления рассматривается в качестве психопатологического симптома из группы формальных нарушений мышления, наиболее характерных для расстройств шизофренического спектра.

Понятие отражает не только облигатные и факультативные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно четко и не должны требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через общие научные категории общего и частного, части и целого.

Описание и квалификация психических нарушений являются обязательными составляющими процесса диагностики. Оптимальное, сбалансированное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – важнейшее условие единообразного понимания психиатрической терминологии. К сожалению, в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях больными своего состояния. В качестве диагностических признаков расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами». К диагностическим признакам маниакального эпизода отнесены «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимо смешение понятий, отражающих, с одной стороны, клинические проявления, а с другой – психологические механизмы формирования нарушений. Отнесение к формальным нарушениям мышления дихотомического и магического мышления является недостаточно обоснованным. Дихотомическое мышление может определять развитие как доминирующих, так и сверхценных идей. В свою очередь, магическое мышление может лежать как в основе нарушений мышления по содержанию (сверхценные или бредовые идеи особого значения), так и формальных нарушений мышления (символика мышления).

В развитии психиатрической лексики отчетливо прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением заимствованных терминов и понятий, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий.

Заимствование иноязычных терминов и понятий. Расширение международных контактов имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В отечественной психиатрической литературе в последнее время достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Наблюдается постепенное замещение заимствованных немецкоязычных терминов на англоязычные термины. Отражением данной тенденции является широкое использование в литературе последних лет англоязычного термина oddity (странный) вместо используемого ранее термина «фершробен».

Одной из причин заимствования иноязычных терминов в качестве понятий общей психопатологии является их большая семантическая определенность по сравнению с их русскоязычными аналогами. Значение русскоязычных понятий, соответствующих заимствованным терминам, обычно шире и поэтому менее определенно. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование терминов «флэшбэк» (ФБ) и «флэшфорвард» (ФФ). При переводе на русский язык термина ФБ авторами делается акцент на различных характеристиках данного феномена: отражение в переживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «возврат в прошлое», «взгляд из прошлого», «кадр из прошлого»), повторяемости переживаний («эхо эффект», «чувство повторяемости переживаний»), отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»). Используемый в отечественной учебной и справочной литературе для обозначения феномена ФБ термин «диссоциированные видения» отражает в первую очередь психологический механизм развития болезненных нарушений.

При переводе термина ФФ акцент делается на отражении в содержании понятия ожидаемых, предстоящих событий («взгляд в будущее», «представление будущего», «взгляд вперед»).

Общими психопатологическими характеристиками феноменов ФБ и ФФ являются непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой феномена ФБ являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально имевших место событиях. Феномен ФФ представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Появление новых терминов и понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных психопатологических понятий. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных понятий и терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Заимствование понятийного аппарата смежных научных специальностей. Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психологи и психиатрии часто не совпадает. Психиатры и психологи в один и тот же термин вкладывают разное, порой даже взаимоисключающее значение. В последние годы в литературе достаточно широко используются понятия «руминации» и «руминативное мышление». Термин «руминация» (лат. rumination – повторение, пережевывание) употребляется в различных значениях. В психологии руминативное мышление рассматривается в качестве одной из разновидностей совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем».

В психиатрии под руминациями понимают повторно возникающие, негативно окрашенные мысли, наблюдаемые при аффективных, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Руминации представляют собой непроизвольно возникающие, повторяющиеся, субъективно тягостные опасения, сомнения, воспоминания, представления. Общими признаками руминаций являются непроизвольность возникновения, однотипность содержания, конгруэнтность доминирующему аффекту. Тематика руминаций при доминировании тоскливого аффекта – утраты, потери, неудачи, в случае преобладания тревожного аффекта – опасность, угроза.

Одни авторы рассматривают термины «навязчивость» и «руминации» в качестве синонимов (Жмуров В. А. 2012), другие, напротив, разграничивают и противопоставляют (Крылов В. И. 2014), отмечая, что руминации могут иметь характер не только навязчивых, но и сверхценных идей, являться идеаторным компонентом тревожных опасений и сомнений.

Спорной представляется трактовка так называемых вторичных конфабуляций в качестве аналога «дисфункциональных убеждений по типу автоматических мыслей». Как известно, термин «автоматические мысли» используется в когнитивной психологии для обозначения переживаний здорового человека, не выходящих за пределы нормы. Использование данного термина при квалификации психопатологической симптоматики является мало обоснованным и неоправданным.

В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного и единственного признака поведенческого ритуала. Важно иметь в виду, что основанием для квалификации определенных действий и мыслей в качестве защитного ритуала необходимо наличие не одного, а совокупности сущностных признаков.

Существенные различия в подходах к диагностике и используемом понятийном аппарате существуют у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Клиническая диагностика в психиатрии основывается на выявлении психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов в их динамике с признанием факта их относительной предпочтительности и специфичности для отдельных нозологических единиц без обязательного соотнесения с определенными структурами и анатомо-функциональными системами головного мозга. Клиническая диагностика в неврологии в значительно большей степени ориентируется на топическую диагностику, выявление основ нейробиологических нарушений.

Существующие различия имеют прямое отношение к квалификации когнитивных нарушений при так называемых функциональных и органических психических расстройствах. Большинство образовательных программ и методических разработок в области когнитивных нарушений подготовлено специалистами-неврологами. Примером различий в оценке психических нарушений уже на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных, с точки зрения классической психопатологии, нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции (Захаров В. В., Вознесенская Т. Т. 2014).

Заимствование понятий бытовой лексики. Понятия и термины из бытовой лексики нередко используются в описательной психопатологии при оценке психического состояния. Одной из причин диагностических расхождений является различное толкование терминов, используемых в качестве сущностных признаков психопатологических понятий. Тексты современных классификаций психических расстройств изобилуют оценочными понятиями, заимствованными из бытовой лексики, – такими, как «необычный», «странный», «чрезмерный», «значительный», «иррациональный». Различное толкование таких терминов, как «вычурное», «неестественное», «парадоксальное», «монотонное», используемых при описании мимики, моторики, эмоционального реагирования, поведения, в целом затрудняет унифицированную оценку психического состояния.

Изменение содержания и границ традиционных психопатологических понятий. Расширение профессионального лексикона происходит за счет выделения в качестве самостоятельных семиотических единиц, психопатологических феноменов, имеющих сложную двухкомпонентную структуру. При этом имеет место объединение в одном понятии феноменов, отражающих нарушение различных процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. Примером подобного подхода является выделение галлюцинаторных сенестопатий, галлюцинаторных конфабуляций, бредовых конфабуляций.

Понятие «переходные психопатологические синдромы» используется в литературе, по меньшей мере, в трех основных значениях. Понятие о переходных синдромах используется для обозначения состояний, занимающих промежуточное положение между синдромами, характерными для экзогенного типа реагирования, и синдромами, отражающими органическое поражение головного мозга. Наиболее часто переходные психопатологические синдромы наблюдаются после перенесенных состояний выключения и помрачения сознания, трансформируясь в дальнейшем в психоорганический синдром.

Другое толкование данного термина предполагает его использование для обозначения нарушений, занимающих промежуточное положение между продуктивной и негативной симптоматикой. Синдром дефектной деперсонализации сочетает в себе признаки, присущие как негативным, так и позитивным психопатологическим симптомам.

Наконец, в последние годы была предложена концепция переходных непсихотических психопатологических состояний (Коцюбинский А. П. 2020). К переходным непсихотическим состояниям автор относит расстройства, обладающие одновременно признаками, сходными с конституциональными расстройствами личности и аутохтонными психическими расстройствами.

Изменения в оценке диагностического значения отдельных симптомов и синдромов. Как известно, существуют две альтернативные модели психопатологического синдрома. Первая модель предполагает наличие иерархических отношений между компонентами синдрома. Основной или ведущий симптом является синдромобразующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности синдрома, тяжесть состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома. В рамках первой модели допускается вариативность дополнительной и факультативной симптоматики. Вторая модель синдрома предполагает равнозначность всех его компонентов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации составляющих его симптомов. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Отказ от постулата об иерархической структуре синдрома имеет следствием рассмотрение в качестве равнозначных компонентов синдрома основных, дополнительных и факультативных симптомов. Современные диагностические критерии маниакального синдрома предполагают рассмотрение в качестве равнозначных признаков симптом гипертимии – болезненно приподнятое настроение и повышение активности. При диагностике депрессивных состояний равный диагностический вес имеет гипотимия – болезненно сниженное настроение и повышенная утомляемость.

Глава 4. Основные симптомы психических и поведенческих расстройств

Чувственное познание (патология перцептивной сферы)

Основные психические функции, к которым традиционно относят ощущение, восприятие, мышление, память, внимание, эмоции, волю, сознание, являются компонентами единой психической деятельности. В процессе психической деятельности отдельные функции тесно взаимодействуют между собой. Можно смело утверждать, что не существует мышления без восприятия, памяти без эмоций, эмоций без мышления. Выделение и описание отдельных психических функций в норме и при патологии оправданно с дидактической точки зрения, как познание целого через его части.

В основе чувственного познания лежит получение объективной информации об окружающем мире и внутреннем состоянии организма через анализаторы. К перцептивной сфере или сфере чувственного познания относят такие психические функции, как ощущение, восприятие и представление.

Ощущение возникает непосредственно в ответ на определенный стимул. Анализаторы или органы чувств позволяют получить в ощущениях сведения только об отдельных качествах предметов и явлений.

Основой восприятия является совокупность ощущений, поступивших из органов чувств. Между действием раздражителя и его распознаванием проходит время, обозначаемое как время восприятия. Окончательное заключение о сущности воспринимаемых предметов и явлений является результатом не просто суммации ощущений, а достаточно сложного процесса выделения главных и второстепенных качеств и характеристик, сопоставления получаемой информации с представлениями, отражающими прежний опыт. Восприятие – отражение предметов и явлений действительности в целостном виде «в совокупности их разнообразных свойств» при непосредственном воздействии на органы чувств. В результате процесса восприятия в сознании формируется целостный образ предмета или явления и представление о нем.

Представление – сравнительно устойчивые, разной степени полноты и обобщения образы или следы ранее бывшего восприятия. Являются результатом оживления в психике образов предметов и явлений, воспринятых в прошлом. Представления появляются в сознании благодаря произвольному или непроизвольному воображению в виде «оживших» образов из прошлого в реальной или измененной форме. Представления лишены яркой чувственной окраски, присущей образам ощущений и восприятий.

К патологии чувственного познания относят количественные и качественные нарушения ощущения, восприятия и представления.

В психологии ощущение рассматривается в качестве базисного познавательного процесса. Ощущение – психический процесс, заключающийся в отражении отдельных свойств предметов и явлений, возникающих в результате их непосредственного воздействия на органы чувств. Традиционно процессы ощущения и восприятия относят к области чувственного познания, осуществляемого с помощью анализаторов или органов чувств.

Разнообразную информацию о состоянии внешней и внутренней среды человеческий организм получает в виде ощущений при помощи органов чувств. Для возникновения ощущения необходимо наличие раздражителя (источника раздражения) и анализатора. Для того чтобы ощущение возникло, сила раздражителя должна иметь определенную величину. Минимальная величина раздражителя, при котором возникает ощущение, называется абсолютным порогом ощущения. Раздражители, не вызывающие ощущений, называются подпороговыми.

Выделяют нижний и верхний абсолютные пороги ощущения. Нижний абсолютный порог – это величина стимула, при котором появляется ощущение. Верхний абсолютный порог ощущения – максимальная сила раздражителя, при которой возникает адекватное действующему раздражителю ощущение. Дальнейшее увеличение силы раздражителя, действующего на рецепторы, вызывает только болевые ощущения.

Ощущение – превращение энергии внешнего воздействия в акт сознания. Благодаря ощущениям, человек отличает предметы и явления по цвету, запаху, вкусу, температуре, величине, форме, объему. Таким образом, ощущения лежат в основе всей познавательной деятельности человека.

В ощущениях, являющихся исходной ступенью познавательной деятельности, интегрированы перцептивный, эмоциональный и регуляторный компоненты психической деятельности. «Ощущение – не изображение, а только знак отражаемых предметов» (Гельмгольц Г., 2009). Важно отметить, что ощущения являются источником не только наших знаний о мире, но и наших чувств и эмоций.

Анализаторы взаимодействуют между собой. Этим объясняется тот факт, что сильные раздражители уменьшают чувствительность к действующим одновременно с ними другим раздражителям. Сильные раздражители, напротив, повышают чувствительность к другим раздражителям.

Существуют различные подходы к систематике ощущений. Традиционно выделяют контактную (вкусовые и тактильные ощущения) и дистанционную (зрительные и слуховые ощущения) рецепцию. Контактные ощущения вызываются непосредственным воздействием объекта на органы чувств. Дистанционные ощущения отражают свойства объектов, находящихся на том или ином расстоянии от органов чувств. Обонятельные ощущения занимают промежуточное, переходное положение между дистанционными и контактными ощущениями.

Соотнесение воздействия с определенным анализатором зафиксировано в понятии модальности ощущений. Модальность – качественная характеристика ощущений, указывающая на принадлежность ощущений к определенному органу чувств. В зависимости от модальности ощущений различают зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые ощущения.

Существуют ощущения, которые не могут быть однозначно связаны с какой-то определенной модальностью. Такие ощущения называют интермодальными. К ним относят вибрационные ощущения. Вибрационное чувство является переходной формой между тактильной и слуховой чувствительностью.

На основании функционального принципа выделяются интероцептивные, экстрацептивные и проприоцептивные ощущения. Интероцептивные, или телесные, ощущения включают в себя сигналы, исходящие из внутренней среды организма. Интероцептивные ощущения возникают благодаря рецепторам, находящимся на стенках внутренних органов. Характерной чертой интероцептивных ощущений является наличие чувственного эмоционального тона (положительного или отрицательного). Телесные ощущения относятся к числу наименее осознаваемых и наиболее диффузных форм ощущений.

Экстрарецепторы находятся на поверхности тела, обеспечивают получение сигналов из внешнего мира и связывают человека с окружающей средой.

Проприорецепторы передают информацию о положении тела в пространстве и о состоянии опорно-двигательного аппарата, обеспечивающего регуляцию наших движений. Проприорецепторы находятся в мышцах, связках и сухожилиях, во внутреннем ухе. Составляют афферентную основу движений человека, играя решающую роль в координации движений. Включают ощущение равновесия, или статические ощущения, а также двигательные, или кинестетические, ощущения.

В рамках эволюционного подхода различают протопатические и эпикритические ощущения. Протопатическая чувствительность филогенетически более древняя, имеет более высокий порог для раздражителей, характеризуется диффузным характером и неопределенностью модальности ощущений. Протопатические ощущения имеют наклонность к суммированию и характеризуются специфической предопределенностью реакций по типу «все или ничего».

В протопатических ощущениях тесно объединены сенсорный и эмоциональный компоненты. Протопатические ощущения или «ощущения витальной нормы», связанные с подкорковыми отделами головного мозга, характеризуются неразделенностью сенсорного и эмоционального компонентов, неопределенны, трудно вербализуются. И. М. Сеченов (1932) обозначал протопатические ощущения термином «смутное чувство».

Концепция протопатической чувствительности получила дальнейшее развитие в работах М. И. Аствацатурова (1934, 1939) о нарушении общего чувства – кайнестопатии. Тягостный эмоциональный фон нарушений общего чувства связан с «мучительной необъяснимостью испытываемых необычных ощущений». Кайнестопатия есть не что иное, как патологически усиленное и незаметное в норме протопатическое «темное чувство».

Эпикритическая чувствительность более поздняя в филогенетическом и онтогенетическом отношении. Эпикритические ощущения связаны с корой головного мозга. Данные ощущения характеризуются более низким порогом для раздражителей, зависимостью ощущений от интенсивности и характера раздражения. Главная особенность эпикритических ощущений – «разделенность» сенсорного и эмоционального компонентов. Наличие гностического компонента ощущения определяет их предельно конкретный характер, легкость вербализации.

Особую группу составляют так называемые ощущения потребностей, связанные с биологическими влечениями – голодом, жаждой, либидо.

Отдельного обсуждения заслуживают так называемые витальные ощущения или темные телесные чувства (Сеченова И. М.). Под витальными ощущениями понимают переживания, благодаря которым мы осознаем наше физическое состояние. Темные телесные чувства, или vigorvitalis, являются клиническим проявлением общего телесного дискомфорта, изменения «здорового тона организма».

Витальные ощущения тождественны так называемым общим ощущениям типа диффузной усталости, разбитости, которые не связаны с патологией определенного внутреннего органа (Weibreht H. 1960).

Феноменология витальных ощущений «неисчерпаема в своем разнообразии» (Ясперс К. 1997). Витальный сдвиг или «протопатическое изменение актуального поля переживания» отражают регресс к архаичному в филогенетическом и онтогенетическом отношении уровню реагирования.

Важно отметить, что категории витальных и протопатических ощущений являются близкими, но не идентичными понятиями. По своей сути витальные ощущения представляют собой своеобразную «фенокопию» протопатической чувствительности. Категория витальных телесных ощущений имеет отношение к понятийному аппарату клинической психопатологии, тогда как категория протопатической чувствительности – к понятийному аппарату нейрофизиологии. Понятие витальных психических нарушений отражает клиническую сущность наблюдаемого расстройства, тогда как понятие протопатических нарушений отражает механизм развития расстройства.

Основные свойства ощущений

Качество или модальность. Свойство, характеризующее основную информацию, отличающую данное ощущение от других видов ощущений и варьирующее в пределах данного вида ощущений.

Интенсивность. Количественная характеристика, зависящая от силы действующего раздражителя и функционального состояния анализатора.

Длительность. Временная характеристика возникшего ощущения. Определяется в первую очередь временем действия и интенсивностью раздражителя.

Пространственная локализация. Содержит информацию о локализации раздражителя во внешнем или внутреннем пространстве. Традиционным является выделение гомономных и гетерономных телесных сенсаций. Гомономные сенсации обнаруживают феноменологическое сходство с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией. Различие заключается не в основной характеристике ощущения модальности, а в количественных параметрах – интенсивности, продолжительности, топографической локализации ощущений. В основе гомономных телесных сенсаций лежит процесс гиперперцепции – субъективно преувеличенного восприятия интероцептивных импульсов.

Гетерономные сенсации имеют необычный характер, лишены феноменологического сходства с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией. В основе гетерономных телесных сенсаций лежит феномен дисцепции – искаженного восприятия интероцептивных импульсов, определяющий нарушение базисной качественной характеристики ощущений – модальности.

Другой подход к систематике патологических телесных ощущений предполагает выделение первичных и вторичных телесных сенсаций. К первичным телесным сенсациям относят ощущения, возникающие аутохтонно вне связи с психогенными воздействиями, к вторичным телесным сенсациям – патологические ощущения в структуре тревожно-фобических состояний с ипохондрической направленностью.

«Тело – единственная часть мира, которую можно чувствовать изнутри, в то же время его поверхность доступна внешнему восприятию» (Ясперс К. 1997). Осознание существования тела в норме представляет собой незаметный, нейтральный фон для сознания, не оказывающий существенного влияния на психическую деятельность.

В осознании телесности определенную роль играют все органы чувств. Роль зрения и слуха наименее существенна. Большее значение имеют осязание, вкус, обоняние.

Наибольшее значение в осознании телесности играют телесные ощущения, которые могут быть разделены на три основные группы. Во-первых, это поверхностные тактильные и температурные ощущения. Во-вторых, ощущения, связанные с движением и положением тела в пространстве. Наконец, это интероцептивные ощущения, отражающие состояние внутренних органов.

Осознание человеком своего физического состояния и «пространственной схемы тела» K. Wernice (1901) обозначил термином «соматопсихика». Таким образом, соматопсихика – это осознание своего физического состояния и пространственной схемы тела. Соматопсихика обеспечивает «восприятие личностью самой себя», представляет «весь комплекс физических ощущений в каждый момент времени».

Расстройства ощущений

Различают количественные (отсутствие, ослабление и усиление) либо качественные (извращение) нарушения ощущений. Количественные нарушения ощущений связаны с изменением разрешающей способности анализатора, порога ощущений. Как правило, количественные нарушения ощущений наблюдаются при структурных нарушениях головного мозга и периферической нервной системы.

Количественные нарушения ощущений

Гиперестезия – болезненное повышение интенсивности ощущений, «усиление рецептивных компонентов одного или нескольких видов чувствительности». Повышенная чувствительность, утрата толерантности к обычным раздражителям, действующим на органы чувств. Обычные внешние раздражители, которые в норме воспринимаются нейтрально, вызывают неприятные ощущения. В основе гиперестезии лежит понижение порога возбудимости для определенного раздражителя.

Явления гиперестезии могут наблюдаться в различных анализаторах. Однако чаще всего встречается гиперестезия в зрительном и слуховом анализаторе. «Свет в комнате слишком яркий», «звуки слишком громкие, резкие до боли». Больных раздражает шум, доносящийся с улицы, из соседней квартиры.

Реже гиперестезия распространяется на термические, обонятельные и тактильные ощущения. «Суп обжигающий, горячий», «одеяло и простыня, словно из бетона или чугуна», «инъекционная игла раздирает кожу», запахи неприятные, жгучие». Случайные прикосновения вызывают дискомфорт.

В некоторых случаях гиперестезия, связанная с тактильными и термическими раздражителями, принимает характер гипералгезии. Обычная, повседневная одежда вызывает ощущение крайне болезненного физического дискомфорта, обычный телесный контакт в виде прикосновения вызывает появление болезненных ощущений. Больной с гиперестезией и гипералгезией превращается в «принцессу на горошине».

Другим вариантом гиперестезии является гиперпатия (греч. pathia – чувство, страдание). Как правило, гиперпатия проявляется повышенной чувствительностью к тактильным воздействиям. При этом не только понижается порог ощущений, но и нарушается их локализация. В этом случае обычное прикосновение к телу больного приобретает неприятный чувственный оттенок, распространяется на соседние участки тела. При гиперпатии обычные ощущения часто приобретают алгический характер. Ощущения крайне тягостны для больного, сопровождаются отрицательной эмоциональной окраской. Гиперпатия свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс таламуса.

Феномен своеобразной обонятельной гиперестезии с понижением порога восприятия запаха собственного тела наблюдается при особом варианте дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов при пограничных психических расстройствах.

У новорожденных гиперестезия имеет физиологический характер. При обычном дневном свете или электрическом освещении новорожденный ребенок закрывает глаза, отворачивается.

Наиболее часто гиперестезия является компонентом астенического либо ипохондрического синдрома различной этиологии. При соматогенной и интоксикационной астении отмечается повышение интенсивности ощущений, вызванных физическими раздражителями – светом, звуком, температурой. Кроме того, феномен гиперестезии часто наблюдается в структуре дисфорических состояний.

Гиперестезия часто рассматривается в качестве признака экзогенно-органической природы психических нарушений (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998; Портнов А. А. 2004). Интоксикация психоактивными веществами часто сопровождается явлениями гиперестезии.

Явления гиперестезии могут входить в структуру сложных психопатологических синдромов, наблюдаться в продроме различных по структуре и нозологической принадлежности состояний. Явления гиперестезии характерны для начальных этапов депрессивных и тревожных состояний. Дисфории часто сопровождаются явлениями слуховой, зрительной и тактильной гиперестезии.

Гипоестезия – болезненное снижение интенсивности ощущений. Ощущения теряют чувственный тон, становятся стертыми, блеклыми. Снижение восприимчивости к действующим раздражителям при отсутствии поражения органов чувств. Пониженная чувствительность к раздражителям, действующим на органы чувств. В основе гипоестезии лежит повышение порога возбудимости для определенного раздражителя.

В этом случае «окружающее теряет яркость», «лампа дневного света почти не дает освещения», «звуки едва слышны», «прикосновение почти не чувствуется».

Гипоестезия встречается при астенических и депрессивных состояниях, на начальных стадиях выключения сознания при оглушении, в состоянии простого алкогольного опьянения. При утяжелении астенического состояния гиперестезия сменяется гипоестезией вне зависимости от нозологической принадлежности астении.

Разновидностью гипоестезии является гипоальгезия – снижение болевой чувствительности. В практике врача-психиатра гипоальгезия наблюдается у больных с кататоническим синдромом и при выраженных маниакальных состояниях.

Особая разновидность избирательного болезненного снижения обонятельных ощущений в виде гипоосмии является ранним признаком ряда нейродегенеративных заболеваний. В частности, снижение обоняния может выступать на первый план в клинической картине в дебюте болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона.

Гипопатия – особая разновидность гипоестезии. Тотальная утрата чувственного тона ощущений является одним из проявлений соматопсихической деперсонализации.

Анестезия – болезненное выпадение, отсутствие ощущений. Достаточно часто наблюдается при тяжелых психотических депрессиях. Данное обстоятельство во многом объясняет жесткость и тяжесть самоповреждений во время суицидов больных с депрессиями.

Разнообразные нарушения кожной чувствительности, в том числе по типу анестезии, характерны для больных истерией. Диссоциативная анестезия представляет собой потерю чувствительности в соответствии с представлениями больных о физиологических функциях организма. Возникают в ответ на субъективно значимую психотравмирующую ситуацию. Участки кожной анестезии не соответствуют реальным зонам иннервации. Психогенные анестезии часто сочетаются с парестезиями.

При психогенных анестезиях, в отличие от органических нарушений чувствительности при полинейропатии, вместо постепенного «сглаженного» перехода от участка с сохраненной чувствительностью к нечувствительному дистальному отделу возможно наличие четкой демаркационной линии, границы по ампутационному типу.

Характерными считаются кожные анестезии по типу перчаток, чулок, рассматриваемые в литературе в качестве одного из признаков «телесной стигматизации». При истерической анестезии возможно парадоксальное сохранение реакции на холод и тепло при отсутствии болевой чувствительности.

В качестве особых вариантов психической анестезии рассматриваются наблюдаемые при истерических состояниях психогенные нарушения в работе анализаторов – потеря зрения, вкуса, запаха (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2007). Высказывается предположение о связи истерической анестезии с состоянием суженного сознания (Добряков И. В., Макаров И. В. 2019).

Обонятельная и вкусовая анестезия может наблюдаться у больных с нарушениями пищевого поведения (нервной анорексией и нервной булимией) во время приступа переедания. Больные отмечают, что во время приступа булимии «пропадает вкус и запах пищи», «ем механически, ничего не ощущая и не испытывая».

Особый вариант патологии ощущений агевзия (греч. geusis – вкус) – полное или частичное выпадение вкусовых ощущений. Наблюдается при психогенных истерических расстройствах. Входит в структуру симптомокомплекса отчуждения витальных чувств при депрессиях.

Извращения ощущений

В таблице 3 представлены общие клинические признаки патологических телесных сенсаций.

Таблица 3. Общие клинические признаки патологических телесных сенсаций.

Дизестезия – нарушение адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю. В этом случае холодный раздражитель воспринимается как теплый, и наоборот. Дизестетические кризы – внезапно возникающие, относительно кратковременные состояния. Могут наблюдаться в структуре основных синдромов невротического уровня. Наиболее часто являются компонентом депрессивного или ипохондрического синдрома.

Частными вариантами дизестезий являются аллодония и термалгия. При термалгии восприятие теплового раздражителя теплого или холодного воспринимается как боль. В случае аллодонии восприятие любого тактильного раздражителя воспринимается в качестве болевого.

Наконец, еще одна разновидность дизестезии – это полистезия. В этом случае при воздействии одного раздражителя ощущается воздействие множества раздражителей.

Парестезии – субъективные полиморофные ощущения, возникающие без действия внешнего раздражителя, имеющие характер «покалывания», «онемения», «ползанья мурашек».

Парестезии – частый симптом заболеваний периферической и центральной нервной системы. В этом случае парестезии проецируются на поверхность кожи, локализуются в соответствующей зоне иннервации, сочетаются с явлениями тактильной гипоестезии или гиперестезии.

Парестезии наблюдаются в структуре основных синдромов невротического уровня – астенического, ипохондрического, невротической депрессии.

Ощущение покалывания, ползания мурашек в руках и ногах – типичные жалобы больных с тревожными расстройствами. Появление парестезий при тревожных состояниях наиболее часто связано с явлениями гипервентиляции вследствие нарушения ритма дыхания, приводящего к изменению кислотно-щелочного баланса крови.

Отдельную группу симптомов составляют психопатологические феномены, обусловленные нарушением телесной перцепции (см. табл. 4). Основными клиническими вариантами сенсопатий являются телесная гиперпатия, алгопатии, элементарные и эссенциальные сенестопатии, коэнестезии и сенестезии, телесные фантазии. При этом феномены телесной гиперпатии и алгопатии представляют собой количественные нарушения ощущений, тогда как элементарные и эссенциальные сенестопатии, так же как коэнестезии и сенестезии, представляют собой качественные нарушения ощущений. Особое положение в данной группе симптомов занимают телесные фантазии.

Сенсопатии (лат. sensus – ощущение, греч. pathia – страдание) – группа симптомов нарушения начального этапа чувственного познания, выражающаяся в тягостных телесных ощущениях при отсутствии или минимальной выраженности изменений в органах и тканях, выявляемых современными методами исследования.

Термин «сенсопатия» используется при квалификации сборной группы рецепторных психических нарушений, связанных с нарушением телесной перцепции. В качестве близких, но не полностью идентичных понятий, составляющих сенсопатический ряд, в литературе используются следующие термины: сенсопатии (Снежневский А. В. 1970), телесные сенсации (Вернике К. 1900), ценестезии (Губер Н. 2004; Ануфриева А. К. 2013), сенестопатии (Дюпре Е., Камю Р. 1907) и койнестопатии (Аствацатуров М. И. 1934).

М. И. Аствацатуров (1934) предложил термин кайнестопатии для обозначения «центрального расстройства общего чувства». По мнению автора, термины «кайнестопатия» и «сенестопатия» не являются тождественными. В структуре кайнестопатии автор выделял сенсорный (мучительные ощущения) и аффективный (чувство страха) компоненты в отличие от эмоционально нейтральных сенестопатий.

Таблица 4. Клинические варианты патологических телесных сенсаций.

Гомономные телесные сенсации (нарушение интенсивности, продолжительности и локализации ощущений)

Гетерономные телесные сенсации (нарушение модальности ощущений)

• Телесная гиперпатия

• Алгопатии

• Сенестопатии

• Коэнестезии

• Сенестезии

• Телесные фантазии

Общими признаками психопатологических феноменов из группы сенестопатий являются:

1. Недостаточно определенный характер переживаний (часто ощущения имеют характер «вещественной осязаемости» – «что-то мешающее и перемещающееся»).

2. Наличие чувственной тягостности, мучительности ощущений.

3. Трудности вербализации, необычное словесное описание патологических ощущений.

4. Для психопатологических феноменов из группы сенестопатий характерно отсутствие или парадоксальная связь патологических ощущений с функциональной нагрузкой.

Болевые ощущения (алгии). Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о роли психического фактора в развитии и клинических проявлениях болевого синдрома. По определению международной ассоциации по изучению боли, боль квалифицируется как неприятный «сенсорный и эмоциональный опыт», связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей и описанный в терминах такого повреждения. С клинической позиции боль представляет собой сложную многоуровневую систему, формирование и проявление которой являются результатом взаимодействия соматического и психического компонентов. Психический компонент боли включает сенсорную, эмоциональную, когнитивную и поведенческую составляющие.

Клинической реальностью является существование континуума болевых синдромов, построенного на основании выделения состояний с различной степенью участия психического и соматического факторов. На одном из полюсов располагаются болевые синдромы, механизм возникновения которых связан с определенной соматической или неврологической патологией, на другом полюсе – болевые синдромы, обусловленные и ассоциированные с психическими нарушениями.

В современной англоязычной литературе широко используется понятие «алгопатия», или боль, ассоциированная с психическими расстройствами. Под алгопатиями понимаются болевые синдромы, соответствующие следующим критериям:

1. Отсутствие соматической и неврологической патологии, подтвержденной клиническими, лабораторными и инструментальными методами, которая могла бы объяснить возникновение и сохранение боли.

2. Выраженность жалоб на боль и связанное с этим нарушение социально-психологической адаптации при наличии соматической или неврологической патологии значительно превышает ожидаемые последствия.

Термин психалгия в литературе используется в двух значениях. Первое толкование термина трактует психалгию как телесную боль психогенного происхождения (Смулевич А. Б. 2001). Сопровождается эмоциями тревоги и страха. Второе значение термина «психалгия» – «душевная боль», являющаяся компонентом депрессивного синдрома. Рассматривается в качестве клинического признака витализации депрессивного синдрома (Жмуров В. А. 1988).

На основании клинико-патогенетического принципа могут быть выделены психогенные алгии с первичным поражением аутопсихики и идиопатические алгии с первичным поражением соматопсихики боли (Смулевич А. Б. 1992).

Психогенные алгии связаны с первичным поражением аутопсихики. Возникновению болевого синдрома предшествуют психотравмирующие обстоятельства в различных сферах жизни. Основными клиническими признаками психогенных болей являются полиморфизм, изменчивость модальности болевых ощущений, отсутствие четкой локализации. Болевые ощущения обнаруживают склонность к миграции. Достаточно часто наблюдаются болевые ощущения различной субмодальности в пределах одной анатомической зоны – «колющие», «стреляющие», «ноющие» боли. Как правило, болевые ощущения сочетаются с нарушениями чувствительности в зоне проекции боли – гиперестезией и парестезией.

Характерным для психогенных болей является астенический вариант болевого поведения (Смулевич А. Б. 1992). Больные обнаруживают стремление к ограничению физических и эмоциональных нагрузок, щадящему образу жизни, превентивным профилактическим действиям по «укреплению здоровья».

Особая разновидность психогенных болей – истералгия. Возникновение болевого синдрома по конверсионному механизму является выражением психологического межличностного или внутриличностного конфликта с развитием симптоматики на основе условной желательности.

Болевые ощущения характеризуются больными как «нестерпимые», «невыносимые». Характерным является быстрое изменение модальности ощущений, расширение зоны локализации боли с иррадиацией болевых ощущений в другие области тела.

Болевые ощущения могут выполнять функцию замещения аффекта: «тяжело на душе – боль во всем теле», «становится больно, когда лезут в душу». В этом случае физическая, телесная боль становится эквивалентом душевной боли».

Достаточно часто наблюдается своеобразный феномен персонификации болевых ощущений с отношением к боли как к одушевленному объекту. Боль «удерживает от определенных действий и поступков», «не дает сделать, выполнить что-либо». В этом случае болевые ощущения ограничивают коммуникативные возможности больных.

В литературе существуют два основных подхода к толкованию термина «идиопатические алгии». При широком подходе в качестве идиопатических алгий рассматриваются все случаи хронического болевого синдрома. Узкий подход предполагает обязательное разграничение и противопоставление психогенных и идиопатических болей.

Идиопатические алгии, или «первичные телесные сенсации», связаны с первичным поражением соматопсихики. Возникают обычно без внешней провокации. Болевые ощущения имеют мономорфный характер, четкую локализацию. Тенденция к миграции болевых ощущений отсутствует.

Характерным является стенический вариант болевого поведения (Смулевич А. Б. 1992). Больные, несмотря на выраженные болевые ощущения, не обнаруживают признаков астенизации, отчетливо прослеживается стремление к восстановлению прежнего уровня профессиональной и социальной активности.

Телесная гиперпатия – повышенная чувствительность, «телесная сенсибилизация», чрезмерная интенсивность восприятия ощущений, связанных с физиологическими ощущениями в организме.

В основе телесной гиперестезии лежит чрезмерное по интенсивности восприятие интероцептивных и проприоцептивных ощущений. В норме у здорового человека физиологические процессы не сопровождаются появлением субъективно тягостных телесных ощущений. В состоянии покоя человек не ощущает движения крови по сосудам, сокращения желчного пузыря, движения диафрагмы.

Наиболее часто проявлением телесной гиперестезии является ощущение более сильных или более частых сердцебиений при объективно регистрируемой частоте сердечных сокращений, ощущение продвижения пищевого комка по пищеводу. Особый вариант телесной гиперестезии наблюдается у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами – изменение характера либо интенсивности сердцебиений после «включения» кардиостимулятора. У женщин детородного возраста следствием телесной гиперестезии является появление ощущений, вызванных овуляцией яйцеклетки.

Телесная гиперестезия может наблюдаться в структуре всех основных синдромов невротического уровня. Наиболее часто отмечается в структуре астенического и ипохондрического синдромов. При астении сочетается с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям. Проявления телесной гиперестезии могут выступать на первый план в клинической картине сенсорной ипохондрии.

Элементарные сенестопатии, или сенестоалгии, представляют собой переходный промежуточный феномен между алгопатиями и сенестопатиями. Основная модальность телесного ощущения сохранена. Однако в отличие от боли телесные ощущения приобретают необычный характер. Больные подчеркивают своеобразие и тягостность ощущений, отсутствие подобных нарушений в прошлом. При направленном расспросе больные уточняют, что испытывают скорее не боль, а ощущения «свербения», «жжения», «распирания».

Сенестоалгии, в отличие от истинных сенестопатий, как правило, имеют достаточно четкую локализацию, не обнаруживают тенденции к миграции.

Использование термина «боль» лицами, страдающими элементарными сенестопатиями, является следствием языковой и культуральной традиции, в рамках которой для обозначения физического страдания используется понятие боли (Микиртумов Б. Е. 2004).

Эссенциальные, или истинные, сенестопатии. Содержательная сторона термина «сенестопатии» до настоящего времени остается недостаточно определенной. В литературе под сенестопатиями понимают довольно широкий спектр патологических телесных ощущений, термин «сенестопатии» употребляется как родовое понятие по отношению к различным вариантам нарушений телесной перцепции. Не определены клинические признаки, позволяющие отграничить сенестопатии от других вариантов нарушений телесной перцепции, отсутствует единое мнение о диагностической значимости сенестопатий.

В таблице 5 представлены облигатные и факультативные признаки сенестопатий.

Таблица 5. Признаки сенестопатий.

При квалификации гетерономных телесных сенсаций в литературе используются близкие или идентичные по значению термины. Истинные, или эссенциальные, сенестопатии нуждаются в разграничении с так называемыми симптоматическими (Григорьева Е. А., Хохлов А. К., Дьяконов А. Л. 2006) или элементарными сенестопатиями (Крылов В. И. 2006).

Важнейшее значение для психопатологической и нозологической квалификации нарушений телесной перцепции имеет выделение облигатных и факультативных признаков сенестопатий (см. табл. 5).

Сенсорная недифференцированность ощущений. Преобладание протопатической чувствительности определяет малодифференцированный по параметру модальности характер ощущений. Сенестопатии представляют собой неопределенные, трудно передаваемые в словесной форме переживания. Поиск больными аналогий, сравнений, метафор, аллегорий для описания переживаний представляет «попытку объяснить необъяснимое» (Dupre E., Сamus P. 1997).

Субъективная новизна ощущений. Большинство больных отмечают непохожесть, качественное отличие сенестопатий от прежних ощущений и переживаний. «Раньше никогда такого не было», «первый раз в жизни испытываю такое». Больные подчеркивают отличие сенестопатий от ощущений соматического дискомфорта, связанного с патологией внутренних органов; не могут ответить на вопрос, с чем связано появление тягостных ощущений.

Важнейший сущностный признак истинных сенестопатий – переживание «чужеродности чувственного восприятия» телесного «я». Данный клинический признак отражает родство сенестопатий с феноменом соматопсихической деперсонализации. В классической немецкой психиатрии эссенциальные сенестопатии рассматриваются в качестве одного из вариантов и особой разновидности деперсонализации.

Затруднения при вербализации переживаний. В связи с неопределенным и необычным характером ощущений больные с трудом формулируют жалобы, испытывают затруднения при описании ощущений. Важно отметить, что трудности при вербализации переживаний испытывают не отдельные пациенты, а все без исключения больные.

При описании ощущений часто используются необычные сравнения, аналогии, метафоры. «Ощущение прикосновения, будто кто-то трогает язык», «неопределенное ощущение, что-то среднее между слабостью и тяжестью».

Некоторые больные для характеристики болезненных ощущений предлагают собственные термины. Достаточно часто приходится слышать, что в языке отсутствуют термины и понятия, которые могли бы точно передать их переживания.

Можно выделить, по меньшей мере, две основные причины, определяющие затруднения больных при вербализации переживаний. Во-первых, это необычный, не сопоставимый с прежним чувственным опытом характер ощущений. Во-вторых, крайняя изменчивость ощущений. Основные характеристики ощущений постоянно меняются, больные «не успевают прочувствовать ощущения» (Huber G. 1992).

Крайняя степень чувственной насыщенности ощущений. Синкретичность сенсорного и аффективного компонентов сенестопатий определяет крайнюю степень эмоциональной чувственной насыщенности ощущений. Патологические ощущения «завладевают», «захватывают» все сознание больных, вытесняя все конкурирующие переживания. В подавляющем большинстве случаев ощущения имеют неприятный, субъективно тягостный характер.

Факультативными признаками сенестопатий являются полиморфизм, отсутствие четкой пространственной локализации, мигрирующий характер ощущений.

Полиморфизм ощущений. Патологические ощущения могут иметь мономорфный или полиморфный характер. В одних случаях сенестопатии длительное время сохраняют определенную модальность, в других – наблюдается постоянное изменение характера ощущений. При этом у одного больного могут наблюдаться ощущения различной сенсорной модальности как одномоментно, так и в разное время.

Отсутствие четкой пространственной локализации. Патологические ощущения могут иметь различную топографию. Наиболее часто сенестопатии локализуются во внутренних органах грудной и брюшной полости, реже локализуются в ротовой полости, гениталиях, мягких тканях конечностей. Достаточно часто патологические ощущения имеют интракраниальную локализацию. В отдельных случаях сенестопатии лишены четкой пространственной локализации. Патологические ощущения не проецируются в определенную анатомическую область. Ощущения имеют разлитую, диффузную локализацию. Больные жалуются на неприятные, тягостные ощущения «в полостях организма», «во всем теле», «во всех внутренних органах».

Мигрирующий характер ощущений. Сенестопатии в течение длительного времени сохраняют определенную локализацию либо перемещаются, мигрируют. Патологические ощущения могут появляться в различных участках тела, менять локализацию. В одних случаях вначале ощущения появляются в кожных покровах и мышцах, перемещаясь в дальнейшем в область внутренних органов. В других случаях ощущения с самого начала локализованы во внутренних органах. Считается, что перемещение сенестопатий с поверхностной локализацией в область внутренних органов отражает тенденцию к неблагоприятному течению болезни. Напротив, миграция сенестопатий с внутренних органов к поверхностным участкам тела рассматривается в качестве прогностически благоприятного признака.

К числу значимых диагностических признаков сенестопатий некоторые авторы относят «амнезию пережитых ощущений» (Huber G. 1992). Действительно, многие больные не могут дать четкого описания переживаний, подтверждая лишь сам факт наличия тягостных мучительных ощущений. Однако, на наш взгляд, это связано не с истинной амнезией болезненных переживаний, а с неопределенным малодифференцированным характером ощущений, трудностями в вербализации переживаний.

Использование облигатных и факультативных критериев диагностики позволяет разграничить эссенциальные и элементарные сенестопатии. Для отнесения телесных сенсаций к эссенциальным сенестопатиям необходим весь набор облигатных диагностических критериев, в случае элементарных сенестопатий по крайней мере один из облигатных признаков отсутствует.

Существуют различные подходы к систематике сенестопатий. Наибольшее практическое значение имеет феноменологическая систематика. На основании феноменологического принципа могут быть выделены следующие клинические варианты сенестопатий.

Сенестопатии с кинестетическими характеристиками. Разнообразные ощущения «движения», «перемещения», «скольжения», «вибрации», «пульсации», «скручивания» «во внутреннем телесном пространстве». «Подергивание желудка», «распирания мозга с набуханием сосудов», «переворачивание мозжечка», «мозг болтается как простокваша», «бурление крови».

К сенестопатиям кинестетического характера может быть отнесено ощущение изменения взаимного расположения внутренних органов. «Смещение трахеи и пищевода от средней линии», «правое полушарие мозга надвигается на левое».

Сенестопатии с термическими характеристиками. Ощущение изменения температуры отдельных участков тела и внутренних органов. Ощущение «жара», «горения», «холода», «промерзлости». «Сердце пылает», «стынет мозг», «жар в альвеолах», «обжигает все тело».

Сенестопатии с барическими характеристиками. Ощущения «давления», «сжатия», «растяжения», «напряжения». «Расплющенность почек», «забитость, заложенность внутренних органов». «Ощущение, словно на ноге что-то прилипло».

Сенестопатии с ощущением изменения геометрических характеристик – длины, ширины, размеров внутренних органов. Ощущения «уменьшения», «расширения», «удлинения», «сморщивания». «Сердце усохло, уменьшилось», «печень разбухает», «мозг сморщился до размеров грецкого ореха».

Сенестопатии с ощущением изменения физической консистенции. Ощущение «разрыхления желудка», «испарения крови», «окостенения селезенки», «размягчения костей», «мозг разбухает», «сосущая пустота в голове и груди».

Сенестопатии с ощущением нарушения целостности органов и тканей. Ощущения «расхождения», «расслоения», «разрыва», «мозг взрывается от напряжения». «Отслоение слизистой желудка», «множественные трещины в печени».

Систематика сенестопатий Эглитиса И. Р. (1972) и Рыбальского М. И. (1992) основана на клинико-патогенетическом принципе. Авторы выделяют простые (симптоматические) сенестопатии, относя к ним реальные болезненные ощущения, вызванные соматическими и неврологическими заболеваниями, и истинные сенестопатии – вычурные ощущения центрального происхождения.

Сенестопатические кризы представляют собой остро возникающие, относительно кратковременные состояния, проявляющиеся множественными, полиморфными, крайне тягостными сенестопатиями. Сопровождаются аффективными нарушениями в виде витальной тревоги, овладевающими страхами сумасшествия и смерти. Патологические телесные сенсации приобретают характер овладевающих ощущений (Смулевич А. Б.). Общими клиническими признаками овладевающих ощущений является крайняя степень эмоциональной насыщенности, отчетливый протопатический оттенок (мучительный, субъективно тягостный характер), доминирование в сознании с устойчивостью к конкурирующим переживаниям. Во время сенестопатического криза обычно наблюдаются моторные нарушения в виде застывания в определенной «защитной» позе либо двигательного возбуждения с выразительными движениями и жестами.

Сенестопатическая растерянность – острое состояние психотического уровня (Эглитис И. Р. 1972). Клиническая картина сенестопатической растерянности складывается из нарушений ощущений, деперсонализационных, тревожных и депрессивных нарушений. Доминирующим эмоциональным переживанием больных является аффект недоумения, растерянность. Нарушается восприятие психического и физического «я». Больные жалуются на чувство измененности отдельных частей или всего тела, телесных ощущений, чувств и мыслей.

Несмотря на наличие множественных, ярких, тягостных ощущений, больные не способны передать свои ощущения, описать их. Появление разнообразных, трудно локализуемых, постоянно меняющих свой характер ощущений привлекает все внимание больных. Во время состояния сенестопатической растерянности больные не могут думать ни о чем другом, кроме своих ощущений.

Состояние сопровождается переживанием потери контроля над мышлением, утратой способности к сосредоточению. Нарушения ассоциативного процесса варьируют от тематических соскальзываний до полной разорванности мышления.

В момент внезапного наплыва неприятных телесных ощущений часто наблюдается состояние тревожного возбуждения с овладевающим страхом смерти. На высоте психомоторного возбуждения отмечается появление суицидальных намерений, связанных с желанием избавиться от непереносимых мучений.

Ассоциированная симптоматика представлена различными вариантами психических автоматизмов. По выходе из психотического состояния наблюдается частичная амнезия реальных событий. Продолжительность состояния варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

Важное практическое значение имеет разграничение двух сенсорных феноменов – сенестопатий и парестезий. Дискриминирующими признаками являются следующие особенности:

1. Различие модальности ощущений. В основе сенестопатий нарушение протопатической чувствительности – необычный, вычурный характер ощущений. При наличии парестезий больные обычно не испытывают затруднений в описании своих ощущений;

2. Неопределенность локализации сенестопатий. Патологические ощущения могут не иметь четкой локализации, либо проецироваться на зону определенного органа. Парестезии, как правило, имеют четкую локализацию, соответствующую зонам иннервации;

3. Парестезии обычно поверхностные, имеют кожную локализацию, тогда как для сенестопатий характерна «глубинная» локализация, чаще всего в зоне определенного внутреннего органа.

Существенное значение имеет дифференциация сенестопатий и висцеральных галлюцинаций. Отсутствие или наличие в переживаниях больных предметного характера – основной признак, различающий сенестопатии и висцеральные галлюцинации.

Больные с сенестопатиями сравнивают свои ощущения с образом того или иного предмета вследствие их необычности и неопределенности. «Кажется, как будто гвоздь в сердце забит». Больные с висцеральными галлюцинациями убеждены в наличии того или иного предмета внутри тела: «Чувствую и вижу гвоздь, забитый в сердце».

Эссенциальные сенестопатии в некоторых случаях могут приобретать акустическую, реже визуальную модальность, сближаясь с элементарными обманами восприятия – акоазмами и фотопсиями. Больные сравнивают свои ощущения со «звуком лопающихся пузырьков воздуха», «шипением газа», отмечают появление «хруста», «скрежета», «щелканья» во внутренних органах. Появление у сенестопатий акустического и визуального компонента дает основание некоторым авторам для выделения переходных между сенестопатиями и галлюцинациями психопатологических феноменов – галлюцинаторных сенестопатий (Рыбальский М. И. 1989).

Нередко у больных формируются собственные представления о механизмах и возможных причинах возникновения патологических ощущений. Формирование представлений происходит на основе имеющихся у больных биологических и медицинских знаний. Ошибочные интерпретации телесных нарушений могут принимать характер доминирующих либо сверхценных идей. Данное обстоятельство является основанием для выделения в ряде изданий особой разновидности патологических телесных сенсаций – интерпретативных сенестопатии (Жмуров В. А. 2002).

По нашему мнению, выделение галлюцинаторных и параноидных вариантов патологических телесных сенсаций не соответствует традиционно принятому в семиотике психических и поведенческих расстройств принципу систематики. Кроме того, выделение двухкомпонентных симптомов затрудняет общую оценку уровня и тяжести нарушений психической деятельности.

По литературным данным, эссенциальные или истинные сенестопатии наиболее часто встречаются у больных предстарческого и старческого возраста (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998). В этих случаях патологические ощущения отличаются большим разнообразием и крайней интенсивностью. В юношеском и подростковом возрасте патологические телесные сенсации часто имеют особый парадоксальный «двойственный характер» (Личко А. Е. 1989). В юношеском возрасте эссенциальные сенестопатии характеризуются бинарной модальностью ощущений. Одновременным переживанием ощущений «напряжения» и «вакуума», «пустоты».

Коэнестезии (греч. со – общность, anesthesis – ощущение) – нарушение общего телесного чувства с переживанием неопределенного тотального телесного дискомфорта, недомогания, неблагополучия. В отличие от сенестопатий, коэнестезии имеют диффузный характер, без четкой локализации.

Сенестезии (лат. se – отделение, aesthesis – ощущение) – сенсорно и пространственно недифференцированные, с трудом поддающиеся описанию, взаимосвязанные нарушения моторной и сенсорной сферы (Наджаров Р. А., Смулеевич А. Б., 1983). Характерным является диффузное субъективное ощущение нарушения моторных функций, движения.

Коэнестезии и сенестезии часто сочетаются. В их основе лежит нарушение интероцептивных и проприоцептивных ощущений. Общий клинический признак коэнестизии и сенестезии – неопределенный, мало дифференцированный характер ощущений, что затрудняет описание переживаний. «Ощущение тяжести и вращения в теле», «ощущение особой мышечной слабости и покачивания при ходьбе», «ощущение пустоты и легкости внутри тела с утратой способности к движению», «мышечной пустоты, напряжения или спазма».

В качестве особого варианта сенестезий в литературе также рассматриваются так называемые припадки Клосса (2008).

Коэнестазии и сенестезии – симптомы психотического уровня, составляющие единый феноменологический ряд с эссенциальными сенестопатиями, соматопсихической деперсонализацией, галлюцинациями общего чувства, сенестопатическими и моторными автоматизмами.

Коэнестезии и сенестезии наряду со снижением витального тонуса рассматриваются в качестве базисных симптомов шизофрении. В их основе лежит «первичное субъективное переживание больных, непосредственно с патологическим мозговым процессом». Базисные симптомы, имеющие переходный «невролого-психопатологический характер», противопоставляются вторичным симптомам, представляющим собой «реакцию личности на переживание базисных симптомов» (Huber G. 1992).

А. В. Снежневский (1983) рассматривал сенестезии и коэнестопатии в качестве наиболее ранних, «первичных», клинических проявлений шизофрении.

В диагностических указаниях к МКБ-10 выделен феномен соматосенсорных иллюзий. К соматосенсорным иллюзиям отнесены различные варианты «искажения телесных ощущений» в виде «пульсаций, щекотания, электрического разряда, комка в горле». Таким образом, «соматосенсорные иллюзии» представляют соборное понятие, включающее различные варианты нарушений ощущений – висцеральную гиперпатию, парестезии, элементарные сенестопатии.

В МКБ-11 основным клиническим проявлением нарушений, относимых к рубрике «расстройство телесных ощущений и переживаний», являются различные варианты патологических телесных сенсаций. В клинических описаниях указывается, что телесные ощущения «вызывают сильное беспокойство» и являются объектом «чрезмерного внимания» больного. Подчеркивается, что характер и интенсивность ощущений могут «видоизменяться с течением времени».

Спорным представляется использование в качестве дифференцирующего признака, разграничивающего легкую и среднюю степень тяжести расстройства временного критерия. При легком варианте расстройства патологические ощущения доминируют в переживаниях больного не более трех часов, тогда как при расстройстве умеренной степени тяжести – более трех часов. При тяжелом варианте расстройства патологические ощущения и связанные с ним переживания принимают «всепоглощающий характер». Вряд ли оправданно и обоснованно использование в качестве дискриминирующего признака единого расстройства различной степени тяжести в одних случаях количественного, а в других качественного признака.

Не вполне понятно из приводимого описания и перевода, что означают для больного негативные последствия патологических ощущений. Следствием тягостных ощущений для больного может являться как озабоченность возможностью наличия соматической патологии, так и различные профессиональные, семейные и социальные последствия.

На наш взгляд, в данную рубрику МКБ-11 могут быть отнесены нарушения, составляющие континуум нарушений телесной перцепции (Крылов В. И. 2023). В случаях тяжелого варианта расстройства телесных ощущений и переживаний речь идет об овладевающих ощущениях (Смулевич А. Б. 1992).

Телесные фантазии. Особое положение в ряду гетерономных телесных сенсаций занимают телесные фантазии – сенсорно структурированные телесные образы. Телесные фантазии – проявление патологии основных этапов чувственного познания – процессов ощущения, восприятия, представления.

В основе телесных фантазий лежит проекция в «пространство внутренней телесности» аффективно насыщенных эйдетических представлений с интерпретацией телесных ощущений, исходя из имеющихся представлений о строении и функциях внутренних органов.

Формирование телесных фантазий происходит путем передачи телесных ощущений через символы и аллегории с последующей субъективной личностной интерпретацией.

Телесные фантазии в отличие от сенестопатий имеют четкий предметный характер и пространственно-топографическую организацию. Больные дают точную параметрическую оценку телесных образов: называют их форму, размер, объем. Телесные фантазии четко соотносятся с определенными внутренними органами и физиологическими процессами. «Инородное тело в желчном протоке, цилиндрической формы, размерами со спичечный коробок оливкового цвета, перемещается по мере выброса желчи».

В отличие от эссенциальных сенестопатий телесные фантазии отражают менее глубокий уровень поражения психической деятельности. Телесные фантазии наблюдаются в рамках пограничных психических расстройств у лиц с патохарактерологическими девиациями истероидного и шизоидного склада.

У лиц истероидного склада формирование телесных фантазий может происходить на основе конверсионных («объемный шар в горле, перемещающийся вверх и вниз при волнении») и алгических («боль в сердце как пылающий огненный шар») нарушений. Описание телесных ощущений отличается избыточной драматизацией, демонстративностью. Формированию телесных фантазий способствует склонность к визуализации представлений, «превращению мыслительных образов в ощущения». Яркие, необычные интерпретации телесных ощущений подвергаются видоизменению под влиянием внешних факторов. Следствием этого является частая изменчивость пространственно-геометрических параметров телесных фантазий. Основанием для необычных интерпретаций телесных ощущений часто являются популярные медицинские и парамедицинские концепции. «Ощущения открытия и очищения энергетического канала», «раскрытие центральной чакры» на три сантиметра». Экстравагантный характер описаний и интерпретаций призван подчеркнуть особый, исключительный характер страдания.

У лиц шизоидного склада описание и интерпретация ощущений отличаются вычурной, утрированной схематизацией. Возникновение аутистических телесных фантазий определяет склонность шизоидов к архаичному магическому мышлению с использованием метафорических выражений без должного понимания их нюансов. В основе телесных фантазий шизоидов лежат ригидные аутистические конструкции, мало зависящие от внешних моментов. «Трение створок митрального клапана, создающее шум в сердце и препятствие току крови вследствие разрастания мышечной и соединительной ткани». Основные геометрические и топографические характеристики телесных сенсаций отличаются стабильностью и постоянством.

Определенные затруднения могут возникать при разграничении телесных фантазий и эссенциальных сенестопатий фантастического содержания. Фантастические сенестопатии характерны для манифестного периода проградиентных форм шизофрении. Эссенциальные сенестопатии приобретают нелепый, вычурный характер на стадии разгара болезни. Патологические ощущения фантастического характера не наблюдаются на инициальных этапах заболевания. Характерной является трансформация сенестопатий в висцеральные галлюцинации или присоединение чувства сделанности, наведенности с формированием сенестопатического автоматизма. Ассоциированная симптоматика представлена идеаторными и двигательными компонентами синдрома психических автоматизмов, бредовыми идеями из персекуторной группы.

Телесные фантазии могут наблюдаться на инициальном этапе, в дебюте болезни; отличаются стойкостью, не обнаруживают тенденции к трансформации в другие психопатологические расстройства. Ассоциированная симптоматика представлена тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, конверсионными расстройствами.

В литературе рассматриваются две основные модели генеза нарушений сенестопатического ряда. Модель центрального генеза сенестопатий связывает появление генеза патологических ощущений с поражением головного мозга на уровне зрительного бугра и диэнцефальной области. Периферическая модель генеза объясняет возникновение патологических ощущений с поражением рецепторного аппарата рефлекторной дуги. В качестве патофизиологической основы нарушений рассматривается растормаживание интероцептивной системы и ее высвобождение от контролирующего влияния коры больших полушарий.

Оригинальная систематика сенестопатий предложена С. Ю. Циркиным (2004). Автор относит сенестопатии к двухкомпонентным симптомам с выделением в их структуре негативного и позитивного компонентов. Негативный компонент симптома представлен локальной либо диффузной гипоестезией, либо анестезией, предшествующими появлению субъективно тягостных, трудно вербализируемых ощущений. Негативная составляющая симптома, как правило, выявляется только при прицельном направленном расспросе.

Наиболее часто сенестопатии возникают на фоне особого ощущения физической слабости («тело как кисель»). В отличие от телесной ангедонии переживание «неполноценности физических возможностей» носит не столько эмоциональный, сколько физический телесный характер (Циркин С. Ю. 2004). Реже негативный компонент симптома представлен ощущениями «онемения», «одеревенелости», «невесомости», «чуждости телесных ощущений». Позитивный компонент симптома формируется с участием процесса воображения за счет наделения образа ощущения не свойственными ему в норме признаками «физикальности».

Витализация аффекта. Витализация аффекта наблюдается при депрессивных и маниакальных состояниях, приступах дисфории. В основе витализации аффекта лежат так называемые общие ощущения или «ощущения измененности собственного тела».

Вопреки достаточно распространенному мнению телесные ощущения, отражающие витализацию аффекта, не могут быть квалифицированы как элементарные или эссенциальные сенестопатии. Основанием для данного утверждения являются следующие доводы.

Тесная спаянность ощущений с доминирующим аффектом. В случае преобладания тоскливого аффекта наблюдаются ощущения барического характера – «давления», «тяжести», «сжатия». При доминировании апатического аффекта телесные ощущения имеют атонический характер «вялости», «телесной слабости». В случаях превалирования тревоги отмечаются ощущения алгического или термического характера – «жжения», «жара».

Циркадная ритмика ощущений. Характерной является суточная динамика витальных ощущений, параллельная динамике аффекта. В частности, при меланхолической депрессии ухудшение самочувствия и состояния проявляется усилением чувства тяжести, давления в прекардиальной или загрудинной области. При смешанных тревожно-депрессивных состояниях нарастание интенсивности тревоги в вечерние часы сопровождается появлением или усилением ощущения горения, жара в различных участках тела.

Особенности вербализации ощущений. Большинство больных не только отграничивают витальные ощущения от проявлений телесного дискомфорта, вызванного соматической патологией, но и в отличие от сенестопатий не испытывают затруднений при словесном выражении переживаний.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о психопатологической квалификации телесных сенсаций в структуре депрессивного синдрома. В структуре простых депрессивных синдромов наряду с локализованными витальными ощущениями наблюдаются нозологически нейтральные, относительно неспецифические телесные сенсации – парестезии, алгопатии, элементарные сенестопатии.

Эссенциальные сенестопатии могут входить в структуру сложных депрессивных синдромов. В этих случаях сенестопатии обнаруживают известную автономность от доминирующего гипотимного аффекта. Динамика одних компонентов синдрома будет зависеть от изменений преобладающего гипотимного аффекта (нарастание моторной и идеаторной заторможенности параллельно с углублением депрессивного сдвига настроения), тогда как возникновение и видоизменение других компонентов синдрома находится в зависимости от динамики сенсорных расстройств (формирование навязчивых или сверхценных нарушений ипохондрической направленности по мере утяжеления расстройств телесной перцепции).

Сходство основных феноменологических характеристик телесных сенсаций дает основание говорить о существовании группы близких по клиническим проявлениям симптомов – нарушений сенсопатического ряда.

Сенсопатический континуум. Нарушения сенсопатического ряда представляют собой психопатологический континуум, объединяющий симптоматику расстройств телесной перцепции. Синкретно-дискретный принцип построения континуума позволяет выделить несколько групп симптомов с учетом уровня поражения психической деятельности и нозологической предпочтительности нарушений.

Симптомы левой части сенсопатического континуума (висцеральная гиперпатия, алгопатии, элементарные сенестопатии) отражают невротический уровень поражения психической деятельности, в равной мере характерны для психогенных, эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств. Наиболее часто патологические телесные сенсации наблюдаются в структуре ипохондрического синдрома, реже – других синдромов невротического уровня – астеническом, обсессивно-фобическом, синдроме невротической депрессии.

Центральное поле континуума занимают локализованные витальные ощущения, характерные для нарушений психики аффективного регистра как невротического, так и психотического уровня.

Симптомы правой части сенсопатического континуума (эссенциальные сенестопатии, коэнестезии и сенестезии) представляют собой нарушения субпсихотического и психотического уровня, предпочтительные для эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств.

Концепция двойной природы телесной чувствительности предполагает выделение протопатических и эпикритических ощущений. Протопатическая чувствительность лежит в основе таламических эмоций. Возникновение ощущения всегда сопровождается изменением эмоционального состояния вследствие неразделенности сенсорного и эмоционального компонентов психической реакции. Тягостный эмоциональный фон нарушений общего чувства связан с «мучительной необъяснимостью испытываемых необычных ощущений». Преобладание протопатической чувствительности определяет возникновение элементарных и эссенциальных сенестопатий, локализованных витальных ощущений, коэнестезий и сенестезий.

Эпикритические ощущения имеют четко дифференцированный характер, определенную анатомическую локализацию. Характерным для эпикритических ощущений является зависимость субъективного переживания от интенсивности и характера раздражителя. Эпикритические ощущения лежат в основе корковых эмоций. Гностический компонент эпикритической чувствительности определяет более точное и совершенное распознавание качества и локализации телесных ощущений, дифференциацию сенсорного и эмоционального компонентов психической реакции. С преобладанием эпикритической чувствительности связаны такие нарушения сенестопатического ряда, как парестезии, телесная гиперпатия, алгопатии.

Усложнение психопатологической структуры телесных сенсаций соответствует увеличению роли эндогенного фактора в развитии симптоматики. Сосуществование элементарных сенестопатий с парестезиями, психалгиями и истероалгиями свойственно психогенным расстройствам, реакциям и фазовым состояниям при расстройствах личности, а также больным с резидуально органической патологией центральной нервной системы. Наличие в клинической картине более тяжелых вариантов сенсопатий, усложнение психопатологической структуры телесных сенсаций является одним из признаков наличия прогредиентного эндогенного заболевания.

Расстройства шизофренического спектра. Нарушения сенсопатического ряда часто являются предвестниками или форпост-симптомами при различных клинических вариантах расстройств шизофренического спектра. Возникновение патологических ощущений может наблюдаться за несколько лет до появления клинически очерченных симптомов болезни.

Патологические телесные сенсации являются осевой психопатологической симптоматикой при шизофрении с преобладанием сенесто-ипохондрических нарушений – цинестетической шизофрении (Huber G. 1977).

Для продромального этапа болезни характерны элементарные сенестопатии алгического, реже термического и барического характера. Первоначально возникновение и усиление патологических телесных сенсаций наблюдается при действии определенных факторов, в определенных условиях, например при выполнении определенных движений и действий, ходьбе в определенном темпе. Достаточно часто характерной является «бинарная направленность» ощущений противоположного характера – ощущение напряжения и слабости одновременно.

Выполнение ритуальных защитных действий символического характера, в частности принятие определенных, часто нелепых и вычурных поз, многократное исполнение определенных действий способствует уменьшению интенсивности ощущений.

Сенестоалгии, как правило, ограничены определенными анатомическими зонами, имеют поверхностную локализацию, не обнаруживают склонности к миграции.

На этапе активного течения болезни наблюдается процесс дифференциации и идеаторной переработки патологических ощущений. Элементарные сенестопатии трансформируются в истинные, или эссенциальные, сенестопатии. Патологические ощущения приобретают диффузный характер, утрачивают четкую пространственную локализацию, распространяются с поверхности тела на внутренние органы. Нарастает полиморфизм патологических ощущений. При этом достаточно характерным является сосуществование патологических ощущений различной модальности в одной анатомической области. Например, одновременное наличие ощущений термического характера («жжение», «жар») и кинестетического характера («стягивание», «перемещение») в области сердца.

Наиболее мучительными, тягостными для больных являются сенестопатические кризы – резкое усиление интенсивности и нарастание полиморфизма патологических ощущений. Сенестопатические кризы сопровождаются переживанием витального страха, вторичным чувством растерянности. Достаточно часто во время криза наблюдаются симптомы насильственного мышления в виде ментизма и шперунга. В случае ментизма отмечается непроизвольный, неконтролируемый «наплыв», «поток» мыслей. Проявлением шперунга является внезапный «обрыв», «остановка», «исчезновение» мысли.

Существенное значение для диагностики имеет причудливый, вычурный характер болезненных переживаний – «ощущение истончения стенок желудочков и предсердий», «распрямление кривизны желудка».

Характерным для активного периода болезни является расширение спектра болезненных расстройств – появление сенестезий и коэнестопатий, трансформация сенестопатий в висцеральные и тактильные галлюцинации, возникновение рудиментарных обманов восприятия и отрывочных бредовых идей персекуторного содержания. Характерной является своеобразная сенсориализация персекуторных идей отношения и воздействия. Появление телесных ощущений в виде «особого крайне неприятного чувства тяжести и давления в затылке и на спине» при недоброжелательных, осуждающих взглядах окружающих.

На этапе стабилизации болезни патологические ощущения редуцируются, но не исчезают полностью. Жалобы на тягостные, неприятные ощущения в теле сохраняются в течение многих лет. На первый план в клинической картине болезни постепенно выступает негативная симптоматика в виде выраженного в различной степени эмоционально-волевого снижения.

Расстройства аффективного спектра. Клинические проявления патологических телесных сенсаций в структуре депрессивных состояний отличаются разнообразием и тесно спаяны с ведущим гипотимным аффектом. Патологические ощущения часто выступают в качестве первых признаков начинающейся депрессии. Витальные ощущения занимают доминирующее положение в клинической картине маскированных соматизированных депрессий.

Болевые ощущения – значимый диагностический признак депрессивного синдрома. С одной стороны, более половины больных с депрессиями предъявляют жалобы на болевые ощущения различной интенсивности, модальности и локализации. С другой стороны, более чем у трети больных с хроническими болевыми синдромами выявляются различные по степени выраженности и психопатологической структуре депрессивные состояния. В качестве отдельного самостоятельного варианта депрессивного расстройства выделяют алгический вариант маскированной депрессии.

В структуре психогенных депрессий часто наблюдаются конверсионные боли – полиморфные ощущения с изменчивой локализацией. При эндогенных рекуррентных депрессиях достаточно часто отмечаются идиопатические алгии – мономорфные болевые ощущения с постоянной, устойчивой локализацией.

W. Jahrrecises (1930) выделил два типа патологических ощущений при рекуррентных депрессиях: примитивные («жжения, горения») и более сложные, для обозначения которых у больных не хватает «языкового материала» и они начинают описание со слов «как будто».

Нередко у больных с депрессиями различной этиологии выявляются сенестоалгии – болевые ощущения необычного характера, занимающие переходное положение в континууме патологических ощущений между алгопатиями и истинными эссенциальными сенестопатиями.

Анализ характера телесных сенсаций помогает в выявлении ведущего гипотимного аффекта. Наиболее часто патологические телесные сенсации наблюдаются в структуре тревожных депрессий. Обычно это ощущения «жжения», «горения», «холода» в той или иной анатомической области. Наиболее характерная локализация витальных ощущений загрудинная и эпигастральная область. Патологические ощущения обнаруживают тенденцию к миграции, перемещению.

Для тоскливой меланхолической депрессии характерны ощущения «тяжести», «давления» за грудиной либо в прекардиальной области. Витальные ощущения не обнаруживают тенденции к миграции, имеют распространенный, не очерченный характер.

При апатической депрессии витальные ощущения не имеют четкой локализации. Больные отмечают ощущение «особой физической слабости», «вялости», «одеревенелости» в теле, снижение или утрату тактильной кожной чувствительности.

Соматопсихические ощущения (телесные сенсации) при маниакальных состояниях имеют более неопределенный характер и в то же время субъективно приятный чувственный оттенок в сравнении с депрессиями (Ануфриев А. К. 2013). Обычно это ощущения «особой легкости» тела, «пружинистости» мышц, «грациозности» движений.

Навязчивые расстройства. Телесные сенсации при навязчивых расстройствах – гетерогенная в феноменологическом отношении группа нарушений. Феноменологические особенности и психопатологическая структура телесных сенсаций, имеющие диагностическое и прогностическое значение, во многом зависят от нозологической принадлежности состояния.

Особое положение в структуре навязчивых состояний занимают разнообразные по феноменологическим характеристикам и психопатологической структуре нарушения телесной перцепции.

Патологические телесные сенсации наиболее характерны для обсессивно-фобических нарушений с преобладанием или значительным удельным весом аффективного компонента – навязчивых страхов и опасений, навязчивых сомнений.

Телесные сенсации при навязчивых расстройствах имеют отчетливый кондициональный характер. Появление телесных феноменов отмечается в определенных ситуациях при актуализации навязчивых переживаний при реальном или предполагаемом столкновении с «угрожающими объектами». Навязчивости экстракорпоральной угрозы (навязчивости загрязнения и заражения) – обсессивно-фобические нарушения, связанные с переживанием возможности проникновения в организм потенциально патогенных болезнетворных агентов. Навязчивые нарушения могут быть связны с риском загрязнения и заражения как внешними инородными по отношению к организму субстанциями (бактерии, вирусы, гельминты, радиоактивные вещества), так и собственными биологическими выделениями (слюна, кровь, моча, кал). Фабула болезненных переживаний может быть содержательно связана с выполнением естественных физиологических отправлений – опасения, страх загрязнения кожных покровов при мочеиспускании и дефекации.

Телесные ощущения при навязчивостях экстракорпоральной угрозы, как правило, имеют поверхностную локализацию, ограничены определенным участком кожных покровов. Зона «загрязнения» и «заражения» имеет достаточно четкие границы. Тенденция к распространению ощущений на смежные участки, миграции отсутствует.

Тактильные ощущения обычно имеют термический характер – ощущение «холодного», «мокрого» либо, напротив, «теплого», «жгучего». Реже патологические ощущения приобретают барический («давления», «сжатия») и алгический («болезненный») оттенок. В одних случаях ощущения инородных агентов имеют жидкую («капля мочи», «капля крови»), в других – твердую («сгустки крови», «инородные комки») консистенцию. В некоторых случаях телесные сенсации обладают кинестетическими характеристиками – «ощущение растекающейся жидкости».

Нарастание интенсивности и тягостности ощущений определяет защитное поведение больных. В случае проспективной направленности тревоги (навязчивые страхи и опасения) защитные действия направлены на предотвращение попадания внешних агентов на кожу и слизистые. При ретроспективной направленности вектора тревоги (навязчивые сомнения) защитное поведение имеет целью проверку состояния чистоты, стерильности кожных покровов. Как в первом, так и во втором случае больные стремятся «избавиться», «смыть», «очистить» кожу от инородных агентов. Тягостные ощущения, связанные с мнимым загрязнением и заражением, вынуждают больных повторно «смывать» с кожи инородные субстанции, обрабатывать «загрязненные» участки антисептическими, дезинфицирующими веществами. Завершение выполнения защитных действий является возможным только при условии заметного ослабления или исчезновения тактильных ощущений. Защитное поведение больных прямо связано с характером и интенсивностью телесных ощущений. Выполнение действий по очищению кожных покровов продолжается до появления особого ощущения «чистоты», «очищения». Основанием для возобновления защитных действий, напротив, является ощущение «засаленности», «загрязненности» кожи.

На наш взгляд, с учетом неопределенного характера ощущений, трудности вербализации, субъективной тягостности переживания незавершенности выполняемого действия правомерным является рассмотрение феномена just right в качестве особого варианта соматопсихической деперсонализации.

Важно отметить, что сходные по внешним проявлениям действия могут являться проявлением как прямой, так и символической ритуальной защиты. В первом случае действия больных, не имеющие жесткой регламентации, направлены на предотвращение контакта с источниками загрязнения и очищение кожных покровов (прямая защита). Во втором случае обязательным является использование только определенного сорта мыла, определенной формы и цвета, с намыливанием рук в строго определенной последовательности, строго определенное число раз (символическая защита). Малейшее отклонение в выполнении защитных действий вызывает нарастание интенсивности и тягостности кожных ощущений, резкое усиление тревоги, вынуждая больных к повторному исполнению ритуальных действий. Защитный противотревожный эффект оказывает не сам факт очищения кожи, а выполнение определенной процедуры в строго определенной последовательности, строго определенное число раз. Защитное поведение больных прямо связано с характером и интенсивностью телесных ощущений.

Формированию ипохондрических навязчивостей способствует фиксация внимания на интероцептивных ощущениях. Больные замечают малейшие изменения в характере телесных ощущений, которые, по их мнению, могут свидетельствовать о наличии болезни. Изменение интенсивности и характера ощущений вызывает усиление тревоги.

Соотношение и иерархия различных компонентов навязчивого синдрома изменяются в динамике болезни. Патологические ощущения могут быть источником ипохондрических страхов или, напротив, вызываться ими. В первом случае навязчивости являются реакцией на переживание «первичных» телесных сенсаций, во втором происходит сенсоризация первичных навязчивых нарушений.

Как правило, патологические ощущения локализуются во внутренних органах, отличаются полиморфизмом, имеют тенденцию к миграции (греч. meta – за чем-либо, morphe – форма, opsis – зрение). При ипохондрических навязчивостях преобладают телесные сенсации алгического характера, реже сенсорные феномены имеют термический («жжение») и барический («сдавливание», «расширение», «сжатие») характер.

Вегетативные и сенсорные нарушения во многом определяют содержание навязчивых переживаний. При кардиалгии больные отмечают «ноющие», «давящие», «пульсирующие» боли в области сердца. Наряду с этим наблюдаются тактильные ощущения с поверхностной кожной локализацией – «жжения», «онемения» в левой половине грудной клетки.

Проявлением функциональных нарушений сердечного ритма является субъективное ощущение более сильных или более частых сердцебиений, нередко при нормальном или даже замедленном пульсе.

Ощущения «замирания», «толчков», «перебоев» в работе сердца имеют чисто субъективный характер либо связаны с объективно регистрируемой предсердной экстрасистолией.

Присоединение вторичных опасений и страхов определяет особенности защитного поведения больных кардиофобией. При преимущественно проспективной направленности тревоги имеют место защитные действия в виде поведения избегания. Больные стремятся избегать неблагоприятных воздействий на сердце – физических и эмоциональных нагрузок, переохлаждения, приема алкоголя. В случае преимущественно ретроспективной направленности тревоги имеет место защитное поведение в виде реакции повторного контроля. Больные стремятся к повторным клиническим, лабораторным, инструментальным исследованиям состояния сердечно-сосудистой системы.

В развитии инсультофобии играют роль функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Субъективным проявлением нарушения ритма дыхания являются ощущения «неполноценного вдоха», «отсутствия насыщения вдохом», «нехватки воздуха». Произвольное форсированное дыхание имеет следствием развитие гипервентиляции. Появление головокружения, слабости, «онемения» в руках и ногах расценивается больным в качестве предвестников острого нарушения мозгового кровообращения.

Развитие канцерофобии наиболее часто связано с невротической переработкой патологических ощущений, вызванных функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Субъективным проявлением спазма пищевода является ощущение «инородного тела», мешающего проглатыванию пищи. Полиморфные болевые ощущения, чувство «тяжести», «распирания», «переполнения» характерны для функциональных нарушений желудка.

Кишечные кризы (перистальтическое беспокойство кишечника) проявляются приступообразно возникающими болями, ощущениями «жжения», «вздутия» в абдоминальной области, позывами на отхождение газов и дефекацию. Повторные кишечные кризы приводят к появлению навязчивых опасений и страхов ипохондрического (переполнения кишечника каловыми массами и разрыва кишки) и социофобического (страх не удержать кишечные газы в присутствии посторонних) содержания.

Телесные фантазии представляют собой проекцию аффективно окрашенных представлений в телесную сферу. Формирование «проективных фантазий» происходит на основе нарушенной телесной перцепции с участием воображения. Интерпретация телесных сенсаций через образные сравнения определяет их необычный, причудливый характер. При навязчивостях экстракорпоральной угрозы это представление о наличии инородного тела определенной конфигурации («шара», «бруска») «в глубине кожи». При ипохондрических навязчивостях – представление о наличии «эластичной заслонки» в коронарных сосудах, затрудняющей ток крови. Характерной является изменчивость образов воображения под влиянием ситуационных факторов.

Телесные фантазии в рамках невротических и личностных расстройств наблюдаются у лиц истероидного склада. Формированию телесных фантазий способствует конституциональная склонность в визуализации представлений, «превращению мыслительных представлений в ощущение». Экстравагантный характер описаний и представлений определяется желанием подчеркнуть особый, исключительный характер страдания.

При психогенных расстройствах на всем протяжении болезни телесные ощущения сохраняют поверхностную либо глубинную локализацию, не отмечается тенденции к изменению модальности ощущений. Характерным являлось понимание преимущественно субъективного характера ощущений с формально критическим или двойственным отношением к ним.

При расстройствах шизофренического спектра переживания больных не сопоставимы с их прежним перцептивным опытом. Эссенциальные сенестопатии представляют собой неопределенные, не имеющие характера предметности переживания. Больные с навязчивостями экстракорпоральной угрозы отмечают особое ощущение «выбухания», «утолщения», «загрязненности» кожных покровов.

Больные испытывают затруднения в вербализации своих переживаний, вынуждены прибегать к использованию аналогий, сравнений, метафор при описании телесных ощущений. Больные следующим образом описывают свои ощущения: «чувство загрязненности кожи, словно на поверхности находится что-то инородное», «особое ощущение липкости, сальности участка кожи». При этом ощущение «загрязненности», «сальности» участка тела может смещаться «в глубину кожного покрова».

Нарушения пищевого поведения. Болезненные переживания, связанные с негативной оценкой собственной внешности, в литературе обозначаются терминами «дисморфофобия» и «дисморфомания». В первом случае нарушения, тематически связанные с возможностью наличия того или иного изъяна внешности, носят характер навязчивых опасений, страхов, сомнений, во втором случае характер сверхценной или бредовой убежденности в наличии дефекта внешности.

Дисморфофобические либо дисморфоманические переживания навязчивого, сверхценного или бредового характера являются психопатологической основой синдромов нервной анорексии и нервной булимии.

Телесные сенсации, сопряженные с дисморфофобическими нарушениями, имеют постоянную локализацию, четкую проекцию в определенные анатомические зоны. Преобладают ощущения барического характера «тяжести», «давления». Характер ощущений зависит от содержания и направленности дисморфофобических переживаний «скованность жиром живота и талии», «ощущение провисания жировой ткани на бедрах». Появление или усиление патологических ощущений наблюдается под влиянием ситуационных факторов, вызывающих актуализацию дисморфобических переживаний (при ношении открытой летней одежды, пребывании на пляже, в спортивном зале).

Основными формами ограничительного пищевого поведения, направленного на похудание или предотвращение прибавки в весе, являются голодание и самоиндуцированные рвоты.

При длительном голодании больные отмечают появление в желудке особого ощущения «пустоты», «вакуума». Появление подобных ощущений приводило к уменьшению уровня тревоги, эмоциональной насыщенности дисморфофобических переживаний.

У значительной части больных с расстройствами шизофренического спектра отмечалась тенденция к изменению сенсорной модальности и локализации патологических ощущений. При дисморфофобии ощущение «пустоты» в желудке после голодания сменяется ощущением «холода», «зябкости».

Патологические ощущения, связанные с дисморфофобическими переживаниями, утрачивают поверхностную локализацию. Больные отмечают «наполнение жиром внутренних органов, «давление жира на внутренности». Аналогичным образом при навязчивостях экстракорпоральной угрозы ощущение «загрязненности» участка тела смещается «в глубину» кожного покрова.

Особый интерес представляют психопатологический анализ и квалификация телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением больных шизофренией. После окончания рвоты больные нередко отмечают появление «особого чувства очищения желудка», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Характерным является распространение ощущений, первоначально локализованных в желудке, на весь организм – «ощущение необычной легкости, приятной истомы, неги во всем теле».

Трудности вербализации, неопределенный характер ощущений являются основанием для квалификации телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением больных шизофренией, в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный мучительный характер ощущений в качестве одного из основных признаков сенестопатий. Патология влечений в виде вомитомании приводит к изменению характера ощущений, сопровождающих рвоту. Телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями, не воспринимаются в качестве проявления заболевания. Видоизменение основных характеристик сенестопатий определяется нозологической принадлежностью состояния, в рамках которого наблюдается данная симптоматика.

Рвотное поведение утрачивает связь с дисморфофобическими нарушениями. В основе рвотного поведения лежит стремление испытать субъективно приятные ощущения и эмоции. Вызывая рвоту, больные не только освобождаются от эмоционального напряжения и тревоги, но и получают удовольствие, чувственное наслаждение.

Органические заболевания головного мозга. Патологические телесные сенсации наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга различной этиологии. Нарушения сенсопатического ряда наиболее характерны для органических заболеваний головного мозга воспалительной этиологии – арахнаидитов, диэнцефалитов, системных церебральных васкулитов. Патологические телесные сенсации при органических заболеваниях головного мозга наблюдаются в структуре или на фоне различных вариантов психоорганического синдрома.

Патологические ощущения возникают и усиливаются на фоне общей астении. Нарушения сенсопатического ряда представлены элементарными и эссенциальными сенестопатиями. У большинства больных наблюдаются сенестоалгии или элементарные сенестопатии термического и барического характера. Жалобы больных отличаются стойкостью и однообразием. Как правило, патологические ощущения имеют строго определенный, локальный характер. Диффузные, мигрирующие сенестопатии наблюдаются редко.

У большинства больных отмечается повышенная чувствительность к внешним сенсорным раздражителям – громким звукам, яркому свету, неприятным запахам. Патологические телесные сенсации часто сочетаются с психосенсорными расстройствами. У больных часто выявляются оптико-вестибулярные расстройства (колебания окружающих предметов, чувство «падения в бездну»), искажение пространственной перспективы, феномен метаморфопсии в виде искажения контуров окружающих предметов.

Психогенные заболевания. Сенсорные нарушения при психогениях представлены алгиями различной модальности и локализации, телесной гиперпатией, парестезиями, элементарными сенестопатиями.

Источником патологических ощущений часто являются физиологические изменения функций организма. Нарушение интероцептивной чувствительности лежит в основе телесной или висцеральной гиперпатии. Наиболее частым проявлением телесной гиперпатии у больных с невротическими расстройствами является субъективное ощущение более частых или более сильных сердцебиений.

Возникновение психогенных болей различной локализации является клиническим проявлением внутриличностного интрапсихического конфликта. Описание болевых ощущений отличается яркостью, красочностью, образностью. Болевые ощущения не имеют четких границ, обнаруживают тенденцию к миграции. В отличие от больных с истинными сенестопатиями пациенты с психогенными болями не испытывают затруднений при описании своих ощущений. Психогенные боли часто сочетаются с нарушениями кожной чувствительности с необычной, причудливой локализацией.

Демонстративность и театральность поведения с постоянным изменением характера жалоб используются больными в качестве средства достижения поставленной цели – привлечения внимания окружающих.

Патологические телесные сенсации у больных с пограничными состояниями могут быть квалифицированы как элементарные сенестопатии либо как телесные фантазии. Элементарные сенестопатии «провисание жира», «скованность жиром» – необычные, качественно новые ощущения, не сопоставимые с прежним чувственным опытом. Больные испытывают определенные затруднения в вербализации переживаний. Характерным является понимание преимущественно субъективного характера ощущений с критическим или двойственным отношением к ним.

Телесные фантазии имеют отчетливо предметный характер, строго определенную локализацию. Некоторые больные испытывают ощущение «разбухания отдельных жировых клеток», «изменение размеров жировых клеток».

Патологические телесные сенсации у больных с шизотипическим расстройством могут иметь характер эссенциальных сенестопатий. Основанием для квалификации телесных ощущений как эссенциальных сенестопатий являются следующие признаки: сенсорная недифференцированность, неопределенный характер ощущений, затруднения при вербализации, крайняя степень чувственной насыщенности переживаний.

Клинико-психопатологический анализ дает основание для выделения двух вариантов динамики эссенциальных сенестопатий. В первом случае наблюдается изменение сенсорной модальности ощущений. При длительном голодании больные отмечают появление трудно передаваемого ощущения термического характера – «зябкости», «холода» в желудке. В рамках второго варианта динамики происходит трансформация сенестопатий в висцеральные галлюцинации с появлением постоянного чувства «постороннего инородного тела в пищеводе и желудке».

Значительный удельный вес и выраженность патологических телесных сенсаций в клинической картине НА и НБ – предиктор затяжного, рецидивирующего течения заболевания.

Заболевания внутренних органов. Своеобразной моделью для изучения феноменологии и механизмов развития патологических телесных сенсаций является изучение психического состояния больных с нарушениями ритма и проводимости сердца с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС).

На основании клинико-психопатологического анализа могут быть выделены следующие варианты телесных сенсаций в зоне имплантированного ЭКС (Крылов В. И. 1986). У больных с адекватными личностными реакциями на заболевание наблюдаются ощущения «инородного тела», «постороннего предмета» в области ЭКС. Переживания больных выявляются только при направленном расспросе. Появление подобных ощущений обычно не сопровождается изменением психического состояния больных. Возникновение ощущения «инородного тела» связано с образованием соединительнотканной капсулы, интеграцией ЭКС в ткани организма.

У больных с нозогениями (патологическими личностными реакциями на заболевание) телесные сенсации в зоне ЭКС не имеют под собой реального морфологического субстрата. Патологические ощущения типа «пульсации», «толчков» в области ЭКС могут быть квалифицированы в качестве элементарных сенестопатий. Обращает на себя внимание «неопределенный», «неотчетливый» характер ощущений. Как правило, больные испытывают определенные затруднения при описании своих переживаний.

Ощущения изменения «размеров», «параметров» ЭКС могут быть расценены как телесные фантазии. Переживания больных имеют отчетливо предметно-образный характер. Для передачи своих переживаний больные используют образные сравнения, метафоры: «ЭКС набухает словно тесто».

У больных с нозогенными реакциями появление тягостных, мучительных ощущений в зоне ЭКС сопровождается усилением тревоги, углублением депрессивного сдвига настроения, способствует формированию ипохондрической фиксации на проявлениях болезни.

Расстройства восприятия

Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, формирующий субъективный образ объективного мира. Восприятие включает в себя ощущения и основывается на них. Однако восприятие не является простой суммой ощущений, это качественно новая форма отражения действительности.

Восприятие отличается от ощущения тем, что это активный процесс, в результате которого формируется образ объекта. Основным отличием восприятия от ощущения является целостное отражение предмета через отражение всей совокупности его свойств.

Процесс восприятия представляет собой непосредственное отражение предметов и явлений с выделением ведущих признаков объектов и созданием в дальнейшем гипотез путем сопоставления с прежним опытом и поиском смыслового содержания восприятия (Рубинштейн С. Л. 1958).

Восприятие является результатом сложной аналитико-синтетической деятельности. Оно состоит из следующих этапов:

1. Обнаружение (происходит выделение объекта из общего фона раздражителей).

2. Различение (выделение в объекте наиболее характерных признаков, по которым его можно опознать).

3. Идентификация (отождествление объекта с образами, находящимися в памяти).

4. Опознание объекта (совпадение его с имеющимися в памяти образами, отнесение к определенной категории объектов).

Во время действия внешнего раздражителя на органы чувств ему сопутствует оживление ранее созданных представлений о свойствах предмета или явления в целом. Узнавание его как ранее познанного, сопоставление с аналогичными близкими или противоположными по своим свойствам объектам. Процессу восприятия всегда сопутствуют соответствующие эмоциональные отношения человека к предмету или явлению.

Различают следующие свойства восприятия:

1. Целостность – каждая часть в образе восприятия приобретает значение лишь при соотнесении ее с целым. Даже при неполном отражении отдельных свойств воспринимаемого объекта происходит мысленное достраивание полученной информации до целостного образа конкретного предмета.

2. Константность – независимость образа восприятия от изменившихся условий. Относительное постоянство отражения некоторых свойств предметов при изменении физических условий их восприятия.

3. Избирательность – способность к выделению лишь некоторых воздействий. В любой момент времени человек может воспринимать только один предмет или группу предметов. Остальные объекты реального мира являются фоном восприятия, так как не отражаются в сознании.

4. Предметность – способность отражать объекты и явления реального мира не в виде не связанных друг с другом ощущений, а в форме отдельных предметов – «соотнесение образа с предметом» по И. М. Сеченову.

5. Структурность – способность различать части целого в образе предмета или явления, вследствие чего человеку доступно установление отношений между его частями.

6. Осмысленность – образы восприятия всегда имеют определенное смысловое значение. Связь мышления и восприятия выражается в том, что человек может сознательно воспринимать предмет, мысленно назвать его, обозначить объект определенным словом, отнести его к определенной группе или классу предметов или явлений.

Образы восприятия характеризуются «чувственной свежестью», жизненностью, постоянством, возникают во внешнем пространстве, не зависят от воли.

В процессе познания выделяют следующие виды восприятия:

1. Непроизвольное (непреднамеренное);

2. Произвольное (преднамеренное);

3. Наблюдение – целенаправленное, планомерное восприятие объектов и явлений, в познании которых заинтересована личность.

Понятие перцепции включает в себя и ощущения, и восприятия. Результатом перцепции является субъективный образ объективного мира.

Иллюзии (греч. illusi – ошибка, заблуждение, illusus – обманывать, подшучивать) – «извращенные предметные ложноощущения» (Корсаков С. С. 1893). Ошибочное восприятие реально существующего объекта. При этом один предмет воспринимается вместо другого. Субъективная оценка иллюзорного образа как действительно реально существующего. В отличие от психосенсорных расстройств предмет правильно узнается, но воспринимается искаженно.

Признаками иллюзий являются:

1. Наличие реального объекта;

2. Замещение реального объекта иллюзорным образом;

3. Субъективная оценка воспринимаемого образа как реально существующего.

Возникновению иллюзий могут способствовать внешние и внутренние факторы. Появлению иллюзий способствуют нарушения со стороны органов чувств – снижение слуха и зрения. Развитие иллюзий обычно наблюдается у лиц с развитым воображением. При иллюзиях у здоровых людей всегда сохраняется критическое отношение к нарушениям восприятия.

Внешние факторы, затрудняющие восприятие, такие как плохое освещение, шум, облегчают возникновение иллюзий.

Иллюзии привычного восприятия. Возникновению иллюзий способствует недостаточная концентрация внимания на объекте внешнего восприятия. Примером иллюзий привычного восприятия являются незамеченные опечатки при длительном чтении подготовленного текста доклада или выступления.

Аффективные иллюзии связаны с эмоциями тревоги и страха. Обычно это зрительные или слуховые иллюзии. Темный предмет воспринимается как притаившийся злоумышленник, бандит. В разговоре окружающих человек слышит фразы, относящиеся к нему. Случайное слово прохожего воспринимается как реплика в адрес больного. Аффективные иллюзии достаточно часто наблюдаются у практически здоровых людей. В этом случае в своем содержании они отражают то, что человек хотел бы или опасается увидеть или услышать.

Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии фантастического содержания. В рисунке обоев, очертаниях облаков, пятнах и бликах на стенах больные видят несуществующих в природе животных, необычные экзотические растения, персонажей прочитанных книг и просмотренных кинофильмов, архитектурные сооружения, фигуры сказочных персонажей. Возникновение фантастических зрительных иллюзий обычно сопровождается появлением одновременно удивления и страха. Возникновение парейдолических иллюзий вызвано усилением «игры» воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию.

Развитие парейдолических иллюзий чаще связано с нарушением сознания. Парейдолические иллюзии характерны для начальных этапов делириозного и онейроидного помрачения сознания. Зрительные иллюзии фантастического содержания могут наблюдаться при наркотическом опьянении психоактивными веществами.

Парейдолические иллюзии могут наблюдаться при расстройствах шизофренического спектра. В этом случае к обманам восприятия присоединяются бредовые идеи персекуторного содержания. Развитие антагонистического бреда сопровождается видоизменением иллюзорных образов. Зрительные иллюзии, символизирующие темные силы, зло, приобретают зловещий, угрожающий характер. Иллюзии, символизирующие светлые, добрые силы, напротив, имеют сочувствующий, успокаивающий характер.

Слуховые иллюзии – основное клиническое проявление инициального этапа синдрома вербального галлюциноза. В качестве особой разновидности синдрома вербального галлюциноза в литературе выделяется так называемый иллюзорный галлюциноз (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998). Клиническое проявление иллюзорного галлюциноза – «наплыв» множества вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего характера на фоне выраженной тревоги и страха. В разговорах окружающих больные «слышат» угрозы или обвинения в свой адрес. Как правило, отсутствует персонификация болезненных переживаний. «Говорят» о больном окружающие, но не конкретные лица.

Обманы восприятия обычно усиливаются при наличии внешних раздражителей и, напротив, ослабевают при их исчезновении. На основе вербальных иллюзий могут формироваться бредовые идеи, чаще всего персекуторного характера.

Вербальные иллюзии достаточно часто наблюдаются при депрессивных состояниях. Больные в разговорах окружающих слышат фразы, подтверждающие их никчемность, вину.

Обонятельные иллюзии, возникающие в строго определенной ситуации, как правило, в присутствии посторонних, характерны для особого варианта дисморфомании – синдрома распространения неприятных запахов при пограничных психических расстройствах.

К нарушениям восприятия можно отнести искаженное восприятие размеров собственного тела, проявляющееся в виде зрительных иллюзий при мнимой полноте. «Телесные иллюзии» наблюдаются у больных с синдромами нервной анорексии и нервной булимии различной этиологии.

Галлюцинации (лат. al – не, lucidis – ясный) – «беспредметное мнимое ощущение» (Корсаков С. С. 1893); «восприятие без объекта», мнимое восприятие с характером действительности. Расстройство восприятия, возникающее без реального раздражителя, реального объекта (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998).

В классическом определении галлюцинаций Эскироля (1838) подчеркивается, что галлюцинирующий «субъект не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что в данную минуту имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такого рода ощущения».

А. В. Снежневский (1983) определяет галлюцинации как «непроизвольно возникающие представления, которые проецируются вовне и имеют характер, не отличимый от действительности», «приобретающие интенсивную чувственность, проецирование в реальный мир и тем самым получающие свойства объективности, присущие действительности».

По мнению С. Ю. Циркина (2009), истинные галлюцинации возникают в ответ на ослабление восприятия окружающей действительности в соответствующей модальности.

Истинные галлюцинации проецируются в воспринимаемое пространство, ассимилируются реальными объектами. Как правило, воспринимаются без критики, как реально существующие объекты.

Галлюцинации возникают «в ответ на ослабление восприятия окружающей действительности в соответствующей модальности» (Циркин С. Ю. 2012).

При описании психического состояния фиксируются следующие основные характеристики галлюцинаций:

1. Способ восприятия галлюцинаторных образов. Восприятие образа предмета или явления – глазами, ушами, кожей, носом, ртом, мышцами, «духовным взором», «внутренним слухом».

2. Модальные характеристики. Для зрительных образов – окраска: бесцветная, естественная, неестественная, черно-белая, однотонная. Для звуковых образов – естественный либо неестественный характер, высокий, низкий, неопределенный, измененный как при трансляции. Для тактильных образов – температурная (горячая, холодная, неопределенная) и фактурная (гладкая, шероховатая, влажная, сухая, твердая, мягкая) характеристики.

3. Интенсивностные характеристики. Яркость (обычная, естественная, чрезмерная, слабая, неравномерная, неопределенная). Громкость (обычная, естественная, чрезмерная, слабая, неравномерная, неопределенная). Давление (для тактильных образов) – естественное, чрезмерное, слабое, неравномерное, неопределенное.

4. Отчетливость различения образа. Освещенность (для зрительных образов) – дневная, как при искусственном освещении, сумеречная, ночная, неопределенная. «Слышимость» (для слуховых образов): отчетливая, неразборчивая, неопределенная.

5. Оценка времени существования образа: мгновения, секунды, минуты, часы, дни, месяцы.

6. Локализация образа: за пределами тела, в пределах тела, у порога различения, неопределенная.

7. Подвижность образа: неподвижный образ, медленное движение, умеренное движение, быстрое стремительное движение.

По степени сенсорной насыщенности различные виды галлюцинаций располагаются в следующей последовательности:

1. Истинные галлюцинации;

2. Галлюцинации воображения;

3. Псевдогаллюцинации.

Галлюцинации традиционно рассматриваются как один из признаков психоза. Отдельные варианты обманов восприятия имеют различное диагностическое и прогностическое значение. Важным является констатация факта наличия обмана восприятия, но и оценка целого ряда характеристик симптома. Существенное значение имеет выявление наличия провоцирующих тригерных факторов, оценка степени произвольности, возможности контроля, влияние на поведение. Субклинические галлюцинаторные переживания, как правило, носят преходящий, временный характер, не вызывают изменений поведения.

Галлюцинации отличаются значительным разнообразием клинических проявлений. В связи с этим трудно найти единый принцип систематизации галлюцинаций, который можно было бы считать всеобъемлющим.

Существуют различные подходы к систематике галлюцинаций. По степени сложности различают элементарные, простые и сложные галлюцинации. Элементарные галлюцинации характеризуются незавершенностью предметного образа. Элементарные зрительные галлюцинации – фотопсии (пятна, вспышки, линии, геометрические фигуры). Больной «видит» перед глазами во внешнем пространстве искры, вспышки света, пятна. Элементарные зрительные галлюцинации обычно наблюдаются у больных с органическими поражениями головного мозга сосудистой или травматической этиологии.

Элементарные слуховые галлюцинации – акоазмы (шум, треск, отдельные звуки). Больные с элементарными слуховыми галлюцинациями (акоазмами) «слышат» малодифференцированные звуки – треск, шум, рокот, свист, стук, звонки.

Элементарные слуховые галлюцинации наблюдаются в продроме синдрома вербального галлюциноза. Кроме того, элементарные слуховые обманы восприятия наблюдаются в структуре бреда обыденных отношений (бреда малого размаха) у больных старшей возрастной группы. Элементарные галлюцинации являются признаком неврологических заболеваний, поражения определенной зоны коры мозга при опухолях, сосудистых заболеваниях. Могут наблюдаться элементарные галлюцинации и в структуре астенического синдрома различной этиологии.

Элементарные галлюцинации наблюдаются при навязчивостях экстракорпоральной угрозы при расстройствах шизофренического спектра. Убежденность больных в умышленном загрязнении среды обитания подкрепляется элементарными обманами восприятия различной модальности. При навязчивостях внешней угрозы это тактильные («липкая пленка», «капля жидкости на теле»), зрительные («микроскопические частицы», «микробы разной формы») галлюцинации.

Простые галлюцинации имеют четко завершенный предметный образ, существующий только в одной модальности. В формировании простых галлюцинаций участвует только один анализатор – зрительный, слуховой или тактильный, и т. д.

Сложные, или синтетические, обманы восприятия возникают одновременно в нескольких анализаторах. Имеет место одновременное возникновение зрительных и тактильных, слуховых и зрительных галлюцинаций.

При так называемых ассоциированных галлюцинациях наблюдается последовательное появление обманов восприятия в различных анализаторах. Например, слуховые галлюцинации предшествуют появлению зрительных либо обонятельных обманов восприятия.

В формировании сложных галлюцинаций принимает участие сразу несколько анализаторов. Больной не только «видит» образы бандитов, собутыльников, полицейских, но и «слышит» их речь, «чувствует» их прикосновения. Сложные галлюцинации обычно наблюдаются в структуре синдромов помрачения сознания.

Особый вариант сложных обманов чувств – сценоподобные галлюцинации. Комплексные галлюцинации захватывают несколько органов чувств и объединены общим содержанием. В этом случае в сознании возникают сцены, сюжетно связанные и последовательно вытекающие одна из другой. Больные «участвуют» в митингах, демонстрациях, застольях; «слышат» речи ораторов, «участвуют» в погонях, сражениях, битвах.

При панаромических галлюцинациях обманы восприятия полностью заслоняют собой реальную действительность. Галлюцинации данного типа наблюдаются при синдромах помрачения сознания – делирии и онейроиде.

Наиболее распространенная систематика обманов восприятия предполагает разделение галлюцинаций по органам чувств. Слуховые галлюцинации – наиболее частая форма обманов восприятия.

Традиционно обманы восприятия подразделяют по органам чувств. Слуховые галлюцинации. Элементарные слуховые галлюцинации разделяются на акоазмы и фонемы. Акоазмы – обманы восприятия в виде шума, свиста, шипения, треска. Фонемы – обрывки слов, междометия, отдельные слова.

Галлюцинации могут иметь различную громкость – в форме шепота, обычную для повседневной жизни, быть неестественно громкими.

Обманы восприятия обычно воспринимаются обоими ушами, реже одним ухом, локализуются в пределах «слуховой доступности», могут то приближаться, то удаляться от больного.

Галлюцинаторные образы могут быть достаточно правдоподобными. Больные слышат «голоса» знакомых людей – соседей, коллег по работе, родственников. В других случаях болезненные переживания далеки от реальности, нелепы, фантастичны. С больными беседуют представители далеких галактик, мировые знаменитости, видные политические деятели.

Голоса могут принадлежать знакомым либо незнакомым людям, мужчинам или женщинам. Галлюцинации могут иметь моновокальный (принадлежать одному человеку) или поливокальный (принадлежать двум и большому числу людей) характер.

Определенное диагностическое значение имеет последовательность возникновения слуховых галлюцинаций. При поливокальном галлюцинозе имеет место одновременное либо попеременное звучание «голосов».

Содержание слуховых галлюцинаций разнообразно: угрозы, обвинения, насмешки, приказы в адрес больного, одобрение и поддержка, успокоение больного. В зависимости от содержания различают комментирующие, императивные, угрожающие, повествовательные, антагонистические, предвосхищающие галлюцинации. «Голоса» дают полезные или ненужные советы, подсказки, одобряют или не одобряют действия больных.

При комментирующих галлюцинациях имеет место обсуждение и оценка любых высказываний и поступков больного. «Пошел чистить зубы», «сел завтракать», «пьет кофе», «решил не ходить на прогулку».

При так называемых повествовательных галлюцинациях «голоса» сообщают о тех или иных событиях прошлой и настоящей жизни. «Он уже два месяца как уволился с работы». «Он и в школе учился на одни тройки, только по физкультуре была пятерка».

В случае антагонистических противоположных по содержанию галлюцинаций голоса то обвиняют, то защищают больного. Одни голоса говорят, что больной «хороший, он бросит пить, устроится на работу», другие голоса возражают им: «он уже столько раз обещал бросить пить, нельзя верить его словам, он конченый человек».

Особой разновидностью антагонистических слуховых обманов восприятия являются билатеральные галлюцинации. В этом случае «голоса», обвиняющие либо упрекающие больного, локализуются в пространстве с одной стороны от больного. «Голоса», защищающие, оправдывающие больного, локализуются в пространстве с другой, противоположной стороны от больного.

Предвосхищающие слуховые галлюцинации сообщают больному сведения о будущем. «Когда тебя выпишут из больницы, дома никого не найдешь, жена подала на развод, ушла от тебя». «С работы тебя уволят, будешь по помойкам, как бомж, скитаться».

Особое клиническое значение имеют императивные галлюцинации повелительного содержания. Больные с императивными галлюцинациями слышат приказы, команды. При появлении императивных галлюцинаций возрастает вероятность совершения больными агрессивных действий. Больные с императивными галлюцинациями нуждаются в оказании неотложной психиатрической помощи. Необходимо не оставлять больного без надзора, не допускать нахождения вблизи окон, лестничных пролетов, изъять предметы, которые могут стать орудием агрессии. Вследствие опасности больного для себя и окружающих наличие императивных галлюцинаций является показанием для недобровольной госпитализации больного.

Угрозы в адрес больного и его ближайшего окружения составляют содержание так называемых угрожающих галлюцинаций. «Голоса» обещают расправиться, уничтожить, убить, лишить средств к существованию больного, его родных и друзей, угрожают страшными пытками и муками за реальные поступки и мнимые преступления.

Клинико-психопатологические особенности слуховых галлюцинаций отражают остроту или тенденцию к хронификации, прогрессированию расстройства, длительность заболевания.

Зрительные галлюцинации. Различают элементарные и сложные зрительные галлюцинации. Элементарные галлюцинации, или фотопсии, – лишенные четкой формы образы (пятна, полосы, искры). Сложные галлюцинации всегда имеют форму определенных предметов.

Содержание зрительных галлюцинаций может иметь обыденный, бытовой характер. В видениях больному являются родные и близкие, друзья, знакомые. В других случаях болезненные переживания далеки от реальности, фантастичны. Больному являются ангелы, демоны, русалки, черти, фантастические животные. В других случаях больные видят слова и целые фразы, написанные на стенах, на небе.

Однотипные, множественные животные или насекомые, увеличенные или уменьшенные в размерах, – содержание зрительных галлюцинаций, характерных для интоксикационных психозов и психозов, вызванных органическим поражением головного мозга.

В зависимости от величины зрительных обманов восприятия различают следующие варианты галлюцинаций:

1. Нормооптические галлюцинации – галлюцинаторный образ соответствует размерам реальных предметов.

2. Микрооптические галлюцинации – галлюцинаторный образ уменьшенных в сравнении с реальными предметами размеров.

3. Макрооптические галлюцинации – галлюцинаторный образ увеличенных размеров в сравнении с реальными предметами.

Сценоподобные (кинематографические, панорамические) галлюцинации представляют собой последовательно сменяющие друг друга картины тех или иных событий.

Экстракампинные галлюцинации (Bleuler Е. 1903) – зрительные образы, выходящие за пределы «чувственного поля данного анализатора», возникающие сбоку, сзади, у себя за спиной, вне поля зрения. При этом больные утверждают, что «видят образы так же отчетливо, как и образы предметов впереди себя».

В качестве особой разновидности зрительных обманов восприятия рассматриваются аденоморфные (греч. adenos – неясный, morphe – форма) галлюцинации. В этом случае зрительные образы имеют нечеткий, расплывчатый, размытый характер.

Отрицательные, или негативные, галлюцинации – утрата способности воспринимать отдельные внешние объекты и явления. Больные не видят отдельных предметов, находящихся в поле зрения, при нормальном восприятии других объектов. При этом больной может искать какой-либо предмет, смотреть прямо на него и не видеть его. Происходит «стирание восприятия, в результате которого субъект это восприятие игнорирует, а в результате появляется лакуна или смутное ощущение нереальности».

Негативные галлюцинации могут иметь различную модальность. Не воспринимаются объекты, находящиеся в реальном внешнем пространстве. Как правило, негативные галлюцинации не распознаются самим субъектом. В связи с этим появление галлюцинаций обычно не сопровождается изменением эмоционального состояния – чувством удивления и недоумения.

Негативные галлюцинации могут являться симптомом тяжелых психических расстройств, а могут наблюдаться у практически здоровых людей, являясь следствием различных астенизирующих факторов. Впервые негативные галлюцинации описаны в 1884 году Ипполитом Бернхаймом под воздействием гипнотического внушения. Зигмунд Фрейд наблюдал негативные галлюцинации у больных неврозами вне связи с гипнотическим воздействием.

Негативные галлюцинации наблюдаются у больных с расстройствами шизофренического и аффективного спектра. «Галлюцинаторное отрицание своего я» – характерный компонент синдрома Котара при аффективной патологии и шизофрении.

Достаточно часто негативные галлюцинации встречаются у больных с диссоциативными и конверсионными расстройствами. В случае острой реакции горя, связанной с потерей (смертью) значимого близкого человека, больные «не видят» тело умершего, лежащего в гробу. Наиболее часто представляют собой внушенные галлюцинации.

Зрительные образы могут иметь характер как истинных, так и псевдогаллюцинаций (Блейхер В. М., Крук И. В. 1996, Воскресенский Б. А. 2016). Однако E. Bleuler (1903) рассматривает экстракампинные галлюцинации в качестве разновидности псевдогаллюцинаций.

Обонятельные галлюцинации. Развитию обонятельных галлюцинаций часто предшествует повышенная чувствительность – гиперестезия к различным запахам. Обычно больные испытывают затруднения в определении и описании запаха. Как правило, больные подчеркивают тягостный, неприятный, мучительный характер запаха. Сравнивают его с запахом гнили, испорченного мяса. Многие больные отмечают «необычный», «особенный» характер запахов. «Такого запаха раньше никогда не встречал», «в природе таких запахов вообще нет». Значительно реже наблюдаются приятные запахи. Обманы восприятия обычно носят стереотипный характер. Каждый раз больные испытывают один и тот же запах.

У многих больных обонятельные галлюцинации имеют интрапроекцию. Запахи часто ощущаются внутри тела, «в глубине груди, в носоглотке». В случае экстрапроекции галлюцинаций больные испытывают затруднения в определении локализации мнимых запахов. «Запах везде, окутывает лицо, нос».

Первоначально больные считают запахи реальными. Приобретая болезненный опыт, больные убеждаются, что запах им только кажется, чувствуют его только они.

Обонятельные галлюцинации достаточно редко встречаются у больных шизофренией. Появление обонятельных галлюцинаций у больных шизофренией свидетельствует о хроническом, злокачественном течении болезни. Обманы восприятия обонятельного характера – один из ранних симптомов опухолей височной доли.

Достаточно часто обонятельные галлюцинации наблюдаются у больных эпилепсией. При эпилепсии обонятельные обманы обычно сочетаются со вкусовыми, тактильными и слуховыми галлюцинациями.

Вкусовые галлюцинации. Появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений без приема пищи или жидкости. Обычно это кратковременное, преходящее ощущение неприятного привкуса во рту, характер которого больные затрудняются описать.

При опухолях головного мозга вкусовые обманы восприятия встречаются реже обонятельных. Часто вкусовые и обонятельные галлюцинации наблюдаются одновременно.

Тактильные галлюцинации. Тактильные галлюцинации представляют собой неприятные, тягостные ощущения наличия одушевленных (черви, насекомые) или неодушевленных (песок, пыль) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. Патологические ощущения при тактильных галлюцинациях всегда имеют характер предметности.

Различают следующие варианты тактильных галлюцинаций:

1. Термические галлюцинации – ощущение холода, тепла, жара на поверхности кожи. Чувство прикосновения холодных или горячих предметов.

2. Гигрические галлюцинации – ощущение влаги на поверхности кожи.

3. Гаптические галлюцинации – ощущение прикосновения, давления на тело.

Тактильные галлюцинации характерны для психозов позднего возраста, интоксикационных психозов у больных наркоманией. Наиболее часто тактильный галлюциноз наблюдается при кокаиновой наркомании.

При опухолях головного мозга наблюдаются гаптические галлюцинации – ощущение прикосновения. Характерной является диссоциация между ощущениями, относящимися к чувствительной и двигательной сфере, – при полной обездвиженности ощущение тактильного контакта, прикосновения.

Эндоскопические или энтероцептивные (аутоскопические, висцеральные, соматические, телесные) галлюцинации представляют собой образы, локализуемые внутри телесного «я» больного. Больные ощущают или видят внутри тела (во внутренних органах, подкожной клетчатке, костях) различные инородные тела. Обычно это образы одушевленных существ (черви, змеи, лягушки) или неодушевленных предметов (камни, ветки, листья). В других случаях больные «видят» собственные внутренние органы, происходящие в организме физиологические процессы.

Висцеральные галлюцинации необходимо отграничивать от сенестопатий. В отличие от висцеральных галлюцинаций, сенестопатии не обладают свойством предметности, это неопределенные трудно вербализуемые ощущения. В случае висцеральных галлюцинаций больные убеждены в наличии посторонних объектов в своем теле, в случае сенестопатий больные сравнивают свои ощущения с посторонними объектами.

Зрительные галлюцинации обычно наблюдаются на фоне помрачения сознания. Для опухолей головного мозга характерны непроизвольно возникающие зрительные образы, соответствующие большинству критериев псевдогаллюцинаций. «Лица людей, фигуры внутри головы». Лица кажутся незнакомыми либо знакомыми. Осознания того, кому принадлежат кажущиеся знакомыми лица, обычно нет.

В зависимости от условий возникновения различают следующие виды галлюцинаций.

Гипногагические галлюцинации. Зрительные и слуховые образы возникают при закрытых глазах при засыпании, в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием. Галлюцинаторные образы могут содержать как зрительный, так и слуховой компоненты, быть достаточно интенсивными и яркими. Гипногагические галлюцинации не отождествляются, как правило, с реальностью. Возникающие образы препятствуют наступлению сна, возвращают больного в состояние бодрствования.

Развитие гипногагических галлюцинаций связывают с фазовыми состояниями клеток головного мозга. В большинстве случаев возникают зрительные образы, значительно реже слуховые. Гипногагические галлюцинации могут быть единичными и простыми по содержанию.

Зрительные гипногагические галлюцинации в некоторых случаях могут принимать сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин. В этих случаях больные, как правило, не отождествляют возникающие видения и голоса с реальностью. Данное обстоятельство дает основание некоторым авторам для отнесения гипногагических галлюцинаций к псевдогаллюцинаторным расстройствам (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998).

Гипногагические галлюцинации наряду с парейдолическими иллюзиями характерны для инициального этапа делириозного помрачения сознания.

Галлюцинаторные образы, связанные с засыпанием, могут наблюдаться в структуре различных психопатологических синдромов невротического уровня различной этиологии. Гипногагические галлюцинации характерны для неврологического заболевания – нарколепсии.

Взятые изолированно вне других нарушений, подобные нарушения могут при определенных условиях наблюдаться у практически здоровых лиц. Наличие изолированных гипногагических галлюцинаций указывает на наличие резидуальных проявлений перенесенного ранее органического заболевания головного мозга.

Гипнопомпические галлюцинации наблюдаются только при пробуждении в просоночном, переходном между сном и бодрствованием состоянии. Как и гипногагические галлюцинации, они могут наблюдаться у практически здоровых лиц, в структуре психопатологических синдромов невротического уровня. Кроме этого, гипногагические галлюцинации пробуждения характерны для нарколепсии.

Функциональные галлюцинации и рефлекторные галлюцинации возникают только при действии дополнительного внешнего раздражителя. Наиболее часто это слуховые, значительно реже – зрительные галлюцинации.

Функциональные галлюцинации – обманы восприятия, возникающие на фоне реального «индифферентного, стереотипного, монотонного» внешнего раздражителя. При функциональных галлюцинациях раздражитель действует на тот же анализатор, в области которого возникает галлюцинаторный образ. Например, тиканье часов сопровождается обманами восприятия в виде насмешек или угроз в адрес больного. «Голоса» появляются, только когда слышат звуки капающей из крана воды, шум дождя, завывание ветра, стук колес поезда. Реальные и галлюцинаторные образы сосуществуют. При исчезновении внешнего раздражителя исчезают и галлюцинации.

Рефлекторные галлюцинации возникают в сфере одного анализатора при действии реального раздражителя на другой анализатор. Классическое описание рефлекторных галлюцинаций приводится Э. Блейлером (1916). У одного из больных в ответ на звук, сопровождавший поворот ключа в замочной скважине, возникало ощущение такого же движения ключа, поворачивающегося в его сердце. Другой пример рефлекторных галлюцинаций – больной начинает слышать «голос» при виде лица определенного человека или в определенной ситуации. Шум толпы или проезжающего мимо транспорта приводит к появлению элементарных зрительных обманов – фотопсий. Больной слышит «голос» только при встрече с определенным человеком, при избирательном зрительном раздражении.

В отличие от иллюзий, при которых реальные объекты и ошибочное восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях происходит двойное восприятие реального объекта и несуществующего.

Стереотипные галлюцинации характеризуются повторяемостью и однотипностью содержания. Стереотипные галлюцинации наиболее характерны для эпилептических и органических психозов. При повторяющейся эпилептической ауре больной «слышит» одну и ту же мелодию или фразу, «видит» один и тот же образ.

Апперцептивные галлюцинации. Появление зрительных или слуховых образов после волевого усилия больного, желающего вызвать появление данного образа.

Депривационные галлюцинации возникают в связи с ограничением или полным прекращением поступления сенсорной информации из окружающего мира. Примером зрительных депривационных обманов восприятия являются галлюцинации Шарля Боне, наблюдаемые у больных с катарактой или отслоением сетчатки.

Реже наблюдаются слуховые депривационные галлюцинации. Обманы восприятия связаны с потерей слуха вследствие отосклероза при неврите слухового нерва.

Депривационные галлюцинации могут наблюдаться в условиях вынужденной сенсорной депривации в сурдокамере, у заключенных в одиночной камере.

Психогенные галлюцинации. Особую группу обманов восприятия составляют психогенные галлюцинации, имеющие особое диагностическое значение. Общими признаками психогенных галлюцинаций является связь галлюцинаторных образов с тематикой, характером психической травмы. Психогенные галлюцинации могут иметь различную модальность. Наиболее часто наблюдаются зрительные и слуховые психогенные галлюцинации.

«Видения» и «голоса» отражают психотравмирующую ситуацию. Больные тяжело переживают смерть близкого человека, «видят» его рядом с собой, «слышат» его голос.

Психогенные галлюцинации могут наблюдаться в структуре реактивных психозов, а также в клинической картине психических расстройств, в возникновении которых в той или иной форме участвует психогенный фактор.

Выделяют следующие разновидности психогенных обманов восприятия. Доминантные галлюцинации имеют психологически понятное содержание, отражающее содержание психотравмирующих переживаний. Как правило, это слуховые и зрительные обманы восприятия, имеющие нестойкий характер – они то исчезают, то вновь появляются. Характерным является повторное возникновение галлюцинаторных образов по типу клише.

Примером доминантных галлюцинаций являются обманы восприятия при реакции горя: «все происходит так, будто ничего не случилось, все осталось по-прежнему».

Индуцированные галлюцинации возникают под влиянием рассказов о своих переживаниях другого галлюцинирующего больного. Возникают по механизмам внушения и самовнушения. Как правило, это зрительные, значительно реже слуховые галлюцинации. Часто наблюдаются во время религиозных праздников, торжеств. Индуцированные галлюцинации могут появляться одновременно у группы лиц во время исполнения религиозного обряда. Чаще возникают у лиц с истероидными чертами характера.

Внушенные галлюцинации возникают в результате активного направленного внушения в гипнотическом или бодрствующем состоянии. Наблюдаются в различных анализаторах. Обманы слуха, убеждающие больных, что им следует поступить тем или иным образом.

Примером внушенной слуховой галлюцинации является симптом Ашаффенбурга – мнимый разговор по отключенному телефону. Пример внушенной зрительной галлюцинации – симптом Рейхардта – чтение несуществующего текста на чистом листе бумаги. Наконец, примером внушенной тактильной галлюцинации является симптом – наматывание на палец несуществующей нитки.

Ассоциированные галлюцинации – разновидность психогенных галлюцинаций с логически последовательным отражением в содержании обманов восприятия особенностей психотравмирующей ситуации (Гофман А. Г. 2006).

Свои галлюцинаторные переживания больные оценивают по-разному. В одних случаях больные всегда понимают болезненное происхождение обманов восприятия. В частности, при галлюцинациях Шарля Боне всегда присутствует критическое отношение, понимание болезненной природы ложных восприятий. В целом, наличие критики к галлюцинациям – благоприятный признак для прогнозирования выздоровления. В других случаях критика к галлюцинациям отсутствует, больные убеждены в реальности видений и голосов.

Существенное значение для диагностики обманов восприятия имеют так называемые объективные признаки галлюцинаций. При слуховых галлюцинациях больные к чему-то прислушиваются, затыкают уши, разговаривают без собеседника. В случае зрительных галлюцинаций присматриваются, следят, наблюдают за невидимыми образами, прогоняют крыс, обороняются от демонов. При тактильных галлюцинациях стряхивают, собирают несуществующих жуков, червяков, муравьев, вытягивают изо рта несуществующие нити. В случае обонятельных галлюцинаций жалуются на несуществующие запахи, затыкают нос. Объективные признаки галлюцинаций свидетельствуют в первую очередь об отсутствии критики к болезни, остроте и тяжести состояния.

Разновидностью психогенных галлюцинаций являются галлюцинации воображения. Отличительной особенностью галлюцинаций воображения является соответствие их содержания фабуле доминирующих патологических идей. В случае галлюцинаций воображения больные «хотят видеть то, во что они верят и чего боятся <..> и видят то, чего хотят» (Оршанский И. Г. 1910). В содержании галлюцинаторных образов находит отражение не реально имеющая место психотравмирующая ситуация, а желательное для больного развитие событий.

Галлюцинации воображения отражают содержание эмоционально насыщенных сверхценных либо бредовых идей. Тематика галлюцинаций определяется личностной кататимной интерпретацией жизненной ситуации. Обманы восприятия имеют вторичный по отношению к кататимным идеям характер, являясь для больного дополнительным подтверждением истинности патологических идей.

Галлюцинации воображения различаются по модальности и степени сложности. Наиболее часто в клинической практике наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации воображения. В одних случаях это элементарные галлюцинации – звонки, окрики, стук в дверь либо силуэты преследователей и недоброжелателей. Абортивные варианты галлюцинаций воображения имеют проекцию в субъективное, представляемое пространство. Галлюцинаторные образы не связаны с внешними объектами, автономными по отношению к ним.

В других случаях это более сложные обманы восприятия в виде угроз или упреков в адрес больного. Например, больные с дисморфоманическими идеями «слышат» нелестные отзывы о своей внешности – «уродина», «жирюга», «обжора».

По мере сенсориализации и отчуждения образов от личности галлюцинации воображения приобретают внешнюю проекцию. При этом внешняя проекция образа тем больше выражена и тем устойчивее, чем больше степень несоответствия содержания галлюцинаторного образа фабуле патологических идей, чем слабее убежденность в принадлежности галлюцинаторного образа личности (Ушаков Г. К. 1970).

Г. К. Ушаковым (1970) описывается ситуационный вариант галлюцинаций воображения. Ситуационные галлюцинации воображения возникают только в определенных условиях и исчезают при их изменении. При этом функциональные галлюцинации рассматриваются автором в качестве этапа в развитии галлюцинаций воображения.

В разграничении нуждаются два понятия, используемых в литературе, – ситуационные и навязчивые галлюцинации. Общим признаком навязчивых и ситуационных галлюцинаций является их кондициональность, то есть возникновение в строго определенной ситуации. При этом кондициональность – факультативный признак навязчивых галлюцинаций. Навязчивые галлюцинации в отличие от ситуационных галлюцинаций не всегда возникают в строго определенной конкретной ситуации.

Галлюцинации воображения во многом определяют специфику клинических проявлений расстройств, «связанных с воздействием стрессовых факторов», наблюдаются при различных вариантах реактивных психозов.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) в содержании обманов восприятия находят отражение сцены боевых действий, физического и морального насилия, гибели людей. Галлюцинаторные образы имеют полимодальный характер, тематически и сюжетно связаны между собой, имеют законченный сценоподобный характер. Содержание галлюцинаций отражает желаемое для больного развитие событий (погибшие родные, друзья спасены, остались живы).

Болезненные нарушения заслоняют реальную действительность. Окружающее воспринимается фрагментарно и искаженно. Обманы восприятия определяют нарушение ориентировки в месте и времени.

Отдельные зрительные или слуховые галлюцинации воображения могут являться компонентом паранойяльного синдрома. Галлюцинации воображения описываются в рамках паранойяльных реакций, состояний и развитий личности (Ушаков Г. К. 1971). В структуре паранойяльных состояний галлюцинации воображения рассматриваются в качестве вторичного психопатологического феномена по отношению к кататимным идеям. Имея различную модальность, галлюцинаторные образы близки или идентичны кататимным интерпретациям.

Содержание обманов восприятия соответствует доминирующему аффекту. При доминировании гипертимного аффекта слуховые («комплименты», «похвала») и тактильные («нежные прикосновения») обманы восприятия имеют субъективно приятный характер. Напротив, при преобладании гипотимного аффекта обманы восприятия приобретают неприятный, субъективно тягостный характер («оскорбления», «шлепки»).

Галлюцинации воображения в структуре паранойяльных состояний объясняются механизмом «функционального возбуждения» (Birnbaum K. 1915). Состояние функционального возбуждения может возникать под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов. В первом случае имеет место непосредственное воздействие внешних раздражителей, во втором случае – «фиксация обостренного воображения неактуальных переживаний». Иначе говоря, при галлюцинациях воображения развитие функционального возбуждения определяется кататимной личностной оценкой актуальной внешней ситуации.

Галлюцинации воображения в структуре ПТСР рассматриваются как одно из проявлений диссоциативной симптоматики. Диссоциация сознания возникает вследствие «нарушения связей между отдельными компонентами психической деятельности» и приводит к «расстройству познания (восприятия и мышления) и деятельности».

В качестве особого варианта ПТСР рассматривается реакция тяжелой утраты (патологическая реакция горя). Развитие реактивного состояния определяется психотравмирующими переживаниями, связанными с утратой объекта привязанности. В этом случае сенсориализированные представления на высоте диссоциативного эпизода трансформируются в галлюцинаторные образы. Обманы восприятия имеют различную модальность. Больные не только «видят» образ ушедшего из жизни человека, но и ощущают его прикосновения, ведут с ним диалог, вспоминая прошлое, строя планы на будущее. Появление галлюцинаций позволяет больному «сохранить видимость прежней жизни», «реализовать надежду на встречу с прошлым».

Чувственная насыщенность, «яркость одних образов и блеклость других могут приводить к тому, что человек «теряет возможность отчетливо отличать фантазии от действительности» (Ганнушкин П. Б. 1933).

Особое положение в ряду обманов восприятия занимают галлюцинации памяти. Галлюцинации памяти – непроизвольное появление воспоминаний в форме зрительных образов событий и явлений, приобретающих для больного характер реальности.

Экстатические галлюцинации. Данное понятие используется в литературе в двух основных значениях. В случае так называемых первичных экстатических галлюцинаций обманы восприятия, имеющие психогенное происхождение, вследствие своего содержания вызывают развитие экстатического состояния. Галлюцинаторные образы отличаются яркостью, образностью, сильным воздействием на эмоциональную сферу. Как правило, имеют мистическое религиозное содержание. В других случаях галлюцинаторные образы имеют вторичный характер. Наблюдаются в состоянии экстаза у больных эпилепсией.

Галлюциноиды. Термин «галлюциноиды» используется в психиатрической литературе в различных значениях. В. Х. Кандинский (1952) использовал термины «псевдогаллюцинации» и «галлюциноиды» в качестве синонимов. В. П. Осипов (1923) рассматривал в качестве галлюциноидов некоторые разновидности психического автоматизма – «звучание мыслей, повторы мыслей, мысленное говорение».

Особую позицию в данном вопросе занимал Г. К. Ушаков (1979). Автор обозначал термином «галлюциноиды» зрительные образы, возникающие при закрытых глазах, в бодрствующем состоянии на фоне астенической симптоматики.

В современной литературе галлюциноиды рассматриваются в качестве «неполных», «незавершенных» псевдогаллюцинаций, предшествующих появлению истинных псевдогаллюцинаций (Рыбальский М. И. 1989; Лыткин В. М., Нечипаренко В. В. 2014). Галлюциноиды не обладают сенсорной насыщенностью и предметной завершенностью. Как правило, это нечеткие, неясные зрительные образы, исчезающие при попытке внимательно рассмотреть их. Галлюциноиды имеют внешнюю проекцию, но без определенной, четкой локализации. Вследствие этого обманы восприятия не «вписываются» в реальную действительность. Чувство сделанности, наведенности обычно отсутствует. Отношение больных к образам критическое с пониманием их нереальности.

Галлюциноиды, как правило, являются относительно автономным компонентом галлюцинаторно-параноидного синдрома, так как галлюцинаторные образы обычно не подвергаются вторичной бредовой переработке.

Аденоморфные галлюцинации. Образы того или иного объекта, предмета или явления лишены характера предметности, определенности, ясности, четкости. По существу, термины «аденоморфные галлюцинации» и «психические галлюцинации» являются синонимичными.

Агнозия (греч. qnosis – знание) – нарушение восприятия в виде неузнавания объектов окружающего мира по характерным и ранее известным признакам. Проявляется в пространственных и зрительных нарушениях узнавания при относительно сохранной элементарной чувствительности.

Пространственная агнозия проявляется нарушением ориентировки в пространстве. Сначала нарушается ориентировка в новой, незнакомой для больного обстановке (чужом доме, чужой квартире, незнакомом районе города). В дальнейшем нарушается ориентировка в привычной, хорошо знакомой обстановке (в своей квартире больные не могут найти вход и выход, расположение ванной комнаты, туалета). Нарушается понимание расположения напечатанного текста. При чтении больные постоянно теряют строку. Наблюдается нарушение узнавания пространственных соотношений.

Присоединяется зрительная и акустическая агнозия. Больные постоянно наталкиваются на мебель в собственной комнате. Перестают различать направление, откуда звучит обращенный к нему голос. Не узнает звуки капающей или журчащей воды.

Расстройства представлений

Представления – образы предметов или явлений, возникающие на основе прошлого опыта (ощущений и восприятий) путем воспроизведения их в памяти или воображении. Представления возникают при отсутствии относящихся к ним объектов. В связи с этим представления менее ярки и менее детальны в сравнении с образами восприятия. В то же время в образах представлений более обобщенно и схематично отражены основные характеристики предметов и явлений.

Представления являются переходной ступенью от восприятия к абстрактно-логическому мышлению. Посредством языка (речи) происходит переработка представлений в абстрактные понятия.

Существенное значение для разграничения истинных и ложных галлюцинаций имеют дифференциация и противопоставления образов восприятия и образов представлений. Интересна оригинальная систематика перцептивных нарушений С. Ю. Циркина (2002). В зависимости от субъективного отнесения патологических образов к одной из сфер психической деятельности возможно выделение:

• аллопсихических или истинных галлюцинаций;

• аутопсихических галлюцинаций – псевдогаллюцинаций и ассоциативного психического автоматизма;

• соматопсихических галлюцинаций – в виде сенестопатического и кинестетического автоматизма.

Восприятия, относящиеся к соматопсихической и аллопсихической сферам, четко различаются по качеству переживаний, относящихся к внутренней или внешней сферам. Проекция образов в этих двух сферах четко разграничена поверхностью собственного тела.

Под представлением в психологии понимают образ предмета или явления, появляющийся в сознании при отсутствии в момент возникновения образа реального объекта. С одной стороны, к представлениям относят образы предметов и явлений, возникающие на основе прошлых перцептивных образов ощущений и восприятий, с другой стороны – особыми вариантами представлений являются образы памяти (воспоминания) и образы воображения (фантазии). Таким образом, общим термином «представление» принято обозначать продукты наглядно-образного мышления, образной памяти и воображения.

Представления могут возникать как произвольно, так и непроизвольно, насильственно. Образы представления всегда проецируются в субъективное пространство. В отличие от образов восприятия образ представления имеет меньшую чувственную яркость, может быть изменен волевым усилием. Представления неотчуждаемы от субъекта, принадлежат психическому «я».

В психологической литературе образные представления обозначаются терминами «ментальные» или «мысленные образы» и противопоставляются вербальным мыслям или вербальным когнициям. Возникновение представлений связано с воображением, образной памятью и мышлением, в основе вербальных мыслей лежит абстрактно-логическое мышление.

Установлено, что в определенных ситуациях ментальные образы могут оказывать значительно большее регулирующее влияние на поведение человека в сравнении с вербальными мыслями – рациональными, рассудочными суждениями и умозаключениями.

Воспроизведение чувственных образов восприятия приводит к возникновению новых образов – представлений. Процесс представления происходит опосредованно без участия объекта, непосредственно действующего на органы чувств.

Представление – это воспроизведенный образ предмета или явления, основывающийся на прошлом опыте. Результатом процесса представления является вторичный образ. Вторичные образы могут быть разделены на образы памяти и образы воображения.

Представление как форма чувственного познания уже содержит элементы абстракции, обобщенных образов, представляя собой процесс оживления следов прошлого восприятия (Ананьев Б. Г. 1960).

Представления в отличие от восприятий образны, возникают во внутреннем субъективном пространстве, менее четкие и определенные, зависят от воли (Ясперс К. 1997).

Сенсореализованные представления – вызываемые произвольно чувственно окрашенные образы. Как правило, это мономодальные зрительные образы, лишенные акустического, осязательного и обонятельного компонентов. В связи с этим термины «сенсореализованные» и «визуализированные представления» в большинстве случаев используются как синонимы.

Обычно сенсореализованные представления имеют внутреннюю проекцию в субъективное пространство, в отдельных случаях образы представлений могут приобретать внешнюю проекцию. Однако, несмотря на изменение проекции с перемещением образов во внешнее пространство, полного отчуждения представлений и отождествления их с реальностью не происходит. Сенсореализованные представления составляют «параллельный поток переживаний» (Ясперс К. 1997) вследствие отсутствия у образов «законченного чувства предметности» (Кандинский В. Х. 1890).

Сенсореализованные представления могут приобретать «кажущуюся или относительную непроизвольность». Это означает, что, во-первых, образы возникают помимо воли и желания, во-вторых, появляются затруднения при попытке видоизменения или устранения образов волевым усилием.

Сенсореализованные представления необходимо отграничивать от мнестического эйдетизма – «воспоминания чувственных образов». В отличие от сенсореализованных представлений эйдетические образы являются более или менее точной копией, отражением объектов и событий прошлого, тогда как сенсореализованные представления могут не иметь непосредственной связи с прошлым. Эйдетические представления не являются точной фотографической копией воспринятого ранее объекта. Возможны большие или меньшие отличия в величине, окраске, размерах объекта. Эйдетические образы всегда характеризуются внешней проекцией, воспринимаются человеком в качестве произвольных, сознательно вызванных образов. Благодаря воображению в сенсореализованных представлениях находят отражение объекты и события, реально не существовавшие и не происходившие.

Визуализированные представления (субъективные образы представлений К. Ясперса 1997). Отличаются от последовательных «следовых» образов тем, что не «обладают свойством комплементарности – дополнительности».

Зрительные образы могут изменяться волевым усилием, перемещаться в субъективном пространстве. Не являются точными копиями предметов и явлений окружающего мира. Зрительные образы происходивших в реальности событий могут быть вызваны в памяти даже по прошествии значительного интервала времени с момента события.

Визуализированные представления не всегда поддаются волевому контролю, могут частично ассимилироваться объектами реального мира.

Особый вариант визуализированных представлений фантастического содержания описан К. Ясперсом (1997). «Я могу плести одну фантазию за другой в течение долгих часов, но то, что я представляю себе, никогда не оживет в таких формах».

Наблюдаются при широком круге психических расстройств различной этиологии. Визуализированные представления в виде феномена флэшбэк являются одним из основных клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства.

Визуализация представлений и воспоминаний лежит в основе феноменов флэшбэк и флэшфорвард, наиболее часто наблюдаемых при навязчивых и депрессивных расстройствах.

Истинные и псевдогаллюцинации

Для решения поставленной задачи было проанализировано содержание учебников и учебных пособий для студентов медицинских вузов и системы непрерывного медицинского образования, а также специальных изданий по общей психопатологии, выпущенных за двадцать лет в 1998–2017 годах. Данный подход основан на положении о том, что «в массив учебников включаются научные факты, отражающие научную истину определенного исторического периода». Именно учебники и руководства формируют представление о той или иной проблеме у большинства специалистов определенной классической работы отечественных и зарубежных авторов, посвященной проблеме патологии чувственного познания.

Общим признаком истинных и ложных галлюцинаций является непроизвольность возникновения. Галлюцинаторные образы не поддаются произвольному контролю, «независимы от воли». Волевым усилием невозможно подавить, устранить галлюцинаторный образ. В отличие от иллюзий возникновение галлюцинаторных образов не связано с реально существующими объектами внешнего мира, при иллюзиях происходит замещение реального объекта иллюзорным образом. Если иллюзии представляют собой «ложно кажущееся предметное восприятие», то галлюцинации – «мнимо кажущееся беспредметное восприятие» (Корсаков С. С. 1991).

В англоязычной психиатрической литературе термин «псевдогаллюцинации» используется в двух основных значениях. Первое толкование термина опирается на критерии В. Х. Кандинского и совпадает с принятым в отечественной психиатрии. Во втором значении термин используется для обозначения «переживания присутствия чего-то, находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для данного ощущения нет коррелята в объективной реальности» (Гендер М., Гет Д., Мей Р. 1999). В традиционной для отечественной психиатрии терминологии описанные переживания могут быть квалифицированы в качестве феномена постороннего или олицетворенного присутствия К. Ясперса (1997).

Традиционный подход к психопатологической квалификации обманов восприятия предполагает равнозначность совокупности диагностических признаков. На первом этапе анализа была выделена группа психопатологических признаков, признаваемых значимыми для диагностики во всех без исключения литературных источниках. В их число вошли признаки, характеризующие наличие или отсутствие чувства реальности, сделанности, проекцию галлюцинаторных образов.

Отсутствие завершенного чувства объективной реальности (критерий сенсориальности). Основной критерий отличия псевдогаллюцинаций от истинных галлюцинаций определяется наличием или отсутствием переживания «объективности и действительности» при возникновении образа. Классическое определение псевдогаллюцинаций В. Х. Кандинского содержит основной дискриминирующий признак псевдогаллюцинаций. «Настоящие псевдогаллюцинации – есть весьма живые и чувственные до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям, за исключением существенного для них характера объективной реальности» (Кандинский В. Х. 1952).

Истинные галлюцинации практически неотличимы от образов реальной действительности. Псевдогаллюцинации воспринимаются больными как «образы иной реальности», как что-то «новое, аномальное, неестественное, «весьма отличающееся от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий». Чувство «инакости» исключает возможность отождествления псевдогаллюцинаторных образов с объектами реального мира. Для больных это «особые видения», «особые голоса» (Снежневский А. В. 2001; Тиганов А. С. 2008). Возникает вопрос: в чем заключается «инакость», за счет чего достигается отличие от реально существующих объектов?

Во-первых, имеют значение качественно иные перцептивные характеристики образов. В случае слуховых псевдогаллюцинаций больные подчеркивают необычность акустических характеристик обманов восприятия. Как правило, больные испытывают затруднения в определении индивидуальных особенностей, возрастной, половой, этнической принадлежности голосов. Тембровая окраска акустических образов достаточно часто характеризуется как искаженная использованием технических средств – телефонной мембраной, магнитофонной записью, радиотрансляцией. Зрительные псевдогаллюцинации сравниваются с телевизионным изображением, компьютерной графикой.

Во-вторых, отсутствует ассимиляция псевдогаллюцинаторных образов объектами реального мира. Возникающие образы существуют как бы в параллельном измерении, не имеют пространственной связи с окружающей действительностью, являясь автономными по отношению к ней. В частности, зрительные образы «наслаиваются», «заслоняют» собой, не соприкасаются с реальными объектами. Появление псевдогаллюцинаторных образов «отодвигает» реальный предметный мир в сознании больных на задний план.

В-третьих, псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются иным необычным способом. Псевдогаллюцинации не связаны непосредственно с экстрарецепторным восприятием (Портнов А. А. 2004). «Особые видения и голоса» воспринимаются не через органы чувств, а «внутренним зрением», «разумом», «мозгом», «совестью».

Наконец, больные с псевдогаллюцинациями убеждены в том, что возникающие образы доступны только им. Переживания больных носят сугубо личный, интимный характер, недоступны для окружающих (Марилов В. В., Марилова Т. Ю. 2010). Поэтому окружающие не видят и не слышат передаваемых им образов.

Диаметрально противоположные мнения существуют по вопросу о значении чувственной насыщенности образов для разграничения истинных и ложных галлюцинаций. По данным сторонников первой точки зрения, отсутствие чувственной насыщенности, яркости является обязательным признаком псевдогаллюцинаций. Для псевдогаллюцинаций, по их мнению, характерна «меньшая яркость» и «чувственная живость» в сравнении с истинными галлюцинациями (Шамрей В. К., Марченко А. А. 2005; Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г., Кинкулькина М. А. 2006; Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. 2009). Зрительные псевдогаллюцинации имеют характер «тусклых», «прозрачных», «иконоподобных» образов. Слуховые псевдогаллюцинации представляют собой «нечеткие», «неразборчивые», «мало модулированные» звуки. Приверженцы противоположной точки зрения, напротив, отмечают, что псевдогаллюцинации отличаются сенсорной насыщенностью не меньшей, чем истинные галлюцинации. По их данным, псевдогаллюцинаторные образы обладают чувственной окраской, идентичной той, которой наделены реально существующие объекты (Гиляровский В. А. 1949; Корикина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е., Сергеев И. И. 2002). Крайнюю степень сенсорной насыщенности псевдогаллюцинаторных образов подчеркивают авторы Оксфордского руководства по психиатрии (Гельдер М., Гет Д., Мей Р. 1999). По их мнению, именно вследствие «особой яркости», а не вследствие каких-либо других свойств псевдогаллюцинации не отождествляются с объектами реального мира. Наконец, третья группа авторов занимает компромиссную позицию по данному вопросу. Согласно их данным, псевдогаллюцинации «часто», «нередко», но не всегда лишены чувственной яркости и сенсорной насыщенности (Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. 2007; Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б. 2008).

Псевдогаллюцинации тесно связаны с нарушениями мышления. И. А. Сикорский (2010) рассматривал псевдогаллюцинации в качестве «особого продукта ума». Степень участия нарушения мышления в развитии псевдогаллюцинаций обратно пропорциональна сенсорной насыщенности галлюцинаторных образов. По мере утраты обманами восприятия сенсорных характеристик псевдогаллюцинации сближаются с психическими идеаторными автоматизмами.

Наряду с этим для разграничения зрительных истинных и псевдогаллюцинаций используется признак, характеризующий наличие или отсутствие «телесности» (Ясперс К. 1997). Зрительные псевдогаллюцинации представляют собой «бесплотные», «бестелесные», «призрачные» образы, лишенные объемных характеристик. При этом необходимо отметить, что отсутствие объемности, трехмерности может быть присуще не только псевдо-, но и истинным галлюцинациям.

Возникновение обманов восприятия в результате внешнего воздействия (критерий сделанности) рассматривается в качестве другого сущностного признака псевдогаллюцинаций (Портнов А. А. 2004; Тиганов А. С. 2008; Вознесенский Б. А. 2016). Галлюцинаторные образы воспринимаются больными как вызванные, внушенные, наведенные, специально сделанные для них. В классической работе В. Х. Кандинский (1952) переживание постороннего влияния объясняет «отсутствием чувства собственной внутренней деятельности». В то же время переживание сделанности, наведенности может наблюдаться при различных психопатологических феноменах. В частности, объяснение возникновения болезненных переживаний является общим признаком основных компонентов синдрома Кандинского – Клерамбо – не только псевдогаллюцинаций, но и психических автоматизмов.

Ошибочным было бы отождествление чувства сделанности с бредовыми идеями персекуторного содержания. В отличие от бреда инсценировки, при котором происходящие в реальности события расцениваются «в контексте искусственно созданной ситуации», чувство сделанности при псевдогаллюцинациях имеет непосредственно чувственный характер не принадлежности переживаний «я» больного.

Свидетельством тесной связи псевдогаллюцинаций с патологией мышления является наличие чувства сделанности, наведенности. По мнению М. И. Рыбальского (1989), псевдогаллюцинации представляют собой особую «сенсориальную форму» нарушений мышления. В то же время обманы восприятия «не имеют логической связи с представлениями, бывшими в сознании непосредственно перед появлением псевдогаллюцинаций», «не связаны с характером преобладающих у больного идей».

Критерий проекции образов в пространстве. Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о проекции галлюцинаторных образов. Пространство, в которое проецируется образ, может быть разделено на объективное (внешнее) и субъективное (внутреннее). Под внешним, или объективным, пространством понимается окружающая больного реальная действительность. Внутреннее субъективное пространство существует только в представлении больного. В первом случае речь идет об экстрапроекции, во втором – об интрапроекции образа. В большинстве случаев псевдогаллюцинации имеют внутреннюю проекцию. Галлюцинаторный образ локализуется в субъективном психическом либо телесном пространстве.

Вопреки достаточно распространенному мнению внутренняя проекция галлюцинаторного образа не является облигатным признаком псевдогаллюцинаций. Интрапроекция образа более характерна для слуховых и в меньшей степени для зрительных псевдогаллюцинаций (Рыбальский М. И. 1989). Псевдогаллюцинаторные образы могут проецироваться в пространстве на расстояние, намного превышающее пределы возможного восприятия. При этом слуховые и зрительные образы не занимают определенного положения в пространстве. Вследствие этого зрительные псевдогаллюцинации «неотделимы от взора», от них невозможно отвернуться, спрятаться.

Галлюцинаторные образы при истинных галлюцинациях воспринимаются в пределах «зоны действия того или иного анализатора, в пределах досягаемости органов чувств. В случае псевдогаллюцинаций происходит «расширение перцептивных возможностей больного, он воспринимает раздражители, находящиеся вне досягаемости его анализаторов («голоса» из другой страны, другого города).

В англоязычной литературе различают два варианта псевдогаллюцинаций в зависимости от проекции галлюцинаторного образа (Гельдер М., Гет Д., Мей Р. 1999). При так называемых воображаемых псевдогаллюцинациях имеет место интрапроекция в субъективное пространство. Галлюцинаторный образ «переживается в уме». В случае так называемых ощущаемых псевдогаллюцинаций имеет место экстрапроекция во внешнее реальное пространство. При этом «нереальность» образа осознается больными.

На втором этапе анализу были подвергнуты признаки, упоминавшиеся в качестве значимых диагностических критериев лишь в отдельных литературных источниках. Так называемый критерий рецепторной зависимости (Марилов В. В., Марилова Т. Ю. 2010) представляет собой признак, характеризующий способ восприятия галлюцинаторного образа. По нашему мнению, данный критерий является вторичным производным признаком, отражающим наличие или отсутствие чувства реальности, субъективного отличия от образов действительности.

Восприятие псевдогаллюцинаторных образов «внутренним слухом», «внутренним зрением», «мозгом», «душой» является следствием, с одной стороны, отсутствия у обманов восприятия «завершенного чувства реальности», с другой стороны – следствием внутренней проекции образа. В. Гризингер (1875) своеобразие восприятия псевдогаллюцинаций иллюстрировал ссылкой на творчество У. Шекспира – Гамлет воспринимает призрак «в глазе моего ума».

Критерий направленности переживаний, или признак, характеризующий направленность болезненных переживаний. В качестве дифференциально-диагностического признака ряд авторов рассматривают направленность вектора болезненных переживаний. Существует мнение, что если истинные галлюцинации центрированы на физическое «я», то псевдогаллюцинации всегда адресованы психическому «я» больного (Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. 2009; Марилов В. В., Марилова Т. Ю. 2010). Истинные галлюцинации воспринимаются как угрожающие физическому здоровью и самой жизни, тогда как псевдогаллюцинации расцениваются больными как «психическое насилие», попытки свести с ума. С данным утверждением трудно согласиться, так как и истинные и ложные галлюцинации могут быть адресованы как физическому «я», так и психическому «я» больного. Поэтому обращенность содержания галлюцинаций к аутопсихике либо к соматопсихике не может рассматриваться в качестве значимого дискриминирующего признака.

Критерий актуального поведения, или признак, характеризующий соответствие поведения больных содержанию галлюцинаций. В отличие от истинных галлюцинаций поведение больных не всегда соответствует содержанию обманов восприятия. По данным Б. А. Воскресенского (2016), для больных с псевдогаллюцинациями характерной является диссоциация между «богатством психопатологических переживаний» и поведением больного. Однако отсутствие активных действий, связанных с содержанием обманов восприятия, не является специфическим признаком псевдогаллюцинаций. Погруженность в болезненные переживания не исключает возможности активных защитных действий. Поведение одних больных отражает содержание галлюцинаций (попытки спрятаться, защититься, диалоги с голосами), другие больные не предпринимают каких-либо действий, связанных с наличием обманов восприятия.

Критерий возможности внешней защиты, или признак, характеризующий попытки защиты от обманов восприятия. Невозможность внешней защиты от псевдогаллюцинаций рассматривается в качестве одного из признаков, помогающих разграничить истинные и ложные галлюцинации. Данный признак является частным вариантом рассмотренного ранее поведенческого критерия. Действительно попытки избавиться от псевдогаллюцинаций, заткнув уши, закрыв глаза, не дают результата. Отсутствие зависимости от функции экстрарецепторов, внутренняя проекция не позволяют использовать какие-либо предметы или действия для защиты от псевдогаллюцинаций. Однако в ряде случаев подобные действия и средства защиты не помогают в борьбе и с истинными галлюцинациями.

Представляют интерес данные, приводимые С. Ю. Циркиным (2012). Попытки вызвать образы нейтрального или противоположного по отношению к содержанию псевдогаллюцинаций могут уменьшить интенсивность болезненных переживаний за счет «интенсификации восприятия мысленного пространства». Схожие закономерности отмечал и В. Х. Кандинский (1952) – тенденцию к исчезновению псевдогаллюцинаторных образов при «произвольной активизации воображения».

Критерий суточной ритмики, или признак, характеризующий наличие или отсутствие суточной ритмики состояния. В качестве дифференцирующего признака в ряде изданий рассматривается признак, характеризующий наличие или отсутствие суточной ритмики болезненных нарушений (Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г., Кинкулькина М. А. 2006; Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. 2009; Марилов В. В., Марилова Т. Ю. 2010). Данный признак отражает в первую очередь нозологическую принадлежность обманов восприятия. Утверждение, что истинные галлюцинации чаще возникают вечером и ночью, справедливо для обманов восприятия экзогенной природы, связанных с расстройством сознания. При расстройствах шизофренического спектра, для которых в первую очередь характерны псевдогаллюцинации, изменение интенсивности болезненных нарушений в зависимости от времени суток, как правило, не наблюдается.

Критерий, характеризующий наличие или отсутствие критики

Ошибочным, на наш взгляд, представляется мнение об отсутствии у больных критического отношения к пседогаллюцинациям (Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б. 2008). В большинстве случаев наблюдается двойственное отношение к ложным галлюцинациям (Сметанников П. Г. 2002; Портнов А. А. 2004). С одной стороны, псевдогаллюцинаторные образы являются чуждыми, навязанными извне, помимо воли больных, но с другой стороны – больные полностью находятся во власти испытываемых болезненных переживаний. Больные осознают субъективную природу обманов восприятия и в то же время верят в реальность их существования. В тех случаях, когда псевдогаллюцинации не сопровождаются чувством сделанности, критика к ним обычно сохранена (Портнов А. А. 2004).

После выхода из психоза обманы восприятия подвергаются критической оценке. Псевдогаллюцинации рассматриваются в качестве следствия действия различных неспецифических факторов (перегрузки, переутомления, эмоционального напряжения) либо распространенных в массовом сознании представлений о порче, сглазе, привороте.

Различные мнения существуют по вопросу об эмоциональном отношении больных к псевдогаллюцинациям. Согласно одной из точек зрения, появление псевдогаллюцинаций всегда сопровождается негативной эмоциональной реакцией (Жмуров В. А. 2002). Более обоснованным и соответствующим клинической реальности является мнение, что эмоциональная реакция больных на возникновение псевдогаллюцинаций зависит от содержания обманов восприятия (Рыбальский М. И. 1989; Портнов А. А. 2004). Псевдогаллюцинации индифферентного содержания обычно не вызывают значительных изменений в эмоциональном состоянии. Обманы восприятия восхваляющего содержания сопровождаются подъемом настроения. Возникновение псевдогаллюцинаций угрожающего и осуждающего характера вызывает изменение настроения с доминированием одного из вариантов гипотимного аффекта.

Таким образом, отсутствие завершенного чувства предметности может рассматриваться в качестве облигатного дискриминирующего признака псевдогаллюцинаций. Проекция галлюцинаторного образа в субъективное пространство и связь его возникновения с внешним воздействием являются факультативными дискриминирующими признаками, позволяющими разграничить истинные и ложные галлюцинации. Все другие признаки, рассматриваемые в литературе, являются либо производными от трех основных дискриминирующих признаков, либо в равной степени характерны как для истинных галлюцинаций, так и для псевдогаллюцинаций.

Зрительные и слуховые псевдогаллюцинации могут иметь относительно автономный характер. Тактильные, вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации являются частью психических автоматизмов в структуре синдрома Кандинского – Клерамбо.

Отдельного рассмотрения заслуживает точка зрения М. И. Рыбальского (1983) по вопросу о возможности сочетания у одного больного истинных и ложных галлюцинаций. Автор отрицает возможность взаимной трансформации истинных и ложных галлюцинаций. По его данным, истинные галлюцинации возникают при шизофрении только при наличии предшествующего экзогенного воздействия. Смена одних обманов восприятия другими отражает «изменение патогенеза» болезни (Рыбальский М. И. 1983).

Истинные галлюцинации, обладающие «чувственной очевидностью», не отличимые от объектов реального мира, характерны для экзогенных и экзогенно-органических психозов.

По вопросу о нозологической предпочтительности псевдогаллюцинаторных расстройств единое мнение отсутствует. Одни авторы придерживаются мнения об относительной предпочтительности псевдогаллюцинаций для расстройств шизофренического спектра (Сметанников П. Г. 2002; Тиганов А. С. 2008; Незнанов Н. Г. 2016). К. Шнайдер (1967) относил слуховые псевдогаллюцинации к симптомам первого ранга, имеющим решающее значение для диагностики шизофрении. Обманы восприятия иной модальности, не соответствующие общим признакам псевдогаллюцинаций, рассматривались им в качестве симптомов второго ранга, имеющих меньшее диагностическое значение.

Другие авторы допускают возможность возникновения псевдогаллюцинаций при экзогенных и экзогенно-органических психозах (Гулямов М. Г. 1968; Жмуров В. А. 2002). Различие во взглядах во многом связано с отсутствием единого подхода к квалификации обманов восприятия. При экзогенных и экзогенно-органических психозах, как правило, наблюдаются слуховые и зрительные обманы, обладающие интрапроекцией, но отвечающие другим признакам псевдогаллюцинаций. Относительно специфичным для экзогенных психозов может считаться синдром псевдогаллюциноза, основным элементом которого являются обманы восприятия, частично соответствующие критериям псевдогаллюцинаций (Рыбальский М. И. 1989).

По данным авторов Оксфордского руководства по психиатрии, наиболее характерными для шизофрении могут считаться «галлюцинации от третьего лица» комментирующего или предвосхищающего характера, с также «галлюцинации внутренней речи» (Гельдер М., Гет Д., Мей Р. 1999). Слуховые галлюцинации, комментирующие мысли, выполняемые или планируемые действия, могут при этом иметь характер как истинных, так и псевдогаллюцинаций. «Галлюцинации внутренней речи» в зависимости от наличия или отсутствия сенсорного компонента и степени отчуждения могут трактоваться либо в качестве псевдогаллюцинаций, либо в качестве разновидности идеаторного автоматизма в виде звучания мыслей или эхо мысли.

Структура психопатологического синдрома определяет клинические особенности обманов восприятия при расстройствах шизофренического спектра. При паранойяльных состояниях галлюцинации встречаются редко, являясь вторичным психопатологическим феноменом по отношению к систематизированному интерпретативному бреду. В этом случае содержание галлюцинаций отражает фабулу бредовых идей. Обманы восприятия могут иметь характер как истинных, так и ложных галлюцинаций.

При непрерывном течении параноидной шизофрении псевдогаллюцинации являются основным структурным компонентом синдрома Кандинского – Клерамбо. Развитие псевдогаллюцинаций в большинстве случаев наблюдается одновременно или вскоре после появления бредовых идей. Реже появление обманов восприятия предшествует развитию бредовых идей.

При приступообразном и приступообразно-прогредиентном течении содержание псевдогаллюцинаций во многом зависит от полюса доминирующего аффекта. Содержание обманов восприятия при депрессивно-параноидных состояниях связано с ожидаемым наказанием, расправой, смертью. Содержание галлюцинаторных образов при маниакально-параноидных состояниях отражает мнимые достижения, успехи, подвиги. Развитие на высоте психоза онейроидного синдрома сопровождается появлением зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций фантастического характера.

В развитии парафренного синдрома особую роль могут играть псевдогаллюцинации памяти. «Псевдогаллюцинации ошибочно принимаются сознанием больного <..> за воспоминание действительного факта, свершившегося в далеком или недавнем прошлом». Псевдогаллюцинаторные реминисценции возникают изолированно вне связи с актуальными переживаниями больного либо «в ряду обыкновенных воспоминаний».

Иного мнения по вопросу о диагностическом значении псевдогаллюцинаций придерживаются психиатры, ориентированные исключительно на формализованные диагностические критерии МКБ-10 и ДСМ-5. Крайним выражением данной точки зрения является предложение отказаться от использования термина «псевдогаллюцинации», ограничиваясь в научных исследованиях и практической деятельности описанием феноменологических особенностей обманов восприятия. Данная позиция аргументируется тем, что разделение обманов восприятия на истинные и ложные галлюцинации не дает «никакой дополнительной информации, полезной для постановки диагноза» (Гельдер М., Гет Д., Мей Р. 1999).

Таким образом, псевдогаллюцинации «интимно связаны, не разделимы со стойкими расстройствами мышления», «иногда даже трудно отличимы от нарушений мышления». (Рыбальский М. И. 1983). «Истинные галлюцинации – чувственные восприятия, псевдогаллюцинации – образные представления. Псевдогаллюцинации лишены многих характеристик, присущих реальным объектам».

Психические галлюцинации Байярже

Психические галлюцинации рассматриваются в качестве особой разновидности псевдогаллюцинаций (Гиляровский В. А. 1949; Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. 2007) либо трактуются в качестве психопатологического феномена, занимающего переходное промежуточное положение между обманами восприятия и психическими автоматизмами (Рыбальский М. И. 1989). Общими признаками психических галлюцинаций и псевдогаллюцинаций являются отсутствие завершенного чувства реальности и отсутствие связи с экстрарецепторами. Основное различие между псевдогаллюцинациями и психическими галлюцинациями заключается в «высокой чувственной определенности и законченности псевдогаллюцинаторного образа» (Кандинский В. Х. 1952).

К числу облигатных характеристик психических галлюцинаций в литературе относят следующие признаки: полное отсутствие сенсорного компонента, внутреннюю проекцию, чувство сделанности, наведенности. Психические галлюцинации в отличие от ложных псевдогаллюцинаций полностью лишены сенсорного компонента. Для психических галлюцинаций, как и для псевдогаллюцинаций, характерно независимое от органов чувств «интеллектуальное восприятие» образов – «голос разума», «голос совести». В описаниях больных это «беззвучные», «неозвученные» голоса, «бестелесные образы». Больные часто затрудняются с ответом на вопрос, что они переживают «звучащую мысль» или голос (Микиртумов Б. Е., Ильичев Б. А. 2008). Внутренняя проекция – облигатный признак психических галлюцинаций, тогда как псевдогаллюцинации могут иметь внешнюю проекцию. Наконец, чувство сделанности, наведенности образа при психических галлюцинациях всегда имеет место, в то время как переживание внешнего воздействия при псевдогаллюцинациях может отсутствовать. Отчуждение психических переживаний рассматривается в качестве кардинального признака психических галлюцинаций.

Психосенсорные расстройства

Первое употребление в литературе термина «психосенсорные расстройства» принадлежит английскому неврологу H. Head (1920). В отечественной психиатрии классическое определение психосенсорных расстройств принадлежит О. М. Гуревичу (1933). Автор рассматривал данную группу психических нарушений как следствие «дезинтеграции высших сенсорных функций».

Психосенсорные расстройства занимают особое положение в семиотике психических и поведенческих расстройств. Симптоматика психосенсорных расстройств занимает промежуточное положение между неврологическими (агнозией, апраксией, афазией) и деперсонализационными нарушениями.

Правомерность выделения психосенсорных расстройств в отдельную самостоятельную группу нарушений до настоящего времени является предметом научной дискуссии. Термин «психосенсорные расстройства» используется в общей психопатологии в качестве условного, рабочего понятия (Снежневский А. В. 1970).

Особенно сложным является вопрос о соотношении понятий «психосенсорные расстройства» и «деперсонализация». Согласно одной из точек зрения психосенсорные расстройства и деперсонализация являются тождественными понятиями (Head H. 1920; Haug K. 1939; Меграбян М. А. 1962). Для обоснования своей позиции авторы ссылаются на клинические наблюдения, свидетельствующие о возможности одновременного сосуществования и взаимного перехода рассматриваемых психопатологических феноменов.

На необходимость четкого разграничения психосенсорных и деперсонализационных расстройств указывал А. С. Шмарьян (1940). Противоположной позиции придерживается большинство современных отечественных психиатров.

Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие внешнего мира и собственного тела при сохранности ощущений, получаемых непосредственно через органы чувств. Проявляется искаженным восприятием размеров, формы, веса окружающих предметов и собственного тела. В отличие от иллюзий идентификация предметов и явлений окружающей действительности не нарушена. Как правило, психосенсорные расстройства сопровождаются вестибулярными нарушениями.

Развиваются психосенсорные расстройства приступообразно на фоне помрачения сознания либо сохраняются длительное время при ненарушенном сознании. В первом случае больные испытывают затруднения в описании своих переживаний. Во втором случае больные часто используют образные сравнения для описания болезненных переживаний, подчеркивая их тягостный, мучительный характер.

Психосенсорные нарушения часто наблюдаются при засыпании или при пробуждении. Возникают при закрытых глазах, при открывании глаз исчезают.

Продолжительность пароксизмальных психосенсорных расстройств варьирует от кратковременных, продолжительностью несколько секунд, до нескольких минут.

Наблюдаются при грубо органических поражениях головного мозга – эпидемическом энцефалите, эпилепсии, опухолях, сифилисе головного мозга с локализацией поражения в нижне-затылочной и теменно-затылочной области. Обычно психосенсорные расстройства наблюдаются вместе с другими психическими нарушениями. Как правило, психосенсорные нарушения отмечаются на фоне психоорганической симптоматики. У больных эпилепсией психосенсорные расстройства особенно часто сопровождаются вестибулярными нарушениями.

При непсихотическом уровне расстройства критика к психосенсорным нарушениям сохранена. При развитии психоза критика утрачивается, возможна бредовая трактовка психосенсорных нарушений.

Психосенсорные нарушения в изолированном виде встречаются у практически здоровых лиц в экстремальных ситуациях. Возникновение психосенсорных расстройств у здоровых может провоцироваться чрезмерными физическими и интеллектуальными нагрузками.

Психосенсорные нарушения описаны при длительной сенсорной депривации у космонавтов, летчиков в состоянии невесомости, у подводников при длительном пребывании под водой.

К психосенсорным расстройствам относят метаморфопсии (нарушение оптико-пространственных отношений) и расстройство схемы тела.

Под метаморфопсиями понимают искаженное восприятие реально существующих предметов окружающего мира. Наблюдается искажение внешних контуров («расползание», «нечеткость»), формы («закручивание», «вытягивание предметов»). Реже наблюдается изменение объема («исчезает трехмерность пространства», «все предметы воспринимаются полыми») предметов. К проявлениям метаморфопсии могут быть отнесены ложное восприятие изменения взаимного положения, движения предметов.

Возникают метаморфопсии обычно вне зависимости от действия провоцирующих факторов, изменения условий восприятия. Нарушения, относимые к метаморфопсиям, наиболее характерны для органических заболеваний головного мозга и различных интоксикаций. Кроме того, метаморфопсии наблюдаются в структуре так называемых особых состояний сознания. Стереотипные психосенсорные нарушения наблюдаются во время ауры или во время фокальных эпилептических припадков.

В зависимости от особенностей искаженного восприятия окружающих объектов выделяют следующие разновидности метаморфопсий.

Макропсия – нарушение восприятия величины предметов. Объекты окружающей действительности воспринимаются неестественно увеличенными в сравнении с реальными размерами. Окружающие предметы воспринимаются больными громадными, массивными. Окружающие предметы на глазах увеличиваются и приближаются к больному. Увеличенными воспринимаются именно те предметы, на которых зафиксирован взгляд.

Микропсия – нарушение восприятия величины предметов. Объекты окружающей действительности воспринимаются неестественно уменьшенными в сравнении с реальными размерами. У одного и того же больного может наблюдаться как микропсия, так и макропсия.

Порропсия – смещение предметов или частей предметов друг относительно друга. Окружающие предметы представляются неправильно расположенными – ближе или дальше, левее или правее от истинного реального положения в пространстве.

Утрата восприятия пространственных отношений между объектами окружающего мира. «Все стало плоским, как на фотографии».

Дисмегалопсия – частный вариант метаморфопсии, нарушения восприятия формы предметов. Объекты окружающей действительности воспринимаются скошенными, искривленными, перекрученными.

Для обозначения субъективного изменения окраски предметов К. Ясперс (1997) использовал термин «изменение качества восприятия». Изменение окраски окружающих предметов, их освещенности часто наблюдается при интоксикации психоактивными веществами (ЛСД, мескалин, гашиш).

Эритропсия – нарушение восприятия цвета предметов. Все окружающие предметы воспринимаются окрашенными в красный цвет.

Ксантопсия – нарушение восприятия цвета предметов. Все окружающие предметы воспринимаются окрашенными в желтый цвет.

Приобретение окружающими предметами несвойственной им окраски описано К. Ясперсом под названием «качественное изменение восприятия». В этом случае все черные предметы воспринимаются как белые, и наоборот. Данный симптом наблюдается при интоксикационных психозах, вызванных употреблением мескалина. Кроме того, изменение восприятия цвета предметов отмечается при эпилептических психозах, протекающих с помрачением сознания.

Особое положение в ряду психосенсорных расстройств занимает симптом «оптической бури» А. С. Шмарьяна (1949). Окружающие предметы воспринимаются разделенными на части, замершими или чрезмерно подвижными, все вокруг «рушится, разваливается, разлетается в стороны», «земля уходит из-под ног». Сопровождается чувством сильного страха, ужаса, реже тоски. Длительность болезненного состояния от нескольких секунд до пяти – десяти минут.

При эпилепсии феномен «оптической бури» сочетается с нарушением схемы тела, в отдельных случаях с галлюцинаторными расстройствами в рамках особого состояния сознания.

Раздвоение восприятия К. Ясперса (1997) или двойное расщепление восприятия А. В. Снежневского (1972) характеризуется восприятием как одушевленных, так и неодушевленных предметов не в качестве целостного образа, а по частям, не связанным друг с другом. Например, голова человека воспринимается отдельно от туловища. Отдельно воспринимаются губы, уши, нос человека. При этом целостное восприятие лица человека отсутствует.

Раздвоение восприятия сопровождается чувством угнетенности, тревоги, страха. Критическое отношение к болезненным нарушениям обычно сохранено.

Раздвоение восприятия обычно встречается в дебюте шизофрении, может наблюдаться в структуре интоксикационных психозов, вызванных употреблением психомиметиков – мескалина и ЛСД.

Аутометаморфопсия (греч. autos. – сам, meta – между, morphe – форма, opsis – зрение), или расстройство схемы тела, – искажение формы или размеров собственного тела. Характеризуется переживанием необычной, странной измененности формы, размеров, веса отдельных участков или всего тела, восприятием отделения, смещения, исчезновения, удвоения, неестественного расположения внутренних органов или отдельных частей тела. Расстройства схемы тела часто впервые возникают в просоночном состоянии – при засыпании или при пробуждении.

О. М. Гуревич (1933) выделял частичный и тотальный варианты расстройства схемы тела. К частичному варианту автор относил изменение величины и тяжести отдельных участков тела, «исчезновение» органов и участков тела, отделение и смещение отдельных частей тела.

В качестве тотального варианта расстройства О. М. Гуревич (1933) рассматривал переживание увеличения или уменьшения, изменение веса всего тела, раздвоение тела, исчезновение всего тела.

Возникает ощущение, что «шея вытягивается, как у жирафа», «нос становится длинным, как у Буратино», «тело разделяется на части, утрачивает вес», рука такая длинная, что могу достать до потолка», «вес тела неестественно увеличивается, либо, напротив, уменьшается». Чувство измененности возникает вследствие нарушения общего телесного чувства. Свое отражение в зеркале больной воспринимает правильно, изменения тела невидимы. Более того, при визуальном контроле чувство телесной измененности ослабевает или полностью исчезает. Больные, рассматривающие себя в зеркало, убеждаются в том, что их телесный образ не изменился, однако при прекращении визуального контроля болезненные переживания могут возобновиться.

Больные прекрасно понимают, что все части тела обычных, нормальных размеров, однако избавиться от болезненных переживаний, подавить их волевым усилием не могут. Как правило, для того чтобы подчеркнуть субъективный характер своих переживаний, больные добавляют к описанию переживаний слова «как бы», «как будто», «как если бы».

Расстройство схемы тела сопровождается изменением эмоционального состояния. В большинстве случаев больные испытывают чувство страха и одновременно злобы. Реже расстройство схемы тела сочетается с повышенным, экзальтированным фоном настроения, появлением «приятного и сладостного чувства удовольствия, блаженства».

У больных эпилепсией расстройство схемы тела всегда возникает в состоянии двигательного покоя. В связи с этим больные могут самостоятельно прервать приступ. По словам больных, «стоит пошевелить руками или сделать несколько шагов, как это ощущение пропадает».

Тотальный вариант нарушения характеризуется чувством измененности всего тела, воспринимаемого увеличенным или уменьшенным. При парциальном варианте нарушения наблюдается чувство изменения размеров отдельных частей тела. В некоторых случаях возможно сочетание увеличения одной части с уменьшением размеров другой части тела.

Особый вариант психосенсорных расстройств – нарушение ориентировки в пространстве (синдром поворота окружающих объектов на 90 или 180 градусов). Характеризуется нарушением пространственных взаимоотношений, создающих у больного впечатление поворота всех окружающих предметов в противоположную сторону.

Возникает приступообразно. Продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Может наблюдаться при пробуждении от сна, в просоночном состоянии. Данный симптом встречается при очаговых органических поражениях лобной и теменной доли, наиболее часто при опухолях.

Синдром ощущения невесомости (Голант Р. Я. 1941) характеризуется сочетанием чувства невесомости с ощущением изменения величины конечностей.

Наблюдаются психосенсорные расстройства при различных интоксикациях, органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии. При эпилепсии психосенсорные расстройства являются аурой либо входят в структуру пароксизмального эквивалента.

Психосенсорные нарушения в виде расстройства схемы тела необходимо отграничивать от соматопсихической деперсонализации. В качестве дискриминирующих признаков могут использоваться следующие критерии.

Различный характер переживания болезненных нарушений. Переживания больных при соматопсихической деперсонализации характеризуются «мучительной неопределенностью». Следствием этого является трудность вербализаци, словесного выражения болезненных переживаний. Больные прибегают к образным сравнениям, метафорам – «тело словно не мое», «как будто чужое», «инородное». Переживания больных приобретают оттенок отчуждения. В случаях расстройства схемы тела переживания больных предельно конкретны. Больные могут четко определить, какие изменения (увлечение, уменьшение, раздвоение) происходят с их телом.

Проявления соматопсихической деперсонализации имеют устойчивый характер, могут сохраняться в течение достаточно длительного промежутка времени. Расстройства схемы тела имеют приступообразный характер. Нарушение восприятия собственного тела продолжаются обычно несколько минут. Значительно реже имеют большую продолжительность.

При соматопсихической деперсонализации ощущение телесной измененности сохраняется при визуальном и пальпаторном контроле. В случаях расстройства схемы тела исчезает при зрительном контроле.

Ассоциированная психопатологическая симптоматика при расстройствах схемы тела представлена выраженными в различной степени проявлениями психоорганического синдрома. Психосенсорные расстройства ослабевают или полностью исчезают при нарастании степени выраженности психоорганической симптоматики. Тенденция к видоизменению и усложнению симптоматики отсутствует. Кроме того, расстройства схемы тела часто сочетаются с различными разновидностями метаморфопсий – искаженным восприятием размеров, формы, цвета окружающих объектов. Соматопсихическая деперсонализация может являться компонентом аффективного (депрессивного, реже маниакального) либо параноидного синдромов. В последнем случае речь идет о так называемой дефектной деперсонализации на фоне изменений эмоционально-волевой сферы по шизофреническому типу.

В классификации психических и поведенческих расстройств одни авторы относят психосенсорные расстройства к нарушением чувственного познания – перцепции или восприятия (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998; Снежневский А. В. 2004; Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. 2007), другие авторы – к патологии самосознания (Гуревич М. О. 1933, Меграбян А. А. 1962). В качестве особого варианта «органических иллюзий» рассматривает психосенсорные расстройства М. И. Рыбальский (1883), в качестве разновидности парейдолических иллюзий рассматривает психосенсорные расстройства А. А. Портнов (2004).

Агнозии

Термин агнозия используется для обозначения нарушения процесса узнавания при сохранности соответствующих анализаторов. Наиболее часто в клинической практике наблюдается зрительная, слуховая и тактильная агнозия.

Зрительная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при зрительном восприятии. Больной не узнает хорошо знакомых людей, хорошо известные ему ранее здания, улицы, предметы. Больные правильно описывают и называют отдельные компоненты и характеристики предметов, но не могут узнать предмет в целом.

Особым вариантом зрительной агнозии является алексия, при которой агнозия касается только узнавания напечатанного или написанного текста, отдельных букв и цифр, нотных знаков.

Слуховая агнозия проявляется в неузнавании предметов окружающего по издаваемым ими звукам. Барабан не узнается по барабанному бою, колокол по звону, вода по капанью или журчанию. Слуховая агнозия тесно связана с сенсорной афазией – с непониманием обращенной к больному речи.

Тактильная агнозия. К тактильной агнозии относят случаи, когда больной оказывается не в состоянии узнать предмет и определить его назначение при ощупывании. При этом поверхностная и глубокая чувствительность остается сохранной.

Аутогнозия – нарушение узнавания собственного тела. Особый вариант аутогнозии – fingeragnosia, или пальцевая агнозия, – потеря способности различать, узнавать и называть собственные пальцы, а также пальцы другого человека, рисунки и изображения пальцев. Наблюдается при поражении задней теменной области.

Агнозии отмечаются при очаговых органических поражениях головного мозга. При агнозиях, имеющих отношение к узнаванию раздражителей, поступающих из внешней среды, наблюдается поражение левого полушария. Напротив, при агнозиях, относящихся к узнаванию собственного тела, обнаруживается поражение правого полушария. Реже агнозия наблюдается у больных с истерическими расстройствами.

Агнозия традиционно рассматривается в качестве одного из вариантов нарушения высших корковых функций. При агнозии имеет место нарушение способности к узнаванию ранее хорошо знакомых предметов вследствие неспособности к интеграции сенсорных стимулов.

Феномен воплощенного присутствия («чувство присутствия» – sentiment depresense). Феномен ложного осознания или воплощенного физического присутствия К. Ясперса (1977) занимает переходное положение в семиотике психических расстройств. Ложное чувство присутствия постороннего объекта вблизи человека, который находится в ясном сознании.

Данный психопатологический феномен занимает переходное положение между сенсорными, перцептивными нарушениями (иллюзиями и галлюцинациями) и идеаторными нарушениями (бредовыми идеями). В одних случаях в структуре расстройства преобладают нарушения чувственного познания в виде гаптических, тактильных, реже зрительных обманов восприятия. В других случаях в структуре расстройства домининируют нарушения мышления в виде отрывочных идей персекуторного содержания.

Феномен воплощенного присутствия наблюдается преимущественно в вечернее или ночное время у лиц, находящихся в замкнутом пространстве. Сопровождается чувством страха, элементарными обманами восприятия.

Обманы восприятия наблюдаются в зрительном и тактильном анализаторах. Зрительные образы характеризуются отсутствием внешней завершенности, не имеют четкого положения в пространстве.

«Больной чувствует, что кто-то постоянно следует за ним. Когда больной встает, этот «некто» тоже встает». «Больной никогда его не видел, не слышал, не прикасался к нему и не ощущал его прикосновения, тем не менее с исключительной ясностью испытывает чувство чьего-то физического присутствия» (Ясперс К. 1977).

Галлюцинаторные образы локализуются не в центре поля зрения, а сбоку «в углах глаз». Больные называют зрительные образы «силуэтами», «тенями». Элементарные зрительные галлюцинации исчезают, если больной пытается присмотреться к изображению.

По данным В. А. Солдаткина (2020), наряду со зрительными обманами восприятия наблюдаются тактильные, гаптические галлюцинации в виде ощущения легкого прикосновения, поглаживания, схватывания.

Феномен воплощенного присутствия не обладает нозологической специфичностью. Наблюдается у больных с аффективными расстройствами, шизофренией, зависимостью от алкоголя, невротическими расстройствами.

Может наблюдаться у практически здоровых лиц. Повторяемость переживаний с увеличением экспозиции, выраженности и видоизменением галлюцинаторного компонента указывает на высокую вероятность «психотической дезинтеграции».

Мышление

Мышление – опосредованное, обобщенное познание реальности отражение внутренних связей и отношений предметов и явлений действительности. Опосредованность процесса мышления означает то, что суждения и умозаключения раскрывают закономерности, которые недоступны непосредственно при восприятии. Опосредующая функция мышления обеспечивается механизмами сравнения и обобщения. Мышление – высшая степень познавательной деятельности. Благодаря мышлению человек выходит за пределы чувственного познания, приобретает способность прогнозировать свою деятельность и преобразовывать окружающую действительность.

Содержательные компоненты мышления

В результате мыслительных операций формируются понятия, суждения и умозаключения. Понятие – форма мышления, в которой отражаются существенные свойства однородных групп предметов и явлений. Понятия развиваются и вытекают из представлений. В представлении находит отражение определенный объект, в понятии отражаются общие свойства представлений. Сущность мышления – это процесс формирования понятий, в результате чего человек более глубоко познает окружающий мир.

Каждое понятие имеет свой объем и содержание. Объем понятия – это совокупность всех объектов, входящих в данное понятие. Содержание понятия – это совокупность основных характеристик, отражающих сущность понятия. Различают конкретные и абстрактные понятия. При этом понятие (знание о предмете или явлении) является специфическим содержанием мышления, а формой понятия является слово.

Связь понятий достигается посредством ассоциаций. Выделяют ассоциации внешнего типа (по сходству и контрасту) и логически-смысловые ассоциации. Именно логически-смысловые ассоциации отражают причинно-следственные отношения между предметами и явлениями. С помощью ассоциаций группируется материал для построения суждений и умозаключений.

Вывод, сделанный в результате оперирования понятием, называется суждением. Суждение – форма мышления, в которой отражаются связи предметов и явлений или отношения между ними. Суждение предполагает утверждение или отрицание чего-либо. В суждении находит отражение движение от частного к общему, от явления к сущности.

Умозаключение – вывод нового суждения из одного или нескольких суждений, получение нового знания из уже имеющихся. Умозаключение – своеобразная «модель предмета или явления.

Мыслительные операции

Анализ и синтез – неразрывные стороны процесса познания. Все мыслительные операции в той или иной степени связаны с анализом и синтезом. Анализ – разделение явления или объекта на составные части, установление взаимоотношений между отдельными частями, выделение тех сторон объекта, которые существенны для решения проблемы. Синтез – получение единого целого из частей, объединение элементов, частей на основе, установленных в определенном отношении связей между ними. Различное соотношение анализа и синтеза определяет преимущественно аналитический или синтетический тип мышления человека.

Сравнение – установление сходства или различия между предметами и явлениями окружающей действительности. Сопоставление признаков и выявление объединяющих и разделяющих черт.

Обобщение – соединение сходных предметов или явлений, выделение существенных общих признаков, на основании которых их можно было бы объединить в единую группу. Умение выделять в объектах и явлениях существенные признаки ведет к образованию понятий и является одним из основных показателей уровня мышления.

Конкретизация – познание целостного объекта во всех существующих его взаимосвязях, рассмотрение конкретного факта с точки зрения общих закономерностей, выявление наличия или отсутствия значимых связей с этими закономерностями.

Абстрагирование – выделение наиболее существенных черт объекта или явления с мысленным «игнорированием», «отторжением» всех других, исключением несущественных, случайных, частных свойств.

Систематизация – разделение в зависимости от наличия признаков сходства или различия объектов или явлений на группы и подгруппы.

Основные уровни мышления

Наглядно-действенное или предметно действенное мышление. Деятельность осуществляется методом проб и ошибок, так мыслительные процессы не существуют абстрагированно от конкретного объекта деятельности. Предметы и явления объединяются на основании случайных признаков, рассматриваются вне зависимости от наличия или отсутствия связи между ними. Является основным уровнем мыслительных операций у детей в возрасте до двух – трех лет.

Наглядно-образное мышление имеет в основе отражение связей между предметами и явлениями посредством образов, сохранившихся в памяти и составляющих основу практической деятельности. Оперирование понятиями часто носит случайный характер.

Абстрактно-логическое, или словесно-логическое, мышление оперирует общими, в том числе абстрактными, понятиями, «моделями образов», позволяющими установить наиболее общие закономерности развития явлений и событий.

Мышление взрослого человека характеризуется всеми тремя видами. У детей дошкольного и младшего школьного возраста больше развито предметно-действенное и наглядно-образное мышление.

В современной психологической литературе выделяют следующие виды мышления.

Архаическое, или прелогическое, мышление (греч. archais – древнее) опирается на устаревшие понятия и предрассудки. Суждение лиц с архаичным мышлением основывается на мифах, преданиях, народных верованиях. Логические противоречия в суждениях и умозаключениях, современные научные знания при этом игнорируются.

Для архаического мышления характерно противопоставление земного и небесного, вера в бессмертие души, существование духов, управляющих природными явлениями. Следствием этого является вера в порчу, сглаз, колдовство, увлечения карточными гаданиями, спиритизмом. Достаточно часто архаическое мышление отмечается у адептов различных религиозных сект, приверженцев нетрадиционных методов оздоровления организма.

Инфантильное мышление характеризуется сочетанием несовместимых противоречивых суждений и понятий, не проводящим различий между сугубо субъективными представлениями и объективной реальностью. Рассматривается в качестве одной из разновидностей прелогического (синкретического) мышления.

Метафорическое мышление является особой разновидностью предметно-образного мышления. В основе метафорического мышления лежит способность «сблизить смысловое расстояние» между отдельными образами предметов и явлений, абстрактными понятиями. Способность преобразовывать исходную предметную или знаковую информацию в художественные образы. Достигается за счет обнаружения и сравнения явных и скрытых признаков знаковой и предметной информации с образами аллегорий, поговорок, пословиц.

«Соединение в единое целое обычно не объединяемых частей». Слова при метафорическом мышлении употребляются в переносном значении на основе личных впечатлений от разных объектов и явлений.

Лица с метафорическим мышлением часто используют аллегории. Аллегория, или образное иносказание, – способ выражения абстрактного понятия с помощью конкретного образа.

В диагностических указаниях к МКБ-11 метафорическое мышление рассматривается в качестве одного из признаков шизотипического расстройства.

Магическое или мифологическое мышление – особая разновидность архаичного мышления. Для магического мышления характерны следующие признаки:

1. Отсутствие противопоставления «я» окружающей природе и социальной среде;

2. Преобладание конкретно-чувственных представлений над абстрактными понятиями;

3. Слитность в представлениях субъекта и объекта, части и целого.

Для лиц с магическим мышлением характерна «вера в то, что слова или символические действия могут оказать эффект вопреки закону логики о причинно-следственных отношениях (Александровский Ю. А. 2013).

Для магического мышления характерен широкий спектр иррациональных убеждений, основанных на предполагаемой причинно-следственной связи между двумя событиями или явлениями. Одно из центральных убеждений – вера в возможность контроля за природными и социальными явлениями посредством ритуальных символических действий. Ритуальные символические действия основываются на «законах» подобия и соприкосновения. Закон подобия – «действия, похожие на желаемое, могут способствовать осуществлению желаемого». Закон соприкосновения – «объекты, которые соприкасаются, сохраняют энергетическую связь».

Люди с магическим мышлением часто посещают астрологов, экстрасенсов, знахарей, колдунов, погружаются в мир эзотерических учений. Развитие культурально приемлемых, обыденных суждений лиц без психических нарушений с магическим содержанием может происходить по механизмам кататимного мышления.

Магическое мышление с верой в сверхъестественные силы может преобладать у детей в возрасте двух – четырех лет.

В МКБ-10 магическое мышление рассматривается в качестве одного из диагностических признаков шизотипического расстройства личности. При этом отмечается постепенная утрата способности с опорой на рациональные логические связи.

Преобладание иррационального мышления над логическим составляет основную характеристику так называемого магического варианта кризиса идентичности (Положий Б.А). Кризис идентичности – особая форма психической дезадаптации, возникающей в ответ на стремительные и радикальные изменения в жизни общества.

Аффективное (кататимное и голотимное) мышление характеризуется преобладанием эмоционально окрашенных представлений. Суждения и умозаключения человека при аффективном мышлении определяются доминирующим фоном настроения. Излишняя аффективная насыщенность переживаний без учета меняющейся обстановки приводит к пристрастности, односторонности суждений и умозаключений.

Эгоцентрическое мышление (лат. ego – я, centrum – центр). Суждения и умозаключения при эгоцентрическом мышлении ориентированы исключительно на то, что может быть полезно или вредно для собственного я. Лица с эгоцентрическим мышлением не учитывают того, что у окружающих могут быть свои потребности и желания.

Такие люди часто используют категоричные оценочные суждения, полагая, что другие оценивают значение какого-либо события точно так же, как они приписывают окружающим собственные эмоции и мотивы поведения («мои взгляды и убеждения должны разделять все»).

Характерной является проекция собственных проблем на окружающих. Склонны искать у окружающих скрытые мотивы поведения, присущие им самим. Лица с эгоцентрическим мышлением не способны понять и принять точку зрения другого человека. У них отсутствует интерес к тому, что думают и что чувствуют окружающие по поводу того или иного события. Редко спрашивают совета и еще реже принимают его во внимание. Характерной является убежденность в своей правоте, компетентности в любом вопросе. Такие люди не способны изменить свою точку зрения, позицию даже при наличии очевидных противоречий в их суждениях.

Наличие эгоцентрического мышления в значительной степени способствует формированию сверхценных сенситивных идей отношения.

Монологическое мышление характеризуется утратой способности к внутреннему диалогу, сравнению и противопоставлению различных точек зрения, «взвешиванию» аргументов и доводов за и против. Ослабевает или утрачивается механизм контрастирующих представлений. Монологическое мышление определяет формирование паранойяльных монотематических сверхценных и бредовых идей.

Монологическое мышление характерно для больных с хроническими эндогенными (расстройства шизофренического спектра) и эндогенно-органическими (эпилепсия) заболеваниями. Кроме того, преходящее монологическое мышление определяет развитие психогенных кататимных реакций (Портнов А. А. 2004).

Дихотомичное или бинарное мышление (греч. dicha – на две части, tome – сечение). В основе дихотомического мышления разделение объектов и явлений по противоположным, взаимоисключающим признакам и свойствам. Характерным является рассмотрение проблемы и принятие решения по принципу или – или («все или ничего», «хорошо или плохо»). У лиц с дихотомичным мышлением жизненные события вызывают позитивную или негативную оценку, восторг или восхищение, промежуточные варианты оценки игнорируются.

В любой ситуации такие люди видят только два возможных полярных выбора, возможность компромисса даже не рассматривается.

Катастрофическое мышление характеризуется следующими основными признаками:

1. Преувеличением вероятности негативного результата, последствий любого события;

2. Чрезмерной оценкой тяжести этого отрицательного результата;

3. Переживанием собственной беспомощности.

В основе катастрофического мышления лежит представление о том, что окружающий мир является постоянным источником опасностей и угроз. Любая жизненная ситуация воспринимается гораздо хуже, чем есть на самом деле. Переоценивается возможность негативного исхода события. Любое событие может привести к драматическому исходу. Присутствует уверенность в неблагоприятном исходе практической ситуации, неразрешимости любой проблемы. Удачное разрешение проблемы практически невозможно.

Туннельное мышление – относительно недавно появившееся понятие. Под туннельным мышлением понимают чрезмерную одностороннюю концентрацию психической сферы на одной тематике, одной цели при полном игнорировании всего того, что происходит за пределами «ментального коридора».

Характерной для лиц с туннельным мышлением является излишняя категоричность суждений, игнорирование чужого мнения, непринятие иной точки зрения, отличающей от их позиции. Как правило, такие люди не признают своих ошибок, не делают из них выводов. В оценках окружающего отсутствуют полутона, есть только плохое и хорошее, черное и белое.

Особой разновидностью данного стиля мышления является ретроспективное или ретроградное мышление. В этом случае в сознании доминируют воспоминания о прошлом. При этом прошлое кажется более привлекательным в сравнении с настоящим. Такие лица не способны принимать чужую точку зрения, идти на компромиссы.

Туннельное мышление определяет склонность к формированию односторонних, эмоционально насыщенных сверхценных идей.

Формализующее мышление. Суждения лиц с формализующим мышлением основывается исключительно на правилах, стандартах, стереотипах, свойственных определенной микросоциальной группе. Суждения, высказывания больных заимствуются у окружающих. Появление новых идей, тенденций вызывает неприятие, сопротивление. Изменение жизненных устоев, ломка привычного жизненного стереотипа приводит к расстройствам адаптации.

Клиповое (англ. сlip – вырезка), или тезисное, мышление представляет собой процесс отражения в сознании разнообразных свойств множества объектов без учета связи между ними. Характеризуется отсутствием целостной картины восприятия окружающего. При этом события и факты считаются связанными, если имеют временную, а не смысловую, содержательную связь между собой.

Теоретический и практический интерес представляет рассмотрение соотношения понятий «кататимное» и «паралогичное мышление». Кататимный механизм позволяет аффективно заряженным комплексам определять течение ассоциативных процессов, ход мыслительной деятельности. Кататимный механизм определяет «аффективную координацию мышления». Эмоциональная регуляция мышления обеспечивается наиболее «древними» в филогенетическом отношении мозговыми структурами.

Паралогичное мышление – явление, отражающее дисфункцию более молодых в филогенетическом отношении мозговых структур. Следствием этого является нарушение «логической или рациональной координации мышления. У больного возникает иная, свойственная только ему система логических построений суждений и умозаключений.

Паралогичное мышление может не иметь в своей основе кататимных механизмов. Однако в реальной клинической практике может наблюдаться как параллельное, так и последовательное нарушение как аффективной, так и рациональной регуляции ассоциативного процесса. Поэтому, с одной стороны, кататимия может являться механизмом, способным приводить к появлению «кривой логики», с другой стороны, «кривая логика» может возникать в силу других нарушений, не связанных с кататимным механизмом.

Образ окружающей реальности представляет собой мозаику из «осколков информации», «разрозненных малосвязанных фактов и событий». Рассматривается в качестве своеобразной защитной реакции на информационную перегрузку.

Формой выражения мышления является речь. Речь выполняет несколько основных функций. Во-первых, это сигнификативная функция – речь выступает средством обозначения, присвоения тех или иных названий предметам и явлениям. Во-вторых, обобщающая функция – объединение в различные группы и подгруппы наиболее существенных, значимых признаков, с соответствующим их обозначением. Наконец, речь обеспечивает коммуникативную функцию, обеспечивая возможности связи контакта между людьми.

Переходя к рассмотрению вопросов, связанных с различными видами нарушений мышления, считаем необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что структура речи отражает в первую очередь правила грамматики, в то время как структура мышления отражает законы логики.

Нарушения мышления

Единой общепринятой классификации расстройств мышления не существует.

В большинстве отечественных руководств, учебных и справочных пособий выделяются формальные нарушения мышления или расстройства ассоциативного процесса и нарушения мышления по содержанию. К нарушениям мышления по содержанию традиционно относят навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Формальные нарушения мышления могут быть разделены на три основные группы: нарушения динамики мыслительной деятельности, нарушение целенаправленности мышления и нарушения вследствие искажения процесса обобщения. В основе данного принципа систематики лежит разделение нарушений ассоциативного процесса, исходя из лежащих в их основе механизмов нарушения психической деятельности (Зейгарник Б. В. 1962). Необходимо отметить условность разделения формальных нарушений мышления на отдельные подгруппы. В частности, такие нарушения, как резонерское и символическое мышление, в одних систематиках рассматриваются в качестве следствия искажения процессов обобщения (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2008), в других же систематиках трактуются в качестве клинического проявления нарушения целенаправленности и логической структуры мышления (Микиртумов Б. Е., Ильичев А. Б. 2008).

В других систематиках формальных нарушений мышления выделяется отдельная группа нарушений ассоциативного процесса основным клиническим признаком, которым является расстройство грамматического строя речи (Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. 2000). В связи с этим необходимо отметить, что, несмотря на тесную связь двух психических функций, более обоснованным, на наш взгляд, является разделение нарушений мышления и речи. Кроме того, в рамках данного подхода разорванное мышление может быть отнесено в две различные группы – как к нарушениям целенаправленности мышления, так и к нарушениям грамматического строя речи.

Формальные расстройства мышления или расстройства ассоциативного процесса в отличие от расстройств мышления по содержанию в процессе клинического обследования больного выявляются вне зависимости от конкретной тематики беседы. Если нарушения содержательной стороны мышления в виде бредовых, сверхценных и навязчивых идей отвечают на вопрос «о чем думает больной?», то формальные нарушения мышления отвечают на вопрос «как думает больной?». То есть формальные расстройства мышления являются следствием нарушения организации ассоциативной деятельности. Таким образом, формальные нарушения мышления отражают то, как больной выстраивает и излагает свои мысли.

В то же время разделение расстройств мышления на количественные и качественные является в известной мере условным. В клинических проявлениях шизофренического бреда мы видим и проявление формальных нарушений мышления – аутистического, символического, паралогичного мышления. Символическое мышление может определять развитие идеаторных и двигательных ритуалов, рассматриваемых в качестве навязчивых нарушений.

В большинстве случаев формальные расстройства мышления не являются предметом жалоб больного при обращении за медицинской помощью, рассматриваются больными в качестве их естественных индивидуальных характерологических особенностей.

Формальные нарушения мышления представляют собой гетерогенную в клиническом отношении группу расстройств. Выделение отдельных вариантов формальных нарушений мышления основывается на изменении темпа и последовательности процесса мышления, а также логических особенностей его построения.

В одних случаях диагностика формальных нарушений мышления основывается преимущественно на вербальном отчете больных о субъективных переживаниях. К нарушениям, имеющим преимущественно субъективный характер, могут быть отнесены ментизм и шперунг. В других случаях, напротив, формальные нарушения мышления могут не осознаваться и диагностироваться на основе анализа речевой продукции больных.

По-разному в рамках дименсиональной модели психических расстройств трактуются формальные нарушения мышления. Одни авторы относят формальные нарушения мышления к позитивной либо негативной симптоматике, другие выделяют формальные нарушения мышления в качестве относительно автономной группы. Существование различных точек зрения по данному вопросу во многом определяется клинической гетерогенностью формальных нарушений мышления.

В основе «позитивных формальных нарушений мышления» лежит искажение психической деятельности. В данную группу могут быть отнесены следующие нарушения: символическое мышление, резонерское и тангенциальное мышление, разорванное мышление, обстоятельное мышление. К «негативным формальным нарушениям мышления» оправданно отнесение болезненно замедленного и персеверативного мышления.

Оригинальную систематику нарушения мышления предлагает в руководстве по детской психиатрии И. В. Макаров (2020). К количественным нарушениям мышления автор относит изменение темпа и перерывы в мышлении. К качественным расстройствам мышления И. В. Макаров (2020) относит структурные расстройства мышления вследствие патологии «логического построения мыслительного процесса, а также нарушения мышления по содержанию. В рамках данного подхода паралогичное, разорванное, аутистическое, символическое, резонерское и инкогерентное мышления трактуются как качественные нарушения мышления. Кроме того, разновидности насильственного мышления в виде ментизма и шперунга оказываются отнесенными в разные группы. Симптом шперунга (обрыва мышления) рассматривается в качестве количественного нарушения мышления, тогда как ментизм (непроизвольный наплыв мыслей) оценивается как качественное нарушение мышления.

Определенный интерес представляет анализ систематики формальных нарушений мышления в глоссариях в шкалах для количественной оценки выраженности психических нарушений SAPS и PANSS. В глоссарии к шкале SAPS формальные нарушения мышления разделены на «недефицитарные» (позитивные) и дефицитарные (негативные). Недефицитарные нарушения мышления противопоставляются дефицитарным нарушениям мышления, в частности, феномену алогии.

В глоссарии к шкале PANSS «специфические нарушения мышления», имеющие в своей основе «концептуальную дезорганизацию мышления», противопоставляются нарушениям абстрактного мышления и стереотипному мышлению.

Выявление и квалификация формальных расстройств мышления проводятся на основе клинической беседы продолжительностью не менее 40–50 минут. В рамках более короткой беседы обнаружить различные варианты формальных нарушений мышления бывает сложно. Чтобы выявить и оценить количественные нарушения мышления, надо предоставить больному возможность спонтанно рассуждать на любую значимую для него тему. Необходимо просить больного уточнить и пояснить значение тех высказываний, которые кажутся спорными.

Формальные нарушения мышления

Болезненно ускоренное мышление (тахифрения). В глоссарии к клинической шкале SAPS крайняя степень выраженности болезненно ускоренного мышления определяется термином «речевой напор».

Характеризуется увеличением количества ассоциаций, речевой продукции в единицу времени. В основе нарушения лежит ускорение течения ассоциативного процесса. Характерным является образование ассоциаций по сходству и смежности, либо по контрасту, быстрое, облегченное возникновение и смена мыслей. «Привычные ассоциации» по содержанию, в дальнейшем по мере ускорения темпа мышления начинают преобладать ассоциации по созвучию.

По словам больных, «мысли в голове теснятся, скачут», «думается легко». Больные говорят торопливо, без пауз, обычно громким голосом. Часто больные пропускают предлоги, союзы, «глотают» окончания, звуки сливаются. Перескакивают с темы на тему, не способны довести мысль до конца.

Мышление становится «очень поверхностным: идеи так быстро сменяют одна другую, что больному трудно сосредоточиться; вследствие этого глубина мышления падает, больной часто теряет нить в бесконечных подробностях, которые вследствие облегчения в смене мыслей побуждают его уклоняться от главной темы» (Корсаков С. С. 1954).

Усиливается образность мышления. Конкретное мышление преобладает над абстрактным мышлением, внешние ассоциации преобладают над внутренними ассоциациями. В связи с повышенной отвлекаемостью постоянно меняется тематика высказываний. Больные постоянно переходят от одной темы к другой. Ускорение темпа мышления в сочетании с повышенной отвлекаемостью приводит к поспешным поверхностным суждениям и умозаключениям.

В беседе занимают активную позицию, постоянно перебивают собеседника, не дают ему вставить слово, задать вопрос. На простой вопрос больные отвечают длинными, громоздкими фразами. Речь больного может длиться бесконечно долго, если его не прерывать. Нередко больные продолжают говорить, даже если их никто не слушает.

Крайняя степень ускорения темпа мышления носит название бегства, скачки, вихря идей (fugaidearum). Мысли «молниеносно» сменяют друг друга. Одна незаконченная мысль сменяется другой. Речь по типу монолога. Содержание высказываний определяется случайными ассоциациями по сходству или смежности. Явление ускорения течения ассоциаций, сопровождающееся ускоренной речью, доходящей до степени логореи или «словесного потока, словоизвержения» (Осипов В. П. 1923).

В глоссарии к клинической шкале SAPS в качестве самостоятельного психопатологического феномена выделяется крайняя степень болезненно ускоренного мышления – речевой напор. В приводимом описании подчеркивается, что речевой напор часто сочетается с «соскальзываниями», разорванным и тангенциальным мышлением.

На основе болезненно ускоренного мышления возникает ассоциативный ментизм – неуправляемый, непрерывный поток мыслей, воспоминаний, наплыв образных представлений.

Болезненно ускоренное мышление – один из основных компонентов маниакальной триады – маниакального синдрома. Также ускорение темпа мышления характерно для тревожных и тревожно-депрессивных состояний. Болезненно ускоренное мышление может наблюдаться при интоксикации психоактивными веществами, в частности, препаратами из группы психостимуляторов. Кроме того, ускорение темпа мышления может отмечаться на инициальном этапе делириозного синдрома.

Болезненно замедленное мышление (брадифрения) характеризуется уменьшением речевой продукции в единицу времени. Имеет в основе замедление течения ассоциативного процесса, обеднение ассоциаций.

Сами больные говорят о чувстве затруднения мышления, о своей интеллектуальной несостоятельности. Больные заявляют, что им «трудно думать», «в голове совсем нет мыслей», «мысли остановились», «голова пустая». Некоторые больные утверждают, что они «деградировали», «поглупели». Испытывают затруднение в подборе слов, формулировке своих мыслей. Затруднен переход от одной мысли к другой. Больные жалуются на невозможность завершить процесс размышления, довести рассуждения до конца.

Больные с трудом понимают задаваемые им вопросы, не сразу реагируют на обращенную к ним речь. В беседе занимают пассивную позицию. Часто больные не предъявляют жалоб. Ответы после длинных пауз, предельно лаконичные, чаще всего «да», «нет», «не знаю». Как правило, больные говорят тихим, мало модулированным голосом.

Замедление темпа мышления может быть преходящим, обратимым либо стойким необратимым. Преходящее замедление мышления отмечается при астеническом и депрессивном синдроме, состояниях оглушения. Стойкое необратимое замедление мышления имеет место при психоорганическом синдроме.

Болезненно замедленное мышление – составной компонент депрессивной триады – депрессивного синдрома. Кроме этого, болезненно замедленное мышление наблюдается при выраженной астении, оглушении.

Наряду с этим замедленное мышление входит в структуру симптомокомплекса брадипсихизма, включающего замедление и других психических функций – речи, эмоционального реагирования. Общее замедление психических процессов (брадипсихизм) характерно для группы расстройств, относимых к органическим заболеваниям головного мозга различной этиологии.

Олигофазия – обеднение речевой продукции, общий признак депрессивного и психоорганического синдрома. В отличие от депрессивных состояний замедление темпа мышления при психоорганическом синдроме имеет устойчивый малообратимый характер. Кроме того, замедление мышления, обеднение речевой продукции в случае психоорганического синдрома сочетается с обстоятельным, болезненно детализированным мышлением. Нередко у этих больных отмечается персеверативное мышление.

Аутистическое мышление. Одно из проявлений феномена аутизма, затрагивающего различные сферы психической деятельности. Истинный, первичный аутизм, не имеющий в основе каких-либо нарушений различных психических процессов и функций, необходимо отграничивать от «астенического аутизма» (Снежневский А. В. 2004), «телесного аутизма» (Смулевич А. Б. 2011).

Аутистическое мышление является антиподом так называемого реалистического мышления. Отказ от законов формальной логики – один из главных признаков аутистического мышления. При этом роль субъективного фактора доведена до предела. Мышление лишено конкретики, характеризуется отчетливым преобладанием аффективного мышления над логическим.

В литературе аутистическое мышление определяют как «недисциплинированное» или «тенденциозное мышление» (Блейлер Э. 1927). Аутистическое мышление «осуществляет желания, устраняет препятствия и превращает невозможное в возможное, так как совершенно не учитывает конкретных, объективных, реальных обстоятельств».

Аутистическое (греч. autos – сам) мышление, грубо оторванное от реальной действительности, противоречит реальности и не коррегируется реальностью. Характеризуется погружением в мир собственных переживаний с отгороженностью, отрывом от внешнего мира. Суждения больного обусловлены преимущественно его внутренними переживаниями – эмоциями и фантазиями.

Аутистическое мышление, по К. Ясперсу (1997), – это «само сосредоточение в собственном изолированном мире», «мышление, направленное внутрь, сконцентрированное на собственных фантазиях, безотносительно к реальности», «с неспособностью различать реальность как таковую и должным образом учитывать ее».

Суждения и умозаключения больных недостаточно соотносятся с реальностью, оторваны от действительности. Больные не делают очевидных выводов из фактов и ситуаций реальной жизни, «сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что им кажется непонятным» (Ясперс К. 1997).

Аутистическое мышление отражает лишь внутренний мир больного, который «поворачивается спиной к окружающему миру». В основе аутизма лежит «ассоциативная слабость» – снижение направленности мышления на реальные предметы. Мышление, обусловленное субъективными установками, желаниями больного. Суждения и умозаключения больных не подчиняются законам логики, непонятны окружающим. Окружающая действительность не является для больных критерием истины. Больные не пытаются проверить истинность своих суждений, не нуждаются в доказательствах своей правоты, игнорируют очевидные противоречия. Самые разные желания и представления могут сосуществовать друг с другом независимо от того, противоречат они друг другу или нет. Пациенты с аутизмом полагают, что можно быть одновременно живым и мертвым, патриархом всея Руси и прима-балериной Мариинского театра, жить одновременно в XVI и XXI веке.

Больных практически не интересует мнение окружающих. Как правило, они неразговорчивы, производят впечатление замкнутых, нелюдимых личностей. В то же время многие из них охотно излагают свои мысли в письменной форме. Больные полностью погружены в абстрактные, философские размышления. Характерной является полная отгороженность даже от самых близких родственников, так называемый болезненный прагматизм – rational is memorbide (Minkowsky E. 1937).

В трактовке E. Bleuler (1912) аутистическое мышление – это мышление «осуществляющее желание», «превращающее невозможное в возможное и реальное». Аутизм может рассматриваться в качестве одного из проявлений схизиса – расщепления между внутренним и внешним миром.

Многие больные с аутистическим мышлением практически ничего не сообщают о своих переживаниях, не стараются убедить в них окружающих (так называемый «бедный или дефицитарный аутизм»). Для больных с «бедным аутизмом характерны замкнутость, отгороженность от окружающих, недоступность контакту, бедность эмоциональной жизни. «Бедный аутизм» наблюдается при прогредиентных расстройствах шизофренического спектра.

Для больных с «богатым аутизмом» характерна склонность к фантазированию, восторженность, яркая гамма эмоциональных переживаний. Больные многоречивы, сообщают о фантастических невероятных событиях прошлого и настоящего, имеющих к ним прямое отношение. «Богатый аутизм» наблюдается при малопрогредиентных формах расстройств шизофренического спектра.

Особым вариантом аутистического поведения является «аутизм с абстрагированием от актуальных социальных событий с утратой чувства дистанции и такта при общении с окружающими» (Kretschmer E. 1930).

Обратной стороной аутизма являются два близких, но не идентичных психопатологических феномена – регрессивная синтонность и патологическая аутистическая активность. Одно из рассматриваемых понятий (регрессивная синтонность) может быть отнесено в группу эмоциональных нарушений, другой феномен (патологическая аутистическая активность) включен в группу поведенческих симптомов.

О регрессивной синтонности речь идет в случаях чрезмерной, неуместной откровенности больных, без учета ситуационных факторов и культуральных норм. Больные охотно отвечают на бестактные вопросы, делятся подробностями своей интимной жизни с малознакомыми людьми.

Аутистическое мышление традиционно рассматривается в качестве основного симптома шизофрении. Кроме того, аутистическое мышление характерно для других расстройств шизофренического спектра – шизотипического расстройства личности и шизоидной психопатии. В современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств выделена отдельная диагностическая рубрика – расстройств аутистического спектра. В эту рубрику включены следующие диагностические категории – синдром Каннера, синдром Аспергера.

Символическое мышление. Мышление, при котором общепринятым понятиям и терминам придается недоступный для окружающих, понятный только самому больному смысл. Символическое мышление тесно связано с аутистическим мышлением. Символическое мышление оперирует символами образов и понятий, личностно значимых для больного, но недоступных пониманию окружающих. Символика мышления может рассматриваться в качестве аутизма на уровне одного понятия, своеобразного «терминологического аутизма».

Символ является условным, не имеет значения самостоятельного объекта, а лишь используется для указания на тот или иной объект или явление. В качестве символа могут выступать отдельные слова, графические знаки, цифры, фигуры. Достаточно часто символическое значение имеет цвет объекта.

Символическое мышление базируется на случайных, несущественных признаках предметов и явлений, сосуществовании прямого и переносного смысла понятий, оперирует образами и понятиями, имеющими иносказательное значение. Патологическая символика возникает на основе так называемого закона подобия. Внешнее сходство объектов принимается за идентичность. Случайный признак, отдельное свойство или часть объекта рассматривается в качестве признака тождественного целому объекту, обладающему такими же чертами и свойствами.

Выделяют различные виды патологического символизма. В работах И. С. Сумбаева (1948) рассматриваются две разновидности символики мышления – горизонтальный и вертикальный символизм. В первом случае содержание символа и обозначаемого им объекта находятся на одном уровне абстрагирования. Во втором случае абстрактное понятие замещается наглядно-конкретным образом, либо, напротив, конкретный объект обозначается абстрактным понятием.

Одно из проявлений символического мышления – появление в речи больных неологизмов. Неологизмы (греч. neos – новый, необычный; logos – слово, речь, учение) – слова и обороты речи, не обладающие общепринятым смыслом, имеющие особое, понятное только больному значение, отсутствующие в лексиконе других людей. Используются больными для речевого и письменного общения.

Возникновение неологизмов связано с патологическим полисемантизмом – появлением нового смысла у терминов, основанного на формальных лексических признаках (например, определенное число звуков или букв в слове). Важно отметить, что неологизмы всегда имеют сугубо индивидуальное не понятное окружающим и понятное только самому больному значение.

Различают пассивные и активные неологизмы. Пассивные неологизмы, возникающие спонтанно, представляют собой бессмысленные звукосочетания, «конгломерат обломков слов». Выполняют функцию идеаторного ритуала – символического защитного действия при навязчивостях.

Активные неологизмы являются результатом искаженной переработки, трактовки информации. Всегда имеют особый понятный только больному смысл. Могут являться основой для возникновения бредовых идей особого значения.

Образование неологизмов может происходить за счет агглютинации (лат. agglutinatio – склеивание) – слияния двух или нескольких не соединимых качеств, свойств, частей, понятий в одно.

В тех случаях, когда неологизмы преобладают в речевой продукции, говорят о развитии неоглоссии – собственного, сугубо индивидуального языка больного. В качестве примера можно привести следующий пример. У больной с множественными неологизмами каждая анатомическая область тела обозначается своим термином – «рука – хваталище», «нога – ходилище», «ягодицы – седалище», «грудь – дыхалище», «рот – едалище».

Одни авторы символическое мышление относят в группу нарушений целенаправленности мышления (Носачев Н. Г., Баранов В. С. 2006), другие – рассматривают в качестве симптома искажения процесса обобщения (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2007).

Агглютинация, или сгущение понятий (Блейлер Э. 1911), – особое нарушение мышления, проявлением которого является слияние гетерогенных, не связанных между собой понятий. Э. Блейлер (1911) видел в сгущении мыслей «последствия выпадения отдельных звеньев ассоциативной цепи, вызванного отсутствием общего целевого направления из-за отсутствия чувственного элемента». В результате «две случайные мысли сливаются в одну мысль». Таким образом, агглютинация понятий является одним из механизмов возникновения неологизмов.

Больной на вопрос, как у него дела, отвечает: «шоколадно». Это означает, что больной проходит курс электросудорожной терапии (лечится шоками) и лечение дает эффект (живет ладно, то есть хорошо).

Разорванность мышления характеризуется нарушением внутренней содержательной смысловой связи между частями предложения при сохранности грамматической структуры фразы. Происходит «разъединение логически вытекающих друг из друга ассоциаций». Проявление разорванного мышления – «семантическая диссоциация при синтаксической сохранности». Отельные понятия «нанизываются» друг на друга вне всякой логической связи.

В основе разорванного мышления лежит «ассоциативный разрыв» – разъединение логически вытекающих друг из друга ассоциаций (Блейлер Э. 1991). Разорванность мышления рассматривается как «семантическая диссоциация при известной сохранности синтаксической стороны речи».

При разорванном мышлении имеет место «разрыв цепи ассоциаций», отсутствие логической связи между отдельными суждениями и умозаключениями. Происходит «расползание и разъезжание» мыслей (Крепелин Э. 1912). Соединение не связанных общим смыслом мыслей. Примером разорванного мышления является следующее высказывание больной: «Я не хочу и не буду принимать таблетки, Улан-Батор – столица Монголии».

Важно отметить, что разорванность мышления проявляется у больных даже при отсутствии собеседника, при ничем не вызванной спонтанной речи (так называемый симптом монолога). Особенно хорошо разорванность мышления выявляется при анализе письменной продукции больных.

Крайняя степень разорванности мышления определяется как «словесный салат» или «словесная окрошка». Речевая продукция больных в этом случае состоит из набора совершенно ничем не связанных слов.

В случае «насыщенности разорванного мышления неологизмами и вебигерациями (речевыми стереотипиями с повторением одних и тех же слов) в ряде изданий авторы используют термин «шизофазия» (Ковалев Ю. В. 2020).

Согласно одной из точек зрения, разорванность мышления рассматривается в качестве крайней степени разнопланового мышления (Зейгарник Б. В. 1962).

Разорванное мышление – одно из проявлений схизиса – расщепления психической деятельности на уровне процесса мышления. В отличие от соскальзывания при разорванном мышлении нарушается грамматическая структура отдельных фраз. Традиционно разорванное мышление рассматривается в качестве симптома, характерного для проградиентных форм шизофрении. Степень выраженности симптома может меняться. Разорванность мышления может исчезать при спонтанной и терапевтической ремиссии.

В систематике формальных нарушений мышления, предложенной А. О. Бухановским, Ю. А. Кутявиным, М. Е. Литваком (2000), разорванное мышление соотносится сразу с двумя группами нарушений – с нарушениями целенаправленности мышления и нарушениями грамматического строя речи.

В глоссарии к шкале для количественной оценки негативной симптоматики SAPS понятия «разорванное» и «инкогерентное мышление» рассматриваются в качестве синонимов. Данное утверждение, на наш взгляд, является мало обоснованным. Несмотря на феноменологическое сходство, два данных симптома имеют в основе различный механизм развития, различное диагностическое и прогностическое значение. Инкогерентное мышление является компонентом аментивного помрачения сознания, следовательно, имеет преходящий характер по мере восстановления сознания. Разорванное мышление входит в триаду формальных нарушений мышления, предпочтительных для шизофрении (Портнов А. А. 1971). Развитие разорванного мышления в одних случаях может быть связано с нарушениями на семантическом уровне, «когда отдельные слова заменяются другими», при этом «общий смысл предложения деформируется или теряется вовсе». Из предложения «выпадают союзные слова, теряется смысл управления процессом». Кроме того, разорванное мышление не связано с расстройством сознания и имеет стабильный, достаточно устойчивый характер.

Как справедливо отмечается в глоссарии к шкале SAPS, разорванное мышление необходимо отличать от речевой продукции больных с низким образовательным и культуральным уровнем, идиоматических оборотов, характерных для определенных этнических групп. Примером такого идиоматического оборота в русском языке является фраза «плюй в глаза, божья росса».

Атактическое мышление (греч. atafia – беспорядок, отсутствие координации) – «прыгающее» или «скачкообразное мышление». В клинической шкале SAPS термины «соскальзывание» и «разрыхление ассоциативного процесса» рассматриваются в качестве синонимичных понятий. Проявляется нарушением спонтанной речи, с постоянными переходами от одной мысли к другой, плохо или отдаленно связанной с первой мыслью.

Атактическое мышление расматривается как «процессуальное ассоциативное расстройство, заключающееся в грамматически правильно оформленной речевой продукции» (Овсяников С. В. 2014). Два последовательно высказываемых суждения могут быть практически не связаны между собой по содержанию. В процессе беседы суждения, связанные с одной тематикой, сменяются суждениями, совершенно не связанными с первой темой. При этом система доказательств одного умозаключения используется для подтверждения истинности другого умозаключения.

Структурной единицей атактического мышления является паралогизм – неправильное сочетание понятий и представлений, которое не соответствует общепринятым семантическим границам. В основе атактического мышления лежит феномен интрапсихической атаксии (Останков В. П. 1922). Для аргументации одного суждения используется система аргументов, обосновывающая другое суждение.

Обычно в спонтанной речи соскальзывания наслаиваются друг на друга. В результате этого больной постепенно «удаляется» от основной темы разговора, не замечая этого.

Речевая продукция больных с атактическим мышлением либо совсем недоступна пониманию, либо, несмотря на то что отдельные звенья оставляют впечатление связности, конечный смысл высказывания утрачивается.

Атактическое мышление рассматривается в качестве самостоятельного психопатологического феномена либо в качестве разновидности разорванного мышления. Неожиданное возникновение ассоциаций при соскальзывании сравнивают с ходами одной из шахматных фигур («ход шахматного коня»). При соскальзывании больной отклоняется от первоначальной идеи, теряет нить мысли. «Место нужных мыслей занимают другие, не связанные с предыдущими мыслями». Происходит «непреднамеренный разрыв цепочки мыслей, внезапное вклинивание нового мыслительного содержания на место правильной цепочки мыслей» (Ясперс К. 1997).

Характеризуется внезапным изменением тематики высказываний, переходом от одного представления к другому «вне естественных логических связей». При нерезкой выраженности нарушений мышления соскальзывания могут носить эпизодический характер и наблюдаются на фоне формально правильных суждений.

При соскальзывании теряется смысловая связь между «большими семантическими (смысловыми) конструкциями при сохранности грамматической структуры отдельных фраз. Происходит внезапный непроизвольный переход с одной темы на другую, вкрапление неожиданных ассоциаций в обычный ход мышления. В основе соскальзывания лежит нарушение логического хода мышления, «переход из одного логического блока в другой». Рассуждая, на какую-либо тему, или решая какое-либо задание, больной сбивается с правильного хода мыслей на ложный, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее.

Соскальзывание происходит вследствие актуализации латентных, слабых связей между понятиями. При этом существенные значимые связи между понятиями остаются на периферии сознания.

В одних случаях соскальзывание основывается на ассоциациях по созвучию и контрасту. В других случаях соскальзывание базируется на мало значимых (латентных) признаках понятий. В дальнейшем больной, как правило, возвращается к прежней теме, не пытаясь объяснить неожиданный переход на другую тему.

Выявить соскальзывания удается лишь у сравнительно сохранных больных, без грубых нарушений мышления, при которых соскальзывание не перекрывается более грубыми расстройствами.

Данное нарушение мышления не связано с астенической симптоматикой, повышенной истощаемостью больных, не поддается логической коррекции в процессе обследования.

Некоторые авторы ставят знак равенства между понятиями «атактическое» и «разорванное мышление». (Осипов В. П. 1923; Блейхер В. М., Крук И. В. 1995). При этом крайняя степень выраженности атактического мышления рассматривается в качестве разорванного мышления. Иной точки зрения придерживался И. Ф. Случевский (1957), считавший эти понятия неравнозначными.

По нашему мнению, различие между атактическим и разорванным мышлением заключается в том, что при атактическом мышлении нарушается смысловая связь между содержанием отдельных высказываний («семантическими конструкциями»), при этом смысловое содержание отдельных компонентов речи, грамматическое построение отдельных фраз не нарушено. В случае разорванного мышления нарушается смысловая связь, как между отдельными высказываниями, так и внутри отдельных фраз.

Атактическое мышление тесно связано с паралогичным и резонерским мышлением. Атактическое и разорванное мышление может какое-то время маскироваться жалобами больных на ухудшение когнитивных функций. Появлению объективно выявляемых нарушений мышления предшествуют субъективные жалобы больных на утрату способности к концентрации внимания, плохую память, ослабление умственных способностей. «Я быстро забываю свои мысли, только хочу что-то записать, как мысль улетучивается». «Полный сумбур в голове, не могу сосредоточиться». «Посторонние мысли в голове отвлекают внимание».

Аутистическое мышление, разорваннное мышление и атактическое мышление рассматриваются в качестве проявлений схизиса (расщепления психики) или дисфренического синдрома А. А. Портнова (1971).

Резонерское мышление (бесплодное мудрствование). Мышление с преобладанием пространных отвлеченных рассуждений на общие темы, «сверх обобщений» по поводу общеизвестных истин, «поиску причинной связи между различными явлениями». Сущностным признаком резонерского мышления является болезненная склонность к необоснованным обобщениям, теоретизированию. Основными чертами резонерского мышления являются наклонность к общим рассуждениям и неспособность принимать во внимание конкретные факты.

«Мышление ради мышления», лишенное конкретного содержательного смысла. Рассуждения ни о чем, пространное разглагольствование. Характерной является склонность к поверхностным аналогиям. Несмотря на «квазиабстрактный» характер мышления, больные нередко не могут ответить на самый простой, конкретный вопрос.

Характерной является «непродуктивная многоречивость». Речевая продукция больных с резонерством отличается нарочитой глубокомысленностью, сложностью речевых конструкций с обилием причастных и деепричастных оборотов, вводных слов. Типичной является витиеватость речи, использование совершенно не подходящих к предмету обсуждения понятий. При этом для больного не важно, понял ли его собеседник. В этом заключается сходство резонерского и аутистического мышления.

Резонерское мышление особенно отчетливо выявляется при выполнении заданий, требующих словесных определений, формулировок, сравнения понятий, сопоставления переносного значения пословиц и поговорок.

Различают несколько вариантов резонерского мышления (Лыткин В. М., Нечипоренко В. В. 2014). В основе компенсаторного резонерства лежит переоценка собственной личности, стремление произвести впечатление на окружающих. Содержанием пространных рассуждений являются простые и очевидные истины. При этом больные считают, что их суждения имеют исключительно ценный характер. Характерным является менторский тон, снисходительное отношение к доводам собеседника. Высказывания больных высокопарны, преподносятся с большой эмоциональной насыщенностью и выразительностью. Компенсаторное резонерство характерно для больных с расстройствами личности с преобладанием истероидных нарциссических черт характера, больных эпилепсией.

Особенностью схоластического резонерства является религиозно-философская тематика. Попытки найти ответ на вечные вопросы – соотношения бытия и сознания, разума и веры, добра и зла. Схоластическое резонерство чаще всего наблюдается у больных с расстройствами шизофренического спектра.

Для псевдонаучного резонерства характерно стремление подвести под любое, даже самое незначительное явление или событие какую-либо теоретическую концепцию. Характерным является начетничество, основанное на механическом усвоении почитанного, с неуместным использованием научных терминов. В своей речи больные используют специальные термины из различных областей знания – философии, социологии, психологии. Псевдонаучное резонерство в наибольшей степени характерно для синдрома метафизической интоксикации в рамках расстройств шизофренического спектра и декомпенсации расстройств личности.

Резонерство данного типа, как правило, наблюдается в подростковом возрасте, в период пубертатного криза. Стремление к рассуждательству определяется желанием самоутверждения, самостоятельности, потребностью в переосмыслении окружающего. Стремление к теоретизированию, рассуждениям на отвлеченные темы лежит в основе размышления о трудно разрешаемых сложных проблемах и составляет основу двух традиционно выделяемых в отечественной психиатрии вариантов резонерства – «сумасбродства» и «суемудрия» (Бутковский П. А. 1834).

Близкими, но идентичными понятиями являются «резонерское мышление» и «бесплодное мудрствование». Общим признаком резонерского мышления является стремление больных к абстрактным, отвлеченным рассуждениям. Разграничение данных психопатологических феноменов возможно на основании следующих дискриминирующих признаков:

1. Резонерское мышление находит отражение в экспрессивной речи, высказываниях больных. Бесплодное мудрствование обычно имеет характер внутренней речи, поэтому выявляется только при направленном расспросе.

2. Критическое отношение к резонерскому мышлению у больного отсутствует, тогда как бесплодное мудрствование обычно имеет характер навязчивой идеи с сохранением критического отношения.

3. Наконец, бесплодное мудрствование, как правило, ограничивается какой-то одной тематикой, в то время как резонерство политематично, затрагивает самые разные вопросы и темы.

Резонерское мышление часто наблюдается у больных с односторонними сверхценными увлечениями в рамках синдрома метафизической или философской интоксикации.

Резонерское мышление одними авторами рассматривается в качестве симптома нарушения направленности мышления (Носачев Н. Г., Баранов В. С. 2006), другими авторами оценивается в качестве нарушения процесса обобщения (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2007). Резонерское мышление наблюдается не только при психических заболеваниях, но и у здоровых лиц, как правило, при наличии акцентуации характера.

При заболеваниях шизофренического спектра при сравнительно небольшой давности заболевания резонерство отличается «сравнительно большей информативной насыщенностью». При наличии выраженного эмоционально-волевого дефекта мышление больного приобретает «выхолощенный в смысловом отношении характер» (Блейхер В. М., Крук И. В. 1995).

Особенностью резонерства при эпилепсии является его компенсаторный характер, связанный с переоценкой собственной личности. Данное обстоятельство определяет склонность больных к морализаторству, менторству, поучительному тону. Компенсаторное резонерство не выходит за рамки банальной риторики, рассуждений о значении морали, нравственности, чести, этических норм.

Отдельного рассмотрения засуживает вопрос о соотношении близких, но не идентичных понятий – резонерского и витиеватого мышления. Как резонерское, так и витиеватое мышление относят к группе нарушений целенаправленности мышления либо к нарушениям личностного компонента мышления. При том и другом нарушении отмечается отчетливое преобладание абстрактного мышления над конкретным. Общими признаками резонерского и витиеватого мышления являются:

1. Как витиеватое, так и резонерское мышление практически не зависят от общей тематики, содержания разговора; оба нарушения выявляются не только при обсуждении сложных абстрактных вопросов, но и при рассмотрении бытовых, достаточно очевидных проблем;

2. Характерным как для резонерского, так и для витиеватого мышления является склонность к употреблению неоправданных аналогий, афоризмов, метафор, замысловатых оборотов, специальных терминов;

3. Формальная сохранность грамматической структуры речи, «внешне кажущейся логичности суждений и умозаключений».

В то же самое время между резонерским и витиеватым мышлением имеются существенные различия. Больные с резонерским мышлением не могут довести рассуждения до логического конца, дойти до поставленной конечной цели, сделать окончательный вывод. В случае витиеватого мышления конечная цель рассуждений достигается чрезмерно сложным, обходным путем. Иначе говоря, можно сказать, что резонерское мышление – это «мышление ради мышления», «рассуждение ни о чем». Витиеватое мышление – это усложненная, чрезмерно затратная цепочка рассуждений, позволяющая добраться до конечной цели – сделать необходимый вывод.

Манерное мышление выделяется А. А. Портновым (2004) в качестве феномена близкого, но не идентичного резонерскому мышлению. Основным признаком манерного мышления, по мнению автора, является «игра в необычность и даже значительность». Длинные, с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы, нарочитая глубокомысленность, «карикатурный пафос» составляют главные особенности речевой продукции больных с манерным мышлением. По мнению А. А. Портнова (2004), манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической или философической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.

По нашему мнению, выделение манерного мышления в качестве самостоятельного симптома нарушения ассоциативного процесса недостаточно обоснованно и оправданно. В толковых словарях русского языка в качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «карикатурность», «шаржированность», «неестественность», «искусственность». При описании психического состояния понятие манерности может использоваться скорее при целостной оценке эмоциональных, мимических, моторных реакций, не соответствующих реальной ситуации.

Тангенциальное мышление в дословном переводе означает «мышление по касательной». В беседе больные с тангенциальным мышлением постоянно отклоняются от основной темы, имеет место уход от ответа на поставленный вопрос.

Многие авторы считают термин «тангенциальное мышление» синонимичным термину «резонерское мышление», делая акцент на выявляемую у больных склонность к рассуждательству, теоретизированию (Банщиков В. М., Короленко Ц. П., Давыдов И. В. 1977; Жмуров В. А. 1994; Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2007; Лыткин В. М., Нечипаренко В. В. 2014).

В глоссарии к клинической шкале SAPS отмечается сходство тангенциального мышления с атактическим мышлением. По мнению составителей глоссария, границы между двумя понятиями являются «нечеткими», «неопределенными». В том и другом случае в основе нарушения лежит «разрыхление ассоциаций», так как между высказываниями больных существует лишь «отдаленная логическая связь». Однако, если атактическое мышление выявляется при анализе спонтанной речевой продукции больных, то тангенциальное мышление не связано со спонтанной речью, выявляется только при ответах больных на поставленные вопросы.

В других работах тангенциальное мышление отождествляется с симптомами миморечи и мимоговорения на том основании, что больные дают ответы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). При тангенциальном мышлении больные дают косвенные или малосодержательные ответы, имеющие хотя бы отдаленное отношение к задаваемому вопросу.

В контексте рассматриваемого вопроса важно отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от феномена мимоговорения и миморечи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. При истерических расстройствах мимоговорение является своеобразной формой ухода от ответа на вопрос.

Аморфное («расплывчатое», «неточное», «неясное») мышление. Расплывчатое мышление с «разрыхлением ассоциаций», неспособность отразить сущность рассматриваемого вопроса. Больные не могут кратко и четко сформулировать свои мысли, ответить на задаваемые вопросы. В отличие от разорванного мышления связь между отдельными частями предложения и даже фразами сохранена. Однако содержание любой мысли улавливается с трудом. Основной смысл высказываний больных остается непонятным окружающим. Обращаясь за помощью в связи с ухудшением самочувствия, больные не могут четко сформулировать ни одной жалобы.

«Нормальное сочетание идей теряет свою прочность, место нужных мыслей занимают другие не связанные с предыдущими мыслями. Следующие друг за другом ассоциации могут иметь отдаленные связи либо совсем терять их» (Шнайдер К. 1923).

При грамматически правильно построенной речи традиционные понятия и термины имеют спорную неоднозначную трактовку. Больной использует слово «женщина» в более широком, чем это обычно принято, значении, объединяя этим понятием различных особей женского пола – зверей, птиц, насекомых (Беккер И. М. 2014).

Аморфное мышление необходимо отличать от резонерского мышления. В первом случае непонятно, о «чем» говорит больной, во втором случае – «зачем» он это говорит.

Аморфное мышление является следствием разноплановости мышления и атактического (смыслового) соскальзывания, рассматривается в качестве общего названия двух этих симптомов (Перельман А. А. 1957).

Аморфное мышление наиболее характерно для расстройств шизофренического спектра – манифестных форм шизофрении, шизотипического и шизоидного расстройства личности.

Разноплановое мышление. В случае разнопланового мышления формирование суждений и умозаключений происходит, исходя из различных подходов и принципов. Наблюдается смешение различных подходов, не выдерживается единая линия рассуждений при рассмотрении какого-либо объекта, события, явления. Рассмотрения объекта, «в разных плоскостях» с различных несовместимых позиций.

Паралогичное мышление (греч. paralogis – противный разуму) – ошибочное индуктивное умозаключение, «возникновение несопоставимых ассоциативных связей»», объединение противоречивых идей и образов», «кривая логика». Вследствие этого больной приходит к ошибочным выводам, которые не следуют из предшествующих рассуждений.

Явно ошибочные выводы, которые не вытекают из предшествующих рассуждений. При этом из правильных логических посылок больные делают некорректные логические умозаключения. В результате этого речевая продукция больного «изобилует ошибочными индуктивными умозаключениями».

Паралогичное мышление основывается на объединении случайных, несопоставимых явлений и фактов. Умозаключения больного ничем не обоснованы, не вытекают из предшествующих суждений.

Сущностная особенность данного нарушения мышления заключается в том, что паралогичное мышление базируется на законе партиципации, допускающем «идентификацию двух объектов мышления при их частичном совпадении». Следствием этого является «возникновение несопоставимых ассоциативных связей», «объединение противоречивых идей с произвольной заменой одних понятий другими, резко отличающихся по тематике идей (Овсянников С. А. 2014).

Мышление сопровождается нарушением логических связей, игнорированием доказательств, смешением понятий. Следствием этого являются абсолютно необоснованные, нередко абсурдные выводы. Верные предпосылки и доказательства умозаключений игнорируются, а существенные признаки и соображения заменяются выводами, не имеющими связи с исходными посылками. Аргументация умозаключений ошибочна. Выводы, логические ошибки не поддаются коррекции.

Паралогичное мышление характеризуется предвзятым, односторонним направлением мыслительной деятельности. Принимаются во внимание лишь те факты и аспекты событий и явлений, которые соответствуют доминирующей идее.

«Кривая логика» определяет развитие интерпретативного бреда. Формально структура мышления при паралогичном мышлении не нарушена. Более того, «кривая логика» позволяет объединить отдельные суждения и умозаключения так, что если на основе паралогичного мышления наблюдается формирование бредовых идей, то феномен паралогики не должен рассматриваться в качестве отдельного самостоятельного формального нарушения мышления.

Амбивалентное мышление характеризуется одновременным возникновением и существованием противоположных по содержанию, взаимоисключающих и противоречащих друг другу суждений и умозаключений.

«Мысли наскакивают одна на другую, каждая не додумана до конца», «приходит мысль, наскакивает на другую и застревает в ней» (Груле Г. 1922).

Одно из проявлений схизиса – расщепление психических процессов. Как правило, сочетается с амбивалентностью в эмоциональной и амбитендентностью в волевой сфере. Характерно для расстройств шизофренического спектра.

В отличие от двойственной позиции здорового человека возникновение и существование полярных, противоположных по содержанию идей психологически не мотивировано, не связано с событиями реальной жизни, непонятно ни больному, ни окружающим.

Г. Груле (1922) рассматривал расстройства мышления в виде амбивалентности и блокады мыслей в качестве основного расстройства при шизофрении.

В качестве нарушения, связанного с патологией ассоциативного процесса при шизофрении, рассматриваются «действия, возникшие под влиянием внезапного, нелепого умозаключения» (Банщиков В. М., Короленко Ц. П., Давыдов И. В. 1977). Для обозначения нелепых, внезапных, немотивированных действий авторы используют термин «парагномен» (gnomic – признак). Совершаемое действие поражает окружающих своей нелепостью, неадекватностью ситуации. По мнению авторов, действия больных в этом случае не связаны «ни с нарушением сознания, ни с эмоциональным состоянием», а являются следствием патологии мышления.

При шизофрении патология ассоциативных процессов никогда не ограничивается каким-либо одним нарушением. Речевая продукция больных одновременно отражает аутизм, болезненную символику, резонерство, паралогичные особенности мышления.

Ассоциации по созвучию. В глоссарии к клинической шкале SAPS в качестве самостоятельного формального нарушения мышления выделяется феномен ассоциаций по созвучию. Фонетическая близость терминов является основой для возникновения новой ассоциации. Слова для построения фразы выбираются не по смыслу, а по созвучию. Фразы часто рифмуются, имеет место «игра слов», часто используются каламбуры (каламбур – комическое использование сходно звучащих, но различных по значению слов). Примером использования в речи ассоциаций по созвучию является фраза «область рифм моя стихия, и легко пишу стихи я».

Ассоциации по созвучию имеют определенное феноменологическое сходство с атактическим мышлением. Однако в последнем случае нарушение смысловой структуры касается не отдельных фраз, а отдельных «больших семантических блоков». Кроме того, «разрыхление ассоциаций» не связано с фонетической близостью слов и словосочетаний.

Наиболее часто ассоциации по созвучию наблюдаются у больных с различными вариантами приподнятого настроения при расстройствах аффективного и шизофренического спектра.

Алогия (греч. а – без, logos – слово) – «бедность, скудность речевой продукции», «обеднение способности мыслительной и речевой деятельности», «ограниченное использование речи для коммуникации». Речь больного характеризуется краткими, лаконичными, односложными фразами.

Один из компонентов шкалы SANS для количественной оценки выраженности негативной симптоматики является признаком, указывающим на количественное (по объему) и качественное (по содержанию) обеднение мыслительной деятельности. «Обедненная способность мыслительной деятельности, которая отличается замедленностью, отсутствием содержания пустотой». В шкале SANS количественное обеднение речевой продукции обозначается термином «бедность речи», качественное обеднение обозначается как «бедность содержания речевой продукции».

В отечественной психиатрии и неврологии феномен алогии традиционно рассматривался в качестве одного из симптомов нарушения мышления и речи, как один из вариантов моторной афазии.

В современной англоязычной литературе алогия рассматривается в качестве сложного психопатологического феномена, в значительной мере являющегося следствием нейрокогнитивного дефицита. С другой стороны, алогия трактуется в качестве осевого, базисного негативного симптома. Развитие алогии связывают с «бедностью ассоциативного процесса, нарушением функций памяти и внимания».

У больных снижается потребность в речевом общении, больные стремятся избегать разговоров с другими людьми. Спонтанная речевая продукция практически отсутствует. Отмечаются определенные затруднения в употреблении терминов в переносном значении. В качестве одного из проявлений алогии рассматривается «увеличение времени ответа» (Bleuler E. 1911). Ассоциированная симптоматика часто представлена феноменами блокировки, перерывами в мышлении.

Согласно глоссарию к клинической шкале SANS, проявлением алогии является бедность речи – снижение спонтанной речевой продукции. Характерными являются краткие, «слишком конкретные, лишенные уточнений, формальные» либо, напротив, «слишком абстрактные» ответы на поставленные вопросы. Безусловно, в уточнении и пояснении нуждается использование словосочетания «чрезмерно абстрактные ответы» на поставленные вопросы как проявление алогии.

Бедность содержания речевой продукции. При формальной адекватности ответов их содержание не имеет практически значимой информации. Ответы являются чрезмерно конкретными либо, напротив, чрезмерно абстрактными. Задержки ответов. Больной слышит и понимает задаваемый вопрос, но испытывает трудности в формулировке адекватного ответа.

Феномен алогии наблюдается не только при расстройствах шизофренического спектра, но и у больных с деменцией при органическом поражении головного мозга. В DSM-5 аллогия рассматривается в качестве одного из диагностических критериев шизофрении и шизоаффективного расстройства, а также группы нейрокогнитивных расстройств.

Инкогерентное, или бессвязное, мышление (адинамическая ассоциативная атаксия В. П. Осипова 1923, астеническая спутанность Ф. И. Случевского 1975). Характеризуется отсутствием не только логических, смысловых, но и грамматических связей между словами. Утрачивается способность к образованию даже наиболее простых ассоциативных связей по сходству и смежности, к обобщению, анализу и синтезу, логическому соединению понятий и представлений. Отдельные понятия не связаны между собой. Невозможно образование даже наиболее простых ассоциаций по сходству и смежности. При инкогерентном мышлении наблюдается «нарушение грамматического строя речи». Речь больных превращается в беспорядочный набор отдельных словосочетаний, слов, слогов, звуков. Из предложения выпадают союзные слова, нарушается согласование слов по падежам. Обычно сопровождается аффектом недоумения – растерянностью.

Типичной является истощаемость психической деятельности. В процессе общения бессвязность речевой продукции нарастает, затем ответы на вопросы становятся односложными, речь – замедленной. Больной совсем перестает говорить. После отдыха речевой контакт с больным восстанавливается.

Инкогерентное мышление является компонентом аментивного синдрома. Встречается при наиболее тяжелых экзогенно-органических психозах с помрачением сознания либо при фебрильной шизофрении.

Относительно более легкая степень бессвязности мышления наблюдается при выраженной астении и проявляется усилением характерной для астении непоследовательности суждений. При неблагоприятном течении болезни по мере перехода от астенического состояния к аментивному синдрому бессвязность мышления нарастает. Обратное развитие симптоматики аменции через астенический синдром рассматривается в качестве признака благоприятного течения экзогенного психоза. Так называемая вторичная инкогерентность мышления, связанная с изменением порога возбудимости, наблюдается при оглушении.

Расширительное толкование термина «инкогерентное мышление» содержится в диагностических указаниях к МКБ-10. Под инкогерентным мышлением понимается «необъяснимое переключение с одной темы на другую и недостаточная логическая связь между частыми высказываниями». По сути, при данном толковании термина ставится знак равенства между симптомами, имеющими различное диагностическое значение, – атактическим замыканием, паралогичным мышлением – и собственно инкогерентным или бессвязным мышлением.

Определенные сложности возникают при дифференциации инкогерентного и разорванного мышления. Инкогерентное мышление в структуре аментивного синдрома наблюдается при остром развитии психоза. Разорванное мышление отмечается при хроническом прогредиентном течении болезни. Развитию разорванности мышления обычно предшествуют менее грубые нарушения в виде разноплановости мышления, смысловых соскальзываний.

Группу формальных нарушений мышления, связанных с недостаточной подвижностью, инертностью психических процессов, составляют обстоятельное, персеверативное и стереотипное мышление.

Обстоятельность мышления (лабиринтное мышление) – болезненная склонность к излишней, чрезмерной детализации, нарушение способности к абстрагированию. Имеет в основе затруднение образования последующей ассоциации вследствие длительного доминирования предыдущей. Характерным является обилие в речи больного несущественных деталей, случайных фактов, повторов. Переход от одного круга ассоциаций к другому затруднен. Характеризуется склонностью к застреванию на частностях, неспособностью отделить главное от второстепенного. Больной с трудом может завершить свой рассказ из-за множества не относящихся к основной теме деталей. Приводимые детали, подробности, как правило, тесно связаны с основной тематикой беседы.

Если больного не прерывать и не просить ответить по существу, то он может «утонуть» в деталях. Собеседнику приходится постоянно прерывать больного, чтобы получить, наконец, ответ на интересующий вопрос.

Застревая на мелочах, деталях, больные при этом никогда не теряют из виду конечной цели своего рассказа. Больные «добираются до конечной цели слишком длинным, запутанным путем». Факты, сообщаемые больным, связаны с малозначимыми деталями, подробностями, но в пределах общей темы беседы. Детальный рассказ с массой ненужных деталей и подробностей завершается ответом на поставленный вопрос.

В глоссарии к клинической шкале SAPS отмечается необходимость разграничения обстоятельного мышления от атактического мышления. В отличие от атактического мышления больные с обстоятельностью не выходят за рамки обсуждаемой тематики, перечисляют детально и содержательно связанные с обсуждаемым вопросом моменты. Кроме того, в отличие от атактического мышления, возможны внешняя коррекция содержания ответов больного. Несмотря на наличие обстоятельного мышления, такие больные способны дать краткий ответ по существу.

Обстоятельность мышления, как правило, сочетается с общим замедлением темпа мышления и снижением уровня интеллекта, так как в основе стремления к излишней детализации лежит потеря способности к отграничению главного и второстепенного.

Внешние моменты мало влияют на особенности изложения больным своих суждений. Как правило, больные не обращают внимания на вопросы, задаваемые собеседником. В то же время возможна частичная коррекция стиля изложения со стороны собеседника. При настойчивых просьбах больной способен дать конкретный, однозначный ответ на оставленный вопрос. Как правило, обстоятельность мышления является одним из компонентов психоорганического синдрома.

Болезненную обстоятельность мышления, не зависящую от тематики разговора, также необходимо отграничивать от так называемой сверхценной или бредовой детализации, обусловленной кататимными механизмами. Склонность к чрезмерной детализации, приведение ненужных подробностей при бредовой детализации выявляется только при обсуждении эмоционально значимых тем, связанных с болезненными переживаниями. Больные со сверхценными или бредовыми паранойяльными идеями не способны переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращаются к волнующим их вопросам. При этом на вопросы, не имеющие отношения к интересующей их проблеме, отвечают конкретно и кратко.

В литературе для характеристики обстоятельного мышления используется целый ряд близких по значению терминов – детализированное, вязкое, инертное, тугоподвижное, торпидное, лабиринтное мышление. Заслуживает упоминания вопрос о соотношении значения терминов «обстоятельное» и «тугоподвижное мышление». Одни авторы термины «обстоятельное» и «тугоподвижное мышление» рассматривают как синонимы (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998). Другие авторы, подчеркивая близость понятий, расценивают обстоятельное и тугоподвижное мышление как разные степени выраженности нарушений темпа и подвижности мышления (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л. 2007; Носачев Г. Н., Баранов В. С. 2006).

В уточнении нуждается вопрос о диагностическом значении обстоятельного болезненно детализированного мышления. В подавляющем большинстве отечественных руководств и учебных пособий обстоятельное мышление рассматривается как симптом, характерный для экзогенно-органических и эндогенно-органических заболеваний головного мозга. Наиболее часто обстоятельность мышления является компонентом психоорганического синдрома. При этом чем проще содержание и смысл излагаемого, тем лучше больной справляется с задачей.

Между тем, в диагностических указаниях к современным международным классификациям психических и поведенческих расстройств обстоятельность мышления рассматривается как один из признаков расстройств шизофренического спектра. В частности, гипердетализированное, обстоятельное мышление наряду со стереотипным, аморфным и метафорическим мышлением отнесено в группу признаков, характерных для шизотипического расстройства.

Обстоятельность мышления необходимо отличать от ряда внешне сходных психопатологических феноменов, таких как ипохондрическая и депрессивная детализация мышления. Ипохондрическая детализация мышления проявляется подробным, с обилием деталей, сообщением о самочувствии, возможных причинах заболевания, результатах проводимого лечения.

Депрессивная детализация тесно связана с моноидеизмом и характеризуется концентрацией психической деятельности на негативных, мрачных аспектах жизненной ситуации с недооценкой позитивных фактов и событий. Больные подробно перечисляют различные детали и нюансы жизненных неурядиц и невзгод.

Для психогенных заболеваний характерен феномен реактивной детализации мышления. В этом случае отмечается излишне подробное, с «застреванием» на отдельных деталях, описание обстоятельств психотравмирующей ситуации, собственных переживаний, мнения окружающих по этому поводу. Как правило, больные очень подробно, приводя ненужные детали, рассказывают об обстоятельствах, которые, по их мнению, могли бы предотвратить несчастье.

В отличие от патологической обстоятельности мышления склонность к чрезмерной детализации ограничивается основной фабулой болезненных нарушений. При ипохондрической детализации это обеспокоенность состоянием здоровья, при депрессивной детализации – это ригидно-пессимистическая оценка своего состояния и жизненных перспектив. При изменении тематики беседы, разговоре на другие темы склонность к излишней детализации, фиксация на ненужных подробностях не отмечается. При патологической обстоятельности склонность к излишней детализации, «застреванию» на деталях выявляется вне зависимости от тематики разговора.

Персеверативное мышление (лат. perservero – упорствовать) – «застойное мышление». В литературе феноменологическая сущность персеверативного мышления трактуется различно. Согласно первой точке зрения, в основе персевераций лежит нарушение темпа и подвижности мышления. На фоне общего замедления темпа мышления происходит «застревание» на одной идее, своеобразное «топтание на месте». Больные постоянно возвращаются к уже сказанному с многократным повторением одних и тех же слов, словосочетаний, фраз. На каждый новый вопрос следует повторение ответа на предыдущий вопрос. Персеверативное мышление рассматривается в качестве особого варианта, разновидности обстоятельного мышления (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1998).

Другой подход рассматривает персеверативное мышление в качестве проявления нарушения произвольности ассоциативного процесса. Клиническим проявлением персеверативного мышления считается непроизвольное (помимо воли и желания больного) повторение одних и тех же слов и фраз. Больные могут правильно ответить только на первый вопрос, а затем провторяют один и тот же ответ на все последующие вопросы. При этом вербигерации расцениваются как одно из проявлений стереотипного мышления (Гиляровский В. А. 1954; Жмуров В. А. 2012).

Персеверативное мышление характерно для состояния оглушения, вызванного различными экзогенными и соматогенными факторами. Рассматривается в качестве формального нарушения мышления, предпочтительного для органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Кроме того, персеверации характерны для простого алкогольного опьянения. В этом случае они носят кратковременный, эпизодический характер.

Стереотипное мышление – нарушение спонтанности и гибкости мышления, характеризуется непроизвольным повторением бессмысленных, нередко грамматически правильно построенных фраз и отдельных слов. Больные повторяют одну и ту же историю, рассказывают один и тот же анекдот.

Характерными являются затруднения при переключении с одной темы на другую, отказ от рассмотрения альтернативных соображений, позиций и точек зрения.

Выбор повторяемого слова не зависит от его положения в исходной фразе. Повторяемые слова могут быть не полностью тождественны прототипу.

Речевые стереотипии необходимо отличать от персевераций. При стереотипиях мыслительная деятельность больного лишена всякого смысла. В отличие от персевераций больной не пытается противодействовать возникновению стереотипий. Содержание последующих представлений при стереотипиях никак не зависит от содержания предшествующих.

В качестве частного варианта стереотипного мышления рассматриваются вербигерации (лат. verbum – слово, выражение, gestrum – носить). Под вербигирацией понимают однообразный «речевой поток» с бессмысленным, ритмичным повторением одних и тех же слов, словосочетаний и фраз, часто рифмованных и искаженных.

Речевые стереотипии характерны для атрофических заболеваний головного мозга, в частности для лобно-височной атрофии – болезни Пика. Больные с болезнью Пика стереотипно, с одной и той же интонацией, через определенные промежутки времени повторяют одни и те же фразы (симптом граммофонной пластинки). Речевые стереотипии могут наблюдаться при эпилепсии, кататонической форме шизофрении.

Речевые стереотипии могут принимать форму копролалии – импульсивного, без внешней провокации повторения бранных, нецензурных слов. Копролалия – характерный признак синдрома Жиля де ля Туретта.

Копролалия является компонентом кататонического синдрома. В этом случае копролалия часто сочетается с эхолалией – автоматическим воспроизведением больным слов, которые он слышит от окружающих.

В клинической шкале PANS стереотипное мышление рассматривается в качестве дефицитарной негативной симптоматики. В большинстве работ отечественных и зарубежных авторов стереотипное мышление трактуется в качестве проявления когнитивного дефицита.

Нарушение абстрактного мышления характеризуется затруднениями при обобщении и классифицировании признаков и понятий, «неспособностью уйти от конкретных либо эгоцентрических утилитарных способов решения проблемы.

Преобладания конкретного мышления над абстрактным оценивается на основании ответов больных на вопросы о смысловой общности предметов и понятий, интерпретации пословиц и поговорок, понимании метафор.

Рассматривается в шкале PANS в качестве дефицитарного, негативного симптома. В глоссарии к шкале PANS проявление абстрактного или абстрактно-символического мышления – это «затруднения в классифицировании и обобщении, а также неспособность уйти от конкретных или эгоцентрических способов решения задач». Необходимо отметить, что «эгоцентрический способ решения задачи» не является следствием личностных особенностей больного, а определяется преобладанием конкретного мышления над абстрактным. Нарушение абстрактного мышления наиболее характерно для больных с легкой степенью олигофрении – дебильностью.

Руминации (лат. ruminatio – повторение, пережевывание) – «мысли, идущие по кругу». Появление в профессиональной лексике новых понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления значения и объема традиционно используемой терминологии. В последние годы в психиатрической литературе достаточно широко используются понятия «руминация» и «руминативное мышление», отсутствующие в большинстве отечественных учебных пособий и руководств.

В семиотике психических и поведенческих расстройств у взрослых термин «руминация» употребляется для обозначения непроизвольных, повторяющихся мыслей негативного содержания.

Существуют различные мнения в отношении психопатологической квалификации руминаций. Повторно возникающие, негативно эмоционально окрашенные суждения и образы относят к депрессивным, либо навязчивым (Блейхер В. М., Крук И. В. 1995) расстройствам. Представляет интерес позиция по данному вопросу А. Б. Смулевича (2007). Автор отмечает связь руминаций как с тревогой («навязчивый ретроспективный или проспективный анализ собственных действий»), так и с депрессией («представления и воспоминания депрессивного содержания», «негативная оценка занятой в прошлом позиции» и «возможности предотвращения вероятных ошибок»).

Несколько в ином значении используется термин «руминации» в психологии. Он обозначает «разные способы негативного мышления, класс осознанных мыслей, который циркулирует вокруг определенной темы и поддерживается внешней средой».

Феномен руминаций рассматривается в качестве психологического фактора риска развития депрессивных, тревожных, навязчивых, аддиктивных расстройств. Наряду с этим высказывается гипотеза о защитном адаптивном характере феномена руминаций, выполняющем функцию совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем».

Руминации – доминирующие в сознании конгруэнтные аффекту однотипные мысли негативного, субъективно-тягостного содержания. Представляют собой вторичные по отношению к доминирующему аффекту образования. К числу общих облигатных критериев руминаций могут быть отнесены следующие признаки:

1. Непроизвольность возникновения;

2. Конгруэнтность, соответствие доминирующему аффекту;

3. Однотипность содержания.

Непроизвольность возникновения. Субъективно-тягостные опасения, сомнения, представления возникают вопреки желанию больного. Попытки подавить, отвлечься от неприятных мыслей дают лишь кратковременный эффект. Повторное возникновение нежелательных мыслей и образов определяется «персеверативной принудительностью» нарушений.

Конгруэнтность аффекту. Руминации в виде постоянного обращения к неприятным мыслям и образам, общих проявлений тревожных и депрессивных состояний (Краснов В. Н. 2011). Содержание и направленность опасений, сомнений и воспоминаний определяются в первую очередь модальностью гипотимного аффекта. Переживания, связанные с положительными эмоциями, практически недоступны для больных. Определение руминаций как «размышлений, фиксированных на симптомах депрессии и тревоги», отражает зависимость структурных и содержательных характеристик руминаций от доминирующего гипотимного аффекта. Тематика руминаций при доминировании тоски, подавленности – утраты, неудачи, при доминировании тревоги – угроза, опасность для жизни и благополучия.

Однотипность содержания. Важной характеристикой повторяющихся мыслей и образов является однотипность их содержания. Все возникающие представления, опасения, сомнения и воспоминания объединены общим сюжетом. Однотипный характер содержания повторяющихся переживаний находит отражение в определении руминаций как «мыслей, идущих по кругу». При этом однотипность содержания предполагает определенную степень их вариативности. В отличие от стереотипного характера нарушений, характерного для пароксизмальных психических расстройств, однотипность содержания нарушений допускает вариативность деталей сюжета, сочетание нескольких тем, объединенных общей фабулой.

В число вариативных факультативных характеристик руминаций входят:

1. Монотематичность либо политематичность повторяющихся мыслей;

2. Наличие либо отсутствие критики к болезненным переживаниям.

Монотематичность – политематичность. При монотематическом характере руминаций содержание опасений, сомнений, представлений однообразно, ограничивается одной строго определенной темой, имеющей для больных наибольшую актуальность. В случаях политематического характера руминаций тематика переживаний изменчива, непостоянна, касается широкого круга семейно-бытовых и профессиональных проблем.

Наличие – отсутствие критического отношения. Характер отношения к болезненным нарушениям варьирует в широком диапазоне от полного отсутствия критики до полного осознания болезненной природы руминаций. Больные оценивают свои опасения и сомнения как преувеличенные, но все же реальные либо считают их необоснованными, болезненными.

Наиболее часто наблюдаются руминации в форме сомнений и представлений. Руминации в форме непроизвольных воспоминаний имеют место при ретроспективной направленности переживаний. Появление руминаций в форме образных представлений, как правило, свидетельствует об утяжелении состояния с углублением депрессивного сдвига настроения и нарастания тревоги.

В зависимости от характера преобладающего гипотимного аффекта могут быть выделены депрессивные и тревожные руминации.

Депрессивные руминации при доминировании тоскливого аффекта с преобладанием угнетенности и подавленности переживания больных имеют преимущественную направленность в прошлое. Ретроспективный анализ поступков и действий лежит в основе самоупреков, самобичевания, составляющих содержание руминаций. Возникают сомнения в способности предотвратить будущие промахи, исправить допущенные просчеты.

При депрессивных руминациях имеет место «ревизия прошлой жизни», повторное возвращение к негативно оцениваемым событиям и фактам, ошибкам и упущениям. Больных мучают сомнения в правильности и своевременности выполненных действий, воспоминания о допущенных ошибках и просчетах. В зависимости от тяжести и нозологической принадлежности депрессии в содержании руминаций могут находить отражение переживаемое чувство вины, раскаяния либо обиды, жалости к самому себе, мысли о бесперспективности, безысходности существования, неверие в возможность улучшения ситуации к лучшему либо размышления, связанные с поиском выхода из сложившейся ситуации.

Частой тематикой руминаций являются размышления на тему о собственной смерти. Анализ содержания переживаний имеет особое значение для оценки степени суицидального риска. Содержание депрессивных размышлений – поиск подходящих способов ухода из жизни, обдумывание необходимых подготовительных действий, благоприятных условий для совершения суицидных действий. Появление руминаций с антивитальной направленностью указывает на высокий риск реализации суицидальных намерений. Напротив, изменение тематики с появлением размышлений, не связанных с проблематикой жизни и смерти, указывает на благоприятные изменения в состоянии.

Развитие депрессивных руминаций происходит на фоне общего замедления ассоциативной деятельности. Замедление темпа с концентрацией вокруг одной темы, характерное для депрессивных состояний, облегчает повторное возникновение воспоминаний о реальных и мнимых ошибках, неприятных событиях и трагических эпизодах, имевших место в прошлом.

Избирательная гипермнезия на эмоционально негативно окрашенные события прошлого обеспечивает возникновение и фиксацию неприятных воспоминаний. Переживания вновь и вновь возвращаются к событиям и происшествиям, в которых больные видят свои ошибки, упущения, промахи.

Депрессивные руминации могут иметь характер доминирующих, навязчивых либо сверхценных идей, идеаторным компонентом тревожных либо навязчивых опасений и сомнений.

Тревожные руминации. При доминировании тревожного аффекта вектор переживаний имеет преимущественную направленность в будущее (проспективная тревога) либо в прошлое (ретроспективная тревога). Содержание тревожных руминаций в сравнении с депрессивными в большей степени изменчиво, вариативно. При проспективной тревоге переживание угрозы из будущего определяет содержание повторно возникающих в сознании опасений, связанных с возможностью нежелательного и неблагоприятного для больного развития событий. Преобладание проспективной тревоги с фиксацией на изменении самочувствия и телесных ощущениях может определять развитие руминаций с ипохондрическим содержанием – повторно возникающих неподконтрольных опасений и сомнений, связанных с соматическим здоровьем.

При преимущественной направленности вектора тревоги в прошлое содержание руминаций составляет ретроспективный самоанализ прошлых поступков и действий. Характерной является тревожная трансформация содержания руминаций с повторным возникновением предположений о негативной оценке окружающими их поступков, поведения, личностных качеств.

При утяжелении состояния происходит расширение фабулы тревожных нарушений. Тревожные опасения и сомнения распространяются на простейшие вопросы бытовой и профессиональной сферы – принятие решения о необходимости, последовательности, правильности рутинных повседневных действий.

Развитие руминаций наблюдается на фоне тревожной дезорганизации мышления в виде ускорения течения ассоциаций при одновременном сужении их круга. Тревожная дезорганизация мышления облегчает повторное возникновение предвосхищающих реальную или мнимую угрозу опасений и представлений.

Повторно возникающие, тягостные для больных опасения, сомнения, воспоминания могут принимать навязчивый характер. Жесткая граница между тревожными и навязчивыми руминациями отсутствует.

Для навязчивых руминаций характерен наплыв неподконтрольных, неотвязных мыслей, воспринимаемых как проявление болезни. Эмоциональное напряжение вызывает сам факт рецидивирования, повторного возникновения неподконтрольных мыслей. Несмотря на прилагаемые усилия нейтрализовать, подавить, освободиться от тягостных мыслей не удается.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об отграничении руминаций от сходных в феноменологическом отношении нарушений. В ряде изданий термины «психические руминации» и «навязчивое мудрствование» используются в качестве синонимов (Блейхер В. М., Крук И. В. 1995; Жмуров В. А. 2020). Содержание размышлений при навязчивом мудрствовании носит отвлеченный, абстрактный характер, затрагивает общие проблемы, не имеющие непосредственного отношения к больному. Содержание руминаций имеет обыденную, конкретную тематику, связанную с предстоящими или прошедшими событиями в жизни больного. При руминациях даже размышления отвлеченного характера, затрагивающие экзистенциальные проблемы (бессмысленность существования, конечность человеческой жизни), всегда имеют отчетливую эгоцентрическую направленность. В случае метафизической интоксикации содержанием размышлений являются общие мировоззренческие проблемы, не имеющие непосредственного отношения к больному. Кроме того, содержание руминаций конгруэнтно доминирующему тоскливому либо тревожному аффекту. Навязчивое мудрствование, относимое к эмоционально нейтральным навязчивостям, не имеет непосредственной прямой связи с эмоциональным состоянием.

Определенные трудности могут возникнуть при разграничении руминативного и персеверативного мышления. Во многом это связано с существованием различных точек зрения в вопросе о феноменологической сущности персеверативного мышления. Согласно одной из точек зрения, под персеверациями (лат. рersevezo – упорно держаться, продолжать) понимают склонность к застреванию, постоянному повторению в устной и письменной речи какого-либо одного слова или фразы. Таким образом, общим признаком руминаций и персевераций является склонность к застреванию, «топтанию на месте». Однако, во-первых, в отличие от руминаций персеверации всегда находят отражение в речевой продукции больных. Во-вторых, содержание персевераций мало зависит от доминирующего аффекта. Наконец, руминации имеют развернутый характер. Составляющие содержание руминаций сомнения и опасения имеют свое обоснование, аргументацию, основанную на кататимных механизмах.

Согласно другой точке зрения, в основе персевераций лежит нарушение произвольности ассоциативного процесса. В качестве клинического проявления персеверативного мышления рассматриваются вербигерации – непроизвольное повторение отдельных слов и фраз. При данном подходе общим признаком руминаций и персевераций является насильственно непроизвольное возникновение мыслей. Однако и в этом случае дискриминирующим признаком является зависимость содержания руминаций от доминирующего аффекта, тогда как при вербигерациях непроизвольное произнесение слов и фраз болезненно не мотивировано.

Кроме того, необходимо отметить, что, несмотря на различия в толковании термина персеверации относятся к формальным нарушениям мышления, выявляемым вне зависимости от содержания беседы. Руминации же отражают, прежде всего, содержание мышления.

В когнитивной психологии «руминативный» стиль мышления рассматривается в качестве одного из маркеров психологической уязвимости (так называемого когнитивного диатеза), определяющего высокую вероятность патологического реагирования на стресс. Застревание на травмирующих событиях, неспособность к игнорированию и вытеснению информации негативного содержания является фактором риска развития тревожных и депрессивных состояний.

Возникновение руминаций связывают с нарушением когнитивных функций различного уровня. Под когнитивными нарушениями понимают ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций. Возникновение и фиксация устойчиво доминирующих в сознании негативных мыслей и образов связывают с нарушением нейродинамического и регуляторного механизмов когнитивной деятельности.

При руминативном мышлении нарушается в первую очередь механизм обеспечения базисных когнитивных функций – внимание. Нарушение произвольного внимания определяет избирательную направленность психической деятельности на информацию с негативным содержанием. Особенностью мышления является тенденция к «переоценке риска и завышению цены негативного исхода», что определяет легкость возникновения тревожных опасений и идей вины и малоценности.

С клинической точки зрения возникновению и фиксации руминаций способствуют сужение объема и тугоподвижность внимания. Объем внимания ограничен объектами, обладающими индивидуальной эмоциональной значимостью. Имеет место концентрация внимания на строго определенных событиях и объектах без переключения внимания на другие виды деятельности.

Репереживание негативно эмоционально окрашенных воспоминаний и представлений связано с повышением способности к воспроизведению малозначимой и неактуальной информации. Усиление способности к воспроизведению, как правило, сочетается с общим ухудшением способности к запоминанию новой информации. В основе избирательной гипермнезии лежит извлечение из долговременной и перевод в оперативную память информации, находящейся в смысловой взаимосвязи с доминирующими ассоциациями. Таким образом, оперативная память, обеспечивающая избирательность гипермнезии, складывается из образов памяти, поступающих как из краткосрочной, так и из долговременной памяти.

Значимую роль в развитии руминативного мышления играет нарушение так называемой эмоциональной памяти. Основная функция памяти – сохранение и воспроизведение в нужный момент необходимой информации. Эмоции помогают выделить наиболее значимую в данный момент и в данной ситуации информацию, помогающую найти ответ на вопрос, что нужно знать и делать в данной ситуации, в данный момент. В норме одним из свойств эмоциональной памяти является предпочтительное воспроизведение событий и фактов с позитивной эмоциональной окраской. При руминативном мышлении в памяти, напротив, всплывают ссоры, конфликты, неудачи, обиды, утратившие ситуативную значимость и актуальность.

С позиций когнитивной психологии в основе руминаций лежат так называемые когнитивные ошибки (Beck T. A. 1976), связанные с избирательным абстрагированием (выводы без учета контекста ситуации), сверхобобщением (выводы на основе единичных фактов), преувеличением (неправильная оценка значимости событий и фактов), персонификацией (отнесение на свой счет фактов, не имеющих непосредственного отношения). Ошибочные суждения и умозаключения строятся без достаточных оснований и даже вопреки имеющейся информации.

Стойкое снижение настроения, тревога лежат в основе избирательного восприятия информации. Сознанием фиксируются преимущественно события и факты, имеющие негативную эмоциональную окраску.

Формированию руминаций способствует так называемый ригидный когнитивный стиль, подразумевающий выбор строго определенной линии поведения, неспособность к изменению в соответствии с требованиями ситуации. Следствием нарушения управляющих, регуляторных функций является снижение способности к анализу и синтезу, разграничения общего и частного, выделения главного и второстепенного.

Таким образом, с одной стороны, особенности организации когнитивной сферы предрасполагают к развитию тревожно-депрессивных нарушений, с другой стороны, сами эти нарушения вызывают дезорганизацию когнитивной функции.

Руминации наблюдаются в структуре аффективных, навязчивых, личностных расстройств. При заболеваниях аффективного спектра руминации могут определять клиническую картину депрессивных фаз при циклотимии. Доминирование руминаций в клинической картине рассматривается в качестве признака, свидетельствующего о неблагоприятной тенденции в течении болезни. Наблюдается сокращение продолжительности светлых промежутков с каждой последующей фазой, с постепенным переходом к непрерывному континуальному течению.

Вероятность развития руминаций при депрессиях зависит от психопатологических особенностей доминирующего гипотимного аффекта. Руминации наиболее характерны для депрессивных состояний с доминированием или значительным удельным весом тревоги. Руминативные феномены – обязательный компонент двух клинических вариантов тревожно-депрессивного синдрома. При тревожно-меланхолической депрессии с характерной суточной ритмикой и витализацией аффекта вектор переживаний имеет преимущественную направленность в будущее. При так называемой самоистязающей депрессии без явлений витализации аффекта и суточной ритмики состояния однообразные по содержанию переживания преимущественно связаны с событиями прошлого. Замедление течения, обеднение ассоциативного процесса при тяжелых меланхолических депрессиях с доминированием тоски является препятствием для возникновения руминаций. Для депрессивных состояний с доминированием апатии руминации нехарактерны.

Содержание руминаций при психогенных депрессиях в рамках расстройств адаптации зависит от особенностей складывающейся психотравмирующей ситуации. Содержательный комплекс депрессии составляют рецидивирующие тревожные опасения и сомнения, связанные с неразрешенной травмирующей ситуацией. Достаточно характерным является отражение в содержании переживаний чувства обиды на судьбу, склонность обвинять в случившемся окружающих.

При психогениях с полиморфной психопатологической симптоматикой (патологическая реакция горя) в содержании повторно возникающих воспоминаний, сомнений и опасений находят отражение переживания, связанные с утратой объекта привязанности. Тематика непроизвольно возникающих мыслей и образов обусловлена чувствами горя, отчаяния, неприятия жизни без близкого человека.

Тревожные и депрессивные руминации – облигатные компоненты клинической картины посттравматического стрессового расстройства. Переживание обиды на судьбу, смешанное с чувством вины по поводу случившегося, определяет содержание навязчивых воспоминаний, представлений, сомнений. Содержание воспоминаний касается тех событий, которые больной хотел бы как можно скорее забыть. Помимо желания происходит непроизвольное оживление в сознании одних и тех же образов, связанных с трагическими событиями. Характерным является ретроспективный навязчивый самоанализ – непреодолимое стремление к мысленному воспроизведению и обдумыванию прошедших событий и своей роли в них. Бесконечное взвешивание за и против, обдумывание альтернативных вариантов поведения и развития событий по типу «что было бы, если…», «правильно ли я поступил тогда…», «сделал ли я все, что мог…».

Руминации могут определять клиническую картину различных вариантов обсессивно-фобических расстройств. Навязчивости повторного контроля являются первичным изолированным психопатологическим феноменом либо вторичным производным расстройством в структуре сложного психопатологического синдрома. В первом случае содержанием руминаций являются навязчивые сомнения в правильности выполнения и законченности привычных обыденных действий. Во втором – навязчивые сомнения и опасения с переживанием по поводу возможности загрязнения и заражения (группа навязчивостей экстракорпоральной угрозы) и совершения противоправных криминальных или аморальных действий (группа контрастных навязчивостей).

1.ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  РАСПОРЯЖЕНИЕ
  От 31 января 2024 г. № 200-р
  МОСКВА
  Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021–2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296).
  Председатель Правительства РФ М. Мишустин

Pulsuz fraqment bitdi.