Kitabı oxu: «Герокинезиология. Наука об активном долголетии»

Перевод с польского В.И. Ляха

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2013

© Лях В.И., пер. с польск., 2021

© Издательство «Спорт», издание, оформление, 2021

Введение

В развитых странах люди сегодня живут на 25–30 лет дольше, чем в начале XX в. Специалисты даже говорят о некой «гериатрической бомбе», последствия которой непредсказуемы и будут касаться всех сфер социальной жизни – здравоохранения, образования, экономики, культуры, социальной защиты, туризма, досуга. Люди хотят не просто жить дольше, но жить качественно, в максимально комфортной в их возрасте физической, эмоциональной и интеллектуальной форме. Во многих европейских странах при непосредственном участии органов центральной и местной власти, общественных организаций, инициативных спортивно-оздоровительных центров для пожилых людей реализуются комплексные программы физической активности, направленные на удовлетворение базовой потребности пожилых людей в достойной, полноценной жизни.

С другой стороны, в экспертной среде растет осознание угроз, связанных с пассивным образом жизни значительной части представителей старшего поколения. Не случайно все большее внимание ученых ведущих университетских и исследовательских центров мира, профильных институтов и организаций привлекают вопросы, связанные с изучением значения физической активности для здоровья, физического состояния и независимости пожилых людей. Многочисленными исследованиями подтверждена важная роль физической активности в первичной и вторичной профилактике ожирения, диабета, ишемической болезни сердца, депрессии, остеопороза, некоторых форм рака и других заболеваний. Показана ее значимость для улучшения состояния общественного здоровья и сокращения затрат на здравоохранение.

На протяжении последних десятилетий проблемы физической активности пожилых людей неоднократно обсуждались на уровне наиболее авторитетных международных организаций: Организации Объединенных Наций, Европарламента, Совета Европы, Всемирной организации здравоохранения. Ими были организованы многочисленные конгрессы, конференции, встречи с участием представителей национальных правительств. Созданы и активно работают Международное общество по проблемам старения и физической активности (ISAPA), Европейская группа по исследованиям пожилых людей и физической активности (EGREPA), Международная коалиция по проблемам старения и физической активности (ICAPA). Началось регулярное издание таких тематических журналов, как «Журнал старения и физической активности» и «Европейское обозрение старения и физической активности». Наконец, подготовлены учебные пособия и научные монографии, которые посвящены физической активности в пожилом возрасте, в том числе опубликованные крупнейшим в мире научным издательством Human Kinetics.

В апреле 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала новую концепцию программы, направленной на содействие и поддержку медицинской помощи пожилым людям. Основные положения этой программы обосновывают значение активного образа жизни для обеспечения здоровья и самостоятельной старости. В 1996 г. IV Всемирным конгрессом по физической активности, долголетию и спорту, который проходил под патронатом ВОЗ в Гейдельберге (Германия), были приняты «Рекомендации по повышению физической активности пожилых людей». Этот документ, разосланный правительствам, академическим и общественным организациям различных стран мира, способствовал утверждению в общественном сознании более глубокого понимания того, что забота о регулярной физической активности пожилых людей является серьезным обязательством общества перед ними.

1999 г. был провозглашен Организацией Объединенных Наций «Международным годом пожилых людей». Это событие положило начало широкомасштабной кампании по пропаганде физической активности среди людей старшего возраста и проведению на эту тему более 300 национальных и международных конференций, организованных в 75 странах мира. В 2002 г. ВОЗ издала резолюцию «Активное долголетие: принципы государственной политики», в которой была обоснована необходимость комплексного подхода к решению данной проблемы с учетом экономических, культурных и политических условий каждой страны. В резолюции, в частности, отмечалось, что успешные мероприятия в области пропаганды физической активности требуют позитивных изменений в здравоохранении, моделях семейной жизни, защите окружающей среды, а также преодоления социального неравенства и улучшения экономического положения пожилых людей. Появились дальнейшие инициативы ВОЗ, и в 2007 г. была принята программа «Города, благоприятствующие старости», в рамках которой была разработана идея создания города, комфортного для жизни пожилых людей. Суть идеи: окружающая среда должна быть адаптирована к потребностям активной, безопасной и радостной жизни пожилых людей.

Инициативы по продвижению идеи физической активности пожилых людей предпринимаются и на уровне Европейского Союза. В 2008 г. были приняты «Основополагающие принципы политики ЕС по развитию физической активности населения», в которых изложены рекомендации правительствам, органам здравоохранения и общественным организациям европейских стран в области политики поддержки физической активности населения, направленной на укрепление здоровья. Особое внимание было обращено на необходимость улучшения информирования общественности и распространения знаний по этому вопросу. В отдельной главе был рассмотрен передовой опыт работы, касающейся поддержки физической активности пожилых людей. В рекомендациях отмечалось, что лица, обеспечивающие уход за пожилыми людьми в домах и учреждениях, должны быть готовы к проведению с ними соответствующей программы упражнений в зависимости от возраста и состояния здоровья.

Результаты научных исследований и данные мониторинга состояния здоровья пожилых людей, проводившихся в различных странах, показали настоятельную потребность обучения персонала навыкам проведения программ физической активности для таких людей. С этой целью в 2004 г. группой ведущих европейских экспертов были разработаны «Международные программные рекомендации по подготовке инструкторов в области физической активности пожилых людей». В девяти модулях этой программы раскрыты конкретные задачи инструктора по организации физической активности пожилых людей с точки зрения формирования у них необходимых знаний и навыков. В последние годы во многих европейских странах набирает силу тенденция подготовки для этих целей специалистов высшей квалификации. Уже сегодня 15 европейских университетов осуществляют образовательный проект по подготовке специалистов (на уровне магистра), которые могли бы реализовывать программы физической активности, ориентированные на потребности пожилых людей (Европейский магистр для пожилых людей и физической активности). Опыт американских и канадских университетов также подтверждает эти тенденции.

С сожалением приходится констатировать, что, в отличие от развитых европейских стран, в Польше проблема поддержки физической активности пожилых людей не вызывает должного интереса у соответствующих ведомств, в частности, органов народного образования и спорта, здравоохранения и социального обеспечения как на государственном, так и на местном уровнях. Гериатрической помощью в Польше фактически пренебрегают. Ее показатели значительно хуже тех, которые характеризуют большинство стран Европейского Союза. Несмотря на подробные предписания и рекомендации ЕС, здесь до сих пор не приняты государственные стратегии и программы поддержки физической активности людей старшего возраста на уровне парламента, правительства, местных органов власти. Ярким примером является принятый сеймом в 2010 г. «Закон о спорте», который направлен исключительно на развитие спорта высших достижений. И, если в аналогичном постановлении министра народного образования и спорта от 2002 г. еще содержались определенные квалификационные требования к инструктору по физической активности пожилых людей, то в результате принятия «Закона о спорте», где сказано, что участие в рекреационных формах физической активности является исключительно сферой «гражданской свободы» (т. е. личного выбора человека), данные требования были полностью сняты.

В то же время у польских специалистов растущую тревогу вызывает пассивный (сидячий) образ жизни большинства людей старшего возраста, резкий рост ожирения, а также других заболеваний, вызванных этими явлениями. Исследование, проведенное несколько лет назад в Варшаве, показало, что лишь 1 % пожилых жителей столицы относительно систематически занимались различными формами физической активности [127]. При этом представления работников социальной сферы о физической активности пожилых людей зачастую сводятся только к организации реабилитационных мероприятий, проводимых в поликлиниках, больницах или санаториях. Безусловно, подобное отношение к потребностям людей старшего возраста имеет глубокие исторические корни, связанные с неблагоприятным социально-культурным наследием, низким уровнем общественного понимания сущности и задач физической активности различных групп населения, недостатками в области здравоохранения и т. д. На это накладываются весьма тревожные демографические тенденции. Так, согласно прогнозным оценкам организации «Евростат», доля людей пенсионного возраста в стране к 2060 г. увеличится до 36,18 %, т. е. в сравнении с нынешней почти утроится. Среди 27 стран ЕС это будет самый высокий процент людей старше 65 лет!

Европейский парламент объявил 2012 год Европейским годом активного долголетия и солидарности поколений. Эта инициатива сопровождается всевозможными мероприятиями: организацией конференций, рекламными и информационными кампаниями, проводимыми представителями местных и региональных органов власти, неправительственными организациями и объединениями гражданского общества. В контексте данной инициативы весьма актуальным представляется и издание предлагаемой читателю книги «Герокинезиология. Наука об активном долголетии». Книга подготовлена с целью ознакомления заинтересованного читателя с современными научными исследованиями и передовыми достижениями в области теории, практики и методики организации занятий физической активностью для людей старшего поколения. Поднятые в книге вопросы рассмотрены с междисциплинарных позиций. Она содержат материалы эпидемиологического, физиологического и геронтологического характера, сведения, относящиеся к санитарному просвещению, питанию, теории физической активности, а также к психологии и социологии. При обсуждении отдельных аспектов проблемы приоритет отдавался не столько ее научному рассмотрению, сколько, в первую очередь, вопросам, которые могут непосредственно служить практике.

Книга может быть использована в качестве пособия для обучения специалистов в области организации физической активности пожилых людей. Она также может быть полезна студентам, специализирующимся на физиотерапии, физическом воспитании, санитарии, общественном здравоохранении, организации туризма и отдыха, которые на разных уровнях академического образования сталкиваются с проблемами герокинезиологии. Содержащиеся в книге сведения и рекомендации адресованы всем, кто прямо или косвенно, исходя из своих профессиональных или личных причин, причастен к реализации программ физической активности для людей пожилого возраста: инструкторам, физиотерапевтам, специалистам по рекреации, врачам-геронтологам различных специальностей, а также лицам, ответственным за подготовку и реализацию таких программ на различных уровнях государственного управления.

Автор вынес за рамки содержательного рассмотрения узкоспециальные вопросы, достаточно изученные в различных базовых дисциплинах, а также нормативно-правовой аспект герокинезиологии. Определенный объем материала связан с другими областями научного знания, выходящими за пределы исследовательских интересов автора. В этом смысле книга не является методологией исследования физической активности в старости. Но указанные ограничения автор стремился компенсировать изложением целостной концепции видения проблемы и доступным стилем написания книги, чтобы материал книги был максимально понятен читателю. Ему, собственно, и судить о том, насколько это удалось.

Веслав Осинский

Глава 1
Проблемы старения населения и развитие герокинезиологии

1.1. Демографические аспекты старости: анализ и прогноз

Прогресс в области медицинских технологий, улучшение здравоохранения и питания, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры людей и другие факторы растущего качества жизни стали в последние десятилетия причиной значительного снижения показателя преждевременной смертности и роста продолжительности жизни населения во многих развитых странах мира. Средняя продолжительность жизни в них в настоящее время составляет около 80 лет и с 1900 г. увеличилась примерно на 25–30 лет. Расчеты показывают, что если в 2020 г. только в четырех ведущих странах мира доля людей старше 65 лет превысит 20 %, то к 2060 г. в большинстве стран она достигнет 30 %. Что касается стран Европейского Союза, то если в 2008 г. отношение численности населения в возрасте от 0 до 14 лет и старше 65 лет к количеству людей трудоспособного возраста (от 15 до 64 лет) в них составляло 23,3 и 25,4 %, то уже к 2060 г., по предварительным прогнозам, оно достигнет соответственно 25,0 и 53,5 % [81].

Динамика изменений доли детей и пожилых людей в структуре населения ЕС показана на рис. 1.1 и получила название «перевернутой демографической пирамиды». По мнению специалистов, такие изменения повлекут за собой непредсказуемые социальные последствия, которые затронут все сферы жизни Европейского сообщества. Не случайно уже сегодня во многих европейских странах все больше говорят о необходимости не просто увеличения продолжительности жизни пожилых людей, а о задаче увеличения продолжительности их активной жизни – жизни без значительного дискомфорта или инвалидности, с функциональным (физическим, эмоциональным, интеллектуальным) благополучием. Что, по мнению экспертов, означает прежде всего достойное качество жизни пожилых людей в течение всего периода старости [115].

Рис. 1.1. Предполагаемый показатель пропорции лиц старшего возраста (65+) и молодых (0-14 лет) по отношению к лицам, находящимся в продуктивном возрасте (15–64 года), согласно исследований Евростата [81]

Единых подходов к определению понятия «пожилое население», как и понятия «старость», не существует. Напротив, выдвинуты самые различные концепции. Тем не менее, поскольку всеми исследователями отмечается очевидная связь между продолжительностью жизни и процессом старения, календарный возраст изначально принимается в качестве критерия для возрастной идентификации человека.

W. W. Spirduso [229] предложила принять следующие возрастные категории пожилого населения:

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 65-75-летние люди рассматриваются как пребывающие в начальном периоде старости, 75-90-летние – в среднем возрасте старости, а возраст старше 90 лет считается периодом глубокой старости. Исходя из данной классификации (принятой в большинстве стран), началом старения считается возраст 65 лет. Тем не менее, некоторые авторы начало старости соотносят с возрастом 60 лет.

Более полную и объективную картину процесса старения у отдельных людей дает учет, помимо календарного возраста, различных дополнительных характеристик и оценок, таких как:

• субъективная оценка человеком собственного благополучия;

• оценка внешнего вида;

• различные показатели фактического биологического возраста;

• возрастные шкалы физической подготовленности, с помощью которых оцениваются различные ее параметры, включая работоспособность, на фоне физиологических норм населения [120].

В 1950–2000 гг. средний возраст (по медиане) населения планеты вырос примерно на 3 года и составил 26,5 лет. Однако в развитых странах за тот же период он увеличился на 9 лет и составил 37,4 года. Прогнозируется, что в 2060 г. средний возраст в странах Евросоюза составит 47,9, а в Польше даже около 55,0 лет. При этом, если в 2008 г. доля людей пенсионного возраста (65+) в Польше составляла 13,46 %, то к 2060 г. она возрастет до 36,18 % [81]. Иными словами, численность лиц пенсионного возраста почти утроится, а в абсолютном выражении увеличится более чем вдвое – с 5 млн. 131 тыс. до 11 млн. 265 тыс. Более того, согласно прогнозу (рис. 1.2), в Польше в 2060 г. будет самый высокий процент людей старше 65 лет в сравнении с другими странами Евросоюза (прогнозируемый средний показатель по ЕС – 29,95). Это требует глубокого анализа возможных социальных, экономических и медицинских последствий ожидаемых демографических изменений, существенной перестройки всей системы социальной политики в стране.

Продолжительность жизни человека зависит от множества как индивидуальных, так и общественных условий и факторов, которые оказывают на нее сложное комплексное воздействие.

Самая старая жительница планеты, француженка Жанна Кальман, умерла в августе 1997 г. в возрасте 122 лет и 164 дней. Сегодня с уверенностью можно сказать, что большой диапазон изменчивости, от которого зависит продолжительность жизни, определяется генетическими факторами, типом питания, климатом, образом жизни (включая отношение к физической активности), уровнем гигиены, социальной средой, качеством медицинского обслуживания. Кстати говоря, в масштабах популяции уровень развития медицины в конкретной стране хотя и является весьма существенным фактором, но имеет более ограниченное влияние, чем ему обычно приписывают.

Рис. 1.2. Процентный состав лиц старше 65 лет в 2008 и 2060 годах в государствах Евросоюза согласно исследованиям Евростата [81]

Крайне мало живут люди во многих африканских странах. В них средняя продолжительность жизни составляет около 35–38 лет (включая Ботсвану, Руанду). Исключительно долго живут японцы. В этой стране средний показатель для мужчин составляет 77,7, а для женщин – 84,3 года (2011 г.). В Европе наибольшая продолжительность жизни отмечается во Франции, Нидерландах и Швеции, причем, женщины в этих странах живут в среднем на 6 лет дольше мужчин. Более низкая продолжительность жизни мужчин вызывает растущую проблему феминизации населения. Например, в мире на 100 женщин приходится 81 мужчина, а в Северной Европе – только 58 мужчин.

Тем не менее показатели ожидаемой продолжительности жизни выглядят многообещающими. Ожидается, что к 2060 г. средняя продолжительность жизни женщин в странах ЕС составит 89 лет, а мужчин – 84,5 года; в Польше соответственно – 88 и 82,5 года. Вместе с тем средний уровень рождаемости в Европе составит 1,68, а в Польше – 1,49 (самый низкий показатель в Евросоюзе) [81].

С ростом количества пожилых людей закономерно увеличатся расходы на социальную помощь и здравоохранение, и одновременно – возникнут новые, ранее неизвестные в этой социальной среде тенденции. В Западной Европе, которая начала стареть гораздо раньше, это уже ощущается. Дальнейшее развитие социальной ситуации с необходимостью потребует создания полноценного рынка предложений в сфере различных форм физической активности, ориентированных на конкретные потребности пожилых людей. Естественно при условии, что, наряду с ожидаемой продолжительностью жизни европейцев, ростом благосостояния и радикальным улучшением структуры образования, пожилые люди сами будут стремиться к улучшению своей жизни в различных ее проявлениях.

1.2. Современные теории старения: социальные предпосылки и факторы этиопатогенеза

Несмотря на то что разнообразные концепции благополучного (успешного) старения родились еще несколько десятилетий назад, однозначного определения данного понятия нет и сегодня. Некоторые рассматривают его как «прибавка жизни к возрасту». Другие считают, что этот термин включает в себя долголетие, отсутствие немощи и удовлетворенность жизнью, поскольку на фоне среднего старческого возраста 80 лет и старше повышается значимость физиологического, психического, социального и духовного благополучия. Третьи обосновывают показатели и детерминанты здорового старения: сохранение независимости, удовлетворительного экономического и социального статуса, смысла и цели в жизни, стремления к самореализации.

Понятно, что физиологическое старение неизбежно, хотя темпы и качественные параметры старения зависят от многих составляющих образа жизни. Специалисты выделяют следующие факторы (предикторы), которые могут влиять на процессы старения:

• генетические факторы (геном);

• личностные факторы, в том числе: заболевания, инвалидность, ожирение, нейрогормональные нарушения;

• образ жизни и поведение (алкоголь, курение, физическая активность, питание, гигиена);

• психологические особенности личности;

• жизненные обстоятельства и психическое напряжение (стресс);

• социально-экономический статус и социальная активность личности (профессиональная, семейная, социальная);

• физическая и социальная среда (здравоохранение, социальные услуги);

• культура и пол [261, 120].

Считается, что максимально возможная продолжительность жизни человека не изменилась с доисторических времен и составляет 110–120 лет. Тем не менее, очень немногие люди доживают до этого возраста. Неясно, какие основные механизмы лежат в основе физиологических изменений организма и какие из них напрямую определяют все более ухудшающееся функционирование человека по мере старения, как и то, что именно в конечном итоге всегда приводит к смерти. Почему люди стареют в неодинаковом темпе? Поиск ответов на эти вопросы традиционно сводится к тому, что одни авторы пытаются найти основную причину неизбежной смерти, а другие сосредотачиваются на исследовании факторов, которые нарушают процессы благополучного старения. При этом и первые, и вторые согласны с тем, что существующие теории старения дополняют друг друга и относятся скорее к сфере научных гипотез, а не к области доказанных истин.

Рассмотрим основные из таких теорий.

1. Генетическая теория. Эта теория фокусируется на проблеме наследственности и ее роли в процессе старения. Существует мнение, что старение является результатом постепенной деградации дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и ее секвенции¹ в клетках, что приводит к их неполной репликации². Генетическая теория предполагает наличие биологических часов, которые запрограммированы в каждой клетке и которые предотвращают непрерывный рост и неограниченное деление последующих клеток. Было даже определено (так называемый предел Хейфлика), что клетка может делиться только строгое число раз (около 50), а затем она умирает.

2. Теории постепенных повреждений. Согласно этой теории, клетки повреждаются из-за накопления ошибок в ДНК, увеличения количества перекрестных связей, отходов, глюкозы и свободных радикалов в клетках. Особенно реактивными считаются свободные радикалы, которые становятся причиной окислительных процессов, разрушающих клеточные мембраны. Они могут повредить компоненты ДНК, негативно повлиять на синтез РНК, нарушить обмен веществ в клетках и помешать их правильному делению. Свободные радикалы оказывают особенно разрушительное воздействие на сердечно-сосудистую, нервно-мышечную, иммунную и эндокринную системы.

3. Теория постепенной потери равновесия. В соответствии с данной теорией предполагается, что организм человека на различных этапах своего функционирования подвергается тем или иным нарушениям баланса биологических функций. Особенно заметно это проявляется в спинном мозге, нервной и эндокринной системах. Недостаточная деятельность биохимической соединительной сети, которая регулирует секрецию гормонов и адаптацию организма к стрессам и экологическим проблемам, становится причиной физиологических и метаболических нарушений в его функционировании.

4. Психологические теории старения. Здесь прежде всего следует упомянуть теорию, созданную Maslow еще в 1940-х годах – так называемую «пирамиду потребностей Маслоу». Согласно данной теории, человек в иерархии потребностей вначале удовлетворяет низшие (экзистенциальные), связанные с физическим существованием, а затем потребности более высокого порядка – социальные и творческие. Причем потребности более высокого порядка могут быть удовлетворены лишь при условии реализации низших потребностей. Благополучное старение в данном контексте связывается с необходимостью наличия и удовлетворения пожилым человеком всех групп потребностей – как низших, так и высших. В соответствии с более поздней теорией психосоциального развития E. Erikson [67], развитие человека продолжается всю жизнь, причём каждая из восьми стадий развития отмечается специфичным конфликтом, благоприятное разрешение которого приводит к переходу на новый этап. В кульминационном периоде – старости – позитивное саморазвитие достигает своей целостности. Это подразумевает принятие себя и своей роли в жизни на самом глубинном уровне и понимание собственного личностного достоинства, мудрости. В этой связи удовлетворительное старение, по мнению Erikson, возможно при условии, что имеют место: а) хорошие и близкие отношения с друзьями и близкими, б) удовлетворенность семейной жизнью или какой-либо формой работы, в) взгляд в прошлое с гордостью и удовлетворением.

В свою очередь, Baltes и Baltes [13] утверждают, что удовлетворительное старение лучше всего описывается их теорией селективной оптимизации в сочетании с компенсацией. Они делают акцент на приспособляемости пожилого человека к физическим, умственным и социальным ограничениям в последние годы жизни посредством расширения функциональных возможностей в сфере мыслей, чувств, действий и принятия способов поведения в соответствии с условиями окружения.

С биологическими теориями старения наиболее тесно связана теория накопления стресса, разработанная Гансом Селье в 1956 г. Согласно его взглядам, адаптивные возможности организма постепенно истощаются в результате кумулятивного накопления разрушающих стрессовых воздействий.

5. Социологические теории старения. Наиболее распространенной здесь является теория социальной активности, согласно которой люди, проявляющие психическую, общественную и физическую активность, дольше сохраняют здоровье и выглядят более счастливыми. Считается, что в процессе старения ключевыми являются проблемы, связанные с самооценкой, изменением социальных ролей, размышлениями о смысле жизни и смерти. Суть их заключается в том, что в обществе, во-первых, признается значимость и ценность активного поведения, а, во-вторых, делается акцент на образе жизни человека в режиме «работа – свободное время» и, следовательно, на модели деятельной и активной жизни. Исходя из этих взглядов, были разработаны теоретические основы активирующей терапии. Многочисленными исследованиями подтверждено воздействие на процессы старения социальной и физической среды, установлено, что неблагоприятное социальное воздействие вызывает рост заболеваемости и смертности и негативно отражается на здоровье и благополучии людей. При этом высказываются опасения, что в странах, в которых наблюдается интенсивное технологическое и экономическое развитие, пожилые люди, как правило, занимают все более низкие социальные позиции. В условиях модернизации востребованными и полезными для общества оказываются в первую очередь молодые люди, а пожилые становятся все более изолированными, обесцененными и подавленными в социальном, экономическом и культурном планах.

Поскольку в вышеупомянутых теориях старения (а всего их более 200! – Прим. ред) раскрываются преимущественно отдельные, относительно самостоятельные механизмы старения, более обоснованной в настоящее время принято считать концепцию многофакторного этиопатогенеза старения [120].

1.3. Наследственность и старение

Большинство исследователей считает, что генетический потенциал определяет процесс старения человека на 30–40 % [205]. Некоторые, основываясь на изучении старения близнецов, утверждают, что роль генов в продолжительности жизни может быть оценена только в 20–30 % [218]. Из этого следует, насколько сильно темпы индивидуального старения зависят от образа и условий жизни индивида, его адаптационных возможностей, социальной поддержки и личностных качеств. На основании наблюдений за людьми, живущими в различной среде, было выявлено, что наиболее важными детерминантами успешного старения являются благоразумие в утверждении моральных добродетелей, самодисциплина, понимание других, способность прощать, а также глубокая приверженность каким-либо духовным ценностям. Тем не менее чрезмерные надежды и ожидания, связанные с данными социальными качествами личности, всегда подвергаются сомнениям со стороны биологов, указывающих на наличие генов старения и долголетия, которые определяют состояние метаболизма, а также поддержание клеточных процессов (прежде всего производство реактивных форм кислорода и антиоксидантную защиту).

Несомненно, наличие разных вариантов (аллелей) генов в популяции людей определяет разницу в продолжительности жизни индивидов. Также очевидно, что не существует одного конкретного «гена долголетия», а скорее речь следует вести о наборе (профиле) соответствующих генов, которые могут быть разбросаны по многим хромосомам. К настоящему времени идентифицированы, по меньшей мере, несколько десятков генов (в зависимости от принятых критериев – от 30 до 70), встречающихся чаще у лиц с высокой продолжительностью жизни, чем в среднем в популяции. В последние годы исследования о взаимосвязи между появлением разнообразных вариантов генов и продолжительностью жизни проводились во многих научных центрах мира. Хотя эти исследования пока не привели к однозначным результатам, однако даже уточнение термина «гены старения и долголетия» уже является многообещающим. На основании исследований сегодня известно, мутации каких генов ускоряют старение или увеличивают продолжительность жизни (даже на 60-110 %) организмов, принятых в качестве модели: живущих на свободе нематод – caenorhabditis elegans (микроскопические круглые черви, вредители растений. – Прим. ред.) и плодовых мух – Drosophila melanogaster. Эффект полиморфизма гена АРОЕ (аполипопротеина Е) лучше всего документирован в исследованиях на людях. Показано, что наличие аллеля е2 связано с большей продолжительностью жизни. То есть это сочетание чаще встречается у 100-летних, чем в популяции. Предполагается связь с долголетием митохондриального ДНК-полиморфизма (мтДНК), который участвует в окислительном фосфорилировании (уменьшается с возрастом), а также генами областей хромосомы 4 и хромосомы 11 [218].

Например, когда были проанализированы причины долголетия жителей острова Окинава (там проживает вдвое больше долгожителей, чем на других японских островах), то у всех них был найден тот же вариант генов устойчивости. Этот факт был проверен на 348 лицах старше 100 лет. В поиске генов долголетия большое внимание уделяется изучению роли фермента теломеразы, которая блокирует процесс укорочения конечных фрагментов ДНК в конце хромосомы – теломер, прогрессирующий при каждом последующем делении клетки. Этот механизм может значительно замедлить процесс старения, противодействуя хроническим воспалительным изменениям в организме, вызывающим многие заболевания. Тем не менее, до реальных успехов так называемой генной терапии человечеству, видимо, еще далеко. Ограничения связаны в первую очередь с недостатком знаний в области клеточной биологии, генетики и вирусологии.

Еще одно перспективное направление поиска причин, а значит – и механизмов замедления старения, напрямую связано с изучением генетической основы заболеваний, приводящих к преждевременной смертности. Здесь, в частности, исследуются: вариант гена, кодирующего микросомальный белок, связанный с транспортом триглицеридов; вариант гена ангиотензина I, связанного с риском гипертонии; ген KLOTHO, мутации которого способствуют развитию атеросклероза, остеопороза и атрофии кожи; гены, которые связаны с регуляцией иммунной функции (гены interlukins 6); гены, регулирующие клеточный метаболизм (вариант гена IGF-1 рецептора инсулиноподобного фактора роста); ген гормона роста (GH1); гены SIRT1 и F0Z03, регулирующие транскрипцию генов, которые связаны с метаболизмом углеводов и секрецией инсулина; гены, кодирующие ферменты, которые метаболизируют свободные радикалы [166].

1.4. Показания к физической активности пожилых людей

В 1996 г. IV Всемирным конгрессом по физической активности, долголетию и спорту, который проходил под патронатом ВОЗ в Гейдельберге (Германия) были приняты «Рекомендации по повышению физической активности пожилых людей» [267], в которых, в частности, указывались следующие социальные причины необходимости повышения физической активности лиц старшего возраста [267]:

• Сокращение расходов на здравоохранение и социальную помощь. Бездействие и малоподвижный образ жизни уменьшают самостоятельность и способствуют развитию многих хронических заболеваний. Физически активный образ жизни может помочь отсрочить наступление физической слабости и болезни, тем самым значительно снизив стоимость услуг здравоохранения и социальной помощи.

• Повышение работоспособности пожилых людей. Пожилые люди могут вносить большой вклад в общество. Физически активный образ жизни помогает им сохранять функциональную независимость и оптимизирует степень их активного участия в жизни общества.

• Утверждение позитивного и активного образа жизни пожилых людей. Общество, которое поддерживает физически активный образ жизни пожилых людей, сможет эффективнее использовать их богатый жизненный опыт и знания.

Наиболее эффективные методы стимулирования физической активности старшего поколения ищут сегодня во всем мире. Считается, что современный взрослый здоровый человек должен быть в среднем более активным, чем это обусловлено его ежедневной деятельностью, на величину, эквивалентную потере не менее 1000 ккал (4200 кДж) в неделю [155]. Физическая активность при этом может быть очень умеренной, но ее следует выполнять как минимум в течение 30 мин 5 дней в неделю. Пользу для здоровья могут принести также эпизодические занятия, но более интенсивной двигательной активности. В этом случае упражнения не должны выполняться непрерывно и организованно.

Учеными многих стран активно исследуется влияние физической активности на предотвращение преждевременной функциональной недостаточности и снижение заболеваемости, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни человека. В частности, изучается роль физической активности в снижении сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, гипертонии, рака, диабета, остеопороза, депрессии, уменьшении риска падений и различных травм. Особое значение придается физической активности, которая улучшает мышечную силу и выносливость, поскольку она может выполнять жизненно важную функцию для пожилых людей с различными ограничениями физической формы. Исследования, проведенные в США Центром по контролю заболеваний (CDC), показывают, что каждый доллар, вложенный в физическую активность (время + оборудование), экономит 3,20 доллара, которые будут потрачены на медицинское обслуживание. Поэтому в декларации CDC подчеркивается, что «сидячий образ жизни подобен игре в рулетку со своим здоровьем» («сидячий образ жизни опасен для вашего здоровья»), В 1999 г., который был объявлен Международным годом пожилых людей, ВОЗ выдвинула глобальную инициативу, чтобы показать преимущества ходьбы пожилых людей. Люди не только хотят жить дольше, но также сохранить независимость и хорошее качество жизни до старости.

Ниже приводятся обобщенные выводы многочисленных исследований о воздействии ограниченной физической активности (гиподинамии, гипокинезии или мышечной гипотонии) на здоровье человека.

Всемирная организация здравоохранения в рекомендациях по поощрению физической активности пожилых людей указала, что «хотя физически активный образ жизни возможен без участия в официальной программе упражнений, однако во многих промышленно развитых обществах только организованные программы предоставляют возможность поддерживать физическую активность» [267]. При разработке программ физической активности для пожилых людей ВОЗ рекомендовала учитывать основные условия, которым такие программы должны соответствовать.

Следует отметить, что в последние годы количество рекомендаций по адаптированной физической активности пожилых людей значительно увеличилось, и уменьшился объем безусловных противопоказаний. Ограниченная физическая активность и снижение физической подготовленности являются прямыми или косвенными причинами так называемых болезней цивилизации, таких как: метаболические заболевания – атеросклероз, ожирение, диабет; заболевания нервной системы – неврозы, психические и нервно-мышечные расстройства, гипертония; травматические заболевания – в результате падений дома и на работе, несчастных случаев на дороге, расстройств органов чувств. Многие из этих заболеваний развиваются в пожилом возрасте. Физическая активность может быть отличным элементом их профилактики и терапии. Существует также большая группа других заболеваний, о которых речь шла выше, в преодолении которых роль физических упражнений хорошо известна и доказана. Понятно, что в случае серьезных травм, инвалидности и хронических заболеваний физические упражнения являются только частью клинической медицины. Они входят в компетенцию физиотерапевтов и требуют проведения под строгим медицинским наблюдением.

В целом людей старше 65 лет медики предостерегают от значительных нагрузок. Каждое серьезное физическое усилие у таких лиц требует предварительной подготовки и учета индивидуальных особенностей организма. В этом возрасте значительно снижаются адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы. У многих людей относительно рано проявляются атеросклеротические процессы, накапливаются отложения кальция, нежелательный холестерин, стенки сосудов теряют свою эластичность. Сердечная мышца в меньшем объеме переносит кислород, работоспособность снижается, происходят далеко идущие дегенеративные изменения. С возрастом многочисленные разрушительные процессы происходят в дыхательной системе, которые проявляются в снижении жизненной емкости легких, ухудшении диффузии газов, ограниченной подвижности грудной клетки и меньшей эластичности легких. В двигательной системе нарастает атрофия мышц и снижается мышечная сила, количество мышечных волокон и капиллярной сети в них уменьшается, как и содержание кальция и калия – необходимых элементов функционирования для механизма мышечного сокращения. Еще более драматическими являются изменения в костно-суставной системе, в которой вследствие снижения активности остеобластов увеличивается губчатое вещество, происходит деминерализация костей, уменьшается их плотность, значительно ослабляется связочный и капсульный аппарат. Отмечаются также существенные изменения в нервной системе: наблюдается исчезновение многих клеток и нервных волокон, нарушения в деятельности нервно-вегетативной системы, ухудшение гемодинамики головного мозга, постепенное снижение памяти и умственных способностей.

Физическая активность в первую очередь стимулирует работу иммунной системы, помогая ей бороться с болезнями. График на рисунке 1.3 иллюстрирует положительное воздействие физических упражнений на организм человека. При этом наиболее благоприятной, как видно из рисунка, является умеренная интенсивность физических упражнений, которая значительно укрепляет иммунную систему, увеличивает количество и активность естественных клеток, снижает риск рака молочной железы, простаты и толстой кишки, уменьшает количество простудных заболеваний, сокращает время лечения инфекционных заболеваний, улучшает качество жизни. С другой стороны, люди, которые тренируются очень интенсивно, могут быть даже более подвержены риску инфекций и расстройств иммунной системы, чем люди с чрезвычайно малоподвижным образом жизни.

Рис. 1.3. Физическая активность и иммунитет (сопротивляемость) организма

Программы физической активности, предназначенные для пожилых людей, должны осуществляться при относительно регулярном медицинском контроле со стороны врачей, с учетом индивидуальных особенностей занимающихся. Они должны исключать проявления чрезмерной усталости. Предлагаемые формы упражнений рекомендуется выполнять с умеренными усилиями в течение достаточно длительного времени, избегая статических упражнений, внезапных ускорений, изменений положения тела, которые могут привести к повреждению, травме или перегрузке. Особенно важно научить пожилых людей противостоять возрастным изменениям и депрессии, укреплять их веру в собственные силы, желание противодействовать болезненному или угнетенному состоянию. Все это показывает, какие многогранные требования предъявляются программами физической активности для пожилых людей к инструктору, который к тому же должен уметь создавать во время занятий атмосферу доброжелательности, взаимного уважения и хорошего, приятного настроения в группе занимающихся.

1.5. Герокинезиология – междисциплинарная область научных исследований об активном долголетии

Инициативы, направленные на стимулирование и поддержку физической активности пожилых людей, являются важной составляющей всевозможных мероприятий, предпринимаемых в мире для улучшения качества и продолжительности жизни старшего поколения. С учетом растущего понимания в научных кругах и среди широкой общественности того непреложного факта, что низкая физическая активность приводит к огромному расточительству в отношении человеческого потенциала и во многом способствует преждевременной смерти, ООН, Евросоюзом, Всемирной организацией здравоохранения и другими авторитетными международными структурами проведено в последние годы немало различных конференций на эту тематику, приняты десятки важных резолюций и обращений к правительствам национальных государств. Так, Организация Объединенных Наций в качестве основных целей социальной политики для людей старше 65 лет рассматривает сохранение их независимости, здоровья и благополучия. Это, однако, вовсе не означает, что в данной области выработана и проводится единая международная политика. Даже на уровне Европейского Союза сегодня можно говорить о разработке лишь определенных рекомендаций и стандартов в области укрепления здоровья и заботы о благополучии пожилых людей, включая поддержку их участия в физической активности.

Тем не менее, конкретные действия, предпринимаемые для ухода за пожилыми людьми в ЕС, достаточно активны и включают многочисленные инициативы Европейской комиссии в области субсидирования и поощрения физической и интеллектуальной деятельности пожилых людей. На благо пожилых людей работают различные организации, федерации и ассоциации, среди которых можно назвать следующие: 1) EURAG – Европейская федерация пожилых людей; 2) AIUTA – Международная ассоциация университетов третьего возраста (L’Association Internationale des Universite’s du Troisième Age) 3) Европейская платформа социальных негосударственных организаций (NGO); 4) ЕОРР – Европейская платформа для пожилых людей (European Older Peaple’s Platform).

В контексте решения практических задач, связанных с общественной заботой о качестве жизни пожилых людей, в последние годы активно развивались и научные представления о роли физической активности в поддержании физического, психического и социального здоровья представителей старшего поколения. Были предприняты попытки научного обоснования специальных программ развития физической активности пожилых людей, в т. ч. с использованием их в процессе подготовки профессиональных кадров (инструкторов). При этом, в частности, R. Shephard [214] отмечал, что, принимая во внимание широкий объем медицинских условий и функциональных ограничений, инструктор, проводящий занятия с пожилыми лицами (65+), должен иметь значительно больше знаний, навыков и опыта, чем при проведении занятий с молодыми людьми.

Развивающуюся в этом направлении область научных знаний Jones и Rose [110] назвали термином герокинезиология (англ, – gerokinesiology). Этот термин происходит от греческих слов геронтос – старик, кинейн – двигаться и логос – знание (буквально: знание о движении в старости) и близок понятиям геронтологии – научной дисциплины, которая на основании биологических, медицинских, экономических, демографических, социальных, психологических, оздоровительных и кондиционных исследований создает широкую междисциплинарную концепцию процесса старения и старости, а также гериатрии как области медицины, занимающейся клиническими проблемами старости [179]. С другой стороны, согласно определению Американской академии кинезиологии и физического воспитания, кинезиология (англ.– kinesiology) представляет собой научную дисциплину, предметом изучения которой является движение и физическая активность [99]. Кинезиология занимается, в частности, проблемами, связанными с анализом двигательных действий и детерминантами физической активности, направленными на улучшение здоровья и физического состояния человека при реализации им различных форм жизнедеятельности (работа, спорт, танцы, игра и др.).

Jones и Rose [110] определили герокинезиологии) как относительно самостоятельную отрасль кинезиологии, которая занимается изучением воздействия физической активности на различные аспекты здоровья и благополучия пожилого населения и общее течение процессов старения человеческого организма.

Такой подход существенно расширяет предметную область кинезиологии, традиционно рассматриваемой в качестве академической дисциплины. Благодаря этому многочисленные субдисциплины кинезиологии, такие как биомеханика, физиология упражнений, спортивная психология, спортивная педагогика, моторный контроль и обучение могут быть использованы для создания оригинальных научных программ, ориентированных на потребности пожилых людей. Особое место здесь отводится исследованию таких областей, как: физическая подготовка и укрепление здоровья людей старшего возраста, кондиционная тренировка, реабилитация сердечной деятельности, повседневная двигательная активность, занятия спортом, танцы. Иными словами, поскольку междисциплинарные исследования проблем старения и старости относятся к сфере геронтологии, а область научного знания, занимающаяся изучением влияния физической активности на здоровье человека, называется кинезиологией, то, применительно к такому объекту, как пожилое население, рассмотрение воздействия движения и физической активности на процессы старения следует отнести к предметной области герокинезиологии. Заметим, что для описания реализованных практических программ иногда используется термин «кинезигеронтопрофилактика».

В 2004 г., на VI Международном конгрессе «Старение и физическая активность» (англ. – «Aging and Physical Activity»), прошедшем в Онтарио (Канада), была разработана Международная программа развития физической активности пожилых людей и составлены рекомендации по подготовке инструкторов для ее реализации [62]. Программа включает следующие разделы:

1. Значение физической активности в пожилом возрасте.

2. Психологические, социокультурные и физиологические предпосылки физической активности пожилых людей.

3. Цели и оценка деятельности в области физической активности в пожилом возрасте.

4. Формирование активных поведенческих моделей и управление физической активностью пожилых людей.

5. Задачи физической активности пожилых людей с определенными проблемами со здоровьем.

6. Обучение пожилых людей двигательным умениям и различным формам физической активности.

7. Навыки лидерства, общения и социальной адаптации в программах физической активности для пожилых людей.

8. Безопасность занятий физическими упражнениями для пожилых людей, а также оказание эффективной первой помощи.

9. Этика и профессионализм инструктора на занятиях с пожилыми людьми.

Важной особенностью подготовки и реализации программ физической активности для пожилых людей является учет индивидуальных потребностей и особенных запросов, включая всю совокупность проблем, связанных не только со здоровьем, но и с условиями жизни, ситуации в семье, психологическим состоянием и т. п. В общей геронтологической и медицинской литературе такое отношение называется «гериатрическим подходом» (англ.– geriatric approach).

Существует, однако, опасение, что в современном обществе люди мало чувствительны к подобным идеям. Традиционные семейные ценности нередко теряют свое былое значение, пожилых людей фактически исключают из социальной жизни, они перестают быть в семье авторитетом, становятся обузой. Мудрость и жизненный опыт больше не ценятся, так как мир, по мнению многих, должен ускоряться, в нем сегодня «все по-другому» и не стоит оглядываться назад. Таким людям трудно принять ту прописную истину, что мерой прогресса, зрелости человека и общества в целом являются не доход, валовой внутренний продукт или технические возможности, а отношение к тем, кто нуждается в помощи или ограничен в своих возможностях, а также уважение и искренняя забота о пожилых людях.

Глава 2
Личностные, социальные и организационные аспекты стимулирования физической активности пожилых людей

2.1. Формирование устойчивой мотивации к занятиям физической активностью

Успешное внедрение программ физической активности среди пожилых людей в значительной мере зависит от того, насколько инструктору удастся сформировать у них действенные мотивационные механизмы, способные побуждать их к освоению желаемых форм деятельности и содействовать выработке соответствующих установок и ценностных ориентаций. Для того чтобы пожилой человек был готов перенести опыт, усвоенный им в одной ситуации, в другие, более сложные условия, его действия должны сопровождаться осознанием необходимости такого поведения и пониманием его принципов и целей. Руководитель программы призван научить тех, кто заинтересован в занятиях физическими упражнениями, умению выражать свои собственные оценки и суждения, причем поначалу они могут касаться только очень конкретных ситуаций. В процессе формирования оздоровительных и просоматических предиспозиций³ необходимо постепенно увеличивать объем знаний, стимулировать мышление и выработку более глубоких оценок явлений, их сущностных связей и отдаленных последствий.

Эффективность действий инструктора по реализации программы физической активности пожилых людей заключается в том, чтобы сформировать у них устойчивую мотивацию к достижению результата через налаживание обратной связи путем информирования занимающихся о качестве выполнения ими поставленных задач.

При этом реализацию программы физической активности пожилых людей всегда следует связывать с формированием у участника не только конкретных инструментальных (двигательных или оздоровительных), но и широких личностных предиспозиций, в совокупности образующих систему его установок, потребностей, ценностей и определяющих общую социальную направленность личности. Это означает, что целью занимающихся не может быть, например, чисто механическое овладение определенными техниками движения или развитие функцио нальной подготовленности. Параллельно с осваиваемым действием осуществляемые формы физической активности должны приводить к позитивным изменениям в системе жизненных идеалов и приоритетов, способствовать формированию неподдельного интереса к жизни, к занятиям, к общению с другими участниками программы и т. д. Важно понимать, что между формированием двигательных предиспозиций и системой жизненных установок и ценностей личности не существует никаких автоматических или спонтанных связей.

Независимо от типа реализуемой программы физической активности и характера ее направленности на формирование личностных установок или инструментальных предиспозиций инструктор всегда должен быть нацелен на решение главного вопроса: как реализовать программу, чтобы тренирующийся пожилой человек почувствовал внутреннюю потребность в регулярной физической активности и был готов использовать приобретенный на занятиях опыт в будущем. Организатор занятий с пожилыми людьми не может ограничиваться только предоставлением им необходимых знаний или постановкой задач с последующей проверкой правильности их выполнения. Он должен превратить занимающихся в активных соавторов, соучастников реализации программы (не только в физическом, но и в интеллектуальном, эмоциональном, социальном плане), полностью осознающих необходимость и цели своих действий. Во время занятий между участниками формируются позитивные взаимоотношения, основывающиеся на их знаниях, мнениях и умениях, которые инструктор творчески сочетает с собственным профессиональным опытом. Все это делается для того, чтобы побудить пожилых людей, участвующих в программе, задуматься над принятой системой ценностей и жизненных приоритетов, по-новому взглянуть на свои жизненные проблемы, обеспечить для них дополнительные возможности в общении и взаимной поддержке. Другими словами, задача инструктора – постоянно стимулировать интерес пожилых людей к занятиям физической активностью.

Проведение с пожилыми людьми занятий по физическому и функциональному фитнесу направлено в первую очередь на успешную индивидуальную и социальную адаптацию к неизбежным возрастным изменениям и поддержание рациональной физической активности как средства их компенсации и замедления. Умелая передача знаний о важности отдельных компонентов фитнеса, предоставление информации о конкретных результатах целенаправленной тренировки является важным элементом в формировании желаемого поведения пожилого человека в отношении своего здоровья. Инструктор по физической активности при интерпретации результатов теста на физическую или функциональную подготовленность должен учитывать эти основные положения и правильно их применять.

В современных теориях физической активности, опирающихся на оздоровительную концепцию H-RF – «фитнес, связанный со здоровьем» (англ.-health-relatedfitness), подчеркивается ее связь с комплексным пониманием здоровья (более подробно концепция H-RF рассматривается в разделах 4.2 и 4.3). В нем, в частности, выделяют пять компонентов, соответствующий уровень которых является показателем хорошего здоровья и снижает риск гипокинетических заболеваний (англ.– hypokinetic diseases), возникающих вследствие недостаточной активности:

а) выносливость, характеризующая деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

б) физическое состояние тела;

в) гибкость;

г) мышечная сила;

д) мышечная выносливость.

Считается, что низкий уровень данных пяти компонентов является результатом недостаточной физической активности и в значительной степени увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, проблем опорно-двигательного аппарата (относящихся к взаимодействию между опорно-двигательной системой и двигательными возможностями), ожирения, диабета, остеопороза и стресса. По этой причине данные заболевания носят название «гипокинетические». В таблице 2.1 приведено краткое описание характеристик отмеченных выше основных компонентов здоровья в сочетании с возможным риском проявления определенного заболевания гипокинетического характера.

Для облегчения процесса общения с занимающимися в настоящее время активно используются компьютерные программы, благодаря которым можно быстро получить распечатанные фитнес-карточки с соответствующей информацией. Такие программы позволяют разрабатывать графические модели улучшения состояния отдельных компонентов здоровья с учетом индивидуальных критериев, определенных для конкретного человека. Трудно ожидать повышенного интереса к тестированию физической подготовленности, если информация и рекомендации не доходят до каждого из участников напрямую, в доступной и понятной форме. Долгосрочные эффекты разработки подобных индивидуальных моделей, однако, мало известны, а их влияние в плане повышения физической активности пожилых людей менее познано по сравнению с поведенческими изменениями, например, в сфере питания [135].

Таблица 2.1

Взаимосвязь характеристик основных показателей здоровья с риском возникновения гипокинетических заболеваний (Heyward [95]; Bouchard, Blair, Haskell [30])

Рядом авторов высказываются также рекомендации, чтобы информация о двигательной активности участников программ сопровождалась инструкциями, подготовленными в доступной и привлекательной форме, роль которых была бы как познавательной, так и мотивирующей [168]. В свое время даже были проведены исследования воздействия использования Интернета на осуществление физической активности [249]. Анализ показал, что более частые контакты инструктора с участниками программы дают положительный результат, и наибольший эффект от занятий достигается, как правило, сразу после таких контактов [249].

Инструктор, осуществляющий программу физической активности с пожилыми людьми, должен учитывать особенности моделирования поведения их различных групп, связанные как с формированием первоначального интереса к занятиям физическими упражнениями у новичков, так и с поддержанием адекватного уровня мотивации у тех, кто уже тренируется. Желание пожилого человека включиться в программу физической активности обусловлено взаимодействием многих обстоятельств и условий. Wilcox и King [257] указывают на три общие группы факторов, определяющих отношение к участию в программе:

1 группа – факторы, связанные с личностными (демографическими) характеристиками;

2 группа – факторы, связанные непосредственно с программой занятий;

3 группа – факторы социального окружения и внешней среды.

К первой группе факторов, влияющих на негативное отношение к участию в программах физической активности, относятся: принадлежность к женскому полу или к какому-либо этническому меньшинству, пожилой возраст (особенно после 85 лет), жизнь в сельской местности и низкий социально-экономический статус. Большое значение имеет также состояние здоровья. Люди с хроническими заболеваниями и плохим самочувствием проявляют физическую активность гораздо реже. В этом случае ситуация может радикально измениться, если физические упражнения им порекомендуют непосредственно врачи. Например, нередко пожилые люди, испытывающие боль, связанную с артритом, рассматривают ее как существенное препятствие для выполнения упражнений. Задача врача состоит в том, чтобы объяснить, что правильно подобранные упражнения в данном случае являются важным элементом общей терапии и позволяют уменьшить боль и соответственно – количество принимаемых лекарств [124]. В целом чувство боли и связанный с ним дискомфорт считаются пожилыми людьми одними из основных препятствий для занятий физическими упражнениями. Отрицательно действующими факторами могут выступать также выраженное ожирение и курение.

В числе факторов, стимулирующих участие в программах физической активности, следует выделить внутреннюю установку личности, наличие необходимых знаний и убеждение в том, что это важно и полезно. У пожилых людей могут быть совершенно разные мотивы для занятий физической активностью. Чаще всего это желание улучшить здоровье, преодолеть физические ограничения, справиться с хроническими заболеваниями, сохранить полную двигательную самостоятельность. К важным факторам, которые могут мобилизовать людей старшего возраста заняться физическими упражнениями, относят также стремление улучшить настроение, противодействовать стрессу, депрессии, беспокойству, а также желание увеличить жизненную энергию в целом. Как и в случае с молодыми людьми, определенное значение имеет также желание сохранить внешнюю привлекательность.

Факторами, которые однозначно отрицательно сказываются на физической активности пожилых людей, являются устоявшиеся поведенческие стереотипы, неверная интерпретация своих актуальных потребностей и отсутствие опыта. Серьезными психологическими барьерами могут быть страх падения и травмы, боязнь сердечного приступа, низкая мотивация, стресс, депрессивные установки. Наиболее спорным, но часто упоминаемым пожилыми людьми фактором «сидячего образа жизни» является переживаемое ими ощущение нехватки свободного времени.

Ко второй группе факторов, влияющих на участие пожилых людей в программах физической активности, относятся факторы, непосредственно связанные с самой программой, ее структурой, формой, интенсивностью, уровнем сложности, возможностями, финансовыми затратами, социально-психологической атмосферой в группе. Большинство пожилых людей предпочитают умеренную интенсивность упражнений, доступность, небольшую оплату за участие в занятиях, а также упражнения, ориентированные на сотрудничество, а не на какие-либо соревновательные задачи. Отсюда наиболее популярными видами активности среди людей старшего поколения являются прогулки, тай-чи, пилатес, аквааэробика, скандинавская ходьба или работа в саду или огороде.

Третья группа факторов. Важную роль в пробуждении у пожилого человека интереса к занятиям физической активностью может сыграть социальное окружение – ближайшие родственники, спутник жизни, друзья или семейный врач. Эта социальная поддержка особенно важна для пожилых женщин. Существенное значение имеют также условия внешней среды: удобство и время передвижения к месту тренировок, климат и погода, безопасное соседство, наличие тренажеров и оборудования (приспособленные места в парке, пешеходные или беговые дорожки и т. д.). Впрочем, анализ значимости перечисленных факторов пока не был предметом глубоких и обоснованных научных исследований.

2.2. Выработка положительных установок на участие в программах физической активности

В повышении физической активности пожилых людей главную роль играет формирование или коррекция их личностных установок, которые определяют задачи, содержание и эффективность избранной ими в этой сфере модели поведения. Речь идет о выработке у тренирующегося человека устойчивых структур сознания, включающих когнитивную, эмоциональную и поведенческую компоненты, которые предопределяют его предрасположенность и готовность к участию в тех или иных формах физической активности. В данном случае подобная предрасположенность связана с формированием просоматических и поддерживающих здоровье установок, обусловливающих включение человека в определенную систему социальных связей и отношений, функционирующих в структурах (программах, клубах и т. п.) физической активности.

Степень сформированности таких установок у пожилого человека предопределяет характер задач по их формированию или коррекции. Так, задача может заключаться: а) в формирования установки, которая ранее отсутствовала; б) в надежном закреплении установки; в) в принципиальном изменении отношения человека к занятиям (с негативного на позитивное). Мнения исследователей, занимающихся изучением влияния установки на модель поведения (особенно у пожилых людей), разделились. Тем не менее, большинство считает, что сформировать совершенно новую установку (которой у человека ранее не было) намного проще, чем внести изменения в прочно закрепленные установки и привычки. При этом легче всего воспринимаются доводы и аргументы, которые подтверждают и дополнительно укрепляют ранее признанное мнение по данному вопросу. В то же время сложнее всего искусство убеждения работает в тех случаях, когда надо воздействовать на мировоззренческие установки человека, которые тесно связаны с системой интересов, потребностей, ценностей и ценностных ориентаций личности. Доказано, что образованные люди предпочитают при принятии решения анализировать дихотомию аргументов («за» или «против»), в то время как менее интеллектуально развитые обычно удовлетворяются только односторонними доводами (или «за» или «против»).

Известно, что в искусстве убеждения эффективно работает принцип ассоциативного воздействия. Здесь рекомендуется использовать все возможности средств массовой информации, различных форм культуры и искусства с целью разъяснения людям значимости физической активности в пожилом возрасте для укрепления и поддержания физического, нравственного и психического здоровья, информирования о способах и возможностях удовлетворения их запросов и потребностей в этой сфере. В реализации программ физической активности для пожилых людей должны участвовать все структуры законодательной и исполнительной власти – от центрального до местных уровней, секторы общественного и частного здравоохранения, организации медицинского страхования. Только такие скоординированные совместные действия могут оказать существенное влияние на формирование адекватных представлений и установок пожилых людей в отношении физической активности [90].

Ниже приведены обоснованные психологами правила эффективного использования метода убеждения для формирования положительных установок людей (в том числе – пожилых) в отношении участия в программах физической активности.

Приведенные правила эффективного воздействия на установки личности основываются на подходах и положениях социальной психологии, психологии личности, а также социальной инженерии. Несмотря на их научную обоснованность, нужно понимать, что простое знание общих правил вряд ли может гарантировать полную эффективность их применения в конкретной области человеческой деятельности. Особенности рассматриваемой сферы физической активности связаны, во-первых, с личностью инструктора, а также с самим конкретным пожилым человеком, участвующим в программе; а во-вторых, с условиями, которые необходимо учитывать при организации занятия, выборе методов его проведения и т. п. Специфическими в данной сфере остаются как социальные факторы (идеи, привычки, традиции, модели поведения, представления и т. д.), так и сопутствующие им биолого-физические факторы (формы физической активности, а также механические и термические явления, энергия излучения и т. д.). Кроме того, формирование установок как относительно устойчивых стереотипов, проявляющихся в определенных поведенческих реакциях, не может рассматриваться в некоторых абстрактных, нереальных ситуациях, их нужно проецировать на конкретные условия реализации программы физической активности пожилых людей.

Свою специфику имеет здесь формирование не только личностных, но и социальных диспозиций. Физическая активность, полная эмоциональных переживаний и гедонистических элементов, для пожилого человека может приобрести особую значимость, которая созвучна либо с его прошлым жизненным опытом, либо возникает в результате тесного и доброжелательного сотрудничества с другими участниками программы. В результате появляются уникальные возможности для более яркого выявления таких социальных качеств личности, как готовность к взаимопомощи и сотрудничеству, радость от личных достижений и успехов других участников, справедливость и чувство собственного достоинства. Здесь люди учатся прежде всего на практике, а не на теоретических занятиях. На словах можно сколько угодно превозносить наиболее желательные ценности, но они не станут внутренним убеждением человека, если их значимость не будет подтверждена практикой. Ведь важно то, какие чувства человек испытывает непосредственно на занятиях, как он справляется с трудными ситуациями, какими усилиями и эмоциями.

Формирование социальных установок непосредственно связано с вопросом выработки жизненных умений (англ.– life skills). Концепция жизненных умений возникла в США и Великобритании в 1980-е гг. Несколько лет спустя ВОЗ приняла следующую дефиницию жизненных умений:

Успешная жизнь не всегда определяется уровнем интеллекта или образования. Часто не менее важными являются умение владеть собой, контролировать собственные эмоции, понимать других людей и себя. Наиболее важными элементами жизненных умений ученые называют навыки вербального и невербального общения, ведения переговоров, активного слушания, разрешения конфликтов, работы в группе, создания позитивного имиджа, предвидения последствий для себя и других, противодействия дискриминации и стереотипам, целеполагания и управления стрессом.

Проблематику формирования жизненных умений и навыков на занятиях физическими упражнениями подробно описала М. Соколовска [228]. На необходимость включения программ физической активности в более широкий образовательный процесс в контексте формирования жизненных умений и навыков обращал внимание А. Краваньски [134].

Какие бы мотивы и интересы не предопределяли формирование жизненных умений личности, все они в конечном счете сводятся к системе поощрений и наказаний. Умелое сочетание поощрений и наказаний обеспечивает оптимальную мотивацию, которая, с одной стороны, открывает возможность для развития положительных качеств личности, а с другой – препятствует возникновению отрицательных. Получение поощрения всегда сопровождается ослаблением или снятием нервного напряжения, а наказание, наоборот, вызывает его возникновение или удержание. В сложных ситуациях индивид, как правило, стремится оказаться в ситуации, которая ассоциируется у него с той, при которой в прошлом он получил поощрение. Собственный личный опыт, а также наблюдение за поведением других людей побуждают его при этом постоянно проявлять и соответствующую форму поведения, с постепенным устранением или избеганием других форм.

Следовательно, избрание действий, которые могут быть предприняты в той или иной ситуации, в действительности можно свести к выбору соответствующего набора санкций и поощрений (в психологическом смысле). Поэтому формирование позитивного отношения пожилых людей к физической активности всегда будет основываться на их прошлом опыте достижения удовлетворенности от занятий в результате, например, снижения или устранения психоневрологического напряжения, улучшения настроения, позитивных изменений фигуры, достижения успеха в области функциональной подготовленности, социальной коммуникации с другими участниками программы и т. п. Здесь можно сослаться на закон «эффекта прошлого удовлетворения» (англ.– satisfaction) Эдварда JI. Торндайка (1874–1949), который проводил исследования в области инструментальной обусловленности поведения человека. В соответствии с этим законом, человек всегда стремится к повторению опыта, принесшего ему положительные эмоции. С другой стороны, если в прошлом определенный тип поведения вызывал у него чувство дискомфорта, велика вероятность отказа от его повторения. Можно, безусловно, предположить, что количество возможных неудач и поражений напрямую зависит от силы мотивации достижения поставленной цели. Однако, как показывает практика, даже если первоначальная мотивация была необычайно высока, то в случае длительного отсутствия относительного успеха (вознаграждения) происходит постепенное угасание намерений и активности личности.

В современной социальной психологии обосновано положение о том, что «акцент на позитивных аспектах поведения людей приносит лучшие образовательные эффекты, чем постоянное подчеркивание их недостатков, поэтому награда должна использоваться чаще, чем наказание» [175]. Похвала может быть выражена как в устной форме, так и через улыбку, демонстрацию позитивного отношения, проявление заботы и доброжелательности. В случае реализации программы физической активности среди пожилых людей особенно важно предоставлять им больше позитивной информации и поддерживать тех из них, которые физически слабее, страдают ожирением, не желают участвовать в выполнении более сложных физических упражнений, хуже справляются с ними, теряют уверенность в себе. Отсутствие внимания к таким участникам может привести даже к углублению существующих различий.

В литературе по данному вопросу обращено внимание на умение использовать вознаграждение. Оно должно применяться после достижения желаемых результатов, адекватных приложенным усилиям, и быть объективным. Во время выполнения программы занятий с пожилыми людьми инструктор по физической активности должен быть сосредоточен прежде всего на описании техники и приемов ее успешного освоения, а не на элементах оценки. Следует также помнить, что похвала не должна быть чрезмерной, незаслуженной. В этом случае лица, которых необоснованно похвалили, могут воспринять подобную «награду» как попытку манипулирования ими, как стремление руководителя программы получить какую-либо выгоду. Пожилой человек, участвующий в программе физической активности, обычно сам способен оценивать уровень вовлеченности тренера в работу и хорошо чувствует, в какой степени тот поддерживает его в стремлении достичь даже незначительного успеха. В равной мере организационные недостатки, неумелый инструктор по физической активности, конфликты в группе, однообразие занятий, травмы или переутомление могут оттолкнуть занимающихся от участия в программе.

В соответствии с принятыми этическими нормами при проведении программы физической активности среди пожилых людей инструктору не следует высказывать никаких замечаний или унизительных оценочных суждений, способных негативно отразиться на самооценке и достоинстве человека. Комментарии, адресованные исполнителю, не должны быть пренебрежительными, обвинять его в чем-то, вызывать смущение или волнение. Никто не может быть наказан даже за самое худшее, ошибочное выполнение упражнений. Несправедливые, некорректно сделанные замечания, а также акцентуация внимания на неудачных попытках выполнения упражнений может снизить мотивацию пожилого человека к физической активности, в том числе – и вне организованных занятий, и даже привести к полному отказу от участия в ней.

Неэффективным и нецелесообразным является также сравнение достижений одного участника с успехами других членов группы. При этом реакция занимающегося на замечания и рекомендации инструктора в значительной мере зависит от доверия и уважительного отношения к последнему.

Именно инструктор является главным инициатором и модератором процесса изменения отношения участников программы к физической активности. Наиболее важными качествами эффективного инструктора выступают его профессионализм и заинтересованность в успехе занятий с пожилыми людьми, искреннее желание помочь им справиться с поставленными задачами. В свою очередь, компетентность, профессиональные знания, чистота намерений проводящего занятия, а также его привлекательность являются основой формирования доверительных отношений с участниками программы, без установления которых невозможно эффективное взаимодействие.

Важным элементом и средством формирования таких отношений является стиль общения (язык), используемый преподавателями, а также то, как это делается в прессе, на радио и телевидении. Как известно, языку приписываются следующие функции: общения – язык служит инструментом передачи информации, общения между людьми; выражения – через язык мы выражаем свои мысли, а также нашу приверженность делу, наши эмоции; идеализации – язык влияет на способ мышления и восприятия реальности [43]. Участвуя в процессе общения, обе стороны привносят в него свою индивидуальность, свое отношение к предмету разговора и мотивацию, реализуют свои потребности и ожидания, а также принятую систему ценностей, взаимно интерпретируют друг друга, а не только постигают содержание, передаваемое словами. Мир эмоций и отношения между участниками диалога всегда важны. Они могут занимать различное положение в континууме – от позитивных состояний, полных доброты и поклонения, до состояний глубокого безразличия и отрицания – нелюбви и презрения.

При этом значительная роль в общении между людьми принадлежит невербальному общению, в котором особенно важен зрительный контакт (обычно для обозначения направления внимания), выражение лица, положение («язык») тела, жесты. Чтобы вербальное общение заслуживало доверия, оно должно корреспондировать с невербальным, то есть согласовываться с силой голоса, выражением лица, проявленными эмоциями. Очень важным фактором здесь является расстояние между собеседниками, а также способность активно слушать и размышлять с лицом, передающим информацию, сопереживать его эмоциональному состоянию, воспринимать услышанное без предрассудков и предубеждений. Фактически эти аспекты программы физической активности пожилых людей могут оказаться гораздо эффективнее, чем самые продуманные организационные и содержательные элементы занятий, интенсивные физические усилия или время, затрачиваемое на физические упражнения. Очевидно, что компетентность в этой области в значительной степени определяет успех работы любого инструктора по физической активности и должна входить в программу его обязательной подготовки.

Мир человеческого поведения формируется, однако, не только посредством речи, но и в результате наблюдения за социальными образцами, символами, обычаями, под влиянием религиозных убеждений и в определенной системе ценностей. Эффективность формирования установок в значительной мере зависит также от индивидуальных особенностей каждого человека. В данном контексте особый интерес у ученых вызывает проблема восприимчивости, податливости человека убеждению. При этом пока не ясно, насколько это качество присуще различным типам личности. Противоречивыми являются и результаты исследований о взаимосвязи между восприимчивостью к убеждению и такими качествами, как интеллект, самооценка или тип темперамента (интроверт или экстраверт). Например, наблюдалась криволинейная связь между самооценкой и изменением установки. Люди со средней самооценкой были наиболее восприимчивы к убеждениям, в то время как люди с низкой и высокой самооценкой сохраняли большую закостенелость взглядов [235].

2.3. Социальные и организационные факторы стимулирования физической активности пожилых людей

Человек на протяжении всей жизни находится под воздействием определенных факторов социализации. Социальные группы и общности, к которым он принадлежит, стимулируют его к достижению таких целей и осуществлению таких форм деятельности, которые соответствуют групповым нормам и ценностям, а также принятым в обществе моделям поведения. Особая роль в социализации отводится так называемым агентам социализации – людям или организациям, обеспечивающим обучение индивидов новым социальным ролям и нормам поведения, авторитетным личностям, которые способны оказать исключительное влияние на образ мышления человека, его отношение к окружающему миру, систему ценностных ориентаций и общую направленность личности. Правильное функционирование институтов и механизмов социализации способствует выработке и воспроизводству в обществе культурных образцов поведения, социальных норм и ценностей, которые передаются из поколения в поколение и составляют ценностно-нормативную основу регулирования социальных отношений. Рассмотрим наиболее важные факторы социализации, функционирующие в сфере физической активности пожилых людей.

2.3.1. Политика Европейского Союза по созданию условий для повышения физической активности населения

Многие исследователи, в частности Haskell, Blair и Bouchard [90], обращают внимание на то, что программы физической активности должны осуществляться в комплексе с решением других проблем, которые непосредственно влияют на здоровье человека и связаны с заботой о правильном питании, отказом от курения и алкоголя, умением противостоять стрессу. Согласованных действий требует и противодействие распространению (особенно среди людей старших возрастных групп) сидячего образа жизни.

В этой связи отдельного рассмотрения требует политика ЕС по развитию физической активности населения европейских стран.

В 2008 г. в Евросоюзе был создан специальный проект под названием «Руководство ЕС по физической активности. Рекомендуемые меры политики для поддержания физической активности населения, положительно влияющей на здоровье». Данный проект был одобрен международной группой авторитетных экспертов, сформировавших для его продвижения Рабочую группу ЕС «Спорт и здоровье» (см. [69] и [267]). В проекте сформулирована 41 рекомендация, в том числе – и в отношении физической активности пожилых людей. Приведем лишь некоторые, наиболее важные рекомендации, касающиеся людей старшего возраста:

«В соответствии с консультативными документами Всемирной организации здравоохранения Европейский союз и его государства-члены рекомендуют (…) не менее 30 мин ежедневной физической активности умеренной интенсивности для взрослых, включая пожилых людей» (Рекомендация 1).

«Правительствам следует осуществлять инициативы по координации и поощрению государственного и частного финансирования физической активности населения и облегчению доступа к занятиям физическими упражнениями всех слоев общества» (Рекомендация 5).

«Государственные органы должны поощрять учреждения и компании медицинского страхования, чтобы они стремились быть лидерами в продвижении физической активности среди различных групп населения» (Рекомендация 18).

«Физическая активность по рекомендации врача должна быть доступна во всех государствах-членах ЕС» (Рекомендация 19).

«Государствам-членам ЕС следует активизировать исследования, касающиеся влияния физической активности пожилых людей на их психическое и физическое здоровье, а также улучшить их осведомленность о важности занятий физической активностью» (Рекомендация 35).

«Государственные органы должны создавать объекты, благодаря которым физическая активность будет более доступной и привлекательной для пожилых людей, учитывая, что финансовые затраты на такие сооружения означают экономию средств, связанных с медицинским обслуживанием данной категории населения» (Рекомендация 36).

2.3.2. Преодоление дискриминации по возрастному признаку и устранение препятствий для участия пожилых людей в физической активности

Еще в конце 60-х гг. прошлого века директор Национального института исследований проблем старения (США) Robert Butler с тревогой отмечал нарастающую тенденцию негативных последствий старения. Эта тенденция впоследствии была названа «эйджизмом» (англ.– ageism), что определяется как практика дискриминации отдельных лиц или групп людей на основе оценки их календарного возраста. Chdzko-Zajko [41] в этой связи подчеркивал, что одной из самых больших и постоянно повторяющихся ошибок является сведение трактовки старости к ничему иному, как потере, неудаче, злой судьбе, неизбежному беспокойству и депрессии. Подобные стереотипы находятся в явном противоречии с результатами современных научных исследований функциональных возможностей пожилых людей. К тому же они несовместимы с чувством собственного достоинства многих пожилых людей, которые отнюдь не воспринимают старость как исключительно негативное явление, связанное со снижением возможностей или отсутствием желания жить.

Дискриминация по возрастному признаку означает прежде всего неприязнь к пожилым людям, которая основана на восприятии их как бесполезных, обременительных для общества, смешных в своем поведении, не понимающих современный мир, имеющих низкий интеллект и не способных полноценно трудиться. Такое восприятие может иметь различную природу и различную интенсивность – от безразличия и чувства жалости до полного пренебрежения и даже ненависти. В контексте подобного отношения к пожилым людям «нормальными» считаются только здоровые и молодые, находчивые и физически привлекательные люди, а пожилые (в соответствии с наиболее радикальными взглядами) должны быть изолированы и переведены в «гериатрические гетто». Чаще всего люди, исповедующие подобные взгляды, не декларируют их открыто (оставаясь в рамках так называемой политкорректности), но выявляют свою позицию в демонстративном игнорировании любых формальных и неформальных контактов с пожилыми людьми или путем высказывания неуважительного мнения о людях с ограниченными возможностями или с деменцией.

Проявлением эйджизма может быть отказ пожилым людям в некоторых дорогостоящих медицинских услугах, в выдаче им страхового полиса, кредитных карт или предоставлении кредита, в трудоустройстве или в возможностях реализации других гражданских прав по причине возраста. В научной литературе даже обосновано понятие геронтофобии, под которой понимается неприязнь к пожилым людям, достигающая степени почти иррациональной ненависти [270]. Геронтофобия фактически и служит социальным источником и основой для распространения такого феномена дискриминации по возрасту, как эйджизм.

Для лучшего продвижения и эффективной реализации программ физической активности важно учитывать социальные барьеры, стоящие перед пожилыми людьми [17]. Такие барьеры могут иметь различный характер в зависимости от социальной группы, страны, времени года. Они зависят от места проживания, пола и жизненной ситуации человека. При всей их типичности для многих людей, в конечном счете, вопрос участия или неучастия в занятиях физической активностью все же решает конкретный пожилой человек, основываясь на собственном опыте, принятой модели поведения, уровне знаний и умений, стиле эмоционального реагирования, наконец, базовой системы целей и ценностей.

Физическая активность может стать важным элементом предотвращения социальной изоляции пожилых людей, что составляет сегодня серьезную проблему для значительного количества представителей данной возрастной группы. Речь идет о специальных программах для людей с крайне низкими доходами; людей из конфликтных семей, с хроническими заболеваниями, инвалидностью; подвергающихся дискриминации по признаку национальности; лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов.

2.3.3. Организационные и институциональные факторы развития физической активности пожилых людей

В формировании в обществе устойчивого позитивного отношения к занятиям физической культурой и спортом важную роль играют меры, предпринимаемые на уровне парламента и правительства, деятельность местных органов власти, а также различных спортивных ассоциаций и организаций, фитнес-клубов, спортивных залов и других объектов, осуществляющих целенаправленную работу в этом направлении в различных организационных и юридических формах. Такие комплексные и согласованные действия заметно мотивируют людей к физической активности, расширяют круг задач, выполняемых в этой сфере сектором общественного здравоохранения, школой и семьей, способствуют развитию самосознания и формированию у граждан потребности в постоянной заботе о собственном здоровье и сохранении физической и функциональной подготовленности. Стимулирование физической активности населения и создание необходимых для этого материально-технических условий являются обязанностью органов государственной власти и местного самоуправления, а также различных объединений (ассоциаций) физической культуры, содержанием деятельности которых является организация и проведение различных мероприятий рекреационной направленности – занятий физическими упражнениями, лагерей, фестивалей и т. п. Организаторы таких мероприятий обязаны обеспечить безопасность и страхование участников от несчастных случаев, а также соответствующие санитарно-гигиенические условия.

В Польше широкий набор услуг в сфере двигательной рекреации предлагает, в частности, Общество распространения физической культуры, которое организует постоянные занятия физическими упражнениями, в том числе – и для пожилых людей, проводит разнообразные мероприятия и конкурсы спортивной направленности. Большой популярностью у поляков пользуются многочисленные фитнес-клубы, предлагающие различные виды физической активности, но они, к сожалению, весьма редко реализуют программы для пожилых людей, участие в которых стоит, к тому же, достаточно дорого. Задачи, связанные с распространением физической культуры в среде рабочих кооперативов, а также среди инвалидов, решает Спортивная ассоциация трудовых кооперативов «Старт». Значительную работу в аспекте двигательной рекреации проводит в контексте своей основной туристско-экскурсионной деятельности Польское туристическое и экскурсионное общество, но, к сожалению, в ней традиционно участвует относительно небольшая группа людей старшего возраста. Активные формы отдыха для пожилых людей редко предлагают и туристические агентства, туристические фирмы и курорты. Не используются в полной мере для организации разнообразных программ физической активности для старших возрастных групп (поездок, экскурсий, прогулок, езды на велосипеде, походов на каноэ, парусных лагерей и т. п.) возможности туристско-экскурсионных клубов. А именно такие формы создают возможности для социальной интеграции пожилых людей, позволяют сочетать их пребывание на открытом воздухе с познанием культурно-исторических традиций региона, способствуют улучшению физической формы и повышению психической устойчивости.

В последние годы качественные комплексные программы физической активности для пожилых людей активно разрабатывают многочисленные университеты третьего возраста. Эти учреждения опираются на традиции университетов, которые реализуют в своей деятельности разнообразные формы обучения взрослых на протяжении всей жизни. Первый университет третьего возраста был организован в 1973 г. французским профессором Пьером Велласом (Pierre Vellas) во Франции, но уже спустя два года, в 1975 г., по инициативе польского врача, профессора Галины Шварц аналогичные учреждения были созданы в Польше – в Лодзи, Варшаве, Кракове, Торуни, Познани. Здесь стоит упомянуть, что Г. Шварц сначала работала в Колледже физического воспитания в Познани, а позднее – в Университете физического воспитания в Варшаве, где она была заместителем декана и проректором. После войны она одной из первых начала разрабатывать теоретические основы развития физической активности пожилых людей [40].

Отдельно хотелось бы остановиться на организации физической активности лиц, находящихся в домах дневного пребывания, а также домах социального ухода, где, как правило, согласно медицинским показаниям, физиотерапевтами проводятся только вторичные профилактические упражнения (в первую очередь для людей с определенными заболеваниями). В то же время здесь редко предпринимаются инициативы по осуществлению программ систематической физической активности первичного профилактического характера, то есть для укрепления здоровья и рекреации. Как правило, такая деятельность ограничивается организацией совместных прогулок, спортивно-оздоровительных мероприятий и некоторых видов лечебной гимнастики.

Особые проблемы возникают в домах социального обеспечения (англ, – social welfare home), которые являются учреждениями закрытого типа. Они предназначены для людей, которым необходим круглосуточный уход по причине их возраста, инвалидности или болезни. Здесь преобладают государственные дома, но существуют и частные учреждения, созданные по образцу популярных пансионов для пожилых людей в западных странах. Есть также дома, принадлежащие неправительственному сектору, в частности, Ассоциации католиков «Caritas», религиозным общинам и профсоюзам. Постепенно дома социального обеспечения из учреждений по уходу за лицами пожилого возраста превращаются в центры реабилитации, лечения и ухода. Данные центры различаются по объему предоставляемых услуг, типу занятий, но в целом все больше акцентируют внимание на включение в программы работы с пожилыми людьми различных видов физической активности, ориентированных на их социальное и культурное развитие и поддержание здоровья.

Значительный вклад в развитие физической активности пожилых людей, удовлетворение их культурных, образовательных, социальных и рекреационных потребностей вносят так называемые клубы старшего звена, которые работают под разными названиями. Такие клубы поддерживаются определенными учреждениями и организациями (например, Польским комитетом социальной помощи, Польской ассоциацией пенсионеров и инвалидов, жилищными кооперативами, некоторыми католическими приходами). Клубы создают условия для приятного отдыха, развития интересов, налаживания социальных контактов и удовлетворения культурных запросов лиц старшего возраста. Многие из них включают в свою деятельность разнообразные формы физической активности, такие как занятия лечебными гимнастическими упражнениями и бальными танцами, экскурсии и отдых, участие в играх и двигательных развлечениях.

Значительно хуже с организацией физической активности для пожилых людей обстоят дела в сельской местности. Существующие народные спортивные команды, деятельность которых направлена на содействие развитию физической активности, спорта, туризма и отдыха, главным образом ориентированы на привлечение к своей работе учащейся и рабочей молодежи. Наибольшую популярность на селе приобрели такие формы физической активности, как «Спартакиада жителей села», «Спортивно-рекреационные игры LZS» или «Праздник спорта в деревне» – мероприятия, имеющие характер народных фестивалей. Что касается лиц старшего и пожилого возраста, то деятельность народных спортивных команд с данными возрастными категориями пока весьма ограничена. В целом польская деревня пока более успешно решает задачи их вовлечения в музыкальную, культурную, театральную, фольклорную и другие виды социально-культурной деятельности, нежели в те или иные формы физической активности.

В Польше физическая культура традиционно занимает важное место в социальной деятельности католической церкви, которая в последние годы претерпела заметную эволюцию взглядов на роль спорта и физического развития. Церковь все больше становится союзником государства в вопросах повышения физической активности и уровня физической культуры польского общества. Предпринимаются успешные попытки вовлечения целых приходов в занятия физической активностью посредством катехизации и различных форм специальных пастырских мероприятий. Уникальную роль в этом плане сыграли письма польской епископской конференции и обучение, но прежде всего – жизненный пример Иоанна Павла II, для которого катание на лыжах, альпинизм и сплавы на лодках по горным рекам были возможностью открыть для себя некие «более высокие ценности». В области образования посредством спорта большие заслуги в Польше имеет Силезианская спортивная организация [61].

Тем не менее, общая ситуация с участием пожилых людей в тех или иных формах физической активности в Польше достаточно печальна. Результаты исследований E. Kozdron [127], изучавшей состояние данной проблемы в Варшаве, крайне неутешительны, тем более учитывая значительные меры по укреплению здоровья пожилых людей, предпринимаемые в области физической культуры и здравоохранения местными органами власти:

• из 34 спортивных и оздоровительных центров на момент обследования только в двух проводились занятия для лиц пожилого и старшего возраста;

• из 51 отдела по физическому воспитанию (TKKF) занятия с пожилыми людьми проводились только в трех;

• лишь в 4 частных фитнес-клубах были подготовлены специальные программы физической активности для лиц старших возрастных групп (и только для женщин старше 50 лет).

По данным исследования, в столице в регулярные занятия физическими упражнениями было вовлечено 2820 пожилых людей, 89 % из которых – женщины. Наиболее распространенной формой занятий были гимнастические упражнения. Таким образом, согласно выводам E. Kozdron, в рекреационной физической активности в относительно систематической и организованной форме участвовало на момент обследования лишь около 1 % пожилых жителей Варшавы.

2.4. Будущее – за интегрированными программами физической активности для лиц пожилого возраста

В программе «Активное долголетие: принципы государственной политики», принятой ВОЗ в 2002 г., подчеркивается необходимость интеграции задач развития физической активности пожилых людей с решением вопросов улучшения экономических, социокультурных и политических условий их жизнедеятельности. Признано, что идея содействия укреплению здоровья и активной старости требует разработки согласованной политики во всех сферах общественной жизни с учетом общегосударственных интересов и местных особенностей. При этом необходимо принимать во внимание развитие эпидемиологической ситуации, перспективы изменений в здравоохранении, тенденции глобализации, урбанизации, трансформацию моделей семейной жизни, состояние окружающей среды, уровень социального неравенства и бедности. Кроме того, важно помнить, в каких условиях прошли предыдущие годы жизни, юность и детство нынешних пожилых людей. Благополучное старение определяется ведь не только опытом физической активности, но и насыщенностью интеллектуальной, социальной, культурной и духовной жизни человека. Интеграция всех этих видов деятельности может стать основой разработки качественно новых, современных программ социальной адаптации пожилых людей через развитие их физической активности.

В 2010 г. в США был принят Национальный план физической активности (англ. – The National Physical Activity Plan), который был подготовлен группой экспертов из различных сфер общественной жизни:

– бизнеса и промышленности;

– образования;

– здравоохранения;

– средств массовой информации;

– сферы отдыха, фитнеса и спорта;

– общественного здравоохранения;

– социальных организаций, местного самоуправления;

– волонтерских и некоммерческих организаций.

Подготовка плана потребовала выработки общего понимания задач и определения системы согласованных действий по их решению на основе координации работы всех задействованных организаций и структур.

Анализ действий, предпринимаемых европейскими странами, особенно активными в плане продвижения идеи и практической поддержки начинаний в области физической активности пожилых людей, показывает, что пути решения данной задачи весьма разнообразны и опираются на существующие традиции и реальные возможности той или иной страны. Например, в Нидерландах в 1995 г., после обобщения накопленного в этой сфере опыта, была разработана и внедрена по всей стране модель активной жизни из Гронингена. Программа была адресована пожилым людям, готовым участвовать в занятиях физическими упражнениями в течение 1,5 лет. Расходы на 2/3 были покрыты участниками, а 1/3 – местными органами власти или другими организациями. В Испании программы физической активности для пожилых людей в значительной степени поддерживаются местными органами власти и социальными организациями при активном участии частного сектора и проводятся практически по всей стране. В наиболее активном регионе – Галиции – программы для пожилых людей работают в 70 % муниципальных образований. Во Франции в продвижении программ активно участвуют национальные и местные спортивные федерации, ассоциации пенсионеров и СМИ. Здесь систематически организуются курсы повышения квалификации для руководителей и инструкторов, осуществляющих работу по физической активности среди лиц старшего и пожилого возраста [127].

Исключительное внимание вовлечению пожилых людей в программы физической активности уделяется в Германии, где для их подготовки и реализации задействованы различные сферы. Такие программы разрабатываются в первую очередь на государственном уровне и включают в себя содействие проведению и финансирование соответствующих научных исследований, подготовку профессиональных кадров (прежде всего в университетах), координацию городских мероприятий в области физической активности. Важными спонсорами и организаторами программ физической активности в Германии являются также разнообразные независимые спортивные организации, которые систематически организуют массовые мероприятия, соревнования и конференции. Активную деятельность по вовлечению пожилых людей в различные программы физической активности ведут многие некоммерческие организации, такие как Красный Крест, университеты третьего возраста, страховые компании, а также Церковь и религиозные объединения. Популярную программу для пожилых людей под названием «Высокая физическая подготовленность после пятидесяти лет» реализует Немецкая олимпийская спортивная ассоциация [268].

Традиционно положительным примером поддержки физической активности пожилых людей выступают скандинавские страны. Характерно, что соответствующие программы здесь всесторонне поддерживаются правительством. Они охватывают все этапы продвижения программы – от научного обоснования содержания, определения критериев и оценки эффективности до подготовки квалифицированных специалистов и организации их практической реализации. В Финляндии, например, в городах и сельской местности активно внедряются программы физической активности для людей старшего возраста под названием «Сила пожилых». Их успех и популярность у старшего поколения обеспечены тесным сотрудничеством между университетами, органами здравоохранения, спортивными организациями, образовательными учреждениями и администрацией. Финляндия является одним из лидеров в области научной разработки проблем физической активности пожилых людей (особенно в Университете Ювяскюля), подготовки инструкторов на академическом уровне, а также в вопросах сотрудничества с учреждениями, занимающимися проблемами пожилых людей, внедряющими инновационные программы.

Параллельно с созданием национальных систем и стратегий повышения физической активности пожилых людей многочисленные инициативы в области разработки и реализации соответствующих программ предпринимаются и на международном уровне. Здесь высокую активность проявляют всевозможные международные ассоциации, союзы и объединения, которые разрабатывают необходимые рекомендации, организуют международные конференции, создают исследовательские и научные группы и т. п. В 2004 г., в частности, во время 6-го Всемирного конгресса «Старение и физическая активность» (Онтарио, Канада) была принята Международная программа подготовки инструкторов по физической активности для пожилых людей [110].

Первым шагом в развертывании этой сложной и многоплановой работы в Польше стала разработанная Kozdron [127] «Программа двигательной рекреации для пожилых людей» (PRROS), которая должна восполнить явный пробел, существующий как на правительственном, так и на местном уровнях. Как справедливо подчеркивает автор, на пожилых людей в стране все еще смотрят преимущественно как на объект реабилитации (в больнице, лаборатории или санатории). Тем самым игнорируются как очевидные научные данные, свидетельствующие о том, что физическая активность является независимым фактором здоровья и незаменимым средством первичной и вторичной профилактики, так и рекомендации авторитетных международных организаций, в том числе, Всемирной организации здравоохранения и Европейского союза.

Глава 3
Особенности разработки и реализации программ физической активности для пожилых людей

3.1. Значение программ физической активности для улучшения физического, нравственного и социального самочувствия пожилых людей

Эффективность программ физической активности для пожилых людей не ограничивается их благоприятным воздействием на анатомо-физиологическое состояние стареющего организма посредством реализации комплекса оздоровительных или терапевтических мероприятий или расширения его адаптивных возможностей к условиям естественной среды. Влияние физической активности не в меньшей степени сказывается на психологической, социальной и духовной сферах личности. Коллективные гимнастические упражнения, спортивные занятия, походы на местности, туризм (ходьба, гребля на каноэ, езда на велосипеде и т. д.) облегчают пожилому человеку налаживание контактов с другими людьми, обогащают сферу его внутренних переживаний, способствуют снятию психического напряжения и созданию позитивного эмоционального настроя. Неоценима роль таких программ и в решении чисто утилитарных задач, непосредственно связанных со сферой повседневной жизни пожилого человека, сохранением его жизненной независимости и расширением возможностей использования широкого спектра социальных, интеллектуальных и культурных благ. Нельзя забывать о важности программ физической активности для обеспечения разнообразия и сменяемости двигательных форм, особенно желательных при формировании у старших людей необходимых рекреационных навыков.

Ниже перечислены основные области воздействия физической активности [265, 30]:

1. Формирование здорового образа жизни как способа достижения хорошего физического, нравственного и социального самочувствия и активной жизненной позиции в пожилом возрасте.

2. Профилактика заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, являющихся сегодня главной причиной преждевременной инвалидности и смертности; а также снижение риска развития атеросклероза, инсульта, артрита, диабета, ожирения, остеопороза, некоторых форм рака и др.

3. Положительное влияние на психоэмоциональное состояние людей старшего возраста: снижение уровня тревоги, беспокойства, стресса, ставших обыденными явлениями в повседневной жизни многих людей, улучшение настроения и повышение уверенности в собственных силах.

4. Непосредственное терапевтическое воздействие при лечении определенных расстройств и заболеваний, включая ожирение, мышечную дистрофию, бронхиальную астму, ревматоидный артрит и др.

Общепринятым, и не только среди биологов, является мнение, что для правильного развития и функционирования человеческого организма необходимы определенные физические усилия, активизирующие деятельность всех функциональных систем и продуцирующие энергию.

Правильно подобранные и систематически выполняемые физические упражнения приводят к серьезным структурным и функциональным изменениям во всех органах и тканях организма. После физической нагрузки усиливаются метаболические процессы, увеличивается количество гликогена, соединений калия и фосфора в мышцах, возрастает интенсивность иммунных процессов [242]. Происходящие изменения являются результатом действия сложной системы обратных связей, которая охватывает всю совокупность процессов развития и жизни человека (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схема связей между физическим, психическим, общественным и духовным развитием человека

Физическая активность человека в условиях поддержания более тесного контакта с природой и противодействия такому явлению, как неуклонное снижение своей биологической ценности, становится сегодня важным социальным императивом. Нарушения равновесия в системе «человек-окружающая среда», обусловленные игнорированием роли специфической обратной связи, пренебрежением принципами гигиены и профилактики приводят к резкому снижению производительности человеческой деятельности и преждевременному старению. Последствия недостаточно активного образа жизни в виде нарушений метаболизма (прежде всего жирового и углеводного обмена), а также патологоанатомические изменения в аорте сегодня наблюдаются даже у детей. Резкое снижение физической активности населения, фиксируемое многочисленными обследованиями, в настоящее время является одной из самых больших проблем, угрожающих здоровью общества. В США, например, подсчитано, что от 9 до 16 % преждевременных смертей связаны с малоподвижным образом жизни. Ситуация в Европе далеко не лучшая. По различным оценкам, в Европейском союзе от 40 % до 60 % населения ведут малоподвижный образ жизни [69]. Американскими учеными, в частности, подсчитано, что если бы численность физически активного населения среди американских мужчин возросла на 12 %, то уровень смертности в данной группе населения снизился бы примерно на 3–6 %. Таким образом можно было бы продлить жизнь многим людям.

Изучая воздействие физической активности на функциональное состояние организма, Бушар и Шепард [31] выделили следующие основные виды такой активности:

В настоящее время наиболее авторитетные международные организации пришли к общему пониманию необходимого уровня физической активности для лиц пожилого возраста (65+). Впервые такие рекомендации в 2007 г. предложил Американский колледж спортивной медицины (англ.-American College of Sport Medicine) [180, 69, 263]:

Во многих случаях для лиц старшего и пожилого возраста длительная ходьба в умеренном темпе может быть не менее эффективной, чем значительно более интенсивные физические упражнения, которые для многих в этом возрасте уже трудны для выполнения [69]. Исследования, в которых приняло участие более 3500 женщин и мужчин, систематически совершавших 2,5-4-часовые прогулки в неделю (13–19 км), показали, что у таких лиц наблюдался значительно более высокий уровень необходимого (здорового) холестерина (HDL) по сравнению с группами ровесников с относительно малой физической активностью. Отмечалось также, что у лиц со значительным повышением уровня кровяного давления даже очень умеренные тренировки на выносливость (прогулки) приводят к уменьшению верхних и нижних границ давления на 7-16 мм рт. ст. [214]. Существует мнение, что систематическая умеренная физическая активность уменьшает риск инфарктов сердца на 50 %, тем самым она является столь же эффективным средством, понижающим риск этого заболевания, как отказ от интенсивного курения (20 и более сигарет ежедневно).

В работе «Физическая активность и здоровье» (англ.– Physical Activity and Health), подготовленной Bouchard, Blair, Haskell [30], обоснован оптимальный уровень физической активности для пожилых людей. Авторы приводят убедительные доводы и факты о том, что у лиц, которые независимо от повседневной жизненной активности совершают физические упражнения умеренной интенсивности – минимум 30 мин 5 раз в неделю, отмечается значительное снижение риска заболеваемости многими болезнями.

3.2. Учет при разработке программ индивидуальных особенностей и физических возможностей пожилого человека

Подготовка программ физической активности для различных возрастных групп имеет свою специфику. Когда, к примеру, подбираются упражнения, ориентированные на потребности молодых людей, как правило, главное внимание уделяется улучшению таких параметров, как аэробная выносливость или мышечная сила. Часто подобные программы адаптируются под особые запросы конкретного человека, которые могут касаться снижения избыточной массы тела, формирования мышц, улучшения физической подготовленности или даже повышения шансов на достижение спортивного успеха. Конечно, такие цели вполне могут относиться и к пожилым людям, но всегда важно помнить прежде всего о состоянии их здоровья и уровне физической подготовленности. Gillis, Stewart [82] справедливо обращают внимание на тот факт, что немало пожилых людей участвуют сегодня в спортивных соревнованиях ветеранов, но с другой стороны – значительно количество и тех, кому трудно просто подняться со стула. Такие различия в физическом состоянии пожилых людей определяются как гетерогенность (неоднородность).

Большинство людей старше 65 лет, как правило, уже страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями, такими как гипертония, артрит, диабет, ишемическая болезнь сердца или последствия перенесенного инсульта. Для каждой из этих болезней существуют свои тренировочные программы [200]. Общее состояние здоровья пожилых людей отражается на уровне их физического функционирования, способности самостоятельно решать свои повседневные житейские проблемы. Можно, тем не менее, встретить людей и старше 85 лет, которые без труда пользуются общественным транспортом, поднимаются по лестнице, готовят еду дома и безопасно самостоятельно ездят на автомобиле.

Однако в целом прогрессирующий процесс старения рано или поздно неизбежно приводит к повреждению и ограничению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, когнитивных способностей, сенсорной эффективности и двигательной функции. Наступает момент, когда уже следует говорить не о какой-либо отдельной патологии, а об инвалидности, т. е. трудности или неспособности выполнять основные жизненные функции, связанные с работой, отдыхом, домашней деятельностью, социальными ролями и самообслуживанием. Типичной симптоматикой подобного состояния является ослабление опорно-двигательного аппарата и явное снижение силы, что приводит вначале к ограничению функции ходьбы и замедлению локомоторных возможностей, а затем – к общей двигательной неустойчивости. Ранний мониторинг изменений и правильно подобранная программа физических упражнений могут предотвратить дальнейшее быстрое ухудшение физического состояния и привести – к определенному улучшению функциональных возможностей даже в очень позднем возрасте.

В теоретических исследованиях проблем физической активности в пожилом возрасте обосновываются положения о том, что существуют определенные пороги физического и физиологического состояния, ниже которых человек уже не в состоянии выполнять повседневные задачи без помощи окружающих. При этом приводятся данные, что неактивные люди достигают этого критического момента обычно к 70-80-летнему возрасту, в то время как те, которые заботятся о своей физической кондиции и регулярно занимаются физическими упражнениями, могут отдалить этот возраст на 10 или даже на 20 лет.

Установлено, что бег со скоростью 8 км/ч – это минимальная необходимость для обеспечения нормальной повседневной активности и поддержания здоровья [118]. Также определено, что минимальный уровень физической выносливости позволяет преодолеть расстояние в 1 км за 12 мин (так называемый тест Купера). Oja и Tuxworth [74] считают, что оптимальным показателем физической работоспособности 60-70-летних мужчин является максимальное потребление кислорода (VO₂max) в диапазоне 35–40 мл/кг/мин. При этом снижение уровня физической работоспособности (VO₂max) до 13 мл/кг/мин означает, что человек более не способен выполнять свои повседневные функции и поддерживать самостоятельный статус [214]. С разной степенью успеха предпринимались также попытки определить необходимые критерии силы нижних конечностей [63], а также мощности и гибкости. Обобщая обоснованные критические показатели физического состояния пожилых людей, Ekelund et al. [65] показали, что риск смерти у людей с очень низкой физической подготовленностью возрастает в восемь раз. К сожалению, в Польше средний уровень подготовленности 70-летних людей близок к пороговым величинам, а многие 75-летние лица уже не в состоянии самостоятельно на удовлетворительном уровне выполнять основные повседневные обязанности.

3.3. Принципы подбора упражнений и проведения занятий с пожилыми людьми

Инструктор по физической активности должен всегда принимать во внимание особые потребности и индивидуальные возможности каждого человека, который стремится поддержать или даже улучшить свое здоровье и физические кондиции. На основании первичных обследований перед началом реализации программы физической активности он должен получить как можно более полную информацию об уровне аэробной выносливости потенциального участника программы, его мышечной силы, анаэробной мощности, способности сохранять равновесие тела, а также

о возможных ограничениях, которые он испытывает во время нормальной ходьбы и подъеме по лестнице, при приеме ванной или душа, наклонах, поднятии рук и т. п. Только после получения и детального анализа информации о физическом состоянии человека инструктор может определить оптимальный комплекс упражнений, принимая во внимание прежде всего его конкретные функциональные потребности (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Направленность тренинга для лиц старшего возраста в соответствии с функциональными задачами (на основании [82] – опубликовано с разрешения Human Kinetics)

В упомянутых выше рекомендациях Американского колледжа спортивной медицины отмечается, что физические усилия пожилых людей должны быть умеренными и длиться в общей сложности не менее 30 мин в течение не менее 5 дней в неделю, а предпочтительно – каждый день. При этом подчеркивается, что использование более интенсивных усилий может дать дополнительные преимущества, однако в этом случае всегда следует консультироваться с врачом. Специальные рекомендации необходимы людям с заболеваниями сердца, остеопорозом, ожирением или диабетом. Для повышения физической работоспособности, аэробной мощности, успешного функционирования сердца и легких пожилых людей особенно важны тренировки, направленные на улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для укрепления всех больших групп мышц эффективны тренировки с использованием сопротивления, которые рекомендуется проводить не реже двух, но не чаще трех раз в неделю. В то же время, 48-часовой перерыв между занятиями всегда желателен для достижения наилучших результатов с точки зрения тренировки силы мышц и выносливости. Важным элементом тренировок пожилых людей должны быть разнообразные упражнения на растяжку мышц, которые также следует проводить два-три раза в неделю. Упражнения на растяжку полезны не только в плане поддержания общей гибкости организма, но и с точки зрения развития равновесия и ловкости. Особенно полезны для пожилого человека умело проводимые занятия тай-чи [150] и йогой [82]. Отдельные упражнения на равновесие следует постепенно включать также в программы тренировки силы и координации работы мышц, особенно нижней части тела [5].

Gillis и Stewart [82] сформулировали три главные принципа использования упражнений, учитывающих специфические потребности и возможности пожилых людей:

1. Принцип функциональной пригодности – означает выбор упражнений, имитирующих движения, которые совершаются человеком в обычной повседневной жизнедеятельности. Например, во время тренировок на равновесие и при обычном способе передвижения участник программы ходит по разным поверхностям, которые могут напоминать толстый и шероховатый ковер или скользкое ледяное покрытие. Также занимающийся может имитировать приобретение в магазине товаров, расположенных на высокой полке и т. п. Такого типа задачи заключаются в том, чтобы донести до пожилого человека информацию о прямой связи между элементами программы занятий и разнообразными формами повседневной деятельности.

2. Принцип постановки вызовов – предполагает поиск таких форм двигательной активности, которые в известной степени будут представлять собой реальную проблему для пожилого человека. Конечно, при этом никогда не следует выходить за пределы его индивидуальных возможностей, определяемых уровнем физических, когнитивных и сенсорно-двигательных способностей. Условия решения поставленных задач постоянно меняются, что представляет собой вызов для участника программы. Таковыми могут являться новая позиция, выполняемая стоя или сидя, изменение местоположения, новое освещение, другая поверхность или иное расположение предметов в пространстве.

3. Принцип адаптации – требует от инструктора контроля за тем, чтобы, с одной стороны, занимающийся в полной мере использовал свои двигательные умения и кондиционные возможности, а с другой – не превышал при этом показателей критической нагрузки, не испытывал боли и других неудобств, т. е. соблюдал необходимые требования безопасности. Особенно важно при проведении занятий учитывать текущее самочувствие участника программы, которое зависит от различных факторов и может меняться даже в течение одного дня. Колебания настроения и интенсивности болевых ощущений особенно характерны для пожилых людей с заболеваниями сердца, артрозом или другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Участник программы должен понимать пределы возможного, уметь соотносить предпринимаемые двигательные действия со своим самочувствием, понимать и реагировать на сигналы собственного тела о чрезмерной нагрузке на организм.

3.4. Выбор форм и интенсивности физической активности, адекватных цели программы

В последние годы в программах физической активности для пожилых людей значительно расширилась область рекомендаций по использованию физических упражнений и сократился объем абсолютных противопоказаний. Однако обязательным остается требование, что в случае серьезных травм, инвалидности или обострения некоторых хронических заболеваний физические упражнения должны быть прекращены или рассматриваться лишь в качестве дополнительного элемента клинической медицины, т. е. стать прерогативой физиотерапевтов и проводиться под постоянным медицинским контролем. Для определения вида, количества и интенсивности конкретных упражнений и описания программы физической активности приняты критерии (показатели), обозначаемые аббревиатурой FITT (от английских слов freguency – частота, intensity – интенсивность, time – время, а также type – тип, форма).

Перед выполнением упражнений с излишней нагрузкой все лица в возрасте 65 лет и старше предупреждаются о возможной перегрузке. Каждое усилие средней и высокой интенсивности требует исключительно тщательного медицинского контроля и предварительной подготовки. Участие пожилых людей в спорте высших достижений, в экстремальном соперничестве (даже с самим собой) вызывает много споров и, безусловно, может быть рискованным мероприятием (здесь желательна все-таки умеренность). В пожилом возрасте адаптационные способности сердечно-сосудистой системы значительно снижаются. У многих людей атеросклероз артерий возникает достаточно рано, в них накапливаются отложения кальция, увеличивается уровень нежелательного холестерина и теряется эластичность стенок сосудов. В сердечную мышцу поступает меньше кислорода, ухудшается ее питание и снижается работоспособность, вследствие чего происходят серьезные дегенеративные изменения. С возрастом усиливаются многочисленные разрушительные процессы в дыхательной системе, проявляющиеся в снижении жизненной емкости легких, ухудшении газообмена, ограничении подвижности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани.

На состоянии опорно-двигательного аппарата негативно сказывается нарастание мышечной атрофии и уменьшение мышечной силы, снижение количества мышечных фибрилл, содержания кальция и калия в крови, непосредственно влияющих на механизм сокращения мышц, а также уменьшение сети капилляров, обеспечивающих их кровоснабжение. Еще более интенсивными становятся изменения в костной ткани и суставах, когда с возрастом снижается функция остеобластов, повышается внутрисуставная вязкость, происходит обессоливание костей, уменьшается их минеральная плотность, что увеличивает риск переломов, значительно ослабляются связки и сумки суставов. Негативные изменения происходят также в нервной системе, где наблюдается исчезновение множества клеток и нервных волокон, ухудшается гемодинамика мозга, в результате чего наступают нейровегетативные расстройства, постепенно снижается память и умственная работоспособность [110; 242].

Упражнения, предлагаемые пожилым людям, требуют прежде всего отсутствия противопоказаний и, конечно, постоянного или периодического сотрудничества с врачом. Физическую активность следует рассматривать как важный и незаменимый элемент общей профилактики здоровья, а в случае многочисленных заболеваний – как часть терапии. Тем самым необходимо постоянно контролировать интенсивность занятий и их переносимость с учетом индивидуальных возможностей пожилого человека. Это требует от инструктора соответствующих знаний и понимания того, что реакция на чрезмерные нагрузки может сначала накапливаться и проявляться лишь через несколько часов, а затем привести к переутомлению, апатии и ослаблению иммунной системы. Рекомендуя участникам программы различные формы физической активности, следует принимать во внимание их возраст, состояние здоровья, возможности и двигательные предпочтения, а также характер повседневной жизнедеятельности, домашние обязанности, эмоциональное состояние, принимаемые лекарства, опыт использования кинезитерапии или нетрадиционных методов лечения. Занимающиеся должны быть готовы к самоконтролю и самооценке собственных потребностей и возможностей. Следует избегать всех рискованных упражнений и техник. Принцип «прежде всего – не навреди» (лат, – primum non nocere) имеет здесь особое значение. На занятиях необходимо создавать атмосферу доверия и хорошего настроения, включая расслабляющие и дыхательные упражнения.

При первичной и вторичной профилактике отдельных заболеваний рекомендации по физической активности являются особыми и специализированными. Конечно, они не могут быть полностью представлены здесь. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при повышенном давлении и ишемической болезни сердца, следует рекомендовать аэробные упражнения средней интенсивности, т. е. от 40 до 50 % VO₂R и HRR (резервы VO₂ и резервы пульса). Такая активность должна дополняться элементами упражнений на сопротивление и гибкость и проводиться при постоянном контроле массы тела и ИМТ (индекса массы тела). В случае избыточного веса и диабета второй степени особенно важно поддерживать регулярность занятий с указанной интенсивностью и, по возможности, продолжать их в течение 30–40 мин. Для тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и страдает ожирением, вначале можно ограничить продолжительность одной программы физических упражнений только пятью мин. Положительно следует оценивать также значение умеренной общеразвивающей тренировки.

Ревматические заболевания требуют упражнений, направленных на расслабление мышц, стимулирование кровообращения, расширение границ подвижности суставов, улучшение обмена веществ и общей кондиции. Особой спецификой характеризуется тренировка против остеопороза, где, с одной стороны, требуется непосредственная мультинаправленная стимуляция посредством упражнений с сопротивлением для улучшения состояния мышц и костей, а с другой – исключительная осторожность при выполнении упражнений, сущностью которых являются движения сгибания, скручивания и ударные движения. В данном случае также важны упражнения, повышающие общую работоспособность, и диета, включающая соответствующие дозы кальция и фосфора.

Наиболее рекомендуемыми формами физической активности для пожилых людей являются обычная и скандинавская ходьба (англ.– nor die walking), которые признаются самыми безопасными и приносящими пользу здоровью. Особую роль они играют в поддержании и улучшении деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем, а в сочетании с непосредственным контактом с природой обе эти формы двигательной активности могут стать источником удовольствия, отдыха и релаксации. Важно также, чтобы такие занятия проводились в группе пожилых людей, что дополнительно будет способствовать удовлетворению их потребности в социальных контактах и общении. При этом еще до начала занятия участникам программы необходимо измерить частоту сердечных сокращений. Далее в разминку желательно включить дыхательные упражнения, а также упражнения, разогревающие голеностопный сустав, мышцы и суставы ног и верхних конечностей, воздействующие на координацию и равновесие. Лицам старшего и пожилого возраста, как показывают многочисленные исследования, необходимо отказаться от систематических занятий бегом практически во всех его формах. Даже умеренная нагрузка, связанная с бегом, может привести к спастическим сокращениям мышц, дестабилизации суставов и стать причиной травм и негативных эмоционально-психологических реакций. Интенсивные прогулки, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, танцы, плавание, напротив, могут создать хорошую основу для формирования аэробной выносливости и физических кондиций, необходимых для поддержания здоровья, успешного функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также правильного обмена веществ.

Наиболее распространенным и популярным среди пожилых людей видом занятий являются разнообразные гимнастические упражнения. Они считаются эффективными, легкодоступными и могут проводиться в различных организационных формах и условиях. Гимнастические упражнения позволяют реализовать разнообразные цели физической активности, выполняя оздоровительно-гигиеническую, морфофизиологическую, эстетическую, утилитарную, гедонистически-развлекательную функции и обеспечивая тем самым повышение общего уровня физической подготовленности. Несмотря на отличную от традиционных гимнастических упражнений генеалогию целей и методик выполнения, к широко понимаемым гимнастическим формам можно причислить также упражнения тай-чи, йогу и пилатес. Подробную программу и план оздоровительных гимнастических упражнений для пожилых людей разработала E. Kozdron [127].

С точки зрения потребностей стимуляции физической работоспособности безусловно позитивно на организм пожилых людей влияют умеренные занятия плаванием, особенно для тех лиц, возможности которых не позволяют им заниматься аэробикой в течение длительного периода времени. Посредством действия водной среды плавание обладает важными активизирующими, укрепляющими и стимулирующими свойствами. Оно может быть полезно для расслабления излишне напряженных мышц спины и, одновременно, укрепления мышц плечевого пояса, живота, нижних и верхних конечностей, а также способствует релаксации. В большинстве случаев, с учетом риска возникновения болей в спине, пожилым людям рекомендуется плавание в умеренном темпе на спине. По тем же причинам любители езды на велосипеде должны использовать велосипед, который хорошо приспособлен для поддержания во время езды вертикального положения туловища, а также учитывать ограничения по выбору нагрузки и рельефу местности.

Для общей оценки интенсивности физических усилий, как уже отмечалось выше, достаточно широко используется показатель величины метаболических изменений системы МЕТ (англ.– metabolic eguivalents). MET показывает индивидуальный темп метаболических изменений во время усилия по отношению к тем же изменениям в состоянии покоя. Один МЕТ определяется как величина энергии, необходимой для комфортного сидения на стуле, и соответствует энергетическим затратам, равным 1 ккал/кг/час.

Требования, касающиеся уровня физической активности, могут быть различными для людей одинакового возраста и пола. Интенсивность физической активности в значительной степени зависит от предыдущего индивидуального опыта и текущего уровня физической подготовленности. В 2009 г. Всемирная организация здравоохранения установила следующие градации:

1. Умеренный уровень физической активности – усилия 3–6 МЕТ (количество израсходованных калорий в 3–6 раз выше, чем в сидячем положении). Данный уровень предполагает умеренные усилия с наблюдаемым заметным ускорением количества сердечных сокращений. Типичными формами такой активности являются быстрая ходьба, танцы, работа в саду, работа по дому, традиционная охота или сбор грибов и ягод, активное включение в занятия играми и спортом с детьми, прогулки с собакой, простые строительные работы, переноска предметов умеренного веса (до 20 кг).

2. Высокий уровень физической активности – усилия свыше 6 МЕТ (количество «сожженных» калорий в 6 раз больше, чем при сидении). Такая активность связана с проявлением больших физических усилий, которые приводят к заметному увеличению темпа и глубины дыхания и к значительному ускорению сердечного ритма. Типичными формами данного уровня физической активности являются бег, очень быстрая ходьба, интенсивная езда на велосипеде, аэробика, быстрое плавание, спортивные игры (футбол, баскетбол, гандбол и т. п.), тяжелые физические работы, такие как копание земли, переноска предметов весом более 20 кг.

При реализации программы физической активности, направленной прежде всего на улучшение аэробных способностей, важной задачей инструктора является обучение пожилого человека умению самому оценивать уровень полученной в результате выполнения упражнений усталости. Для этой цели чаще всего используется оценка ощущаемой усталости по шкале Борга (Borg) [26]. Данная шкала представлена в таблице 3.2.

Шкала Борга применяется преимущественно для субъективной оценки самим занимающимся уровня интенсивности предпринимаемых им аэробных усилий. При этом анализ показывает, что полученные по данной шкале оценки в значительной степени коррелируют с лабораторными показателями интенсивности физиологических процессов, в частности, уровнем концентрации молочной кислоты в крови, а также данными мониторинга частоты сердечных сокращений. Учет данных показателей позволяет достаточно точно определить желаемый уровень физического усилия и поддерживать его на протяжении длительного периода времени.

Таблица 3.2

Шкала Борга, используемая для субъективной оценки интенсивности аэробного усилия [26]

Исследования показывают, что сразу после разминки здоровые пожилые люди должны оценивать по шкале Борга (от 6 до 20 баллов) уровень интенсивности предпринимаемых ими усилий не более чем в 9-10 баллов. В то же время, для пожилых людей с пониженной физической подготовленностью такая интенсивность не должна превышать 7–9 баллов. На протяжении основной части занятия усилия данных групп занимающихся никогда не должны оцениваться ими выше соответственно 13–14 и 11–12 баллов.

Очень полезным методом, используемым для оценки реакции на аэробные физические нагрузки, может быть обычное внешнее наблюдение за человеком, выполняющим упражнение, а также проведение с ним разговорного теста на усталость (англ.– Talk Test). Принято, что важным показателем допустимого предела усилий является максимально полный ответ, не прерывающий дыхание.

В ходе оздоровительных тренировок пожилым людям важно выполнять упражнения с сопротивлением (термин «силовые упражнения» польскими специалистами используется реже), значение которых для них даже более важно, чем для молодых людей. Такого типа усилия формируют навыки минимизации риска травмирования, смягчения последствий падений, способствуют поддержанию независимости и жизнеспособности пожилого человека. Специальные упражнения с сопротивлением могут иметь существенное значение для укрепления мышц, которые стабилизируют позвоночник и поддерживают осанку, а также для борьбы с остеопорозом и возрастной саркопенией (атрофией скелетной мускулатуры).

В зависимости от целей упражнений (сила и выносливость мышц или мышечная масса), а также возможностей отдельных лиц могут использоваться: а) упражнения с внешней нагрузкой (гантели, резина, легкие штанги, снаряды в зале силовой тренировки, песок, сопротивление партнера и т. п.); б) умеренные упражнения с весом собственного тела (в различных вариантах). Дать рекомендации относительно интенсивности упражнений с сопротивлением достаточно сложно, нагрузку в этом случае нужно определять индивидуально для каждого человека. В целом принято, что величина сопротивления (веса) в начальный период даже у здоровых пожилых людей не должна превышать 40 % от максимальных возможностей занимающегося. Конкретное упражнение, количество серий, количество повторений в серии и время перерывов между сериями подбираются индивидуально. Нагрузки и упражнения должны быть абсолютно безопасными и хорошо переноситься занимающимися. Не рекомендуется выполнение резких движений, прыжков, перепрыгиваний, наклонов, поворотов, приседаний, а также использовать тяжелые снаряды [132].

Важная роль в улучшении физического состояния пожилых людей принадлежит поддержанию гибкости тела. Программа тренировок на гибкость должна привести к увеличению полезного диапазона движений в суставах. В литературе рассматривается влияние тренировок гибкости на преодоление стресса, достижение расслабления мышц, устранение заболеваний, вызванных чрезмерным напряжением, а также снижение повышенного кровяного давления. Доказано, что растяжка (шт.-stretching) может предотвратить травмы суставов и уменьшить мышечную боль. Соответствующий уровень гибкости является необходимым условием сохранения самостоятельности при выполнении многих повседневных дел, таких как стирка или уборка, одевание, приготовление пищи, использование средств коммуникации до глубокой старости. Нередко у пожилых людей боли в позвоночнике являются причиной ограничений подвижности суставов. Применение специальных упражнений для снятия такого типа болей всегда требует специальной физиотерапевтической подготовки.

Рискованными и опасными для пожилых людей считаются упражнения по растяжке мышц в седе, как, например, во время бега через барьеры, глубокие сгибания коленных суставов в приседах, глубокие наклоны туловища вперед с выпрямленными коленями, различные варианты прогибания туловища назад («мост», «колыбель»), скручивание туловища (с нагрузкой и без нее), упражнения с обратной гравитацией («головой вниз»), В тренировке гибкости тела не следует использовать упражнения, нагружающие плечевой сустав, использовать помощь коллег, а также не рекомендуется выполнять вращения головой [3; 137].

Специалистами называются три основных метода, используемых в тренировке гибкости: а) динамическая растяжка (англ.– balistic stretching); б) медленное выполнение упражнений в статических положениях (англ.– statyczny stretching); в) проприоцептивная нейромышечная стимуляция⁴ (англ. – proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF). Важно подчеркнуть: расхожее утверждение о том, что для оптимального развития гибкости необходимо тренироваться до возникновения болевых ощущений, в отношении пожилых людей в корне неверно. Даже небольшой дискомфорт всегда должен быть сигналом к прекращению упражнения. При этом медленная статическая тренировка для таких людей более предпочтительна, чем тренировка, основанная на каких-либо динамических, рывковых или резких движениях. Часто рекомендуемой формой является удержание статических растяжек в течение 10–30 с, с повторением их 3–4 раза. Только умелый и осторожный стретчинг может привести к ожидаемому физическому и психическому расслаблению и улучшению самочувствия.

Параллельно с формированием физической работоспособности, силы и гибкости тела важно, чтобы пожилые люди поддерживали надлежащий уровень равновесия и координации движений. Ключевую роль здесь играет центральная нервная система и, в частности, проприоцептивные ощущения от мышечных рецепторов и органа равновесия. В специальных исследованиях отдельно анализируются способности человека к согласованию движений и дифференцированию параметров движений: чувство равновесия, пространственная ориентация, ритмизация движений: быстрота реагирования и способность к перестройке двигательной деятельности. Для людей старшего возраста разработка эффективных программ по поддержанию данных способностей, которые помогут снизить угрозы потери равновесия и возможных опасных падений, является особенно актуальной.

Для развития координационных способностей рекомендуются разнообразные формы танцевальных и ритмических упражнений, спортивные, полевые и рекреационные игры, а также множество простых гимнастических форм, используемых в различных условиях [204]. На занятиях с пожилыми людьми особое внимание следует уделять плавности и раскованности движений и в меньшей степени стремиться к совершенной технике их выполнения. Если упражнения проводятся в положении лежа на спине, то голову следует держать выше из-за опасной нагрузки на шейный отдел позвоночника. Полезными здесь могут быть также упражнения, совершаемые с помощью небольших суставов (например, кистей рук), но их следует выполнять в положениях, не нагружающих позвоночник и тазобедренные суставы (например, в седе). При выполнении упражнений на равновесие из-за серьезного риска получения травмы необходимо полностью отказаться от приспособлений типа гимнастического бревна или гимнастической скамьи, а использовать линию, проведенную на полу зала. Предусмотренные программой спортивные снаряды (широкие ленты, мячи, гимнастические палки) должны быть безопасными, легкими и эстетичными [137]. Особой привлекательностью и эффективностью отличаются различные варианты тай-чи, занятия на воде, упражнения с дополнительным оборудованием, проводимые в тренажерном зале или на специально обустроенной местности. Прежде всего, однако, важно, чтобы участник программы чувствовал себя в безопасности и получал удовольствие от занятий и возможности быть в коллективе единомышленников.

Учитывая серьезные изменения, происходящие с возрастом в дыхательной системе (повышение неподвижности грудной клетки, морфологические изменения бронхов, ослабление дыхательных мышц, уменьшение площади газового обмена, ослабление иммунной реакции и др.), пожилым людям рекомендуются специальные упражнения для противодействия таким изменениям. Дыхательные упражнения на занятиях с пожилыми людьми должны использоваться с большой долей умеренности и соблюдением следующих методических принципов [137]:

1. После каждого интенсивного упражнения следует выполнять успокаивающие дыхательные упражнения.

2. Количество вдохов и выдохов в одном упражнении на дыхание не должно превышать 2–3.

3. Вдох всегда делается носом, а выдох – ртом.

4. Выдох должен быть в два раза продолжительнее, чем вдох.

5. В благоприятных погодных условиях упражнения следует проводить на открытом воздухе, а если это невозможно, то в хорошо проветриваемом помещении.

6. Во избежание гипервентиляции следует с особой осторожностью выполнять дыхательные упражнения во время активных игр.

7. Пожилые люди часто выполняют физические упражнения, не контролируя дыхание, поэтому инструктору следует обращать особое внимание на поддержание его правильного ритма.

В программе занятий с пожилыми людьми важное место должно быть отведено упражнениям на расслабление (релаксацию), позволяющим правильно дышать, эмоционально расслабляться, ускоряющим процесс биологической регенерации, а также содействующим восстановлению сил и выработке умений самоконтроля за интенсивностью нагрузки. Упражнения на расслабление могут выполняться как в основной, так и в заключительной части занятий. Инструктор может использовать при этом различные формы упражнений, такие как аутогенная тренировка Шульца, релаксация по Якобсону, танцевальная и музыкальная терапия (арт-терапия), аутогипноз и др. Хороший расслабляющий эффект дают также различные виды массажа и самомассажа, в том числе поглаживание, массаж кожи и мышц, водяные бани и т. п. Способствует расслаблению и позитивная психоэмоциональная атмосфера на занятии – успокаивающий голос инструктора, отсутствие спешки, добрый совет и моральная поддержка [127, с. 25].

Комплексный характер программ физической активности для пожилых людей наиболее ярко отражается в их всесторонней (как в аспекте целевых ориентиров, так и инструментальных средств) направленности на пропаганду и утверждение в данной социальной группе активного, здорового образа жизни.

Реализацию программ физической активности для пожилых людей должны предварять обязательные медицинские обследования, а в процессе занятий – систематический мониторинг основных показателей здоровья. При выборе рекомендаций необходимо опираться на сугубо индивидуальный подход, предлагать формы упражнений, которые можно выполнять с умеренными усилиями в течение длительного времени, избегать рискованных упражнений, резких ускорений, изменений в положении тела, которые могут привести к повреждению, травмам и чрезмерной нагрузке на организм. Ниже представлены факторы, которые следует исключить на занятиях с пожилыми людьми (по источникам [176]; [127]; [111]).

Особенно важно всячески способствовать выработке у занимающихся чувства уверенности в себе, своих способностях и возможностях, развеивать возникающие у них сомнения, противодействовать появлению тревоги и депрессии. Уже только это показывает, насколько многогранные требования предъявляются к инструктору, реализующему программы физической активности для пожилых людей. Ибо именно от него в первую очередь зависит та атмосфера позитивного настроя, взаимного уважения и приятного, дружеского расположения участников друг к другу, которая является важным фактором их успеха в достижении поставленных задач.

3.5. Предварительная оценка готовности пожилых людей к участию в программе

Пожилые люди, которые явно больны, слабы, имеют крайне ограниченные функциональные и физические возможности, обострившиеся проблемы со здоровьем и функциональные расстройства, требуют, в первую очередь, терапевтического и реабилитационного вмешательства. Им необходима комплексная гериатрическая экспертиза, в которой участвуют врач-гериатр, психолог, физиотерапевт, социальный работник, диетолог, а иногда – и трудотерапевт. Такая экспертиза предполагает опрос больного, проведение лабораторных и диагностических обследований, психической экспертизы, оценки степени депрессии, функциональной работоспособности, характера питания и других шкал и тестов [221].

Важная часть комплексной гериатрической экспертизы касается оценки способности пожилого человека выполнять основные и инструментальные действия в повседневной жизни. Для этой цели применяется весьма распространенная «Шкала оценки основных действий, совершаемых в повседневной жизни» – так называемая шкала ADL (англ.– Activity of Daily Living). С ее помощью оценивается степень независимости человека при выполнении действий, связанных с умыванием, одеванием, пользованием туалетом, передвижением, приемом пищи, взаимодействием с домашними животными и т. п. [116; 221; 28].

Для этой же цели используется также «Шкала оценки инструментальных действий, совершаемых в повседневной жизни» – шкала IADL (англ, – Instrumental Activities of Daily Living). Обе эти шкалы подробно описаны в подразделе 4.5.4. Практически каждый человек, у которого диагностированы проблемы с выполнением тех или иных видов повседневной деятельности, нуждается как в постоянной помощи со стороны семьи, опекунов, лиц, осуществляющих уход в домах престарелых и инвалидов, так и необходимых ему реабилитационных процедурах.

Помимо данной группы лиц, нуждающихся в непосредственной помощи того или иного характера, в категории людей старшего возраста выделяют также группы:

– относительно здоровых пожилых людей, часто ведущих активный образ жизни;

– лиц с хроническими заболеваниями различной степени тяжести в прошлом или в настоящее время, но функционально способных и активных.

Прежде чем приступать к реализации какой-либо программы физической активности для пожилых людей, важно иметь представление об их общем физическом состоянии, здоровье и, возможно, уровне инвалидности. Риск вероятных негативных последствий занятий физическими упражнениями для здоровья возрастает у людей, которые долгое время находились в состоянии физической неактивности, а также, как уже отмечалось, при превышении индивидуального порога переносимости физических нагрузок. Поэтому перед началом выполнения упражнений пожилой человек должен пройти квалификационные испытания, а затем систематически участвовать в контрольных тестах [57]. Такой предварительный скрининг (англ.– screening) должен позволить провести идентификацию:

а) уровня здоровья и немощности, б) сигналов, связанных с каким-либо заболеванием, в) факторов риска, которые могут привести к ухудшению состояния здоровья или к возможной травме. Систематическая диагностика является необходимым условием безопасности и эффективности программы физической активности [4; 201].

Перед началом реализации программы необходимо определить ее цели, адекватные формы занятий и интенсивность выполнения упражнений, уровень риска и ожидаемые результаты. Важно получить предварительную информацию об истории болезни и предыдущем опыте участия пожилого человека в тех или иных формах физической активности и, особенно – сведения о риске ишемического атеросклероза коронарных артерий, показателях массы тела и артериального давления. В случае повышенного риска необходимы дополнительные лабораторные исследования. Вопрос о процедурах диагностики и оценки, особенно физических и функциональных возможностей организма, рассматривается отдельно в главе 4.

Прежде чем разработать необходимые рекомендации по участию в программах физической активности, важно выяснить информацию о препаратах и дозах, которые принимает пациент, особенно об успокаивающих средствах, лекарствах, содержащих наркотические вещества, снижающих артериальное давление и других, которые могут приводить к значительным изменениям в реакциях на тренировку. Кроме этого, следует осуществить оценку уровня усталости. Важной также может быть информация о прошлых или настоящих травмах и связанных с ними ограничениях. Во многих случаях, даже если боль не ощущается, следует выбирать индивидуальные упражнения, исключая любые из них, которые могут быть каким-либо образом опасными для занимающегося.

Выделяют относительные и абсолютные противопоказания к физическим упражнениям. Для получения конкретных рекомендаций человек, у которого имеются определенные заболевания и дополнительные ограничения по состоянию здоровья, до начала какой-либо тренировки обязан пройти тщательное медицинское обследование. В первую очередь оно должно касаться возможных симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательно-легочной систем. При этом беспокойство у пожилых людей должен вызывать любой из симптомов, перечисленных ниже [57, 201]:

Сегодня общепризнано, что физическая активность способна (за редким исключением) принести пожилому человеку огромную и ничем не заменимую пользу. Занятия физическими упражнениями позволяют продлить жизнь в здоровом и независимом режиме, дают возможность чувствовать себя полноценным человеком и наслаждаться жизнью. Поэтому инструктор по физической активности должен содействовать участию в программах всех лиц, для которых нет категорических противопоказаний к таким занятиям. Тем не менее, в последнее время повсеместно наблюдается общая тенденция к расширению круга людей, которым не рекомендуется заниматься физическими упражнениями. По причине чрезмерной осторожности или излишней опеки семьи, врачей, а также по собственной инициативе или просто по незнанию пожилой человек может исключить себя из активной жизни и оказаться в состоянии полной социальной изоляции, отсутствия каких-либо контактов с другими людьми. Возникает порочный круг неразрывности заболеваний и гипоактивности: заболевания вследствие чрезмерной опеки и социальной изоляции приводят к гипоактивности, которая, в свою очередь, снижая физическую работоспособность и сопротивляемость организма, вызывает функциональные расстройства, а значит, способствует обострению недугов.

Время от времени появляется информация о единичных случаях смерти, наступающей у людей во время или сразу после физических нагрузок [201]. Научные авторитеты, однако, утверждают, что такая ситуация касается лиц, которые уже ранее имели проблемы со здоровьем сердечно-сосудистой системы или игнорировали очевидные симптомы риска угрозы инфаркта миокарда. Другой причиной может быть явное игнорирование признаков мерцательной аритмии сердца, которой чаще всего предшествуют такие симптомы, как учащенное сердцебиение, одышка, выраженная слабость и обмороки. В целом статистика показывает, что случаи смерти от болезней сердца у физически активных лиц происходят гораздо реже, чем у пациентов, предпочитающих сидячий образ жизни [219]. Причиной повышенной угрозы смерти может быть использование допинга, некоторых лекарств, а также алкоголя, особенно в состоянии усталости. Поэтому умеренность в поведении, адекватный уровень интенсивности и количества повторений упражнений, их длительности, и в первую очередь учет медицинских показаний – вот необходимые элементы рациональной тренировки. Пожилые люди, участвующие в программах физической активности, должны проходить периодические медицинские осмотры, в ходе которых могут выявляться факторы, повышающие риск для здоровья и самочувствия занимающихся [137, 201].

Иными словами, каждый пожилой человек, намеревающийся приступить к программе физической активности, должен проходить актуальные, целенаправленные периодические медицинские осмотры. Любые симптомы, которые появляются и приводят к отсутствию определенности в оценке состояния здоровья, всегда являются основанием для посещения врача.

В случае относительных противопоказаний (табл. 3.3) к упражнениям и тестированию следует провести подробный индивидуальный анализ потенциальных преимуществ и возможных осложнений, которые могут возникнуть при выполнении программы физической активности. В этих случаях не рекомендуется выполнять физические упражнения без контроля со стороны медицинского персонала.

Абсолютные противопоказания (табл. 3.3) к занятиям физическими упражнениями сводятся к обязательному соблюдению рекомендаций по воздержанию от любых упражнений или тестов, требующих усилий, до того времени, пока состояние здоровья не стабилизируется или не улучшится в результате соответствующей терапии.

При наличии у пожилого человека каких-либо противопоказаний необходимо прежде всего объяснить ему все возможные риски в случае, если он все-таки решит заниматься физическими упражнениями. Первоначальный диагноз служит основой для проведения последующего мониторинга изменений в состоянии здоровья, физической кондиции, массы тела и функциональных возможностей. Фиксация таких изменений обычно оказывает непосредственное влияние на повышение мотивации участников программы к выполнению упражнений. Важным элементом подготовки к упражнениям является согласование действий инструктора по физической активности и участников программы с ведущим врачом.

Таблица 3.3

Относительные и абсолютные противопоказания к занятиям физической активностью [57, 201, 6]

Перед началом участия пожилого человека в программе физической активности им заполняется соответствующая анкета, содержащая основные сведения о программе, в частности, описание ее идеи и конкретных задач, области ответственности инструктора и участника, прогнозируемых результатов занятий, а также информацию об упражнениях, методиках и процедурах их выполнения и уровне риска, связанного с участием в программе. Такую анкету должен заполнить и подписать каждый участник, подтверждая тем самым, что знает и принимает все условия и элементы программы. Очевидно, что такой документ должен отвечать правовым и этическим критериям. В соответствующей литературе (см., например, [201]) приведены образцы типовых договорных документов, в соответствии с которыми инструктор или организационная структура, осуществляющая программу, может выстраивать взаимодействие с каждым из ее участников, а также их врачами.

Инструктор по физической активности должен обсуждать всю полученную в результате анкетирования информацию, которая является строго конфиденциальной, индивидуально с каждым участником программы в доброжелательной, позитивной атмосфере, тем самым мотивируя его к занятиям. При этом все участники должны находиться под постоянным медицинским контролем, и любые изменения в состоянии здоровья или назначение новых лекарств должны быть поводом для размышлений о коррекции медицинских рекомендаций. Однако, независимо от субъективного ощущения даже очень хорошего состояния здоровья, детальные медицинские осмотры участников программы должны проводиться не реже одного раза в год.