Kitabı oxu: «Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»»

Серия «Научно-популярная медицина»

© Вячеслав Афончиков, текст, 2022

© Владлен Чертинов, текст, 2022

© ООО «Издательство АСТ», 2022

* * *

Глава 1
Воскрешение – наша профессия

Люди нашей профессии изменили у человечества отношение к смерти. До появления реаниматологов к тем, кто уходил в мир иной, вызывали священников, и они просто благословляли умирающих перейти грань между жизнью и смертью. Это была дорога в один конец. Теперь к умирающему вызывают нас. Приезжает скорая, проводится реанимация, и человек иногда возвращается.

Меня всегда впечатлял жизненный путь космонавта Георгия Берегового. Он начинал летать перед войной на фанерном биплане По-2, а всего через какие-то 30 лет совершил полет в космос на «Союзе-3».

В реаниматологии произошел примерно такой же прорыв. В 1952 году в издательстве «Медгиз» вышел учебник фармакологии академика Николая Вершинина. Он был обязателен всем врачам. И предписывал для снятия шока вводить подкожно коньяк. Такая вот была реанимация!

В 90-е годы аппарат искусственной вентиляции легких имел лишь две ручки и два индикатора: один показывал давление, другой – поток кислорода. А сегодня пульт управления такого аппарата сравним с кабиной истребителя: 10–15 ручек, а на дисплей выводятся 60–80 показателей. Разница примерно такая же, как между По-2 и «Союзом-3». А врач-реаниматолог – как пилот, он одновременно отслеживает 6–8 таких аппаратов.

Раньше, когда я готовил молодых ординаторов и проводил для них занятие по устройству респиратора РО-6 (Респиратор объемный, шестой), оно длилось полтора часа, и то последние 20 минут я не знал, о чем говорить. Сегодня я провожу для ординаторов три двухчасовых занятия по устройству аппарата искусственной вентиляции легких, и им все равно не хватает этого времени для усвоения материала. Еще пару десятилетий назад многие поражения легких были почти фатальны. Старые аппараты не позволяли обеспечивать больному искусственную вентиляцию легких дольше трех суток – после этого наступали серьезные осложнения. А сегодня мы сохраняем легкие и через месяц после подключения пациента к аппарату ИВЛ. Есть уже интеллектуальные системы, которые сами анализируют состояние больного и подбирают наилучший режим подачи в его организм кислорода и выведения углекислоты.

С каждым годом к нам везут все больше больных и все меньше из них умирает. С 1992 года, когда я пришел работать в отделение реанимации НИИ имени Джанелидзе, летальность в реанимациях значительно сократилась – с 20 до 15 процентов. И только профессионал знает, чего стоит каждый отвоеванный у смерти процент.

Раньше язвенники годами не жили, а мучились изжогой и болями. В 1992 году у нас ни одно ночное дежурство не обходилось без операции, связанной с перфорацией язвы (крайняя степень язвенной болезни, когда у человека уже образовалась дырка в желудке. – Ред.). Теперь, благодаря появлению нескольких новых эффективных лекарств, таких больных очень мало.

В 90-е годы инсульт был приговором. Если после него человек вообще выживал, то становился глубоким инвалидом. Сейчас сотни больных за год уходят от нас на своих ногах. Современные технологии диагностики и лечения, если успеть вовремя их применить, позволяют восстановить мозговое кровообращение до того, как значительная часть мозга инсультника умрет, и во многих случаях человеку инвалидизация даже не грозит.

Мы все чаще оживляем людей с остановившимся сердцем.

В свое время я учился в мединституте на кардиолога. Наш курс в 1992 году был первым, кому отменили распределение. Казалось бы, вот она свобода – устраивайся куда хочешь. И мы носились по городу с высунутыми языками в поисках работы, а нас никуда не брали. И скоро я понял, что кардиологи в городе не нужны. Причем перед словом «не нужны» хотелось вставить еще одно, нецензурное междометие. И это при том, что я из медицинской семьи (бабушка когда-то была главврачом Мариинской больницы, которая раньше называлась больницей имени Куйбышева), были какие-то знакомства, связи. Но такое общее настроение царило в обществе – никто никому был не нужен. Потому что год моего выпуска совпал с распадом СССР; в целом наш выпуск 1992 года напоминал пассажиров «Титаника» после встречи с айсбергом. Поэтому я ухватился за первую попавшуюся вакансию – реаниматолога в НИИ имени Джанелидзе. И за последующие три десятилетия ни разу об этом не сожалел.

Реаниматолог – это человек, стоящий на грани. Его взгляд обострен. Из реанимации многое вокруг видится иначе. И даже время для нас течет по-другому. Эта книга о здоровье и болезнях, о врачах и пациентах, о жизни и смерти.

Неизвестные болезни

Я закончил «Первый мед» Петербурга и до сих пор продолжаю полагать, что это – лучший медицинский вуз страны. Я хорошо учился, особенно на последних двух курсах, когда пошли клинические дисциплины. У меня были почти сплошные пятерки и вроде бы приличные знания. И вот я, гордый выпускник лучшего вуза, пришел работать в реанимацию НИИ скорой помощи имени Джанелидзе. И на первом же обходе у меня случился стресс. Мне показывают больных и называют диагнозы, а я их не знаю! Никогда даже не слышал про такие болезни! Почему-то в институте нам не говорили про синдром Мэллори – Вейсса (разрывы слизистой пищевода при упорной рвоте. – Ред.). Я понимаю, есть редкие болезни – одна на миллион. А тут во время обхода у одного, второго, третьего пациента «неизвестная болезнь» – это потрясающие ощущения. У нас в институте из программы обучения как-то выпала нейрохирургия. А в реанимации НИИ имени Джанелидзе у каждого третьего – черепно-мозговая травма. Приходилось подчищать пробелы в знаниях.

Были и другие удивительные моменты. Например, в институте я был уверен, что если больной умер по неизвестной причине, то патологоанатом после вскрытия обязательно вам ее назовет. Меня ждало большое разочарование. Оказывается, больной, трудный и непонятный при жизни, может оказаться таким же трудным и непонятным и после смерти. Далеко не всегда болезни сопровождаются изменениями внутренних органов. А патологоанатомы тоже нередко разводят руками.

Правило «золотого часа»

Время для реаниматолога – самый дорогой ресурс. Существует правило «золотого часа». Организм человека в момент сильной травмы переживает шок. В этом состоянии у него нарушено кровоснабжение мозга, легких, почек, желудочно-кишечного тракта. Большинство наших пациентов умирают от тромбозов или кровотечений. Но если человек после получения опасной для жизни травмы будет доставлен в больницу в течение часа, есть хорошие шансы его спасти. Если же эвакуация длилась дольше, то процессы в его организме примут необратимый характер. И тогда пусть нам даже удастся в первый момент стабилизировать какие-то жизненные параметры, все равно велика вероятность, что больной через неделю умрет от осложнений, от развития почечной недостаточности и т. д.

В течение первого часа его гораздо легче стабилизировать, особенно при инфаркте и инсульте. Их причина (в большинстве случаев) – тромб. Не позднее чем через 20 минут после доставки больного ему надо сделать компьютерную томографию, определить место тромба. Затем с помощью катетера зайти в нужный сосуд и быстро удалить этот тромб – зацепить его специальной ловушкой и восстановить кровообращение. Сегодня мы убираем у наших больных очень много тромбов. Ну а если имеем дело с внутренним кровотечением, наоборот, точно также с помощью катетера затыкаем сосуды.

Врачи и время

Время для реаниматолога очень насыщенно. Когда одна наша ученица (которая теперь уже замечательный доктор) однажды, учась в ординатуре, сказала, что у нее изменилось ощущение времени, я попросил ее не волноваться – просто она становится одной из нас. На это она мне заметила, что мой ответ, как из фильмов про вампиров.

Да, для нас время течет по-другому. На этой работе в сутках не 24 часа, а 1440 минут. Для нас болтать по телефону 20 минут – совершеннейшее безумие. Потому что всего за 3 минуты человек может умереть. Или за эти же 3 минуты мы можем успеть его подхватить и не дать умереть. 3 минуты для реаниматолога – вечность. За 5 минут развивается тот уровень гипоксии (нехватки кислорода), который становится необратимым. За 5 минут ты, спасая человека с гипоксией, три раза успеваешь вспотеть, у тебя пульс молотит, давление – 140. А когда ты его спас и тебя отпустило, ты смотришь на часы и видишь – прошло всего-то 2 минуты и 45 секунд. А тебе показалось, что ты прожил маленькую жизнь.

Такая насыщенность событий делает ощущение времени другим еще и тогда, когда ты оборачиваешься назад. Декабрь 2017-го, вспышка гриппа H1N1, тяжелые пневмонии. Прошло всего-то три года, а кажется, что это было вообще в прошлой жизни. С тех пор были и теракт в петербургском метро, и коронавирус, и еще тысяча других событий. Кажется, что грипп уже был в прошлой жизни.

Поскольку потерянное время очень сказывается на результатах нашей работы, мы и в водители реанимационных машин стараемся отбирать не только высококлассных шоферов, но и людей определенного склада. Мы их называем «шумахерами» (Михаэль Шумахер – известный гонщик «Формулы-1». – Ред.). Я периодически езжу с нашими водителями. Это можно сравнить с катанием на очень крутых каруселях. Если наш реанимобиль пробивается через пробку, то 5 минут езды на нем бодрят лучше, чем термос выпитого кофе. Очень выручают вертолеты. С их помощью к нам доставляют больных из других регионов и с мест ДТП на Кольцевой автодороге, куда машинам скорой помощи не подъехать. Мы принимаем в среднем пять бортов в неделю.

Кого спасать тяжелее всего

В НИИ имени Джанелидзе сегодня насчитывается одно подразделение анестезиологии и 8 реанимаций: две хирургических разного профиля, кардиохирургическая, нейрореанимация, кардиореанимация, отделение тяжелого сепсиса, токсикологический и ожоговый центры.

Тяжелее всего работать в тех отделениях, где чаще умирают люди. Как бы мы профессионально не деформировались, смерть человека – это всегда стресс. Самые стрессовые реанимации в этом смысле – ожоговый центр и отделение тяжелого сепсиса. И там, и там летальность заведомо высока – около 30 процентов.

Раньше сепсис назывался заражением крови. Но сегодня мы понимаем, что это не только инфекция, но и дефекты иммунитета человека.

У пациентов этого отделения в организме произошла какая-то катастрофа. Очагом сепсиса может стать перфорировавший желудок, воспалившаяся поджелудочная железа или даже содранная заусеница на пальце. Но человек уже не жалуется на больное место, с которого все началось. Воспаление захватывает не локальный участок, а весь организм. Мы собираем таких больных со всего Петербурга.

А с ожогами к нам эвакуируют пострадавших со всего Северо-Запада – из Пскова, Новгорода, Мурманска. Когда был пожар в клубе «Хромая лошадь» в Перми, массово везли и оттуда. Наш Ожоговый центр очень хорошо оснащен. Например, для пациентов с обожженной спиной установлены такие кровати, где они как бы плавают в невесомости – в специальном мелкодисперсном песке, продуваемом воздухом… Но психологически там работать, пожалуй, тяжелее всего. Привезли больного, у которого поражено 80 процентов кожи. Он с тобой разговаривает. У него ничего не болит (поскольку все, что могло болеть, уже сгорело). А ты знаешь, что его уже не спасти и через 2–3 суток этот человек, скорее всего, умрет.

Острые отравления

В НИИ Джанелидзе действует Городской центр по лечению отравлений. Это – токсикология, это наука о ядах и противоядиях. На мой взгляд, изумительная, увлекательнейшая наука! Отравления бывают самые разные – и угарным газом от работающего автомобильного двигателя, и вдыханием паров лакокрасочных изделий, и от укусов змей, скорпионов и каракуртов (есть любители держать у себя дома индийских кобр; помню сюжет рассказа Артура Конан-Дойля «Пестрая лента» – мне всегда было интересно, знают ли об этом соседи). Психически нездоровые пациенты при помощи таблеток и средств бытовой химии пытаются свести счеты с жизнью – это тоже токсикология. А специальность токсиколога довольно редкая – во всей стране их около 200 человек в системе Министерства здравоохранения.

И все-таки, приходя на обходы в токсикологическую реанимацию, я чувствую досаду. Вот лежит рабочий – он вдохнул что-то ядовитое не по своей вине, это нарушение техники безопасности на производстве; вот лежит пожилой человек – он съел таблетки. Но гораздо больше, чем следует, – это явный дефект ухода за ним и косвенный признак его «брошенности». Психиатрический пациент пытался покончить с собой – он не виноват, это болезнь. Все перечисленные – это процентов 30. Остальные – взрослые, дееспособные, осознанно принимавшие наркотики, суррогаты алкоголя или сам алкоголь в почти смертельных дозах. Да, врачебная этика предписывает нам одинаково относится и к несчастной старушке, сбитой на тротуаре водителем-наркоманом, и к самому этому наркоману, переборщившему с дозой. Такие принципы врачебной этики абсолютно справедливы и правильны – по крайней мере с точки зрения наркомана и его родственников. А с точки зрения старушки? Не могу не завершить цитатой моего любимого поэта Михаила Светлова:

 
Товарищ! Певец наступлений и пушек,
Ваятель красный человеческих статуй,
Прости меня! – я жалею старушек,
Но это – единственный мой недостаток.
 

Реаниматологи – универсальные солдаты

Сегодня многие приходят в медицину для того, чтобы стать узкими специалистами, а мы в реанимации, наоборот, применяем мультидисциплинарный подход. У нас, конечно, работает команда врачей различных специальностей, но при этом каждый наш реаниматолог и анестизиолог должен быть и универсальным солдатом. Потому что есть дежурства по выходным и если что-то происходит, например в ночь с пятницы на понедельник, дежурному врачу приходится принимать важные решения самому. Какова бы ни была твоя специализация, ты должен уметь разобраться с ритмом сердца, остановить кровотечение или убрать гной.

Ежедневно к нам привозят по скорой около 200 больных. У нас 108 реанимационных коек. Для сравнения: в других крупнейших больницах Петербурга – по 60–80. На эти 108 коек у нас приходится 90 врачей и 160 медсестер. Много это или мало? Если вдруг попытаться привести наш штат к нормам, рекомендованным приказом Минздрава, то придется набрать еще 426 человек. Их даже разместить и переодеть будет негде. На одну ставку у нас никто не работает. В основном на полторы. Больше нельзя по закону. Есть старый анекдот, объясняющий почему в медицине все работают именно на полторы ставки. Потом что на одну есть нечего, а на две некогда.

В годы моей юности многие молодые врачи хотели попасть на работу в реанимацию, чтобы проявлять героизм. Но здесь, как и в армии, никакого подвига быть не должно. Потому что подвиг одного человека – это всегда следствие просчета другого. Я преподаю и по опыту знаю: из 8 студентов, которые приходят на кафедру учиться на анестезиолога-реаниматолога, 2–3 неизбежно отсеются, потому что эта профессия не для них. В ней, как и во многих других профессиях, у человека должна быть голова на плечах. Но даже очень умные и толковые врачи от нас уходили. Потому что они были «свободными художниками», а реанимация – командный вид человеческой деятельности. Поскольку здесь счет идет именно на минуты, от персонала требуется суровая внутренняя дисциплина и слаженность действий. Когда меня спрашивают, какими качествами должен обладать врач-реаниматолог, я отвечаю: качествами воина, пахаря и первопроходца. Плюс интеллект и много-много учебы. Ничего особенного, все это достигается упражнением.

Коллеги, наблюдавшие со стороны за нашей работой с вновь привезенным больным, бывали поражены: «Ты ничего не сказал, только руку поднял, а медсестра тебе уже в нее что-то вкладывает».

У нас есть система оповещения: во время чрезвычайных ситуаций дежурный обзванивает врачей, у которых в этот день выходной, те приезжают и формируют дополнительные бригады. Но когда в 2017 году в петербургском метро случился теракт, мы даже не успели никого оповестить. Все свободные врачи сами приехали, услышав о произошедшем по радио.

Врачи-спринтеры и врачи-стайеры

Помимо военной терминологии к реаниматологам можно применить и спортивную. Я бы разделил их на стайеров и спринтеров. Стайер придет в нейротравматологию, спринтер – в токсикологию. Именно в последнюю сегодня стремится попасть молодежь, и текучка там минимальная. Одно время я по этому поводу немного недоумевал. Представляете, какой в Токсикологическом центре контингент больных! Среди них есть, конечно, 20–30 процентов случайно отравившихся, но остальные – алкоголики и наркоманы – сами себя отравили, зачастую не будучи в здравом уме. Я спросил об этом феномене заведующего Токсикологическим центром. И он объяснил мне его так.

Помимо всех зарплат и социальных статусов, каждый врач хочет видеть плоды своего труда. А в Токсикологическом центре результат лечения очень наглядный. Отравление быстро развивается, но и быстро проходит. Уже через 2–3 дня большинство пациентов выздоравливают.

Также быстро можно восстановить человека после травмы, шока, кровопотери. И совсем другое дело черепно-мозговая травма, когда только острый период длится 2–3 недели и ты еще к концу этого срока не понимаешь, вылечил ты больного или нет, а потом его еще надо восстанавливать месяц. Или заражения крови, которые приходится лечить 2–3 недели.

Врачи-стайеры – это те, кто готов долго ждать результатов своего труда, а может быть, и вообще их не дождаться. Врачи-спринтеры хотят получать удовлетворение от работы как можно быстрее.

В терапии чувства завершенности лечения гораздо меньше. Там пациент может прийти с хронической болезнью, его немного подлечат – астматик задышит, у сердечника исчезнут отеки, и он уйдет чуть менее больным, но все равно больным. И еще не раз потом к врачу вернется.

В любом случае для человека очень важны результаты труда. Если он делает бессмысленную работу, то смыслом его работы становятся деньги. И тогда человек перенастраивает свою философию: если деньги – моя конечная цель, то уже не важно, что я делаю для их зарабатывания. Это очень опасно. Если таких людей в стране станет критически много, то, в концов концов, мы можем построить общество, где все будут делать ничего.

У нас все серьезнее, чем в американском сериале

При том, что реаниматологи – частые герои фильмов и сериалов, мало где люди нашей профессии и работа реанимации показаны правдоподобно. Мой друг говорил: если в американском фильме советский офицер-подводник не ходит в милицейской фуражке – это уже большой успех Голливуда. Примерно то же самое и с фильмами про врачей. Даже если это трагическое кино, все равно смотреть его очень смешно. В одном из старейших учреждений Петербурга снимался эпизод какого-то фильма. Про любовь. Главный герой умирает, врачи его пытаются реанимировать, и ничего не получается. Но приходит девушка и поцелуем его оживляет. Моего друга и коллегу пригласили на этот эпизод консультантом. Он поглядел, как актеры играют реаниматологов, и сказал: «Отойдите, я лучше сам. Над нами смеяться будут». Его спросили: «Почему? Мы же снимаем не про вашу больницу». Он ответил: «Потому что мы старейшее учреждение. Даже эти стены многим врачам знакомы, и я не могу позволить, чтобы в них такое происходило».

Помню, как после выхода сериала «Склифосовский» на одной конференции все смеялись над ребятами из «Склифа», а они краснели и оправдывались, мы, дескать, тут ни при чем.

Более или менее адекватен старый американский сериал «Скорая помощь», но его сценарий написан врачом. Правда, он сам признавался, что сгустил краски, преувеличил интенсивность работы – убрал паузы и сделал нарезку. В каждой серии один день сжат до 40 минут. С учетом такого сжатия в нашем институте, когда за день поступает около 200 больных, можно снять кино и покруче. Особенно про то время, когда я начинал работать, – про 90-е годы.

Что я изменил бы в обучении медиков

Подготовка врачебных кадров – исключительно важное дело. Есть ряд прогрессивных идей, которые не были приняты в мире, но мне очень нравятся. К сожалению, я не помню фамилию американского профессора-медика, который предлагал, на мой взгляд, гениальную идею. Но она и в США не прижилась, и у нас не звучит. Этот врач говорил, что первые два курса в медицинском вузе должны преподавать практикующие врачи. То есть теоретическим дисциплинам должны учить практики. Например, анатомию может преподавать хирург, и это будет изумительно интересно. Он же не просто продемонстрирует анатомию руки, но и расскажет, как он пулю из нее доставал. Биохимию должен давать специалист из лаборатории. А физиологию, я уверен, должны преподавать мы, реаниматологи. Мы ее лучше всех знаем.

От преподавателей теоретических дисциплин должно пахнуть порохом и кровью. Тогда у молодежи глаза будут гореть. Если реализовать эту гениальную идею, в подготовке врачебных кадров будет большой прорыв.

Глава 2
Пациенты как дети малые

Пациенты-бандиты

Я писал эту книгу во время пандемии коронавируса. Меня часто спрашивают, бывало ли в моей медицинской практике что-то более опасное. Бывало. Что-то опасное происходило в начале 1990-х годов. Когда мы из мирного советского времени вошли в период бандитизма и стрельбы. Вошли в войну – внутреннюю, гражданскую. Надо смотреть правде в глаза: 1990-е – это гражданская война. В 1970-х годах в Ленинграде огнестрельное ранение случалось от силы три раза в год. Выросло поколение врачей, редко видевших ножевые ранения и практически никогда – минно-взрывную травму. И вдруг все это обрушилось на страну. Тогда, в 1990-е, нас, конечно, очень выручали военные медики – те, что прошли Афганистан. Они знали, что такое огнестрельное ранение живота. Гражданские хирурги не были виноваты в том, что не знают – они просто такого не видели.

Типичный пациент 90-х: три промиле алкоголя в крови, доза наркотиков и пистолет за поясом. Нам часто привозили раненых, а их «братаны» приходили их охранять. Бывало, они так переживали за больного, что, приняв наркотики, засыпали где-нибудь в коридоре. Иногда забывали у нас свое оружие.

Порой не сразу удавалось понять, чего «братан» хочет. Приходит такой посетитель, называет фамилию больного и говорит: «Доктор, мы очень волнуемся». Ты рассказываешь ему: «Да, привезли такого, у него черепно-мозговая травма, есть угроза для жизни. Сейчас нейрохирурги будут удалять гематому. Мы делаем все, чтобы его спасти». А посетитель: «Нет, доктор, вы меня не поняли. На нем цепочка была золотая. Мы волнуемся, не пропала ли».

Однажды к нам в реанимацию попал крестный отец местной группировки. Его братва самые дефицитные лекарства доставала за считанные минуты. Как доставала – второй вопрос. Его спасли, хотя шансов на это было мало – нам, врачам, объясняли, что наши шансы на выживание такие же, как у него.

Нам повезло, что мы пережили смутное время молодыми, задорными, дерзкими. Нам было лет по 25–32. Если смутное время приходится на более раннюю пору – лет на 18–20, то оно будет способствовать деформации твоего характера и личности. Если на 25–32, то для мужчины это как в армию сходить – то же самое, что кочевать на тачанке с батькой Махно и одновременно его лечить, перевязывать. А вот после 45 лет мне бы уже не хотелось это все повторять.

В 90-е годы попадались не только интересные пациенты, но и интересные санитары. Раздевают привезенного коммерсанта, а у него из карманов «зелень» сыплется. А потом читаем в квитанции о принятых вещах: «Куртка кожаная грязная, брюки, запачканные кровью, один доллар США». Но это было чревато – могла приехать братва и потребовать финансового отчета. От таких санитаров мы, кончено, избавлялись. Набирали новых. Но там же, где и предыдущих, на улице. На Западе санитары – это так называемые «технишн» – специально подготовленные люди, прошедшие определенный отбор, сдавшие зачеты. Они зарабатывают небольшие деньги, но вполне приличные для людей без образования. А у нас еще лет 10 назад санитаром был человек с улицы. Зарплата маленькая, никто не хотел на такую идти. Выручали жители области, которые приезжали утром на электричке, и, отдежурив сутки, возвращались домой. Сейчас младший медпресонал все-таки проходит какие-то курсы. Пусть и формальные пока, но все равно дело сдвинулось с мертвой точки.

Пациенты-бизнесмены

Помимо бандитов в 90-е годы появилась еще одна категория пациентов и их друзей, которых раньше не было, – бизнесмены. По сегодняшним меркам, как правило, довольно мелкие. Бизнесмен 90-х – очень маленькое, но безумно амбициозное и смешное существо. Человеку, заработавшему первую тысячу долларов, кажется, что сейчас он купит весь этот мир (но пока не покупает, ждет, когда акции подрастут). Диалог с мелким смешным бизнесменом у меня был всегда примерно один и тот же – стандартный. Он приходил и говорил:

– Здесь лежит мой братан (друг, родственник – нужное подчеркнуть). Доктор, сделайте, чтобы все с ним было хорошо.

– Давайте уточним, что значит, все хорошо, чтобы я понимал. Вы хотите, чтобы было, как в Америке?

– Да, точно. Как в Америке.

– Нет проблем. Первые четыре недели лечения черепно-мозговых травм – 72 тысячи долларов (так тогда было в США).

После этого следовала немая сцена. Надо было выдержать драматическую паузу (все по Станиславскому), пока до бизнесмена доходил смысл сказанного и он произносил правильную фразу:

– Но доктор, мы же с вами не в Америке.

– Знаете, мне очень приятно общаться с умным человеком, – говорил я. – А то некоторые не понимают, что мы не в Америке, и ждут от нас американских результатов.

После этого надувшийся от собственной значимости бизнесмен тут же сдувался, как воздушный шарик, и уплывал по больничному коридору.

Если же мелкий бизнесмен сам выступал в роли пациента, как правило, подвыпившего, и давал понять, что может купить больницу, то у моих коллег – врачей скорой помощи – была традиция возить их в больницу имени Красина. Она находилась между Ириновским проспектом и шоссе Революции. Очень старая, развалившаяся. Было ощущение, что она понемногу уходит под землю. Бизнесменов возили туда исключительно из гуманных соображений – такую больницу, как больница Красина, было гораздо проще купить по остаточной стоимости, чем какой-нибудь современный оснащенный «тысячник», да и полуразрушенной больнице Красина было бы весьма полезно, чтобы ее купил новоявленный меценат. К сожалению, однако, больницу имени Красина никто так и не купил.

Пациенты-чиновники

С некоторых пор появилась еще одна интересная категория пациентов – чиновники. Если выбирать между ними и бизнесменами, я бы предпочел бизнесменов. Когда лечишь крупного чиновника, ты всегда ему должен за то, что он доставил тебе счастье его лечить. Бизнесмен иногда поблагодарит, чиновник, который скажет «спасибо» – исключение. Выздоравливая, он начинает капризничать. Чиновник может сказать: «Вот в прошлом году я ездил на спа-курорт. Там лечебные процедуры были не такие болезненные». Но у нас не спа-салон, а реанимация. У нас возникает много неприятных моментов. Даже укол – это больно. Чиновник может остаться недоволен. Я не говорю про всех – встречались и вполне адекватные люди. Я про некоего усредненного чиновничьего представителя. Бизнесмены тоже разные бывают, но в целом они как-то получше, особенно крупные.

Пациенты-силовики

Бывали среди наших пациентов и люди из правоохранительных органов, которых тоже удавалось спасти. Только без дорогих препаратов. В 90-е годы с ними тоже иногда случались инциденты. Одному нашему врачу, например, руку сломали. Но в то время сотрудники милиции могли не сильно отличаться от бандитов. А если говорить о нынешней ситуации, то пациенты в погонах на порядок отличаются в лучшую сторону от пациентов без погон. Полицейские, военные, прокуроры все-таки приучены к дисциплине, самоорганизации. Они люди системы, в которой просто так в любые руки оружие не дают. В этой системе человеку объясняют, что не может командовать тот, кто не умеет подчиняться. Общаться с людьми в погонах нам, врачам, намного проще. Они с порога угрожать не будут. Не начнут разговор со слов: «Я прокурор и всех вас посажу».

Консилиум призраков

Много хлопот доставляли и доставляют пациенты-алкоголики. Сегодня уровень алкоголизации в обществе снижается. Мы это видим. Количество алкоголиков среди пациентов нашего Токсикологического центра сокращается. А тогда, в начале 90-х годов, во времена «паленки» и спирта «Рояль», когда чуть ли не каждое второе предприятие разливало водку, реанимация была переполнена неадекватными людьми. Это рождало массу происшествий. В том числе и курьезных.

Отдельной психиатрической службы в нашей клинике тогда не существовало. Не было специального отделения, куда можно было укладывать таких больных. Поэтому неадекватного пациента могли отказаться забрать из реанимации в отделение. А еще были спорные случаи – то ли он адекватен, то ли нет. Если это пациент с черепно-мозговой травмой, таких мы у себя в реанимации однозначно оставляли, потому что с ними много чего могло случиться. Но поступали и люди с нарушением ориентации в пространстве и времени на почве употребления алкоголя. Вот с ними возникали проблемы. Описываю реальную ситуацию: у нас лежит стабильный мужчина лет 45, водитель грузовика, как сейчас помню, после операции язвы желудка (раньше таких пациентов было очень много). С ним все нормально, его нужно увозить из реанимации, чтобы освободить место для другого тяжелого больного. Ведь места в реанимации – на вес золота. Подхожу к нему: «Анализы у вас неплохие, можно переводить на отделение». Он радуется: «Да, доктор, конечно, хочу на отделение. Мне у вас здесь все понравилось. Особенно пингвин, который в углу сидит и глазами зыркает. Но я же понимаю, что это фотоэлементы!» Стоп! «Только этого не хватало!» – думаю я. А мы уже вызвали персонал из хирургического отделения, куда водителя грузовика должны были переводить. Я тут же прокручиваю у себя в голове дальнейшее развитие событий. За ним сейчас приедут, он заговорит о пингвине, и санитары из хирургического отделения откажутся его забирать. Меня это очень пугает, потому что уже заканчивается операция и на место шофера надо класть другого больного. Я спрашиваю тогда: «Вы сейчас пингвина видите?» – «Да». «Я тоже его вижу, – говорю я. – Но рассказывать о нем никому нельзя. Если скажете, вас объявят сумасшедшим, поставят на учет и лишат водительских прав». Для водителя грузовика лишение прав – катастрофа. Поэтому он прислушался к моим словам. За ним приехали санитары из хирургического отделения, стали перекладывать его на каталку. Он им улыбается. Он по-прежнему на позитиве. Но украдкой показывает мне глазами в угол, где сидит пингвин, и подносит палец ко рту. Показывает, что помнит наш уговор.

А осенью 1994 года я наблюдал самый уникальный случай уважительного отношения к врачам. У нас лежала женщина лет сорока. Она была в состоянии белой горячки. Общалась с галлюцинациями, которые ее окружали. Среди этих призраков были ее родные, знакомые. Кого-то она отправляла за пивом, кого-то, видимо, из тех, кто помладше, воспитывала, у кого-то спрашивала советов. И в этот момент начинается обход. В палату вместе со мной входят два профессора Военно-медицинской академии, заведующие отделениями – солидные уважаемые люди. Эта женщина увидела нас, обвела взглядом все свои галлюцинации и сказала: «У меня сейчас консилиум. Все вон отсюда». Она проводила их взглядом, потом повернулась к нам и сказала: «Видите, что творится. У меня только что закончился свой консилиум». Такого уважения к медикам я больше не встречал и вряд ли когда-либо встречу. Человек выгнал свои галлюцинации из-за прихода врачей!

Правильная стратегия выздоровления

В поведении больных есть две крайних противоположности – полный уход даже в пустяковую болезнь и полное отрицание болезни.

Первые, как правило, лежат с томным взглядом, говорят тихим голосом. Такое поведение в основном ориентировано на окружающих – чтобы пожалели. Этим людям, видимо, в обычной жизни до болезни не хватало тепла, ласки, внимания, и они ухватываются за болезнь, как за средство получить недополученное в обычной здоровой жизни. Следующая стадия в их поведении: если болезнь не приходит, я ее вызову и все равно получу то, чего мне недодали.

А есть те, кто вообще отрицает болезнь. Им вечно на работу надо. Реальная история: мой друг звонит мне с температурой 39 градусов, он задыхается, у него коронавирус. Звонит и просит меня: «Подскажи, как закрыть больничный, я на работе нужен». Я ему говорю: «Тебе не больничный надо закрывать, а вызывать скорую и ехать в больницу – ту, где могут дать кислород».

И тот, и другой тип поведения вредны. Но отрицание болезни опаснее. Самая эффективная психологическая стратегия выздоровления – это настрой на победу и сотрудничество с врачом.

Дружите с врачом, а не с болезнью

Еще Гиппократ говорил: есть трое – врач, пациент и болезнь. Если двое объединяются, они всегда побеждают третьего. Если пациент объединяется с врачом, то он борется. А если он теряет веру, то быстро угасает. Не всегда происходит именно так, но большая доля правды в этом есть. Были случаи, когда пациенты проявляли волю и мужество. От работы с ними получаешь большое удовлетворение.

У человека, который хочет выздороветь, должно быть понимание, что врач – его союзник и они воюют вместе. Должен быть оптимистичный настрой: мы победим, как бы ни было трудно. И должна быть воля. В каких-то случаях больному надо три дня полежать, а в каких-то, наоборот, сесть и посидеть, потому что хватит лежать (конечно, предварительно посоветовавшись с врачом). Это требует волевых усилий.

Синдром взрослого ребенка

Есть такой предмет «медицинская психология». На мой взгляд он не совсем правильно преподается в медицинских вузах. Нам рассказывали о психологии больных на 2-м или 3-м курсе, когда мы их еще в глаза не видели. Правильнее было бы читать этот предмет на 5-м курсе, когда студенты уже ходят из одной больницы в другую. Ну и еще гораздо серьезнее надо бы психологию преподавать. По крайней мере, серьезнее, чем было в наше время (не знаю, как это происходит сейчас).

Я нигде в учебниках по медицинской психологии не встречал того, о чем сейчас расскажу. Это мое собственное наблюдение, основанное на личном опыте и довольно большой практике. Я считаю, что, заболев, человек психологически переключается с программы «взрослый» на программу «ребенок».

Чем ребенок отличается от взрослого (если, конечно, его жизнь не протекает в экстремальных условиях – где-нибудь в Африке, где не хватает еды и воды)? Жизнь ребенка беззаботна. За него обо всем думают родители. Ребенок может принимать решения, но не отвечает за их последствия. Взросление – это, собственно, переход к самостоятельному управлению собой и принятию ответственности за последствия своих решений.

Так вот, когда наступает болезнь, особенно если это происходит внезапно, и человек не успевает адаптироваться от режима здоровья к режиму болезни, он пугается. И превращается в ребенка. Ему страшно принимать какие-то решения – например, ехать в больницу или нет. Его надо уговаривать. «Давай сделаем укол?» – «Нет». Ребенку в такой ситуации надо дать конфетку, игрушку. Если есть такая возможность, врач это и делает. Но бывают острые ситуации, когда уговаривать некогда.

Привезли человека с желудочным кровотечением. Мы это видим по характерным клиническим признакам – рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», черного цвета стул, бледная холодная кожа, снижение давления. Картина достаточно типичная. Но чтобы найти источник кровотечения, ему нужно сделать гастроскопию или, как говорят обыватели, проглотить кишку. И я вас уверяю, сегодня в 80–90 процентов ситуаций этой кишкой все и решается. Пациенту не нужно резать живот, отрезать желудок, как делали раньше при язвенных кровотечениях. Но гастроскопию надо провести вовремя. Потому что пациент теряет кровь, а это конечный ресурс (у мужчины 70 миллилитров на килограмм массы тела, у женщины – 65), который убывает. И без согласия больного мы не можем дать ему проглотить эту кишку. Он взрослый человек. Но говорит: «Нет, не буду глотать – мне страшно». Ему можно сказать, что мы сделаем обезболивающий укол, он будет в полудреме и ничего не почувствует. А если все-таки откажется? Что делать? Просто смотреть, как он умирает? Или совершать над ним насилие? Вызвать четырех санитаров, привязать его и что-то делать против его воли? Но насилие над человеком жестко регламентируется нашими законами. Теоретически можно было бы прибегнуть к психиатрическим препаратам. Психофармакология – великая дисциплина. Сегодня абсолютно не нужно работать в гестапо и кого-то пытать. Сломать сознание и волю человека можно в любую нужную сторону этими препаратами. Но мы не имеем права это делать без медицинских показаний. В данном случае их нет, и если человек отказывается глотать кишку, остается один выход: воздействовать на него чисто психологически – беседой.

Если пациент юридически взрослый, а психологически у него в голове что-то щелкнуло и он переключился в регистр «ребенок», доктор должен научиться без медикаментозных и физических воздействий переключать этот тумблер в обратную сторону. Вот это как раз серьезный пробел в обучении студентов-медиков.

Есть разные психологические приемы. Например, такой – очень хороший, хотя и жесткий. Врач возвращает пациента в реальность, предлагая ему подписать бумагу-согласие, в которой говорится, что если он не проглотит кишку, то через два часа может умереть. Пожалуйста, он – свободный человек свободной страны, который сам решает свою судьбу. Имеет право не лечиться и умереть. В этой ситуации человек уже не может оставаться ребенком. Он будет вынужден сам свой тумблер переключить. И я вас уверяю, в 99 случаях из 100 пациент, нахмурив брови, будет смотреть на врача секунд 30–40, а потом скажет: «Ну, хорошо, давайте сделаем вашу гастроскопию, раз так дело обернулось». Это простой пример. С такими случаями мы сталкиваемся едва ли не каждый день. Очень важно, чтобы об этой особенности человеческого поведения знали не только врачи, но и все остальные. Например, читатели этой книги. Моя книга для здоровых. Но все здоровые когда-нибудь заболевают, и они должны быть готовы к болезни психологически. Должны уметь свое поведение контролировать и понимать, что врач действует ему на благо. Сейчас, увы, наши люди часто этого не понимают. Русский человек мелочиться не любит. Если ему в какой-нибудь больнице вкололи в попу болезненный укол, он будет жаловаться. И жалобу напишет не главврачу больницы, а на имя президента.

Родственники пациентов

В 90-е годы, когда я пришел работать в НИИ скорой помощи, со страной происходили стремительные перемены. И сегодня я имею возможность сравнивать то, что было, с тем, что стало. Если эффективность лекарств и методов лечения, качество аппаратуры улучшились, то «качество» людей ухудшилось. Это очень хорошо заметно на родственниках пациентов.

Дарю социологам прекрасную модель. Стоит очередь куда-нибудь – поставьте там скрытую камеру и снимайте весь день. Вы увидите, что каждые восемь из десяти человек стоят спокойно, а двое хотят пролезть без очереди. Так же и с нашими пациентами, и их родственниками. Восемь нормальных, а двое нет. Но эти двое могут испортить врачу весь день.

Сегодня, если доктор выходит на беседу с родственниками больных в приемном покое, то двое из десяти обязательно будут ему откровенно хамить. Но самое прискорбное даже не в этом – хамы были и в советское время. Хуже всего то, что остальные восемь нормальных родственников ничего этим двоим не скажут. В СССР такого бы не было. Хамов обязательно бы остановили, одернули, поставили на место. Советское общество было с чувством локтя и коллективной ответственностью; это было здоровое общество. Мое убеждение: 90-е годы и были устроены для того, чтобы люди утратили чувство коллективной ответственности, чтобы сидели и молчали. Кто-то ворует, лезет без очереди – а все сидят и молчат. Если сунешься – можешь получить пулю. То же самое и в приемном покое. Большинство людей хорошие, но когда они видят подонка, молчат. Индивидуализм приводит именно к этому. В 90-е годы, когда общество перевели в режим потребления, коллективизм был утрачен, а самое главное, вместе с ним утрачен оказался и здравый смысл. В Великом Новгороде врачи скорой помощи устраивали пикеты. Одним из их требований было обеспечить дежурные бригады новыми машинами (старые выработали свой ресурс и вот-вот грозили развалиться). При этом население города никак не поддержало врачей. Но давайте зададим себе простой вопрос: кому больше нужны новые машины скорой – населению или докторам?

Был и другой скандал: под Екатеринбургом в Нижнем Тагиле вдруг решили уволиться все хирурги. У них была низкая зарплата, к ним предъявлялись какие-то претензии. У людей накипело. Они дошли до какой-то точки и решили уволиться. Это тоже очень интересный пример. Обыватели любят нам говорить: не нравится – увольняйтесь! И несколько нижнетагильских хирургов (всего трое, но это все, кто был в той больнице), услышав рекомендации обывателей, взяли и написали заявления об увольнении. Для справки читателям сообщаю, что для поддержания круглосуточного дежурства необходимо как минимум 4,75 ставки специалиста. Сразу скандал, сразу истерика! Почему? Вы же сами рекомендовали им уволиться. В чем проблема? Значит, когда вы советуете врачам увольняться, вы уверены, что они не последуют вашему совету? А представьте себе на мгновение, что такое иногда случается. До этого момента всем было наплевать, сколько получают хирурги. А сегодня у обывателей случилась истерика: они завтра уволятся, и мы останемся без хирургической помощи. Но что мешало просчитать на один ход вперед и поддержать этих людей, выйти на митинг? Обычно на это возражают: «Ну нельзя же чуть что – сразу на митинг». Почему нельзя? За Химкинский лес вон ведь как общественность бурлила! Почему бурлила? Деревца жалко! А врачей вам, господа из гражданского общества, когда-нибудь было жалко? Хирург лечит, он каждый день спасает чьи-то жизни. Нужно иметь совсем немного ума и воображения, чтобы понять, что «чьи-то» – это именно ваши!

Если речь заходит о тяжелом положении врачей, остальные граждане сегодня обычно рассуждают так: «Это не моя проблема, сами сделайте, чтобы у вас было нормальное оборудование, нормальная зарплата, а я уж приеду к вам и, так и быть, полечусь. Я ведь плачу налоги». Пока мы не изменим вот такую общественную позицию, ничего не только в медицине, но и в стране по-настоящему не наладится.

Проверенное средство – звонок министру

В любой больнице родственники приходят на беседы с лечащими докторами в специально отведенные для этого приемные часы. При этом нередко повторяется одна и та же ситуация. Ты честно рассказываешь родственникам о ходе лечения пациента, о его самочувствии, прощаешься. А дальше начинается что-то гротескное, но, к сожалению, типичное. Раздаются звонки. Звонит бывшая жена моего школьного друга. Звонит главврач соседней поликлиники. Звонит уважаемый профессор медицинского вуза. Все звонят, чтобы узнать состояние того самого больного. Оказывается, вот те родственники, которые приходят к тебе каждый день в 12 часов, и ты все им рассказываешь, почему-то считают, что ты что-то от них утаил. И пытаются дознаться правды разными способами. Но если я говорю напрямую родственникам о больном все, как есть, то, пройдя через нескольких человек, информация может искажаться. Как в детской игре «испорченный телефон». Сравнивая сведения из разных источников, родственники могут подумать, что здесь что-то не так! Это порождает конфликты.

Второй вариант действий родственников – попытка повлиять на процесс выздоровления больного через демонстрацию врачу своих связей. Я называю этот способ «звонком министру рыбного хозяйства». Если человек не знаком с министром здравоохранения, но знаком с министром рыбного хозяйства, он обязательно ему позвонит. Для того, чтобы тот позвонил министру здравоохранения. А уже он в свою очередь – в комитет здравоохранения Петербурга. Сам его председатель, наверное, не будет звонить лично мне. А вот его заместитель может (мы знакомы, у него есть номер моего телефона). Я встану по стойке смирно и доложу о состоянии больного. Он передаст мои слова председателю комитета, тот – министру здравоохранения, он – министру рыбного хозяйства и т. д.

Для чего это делается? Для того, чтобы я понял, что пациент не простой, а со связями на самом верху. То есть на как бы крыше их как бы автомобиля установлена как бы мигалка. Наверное, родственники думают, что после этого я испугаюсь, и если до этого плохо лечил больного, то теперь после звонка из Кремля, ФСБ, ЦРУ (Центральное ревизионное управление РФ, чтобы вы плохого обо мне не подумали) начну лечить хорошо. На мой взгляд, это грани безумия. Эти люди не понимают, что врач лечит в меру своих способностей, знаний, опыта и навыков. Лечить хорошо для любого врача – это нормальное состояние. А лечить плохо для него трудно – надо перестроиться.

С другой стороны, если эти люди, звонящие в Минрыбхоза, привыкли делать что-то качественно только под угрозой административной расправы – тогда все логично, ибо всем нам свойственно судить о других по себе…

Однажды мы на двух машинах приехали из Петербурга в другой город, чтобы забрать там двух пациентов из местной реанимации. Они были действительно очень тяжелые. Нуждались в немедленной транспортировке в НИИ имени Джанелидзе, их жизни угрожала опасность. Но в местной больнице был и третий больной. В совершенно стабильном состоянии, он даже не находился в реанимации и в транспортировке в Петербург не нуждался. Но рядом с ним была его мама. Она настаивала на перевозке. Из ее уст прозвучала чудовищная по своей нелепости фраза: «А у меня знакомые на 1-м канале российского телевидения». Я сделал удивленное лицо и сказал: «Никогда не знал, что 1-й канал занимается травмами позвоночника». На что услышал: «Он не занимается травмами позвоночника, но вашу жизнь испортить может». Я в ответ соврал: «У меня друг работает в рыбнадзоре, но это не значит, что вы теперь не будете рыбу есть». Мамаша не успокоилась, взяла телефон и, видимо, нажала сразу на все педали, какие у нее были. Мы с хирургом вышли покурить (я тогда еще курил) в ожидании, когда пациентов оформят. За нами вышла мамаша. Я сказал ей: «Хотите расскажу, что вы сделали? Вы, вероятно, позвонили куда-то наверх и сказали, что вашего сына тоже надо везти в Петербург. Что могут сделать наверху? Позвонить руководству города и сказать, чтобы они организовали машину. Но поймите, мы приехали из Петербурга на двух хорошо укомплектованных реанимационных машинах. И мы сейчас увезем на них двух тяжелых пострадавших, которым нужна экстренная помощь. В этом городе таких машин нет. Поэтому вам для перевозки, скорее всего, организуют какую-нибудь старую «Газель». Более того, в этом городе в машинах скорой уже нет и врачебных бригад. И вот на этой «Газели» по плохой дороге без врача повезут вашего сына. Мы не знаем, есть ли у него перелом позвоночника (он действительно был под вопросом, так как томограмму нельзя было сделать – в этом городе отсутствовал томограф), но такая поездка ему на пользу точно не пойдет. Но поскольку вы привели в движение все административные шестеренки, процесс уже не остановить.» И тут – это было великолепно! – во двор въехала раздолбанная «Газель», на бортах которой красные кресты гармонично соседствовали с пятнами ржавчины. Из нее вышла молодая девушка-фельдшер. Мамаша побледнела: «Ой, а что делать?» Я честно ответил: «Не знаю».

Эта система – не есть что-то новое, появившееся при капитализме. Она была очень развита и в Советском Союзе и гениально показана в фильме «Мимино», когда главного героя устраивал в гостиницу солист Большого театра. Но оказывается, эти советские схемы в ходу до сих пор. На мой взгляд, людьми, которые к ним прибегают, в первую очередь движет гордыня. Они звонят своему министру рыбного хозяйства не столько для того, чтобы помочь попавшему в больницу близкому человеку, а чтобы показать: врач никто, а они очень большие и значимые люди.

Честно скажу, мы, врачи, не помним фамилии наших пациентов, потому что их много. Типичная ситуация: к тебе приходит человек с тортиком и говорит: «Доктор, здравствуйте. Я Иванов Иван Иванович. Помните меня?» – «Извините, нет». Тогда он говорит: «Закрытый перелом правой ключицы, таз, голень, бедро сломаны». И только тогда ты реально его вспоминаешь. Мы помним пациентов через диагнозы, а их имена нам мало что говорят. Я бы вообще предпочел, чтобы врачи не знали фамилий пациентов во время лечения. Пусть фигурируют под номерами. Я за то, чтобы делить больных по тяжести состояния – уделять наибольшее внимание тем, кто тяжелее.

Нужно ли пускать родственников в реанимацию

Это обыграно во всевозможных художественных произведениях и в кино. Главное, что делает врач, – не дает близким людям общаться с героем. «Его сейчас нельзя беспокоить», – всегда говорит доктор в любом фильме. Про войну, про революцию – про что угодно. Дедушка с бородкой в белом халате препятствует девушке прорваться к возлюбленному, а она все равно прорывается, потому что любит. И то, с каким напором девушка отталкивает пожилого врача, является физическим проявлением силы ее любви.

Сегодня идею о том, что пациенту нужен полный покой, развернули на 180 градусов. Это случилось относительно недавно. После обращения актера Хабенского во время ежегодной прямой линии главы государства Минздрав принял решение, согласно которому мы теперь обязаны пускать в реанимацию родственников больных.

Я сразу вспомнил несколько случаев из своей практики. Однажды в составе комиссии Минздрава приехал в город Александров Владимирской области. Это было связано с программой оказания помощи пострадавшим при ДТП. Мы проверяли все больницы на крупных трассах. Подъезжаем, а вокруг больницы горят костры. Главврач дико извинялся. Оказалось, это цыгане разбили табор, потому что в больницу попал их барон. Все они считали его своим родственником. В связи с этим вопрос: если ко мне завтра попадет такой же барон, я весь табор в реанимацию пустить должен?

В 90-е годы, когда вокруг стояла стрельба, нам часто привозили раненых. А друзья-родственники приходили их охранять. Мы в те годы бандитов со стволами не пускали в палату, а сейчас после письма из Минздрава обязаны это делать?

Или другая ситуация – родственник приходит нетрезвым. В соответствии с Письмом Минздрава мы имеем право пьяных в реанимацию не пускать. А в соответствии с федеральными законами – мы не имеем права недобровольно освидетельствовать. Получается, что мы не имеем права утверждать, что в стельку пьяный гражданин – пьяный! А он возьмет и уронит по пьяни монитор стоимостью в 3 миллиона рублей. Это очень даже запросто может случиться, потому что у нас теснота. По санитарной норме на одного больного должно приходиться 13 квадратных метров площади. Но во всех больницах, построенных до распада СССР, эта норма не соблюдена. В то же время реанимационная койка оснащена дорогостоящей аппаратурой. А если вдруг посторонний человек что-то сломает, кто будет за это платить – больница или посетитель? Или зацепит капельницу соседнего пациента, которому он ни разу не родственник, и нанесет ему вред? Юридический механизм таких ситуаций совсем не прописан. Есть лишь декларативное заявление «всех пускать».

Часто родственники, оказавшись в палате, начинают всех дергать: почему медсестра или доктор занимаются другими больными, а не моим? Или, начитавшись о болезни в Интернете, пытаются учить врача, как правильно лечить. Пока родственники за барьером, таких конфликтных коллизий не возникает. Вообще эта практика – пускать родственников к больному пришла из детских больниц. Маленьким детям очень страшно там оказаться без мамы. Но в детские больницы у нас родителей всегда и так пускали. И одно дело мама с ребенком, а другое – друзья, пришедшие к наркоману с «гостинцами», после употребления которых его из обычной палаты снова везут в реанимацию с диагнозом «передозировка». Это, кстати, очень реальная ситуация в нашей повседневной работе.

Еще вопрос: а самого больного надо спрашивать? Может, человек против того, чтобы его видели с разрезанным животом, а волю его никак не узнать, так как он находится без сознания. Не нарушим ли мы прав больного? Скажу больше: мы и раньше пускали родственников. Но в тех случаях, когда были уверены, что это пойдет на пользу больному, принесет позитивные эмоции. Но ситуации бывают разные. Может, встреча с родственниками больного только добьет. Некоторые наши пациенты даже маму с папой не хотят видеть. Я уж не говорю про потенциально конфликтные моменты, которые неизбежно будут возникать.

Когда я студентом был на практике в Ленинградской области, то стал свидетелем такого случая. Лежал у нас в отделении кардиологии пациент, перенесший инфаркт. Конечно, это были давние времена – конец 1980-х годов. Тогда не лечили инфаркты как сейчас – не делали ангиографию, не ставили стенты. Лечили по-старинке – две недели покоя, давали какие-то антикоагулянты. Пациент был очень милый дядечка лет шестидесяти. Работал шофером в совхозе. Однажды, когда ему стало получше, он отпросился у заведующей на выходные домой. Вроде бы это было не положено, но уже прошло две недели, и чувствовал себя он нормально. Но в эти выходные к нему в гости зашла то ли родственница, то ли знакомая. Узнав о том, что с ним случилось, она всплеснула руками: «Господи, какое горе! Теперь же тебе инвалидность выпишут. Шофером нельзя будет работать». В общем, описала дядечке его перспективу. А он всю жизнь проработал шофером и теперь задумался над тем, что жизнь его кончена. Он умер на месте – там, у себя дома. Повторный инфаркт. Заведующая отделением себя очень винила, что отпустила его домой к родственникам, но на самом деле это была не ее вина. Пришла какая-то дура и сказала то, чего больному человеку говорить нельзя. У него случился спазм коронарных сосудов, который он уже не перенес. Хотя в принципе мог бы еще прожить лет 15–20 или сколько ему на роду было написано.

Покой очень важен при лечении многих болезней. При переломе накладывают гипс и жестко фиксируют поврежденную руку для того, чтобы в первое время, пока она не зажила, ей был обеспечен полный покой. Точно так же при черепно-мозговой травме, чтобы обеспечить покой поврежденному мозгу в первый острый период, пациентов сегодня все чаще вводят в искусственную кому. Она представляет собой тот же самый лечебный наркоз, но продолжительностью не два часа, а 5–15 дней.

Вот почему врач во многих случаях может решить, что больному нужен покой. Вернее, он раньше мог это решить. А сегодня за него решает общественность. Благодаря инициативе Хабенского врач уже не в силах оградить пациента от такого типа общения. Но тогда снова возникает тот же вопрос: а кто отвечает за последствия? Разве мы можем знать, о чем родственник будет говорить с пациентом? Во благо ли это будет или во вред? Но он это делает, а за последствия отвечаем мы. На мой взгляд, это – безумие. Я не контролирую ситуацию, но отвечаю за ее последствия. Это как если бы ты не рулил машиной, но отвечаешь за то, что она попала в ДТП.

Да, на Западе в реанимации везде пускают. Но там для начала другая система мониторинга. Там даже в кладовках, куда медсестра отлучается за лекарствами, над стеллажами висят экраны, на которые выведены показатели состояния всех больных. Давайте сперва обеспечим в наших реанимациях такой уровень мониторинга. Давайте приведем помещения в соответствие с санитарными нормами. Но это сложно, так как требует серьезных затрат. А написание приказа «всех пускать» ничего не требует. Самое ужасное, что при принятии этого решения никто даже не консультировался, не советовался с врачебным сообществом – Федерацией анестезиологов и реаниматологов, куда входят ведущие представители этой профессии со всей страны.

А давайте я в следующий раз дозвонюсь на прямую линию президента и возмущусь, почему меня не пускают на ЛАЭС (Ленинградская атомная электростанция. – Ред.) или в кабину пилотов, когда я на самолете лечу? А что, я же налогоплательщик! Значит, имею право. Я мог бы помочь операторам реактора или пилотам на кнопочки понажимать, штурвал покрутить…

Глава 3
Чудеса в реанимации

Чудеса выздоровления

В предыдущей главе я высказал немало упреков в адрес родственников наших больных. Не хочу быть неправильно понят. От родственников очень многое зависит, но все же чаще не в реанимации, а на последующих этапах лечения и особенно во время реабилитации больного. Порой в борьбе за своего близкого в, казалось бы, безнадежных ситуациях родственники проявляют потрясающее мужество и стойкость. И совершают настоящие чудеса. Не раз бывало: пациент выжил, но стал инвалидом – у него поврежден головной мозг, глубокая кома. А через полгода он приходит ногами с букетом цветов, тортом и вопросом: «Доктор, вы меня не узнаете?» Хорошая реабилитация иногда дает потрясающие результаты, а она во многом зависит от усилий родственников. От силы их воли и любви. В прошлом году у нас был абсолютно безнадежный больной. Его отдали родственникам в состоянии так называемого «малого сознания» (это почти кома), а через 8 месяцев те прислали нам видео, где он разговаривает и сам ест ложкой. Это чудо.

У нас в реанимации чудеса тоже время от времени случаются. Хотя чудо – в большей степени религиозное понятие, чем медицинское. Давайте лучше назовем их удивительными случаями выздоровления. Чтобы вылечить болезнь, надо поставить диагноз, но иногда это не удается (чудо в медицине – это в известном смысле элемент непрофессионализма). Состояние пациента ухудшается, мы не знаем, что происходит, и просто лечим синдром. У нас в клинике очень интенсивная терапия, позволяющая замещать жизненно важные функции больного, мы располагаем разными хорошими аппаратами. Если к нам привезли человека с дыхательной недостаточностью, у нас имеются средства не дать ему умереть. Если доставили больного с низким давлением, у нас есть средства, которые его нормализуют. Если острая почечная недостаточность, то мы можем подключить его к аппарату «искусственная почка».

Человек умирал, но мы в последний момент успели его подхватить – как волейболист успевает подхватить мяч у самого пола и не дать ему упасть. В какой-то момент наступает перелом. Человек восстанавливается, выздоравливает, выписывается, мы провожаем его долгим вопросительным взглядом. Мы его вылечили, но неизвестно от чего. Впрочем, такое случается довольно редко.

Есть ли жизнь после смерти

Но вот чего ни разу не было за все мои почти 30 лет работы в реанимации, так это свидетельств пациентов о жизни после смерти, хотя, казалось бы, их фиксировать должны именно мы. Реаниматологи чаще других врачей сталкиваются с людьми, побывавшими на «той стороне». Но ни один из пациентов, перенесших клиническую смерть, не рассказывал о черных трубах и полетах в пространстве. Мне приходилось об этом только читать.

Есть одно обстоятельство, которое, на мой взгляд, объясняет такие рассказы. И вот с ним мы в реанимации встречаемся постоянно. Наша память не терпит пустоты. Если человека, допустим, стукнули по голове в понедельник, а очнулся он только в четверг, то, конечно, не помнит, что происходило с ним во вторник и среду. Эта пустота очень тягостна, она мучает человека. И мозг начинает заполнять ее придуманными воспоминаниями. Так устроено наше сознание. Эти выдуманные истории называются конфобуляцией. Ложные воспоминания, например, бывают у алкоголиков. Выйдя из запоя, они начинают рассказывать, как вчера ходили с друзьями на рыбалку. Убеждают в этом себя, а потом окружающих. Так и многие наши выжившие пациенты делятся всякими небылицами о своем пребывании в реанимации, в которые сами искренне верят. Все-таки человеку страшно здесь находиться. И чтобы эта негативная информация не мучила их всю жизнь, она стирается из их памяти и заменяется другой, более позитивной. Я допускаю, что у людей, свидетельства которых собрал в своей известной книге «Восток и Запад о жизни после смерти» Реймонд Моуди в подсознании уже сидели все эти тоннели. Возможно, им в детстве говорили что-то подобное о путешествии в загробный мир, и сознание заполнило именно этой информацией дыру в памяти. А поскольку наши соотечественники в основной своей массе атеисты, то они ничего и не рассказывают. Кстати, у нас в институте работает доктор, который трижды побывал в состоянии клинической смерти. И тоже не видел ничего подобного.

Но в то же время порой мы наблюдаем удивительные вещи, и если реаниматолог со стажем более пяти лет говорит вам, что в Бога не верит, он либо дурак, либо врет. И не случайно в каждом отделении есть свои приметы. Например, нельзя присаживаться на реанимационную койку, нельзя брить больного. Потому что бывали совершенно необъяснимые случаи – пациента собирались выписывать, родственники приносили бритву, чтобы тот перед выходом на волю привел себя в порядок. Он брился и вместо выписки на следующий день вдруг умирал. И когда такое случается раза три, на четвертый ты уже родственников с бритвой отправляешь подальше.

Я не могу объяснить эти случаи, так же как не могу объяснить некоторые примеры выздоровления, о которых сказал выше.

Зато могу раскрыть секрет еще одного чуда – интуиции врача. Иногда со стороны может показаться, что опытный доктор работает интуитивно – мгновенно принимает решения в зависимости от той или иной ситуации. А если потом спросить его, почему он действовал именно так, может даже не суметь объяснить. Но на самом деле человек просто много учился, много практиковался и дошел до того, что у него профессиональная реакция превратилась в рефлекс. Это никакое не чудо, не божий дар, а приобретенный навык, за который заплачено тяжелым трудом.

Глава 4
Человек и его болезни

Как организм мешает лечению

Главное заблуждение человека насчет своего организма – уверенность в том, что в нем все функционирует разумно и правильно. Но это справедливо лишь до какого-то момента. Классический пример – коронавирус. Умирают-то люди не от самого вируса, а от реакции организма на него, в результате которой поражаются сосуды, легкие.

Человеческий организм – сложная саморегулирующаяся система, которая противоборствует любому возмущающему фактору. Но лечение – тоже возмущающий фактор. Мы принимаем таблетку, организм борется с эффектами этой таблетки, что делает некоторые наши виды лечения не вполне эффективными. И та таблетка, которая помогала пациенту в прошлом году, в этом году в тех же дозах больше не действует. Потому что организм, стремясь к равновесию, уже выработал какие-то методы нейтрализации внешнего возмущающего эффекта. Например, если мы будем снижать давление, то организм по своему разумению будет пытаться его повысить. И это делает любое лечение не только интересным, но и сложным процессом. С другой стороны, у человека очень много медиаторных систем: один и тот же эффект мы можем получить пятью, шестью, а то и большим количеством способов, нажимая на разные кнопки организма больного. Например, можем воздействовать на гистаминовые рецепторы, а можем и на норадренергические рецепторы. Все это похоже на весы, которые висят на других весах. И, давая таблетку, врач должен понимать, что тем самым приводит в движение не одни определенные весы, а огромное дерево, состоящее из весов. Умение кидать таблетку на правильную чашу и вместе с тем правильно рассчитывать ее вес – величайшие наука и искусство одновременно. Этому всю жизнь надо учиться. Поэтому я всегда говорю студентам и молодым врачам, что они, кем бы они ни были, должны блестяще знать физиологию и фармакологию.

Какую температуру надо сбивать

Температуру 37,5 не надо сбивать никакими таблетками. Такая температура означает, что организм борется. А вот когда она поднимается до 39, это значит, что система борьбы вышла из-под контроля и начинает разрушать организм изнутри. При такой температуре человек не может существовать достаточно долго. И ее необходимо снижать.

Долго жить – противоестественно?

Британские ученые заявляют, что человек может жить до 140 лет. Дескать, это его естественная, заложенная природой продолжительность жизни. Открывать что-нибудь сенсационное – это, как известно, свойство британских ученых. Другое дело, что «расхлебывать» их открытия приходится нам. Если у нас в клинике вдруг умирает человек в 95 лет, его родственники пишут жалобу: «Плохо лечили». А то, что ему было уже 95 – не в счет, потому что британские ученые всем популярно объяснили, люди спокойно могут жить до 140.

Но давайте посмотрим серьезно на эту проблему. Наш вид приматов homo sapiens существует около 50 тысяч лет. А цивилизация насчитывает 5 тысяч лет. То есть наш организм был сформирован на определенных базовых принципах поддержания жизнедеятельности, имеющих немного общего с нынешним образом жизни. Посмотрим на себя не как на цивилизованных людей XXI века, а как на представителей вида приматов, которые живут в джунглях и коллективно охотятся. Вот мне сейчас 50 лет. В таком возрасте первобытный человек своей стае уже был не нужен. Потому что он уже терял навыки лазания за бананами и эффективной охоты вместе с остальными. В таком возрасте человек годился только в пищу своим сородичам. С точки зрения стаи, долго жить не было смысла, так как пожилой человек становился обузой и лишним ртом. Системы нашего организма тоже сформированы теми суровыми и жестокими временами, когда жизнь людей была ежедневной битвой за элементарное пропитание. Возьмем, к примеру, нашу кровь. Она у нас в принципе настроена на высокую свертываемость. На любое внешнее возмущающее воздействие человеческий организм реагирует повышением свертываемости крови. До 40 лет – это полезное свойство. Потому что именно в активном возрасте людям в основном грозят травмы и кровопотери. В случае нападения хищника или войны с соседним племенем выжить и победить было больше шансов у людей с быстрой свертываемостью – тех, кто мог вовремя остановить кровотечение. Но обратная сторона этого преимущества – тромбозы, которые возникают после 40–50 лет. Когда у человека изнашиваются сосуды и ему начинают грозить тромбозы, у него в организме нет никакого механизма, который бы разжижал кровь и делал ее менее склонной к образованию тромбов. Это значит, что после 40–50 лет мы автоматически входим в зону риска получения инфаркта, инсульта, тромбов в ногах и кишечнике. Вопрос: можно ли жить до 90–100 лет? Да, можно. Но на таблетках. В наши дни миллионы людей принимают препараты, разжижающие кровь. Например, кардиомагнил, содержащий ацетилсалициловую кислоту, которая может продлить человеческую жизнь лет на 15. Но при этом не надо заблуждаться. Такая продолжительность жизни противоестественна, а вовсе не заложена в нас природой. То есть мы искусственно вмешиваемся в генетический механизм в организме человека – отодвигаем границу, которая нам определена эволюцией.

Новые болезни человечества

А за этой естественной возрастной границей мы сталкиваемся с новыми болезнями, неизвестными нашим предкам. Скажем, в Древнем Риме была довольно развитая медицина, но древнеримские врачи не знали целого ряда современных заболеваний. Просто потому, что тогда и до 50 лет немногие доживали. Сегодня мы, поколение 50-летних, рожденных в СССР, еще достаточно бодры и здоровы, чтобы куда-то двигаться, что-то создавать. А Понтий Пилат в 35 был уже почти стариком.

Кто сегодня не слышал об инфаркте миокарда? А эта болезнь впервые была описана во второй половине XIX века (стенокардию, как предынфарктное состояние, Уильям Геберден описал в конце XVIII века). Она считалась редкой. Люди умирали от холеры в 15–20–30 лет и не успевали достичь инфарктного возраста. Сегодня проблема инфаркта существует именно потому, что граница продолжительности жизни отодвинулась.

Новые болезни – в основном сосудистые и онкологические. Хотя онкология была известна всегда, в том числе, думаю, еще во времена Гиппократа. Новообразования начали наблюдать с тех пор, как стали делать вскрытия. Но сейчас онкологических болезней стало очень много. Наряду с фактором увеличения продолжительности жизни (люди стали доживать до своего рака), тут есть и другая причина – плохая экология. Кто из наших предков 200–300 лет назад дышал выхлопными газами? Да и курение появилось относительно недавно – табак завез в Россию Петр I из Голландии.

Глупо отрицать и вредность современной техногенной среды. Возьмем, к примеру, асфальтовые работы. В советское время молодежи казалось, что это хорошо работать асфальтоукладчиками – им много платят. Оно, конечно, здорово. Но если задуматься на минутку, за что столько платят, то можно ведь и ужаснуться. Платят за постоянное вдыхание углеводородов. После такой работы к 45 годам человек уже будет с циррозом печени. От летучих углеводородов сложно защититься. Если даже проводить эти работы в противогазе, сколько по времени вы выдержите?

Машинисты метро тоже много получают. Но сколько они вдыхают радона? Каждый пассажир, спускаясь в метро, вдыхает радон. Но, проехав там полчаса, он его получает в небольших количествах. А если смену отработать? Это очень вредно с точки зрения заболевания легких. Точно также летчикам платят за гипоксию – в самолете давление ниже, чем на земле.

Есть ли у человека лишние органы

Да, у нас есть органы, без которых в принципе можно прожить. В семь лет ЛОР-врачи мне удалили полипы (они же аденоиды) и миндалины (они же гланды). И правильно сделали. Дети, у которых аденоиды разрастаются в носу, все время плохо дышат. Из-за гипоксии у них плохо развивается мозг. И я приветствую решение моих родителей и ЛОР-врачей, которые решили в 1974 году мне все это убрать. Мне кажется, это была достойная цена за то, чтобы я не отстал от своих сверстников в умственном развитии. Без этих двух узелков я дожил до 53 лет и планирую пожить еще. Но это не значит, что они были лишними и мой иммунитет после их удаления стал сильнее.

У нас в организме ничего лишнего нет и быть не может. Во времена, когда я только начинал работать, при разрыве селезенки у пациента ее просто удаляли. Это не очень сложно. Сейчас мы пытаемся сохранить селезенку любой ценой. Для этого появились новые хирургические техники, например, можно зашить ее поврежденную капсулу. Но самое главное – появилось понимание, что это орган иммунной системы. Без селезенки у человека возникают определенные проблемы.

Человек с удаленным червеобразным отростком – аппендиксом – тоже может жить дальше. Но это не значит, что ему станет лучше. Аппендикс – лимфоидный орган, способствующий формированию иммунитета. Это закуток, куда попадает материал из кишечника, анализируется нашей иммунной системой, и она принимает решение о том, нужно ли вырабатывать какие-то там клетки или антитела.

Когда я общался с отдельными гражданами, у меня порой появлялось ощущение, что они совершенно не пользуются своим головным мозгом. Однако даже в этих случаях нельзя говорить о бесполезном органе – у данной разновидности граждан головной мозг отвечает за дыхание, поддержание артериального давления и ритма сердца, функцию размножения.

Так что лишних органов в организме нет.

У кого есть шансы выйти из комы

Сегодня мы часто слышим о людях, которые находятся в коме. Это критическое состояние, вызванное тяжелым поражением коры головного мозга, например после черепно-мозговой травмы или инсульта.

До появления реанимации люди не могли долго находиться в коме. Согласно материалистической теории, человек – это его мозг: умер мозг – умер и человек. Но медицина научилась даже при таком поражении поддерживать жизнь в организме. Есть определенный срок, в течение которого пациент может выйти из комы. Я считаю, что он равен 18 месяцам, особенно если речь идет о молодом человеке и тем более о ребенке. Потому что популярная поговорка «нервные клетки не восстанавливаются», как выяснилось, неверна. Новые нервные клетки образуются до 35 лет. Кроме того, мозг очень сложный компьютер. Если связи в нем оказались нарушены, их вполне реально восстановить окольными путями – через другие нервные клетки. Поэтому иногда многие функции можно заново запустить. Но если это не удалось сделать за полтора года, то почти с гарантией не удастся и в дальнейшем.

Разумеется, многое зависит от того, чем эта кома вызвана. При коматозных состояниях, связанных с острыми отравлениями, возвращение сознания может быть быстрым – по мере снижения концентрации токсина. Если кома вызвана почечной недостаточностью, то помогает аппарат «искусственная почка», при печеночной коме тоже еще можно что-то сделать, хотя отдаленные перспективы в этом случае все-таки пессимистичные. При черепно-мозговой травме все зависит от скорости оказания помощи и профессионализма нейрохирурга.