Kitabı oxu: «Травма: Что она с нами делает и что мы можем сделать с ней. Книга про комплексное ПТСР»

Знак информационной продукции (Федеральный закон № 436-ФЗ от 29.12.2010 г.)

Научный редактор: Мария Звегинцева, клинический психолог, АСТ-терапевт

Редактор: Юлия Самулёнок

Главный редактор: Сергей Турко

Руководитель проекта: Анна Деркач

Арт-директор: Юрий Буга

Корректоры: Мария Стимбирис, Мария Смирнова

Верстка: Кирилл Свищёв

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© Елена Фоер, Екатерина Климочкина, 2025

© ООО «Альпина Паблишер», 2025

* * *

Введение

Привет! Нас зовут Лена и Катя, мы психологи. Мы познакомились, когда начали работать в новом для себя терапевтическом подходе, диалектической поведенческой терапии (ДБТ)¹. ДБТ создана для помощи людям с сильными, выбивающими из колеи эмоциями, суицидальным и самоповреждающим поведением, поэтому терапевты этого подхода работают в командах, чтобы помогать друг другу в процессе. Мы, закончив обучение, стали членами одной команды (она называется «Цветочки»). Работая вместе, мы много обсуждали актуальные для нас вопросы и темы в психологии – так постепенно и поняли, что тема комплексного посттравматического стрессового расстройства (кПТСР) нам очень интересна и нам хотелось бы больше с ней работать. Мы прошли дополнительные учебные курсы, обложились книгами и статьями и к 2022 году составили свою программу терапии кПТСР. Результатом нашей работы стала группа, участники которой сначала учатся обращаться с сильными, тяжелыми эмоциями, связанными с диагнозом, а потом работают с собственным травматическим опытом – так, чтобы он перестал выбивать почву из-под ног. Наша работа над этой программой, ее ведение, общение с участниками – все это вдохновило нас на то, чтобы систематизировать знания и опыт. Так родилась идея этой книги. В ней вы найдете истории разных людей – они созданы на основе нашей практической работы с клиентами, но изменены до неузнаваемости. Мы добавили их в повествование, чтобы описание симптомов, состояний и проблем было более наглядным.

Книга состоит из двух частей: теоретической и практической. В первой мы рассказываем о том, что такое травма и посттравматическое стрессовое расстройство, чем обычное ПТСР отличается от комплексного, какие биологические процессы стоят за развитием этих состояний, каковы их симптомы и как отличить кПТСР от других внешне похожих диагнозов. Во второй части мы сначала говорим про общую идею терапии комплексной травмы, а потом разбираем способы помочь себе справиться с каждым из шести основных симптомов. Мы реалисты: не думаем, что можно вылечить такое сложное, затяжное и мучительное расстройство, как кПТСР, просто прочитав книгу. В то же время мы верим, что лучшее понимание своего состояния уже приносит облегчение, а упражнения, которые мы предлагаем, эффективны и в самом деле помогают нашим клиентам. Таким образом, мы предлагаем не считать эту книгу заменой терапевтической работы с проблемами, которые приносят вам страдания. Скорее, она может стать первым шагом к тому, чтобы лучше понять свое состояние и решиться обратиться за помощью, – или же вашей дополнительной опорой, пока вы проходите лечение.

Часть I. Теория

1. Что такое травма

Маша пришла к терапевту, чтобы разобраться, как «починить» свою жизнь. Незадолго до этого ее брак распался после серии измен мужа и масштабных ссор, новые отношения построить не выходило, не удавалось найти работу и наладить самостоятельную жизнь.

Вместе с терапевтом Маша пыталась понять, почему она все время чувствует себя несчастной и, несмотря на все усилия, у нее не получается обрести то, к чему она так стремится: работу, где ее ценят и уважают, романтические отношения с верным и любящим партнером, спокойную и счастливую жизнь в целом. Вдвоем они исследовали, что именно мешает ей добиться этих целей.

Постепенно работа продвигалась. Оказалось, что Маша довольно легко сходилась с новыми людьми и знакомилась с симпатичными ей мужчинами – но только в состоянии алкогольного опьянения. Без пары бокалов она как будто не могла решиться даже на свидание: общение с людьми представлялось ей небезопасным. Кроме того, постепенно выяснилось, что мужчины, настроенные серьезно и ищущие стабильных отношений, Машу категорически не устраивали. Казалось, ее привлекали только те, которые проявляли закрытость и эмоциональную недоступность. Создавалось ощущение, что Маша избегала сближения.

Похожая ситуация была и в дружеских отношениях. У Маши были друзья, с которыми она ходила в клубы и бары, выпивала, танцевала и веселилась, но с которыми она не ощущала настоящей близости. Маша говорила, что чувствует себя одинокой, что ее отношения с друзьями поверхностны, что друзья не интересуются ее жизнью, что, кроме терапевта, ей не с кем поговорить откровенно, и при этом не пыталась изменить ситуацию, которая ей не нравилась.

С работой все тоже оказалось непросто. Маша – яркая, талантливая, сообразительная – легко производила впечатление на работодателей и проходила собеседования на ура. Но так же легко увольнялась: как только возникало напряжение, ощущение, что от нее чего-то требуют, что ею недовольны, как только появлялась малейшая тень потенциальной критики, – она испытывала ярость, смешанную с ужасом, наклеивала на работодателя ярлык абьюзера и уходила. Каждый подобный эпизод переполнял Машу болезненными эмоциями. Ими сопровождалось большинство событий ее жизни.

По мере того как вырисовывалась общая картина, терапевт подробнее расспрашивал Машу про детство и опыт травмы в прошлом. Вначале девушка общими словами говорила о том, что детство было «хреновым, как у всех». Но постепенно ее доверие к терапевту росло, и ситуация начала проясняться.

Маша родилась в провинциальном городке в начале девяностых. Ее родители много пили, мать также употребляла наркотики. Отец, по словам Маши, был «добрым пьянчужкой» и большую часть времени пребывал где-то в своем мире. Мать была агрессивной и к словесным оскорблениям частенько добавляла физическое насилие. Избиения, результатом которых были переломы, сотрясения мозга и синяки, – вот что вспоминала Маша, когда начинала рассказывать, как мать с ней обращалась. Говоря про отца, она вспоминала, вздрагивая, как его друзья, взрослые пьяные мужики, приставали к ней. К счастью, ей каждый раз удавалось убежать от них и спрятаться. Страх за свою жизнь был постоянным спутником Маши дома, на улице, в школе.

Однажды ночью очередной пьяный загул ее родителей привел к тому, что они все вместе попали в серьезное ДТП. Все остались живы, и годы спустя мать утверждала, что ничего этого не было. Маша получила тогда множество травм, переломов и сотрясение мозга. Для нее было особенно невыносимо слышать от матери позднее, что она все выдумала.

Ближе к подростковому возрасту Маша переехала жить к бабушке, пошла в новую школу и вскоре стала объектом безжалостных издевательств одноклассников. Стремясь найти с ними общий язык и перестать быть жертвой, Маша попыталась стать своей, начала курить и пить, часто слонялась по впискам. На одной из них ее едва не изнасиловал старшеклассник. Ей удалось отбиться и убежать, но после этого страх за свою жизнь вернулся с новой силой.

В 16 лет у Маши начались серьезные отношения со взрослым мужчиной, а к совершеннолетию она неожиданно для себя забеременела. Под давлением родственников они поженились, но брак оказался неудачным. Маша потеряла ребенка. Муж, возможно, в знак протеста против навязанной ему женитьбы начал больше пить и употреблять наркотики, редко бывал дома, встречался с другими девушками. Общение супругов свелось к ссорам и дракам, которые обычно инициировала сама Маша. Несколько лет они расходились и снова сходились, потом окончательно расстались. Маша оказалась на грани срыва. Она злоупотребляла алкоголем, занималась незащищенным сексом, страдала от бессонницы, жила с ощущением постоянной опасности, ждала подвоха от каждого встречного. Ей становилось все сложнее общаться с людьми и выходить из дома трезвой.

Когда ее состояние ненадолго улучшалось, она пыталась получить образование и найти работу, но постоянно сталкивалась с неудачами, после которых пила до беспамятства. Она чувствовала, что разрушает себя и свою жизнь, но старалась об этом не думать. Появлялись мысли о суициде. Где-то в этот момент она и пришла в терапию.

Узнав полную историю Маши, терапевт направил ее к психиатру. Тот диагностировал у нее комплексное посттравматическое стрессовое расстройство – к ее огромному удивлению, ведь она думала, что прошлое осталось в прошлом и никак не влияло на ее текущие проблемы.

Типичная ловушка травмы заключается в том, что извне она выглядит максимально очевидным диагнозом. В голову сразу приходит образ ветерана войн из голливудских фильмов: вот он с криком просыпается по ночам от кошмаров, вот срывается на близких по пустякам, вот видит старый армейский жетон – и картинка меняется: перед нами флешбэк из прошлого, где главный герой вновь на поле боя, усеянном трупами, вокруг него свистят пули и гремят взрывы. Всем ясно, что́ с ним. Ошибиться невозможно.

И как часто в реальности бывает совсем по-другому! Как много людей страдает от того, что происходило с ними в далеком прошлом, воспроизводя старые паттерны поведения, заново переживая свою травму, наблюдая мир через ее призму, избегая настоящей жизни – и не догадываясь об этом.

Именно это стало для нас мотивацией, когда мы решили написать книгу о комплексной травме. Нам хотелось рассказать, насколько по-разному травма может проявляться у разных людей, почему она возникает у одних, но не развивается у других, каковы предпосылки для ее формирования, как отличить этот диагноз от множества подобных и, наконец, как вылечиться. Мы надеемся, эта книга поможет вам найти ответы на вопросы о прошлом и настоящем, которые вас мучают, обрести свою собственную гармонию и ту жизнь, которую стоит жить.

* * *

Согласно исследованиям, около 70 % населения Земли сталкивались с травмирующими жизненными событиями². И это только люди, распознавшие произошедшее как травму. Но есть раны, которые остаются незримыми и неосознаваемыми: только их последствия, напоминая круги на воде, отражаются на человеческих жизнях. Вместе это означает, что абсолютное большинство людей хоть раз пережили травму. Скорее всего, и вы тоже.

Эта книга посвящена долговременным реакциям на травму, их особенностям и лечению. Но прежде чем переходить к главному, важно разобраться в том, что психологи называют травмой, как могут выглядеть ранящие события и как они влияют на психику человека. Именно с этого мы и начнем.

Что обычно имеют в виду, когда говорят «травма»?

В повседневной речи, рассказывая о травме, говорят, что ею было, скажем, сексуализированное насилие или цунами. Это не совсем корректно с точки зрения науки, поскольку травма – это не само происшествие (для него есть термин «травмирующее событие»), а то, как меняются наши эмоции, мысли и поведение под воздействием невыносимых событий. Так мы приходим к определению.

Слово «травма» используют, чтобы сказать об одной из двух вещей:

• либо о событии, которое выглядит как угроза жизни, здоровью, целостности (иногда сюда включают самоуважение) самого человека или его близких или как сексуализированное насилие; у вас также может быть травма, если вы были непосредственным свидетелем страшного события, случившегося с другими людьми³;

• либо об эмоциональной реакции на такое событие.

В психологии есть два способа определить, что было травмой, а что не было, – и они конкурируют между собой.

Способ 1. Если изначальное событие:

• вызвало чувство угрозы жизни или физической безопасности (не так важно, насколько реальной была угроза) или включало сексуализированное насилие в любой форме и при этом

• вызвало симптомы, которые типично подразумевает травма, —

то можно сделать вывод, что это травма.

Этот способ используется в клинических руководствах по психическим расстройствам. Однако у него есть и критики. Обычно они говорят о том, что можно пережить и менее страшные по общепризнанным меркам события и иметь аналогичные симптомы травмы.

Например, у людей, которые пострадали от травли, эти симптомы могут быть выражены так же, как и у тех, кто столкнулся с прямой угрозой жизни⁴. При том, что травля может не соответствовать критериям, указанным выше, она вызывает те же последствия, что и пережитый страх за жизнь. Отсюда вытекает второй способ определения, что такое травма.

Способ 2. Травма – это вообще все, что вызывает типичный для травмы набор симптомов.

Сторонники способа 1 или способа 2 в среде психологов и психиатров могут спорить между собой, но в одном они сходятся: если у человека нет проявлений, типичных для последствий травматического опыта, скорее всего, то, с чем он столкнулся, не является травмой в строгом терминологическом смысле. Даже если это было в самом деле очень тяжелым и неприятным переживанием и привело к долгосрочным последствиям.

Как люди реагируют на травму?

Подробнее о симптомах посттравматических расстройств мы поговорим в главе 3, а пока перечислим самые распространенные реакции на травму:

• ощущение шока, отрицание произошедшего;

• сильные затапливающие эмоции: печаль, страх, вина, стыд, гнев, отвращение;

• …или, наоборот, онемение, эмоциональное оцепенение, отсутствие чувств, ощущение себя роботом;

• ощущение разрыва контакта с внешним миром или внутренним опытом;

• чувство беспомощности, – как правило, сопровождает саму ситуацию и может сохраняться надолго;

• сложности с фокусированием внимания и концентрацией, перескакивание мыслей с одного на другое, отвлекаемость (только сел за работу, моргнул – и ты уже листаешь соцсети, не понимая, как в них оказался);

• нарушения памяти – или только о травматическом событии, или в целом сложности с запоминанием событий в жизни после него; память как будто наполнена туманом;

• изменения в поведении – например, тенденция к замкнутости, сокращению контактов, инициирование конфликтов или, напротив, избегание их всеми силами;

• изменения в восприятии событий: то, что раньше казалось нейтральным, может через призму травмы выглядеть как угроза или раздражать;

• изменения в мировоззрении: у людей, переживших травматическое событие, могут меняться представления о мире в целом и о собственных целях и ценностях;

• трудности с функционированием: сложно делать повседневные вещи, которые раньше легко давались (принимать душ, гулять с собакой и т. д.);

• игнорирование собственных проблем, уход в зависимости;

• депрессия (полноценная клиническая депрессия как диагноз, а не в бытовом понимании термина);

• выраженная тревога, мешающая жить;

• резкие перепады настроения;

• потеря интереса к тому, что раньше приносило радость;

• постоянное ощущение себя на взводе;

• кошмары;

• чрезмерная настороженность⁵.

Травма также может проявляться в виде физических симптомов. К ним относятся:

• учащенное сердцебиение;

• ломота или боли в теле;

• напряжение в мышцах;

• трудности со сном;

• хроническая усталость;

• сексуальная дисфункция (эректильная дисфункция, трудности с возбуждением или достижением оргазма);

• различные дерматологические заболевания;

• урологические проблемы, например недержание мочи, особенно у детей и подростков;

• изменения аппетита, его снижение или повышение⁶.

У некоторых травматические реакции, перечисленные выше, проходят быстро, у других они сохраняются намного дольше. Позже мы поговорим, почему разные люди по-разному переживают травму⁷.

После того как с человеком произошло жуткое событие и появились симптомы травмы, ему, скорее всего, поставят диагноз острого стрессового расстройства. Острая травма – это эмоциональная реакция, которая возникает во время и вскоре после тяжелого происшествия⁸.

Если с момента события прошло больше месяца, а симптомы все еще не проходят, обычно ставят диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

В случае если травматические эпизоды были многократными или человек столкнулся с несколькими типами травматических событий, ему могут диагностировать комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР). Сексуализированное насилие со стороны одного из членов семьи, наблюдение, как отец избивает мать, нападение на улице и издевательства в школе в сумме могут привести к комплексной травме⁹.

Какими могут быть травмирующие события?

Если коротко – очень разными. В списке ниже перечислены лишь те типы травмирующих событий, которые выделяют чаще всего. Он, разумеется, не исчерпывающий и лишь помогает составить общее представление о том, какими могут быть стартовые точки для травмы.

1. Стихийные бедствия (наводнения, ураганы, землетрясения).

2. Пожары или взрывы.

3. Транспортные происшествия: ДТП, кораблекрушения, падения самолетов, железнодорожные аварии.

4. Несчастные случаи – дома, на работе или где-то еще.

5. Воздействие токсичных веществ (например, химикатов или радиации).

6. Физическое нападение в любом виде, с оружием или без, в том числе если оно завершилось на этапе угрозы. Нападающими могут быть как посторонние люди, так и близкие – например, родители или романтический партнер.

7. Сексуализированное насилие. Многие понимают этот пункт только как изнасилование, но на самом деле это практически любое принуждение к сексуальному контакту, любой сексуальный опыт, которого человек не хочет.

8. Сексуализированное насилие над ребенком – любое взаимодействие между ребенком и взрослым (или другим ребенком), при котором ребенок используется для сексуальной стимуляции преступника или наблюдателя.

9. Участие в военных действиях или присутствие в зоне их ведения – вне зависимости от того, военный вы или случайный свидетель.

10. Нахождение в плену или в заложниках.

11. Болезнь или физическая травма с угрозой жизни.

12. Столкновение со смертью – насильственной или в результате несчастного случая. Речь идет о ситуации, когда вы стали свидетелем чьей-то смерти или умер близкий вам человек.

13. Серьезный вред, причиненный кому-то другому, – вы можете быть свидетелем или близким пострадавшего.

14. Торговля людьми (трафикинг).

15. Массовое насилие, например акты терроризма.

16. Травля.

Переживание подобных событий – это всегда тяжело, но не у всех людей в результате возникает реакция травмы. Как не каждый, кто испытывает тревогу, страдает от тревожного расстройства. В последующих главах мы подробно поговорим о факторах, которые влияют на вероятность развития посттравматического стрессового расстройства.

Как работает травма?

В течение шести лет в подростковом возрасте Юра был жертвой систематического сексуализированного насилия со стороны своего репетитора. Давайте попробуем разобраться, как повлиял на него этот опыт.

Первым делом стоит сказать о том, что человеческая память работает как сеть. Разные части одного воспоминания хранятся не отдельно друг от друга и не «одним куском», но как связанные друг с другом звенья. Сенсорный опыт, который был у нас в конкретной ситуации (то есть то, что мы видели, трогали, нюхали, пробовали на вкус и слышали), соединяется с мыслями, которые возникали у нас в тот момент, и эмоциями, которые мы испытывали. Если пережитая ситуация воспринималась как угроза жизни или безопасности, мозг определяет как опасность все составляющие части этого опыта.

Вернемся к Юре. Его репетитор курил сигареты, и от него пахло табаком, на кровати в его доме лежало одеяло из флиса, а во время эпизодов насилия за окном на кормушке сидели синички. Мозг Юры запомнил как опасность не только непосредственно насильника. Запах сигарет, тактильное ощущение флиса, вид синичек, мысль «Это не может происходить со мной» и даже собственный страх – все это, в совершенно случайных контекстах, по отдельности, может приводить его в ужас.

Вдохнув запах сигарет на автобусной остановке, Юра внезапно чувствует себя так, как будто он заново переживает ситуацию насилия. Потому что сеть памяти о травме (ее еще называют просто сетью травмы), активированная запахом, моментально подтягивает зрительные образы, звуки, мысли и эмоции из травмирующего эпизода. Мозг во всех красках воссоздает в настоящем моменте тот, прошлый опыт.

Невероятно, но факт: мозг в самом деле способен из ничего создавать даже ощущение боли, каким оно было в момент травмы¹⁰. Это называется соматосенсорной памятью, которая существует и отдельно от травмы. В медицине есть понятие фантомной боли, характеризующее состояние, когда человек чувствует боль в ампутированной конечности. Для мозга ампутированная нога как будто бы есть, и этой ноге больно. Удивительно, насколько точно мозг способен воспроизводить то, что было в прошлом!

Если прямо сейчас вы пробуете ощутить вкус съеденного месяц назад мороженого, спешим вас расстроить: скорее всего, у вас не получится. Настолько подробно мозг, как правило, воссоздает лишь те моменты, когда мы чувствовали себя в серьезной опасности¹¹. Это обидно, но здесь есть практическая эволюционная цель: ситуации угрозы важно помнить в мельчайших деталях, чтобы в будущем было проще распознавать опасность и прожить по возможности подольше.

Моменты опасности мало просто запомнить. Их надо для эффективности сопроводить интенсивными эмоциями. Если вас однажды укусила собака, вряд ли при виде этой собаки позднее вы скажете себе: «Хм, эта собака кусается, помню, был случай, когда она меня тяпнула, обойду-ка я ее по другой стороне улицы». Скорее всего, вы испугаетесь и начнете пятиться еще до того, как успеете задуматься. Также вероятно, что после этого вы начнете опасаться собак вообще. Эмоции помогают нам реагировать быстрее и интенсивнее, чем решения, принятые рациональным умом. А страх еще и приводит организм в состояние готовности для той реакции, которая нам больше свойственна: напасть в ответ или убежать, например. Когда речь идет о травматическом опыте, реакция страха «приклеивается» к каждой из частей сети травмы. С одной стороны, это повышает шансы на выживание: страх, как сверхчувствительный датчик дыма, реагирует на все, что хоть как-то напоминает угрозу из прошлого. С другой стороны, впадать в ужас, почувствовав запах сигарет на остановке, мучительно, болезненно и бесполезно. К несчастью, жизнь людей, столкнувшихся с травмой, может быть наполнена такими моментами ужаса.

Непросто жить, когда куча нейтральных по своей сути вещей вызывает страх. Многие люди учатся разным способам избегать тех стимулов, которые разворачивают сеть травмы. Юра, к примеру, старается поменьше выходить из дома, не гуляет в парках (там часто можно услышать птиц), обходит по большой дуге людей на улицах. Стратегии избегания дают временное облегчение, но в долгосрочной перспективе подтверждают для мозга, что повод бояться в самом деле был, и закрепляют и сам страх, и реакцию на него¹². Мы еще обсудим этот механизм подробнее во второй части книги.

На что опираются психологи, когда ставят диагноз?

«Травма» – собирательный термин, он включает в себя разные расстройства и состояния, объединенные запускающим событием, без которого проблем бы не возникло. Вот конкретные диагнозы, которые относятся к этому «зонтику»:

• острая реакция на стресс (то есть то, что происходит вскоре после травматического события);

• посттравматическое стрессовое расстройство (то, что развивается как более поздняя реакция на событие);

• комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (реакция на длительные и затяжные травмирующие события);

• расстройства адаптации (о них говорят, когда происходят значительные перемены в жизни или просто события, вызывающие сильный стресс, например вынужденная эмиграция или смерть (ненасильственная) близких людей);

• другие реакции на тяжелый стресс¹³.

Существует два основных руководства, на которые опираются специалисты из разных стран для классификации и диагностики психических заболеваний. Это МКБ (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем) и ДСМ (DSM, или Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). ДСМ в первую очередь используется в США, а МКБ – международный классификатор болезней (не только психических), который существует под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, которому посвящена эта книга, включено в самую последнюю версию МКБ, 11-ю¹⁴. В ДСМ кПТСР считается не отдельным диагнозом, а просто более обширным проявлением симптомов обычного ПТСР.

Выводы

• Травма – событие экстремального стресса, во время которого создается воспринимаемая угроза здоровью, жизни, целостности или происходит сексуализированное насилие. При этом события могут быть очень разными, их исчерпывающего списка не существует.

• Люди, пережившие травматический эпизод, могут испытывать ощущение шока, беспомощность, страх при столкновении с любыми напоминаниями о травме, сильные эмоции вины, стыда, ярости, избегать малейших намеков на угрозу, а еще меньше радоваться приятным вещам в жизни¹⁵.

• У некоторых людей, столкнувшихся с травмой, со временем может развиться посттравматическое стрессовое расстройство как отложенная реакция на пережитое.

2. Что травма делает с мозгом

Травматические события вызывают ПТСР не оттого, что они исключительны и редко встречаются, а потому, что превосходят наши возможности для адаптации и подавляют нормальные способы справляться со стрессом¹⁶. Когда это происходит, здоровые реакции на угрозу сами по себе становятся проблемой, вызывая целый фейерверк посттравматической симптоматики.

В этой главе мы поговорим о том, как травматический опыт влияет на людей на уровне мозга и нервной системы. Мы постараемся рассказать, как работают наши реакции страха и как под влиянием травматического опыта этот слаженный и мощный механизм защиты от опасностей сам становится главной угрозой. Это важно, поскольку, если вы понимаете, как травма влияет на мозг и откуда берутся симптомы посттравматического расстройства, происходящее с вами как минимум перестает выглядеть необъяснимым страшным хаосом. Если симптомы хорошо изучены, вам будет проще осознать, что их можно вылечить.

Бей-беги-замри-капитулируй: что мы делаем, когда нам страшно

Есть четыре основные реакции человека на страшные события, и вы, возможно, уже слышали о них – именно они перечислены в подзаголовке выше.

«Бей» и «беги» хорошо известны большинству людей: когда мы напуганы, наше тело автоматически готовится или дать отпор обидчикам, или убежать из опасной ситуации. О реакциях оцепенения и капитуляции обычно говорят меньше, поэтому остановимся на них подробнее.

Замирание или, иначе, оцепенение проще всего представить себе, вообразив замершее животное, которое притворяется мертвым. Например, так делают опоссумы. Тут стоит уточнить, что «притворяется» не вполне точное слово. Опоссум не просто делает вид, что он умер, – от страха он впадает в шок и его сознание отключается. Он в самом деле не может пошевелиться, даже если в этот момент вы попробуете дотронуться до него. Если отбросить детали, с испуганными людьми может происходить что-то подобное.

Чтобы объяснить принцип действия этой реакции, вначале нужно сказать об устройстве нервной системы у млекопитающих, в том числе человека. Условно ее делят на две части: симпатическую и парасимпатическую нервную систему. Обе регулируют работу одних и тех же систем и органов, но противоположным образом:

• симпатическая нервная система отвечает за повышение интенсивности работы в условиях стресса: учащение сердцебиения, ускорение дыхания, повышение давления – в общем, за увеличение затрат энергии;

• парасимпатическая нервная система, напротив, отвечает за торможение реакций и экономию энергии: замедляет сердцебиение, стимулирует работу желез и мышц пищеварительного тракта.

Так вот, во время реакции оцепенения системы чередуются: сначала ненадолго включается симпатическая, а потом почти сразу за ней – парасимпатическая. Дальше преобладает именно она, вызывая мышечную неподвижность и снижение частоты сердечных сокращений. Опоссум в таком состоянии выглядит максимально мертвым (по сравнению с живым напуганным опоссумом), а человек кажется замершим, отстраненным, он будто отсутствует, меньше чувствует боль и как бы скрывается от пугающей реальности во внутреннем бункере.

Капитуляция – еще один способ справляться с угрозой. В случае капитуляции человек словно соглашается с насилием – ради того, чтобы минимизировать ущерб. Реакция капитуляции предполагает покорность в ответ на угрозы в качестве средства самосохранения. Такая реакция может возникнуть, когда бегство или сопротивление невозможно. В этом случае наше тело старается уменьшить вред, отказываясь от противодействия. Люди в таком случае опускают взгляд, замирают или принимают пассивную позу. Организмом управляет парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления и других функций жизнедеятельности.

Жертвы сексуализированного насилия, испытавшие состояние капитуляции, часто не понимают, почему они не сопротивлялись и делали то, что велел насильник, почему сдались, когда надо было бороться? Но мы выбираем реакцию на угрозу не путем рациональных размышлений – на них просто нет времени. Этот выбор за нас делает сложный алгоритм в нашем мозге, который работает вне зависимости от нашего желания и использует в качестве вводных данных нашу генетику, прошлый опыт и текущие обстоятельства. Какой бы выбор вы ни сделали перед лицом угрозы, чтобы себя спасти, – это не в полной мере ваш выбор.

Уже во взрослом возрасте с Машей (помните ее по прошлой главе?) произошла история сексуализированного насилия. Врач, у которого она лечила хроническое заболевание, систематически насиловал ее – прием за приемом. Она продолжала ходить к нему, даже не осмысляя, что происходящее чудовищно, она думала, что «с ней так и должно быть». Маша была в ужасе, она испытывала отвращение и ненависть к себе, но продолжала посещать врача и никому ничего не рассказывала. То, что с ней происходило, было именно капитуляцией. Во время прошлых травматических эпизодов Маша усвоила, что она беспомощна и «не заслуживает» другого отношения. Ей не приходила в голову мысль пожаловаться, обратиться в полицию, просто сменить врача – казалось, она вообще была не в состоянии думать о том, что с ней творится. Капитуляция выражалась в этом внутреннем отупении, покорности, замирании и чувстве полной беспомощности перед происходящим. Людям без опыта травмы сложно поверить, что можно страдать от насилия и ничего с ним не делать. Те же, кто сталкивался с подобным, как правило, понимают и помнят, каково это: искренне, полностью признавать свою беспомощность – и ненавидеть себя за это.

Каскад реакций: что еще мы делаем, когда нам страшно

До сих пор мы говорили про все реакции на угрозу по отдельности, как про конкурирующие между собой процессы. Есть еще один подход к пониманию реакций на страх, который называется механизмом защитной каскадной реакции. Он подразумевает те же процессы, но собранные воедино, как цепочка шагов, которые мы проходим, когда чувствуем опасность¹⁷. Каскадная реакция происходит в шесть этапов (при этом в каждом конкретном случае мы можем увидеть только отдельные ее элементы).

Стадия 1: оцепенение

Первым делом человек замирает и пытается стать незаметным для угрозы. На этой стадии мы стараемся сориентироваться в ситуации, собрать максимум информации о ней.

Стадия 2: бегство

Следующий закономерный шаг – попытаться выбраться. Симпатическая нервная система активируется, и все ресурсы организма сосредоточиваются на бегстве: мышцы напрягаются, кровь циркулирует по жизненно важным органам, учащаются сердцебиение и частота дыхания. В то же время конечности холодеют, пересыхает во рту, могут возникать головокружение и дезориентация.

Стадия 3: борьба

Борьба – реакция, которая скорее возникает в ситуации, из которой не выходит убежать (ретироваться все же безопаснее и экономнее, чем драться). Симпатическая нервная система продолжает рулить процессом, организм полностью мобилизован, человек решительно и с максимальной силой противостоит угрозе.

Стадия 4: испуг

Это момент, когда приходит осознание, что происходит что-то на самом деле страшное. На четвертой стадии наступают ужас и паника. Здесь может возникнуть ощущение нереальности происходящего, тошнота, чувство опустошенности и страха. Этот момент – одновременно и пик самообороны, и поворот к капитуляции.

Стадия 5: капитуляция

К пятой стадии человек ощущает беспомощность, дезориентацию, затуманенность сознания, отсутствие эмоций и усталость. Думать становится труднее, приходит желание сдаться. На этой стадии частота сердечных сокращений снижается, давление падает.

Стадия 6: обморок

На последней стадии сознание выключается, это в прямом смысле слова обморок. У потери сознания есть важная биологическая функция. Если мы находимся в безвыходной ситуации, в которой есть угроза жизни или здоровью, упасть в обморок означает моментально поменять положение тела на горизонтальное. В условиях кризиса кровь активнее циркулирует в теле, потому что выживание больше зависит от рефлексов, чем от функций мозга. Когда о теле позаботиться уже не вышло, упасть в обморок означает переключиться на более активный приток крови к мозгу, потому что сохранить его – значит увеличить шансы выжить¹⁸.

Смысл и специфика каскадной модели (и других подобных ей) – в универсальности. Пока мы рассматриваем все реакции на угрозу как независимые, мы будто анализируем, как по-разному реагируют разные люди. Говоря о каскадной модели, мы обсуждаем то, насколько мы все похожи в своих реакциях испуга. Переход от замирания к активным попыткам избежать угрозы, а оттуда – к сохранению жизни любым способом – универсален¹⁹. Некоторые этапы мы можем пропускать, а другие, напротив, могут длиться долго. На «выбор реакции» влияет многое: от биологической предрасположенности или ролевых моделей до случайности, которая в моменте определяет, как мы себя поведем.

О пользе страха

Мы имеем возможность писать эти строки, а вы их читать по одной причине. Бесконечные поколения наших с вами предков смогли выжить в очень сложном и полном опасностей мире – по крайней мере, достаточно долго, чтобы оставить потомство. И слаженная, многокомпонентная, моментальная реакция мозга и тела на угрозы – главный спонсор нашего существования.

Если бы ваш прапрапрапрапра- и так далее дедушка не реагировал в мгновение ока на шорох в кустах и не бежал прочь, еще даже не увидев большое и довольно голодное животное, которое его караулило, – сейчас вас просто не было бы на свете.

Пугаться необходимо и в современном мире: это помогает не только убежать из темного переулка, но и лучше ответить на экзамене, сохранить телефон и кошелек в толпе, полной карманников, выиграть спор с коллегой и вовремя раствориться в пространстве, когда в кабинет заходит агрессивный начальник. Страх – это «не баг, а фича», эволюционное преимущество, которое помогает нам быть адаптивными, справляться с угрозами, жить вообще.

Что мозг (под влиянием травмы) делает с нами

С одной стороны, страх нужен именно для того, чтобы выживать в опасных для жизни ситуациях. С другой – «передоз» таких ситуаций способен деформировать этот сложный эволюционный механизм. То, что было адаптивным способом лавировать среди угроз, становится источником страданий, крадет радость, изолирует нас от близких. Все это происходит из-за того, что наш мозг изменяется под влиянием комплексной травмы.

Повышается чувствительность к угрозам

За контроль уровня опасности во внешнем мире у нас в мозге отвечает в первую очередь миндалевидное тело. В результате воздействия длящихся травмирующих событий этот отдел мозга становится гиперактивным, то есть начинает находить угрозы даже там, где их нет²⁰. Чем более экстремальным был стресс и чем более чувствительным стал человек из-за прошлых травм, тем легче этот процесс теряет управляемость²¹. Именно отсюда берет начало перманентная бдительность и хроническое чувство угрозы, характерные для комплексной травмы. Постоянная настороженность тянет за собой много вагонов-проблем: и повышенную тревожность, и проблемы со сном, и сложности с концентрацией, и раздражительность, и эмоциональный раздрай. Среди прочего, подобная чувствительность к потенциальным угрозам делает людей с опытом травмы более чуткими к окружающим: они умеют считывать малейшие изменения в мимике или языке тела, со спины способны заметить, что человек нахмурился. Только вот считывание чужих эмоций не означает их корректной интерпретации, увы! И, заметив тончайшие нюансы перемен настроения, люди с кПТСР склонны воспринимать их вовсе не нейтрально, а скорее как намек на возможную опасность. Например, усталое выражение лица может казаться агрессивным, а страх принимается за раздражение²². Из-за этого в социальных ситуациях часто видится угроза, что лишь усиливает постоянную внутреннюю мобилизацию. Кроме того, бывает трудно различить, что вызвало текущие переживания – настоящий момент или лишь намек на прошлое²³.

Стресс становится хроническим

В ответ на сигналы об опасности наш организм вырабатывает гормон кортизол. Он запускает процессы, которые помогают нам реагировать на стрессовое событие: направляет больше крови к мышцам, увеличивает количество глюкозы в крови и повышает артериальное давление²⁴. Все это помогает быть эффективнее в реакциях «бей» или «беги»: быстрее, сильнее, выносливее. Пьющие родители или агрессивные одноклассники и в самом деле непредсказуемы, от них в любой момент можно ожидать опасности, поэтому тело привыкает быть в постоянном напряжении либо в диссоциации, чтобы хоть немного адаптироваться к этому миру.

Комплексная травма – это длящиеся или повторяющиеся травмирующие события, и у людей, столкнувшихся с ней, кортизол вырабатывался много и часто. К сожалению, даже когда опасность уже миновала, этот процесс не останавливается. Как мы рассказали выше, при кПТСР происходят частые ложные срабатывания внутренней охранной системы, мозг постоянно находит потенциальные угрозы. Организм продолжает вырабатывать много кортизола. Высокий уровень этого гормона ведет к тому, что способность организма преодолевать стресс снижается, а вот хроническая бдительность и невозможность расслабиться становятся постоянными спутниками²⁵.

Вы уже знаете Машу, которая пережила множество травматических событий. Жизнь с пьющими родителями, физическое и сексуализированное насилие и травля заставляли организм Маши круглосуточно вырабатывать кортизол, и состояние стресса стало для нее хроническим. Она никогда не чувствует себя в безопасности и не ослабляет бдительности. Идя по улице, она не надевает наушники, чтобы слышать, если к ней кто-то приблизится. Если прохожий будет смотреть ей в глаза и двинется к ней, чтобы что-то спросить, она попытается перейти на другую сторону дороги или резко начнет говорить по телефону. Ее реакция молниеносна. Напряжение, чувство беспокойства, скованность в теле она чувствует практически все время.

И да, когда Маша возвращается домой, где теперь без родителей уже точно безопасно, ей нужно много времени, чтобы вернуться в более спокойное состояние. При этом напряжение никогда не уходит до конца.

Постоянная активная выработка кортизола ведет к тому, что стресс становится хроническим, истощает организм и вдобавок изменяет физическую структуру и функции разных отделов мозга: миндалин, гиппокампа, префронтальной коры²⁶. Намерение организма понятно: повысить вероятность выживания за счет состояния постоянной бдительности. Но жизнь начеку нарушает другие способности, такие как критическое мышление или умение распознавать и регулировать эмоции. Высокий уровень кортизола ведет к эмоциональным всплескам, импульсивному поведению, проблемам с физическим здоровьем. Представьте себе очень уставшего человека за рулем: когда ресурсы организма на исходе, а бдительность надо поддерживать в любом случае – и все равно есть постоянный риск въехать в дерево. Примерно так чувствуют себя люди в состоянии хронического стресса.

Маша сверхбдительна в отношении ожидаемых угроз вроде подошедшего к ней с вопросом прохожего. И вместе с этим она постоянно попадает в рискованные и опасные для жизни ситуации. Сосредоточиваясь на поиске фоновых опасностей, она тратит много сил, и их уже не хватает, чтобы критически оценить последствия своих действий. Однажды Маша попала под машину (к счастью, без серьезных последствий), убегая от прохожего. Иногда она выпивает много алкоголя, чтобы притупить тревогу перед свиданием с мужчиной из приложения для знакомств, что ведет к опасным для нее ситуациям. Иногда, вернувшись домой, она не помнит, что было с ней вечером и как она в принципе оказалась дома.

Из-за измененного восприятия опасностей возникает парадокс реакций. Когда эмоции выключены из-за диссоциации, опасность не считывается там, где она и вправду есть (например, во время Машиных пьяных свиданий), а там, где все штатно (просто человек рядом переходит дорогу), чувство угрозы вынуждает бежать.

Кортизол у людей с кПТСР может быть постоянно высоким или, наоборот, слишком низким. Низкий уровень кортизола связан с состоянием эмоционального онемения, перманентной усталостью и заторможенностью. На кортизол завязан наш циркадный ритм (то есть режим сна-бодрствования): он вырабатывается утром, и мы максимально бодры и собранны именно с утра. После обеда, ближе к вечеру, он опускается, чтобы было можно спокойно лечь спать. Люди с травмой в анамнезе часто имеют более сглаженный циркадный ритм, что ведет к сниженной активности утром и проблемам с засыпанием вечером²⁷.

Думать становится сложнее

Из-за хронического стресса объем некоторых отделов мозга уменьшается, меняется структура нейронов и замедляется рост новых клеток²⁸. Это происходит с гиппокампом, который ответственен за нашу способность обрабатывать и хранить новую информацию. При кПТСР появляются проблемы с запоминанием, работать и учиться становится намного труднее. Кроме того, уменьшение объема гиппокампа ведет к проблемам с эмоциональной регуляцией: вина, стыд, страх, злость, отвращение и другие эмоции переполняют, и справляться с этим выходит плохо. Отсюда берут начало копинг-стратегии вроде зависимостей или переедания.

Также при травматических реакциях снижается функционирование префронтальной коры. Она отвечает за нашу способность планировать действия, следовать этому плану и тормозить себя, когда мы хотим сделать что-то импульсивное: съесть третий кусок торта, посмотреть восьмой подряд эпизод сериала, срочно найти в «Википедии» статью про Агату Кристи, просто потому что это зачем-то пришло в голову. Если мы хорошо умеем сдерживать себя, мы всегда можем сказать себе, что одного куска торта, наверное, хватит, вместо сериала неплохо бы поспать, а статья про Агату Кристи подождет, пока мы не доделаем работу. Людям с кПТСР контролировать себя может быть очень тяжело (и к бесконечной гирлянде проблем могут добавляться физические заболевания, расстройства сна, конфликты на работе и многое другое). Кроме того, сниженные функции префронтальной коры усложняют процесс принятия решений, из-за чего на любой выбор приходится тратить много сил и даже небольшие изменения в жизни даются с большим трудом.

Регулировать эмоции выходит хуже

Уменьшение объема гиппокампа ведет к сильным эмоциям, а нарушения в работе префронтальной коры – к проблемам с управлением своим эмоциональным состоянием. Все это вместе порождает интенсивные, болезненные ощущения, когда чувства переполняют, а помочь себе очень тяжело.

Давайте представим, что вы пришли с работы, устали после тяжелого дня, а дома кто-то из близких прямо с порога говорит вам, что вы обещали помыть пол неделю назад, а он до сих пор грязный, ну-ка помойте его прямо сейчас. Большинство людей в подобной ситуации почувствовали бы злость: в конце концов, мытье пола в 10 вечера после работы не выглядит приятным досугом, и никому не нравится, когда от них что-то требуют. При этом, если есть комплексная травма, злость может сразу захватить вас целиком. Если вы чувствуете претензию от близких как нападение, то к ней добавится страх, сердце начнет биться быстрее, вы почувствуете себя так, словно вас всерьез атакуют. Если же вы во всем привыкли винить себя (еще одна стандартная реакция на комплексную травму), то, скорее всего, подумаете, что ваш близкий, несомненно, прав, вы – ужасный человек, не выполняющий своих обязанностей, и заслуживаете любого наказания.

Обычно у нас есть развилка, где мы решаем, что станем делать со своими эмоциями. Их можно раскручивать (например, вспоминая, каким тяжелым был день или другие случаи, когда близкие были к вам несправедливы), а можно, наоборот, снижать их градус. Мы часто регулируем себя автоматически: например, говорим себе: «Я подумаю об этом после ужина, а сейчас отвечу стандартной фразой» или переключаем мысли на что-то другое, или уходим срочно принять душ, чтобы помочь себе приятными тактильными ощущениями. Так вот, прибегнуть к подобным способам становится сложнее при наличии кПТСР. Во-первых, потому, что эмоций сразу несколько, сложно разобраться, что вообще происходит. Во-вторых, потому, что они сильные и полностью захватывают внимание. В-третьих, они ощущаются как DDoS-атака и будто выключают способность думать. А ведь чтобы отрегулировать себя, надо пусть неосознанно, но принять решение. Сделать такой выбор становится намного, намного труднее.

Чувствительность обостряется

Люди, пережившие травму, зачастую более чувствительны к информации от органов чувств: громким звукам, яркому свету, прикосновениям и т. д.

Наши сенсорные ощущения преобразуются в связную картину мира благодаря ассоциативной коре головного мозга, при этом обработка информации от органов чувств происходит в разных отделах мозга. Височные доли обрабатывают звуки, там же находится обонятельная кора для распознавания запахов. В теменных долях происходит обработка осязательной информации, так мы распознаем тактильные ощущения. Затылочные доли связаны со зрением, между теменной и височной долей находится островок, который отвечает за внутренние состояния (от голода и жажды до считывания частоты вдохов и выдохов).

Почему это важно? Потому что все эти области мозга могут меняться под влиянием пережитой травмы – причем независимо друг от друга! Есть исследования, показывающие связь между типом пережитой травмы и специфической сенсорной чувствительностью. Например, чрезмерное развитие зрительной коры в затылочных долях связано с наблюдением за насилием в семье, а чувствительность областей, отвечающих за осязание, – с сексуализированным насилием²⁹.

Труднее учиться новому (но все равно возможно!)

Нейропластичность – способность нейронных сетей нашего мозга меняться, расти или перестраиваться в ответ на пережитый опыт. Нейропластичность позволяет нам учиться, развивать когнитивные способности (улучшать память, например), восстанавливаться после инсультов и травматических повреждений мозга, компенсировать за счет одних областей мозга снижение функций в других.

С одной стороны, за счет все тех же реакций стресса травматический опыт снижает способность мозга к адаптации. С другой – нейропластичность в каком-то смысле становится причиной травматических реакций. Мозг обучается реагировать на малейшие признаки угрозы, на все, что ассоциируется с опасностью, и мы начинаем драться, убегать, замирать или внутренне капитулировать в разных ситуациях, которые на самом деле ничем не страшны. Такие реакции становятся автоматическим ответом на любые напоминания о травме, даже если это просто громкий звук или запах, близость другого человека или прикосновение, и могут моментально вызвать в нас готовность спасать себя – чего бы это ни стоило.

В то же время именно в нейропластичности и заложен путь исцеления от травмы. Если вы смогли научиться так мощно отражать все возможные угрозы, так чутко реагировать на них, так много времени посвящать анализу среды на предмет опасности, вы можете научиться и тому, чтобы снова ощущать себя в безопасности, – через создание нового, корректирующего опыта. Об этом мы подробнее расскажем во второй части книги.

Выводы

• Страх – чрезвычайно сложная, изящная, эффективная программа, которую исполняет наш мозг в ответ на угрозы – реальные или те, что только кажутся таковыми.

• Страх работает как спусковой крючок для множества тонких изменений нашего состояния за мгновения. Изменения позволяют нам замечать больше, соображать быстрее, бежать дальше или поддерживать в себе жизнь так долго, как это возможно. Иными словами, выживать – в любой ситуации и во что бы то ни стало.

• кПТСР переучивает мозг реагировать ужасом на то, что не должно в норме вызывать таких эмоций: места, предметы, люди, мысли и эмоции непроизвольно превращаются в угрозу.

• Обилие угроз поддерживает постоянно высокий уровень стресса. А стресс вносит свой вклад в разрастание страха и в ухудшение способности к переосмыслению происходящего.

3. ПТСР и кПТСР: братья, но не близнецы

До этого мы в общих чертах описали реакции на сильный стресс, а в этой главе расскажем о комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве как отдельном диагнозе. Но чтобы перейти к нему, вначале нужно сказать и про посттравматическое стрессовое расстройство в целом – как оно появилось, что собой представляет и как его диагностируют. А уже после мы расскажем, зачем кому-то (и кому именно) понадобилось выделять в отдельную диагностическую категорию комплексное ПТСР и чем оно отличается от обычного.

ПТСР: эффект дежавю, растянутый во времени

Посттравматическим стрессовым расстройством называют отложенную и длительную реакцию на пугающие и угрожающие жизни события. Существуют факторы уязвимости, которые повышают вероятность развития ПТСР или делают течение расстройства тяжелее, – к ним относится, например, наличие других психических заболеваний.

Обычно ПТСР подразумевает эпизоды проживания заново травматических событий в кошмарах или интенсивных навязчивых воспоминаниях, ощущение эмоционального онемения, отстранение от близких, неспособность испытывать радость, избегание событий или предметов, напоминающих о травме³⁰.

Так вкратце выглядит самое современное описание расстройства в Международной классификации болезней. Но, как и с другими диагнозами, такое его понимание прошло долгий путь эволюции, меняясь вместе с культурой, историческими событиями, развитием психологии и психиатрии.

Как появилось ПТСР

Описание симптомов, похожих на современное ПТСР, можно найти в самых ранних исторических текстах. Сам же диагноз появился во время Первой мировой войны и во многом благодаря ей. Применение ядовитых газов, грохот от взрывов, движение танков и налеты авиации, масштаб происходящего – все это оглушало солдат того времени как никогда раньше. Война сделала очевидным тот факт, что даже физически здоровые люди, пережив боевые действия, могут навсегда остаться недееспособными и никогда не вернуться к «нормальному» состоянию. В те времена состояние пострадавших называли военным неврозом или снарядным шоком³¹. Эти диагнозы использовали в отношении солдат, которые, вернувшись с фронта, непрерывно тряслись, плакали, испытывали проблемы с памятью и в то же время переживали постоянные навязчивые воспоминания о произошедшем³².

На YouTube можно найти уникальную съемку, она называется WWI veterans: shell shock sequels, war neurosis³³ – это кадры из госпиталя, демонстрирующие солдат, страдающих от «снарядного шока». Такая запись не могла бы появиться в наше время из соображений этики – на ней мы видим людей, которые явно не находятся в ясном состоянии сознания. Они в ужасе отшатываются при виде военной формы, не могут расслабить сведенные в напряжении мышцы, совершают непроизвольные движения, не способны сохранять равновесие, прячутся под кроватью и очевидно страдают. Трудно придумать более сильное антивоенное высказывание, чем эта чудом уцелевшая запись.

И тогда, и позднее, вплоть до 60-х годов XX века, несмотря на исследования травматических реакций, множество ученых и врачей относились к симптомам травмы критически. В них видели разновидность истерии, расстройство воли или притворство. Соответственным было и отношение к пострадавшим – их расценивали как людей, к которым необходимо применить суровую дисциплину и которых нужно заставить взять себя в руки³⁴. Удивительно, насколько это все созвучно тому, что слышат люди с ПТСР и сегодня!

На дальнейшее развитие концепции расстройства повлияли Вторая мировая и вьетнамская войны, а также движение за права женщин: о сексуализированном насилии и его последствиях стали говорить больше. Помимо этого, набиралась база свидетельств о влиянии насилия на детей. В результате в 1980 году в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-3) в США впервые появился диагноз ПТСР. Событие, вызвавшее ПТСР, должно было находиться «за пределами спектра обычного человеческого опыта»: в качестве примеров описывались военные события, природные катаклизмы и прочее. Ни домашнего насилия, ни насилия над детьми в списке тогда еще не было.

В ходе дальнейших исследований диагностические критерии, симптомы, типы провоцирующих событий уточнялись и корректировались, пока не пришли к своему современному виду.

Как часто встречается

В начале книги мы упоминали, что большинство людей в мире сталкиваются с травматическими событиями. Не у всех при этом формируется ПТСР. Масштабное международное исследование, проведенное в 2017 году, содержит такие цифры: среди всей популяции людей 3,9 % хотя бы раз в жизни сталкиваются с симптомами, соответствующими описанию ПТСР, а среди людей, про которых достоверно известно, что они пережили травматическое событие, с ПТСР столкнулись 5,6 %³⁵. В России, по данным НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева, распространенность ПТСР составляет 2,6 % от общего числа обследуемого населения (то есть среди всей популяции)³⁶.

Факторы риска для развития долго длящегося ПТСР (у людей, которые подверглись воздействию травматического события) включают социальное неблагополучие, молодой возраст, женский пол, низкий уровень образования, более низкий доход, отсутствие работы и семейных отношений³⁷.

Как проявляется: симптомы ПТСР

Перепроживание

Перепроживание – один из основных симптомов ПТСР. Так называют состояние, когда человек непроизвольно и ярко заново переживает травматическое событие. Это может проявляться по-разному.

У некоторых возникают флешбэки – ощущение, что случившаяся травма как будто бы снова происходит с человеком. Если во время интрузивных мыслей человек осознаёт, что травма произошла в прошлом и он вспоминает ее, то во время флешбэка ему кажется, что она происходит прямо сейчас. Интрузии можно сравнить с просмотром кино в кинотеатре IMAX, где на огромном экране вы видите все те ужасы, которые с вами случились, и не можете отвернуться. Флешбэки в этой метафоре – это очки виртуальной реальности, в которых вы чувствуете, что находитесь внутри этого фильма.

Допустим, вы сидите в кино, и вдруг мама главного героя говорит фразу, напоминающую слова, которые говорила ваша собственная мать перед тем, как вас ударить. Вы, может быть, умом даже понимаете, что вы все еще в кинозале, что вашей матери тут нет, но ваш мозг как будто в это не верит: к глазам подступают слезы, вы начинаете трястись, вам становится очень страшно, вы стараетесь сжаться в кресле, уменьшиться в размерах, и в то же время вам трудно шевелиться, трудно думать: ваши эмоции слишком невыносимы и не позволяют вам осмыслить происходящее. Так может выглядеть флешбэк.

Кто-то видит кошмары про то, что с ним случилось в прошлом. Кошмарами называют пугающие или тревожные сны, от которых люди могут просыпаться, продолжая переживать и чувствовать угрозу³⁸.

У кого-то возникают интрузии – навязчивые, появляющиеся независимо от желания человека мысли и визуальные образы, связанные с травмой. Они могут повторять травматическое событие или выглядеть как неотступные размышления: например, о своей и чужой вине, о том, как можно было предотвратить ситуацию и почему вообще она могла случиться.

Например, вы сидите в кафе с коллегами, у вас обеденный перерыв, все обсуждают грядущий отпуск. Секунду назад вы участвовали в разговоре, а потом ваше внимание переключается и вы внезапно начинаете думать: если бы я тогда выбрала другую дорогу, той страшной аварии не произошло бы, мне не пришлось бы все это переживать, почему я не поехала другим маршрутом? И на следующие 15 минут вы выпадаете из беседы, вы лишь делаете вид, что присутствуете, пока ваш мозг всеми силами пытается вспомнить события того вечера и воссоздать в памяти, как вы принимали решение о маршруте. Ваша мимика становится искусственной, появляется комок в горле, вы не в силах избавиться от чувства беспомощности и вины – из-за того, что не можете изменить прошлое. Так выглядит интрузия.

Для кого-то перепроживание принимает форму физических ощущений – боли, тошноты, потливости, дрожи.

Избегание

Избегание – второй ключевой симптом ПТСР. Как правило, пережившие травму люди избегают людей, мест и предметов, которые могут напоминать им о ней, а также разговоров о пережитом. Многие пытаются спрятаться от воспоминаний о травме, уходя в работу, увлечения или применяя обезболивание с помощью психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, иногда лекарств, не соответствующих предписанию врача). Некоторые, чтобы справиться со своими эмоциями, стараются не чувствовать вообще ничего. Избегание приводит к тому, что пространство для жизни сжимается – за счет мест, в которые нельзя ходить, вещей, которые нельзя делать, и людей, с которыми нельзя встречаться, – даже если все это в целом безопасно и лишь связано с воспоминаниями об угрозе в прошлом.

Допустим, до травмы вам нравилось ездить в лес по выходным: природа успокаивала, вы набирались сил и перезагружались, гуляя в одиночестве. Но травматический эпизод случился, когда вы ехали в автобусе. Теперь вам очень страшно в них садиться: никто во всем мире не может гарантировать, что случившееся ТОЧНО не повторится. До работы вы можете доехать на велосипеде или такси или дойти до станции метро через пару кварталов. Но до леса далеко. Один раз вы из принципа берете такси, для вас важно выезжать на природу, такси стоит дорого, но вы смиряетесь. Но регулярно так не накатаешься. И таким образом, даже притом что прогулки в лесу приносят вам радость, вы их лишаетесь – из-за избегания.

Ощущение угрозы

Третий основной симптом ПТСР – постоянное, разлитое по жизни человека ощущение небезопасности. Любой шорох воспринимается как угроза, в словах собеседника легко почувствовать атаку, человек, идущий следом по улице, кажется преследователем и т. д. В таких условиях человеку тяжело расслабиться, его ни на минуту не оставляет тревога, ему сложно сосредоточиться на повседневных делах, он способен внезапно раздражаться или переходить к агрессии. Также состояние постоянной настороженности ведет к проблемам со сном и концентрацией³⁹.

Ощущение угрозы ведет к развитию того, что психологи называют охранительным поведением, – разным стратегиям, которые человек использует, чтобы почувствовать себя безопаснее. Например, он никогда не садится спиной к выходу, всегда носит с собой нож или газовый баллончик, проверяет в зеркалах, не идет ли кто-нибудь следом, и т. д.

В детстве на Женю напали, когда она ехала в лифте. Это было много лет назад, и сейчас она живет в другом месте, но страх перед поездками в лифтах остался с ней. Не пользоваться лифтом она не может: она живет на 15-м этаже. Но каждый раз, заходя в кабину, она чувствует тревогу. Если вместе с ней в лифт заходит кто-то еще, она выходит и ждет. Женя обязательно снимает в лифте наушники, чтобы прислушаться, нет ли на лестничной клетке кого-нибудь, кто может встретить ее на выходе. Стоя в лифте, она сжимает в руке ключи, чтобы в случае нападения с их помощью отразить атаку.

Другие симптомы

Вот с чем еще могут сталкиваться люди с ПТСР:

• ощущение, что в жизни нет радости, что ничего не приносит удовольствия;

• диссоциативные симптомы, чувство оторванности от происходящего, от собственной идентичности, своих мыслей или воспоминаний⁴⁰;

• проблемы с физическим здоровьем;

• суицидальные мысли и намерения;

• социальная изоляция;

• злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами для подавления эмоций и избегания симптомов перепроживания;

• тревога, панические атаки;

• обсессивные мысли и компульсивные (будто бы вынужденные) действия в ответ на воспоминания о травме.

Эмоции человека с ПТСР могут включать гнев, стыд, горе, унижение, вину, в том числе вину выжившего – распространенное переживание людей после события, в результате которого кто-то умер, а они были свидетелями⁴¹.

ПТСР у детей

ПТСР может возникать в любом возрасте, в том числе у детей. Проводить диагностику у детей сложнее, поскольку они, в отличие от взрослых, не всегда могут рассказать о своих переживаниях. Поэтому психиатры опираются на изменения в поведении и разговоры с родителями.

Маленькие дети в ответ на травмирующее событие начинают рисовать связанные с травмой образы, использовать ее сюжет в играх. У них могут быть ночные кошмары, но если у взрослых с ПТСР кошмары сюжетно привязаны к травме, то дети часто видят в них случайные страшные вещи, вроде персонажей из кино и абстрактных монстров.

Еще одно очень важное отличие: дети, пересказывая травму или проигрывая ее сюжет, могут выглядеть совершенно спокойно – и это не значит, что событие на них не повлияло. Оценивая его воздействие, специалисты смотрят на перечисленные выше симптомы, а также на изменения в реакциях – некоторые дети становятся более импульсивными и беспокойными, а другие, наоборот, заторможенными и тихими. Возможен регресс в речевом развитии, учебе, использовании туалета. Дети могут больше плакать, отказываться от новых занятий, требовать от взрослых дополнительных заверений, что все хорошо.

Диагностические критерии ПТСР

Для того чтобы поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства, специалисты опираются на следующие критерии.

С человеком произошло травматическое событие (мы говорили о том, каким оно может быть, в первой главе).

Все три следующих симптома появляются после события и длятся как минимум несколько недель.

Перепроживание случившегося, которое сопровождается очень сильными эмоциями и физическими ощущениями. Перепроживание перегружает человека, переполняет его теми же чувствами, которые владели им во время события. Мысли о событии без этого эмоционального компонента не считаются диагностическим критерием.

Намеренное избегание того, что напоминает о травме. Это может быть избегание воспоминаний, и людей, и предметов, и мест, которые ассоциируются с травмой.

Ощущение постоянной угрозы и настороженность.

И наконец, для постановки диагноза все перечисленное должно приводить к нарушению функционирования в тех сферах жизни, которые важны для человека, – в работе, учебе, общении, семейной жизни и т. д. Может быть, человек сохраняет способность справляться с жизнью, но ценой огромных усилий.

Диагноз ПТСР (как, впрочем, и любой психиатрический диагноз) имеет право ставить только врач-психиатр!

Комплексное ПТСР: все еще сложнее

Андрей родился в многодетной семье. Его родители были заняты работой, хозяйством, выживанием. Забота о детях для них состояла в том, чтобы те были одеты и сыты. Отец считал, что воспитание должно быть жестким, а мать молчала и не возражала, когда тот поднимал руку на Андрея, его братьев и сестер.

Помимо отца Андрея били и братья, и дети во дворе, и затем одноклассники – он был тихим и маленьким по сравнению со сверстниками. С детства он чувствовал себя лишним и непохожим на других. Ему некому было пожаловаться на систематическое насилие – отец лишь сказал бы, что мальчик должен уметь сам за себя постоять.

Когда Андрей был подростком, там, где он жил, начались военные действия. Взрывы и насилие стали обычным явлением, вокруг царил хаос и страх. Новости о смертях знакомых, о похищениях людей и разрушениях стали жуткой обыденностью.

После очередной бомбежки мама и одна из сестер Андрея погибли, а его с братьями и сестрой отправили к дальним родственникам. Несколько лет Андрей переживал горе утраты. Он страдал от гнева, который испытывал по отношению к отцу и братьям, к покинувшей его матери, к себе, к миру. Он ломал вещи, частенько ввязывался в драки. Постоянно думал о смерти мамы: он не присутствовал при ее гибели и пытался представить, как это произошло. Находясь в одиночестве, он испытывал невыносимое чувство тревоги. Его мучили ночные кошмары, навязчивые мысли о его неадекватности, чуждости, вине и неполноценности. Появлялись суицидальные мысли, и, чтобы справиться с невыносимой болью прошлого, он жег себе руки и колотил кулаками по стене.

Вряд ли люди вокруг него в полной мере понимали, что с ним происходит: он особо не рассказывал об этом, учился в университете, заботился о близких. В какой-то момент к ним вернулся отец. Он сильно изменился после войны, стал много пить, не мог работать, его поступки привели к тому, что семья осталась без дома и средств к существованию. Андрей, который и в отсутствие отца брал на себя ответственность за близких, продолжал делать все для их выживания. Он искал ночлежки и приюты, брался на любую работу.

Воспоминания о прошлом насилии, самоповреждения и суицидальные мысли никуда не исчезли, напротив, они стали более частыми. Живя на улице, Андрей столкнулся и с сексуализированным насилием со стороны сотрудника ночлежки. Из-за случившегося Андрей ощущал себя мерзким и ничтожным, ненавидел себя и испытывал к себе отвращение. Он никому не мог рассказать об этом эпизоде: в семье бы решили, что он унизил их, попав в такую ситуацию.

Борьба за выживание длилась еще какое-то время. Постепенно, шаг за шагом, благодаря инициативе и стараниям Андрея жизнь начала налаживаться: он устроился на хорошую работу, обрел дом и создал семью. Однако чем нормальнее становилась его жизнь, тем больше его преследовали воспоминания о прошлом. Кошмары повторялись практически каждую ночь. У него начались провалы в памяти, время от времени он не мог понять, как оказался в том или ином месте. Громкие звуки, многолюдные места и другие напоминания о детстве и юности вызывали у него флешбэки. Началась затяжная депрессия: ему казалось, что он безнадежно сломан, недостоин жить, что ему нечего ждать от будущего. Самоповреждения продолжались, но каждый раз, когда он бил рукой об стену, он старался сдерживать силу удара, чтобы меньше повредить еще не зажившую кожу. Он понимал, что то, что он делает, неправильно, и хотел себе помочь, но изменить поведение у него не получалось – иначе не выходило справиться с эмоциональной болью.

У Андрея, как и у тысяч других жертв жестокого обращения и беженцев, развилось комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР) возникает после воздействия длительных, повторяющихся травматических событий, от которых человек не в состоянии спастись. Это может быть длящееся физическое или сексуализированное насилие в детстве или взрослом возрасте, рабство, пытки, пребывание в плену и т. д.

При кПТСР у человека проявляются те же симптомы, что и при ПТСР, но к ним добавляется несколько других:

• постоянные проблемы с регуляцией эмоций;

• восприятие себя как ущербного, плохого, недостойного любви, которое сопровождается виной, стыдом, отвращением или ненавистью к себе;

• проблемы с построением и сохранением отношений с людьми⁴².

Словом, травма, длящаяся долго, влияет на саму личность человека, на его восприятие себя, окружающих и жизни в целом.

Как возникло кПТСР

В 1988 году профессор клинической психологии Гарварда Джудит Герман впервые предложила новый диагноз – комплексное ПТСР – для описания симптомов длительной травмы. К тому моменту даже категория ПТСР существовала в DSM всего восемь лет – так что предложение было довольно новаторским. Герман много исследовала, как инцест влияет на детей. Согласно ее наблюдениям, последствия растления для детей были глубже, тяжелее и многограннее, чем описывалось в диагнозе ПТСР.

В 1992 году Герман написала книгу «Травма и исцеление»⁴³, где впервые представила широкой аудитории концепцию комплексного ПТСР.

Герман пишет:

Многие дети, подвергающиеся насилию, цепляются за надежду на то, что взросление принесет им спасение и свободу.

Но личность, сформированная в среде принудительного контроля, плохо адаптирована к взрослой жизни.

Выжившие уносят с собой из детства фундаментальные проблемы базового доверия, автономии и инициативы. Они подходят к задачам взрослой жизни – утверждению независимости и созданию близких отношений – обремененные серьезными изъянами в сферах заботы о себе, когнитивных процессов и памяти, идентичности и способности формировать стабильные отношения. Они по-прежнему остаются пленниками своего детства; пытаясь создать новую жизнь, снова и снова наталкиваются на травму.

Описывая симптомы комплексного ПТСР, Герман называет такие проблемы, как импульсивность, агрессия, небезопасное сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также действия, направленные на причинение себе вреда. Она отмечает у пациентов с кПТСР сложности с регуляцией эмоций – постоянно меняющиеся эмоциональные состояния, панику, ужас, ярость. Кроме этого, она упоминает диссоциацию и изменения в идентичности, хаотичное построение отношений⁴⁴.

Сегодня акценты расставляются немного иначе, но в целом ее описание расстройства выглядит точным и спустя 30 с лишним лет.

В 1994 году вышло новое издание DSM, и туда попытались добавить новый диагноз, но ничего не вышло: результаты исследований показали, что более 92 % клиентов с комплексным ПТСР соответствуют также критериям ПТСР, – совсем неудивительно, учитывая количество общих для двух расстройств симптомов. То, что Герман увидела как новую диагностическую категорию, создатели DSM отнесли к тяжелым, сложным случаям ПТСР – но не выделили в качестве отдельного расстройства⁴⁵.

Ситуация изменилась лишь с выходом 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) – в ней впервые появилось комплексное⁴⁶ ПТСР. Чтобы добавить его, создатели классификатора урезали симптоматику ПТСР: теперь она включает только перепроживание, избегание и ощущение угрозы. Люди страдают комплексным ПТСР, если вдобавок к этому у них наблюдаются сложности с регуляцией эмоций, негативное восприятие себя и проблемы с построением отношений⁴⁷.

Таким образом, ситуация на сегодня выглядит немного сюрреалистично: в мире в целом кПТСР уже существует, а в США, где опираются на DSM-5, его нет – там все перечисленные симптомы по-прежнему относят к ПТСР. То, какой у вас диагноз, зависит от того, в какой части света вы находитесь!

Как часто встречается

Масштабных исследований, посвященных распространенности комплексного ПТСР, мало – в том числе и потому, что в США его все еще «не существует». Согласно исследованию, проведенному в Германии, распространенность кПТСР среди всех людей по стране составляет всего около половины процента. При этом цифра для ПТСР – 1,5 %⁴⁸. Если смотреть, как часто развивается кПТСР у тех, кто пережил продолжительные травмирующие ситуации, цифры выглядят совсем иначе. Системный обзор пяти исследований о жертвах современного рабства показал, что 41 % людей, переживших такой опыт, сталкивается с комплексным ПТСР, а около 14 % – с ПТСР⁴⁹. Другое интересное исследование провели в Южной Корее: в нем сравнивали распространенность кПТСР и ПТСР среди людей, переживших в детстве различный неблагоприятный опыт: насилие, пренебрежение и тяжелые семейные обстоятельства. Симптомы 6,8 % участников соответствовали критериям ПТСР и 26,4 % участников – кПТСР⁵⁰.

Симптомы комплексного ПТСР

ПТСР и кПТСР имеют общие базовые симптомы: оба диагноза подразумевают перепроживание травматического события в кошмарах или наяву в форме флешбэков и интрузий, избегание мыслей, мест, людей и событий, которые напоминают о травме, а также непрерывное ощущение угрозы и небезопасности. Подробнее про них мы рассказали выше, в части, посвященной ПТСР. Теперь опишем симптомы, которые свойственны именно комплексному ПТСР.

Сложности с регуляцией эмоций

Все люди иногда испытывают интенсивные эмоции, но при кПТСР они – постоянная часть жизни. Сильная эмоциональная реакция может возникать даже на небольшие неприятные события. Приступы физической агрессии, суицидальные мысли, самоповреждения, деструктивное поведение, зависимости от алкоголя и наркотиков, диссоциативные симптомы и эмоциональное онемение – распространенные стратегии выживания для людей, которые испытывают сокрушительно интенсивные эмоции. Еще одна составляющая проблем с эмоциональной регуляцией – неспособность испытывать удовольствие, радость и другие приятные эмоции.

Как это может выглядеть? Допустим, вы каждое утро добираетесь на работу на автобусе. Этим утром произошел сбой на линии, и ваш автобус отменили. Вам приходится бежать к метро, вы знаете, что опоздаете на работу. Любой бы в такой ситуации занервничал, но люди с эмоциональной дисрегуляцией почувствуют не просто обеспокоенность, а экстремальную тревогу, стыд, злость на обстоятельства, все это будет щедро приправлено мыслями о собственной никчемности, за которыми последуют отчаяние и вина. И так происходит в любой ситуации. Такая жизнь напоминает прогулку по минному полю – никогда не знаешь, в какой момент эмоции вдруг разорвут тебя на части.

Негативное восприятие себя

Люди с кПТСР чувствуют себя поломанными, неправильными, глубоко отличными от окружающих. Постоянный стыд за себя и чувство вины за любые мелочи, ненависть, презрение и отвращение к себе могут быть привычными и частыми эмоциональными состояниями. Также вклад в собственный негативный образ вносят ощущение беспомощности, никчемности, восприятие себя проигравшим, неудачником, жертвой.

В качестве примера можно вернуться к описанной выше ситуации с автобусом, который отменили. Очевидно, что произошедшее не ваша вина и вы не можете управлять ситуацией, не так ли? Тем не менее мысль о том, что ваши коллеги и начальник будут недовольны, заставляет вас съежиться от чувства вины и жгучего стыда за себя и за обстоятельства, которые вы никак не можете контролировать. Потому что, если в глубине души вы убеждены, что вы плохой человек (и это ощущение тянется из опыта травмы), любое событие может служить дополнительным подтверждением.

Проблемы с построением отношений

Недоверие к людям и ощущение угрозы могут вести к изоляции, поддержанию большой дистанции в отношениях или, напротив, к постоянному поиску спасителя в лице партнера. Сложности в этой сфере могут касаться и романтических, и дружеских, и любых других типов человеческих отношений. Людям с кПТСР бывает страшно сохранять близость с другими людьми, какую бы роль те ни играли в их жизни.

Другие симптомы

Распространенные симптомы кПТСР включают:

• диссоциацию, которая может возникать как реакция на любую угрозу или как ответ на события, напоминающие о травме;

• искаженное восприятие автора насилия: человек, причинивший вред, может казаться всесильным, отношения с ним – невероятно важными или, например, главной целью в жизни может стать месть обидчику⁵¹;

• суицидальные мысли и попытки;

• злоупотребление алкоголем и наркотиками;

• симптомы депрессии;

• психотические симптомы – подозрительность, паранойя, непривычные или чрезвычайно интенсивные идеи, которые никак не стыкуются с реальностью;

• жалобы на физическое здоровье;

• потеря ощущения смысла жизни и веры – религиозной или же просто в собственное будущее;

• ощущение отчаяния и безнадежности;

• избыточное, полностью поглощающее человека фантазирование, которое может ощущаться как зависимость⁵².

Симптомы комплексного ПТСР обычно более устойчивы и тяжелы, чем симптомы обычного ПТСР.

КПТСР у детей

кПТСР может развиваться в любом возрасте, как и ПТСР. При этом дети наиболее уязвимы к нему.

У детей кПТСР выражается в первую очередь в проблемах с учебой и выполнением повседневных задач: сохранением внимания, способностью действовать последовательно. Проблемы с регуляцией эмоций и построением отношений могут выражаться в актах агрессии, направленных на себя и окружающих, опасном поведении (например, когда ребенок перебегает дорогу на красный свет светофора, убегает ночью из дома и блуждает по району), признаках регресса в развитии (например, когда ребенок прекращает говорить). У детей также может развиваться диссоциация и избегание ситуаций и вещей, которые вызывают любые, в том числе положительные, эмоции.

Если насилие против ребенка осуществляли родители и опекуны, то последствием травматического опыта может стать дезорганизованный стиль привязанности в дальнейшей жизни: постоянные колебания между отчаянной потребностью в близости, агрессией в адрес близкого и попытками срочно разорвать отношения.

В подростковом возрасте основными признаками кПТСР становятся злоупотребление алкоголем и наркотиками, высокорисковое поведение (самоповреждения, небезопасный секс и т. д.) и проявления агрессии⁵³.

Диагностические критерии кПТСР

Так же, как и с ПТСР, диагностические критерии для кПТСР мы приводим по Международному классификатору болезней (МКБ-11).

Диагноз комплексного посттравматического расстройства ставят при наличии следующих критериев:

1. Воздействие очень страшного, болезненного события или серии из таких событий. Когда категория кПТСР только появилась, в качестве подобных событий рассматривали в первую очередь травматические эпизоды в детском возрасте, а точнее сексуализированное насилие в отношении детей. Однако за последние 20 лет набралось достаточное количество свидетельств, что спектр событий шире, а их воздействие и во взрослом возрасте способно приводить к тем же симптомам, значит, тоже может называться кПТСР. Во взрослом возрасте речь также идет либо о сериях тяжелых эпизодов, либо о растянутой во времени травмирующей истории, когда человек находится во власти преступника, физически или эмоционально. К таким событиям относят нахождение в плену, в концентрационных лагерях, в рабстве, в ситуации домашнего насилия, в условиях геноцида и т. д.⁵⁴

2. После травматического события развиваются все три основных симптома стандартного ПТСР и длятся минимум несколько недель.

a. Перепроживание травматического эпизода в форме флешбэков, интрузивных воспоминаний или кошмаров. Симптомы перепроживания должны сопровождаться сильными негативными эмоциями, близкими к тем, которые возникали при само́м травматическом событии, и ощущаться как перегружающий, тяжелый опыт. Просто воспоминаний и прокручивания в голове мыслей о травме недостаточно, чтобы считать это симптомом перепроживания.

b. Осознанное избегание напоминаний о травмирующем событии. Оно может быть внутренним, когда человек старается не думать о прошлом, или внешним, когда он пытается не сталкиваться с людьми, предметами и местами, которые напоминают о травме.

c. Постоянное ощущение угрозы и как следствие – настороженность и острая реакция на стимулы вроде вздрагивания от неожиданных звуков. Здесь есть небольшое отличие от стандартного ПТСР: при кПТСР кроме чрезмерно острой реакции может, напротив, присутствовать заторможенность. Например, при неожиданном звуке человек замирает и как будто сквозь сон пытается пошевелиться.