Kitabı oxu: «Индексная оценка в ортопедической стоматологии. Руководство для врачей», səhifə 4

31. Гигиенический индекс съемного зубного протеза (ГИ-СЗП или HI-RPD)

По предлагаемому способу определения гигиенического состояния съемных зубного протеза при частичном отсутствии зубов вначале проводят окрашивание внутренней поверхности зубного протеза 5% раствором эритрозина в течение 5 минут с целью выявления наличия налета, затем ополаскивают водой в течение 5 секунд для удаления излишков красителя и высушивают воздушной струей в течение 10 секунд. На внутреннюю поверхность зубного протеза накладывают шаблон необходимого размера с графической сеткой.

Затем фотографируют внутреннюю поверхность зубного протеза с графической сеткой фотокамерой, закрепленной на штативе с центром фокусировки по срединному небному шву на середине расстояния между верхнечелюстной уздечкой и дистальным краем зубного протеза для верхнечелюстных зубного протеза и по линии, проведенной между центральными резцами на середине расстояния между нижнечелюстной уздечкой и задним краем протеза, для нижнечелюстного зубного протеза. Фотокамеру располагают под углом 90°.

Таблица 14.

Общая площадь и площадь сегментов на шаблонах с графической сеткой

Это позволяет использовать предлагаемый способ для пациентов с любыми размерами челюстей. Разделение внутренней поверхности зубного протеза на равные сегменты дает возможность точно рассчитать площадь окрашивания налета.

Оценку окрашивания налета в каждом сегменте проводят по 4-балльной схеме от 0 до 4:

Индекс гигиены съемного зубного протеза (ГИ-СЗП) рассчитывается, используя соотношение между суммой баллов всех окрашенных сегментов и числом сегментов:

ГИ-СЗП = Σ баллов всех окрашенных сегментов/ общее количество сегментов

Оценка результатов:

Это позволяет получить наиболее точное и полное изображение внутренней поверхности зубного протеза.

Предлагаемый способ определения гигиенического состояния съемных зубных протезов при частичном отсутствии зубов позволяет проводить оценку гигиенического состояния съемных зубных протезов с большой точностью, использование целого набора шаблонов дает возможность применять этот способ для любых видов съемных протезов с частичной потерей зубов. Это позволяет получить наиболее точное и полное изображение внутренней поверхности зубного протеза.

32. Методы диагностики гиперчувствительности тканей к материалам, используемым при протезировании и лечении (при Гальванозе)

В настоящее время для диагностики гиперчувствительности тканей к материалам, используемым при протезировании и лечении, используют различные микробиологические, цитологические, иммунологические исследования, изучение слюны, крови, мочи, желудочного сока и других биологических жидкостей. В частности, наиболее часто используемыми являются:

1. кожные пробы (аппликационные, скарификационно-компрессные) с акриловыми пластмассами и сплавами металлов, в ходе которых на внутреннюю часть предплечья устанавливается часть исследуемого материала (пластмасса, металл) и закрывается лейкопластырем и при возникновении через 24 часа покраснения, зуда и других изменений фиксируют наличие аллергии;

2. экспозиционно-провокационная проба, заключающаяся в выведении съемного протеза из полости рта (экспозиция во времени) и введение его туда же (провокация); причем повышенная чувствительность фиксируется при возникновении травматического, токсического и аллергического стоматита;

3. Эпимукозный аллергологический тест реагирования слизистой оболочки на контакт со стоматологическим материалом проводят с помощью специального устройства, обеспечивающего устойчивый контакт исследуемого материала и слизистой оболочки щеки в течение двух часов. В области контакта исследуемого материала со слизистой оболочкой при положительной реакции наблюдается гиперемия (локализованная или разлитая), отек, складчатость слизистой оболочки. После этого проводят оценку микроциркуляции в тканях слизистой оболочки полости рта с помощью микроскопа МЛК-1 в комплексе с цветной видеокамерой и персональным компьютером с глубиной просмотра до 300 мкм. При положительной реакции на исследуемый материал выявляются структурные изменения и диагностируют наличие повышенной чувствительности.

Общим недостатком используемых методов является большая степень субъективизма при оценке чувствительности организма к стоматологическому материалу, возможность негативных последствий тестирования для больного (возникновение стоматита и т.п.).

4. Способ диагностики непереносимости стоматологических материалов заключается в том, что перед введением исследуемого образца в полость рта оценивалось состояние микроциркуляторного русла внутренней поверхности щеки. Затем на ранее исследованном участке фиксировался исследуемый образец на 2 часа. После чего исследуемый образец выводился из полости рта и проводился повторный осмотр с оценкой состояния микроциркуляторного русла в месте контакта с образцом методом контактной биомикроскопии. Полученные результаты сравнивались с первоначальными показателями, полученными до постановки пробы, и любые изменения со стороны микроциркуляторного русла расцениваются как положительная реакция на исследуемый материал. Отсутствие качественных и количественных изменений микроциркуляции при постановке пробы свидетельствует об отрицательном результате теста. Недостатком способа является высокая доля субъективизма в оценке, высокая доля вероятности влияния случайных факторов и, как результат, недостаточная надежность прогноза.

5. Способ диагностики повышенной чувствительности организма к стоматологическим материалам с помощью провокационного теста, включающего в себя контакт анализируемого материала со слизистой оболочкой полости рта в течение 2 часов, проведение оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта методом компьютерной биомикроскопии, отличающийся тем, что на основании результатов компьютерной биомикроскопии оценивают следующие параметры: диаметр артериолярной части капилляра, диаметр венулярной части капилляра, средний диаметр капилляра, диаметр собирательных венул, плотность функционирующих капилляров, и при изменении не менее одного из рассматриваемых параметров на величину, которая по крайней мере в 1,5 раза превышает величину погрешности изменения параметра, диагностируют повышенную чувствительность к стоматологическим материалам. Способ позволяет повысить объективность и надежность диагностики повышенной чувствительности за счет использования для анализа изменений ткани метода компьютерной биомикроскопии и выбора для оценки наиболее оптимальных параметров.

В основе предлагаемого способа лежит установленный факт, что положительная реакция на введение в полость рта стоматологического материала на уровне микроциркуляторного русла, характеризуется изменениями количественных и качественных параметров микроциркуляции, нарушением кровотока. При этом в зоне контакта с исследуемым образцом наблюдают мутность капилляроскопического фона за счет увеличения проницаемости стенок микрососудов, зернистость кровотока, возможна агрегация и диапедез эритроцитов. При этом во всех случаях повышенной чувствительности наблюдали увеличение диаметра капилляров, что свидетельствует о значимости данной группы параметров. Исключением является наличие сильного отека тканей (что само по себе является показателем наличия повышенной чувствительности), за счет увеличения проницаемости стенок микрососудов не визуализируются капилляры и подлежащие сосуды, что наблюдается примерно в 5% отмеченных реакций гиперчувствительности.

Средняя величина изменения параметров при наличии и отсутствии повышенной чувствительности приведена в таблицах 15 и 16.

Таблица 15.

Показатели микроциркуляции у пациентов с положительной реакцией на стоматологические материалы при постановке внутриротового эпимукозного теста (M±m), n=1461

* – различия статистически достоверны по сравнению с исходными значениями (p <0,001).

Таблица 16.

Показатели микроцируляции у пациента с отрицательной реакцией на стоматологические материалы при постановке внутриротового эпимукозного теста (M+m), n=970

Таким образом, величина изменения показателей в случае положительной реакции более чем в 1,5 раза превышает погрешность измерения.

33. Методы определения жевательной эффективности

33.1. Метод определения жевательной эффективности (Трезубов В. Н. с соавторами, 2010г.)

Жевательную эффективность определяют с помощью модифицированной жевательной пробы (Трезубов В. Н. с соавторами, 2010г.). Эта проба заключается в измерении времени пережевывания пищевого раздражителя (ядро лесного ореха или миндаля весом 0,5—0,8 г.).

Хронометраж велся с момента начала пережевывания до момента появления у пациента желания проглотить пищевой комок. Расчет эффективности функции жевания проводился следующим образом. За норму берется интервал, для лиц с нормальным прикусом и интактными зубными рядами, равный 16 секундам, функции жевания при этом присваивается стопроцентная эффективность. При увеличении времен пережевывания, доля запаздывания по отношению к 16 секундам, в процентах, считалась соответствующей потере жевательной эффективности (табл. 17).

Таблица 17.

Степень эффективности функции жевания при различном периоде пережевывания пищи

Выбранная методика В. Н. Трезубова с соавт. (2010) является достаточно простым способом экспресс—диагностики, что хорошо подходит для определения жевательной эффективности непосредственно во время ортопедического приема и может наглядно демонстрировать динамику изучаемого показателя у конкретного пациента.

Авторами данной методики отмечено некоторое снижение эффективности жевания у пожилых пациентов по сравнению с лицами молодого возраста с интактными зубными рядами. Это различие объясняется снижением адаптационной возможности жевательно—речевого аппарата и инвомотивным снижением возможностей организма работать в условиях высоких нагрузок (потеря зубов, наличие сопутствующих соматических хронических заболеваний). Исходя из указанного различия, рассчитаны поправочные коэффициенты, экспериментальными значения исследованиями, которых подтверждены выявившими обратно пропорциональную зависимость между числом отсутствующих зубов, площадью и объемом замещающей ортопедической конструкции и степенью эффективности жевания.

Предложенные коэффициенты поправки на возраст (К1) и состояние зубных рядов (К2) с целью учета отличий в адаптационных возможностях жевательно—речевого аппарата различных пациентов были использованы нами в расчетах жевательной эффективности.

К1:

– до 39 лет К1 = 1,0;

– 40—59 лет К1 = 1,05;

– 60 лет и старше К1 = 1,1.

К2 для пациентов, пользующихся полными съемными протезами, по данным авторов метода, равен 1,15.

Исходя из вышесказанного, рассчитывали уточненную эффективность жевания (Эуточ) по формуле:

Эуточ = Эпредв * К1 * К2,

где

Эпредв – эффективность жевания без поправочных коэффициентов

К1 – коэффициент поправки на возраст;

К2 – коэффициент поправки на состояние зубных рядов.

Следует отметить, что максимальный показатель жевательной эффективности с полными съемными протезами авторами данной методики определен как 65%.

33.2. Статические методы определения жевательной эффективности по Н. И. Агапову и И. М. Оксману

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба – величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 18).

Таблица 18.

Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 19).

Таблица 19

Методика исчисления жевательной эффективности по Н. И. Агапову

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример – зубная формула:

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 20).

Таблица 20.

Жевательные коэффициенты зубов по И. М. Оксману

И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени – как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе – цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.