Kitabı oxu: «Как улучшить свое психологическое самочувствие в тревожные времена?»

Автор выражает глубокую признательность А.В. Кокурину, Л.В. Сенкевич, Е.А. Петровой, Е.В. Храмову, А.Ю. Коджаспирову, С.С. Ермакову, П.В. Пичугину, Г.Т. Зинатуллиной и многим другим сотрудникам МГППУ, РГСУ и МИП за помощь и поддержку.

© Гольман И. А., 2022

© Сапунков И., илл. на обложке, 2022

© ООО «Яуза-каталог», 2023

© ООО «Дримбук», 2023

Предисловие

Психиатрия и клиническая психология тесно соприкасаются друг с другом, ведь в прямом переводе обе эти науки – о человеческой душе.

Нередко к психологу обращаются люди, имеющие психиатрические диагнозы. Своевременная и правильная диагностика психолога может помочь пациенту на раннем этапе заболевания обратиться за помощью к психиатру. Психология участвует в психиатрии как в решении задач диагностики, экспертизы, так и при оказании полипрофессиональной психиатрической помощи.

Однако есть расстройства психики (тревожные, невротические, легкие депрессивные расстройства, фобии и т. д.), при которых на ранних этапах можно обойтись без медикаментозного вмешательства. В этом случае можно обратиться к профессиональному психологу, который, в свою очередь, научит справляться с тем или иным недугом самостоятельно.

Именно этим целям и служит книга, которую вы сейчас держите в руках.

З.У. Феодоридис, врач-психиатр,

заведующий отделением психиатрической клинической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина

Введение
Для кого и для чего написана эта книжка

Уважаемые друзья и коллеги!

Я попытаюсь объяснить идеи, в ней заложенные, максимально доступным языком.

Все мы сегодня переживаем непростое время. Хотя, на самом деле, никакие времена никогда не были простыми. Достаточно посмотреть содержание хотя бы последних 12 десятилетий, с начала ХХ века, как это становится совершенно ясно. Легких времен не было никогда. А люди тем не менее жили, влюблялись, рожали детей и не чувствовали себя такими уж несчастными.

Но в наши дни информационная нагрузка, из-за пандемии и политических событий, оказывается необычайно высокой. В итоге у многих из нас нервная система начинает давать сбои, что рано или поздно отражается и на телесном здоровье.

То, как мы себя психологически ощущаем, психологи обычно именуют психологическим благополучием [10] человека.

Интуитивно этот термин понятен (на самом деле он довольно сложный по смыслу и всегда многофакторный). Но для наших целей достаточно интуитивного понимания.

Итак, если психологическое благополучие человека (студента, инженера, рабочего, бизнесмена и т. д.) хорошее, то, как правило, в большинстве случаев и настроение у него неплохое, и работа спорится, и со здоровьем нет никаких неожиданностей.

Если же ситуация обратная, то результаты соответствующие. И без психологической поддержки изменить эту ситуацию будет нелегко. В этом случае специалисты чаще всего говорят о тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах («невроз» – термин уходящий, но мы пока не будем от него отказываться).

Проблемы усугубляются в отдельные периоды жизни, так называемые кризисные, то есть изобилующие стресс-факторами. Причем кризисы бывают ненормативные (развод, потеря работы, авария, пандемия, смерть близких, военные действия и т. д.), а бывают нормативные, например, возрастные.

Один из них, нормативных (то есть – ожидаемых) – начало обучения в новой образовательной среде: первоклассники, на переходе из начальной школы в среднюю и т. д. Например, все первокурсники колледжа или вуза уже находятся в ситуации повышенного стресса и, соответственно, повышенного риска ухудшения их психологического благополучия.

Научные данные это подтверждают. Часть текста ниже напечатана курсивом, так как она – для интересующихся. Остальные могут ее спокойно пропустить, без потери нити контекста.

Мы сами провели ряд эмпирических исследований в колледже МосГУ (11.02.2022 г., выборка 51 человек) среди первокурсников университета и получили следующие данные:

Среднее значение по тревожности (6,4 балла), замеренное по шкале HADS, близко к верхнему пределу нормы – 7 баллам. Всего же с превышением нормы (по одному или обоим показателям) – 20 человек (39,2 %).

С превышением на уровне клинического расстройства (свыше 10 баллов по одному или обоим показателям) – 12 человек (23,5 %).

С превышением на уровне клинического расстройства (по обоим показателям свыше 10 баллов, коморбидное течение) – 3 человека (5,9 %)

Интересно, что в замерах по той же методике HADS в апреле 2021 г. (первый курс того же колледжа, выборка 23 человека) средняя тревожность была заметно выше – 7,82 балла, а с превышением нормы по одному или обоим показателям шкалы HADS было 61,8 % испытуемых.

Мы связываем такое снижение показателей тревожности с нивелированием последствий Covid-19 и непривычных дистанционных условий учебы. Однако следует учесть, что замеры проводились до начала известных внешнеполитических событий и сопутствующих им стресс-факторов.

Мы также сравнили данные по нашей основной выборке (51 первокурсник колледжа) с аналогичными данными, полученными нами при тестировании первокурсников университета по той же методике HADS (198 испытуемых, средний возраст 18,4 г., замеры 15 и 16 февраля 2022 г.). В этом случае всего с превышением нормы (по одному или обоим показателям) – 70 человек (35,4 %).

С превышением на уровне клинического расстройства (свыше 10 баллов по одному или обоим показателям) – 30 человек (15,2 %).

С превышением на уровне клинического расстройства (коморбидное течение, свыше 10 баллов по обоим показателям) – 9 человек (4,5 %).

Среднее значение по тревожности – 6,12 балла; по депрессии – 4.79 балла.

Выраженность тревожности первокурсников вуза несколько меньше, чем значения этого параметра у первокурсников колледжа, что, скорее всего, объясняется разницей в возрасте (практически 2 года, что очень значимо в данном периоде онтогенеза человека).

Вывод же таков: не менее 15 % первокурсников университета и 23 % первокурсников колледжа на момент исследования нуждались в психологической помощи.

Ну и теперь самый главный момент: на сегодня большинство населения планеты, не только нашей страны, оказались в ситуации ненормативного кризиса из-за пандемии и политических событий. То есть едва ли не половина (а может, и больше) нуждается в психологической помощи.

Так вот: кто и как должен ее, психологическую помощь, оказывать? И как человек поймет, что ему эта помощь нужна?

Для организаций нами предложен следующий план действий для решения поставленных задач.

1. Массовый скрининг (обследование и самообследование) всех желающих проверить свое психологическое состояние. Для этого прямо в книжке приведем самые простые, но корректные тесты.

2. Выявление групп риска, то есть людей, нуждающихся в психологической поддержке.

3. Предоставление вариантов такой поддержки, с опорой как на внутренние, так и на внешние ресурсы.

Расшифруем сказанное.

С первым пунктом более-менее понятно. Только исследовать будем не сложно измеряемое психологическое благополучие, а гораздо более легче измеряемые тревожность, депрессию и невротическую готовность. Это вполне корректно, так как удалось доказать (в том числе и в эмпирических исследованиях автора этих строк) значимую обратную корреляцию тревожности и психологического благополучия с умеренной и высокой теснотой связи. Простыми словами: в большинстве случаев, чем выше тревожность, тем хуже обстоят дела с психологическим благополучием, и наоборот. То же самое можно сказать про депрессию.

Второй пункт, разумеется, полностью добровольный, если испытуемый хочет получить информацию о своем психологическом состоянии.

Ну и, наконец, третий пункт. Собственно, организация психологической помощи.

Здесь применимо все, что может принести практическую пользу. Перечислим то, что максимально достижимо:

1. Прежде всего: информирование людей об их психологическом статусе. Это суперважно. Многие страдают годами, не понимая, что с ними происходит. Например, по научным данным, каждый шестой в поликлинической очереди к кардиологу страдает кардионеврозом и лечиться, соответственно, должен у психолога или психиатра.

Ситуация усугубляется стигматизированием всего, что связано с психикой человека. Люди боятся «клейма», в итоге мучаются даже тогда, когда их расстройство достаточно легко полностью убрать.

Очень важно также информировать родственников. Они зачастую не понимают, что происходит с близкими, и вместо помощи усугубляют их психологическое состояние.

2. Информирование людей о доступных методах и средствах психологической поддержки (надежные информационные каналы, кризисные центры, телефоны доверия, профессиональные психологи и психиатры и т. д.).

3. Прямая поддержка от педагогов-психологов в школах, колледжах и университетах, а также на предприятиях, если там есть психологическая служба.

А теперь – самое важное. На миллионы тревожных людей психологов не хватит. Да и на оплату их труда не у всех есть средства. К счастью, оказывается, что эффективно в подобной ситуации можно помогать себе и самостоятельно. Да, это, несомненно, менее эффективно, чем работа с профессионалом. Но однозначно лучше, чем отсутствие подобной работы.

Вот мы и подошли к главной цели, ради которой создана эта книжка.

Ниже расположен расширенный и дополненный текст статьи, впервые опубликованной в апрельском номере журнала «Человеческий капитал» [5]. Как и в прежнем случае, сложный текст – для интересующихся, его можно пропускать.

А вот все, что дальше, – лучше все-таки прочитать.

В конце статьи приведена итоговая авторская Программа снижения тревожности, собранная из подходов, приемов и техник, уже доказавших свою эффективность. Она себя неплохо показала (там приведены фактические результаты), не включает в себя никаких фармакологических препаратов и вполне способна помочь многим людям, даже в случае самостоятельного использования.

В качестве иллюстрации ее эффективности мы привели так называемое выпускное эссе – заметку, которую пишут доверители, прошедшие психокоррекцию с помощью данной методики. Приведено лишь одно эссе, но подобных материалов достаточно много на нашем научно-популярном канале в Яндекс. Дзене¹ [11], целиком посвященном психологическим расстройствам и путям их преодоления.

Итак, переходим к основному тексту.

Клинико-психологическая методика интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах

Резюме

Тревожное и/или тревожно-депрессивное расстройство, а также неврозы – самая частая причина ухудшения психологического (а зачастую – и соматического) состояния граждан, вплоть до их инвалидизации. Рассмотрены авторская программа психологической помощи при данных расстройствах (прежде всего путем снижения тревожности), ее обоснование и некоторые результаты применения.

Первая публикация: Гольман И.А. Клинико-психологическая методика интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах// Человеческий капитал. – 2022. – N 4 (160). С. 189–214.

Тревожное и/или тревожно-депрессивное расстройство

Тревога, тревожность – феномен, изучаемый с разных точек зрения философами, психологами, нейрофизиологами и врачами на протяжении столетий.

С одной стороны – это свойство человеческой психики, уберегающее человека от неосторожного и опасного поведения и, более того, являющееся важнейшим ресурсом, мотиватором человеческого развития (см., например, [6]). Другими словами, это своего рода «быстрый ум», обрабатывающий информацию об окружающем мире и дающий эмоциональные и даже поведенческие «рекомендации» еще до завершения анализа ситуации когнитивным ресурсом.

С другой стороны, личностная ориентация на повышенную тревожность приводит к тому, что в жизни ее обладателя постоянно присутствует эмоциональный дискомфорт, невозможность полноценно испытать удовлетворение даже от реально достигнутых успехов [3,4]. В самом деле, сложно чему-то сильно радоваться, если душу постоянно гложет беспокойство, а текущее хорошее положение дел кажется ненадежным и нестабильным.

Таким образом, тревожность как свойство человеческой психики имеет как полезное для его психологического (да и физического) благополучия значение, так и не полезное или даже вредное. Впрочем, это не является чем-то исключительным для человеческого организма: здесь везде используется принцип гомеостаза – например, содержание глюкозы в крови может вызвать смерть как при значительном превышении нормы, так и при его серьезном снижении. Хотя, конечно, говорить о «норме тревожности» гораздо сложнее, чем о норме для конкретного физиологического параметра человеческого организма.

Однако в текущей практике гораздо чаще приходится говорить о тревожном расстройстве как о состоянии с ситуативно необоснованным повышением уровня тревоги, чем о состоянии с ситуативно необоснованным его понижением.

Нам, например, встретилось всего три пациента (не считая гораздо более многочисленных случаев маний и гипоманий при психических заболеваниях) с природно-пониженным уровнем тревожности при полной когнитивной сохранности. Их обращение к психологу объяснялось желанием научиться беспроблемному выстраиванию коммуникаций с людьми, у которых тревожность была на обычном, «нормальном» уровне. Фактически на занятиях мы обсуждали, как реагирует на то или иное обстоятельство человек с «нормальной», повышенной и «отсутствующей» тревожностью. Таким образом, пациент с помощью когнитивного ресурса мог если не почувствовать, то, по крайней мере, попытаться понять, что может чувствовать человек с отличающимся от него личностным ощущением тревожности в той или иной ситуации. И, в зависимости от этого, корректировать свое поведение и эмоции.

А вот пациенты и доверители с повышенным уровнем тревожности составляют заметный процент (в нашей практике – до 30 % и выше) от всех обращающихся за психологической помощью. И чем значительнее этот уровень повышен, тем больший эмоциональный дискомфорт испытывает обладатель подобной психики.

Текст курсивом – для интересующихся. Если сложно читать, можно пропускать без ущерба для общего понимания.

В статье [4] мы исследовали корреляцию уровня тревожности первокурсников колледжа с уровнем их психологической адаптации в общем и с уровнем эмоционального комфорта в частности. Из полученных данных следует, что тревожность отрицательно коррелирует и с общей адаптированностью, и с эмоциональным комфортом, причем с высокой теснотой связи.

Напомним, что в работе исследовалась корреляция данных по тревожности (методики HADS и А.М. Прихожан, Шкала Б) и данных по психологической адаптации и эмоциональному комфорту, полученных по методикам Роджерс – Даймонд и САН. Приведем краткую цитату из указанной работы:

«…Максимальная же теснота отрицательной связи наблюдается у таких пар показателей, как «адаптация» и «школьная тревожность» (ρ=-.627** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «суммарная тревожность» (ρ=-.677** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «школьная тревожность» (ρ=-.633** при α менее 0.01), «эмоциональный комфорт» и «межличностная тревожность» (ρ=-.709** при α менее 0.01). В последнем случае теснота связи максимальна. Вообще, тревожность оказала максимальное обратное влияние именно на эмоциональный комфорт тестируемых первокурсников колледжа».

Литературные данные и личный практический опыт показывают, что подобная модель влияния тревожности на эмоциональный комфорт типична и повсеместна. А значительное повышение тревожности приводит не только к снижению настроения, но и к падению работоспособности человека. И, к сожалению, к многочисленным и разнообразным психосоматическим нарушениям и даже заболеваниям.

Здесь необходимо отметить, что тревожное расстройство может протекать как в отдельности, так и коморбидно (сочетанно) с депрессивным и/или невротическим расстройством. Влияние депрессии на эмоциональный комфорт хорошо изучено, и оно также отрицательно. В упомянутой выше нашей работе с исследованием первокурсников колледжа это тоже отражено корреляционной зависимостью. Однако важно отметить, что в случае коморбидного течения тревожного и депрессивного расстройств положение доверителя и задача психолога существенно усложняются, включая в том числе и повышенную вероятность серьезных психосоматических осложнений.

(Здесь необходимо пояснить, что автор использует термин «доверитель», заимствованный им из адвокатской практики, как более, по его мнению, подходящий для работы в наших условиях, поскольку термины «пациент» или «клиент» либо не отражают суть деятельности психолога, либо обладают нежелательными (опять же, на взгляд автора) локальными коннотациями.)

В связи с этим при работе с доверителями с тревожным расстройством мы стараемся контролировать не только состояние их тревожности, но и уровень депрессии, и также – обязательно – уровень их невротической готовности (или «готовности к психосоматизации»), используя в качестве основных тестовых шкал методики HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale, авторы – Zigmond A. S., Snaith R. P.) и BFB Хека-Хесс, а в качестве дополнительных – шкалы А. Бека BDI и BAI (депрессия и тревожность), А.М. Прихожан, шкалы А и Б (в случае детей и подростков), Спилбергера – Ханина (ситуативная и личностная тревожность) и, в сложных случаях, методику СМИЛ (адаптация методики MMPI) [7]. Хотя, конечно, основным «средством познания» проблемы и человека остаются наблюдение и клиническая беседа.

Для психокоррекционной работы с лицами, страдающими тревожными и/или тревожно-депрессивными расстройствами, автором была разработана и первично апробирована программа из 10 занятий, включающая в себя разнообразные безмедикаментозные методы и подходы из психологии, психофизиологии и народной медицины.

Научно-методологические основы программы включают в себя представления о тревожно-депрессивном расстройстве как нейромедиаторном дисбалансе таких трансмиттеров, как в первую очередь серотонин, далее – норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота и другие (ниже об этом еще будет сказано). Разумеется, используем и близкие нам чисто психологические подходы и методы когнитивно-поведенческой терапии, телесно-ориентированной терапии и позитивной психологии.

Таким образом, после неспешного знакомства, ознакомления с настоящим и прошлым доверителя, выслушиванием его жалоб и запросов, подробной психодиагностики, с гарантированно установленным доверительным контактом и выявленным первоначальным запросом, мы начинаем собственно психокоррекционную работу.

Как правило, каждое занятие планируется на один час, но при необходимости, в зависимости от состояния доверителя, может быть продлено до полутора часов и более (занятия обычно индивидуальные, но могут быть и групповыми).

Отдельно укажем, что психолог должен изначально обстоятельно объяснить доверителю разницу между психофармакологическим и безмедикаментозным воздействием, а при дальнейших встречах к этой теме возвращаться, каждый раз углубляясь в контент и демонстрируя ее с новой стороны.

Разумеется, психолог без медицинского образования не использует психотропы в своей практике, но, на наш взгляд, он обязан достаточно глубоко ориентироваться и в этой области знаний. Особенно это важно, когда он работает с доверителем в тандеме с психиатром и должен знать, как сказываются на эмоциях, ощущениях, самочувствии и поведении доверителя выписанные врачом препараты.

Итак, первый вид воздействия – фармакологический – обычно более сильный и быстрый (кроме применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, чье клинически видимое действие начинается, как правило, через две-четыре недели). Например, прием анксиолитика (транквилизатора) атаракса (блокатор Н1-гистаминовых и мускариновых рецепторов, угнетает некоторые подкорковые зоны) уже через 10 минут вызовет физическое, а вслед за ним – психическое расслабление. Так же быстро снимают тревогу транквилизаторы на основе агонистов бензодиазепиновых рецепторов, активирующих работу ГАМКэргической системы. Это их плюсы. А дальше – множество минусов, главные из которых – опасность передозировок, аддикций, многочисленные побочные эффекты и постепенно возникающая толерантность к препарату.

Таким образом, психотропы не столько лечат тревожность, сколько лишь уменьшают ее в моменте.

Часто это жизненно важно, и врач-психиатр при необходимости выпишет препараты. Однако и безмедикаментозные, чисто психологические методы тоже очень неплохо работают, хотя, как правило, гораздо медленнее, менее «эффектно», и требуют от доверителя гораздо бо́льших целенаправленных усилий, чем прием таблетки.

Зато безмедикаментозные методы при их длительном использовании со временем только усиливают свое воздействие. И, главное, не имеют никаких побочных эффектов, в то же время становясь неотъемлемой частью образа жизни доверителя.

Другими словами, они действительно меняют его в лучшую сторону. То есть в прямом смысле слова – лечат.

Можно предположить – пока не очень доказательно, ориентируясь только на вызываемый эффект, – что воздействуют безмедикаментозные средства примерно на те же нейротрансмиттеры и рецепторы, на какие воздействуют основные классы психотропов, используемых в терапии тревожных расстройств, – антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы) и, гораздо реже, атипичные нейролептики: на серотонин, норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляную кислоту и, видимо, ацетилхолин (когда мы произвольно расслабляем и напрягаем мышцы – например, техники Райха, Джейкобсона и Шульца). Именно поэтому, используя психологические техники, можно уменьшать тревожность, противодействовать паническим атакам, целенаправленно активировать или, что чаще, наоборот, успокаивать психику.

Очень условно можно разделить используемые нами факторы воздействия на три основных группы:

• безмедикаментозные психофизиологические (включая телесно-ориентированную терапию);

• когнитивно-поведенческие;

• подходы позитивной психологии.

Условно – потому что, по сути, невозможно реально отделять в человеке тело от психики, а эмоции от сознания.

К первой группе относим вопросы режима дня, диеты, режима питания и потребления воды, физические и ментальные упражнения. Назовем некоторые из них – достаточно банальные, но при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах неоправданно редко используемые системно.

Пешие прогулки (и, если в широком смысле – физические нагрузки): мы настаиваем на жестком выполнении правила «3000–5000–7000», которое означает, что если доверитель согласен с условиями нашей психокоррекционной программы, то обязан в день проходить минимум 3000 шагов (уровень – «удовлетворительно»), а лучше – 5000 («нормально») и 7000 шагов («неплохо»). Больше – пожалуйста, меньше – нарушение условий программы.

Нормализация сна: при тревожных расстройствах (и особенно, тревожно-депрессивных расстройствах) очень часто наблюдаются проблемы со сном, что резко усугубляет и без того сложную ситуацию. Возможно, причина в том, что мелатонин, вырабатываемый преимущественно эпифизом, шишковидной железой головного мозга, и регулирующий (в том числе) циркадные ритмы, – весьма близкий «родственник» серотонина, нейромедиатора, имеющего прямое отношение к тревожным и тревожно-депрессивным расстройствам. В связи с этим задача нормализации плохого сна становится первоочередной.

Из безмедикаментозных техник здесь хорошо работают следующие методы:

• аэрирование крови перед сном (прогулки на свежем воздухе без значительных физических нагрузок);

• снижение температуры воздуха в спальне на 2–3 градуса;

• использование тяжелого одеяла;

• медитационные техники;

• исключение света белого и голубого спектров как минимум за 40 минут до предполагаемого времени отхода ко сну;

• сон в полной темноте и тишине.

Последние пункты связаны как раз с мелатонином: шишковидная железа получает информацию о наличии «дневного» света через нервные волокна, идущие от сетчатки глаз, и перестает вырабатывать мелатонин. Чтобы этого не случилось, спать необходимо в полностью затемненном помещении, а источников «дневного» света избегать особенно тщательно. Понятно, что телевизор и гаджеты попадают в их число.

Режим потребления воды. Сразу после пробуждения доверитель должен медленно (в течение 10 минут и более) выпить примерно 300 г воды, если нет медицинских противопоказаний. Вода должна быть теплой или комнатной температуры.

Прием воды преследует несколько целей одновременно: «ритуализируем утро» (о чем будет сказано ниже), снабжаем водой психобиоту кишечника, противодействуем физическим (например, запоры) и психологическим проблемам, связанным с возможным обезвоживанием.

На практике многократно попадались доверители, которые вообще до этого не потребляли воду в чистом виде. Такие люди, особенно пожилые, начав потреблять воду, получали улучшение психологического и физического состояния уже в начале работы.

О психобиоте кишечника есть смысл сказать несколько слов отдельно. Сейчас идет лавинообразный рост исследований оси взаимодействия «кишечник-мозг» [1]. В частности, выяснено, что колонии микроорганизмов в кишечнике человека (их существенно больше, чем «родных» клеток организма) активным образом влияют не только на пищеварение и иммунитет человека, но и на его психическое состояние, продуцируя в толстом кишечнике такие психоактивные вещества, как гамма-аминомасляная кислота, серотонин, дофамин, триптофан, флаваноиды и т. д. Некоторые из них взаимодействуют с соответствующими рецепторами нейронов непосредственно в месте синтеза (вспомним про солнечное или, как его еще именуют, чревное сплетение, Plexus coeliacus), некоторые – например, триптофан, – попадая в кровяное русло, преодолевают гематоэнцефалический барьер и проникают в мозг, превращаясь в нейромедиатор серотонин уже в аксоне серотонинового нейрона (или в мелатонин в эпифизе). В любом случае психобиота кишечника – важный актор психических процессов, и полезное влияние на нее нельзя игнорировать.

Соответственно, утренней, медленно выпитой водой мы ее поддерживаем. Так же, как и включением в рацион достаточного количества клетчатки, которая будет являться «пищей» психобиоты.

К подобным методам относится и рекомендация по включению в рацион пищи, заведомо богатой пищевой аминокислотой триптофаном, прекурсором (химическим предшественником) серотонина. Важный момент – необходимо согласовывать «диетические» назначения с врачом доверителя, чтобы не нанести вреда. Например, тот же твердый сыр, соевые бобы или грудку индейки (с высоким содержанием триптофана) обычно исключают при приеме антидепрессантов – ингибиторов моноаминооксидазы (фермент, уничтожающий серотонин в пресинапсе), дабы исключить опасность возникновения серотонинового синдрома (отравления).

Вообще, как уже отмечалось, психологу следует знать психофармакологические назначения, получаемые доверителем, чтобы согласовывать свои воздействия с лекарственными.

Идеальный вариант, как мы отметили выше, если доверитель принимает психофармакологическое лечение, – общаться напрямую с его врачом-психиатром. Такой опыт совместного ведения пациента психиатром и психологом нами давно наработан и оказался очень удобен и эффективен.

Из физических упражнений мы остановились на комплексе «Пять тибетских жемчужин». Это довольно известный комплекс, проверенный многовековой практикой. Его дополнительная ценность в том, что физическую нагрузку легко дозировать, начиная с самого малого количества повторов каждого из упражнений – трех (при этом затраты времени на выполнение данного комплекса примерно 4 минуты) и постепенно, никуда не спеша (за месяцы или даже год), доводя ее до заметных для «физики» 21 повтора. Это особо ценно в случае, когда доверитель коморбидно страдает и депрессивным расстройством, и ему физически трудно заставлять себя сделать хоть что-то. На такой случай мы допускаем входить в терапию даже в варианте мысленного исполнения упражнений.