Kitabı oxu: «Как победить бессонницу? Здоровый сон за 6 недель»
© ООО Издательство «Питер», 2020
© Серия «Советы врача», 2020
© Роман Бузунов, София Черкасова, 2020
Введение
К нам обратилась пациентка 57 лет. Всю жизнь она прожила во Владивостоке, тяжело работала по сменному графику, воспитывала детей, мало времени уделяла себе и своему здоровью. При этом сон был хорошим. Два года назад вышла на пенсию и купила дом в Подмосковье, предвкушая заслуженный отдых в благоприятном климате и спокойствии в кругу любящей семьи. Но когда мечта, казалось бы, сбылась, у неё неожиданно пропал сон. Он стал поверхностным, беспокойным. После пробуждения она чувствовала себя вялой и разбитой. Снотворные не помогали.
Ещё один случай. Пациент 45 лет, руководитель. Уставал, периодически сталкивался со сложностями на работе, с которыми вполне справлялся. В целом был здоров и благополучен, но не мог нормально спать. Просыпался под утро или посреди ночи, а уснуть снова не получалось. Это сказывалось на работоспособности.
Пациентка 29 лет, позитивный, творческий человек. Работала по свободному графику, иногда путешествовала, растила ребёнка, вела здоровый образ жизни. Не имела ни финансовых, ни личных, ни иных проблем, но сон страдал много лет. До двух-трёх ночи она ворочалась в постели и мучительно не могла уснуть. Днём болела голова и хотелось спать; всё раздражало, ничего не радовало.
Эти люди – наши реальные пациенты. Все они, пройдя программу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы доктора Бузунова, полностью восстановили здоровый сон. И множество других пациентов с бессонницей – даже многолетней и тяжёлой – тоже благополучно избавились от неё.
С большой вероятностью вы можете сделать то же самое.
За шесть недель. Без снотворных. Даже без врача! С помощью этой книги и описанной в ней пошаговой методики восстановления сна.
За эти 6 недель вам предстоит:
• научиться быстро засыпать;
• научиться спать без пробуждений;
• выработать постоянный режим;
• обеспечить себе состояние бодрости и высокую работоспособность на протяжении всего дня;
• научиться расслабляться и оставлять дневные проблемы за пределами спальни;
• предупредить возвращение бессонницы в будущем.
Вы отойдёте от рецептов, уловок, экспериментов, поисков «той самой», неизвестно какой по счету таблетки. Нет такой таблетки! Хроническая бессонница – не тот случай, когда десять вариантов медикаментов не сработали, а одиннадцатый вдруг может оказаться удачным. Как говорил Альберт Эйнштейн, «самая большая глупость – это делать то же самое и надеяться на другой результат». Работая с книгой, вы найдёте для себя что-то качественно новое.
Вы выбросите из головы мысль о том, что мгновенное чудо-средство от бессонницы существует, но вы просто ещё его не нашли. Мы с вами пойдём не путём поисков, проб, надежд и разочарований, а путём понимания сути проблемы. И через понимание вы придёте к правильным действиям, а через действия – к результатам.
Терпеть, противостоять бессоннице, атаковать свои симптомы всё новыми и новыми способами, обреченно сдаваться и снова вступать в борьбу. Или понять механизмы усугубления бессонницы и просто прекратить их действие? Что легче? И быстрее? И главное, что из этого даст результат?
Да, программа устранения бессонницы занимает 6 недель. Да, она потребует ломки стереотипов и определённой силы воли. Но что такое 6 недель плодотворных усилий после месяцев или лет, которые вы уже впустую провели в войне с нарушением сна?
Хватит думать о бессоннице, растворяться в ней, служить ей, бояться её, позволять ей руководить вами и мешать вам – вы и так посвятили ей немалую часть жизни. Пора принять ответственность за своё здоровье и одержать, наконец, победу.
Конечно, в книге невозможно представить программу терапии бессонницы так, как она проходит в «реальном формате»: при индивидуальной или групповой работе со специалистом. Если вы решите самостоятельно пройти программу по книге, то вам понадобится больше концентрации, усилий, мотивации и самоконтроля.
Тем не менее при достаточном желании и точном следовании рекомендациям вас ждёт успех. Мы знаем, что с нашей помощью вы всё сделаете правильно и в скором времени будете спать крепким, здоровым сном.
Знакомьтесь: ваша бессонница
Бессонница – это неспособность человека полноценно спать при наличии возможности и условий для сна. Если вы не можете спать, потому что за стеной громко ругаются соседи, то это не бессонница, а отсутствие условий для сна. Если вы не спите, потому что ждёте свой рейс в аэропорту, то это тоже не бессонница, а отсутствие возможности для сна.
Бессонница – это когда постель есть, тишина и темнота тоже, время для отдыха имеется, ромашковый чай выпит, овцы выстроены в шеренгу и пересчитаны, а сон не наступает или прерывается в самый неподходящий (хотя среди ночи они все неподходящие) момент.
Узнайте больше о своей бессоннице в этой главе.
Бессонница = инсомния
Инсомния – это то же самое, что бессонница, а человека с бессонницей на медицинском сленге и для простоты понимания иногда называют инсомником.
Надеемся, теперь у вас не возникнет затруднений с терминологией.
А у вас точно бессонница?
Напомним определение здорового сна: вечером в течение 15 минут после укладывания в постель человек засыпает, ночь спит без пробуждений или суммарно пробуждения длятся не более 15 минут (например, поход в туалет), утром в течение 15 минут включается в повседневную деятельность, днём чувствует себя бодро и его не клонит в сон.
Критерии бессонницы (см. рисунок на следующей странице):
• трудности с первичным засыпанием – человек не может заснуть в течение 30 минут и дольше, когда вечером ложится в постель;
• трудности с поддержанием сна – засыпание происходит, но затем возникают пробуждения среди ночи, при которых сложно уснуть снова. Суммарно длительность ночных пробуждений при бессоннице составляет более 30 минут;
• слишком ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания – пробуждение происходит раньше желаемого (более чем за 30 минут до планируемого времени подъёма), при этом снова заснуть очень трудно или невозможно;
• неосвежающий сон – даже если пациент «закрывает» свою норму сна по длительности, на протяжении дня он всё равно чувствует себя усталым, разбитым, вялым.
Критерии бессонницы
Можно поставить диагноз «хроническая бессонница», если у человека есть один или больше из перечисленных выше критериев, при этом нарушение сна длится более трёх месяцев и отмечаются три или более «плохих» ночей в неделю.
Какой (какие) из перечисленных критериев бессонницы есть у вас? Поставьте галочки в списке выше.
Причины бессонницы
Представьте ситуацию: пациент приходит к доктору и жалуется, что у него несколько недель сохраняется высокая температура. Это его единственная проблема, и он хочет её устранить. Ограничится ли врач назначением жаропонижающего? Конечно же, нет! Ведь длительно сохраняющаяся высокая температура может быть признаком серьёзного заболевания: пневмонии, болезни щитовидной железы, онкологического процесса и ещё сотен расстройств. Очевидно, что воздействие на «верхушку айсберга» – отдельно взятый симптом основного заболевания – в данном случае ни к чему не приведёт.
Жаропонижающее, может, и снизит температуру ненадолго. Но как только лекарство перестанет действовать, температура снова вернётся к своим аномальным значениям. Необходимо полноценное медицинское обследование, чтобы понять, что происходит с пациентом и как эффективно ему помочь. Обследование будет рекомендовано ему как первый шаг к успешному решению проблемы.
А теперь перед нами пациент с длительной бессонницей. В чём-то его ситуация похожа на предыдущую. У него плохой сон. Это единственное, что его беспокоит, и он ищет средство лечения. Целесообразно ли просто снять симптом, приняв снотворное? Возможно, вы на автомате ответите: «Ну, конечно, что же ещё делать?» А на самом деле нет! У хронической бессонницы более сотни возможных причин, среди которых есть серьёзные заболевания. А если плохой сон – лишь следствие какой-то основной проблемы, то какой смысл «сбивать температуру»? Пока препарат действует – сон будет.
Но затем эффект снотворного закончится – и проблема вернётся. Возможно, даже с некоторыми негативными последствиями, о которых мы поговорим чуть позже. Пациента нужно обследовать.
У бессонницы более сотни причин, каждую из которых можно разделить на несколько групп. На следующей странице приведена таблица причин бессонницы, составленная на основе Клинического практического руководства Американской академии медицины сна.
Очень важно сначала установить, что у вас за бессонница и что привело к её возникновению, и только затем планировать лечение.
У нас в Центре медицины сна пациенты с этой целью проходят специальный диагностический комплекс. В него входят полисомнография, а также ряд исследований по показаниям: магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, различные анализы. Также пациенты отвечают на вопросы специальных анкет и несколько дней заполняют дневник сна. Этой информации достаточно, чтобы определить причины, механизмы развития и другие медицинские особенности нарушения сна.
И чтобы на основании результатов составить персональную программу терапии.
Наверное, после предыдущего абзаца у вас возникла мысль: «Значит ли это, что без специальной диагностики я не могу успешно побороть свою бессонницу?» На самом деле иногда это возможно.
Бессонница как симптом
Бессонница может быть симптомом какого-то первичного нарушения (см. таблицу выше). Например, на бессонницу часто жалуются пациенты с другим распространённым расстройством сна – синдромом обструктивного апноэ. Он проявляется храпом и остановками дыхания во сне. При синдроме апноэ у человека может происходить до 500 остановок дыхания за ночь! Каждый приступ удушья (эти приступы сам пациент чаще всего не замечает, потому что спит) частично пробуждает мозг. В итоге апноэ создаёт прерывистый, беспокойный сон. Спящий из-за частых микропробуждений не достигает самых восстанавливающих, целительных глубоких стадий сна. Больные, не знающие о том, что у них синдром апноэ, часто приходят с жалобами на бессонницу, ведь их сон не позволяет чувствовать себя отдохнувшим. Со стороны кажется, что у них типичная бессонница. Ведь про остановки дыхания они не знают…
Если у вас отмечаются:
• храп;
• остановки дыхания во сне (со слов окружающих);
• поверхностный, беспокойный, неосвежающий сон; • ночная потливость;
• учащённое ночное мочеиспускание;
• ночная отрыжка и изжога;
• головная боль, повышенное артериальное давление по утрам;
• дневная сонливость, вялость, низкая работоспособность;
• прогрессивное нарастание массы тела,
то это с большой вероятностью указывает на наличие синдрома обструктивного апноэ сна. У человека с апноэ необязательно должны присутствовать сразу все перечисленные симптомы, иногда их может быть всего 2–3 из списка. Если у вас есть подозрение на это заболевание – обратитесь к сомнологу!
Здесь http://buzunov.ru/lechenie-apnoe-v-moskve/ вы можете подробнее почитать о синдроме обструктивного апноэ сна.
Специальное лечение быстро ликвидирует симптомы и риски апноэ (а при этом расстройстве в пять раз повышен риск инфарктов, инсультов и смерти во сне) и восстанавливает здоровый, качественный сон. Отдельного лечения бессонницы в данном случае не требуется – она исчезает, как только нормализуется дыхание во сне.
Ещё одно частое заболевание, сопровождающееся бессонницей (один из симптомов), – синдром беспокойных ног (СБН).
У синдрома беспокойных ног четыре признака:
1) неприятные ощущения в ногах. Обычно их описывают как чувство «ползания мурашек», дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей, тянущая боль и т. д. Иногда человеку сложно точно рассказать о характере ощущений, но они всегда крайне неприятны. Они возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5–30 секунд;
2) неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении, поэтому пациент вынужден двигать ногами (лучше всего помогает обычная ходьба);
3) потребность в движении и неприятные ощущения нарастают во время покоя, обычно в положении сидя или лёжа;
4) симптоматика возникает в вечернее время и в первую половину ночи (может проявляться между шестью часами вечера и четырьмя часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут полностью отсутствовать в первую половину дня.
Если вас беспокоят перечисленные признаки, то это с большой вероятностью говорит о наличии синдрома беспокойных ног. Назначение специальных препаратов позволяет за короткое время устранить все симптомы (в том числе и бессонницу). В данном случае отдельного лечения бессонницы не требуется.
Есть и другие физические причины, устранение которых ведёт к исчезновению бессонницы. Например, расстройство сна может быть следствием гипертиреоза – нарушения работы щитовидной железы, когда возникает повышенная секреция её гормонов, непосредственно стимулирующих нервную систему. Если в результате лечения гормональный фон налаживается, то бессонница исчезает.
Другая ситуация: при остеохондрозе по ночам у пациента болит спина – и это тоже постоянный фактор нарушения сна. Человек лечит остеохондроз, спина перестает болеть – и сон снова становится прекрасным.
При психических заболеваниях, неврологической патологии, приёме некоторых препаратов и многих других факторах также может возникнуть бессонница как симптом.
Бессонница-симптом, которую можно вылечить исключительно устранением причины, – это приблизительно треть всех случаев хронической бессонницы. Если вы подозреваете у себя именно такую форму нарушения сна, обратитесь к сомнологу или врачу по профилю основного заболевания – и скоро вы начнёте спать нормально. Однако большинство случаев хронического нарушения сна – это самостоятельная, обособленная от других нарушений бессонница-болезнь.
Именно для пациентов с бессонницей-болезнью написана эта книга – им она поможет без таблеток и врачей.
Бессонница как болезнь
Сейчас мы с вами проследуем по пути развития бессонницы-болезни (её ещё называют хронической неорганической, условно-рефлекторной или психофизиологической). Здесь у нас уже не прежняя простенькая схема «причина – следствие», а более сложный механизм развития.
В основе развития бессонницы-болезни лежит сочетание трёх компонентов: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЙ + ПРОВОЦИРУЮЩИЙ + ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ.
Предрасположенность к бессоннице-болезни
Предрасполагающий компонент – это особый тип личности человека, который повышает вероятность развития у него бессонницы. Складывается из разных факторов:
• темперамент;
• степень реактивности нервной системы в ответ на раздражители;
• степень стрессоустойчивости;
• степень стабильности настроения;
• индивидуальные адаптационные возможности и т. д.
У некоторых инсомников это вызывает смущение: «Что за тип личности такой? Что со мной не так? Я что, слабый?»
Предрасположенность к бессоннице вовсе не значит, что человек слаб. И ею страдают не только те, кто боится смотреть ужастики, впадает в ипохондрию при температуре 36,9 °С, плачет от умиления при виде котят и всё время сомневается, выключил ли дома утюг. Человек может иметь стальной характер. Или быть совершенно обычным. Он может быть любым! Просто определённое сочетание адаптационных возможностей, темперамента, особенностей высшей психики и её персональных резервов создаёт повышенный риск среагировать на провокатор не временной потерей аппетита, не злостью и не панической атакой, а именно нарушением сна.
На биологическую предрасположенность к бессоннице иногда могут указывать следующие признаки (пометьте галочкой те, которые свойственны вам):
• чуткий сон с детства или юности;
• нарушения сна в одну или несколько ночей на фоне нервного напряжения (в прошлом – до бессонницы);
• требовательность к условиям сна (сложности с засыпанием даже при тусклом свете, небольшом шуме и т. д.);
• реакция сна на текущие события, даже когда они не несут стрессов. Например, человек постоянно просыпается ночью и смотрит на часы из-за боязни проспать, если на следующий день его ждёт важная встреча, путешествие или он просто решил встать пораньше.
Учёные, исследовавшие людей с хронической бессонницей, обнаружили, что с ней также связаны некоторые особенности характера и персональные привычки. В списке факторов риска бессонницы оказались совершенно разные, а местами почти противоположные свойства человека. Отметьте пункты, которые относятся к вам:
• восприимчивость к внешним факторам, ранимость;
• творческий склад личности;
• потребность заботиться о ком-то;
• склонность тревожиться о других, порой даже больше, чем о себе;
• обострённое чувство справедливости;
• привычка брать на себя ответственность;
• зависимость от мнения окружающих о себе;
• пунктуальность;
• выраженные лидерские качества;
• активная жизненная позиция, инициативность на работе и в личных делах;
• склонность к многозадачности;
• склонность к риску;
• трудолюбие/трудоголизм;
• широкий эмоциональный диапазон;
• склонность к самостоятельному решению своих проблем без помощи окружающих;
• разумная самокритика.
Нашли что-то о себе? Скорее всего, да.
Можно сказать, вы только что выявили поведенческую часть вашей предрасположенности к бессоннице. Но не забывайте, что это только часть: у вас есть ещё биохимические, нейрохимические, психические особенности, которые тоже причастны к вашему нарушению сна. Список выше был приведён для того, чтобы вы поняли: бессонницей в одинаковой степени могут заболеть многие. Руководитель, герой-одиночка, отвечающий один за всех. Мать семейства или бабушка, которая полностью посвящает себя семье. Работник творческой профессии с хрупкой душевной организацией. Исполнительный сотрудник, который везде успевает и никого не подводит.
В ходе очной программы восстановления сна мы обязательно определяем особенности личности человека и строим работу с ним, исходя из его нервно-психического портрета. Это помогает найти правильные подходы, ускорить, улучшить и облегчить достижение результатов.
Хотелось бы прояснить: человек, предрасположенный к бессоннице, но ещё не имеющий её, – это нормальный, здоровый человек. Например, люди с первой группой крови имеют предрасположенность к язвенной болезни (она повышает риск язвы на 35 %). Но это не значит, что любой обладатель первой группы обязательно становится язвенником. На эту предрасположенность должны наложиться неправильное питание, длительное нервное напряжение и другие провокаторы. А если человек будет приверженцем здорового образа жизни, то он, вероятнее всего, останется здоровым. Наличие предрасположенности к бессоннице тоже не значит, что человек когда-то обязательно столкнётся со стойкими нарушениями сна.
Взгляните на рисунок. Горизонтальная пунктирная линия – это условная грань, которую надо перейти, чтобы начать страдать от бессонницы. И человек, имеющий предрасположенность, относительно близок к этой грани, хотя в целом спит нормально.
Предрасположенность к бессоннице
Провоцирующий фактор (причина) бессонницы
Однажды на предрасположенного человека начинают воздействовать какие-то провоцирующие факторы. В большинстве случаев (хоть и не всегда) это длительная стрессовая ситуация с неопределённым финалом. И это понятно: уверенность, что испытание в обозримом будущем закончится, позволяет нам мобилизоваться на необходимый срок, готовит нервную систему к ожидаемому объёму нагрузки и позволяет достойно справиться с ситуацией. Если же боль возникла, но завершение её не предвидится, то пережить её трудно. Нервная система не может оставаться сверхмобилизованной неограниченно долго! Вот почему именно длительные проблемы без прогнозируемого завершения чаще всего вызывают бессонницу. Обычно пациенты рассказывают о сложной или нелюбимой работе, проблемах в семье, бытовых трудностях (шумные соседи, постоянно мешающие спать) или неприятностях со здоровьем, которые заставляют долго переживать.
Иногда же люди имеют типичную неорганическую бессонницу, все компоненты дезадаптивного поведения, все свойственные ей негативные рефлексы и при этом отрицают, что у них был сильный и долгий стресс. Кто-то вообще говорит: «Жизнь как жизнь, всё было обычно, бессонница появилась на ровном месте». Но даже если вам не удаётся определить явный провокатор бессонницы, то это не отрицает психофизиологической природы нарушения сна. Варианты могут быть следующие.
Много слабых провокаторов вместо одного сильного
Сильного стресса могло и не быть. Но, возможно, было несколько слабеньких, почти незаметных, которые оставляют разве что небольшой осадок на душе. Вроде и не переживал человек по незначительным поводам, а на подкорке это всё равно откладывалось и обрастало известковой корочкой таких же мелочей, пока объём негатива не стал критическим. Только тогда человека выдавило за уже знакомую вам пунктирную линию между хорошим сном и бессонницей.
Наш мозг – это полтора килограмма противоречивого и впечатлительного теста, на котором остаются следы от малейшего прикосновения. Мозг ничего просто так не отпускает, он помнит весь наш опыт. Тревожные сюжеты на ТВ, мелкие стычки с окружающими, скандалы-интриги-расследования в соседнем отделе на работе, потерявшиеся ключи от машины, нарушившая планы простуда – вроде мелочи и «ничего личного», но кому-то хватит и этого негативного потока, чтобы у него через какое-то время развилась бессонница.
Неактуальная причина, ставшая актуальной
Американцы, исследуя феномен лжи более чем у трёх тысяч участников, мониторировали у них диаметр зрачков, пульс, давление, потоотделение, температуру кожи и другие параметры, которые меняются, когда человек врёт. Людям задавали разные вопросы, в том числе об отношении к разным событиям (как свежим, так и старым), которые происходили в их семье и обществе. Ответы не угрожали репутации участников, не были неудобными, не могли вызвать стеснения или создать другие поводы скрывать информацию. При этом оборудование часто фиксировало в ответах ложь.
Обнаружилась следующая закономерность: когда участники говорили, что какое-то событие затронуло их эмоции, они говорили правду. Когда же они утверждали, что относятся к событию нейтрально или даже не помнят его, иногда это было совсем не так. Исследователи заключили, что человеку свойственно преувеличивать степень своего спокойствия относительно происходящих событий. Своего рода защитная ложь перед самим собой.
Было ли у вас такое? Полная невозмутимость в ответ на мимолётно услышанное известие о цунами, случившемся на другом краю света. А месяцы спустя – красочный, жуткий, детализированный до пикселя сон об этом событии, который заставляет проснуться с криками… Или другой вариант: вы пережили какую-то ситуацию спокойно, а через какое-то время вас начали задевать одни только воспоминания об этой ситуации. Или ещё: позволили себе потерять друга, любимого человека, принять ответственное решение с полной уверенностью в правильности действий, а потом вдруг пришли к мысли, что совершили ошибку, и почувствовали жгучее сожаление. Было ли нечто подобное?
Мы меняемся всю жизнь. Меняется степень осознанности, отношение к различным факторам, вектор внимания, интересы.
Принципиальная позиция, которую вы с пеной у рта отстаивали 10 лет назад, могла к сегодняшнему дню смениться на диаметрально противоположную. Вы могли недооценить значимость какой-то ситуации, когда она произошла. Но она стала актуальной, когда вы психологически созрели и поняли её с новой точки зрения. Самая живописная иллюстрация этой ситуации – жертвы детского насилия, которые нередко начинают страдать уже тогда, когда выросли.
Вы могли сначала не бояться чего-то, а потом вдруг начать испытывать страх, сперва оставаться равнодушным по какому-то поводу, а потом разозлиться. И из-за этой переоценки, которая может происходить неосознанно глубоко на подкорке, у вас может неожиданно возникнуть бессонница. А внешне в жизни тишь да гладь…
Ослабление самоконтроля
Пациент Борис Анатольевич, 67 лет, на приёме рассказывает: «Конечно, были стрессы: я руководитель, большая ответственность, много работы… Возникали ситуации по бизнесу, которые угрожали жизни. Вот уж достойный повод для самой серьёзной бессонницы! Но тогда она не появилась. Сейчас я уже давно на пенсии, прежние проблемы остались в прошлом, всё идеально, и почему-то бессонница возникла только сейчас».
Был ли причиной его бессонницы сильный стресс? Нет. Была ли она результатом множества мелких неприятностей? Тоже непохоже! Но есть и другие варианты.
Бывает, люди сохраняют ровный пульс при любых испытаниях, никогда не устают, не теряют голову, не ломаются и даже не гнутся. А когда они позволяют себе ослабить самоконтроль – тут-то и происходит запоздалое переключение тумблера в положение «достало», и подсознание, которое так долго ограничивали и подавляли, провоцирует бессонницу. Фантомные боли старых потрясений тоже опасны. И поводом для бессонницы может быть не только сам стресс, но и светлый период после него.
Исключительно поведенческие факторы
Редко, но бывает, что причиной бессонницы становятся чисто поведенческие моменты. Например, сон нарушается не из-за стресса, а потому что человек вынужден несколько раз в месяц летать со сменой часовых поясов – и у него развивается джетлаг (синдром смены часовых поясов). Организм начинает путать день с ночью, что влечёт за собой бессонницу.
Провоцирующие факторы и начало бессонницы
Или, например, человек заканчивает трудовую деятельность, выходит на пенсию и решает отдохнуть, отоспаться за все предшествующие годы недосыпания. А более длительное пребывание в постели, как мы совсем скоро объясним, только портит сон! Не напрасно говорится: бессонницей чаще всего страдают те люди, у которых есть возможность спать столько, сколько угодно.
Есть ли нервные стрессы в перечисленных ситуациях? Нет. Но то, что эти факторы могут быть причинами нарушения сна, очевидно.
Вернёмся к развитию бессонницы-болезни и схеме «предрасположенность – провокатор (причина) – подкрепляющие факторы». Когда причина, какой бы она ни была, накладывается на имеющийся биологический фон, человек перешагивает грань между здоровым сном и его нарушением. Развивается острая бессонница. Но это только начало истории! Далее происходят изменения, которые закрепляют нарушение сна и делают его хроническим, способным существовать годы и десятилетия.
ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ
Самое худшее, что вы можете сделать, прочитав раздел о провоцирующих факторах бессонницы, – это начать копаться у себя в голове и примерять на себя самые разные причины. Пожалуйста, ограничьтесь тем самоисследованием, которое вы провели, пока читали этот текст. Не надо тратить много времени на поиск конкретных причин, потому что копание в проблемах, их выдумывание, психоанализ в собственном исполнении несут только вред. Это очень важно! Достаточно того, что вы увидели разные варианты и признали, что у вас они тоже возможны. Понимание достигнуто, а теперь переключитесь. Основное зло вашей бессонницы не в первоначальной причине её появления, а в её поддерживающих факторах. Сейчас мы их обсудим.
Поддерживающие факторы
Итак, человек начал плохо спать. Далее обстоятельства складываются так, что расстройство сна затягивается на дни, недели и более. К примеру, стрессовая ситуация длительно не завершается, и у свежеиспечённого инсомника (помните, да? Так называют человека с бессонницей) долгое время сохраняется основание для плохого сна.
Если действие провоцирующих факторов длится более трёх месяцев, то у пациента формируются дезадаптивное поведение и негативное мышление (сейчас обсудим, что это). Это усугубляет нарушение сна, и бессонница превращается в самостоятельное заболевание, которое течёт по своим законам и уже не зависит от вызвавших его причин. Как же конкретно это происходит?
Этапы хронизации бессонницы
Достаточно 15–20 раз лечь в постель (либо проснуться среди ночи) и не суметь заснуть после этого, как начинает формироваться условный отрицательный рефлекс боязни не заснуть. Постепенно, с каждым опытом «незасыпания» формируется предчувствие плохого сна. То, что человек испытывает накануне (ожидание неудачи в попытке уснуть, «предвкушение» скверного сна и плохого самочувствия утром), программирует для него события предстоящей ночи.
Вспомните себя… даже не в детстве, а во взрослом уже возрасте. Вам собираются делать внутримышечную инъекцию. Медсестра говорит: «Расслабьте мышцу!», ожидая, что вы послушно расслабитесь. Но вы уже знаете на собственном опыте, что скоро будет неприятно. Ваши чувства обостряются: вы слышите дыхание медсестры, которая звенит ампулами где-то за пределами видимости, вздрагиваете от прикосновения спиртовой салфеткой к коже. И нужная мышца вместо расслабления напрягается. Рефлекс! Расслабить мозг и уснуть тоже невозможно, если предшествующий опыт засыпания был негативен.
Как правило, в отсутствие сна человек остаётся в постели. Он просто лежит, ворочается («Не буду вставать – может, всё-таки засну», «Не буду бродить по квартире, чтобы никого не беспокоить») или коротает время в ожидании сна: работает, общается в социальных сетях, смотрит телевизор либо даже ест. Мозг привыкает, что в постели человек не спит. В результате этой поведенческой ошибки ломается нормальная ассоциация «постель = сон». Она меняется на противоположную, возникает рефлекс «постель = бессонница» – и это ещё больше разрушает сон. Если здоровый человек быстро засыпает в своей постели, даже если лёг не очень сонным, то у пациентов с бессонницей всё совершенно иначе. Бывает, вечером они мучительно хотят спать и засыпают практически на ходу, но как только ложатся в свою постель – сон как рукой снимает.
Пытаясь добрать свою норму, чтобы чувствовать себя лучше, инсомник предпочитает дольше находиться в постели: «Не выспался сегодня ночью – посплю подольше утром или прилягу днём», «Вчера плохо спал – сегодня лягу пораньше», «Ужасно спал – отдохну, полежу на кровати». Время пребывания в постели может достигать в сумме 9, 10, 12 часов в сутки и более. Но это лишь усугубляет проблему.
Сон здорового человека представлен полуторачасовыми циклами, которые состоят из стадий медленного поверхностного, медленного глубокого и быстрого сна. Каждый цикл отделяется от последующего коротким пробуждением. Эти пробуждения обычно не остаются в памяти, хотя иногда здоровый человек с утра может помнить, что ночью просыпался, но сразу же уснул снова. В целом нормальный ночной сон компактен: человек ложится, засыпает, 4–6 циклов идут друг за другом, а потом наступает окончательное пробуждение.
Что же происходит с инсомником, который пытается продлить свой сон за счёт вылёживания в постели? Чем дольше он лежит, тем более поверхностным становится его сон, растягивается на большее количество часов. А где тонко – там и рвётся! В результате сон часто прерывается, не приносит ощущения бодрости и свежести, а уснуть вечером или после ночных пробуждений становится ещё сложнее. Кроме того, ночь начинает «дробиться»: возникают не 4–6, а 10–20–30 пробуждений, которые откладываются в сознании, зато короткие промежутки сна между ними – нет. В итоге у человека создаётся впечатление, что он вообще не спал. Он помнит, как мучительно пытался заснуть, как лаяла за окном собака, проезжала машина, хлопала дверь на лестничной клетке, начало светать, стали доноситься звуки из соседних квартир… Кажется, что всю ночь было только это, а сна не было. На самом деле сон был, но его восприятие нарушилось из-за частых пробуждений.
Иногда к нам приходят пациенты – ухоженные, связно говорящие, после целого дня работы – и утверждают, что не спят уже неделю, две, месяц или более. Это крайняя степень описанного выше феномена нарушения восприятия сна. Разумеется, в реальной жизни такого не может быть, чтобы человек не спал сутками и неделями. И людей, которые вообще не спят, не существует. Если человек накапливает 24 часа дефицита сна (три полных ночи бодрствования или недосыпание по 3–4 часа в течение недели), он становится недееспособен. Он не может соображать и работать, засыпает прямо во время разговора, приёма пищи, работы за компьютером. Во всех случаях, когда человек считает, что не спит, он не обманывает, потому что бессонница действительно может создать ощущение полного отсутствия сна. Но он, безусловно, ошибается в своей оценке.
Вернёмся к развитию бессонницы. Что инсомник делает дальше? «Я не высплюсь и буду ужасно себя чувствовать завтра, я должен заснуть!» – думает он в отчаянии. И начинает с особым остервенением пытаться заснуть. Снова ошибка! Чем больше вы пытаетесь заснуть, чем больше переживаете и злитесь по поводу отсутствия сна – тем меньше у вас шансов на сон. Нельзя войти в спальню с шашкой наголо, атаковать свою постель и ворваться в сон силой. Сон – это пассивный процесс. Засыпание – это пассивный процесс. Чтобы уснуть, нужно спокойное состояние, расслабленное ожидание сна и уверенность в том, что скоро он придёт и никуда не денется. Заставлять же себя заснуть бесполезно.
Пытаясь взбодриться после тяжёлой ночи, человек иногда употребляет стимуляторы: пьёт энергетики, кофе и крепкий чай в течение дня. Это ещё одна ошибка, ведь вечером после такого уснуть гораздо сложнее. Кофеин действует 6–8 часов!
Некоторые принимают снотворное. Ситуационно оно помогает, но окончательно проблему не решает. Кроме того, ко всему перечисленному добавляется боязнь не уснуть без таблетки, а ещё спустя какое-то время – психологическая и физическая зависимость.
Инсомник начинает избыточно фиксироваться на проблеме сна. Не делать этого практически невозможно, ведь это серьёзная и нерешённая проблема! Через несколько месяцев или лет у многих развивается катастрофизация бессонницы. Человек недоумевает: он же всё правильно делает, почему это не помогает? Сон не контролируется ничем и никак, врачи предлагают снотворные, транквилизаторы и антидепрессанты, но сон от этого не «выздоравливает», а бессонница «болит» круглосуточно. Она мучает и ночью, когда нет нормального сна, и днём, когда больной страдает от головной боли, сонливости, раздражительности, не может нормально работать, общаться, заниматься делами. Получается, медицина бессильна. Человек ищет новые способы улучшения ситуации, впустую тратит время на случайные средства и методики. Тоже фиаско. Рано или поздно он идёт в интернет и натыкается на какую-нибудь сомнительную информацию о том, что бессонница – это страшно, опасно и почти что смертный приговор. Это вызывает ещё большее напряжение.
Проблема кажется неразрешимой. Все мысли вращаются вокруг бессонницы и её разрушительных последствий. Под воздействием неудач со сном создаётся негативный эмоциональный фон, преобладание депрессивных мыслей. В результате человек может искренне расценивать бессонницу как трагедию, самую главную проблему в жизни, тяжелейшее расстройство. Все эти переживания абсолютно реальны и правдивы для пациента, но субъективная ситуация намного более острая и тягостная, чем объективная.
Дезадаптивное поведение как основной фактор сохранения бессонницы
Это можно сравнить с феноменом боязни смертельной болезни. Представьте: человек убедил себя, что у него рак. Как он будет себя чувствовать, даже если объективно у него рака нет? Плохо, конечно!
Так и с бессонницей: человек думает, что всё ужасно, а на самом деле всё не так уж плохо, как представляется.
Таким образом, в результате сочетания «предрасположенность + провокация + поддержание» бессонница превращается в клубок негативных условных рефлексов, которые не дают спать. Она обособляется в самоподдерживающееся, прогрессирующее состояние. В болезнь!
Достаточно всего трёх месяцев стойкого нарушения сна, как дезадаптивное поведение и его следствия становятся основной частью бессонницы, а сама она – хроническим самоценным расстройством. Причина, спровоцировавшая бессонницу, к этому моменту может быть уже менее актуальной или даже совсем исчезнуть, но сон продолжит ухудшаться. Отметьте ниже, характерны ли для вас компоненты хронической неорганической бессонницы:
• проблемы со сном появились три месяца назад или больше;
• причина бессонницы ушла (или ослабла), а проблемы со сном остались;
• вы остаётесь в постели, когда не можете уснуть вечером, просыпаетесь ночью или слишком рано утром;
• вы стараетесь полежать подольше (вечером, утром или днём), но это не помогает;
• по ощущениям, вы спите минимум на 1–2 часа меньше, чем находитесь в постели; ночью вас беспокоят тревожные мысли;
• бывает такое, что ночью вы не понимаете, спали вы до этого или просто ворочались;
• у вас бывает ощущение, что вы вообще не спите; несмотря на плохой сон, вы обычно не можете уснуть днём;
• по вечерам у вас есть опасение не заснуть или проснуться среди ночи;
• вам дискомфортно от мысли, что придётся ложиться спать без таблетки;
• вы хотите контролировать свой сон, но не получается;
• когда вы просыпаетесь ночью или рано утром, сонливость исчезает очень быстро (либо вы вообще резко просыпаетесь и абсолютно не хотите спать после пробуждения);
• сон не приносит удовольствия, вы просто выключаетесь и включаетесь, когда засыпаете и просыпаетесь;
• иногда вечером хочется спать, но заснуть всё равно не удаётся; ночью вы думаете о том, как плохо вам будет завтра; вы активно пытаетесь заснуть, когда не спится; вам кажется, что никто не может помочь, и бессонница очень сильно мешает вам жить;
• днём вы употребляете стимуляторы, чтобы хоть как-то взбодриться; вы принимаете снотворное (постоянно или эпизодически).
Если вы поставили минимум три галочки в приведённом чек-листе, это означает, что у вас, скорее всего, хроническая неорганическая бессонница.
Почему при хронической бессоннице не помогают снотворные?
«Так получается, моё нарушение сна – это не какая-то серьёзная ситуация, а просто клубок негативных рефлексов/реакций/привычек? То есть просто что-то абстрактное в голове?»
Рефлексы/реакции/привычки – серьёзны и не абстрактны. Это не просто что-то умозрительное на уровне психологии, их не получится легко победить, просто договорившись с собой. Иначе вы бы уже давно вернули себе отличный сон.
Чтобы вы поняли, с чем действительно имеете дело, чуть коснёмся нейробиологии бессонницы. Оказывается, она имеет свойство становиться частью организма, менять его структурно. Буквально.
Возьмём неприятный феномен «постель = бессонница», который не даёт вам нормально засыпать, пробуждает вас среди ночи или в несусветную рань и основательно портит вам жизнь. Ваша нервная система научилась, что в постели вы не спите. Вы сами случайно научили её этому, когда начали лежать там без сна. Потому что всеми силами пытались себе помочь. Потому что не знали, что стараться «добрать» сон, заставлять себя уснуть, ворочаться в кровати без сна, таращиться в потолок и тыкать в смартфон, когда не спится, – пагубно.
Мозг пластичен. Допустим, вы впервые в жизни просто полежали в постели, а не поспали. Нервная система изумилась необычному поведению, но делать нечего: она всё-таки запустила сигналы «не спим в постели» по непривычной ей цепочке нейронов. Вы повторили такое поведение во второй, третий раз. Сигналы побежали следом той же дорогой: по всё ещё непривычному пути, но уже с большей сноровкой. А потом…
Вспомните себя, когда впервые осваивали мобильный телефон или компьютер. Медленно, неуверенно. Но теперь вы ориентируетесь в гаджете с закрытыми глазами. Вспомните, как вы чувствовали себя, впервые выполняя незнакомое упражнение в спортзале. Сначала было непонятно: должны сокращаться одни мышцы, а получается, что сокращаются другие. Техника исполнения страдает, равновесие теряется, со стороны выглядит жалко. Зато через какое-то время эти проблемы исчезают – и всё идёт как по маслу. Привычки и навыки закрепляются, и нервная система адаптируется.
У каждого из 86 миллиардов нейронов мозга человека имеются от одного до 10 тысяч контактов с другими нервными клетками. У каждого нейрона – огромное количество потенциальных направлений для передачи импульсов. Чтобы постоянному, привычному, частому сигналу было легче и быстрее проходить в нужном ему направлении, контакты между нервными клетками на его пути укрепляются, их становится больше. Благодаря этому явлению и происходит закрепление навыка, привычки, рефлекса – чего угодно.
Если вы часто не спите в постели, то сигналы с сообщением «в спальне мы мучаемся без сна» бегут по проторенной тропе в вашем мозге, а дорожка с табличкой «в постели мы спим» порастает травой и почти исчезает. И просто вернуть сон – мол, нет, давай-ка с сегодняшней ночи в постели мы будем спать – уже нельзя. Поздно, там уже свои порядки!
Что говорить про рефлексы, если похожее происходит с вашими мыслями в данный момент. Возможно, вы думаете, что зря потратились на эту книгу, поскольку ничего, скорее всего, не получится. Думаете, это просто мысли? Путь для них уже «вырублен» в вашей нервной системе всё теми же нейронными связями. Потому что прежние попытки восстановить сон ни к чему не привели. Потому что вы уже переживали неудачи в прошлом и ждёте их снова. В результате весь этот пессимистичный груз обрёл материальную основу. Эти мысли формируют вашу безрадостную реальность. В этом контексте приходится по-новому воспринимать выражение «мысли материальны». Ведь, по сути, так и есть!
Бессоннице подчиняются поведение и мышление. Ей также подвластны ваши эмоции. Вы не спите. На часах четыре утра, а вы лежите в тёмной спальне и понимаете, что через два часа – утро, а затем сложный и ответственный рабочий день. Стресс. Ваши надпочечники вырабатывают кортизол, который врывается в кровеносное русло и устраивает акт вандализма. Он разрушает мышечные волокна, «царапает» изнутри сосуды, предрасполагает к накоплению висцерального жира, повышает давление, повреждает поджелудочную железу. И конечно, провоцирует раздражение, агрессию. Снижение качества сна, недостаток его глубоких стадий тоже вовлекает эндокринную систему. Вырабатываются биологически активные вещества, влияющие на настроение, они попадают в кровь, определённым образом воздействуют на органы и формируют эмоциональный коктейль из подавленности, апатии, тревоги и так далее.
Проблема со сном глубоко въелась в вашу сущность.
И как это лечить? Снотворным? Нет. Когда мы ставим диагноз «хроническая неорганическая (условно-рефлекторная) бессонница», наша главная задача – НЕ назначить снотворное.
• Дать таблетку легко, а отнять практически невозможно: о боязни засыпать без препарата уже было сказано выше.
• Многие снотворные средства со временем могут вызвать зависимость и превратить человека в лекарственного наркомана.
А главное, при хронической бессоннице снотворное не помогает, не излечивает её. Оно может подавить и выключить сознание, но на сам механизм поломки – негативные рефлексы – не действует. Согласитесь: если у вас плохо работает компьютер, то просто включать и выключать его из сети – бесполезное занятие. Ничего не изменится, пока специалист не разберётся и не устранит саму проблему. Таблетка – это одноразовое решение, которое только откладывает момент реального устранения проблемы и даёт бессоннице фору по времени, чтобы ещё основательнее пустить корни в вашей голове и вашем теле.
Иногда люди с бессонницей доходят до такой степени отваги, что начинают принимать более тяжёлые средства, чем просто снотворные. Например, транквилизаторы. Мы говорим «отваги», потому что это лекарства с очень мощным воздействием на нервную систему: недаром именно средства данной группы исторически применяли у осуждённых-смертников, чтобы успокоить их перед казнью. Те, кто рассматривает их приём, прекрасно знают, что это серьёзные лекарства. Но, несмотря на всю свою мощь, транквилизаторы тоже не излечивают бессонницу. Это просто ещё более изощрённая попытка успокоить себя и вызвать сон. Они действуют, но лишь на то время, что человек их принимает. Кстати, знаете происхождение слова «транквилизатор»? Это устройство, которое изобрели в 1810 году, чтобы успокаивать буйных больных в психиатрических лечебницах. Транквилизатор – кресло, в которое сажали пациента, закрепляя его руки, ноги и голову в определённом положении. И вам такое «кресло» точно не нужно!
Транквилизатор как он есть
Что ещё бывает? Гипноз? Какие-то аппараты? Ритуалы? Иглоукалывание? Молоко и мёд? Они тоже не помогут справиться с хронической психофизиологической бессонницей. Они тоже не убирают рефлексы! Пассивного подхода вроде «Похудейте меня», подхода с ожиданием эффекта от какого-то внешнего средства не получится. Или вы дальше позволяете бессоннице уродовать вашу личность и жизнь, или начинаете работать сами. Вы можете «переформатировать» мозг с бессонницы на здоровый сон с помощью лишь одного: когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).
«Если я узнаю себя в портрете хронической неорганической бессонницы, значит ли это, что мне можно отказаться от обследования и быть уверенным, что КПТ мне точно поможет?» Как вы понимаете, мы не можем взять на себя ответственность и заявить, что конкретно у вас «та самая» хроническая неорганическая бессонница, которая так здорово лечится когнитивно-поведенческой терапией.
• Не забываем: бессонница может быть и симптомом.
• У вас вполне может быть бессонница-болезнь в сочетании с органическими причинами нарушения сна: дефицитом железа, синдромом апноэ сна или болезнью щитовидной железы, о которых вы не подозреваете.
• Кроме того, есть ряд противопоказаний к проведению когнитивно-поведенческой терапии. В главе о КПТ они описаны подробно.
Поэтому в идеальной ситуации стоит всё же пройти обследование на выявление причин бессонницы у врача-сомнолога.
Если же вы убеждены, что ваша бессонница имеет чисто психофизиологический портрет, а ваше телесное здоровье полностью в порядке, то вы можете без сомнений начинать когнитивно-поведенческую терапию по этой книге.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы
Хроническая неорганическая бессонница – это «продукт» вашего мозга. По своей сути она представляет собой ошибки мышления и поведения, которые привели к автоматическому следствию в виде плохого сна. Нужно устранить эти ошибки – и сон восстановится. На их устранение и направлена когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ, КПТ-Б).
Она состоит из двух частей:
• когнитивная часть (лат. cognitio – восприятие, познание) избавляет от ошибок мышления. Она даёт объективную информацию, разъясняет, развенчивает заблуждения относительно сна с помощью твёрдых фактов, помогает понять, что правильно, а что нет, создаёт основание, аргументацию и мотивацию для работы, структурирует её;
• поведенческая часть устраняет ошибки поведения. Проводя поведенческую терапию, человек выполняет конкретные полезные рекомендации, совершает действия в верном направлении.
Таким образом, во время когнитивно-поведенческой терапии необходимо ДУМАТЬ и ДЕЛАТЬ. Нужна активная работа, исполнителем которой будете только вы сами. И если вы добросовестно эту работу проведёте – хроническая бессонница уйдёт и никогда не вернётся.
О методе
Когнитивно-поведенческой терапии как методу примерно 60 лет. Её создатель Аарон Бек почти всю свою долгую жизнь (а на момент написания этой книги в 2019 году знаменитому профессору исполнилось уже 97 лет) посвятил данному направлению.
До эры КПТ любые психологические проблемы считались нарушениями, требующими внешнего воздействия и внешней помощи. Самому пациенту работать со своим состоянием не доверяли, как не доверяют фломастеры маленькому ребёнку в отсутствие взрослых. С ним работали «извне»: специалисты с правильными, здоровыми мозгами исправляли проблемы бытия и сознания своих пациентов с помощью порой довольно тяжеловесных назначений.
Аарон Бек был первым, кто всерьёз задумался о неполноценности такого подхода. Ведь при многих состояниях можно гораздо эффективнее помочь пациенту, доверив значительную часть работы ему самому. Когнитивно-поведенческая терапия стала тогда принципиально новым подходом, основанным на уважительном отношении к человеку, к его разуму, его психике и её возможностям самовосстановления.
Национальный институт здоровья и клинических исследований (NICE) подтвердил, что КПТ – высокоэффективный метод коррекции широкого спектра психологических и пограничных психических расстройств, включая бессонницу, тревогу, депрессию и даже обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Для лучшего понимания: при ОКР человеку непреодолимо нужно, к примеру, 33 раза в день тщательно мыть руки, потому что иначе он якобы заболеет и умрёт. Или делать ещё что-нибудь более причудливое якобы во избежание страшных последствий. Вместо того чтобы навечно подсаживаться на таблетки, он может обратиться к специалисту по КПТ и с его помощью помочь сам себе.
Бессонница попала в фокус внимания исследователей КПТ относительно недавно. Раньше считалось, что бессонница – это всегда лишь симптом, следствие какой-то первичной причины (а их, как мы уже говорили, может быть более сотни). Лечили её по правилу: «Устрани причину – уйдёт следствие».
Чаще всего бессонница считалась симптомом депрессии, явной или скрытой. Но исследования показали, что депрессия (причина бессонницы) во многих случаях излечивается, а бессонница остается. Таким образом, оказалось, что бессонница может быть полностью самостоятельным состоянием, ни от чего не зависящим.
С новым пониманием сути проблемы («бессонница = самостоятельное состояние» и «бессонница = результат ошибок мышления и поведения») изменился и подход к лечению. Оказалось, что разрушение негативных рефлексов/реакций/привычек, о которых мы говорили в предыдущей главе, неизбежно возвращает человека к состоянию здорового сна. Насовсем! Потому что эти рефлексы/реакции/привычки и есть бессонница.
Исправить мышление, исправить поведение. Всё! Даже при выраженной многолетней бессоннице КПТ даёт результат.
Чтобы не быть голословными: «Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы рекомендуется как первая линия лечения хронической бессонницы у взрослых в любом возрасте».
Хотя различные программы КПТ применяются уже около трёх десятков лет, её утвердили как главный метод лечения бессонницы совсем недавно, в 2017 году. Именно тогда когнитивно-поведенческая терапия была поставлена на первое место в лечении хронической неорганической бессонницы в американских, европейских и российских рекомендациях. За рубежом новый метод активно приживается и занимает своё законное место, тогда как в России, к сожалению, далеко не все врачи даже просто слышали о нём. А применяют и вовсе единицы.
КПТ – возвращение здорового сна
Источники:
Клинические рекомендации по фармакологическому лечению хронической инсомнии у взрослых: рекомендации Американской академии медицины сна // Sateia M. J. et al. J. Clin. Sleep Med., 2017. Vol. 13. № 2. P. 307–349.
Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии // Riemann D. et al. J Sleep Res., 2017, Dec. Vol. 26 (6). P. 675–700.
Программа когнитивно-поведенческой терапии бессонницы доктора Бузунова
Один из авторов этой книги имеет длительный опыт в медицине сна и практикует с 1996 года. Долгое время пациентов с хронической бессонницей приходилось вести согласно общепринятой тактике. Как уже упоминалось, обычно бессонница расценивалась как следствие депрессивного или тревожного состояния (кстати говоря, в той или иной степени это отмечается у половины взрослых людей и часто сопутствует нарушениям сна). Выписывались снотворные средства, транквилизаторы или антидепрессанты со снотворным эффектом. Каждый раз при назначении подобных препаратов было практически очевидно, что лечение будет проводиться длительно, а возможно, пожизненно. Большого удовлетворения это, конечно же, не приносило ни пациентам, ни врачу. В этом смысле примечательно мнение одного знакомого психиатра – она говорила, что у неё очень простая схема лечения хронической бессонницы. Сначала назначаются антидепрессанты на три месяца, если после отмены возникал рецидив, то на шесть месяцев. При повторном рецидиве – на 12 месяцев, а в следующий раз – пожизненно.
Шёл постоянный поиск альтернатив и изучение зарубежного опыта. В итоге в 2003 году автор предпринял первые попытки применения элементов КПТ в борьбе с бессонницей. Были выпущены брошюра «Советы по здоровому сну» и практическая программа для самостоятельного применения «Программа здорового сна доктора Бузунова». Брошюра, по сути, представляла собой когнитивную часть терапии, а «Программа здорового сна» содержала поведенческие рекомендации по улучшению сна. Издания были напечатаны общим тиражом более чем 50 тысяч экземпляров. Многие пациенты получили возможность избавиться от бессонницы без таблеток. Но у этого способа помощи были недостатки.
Проблема № 1. Вариант не для всех случаев бессонницы
На тот момент КПТ-Б была настолько малоисследованной, что возможно было создать лишь своего рода прототип полноценной программы улучшения сна. Он хорошо подходил для коррекции нетяжёлых расстройств сна, но был малополезен людям, которые страдают многолетней агрессивной бессонницей, давно принимают снотворное и антидепрессанты, имеют серьёзные психологические последствия бессонницы (страх не заснуть, катастрофизация ситуации, зависимость от таблеток).
Проблема № 2. Без поддержки специалиста не все пациенты могли полноценно выполнять рекомендации
Материалы выдавались на руки, сопровождались устными рекомендациями, но далее человеку предстояло действовать самому. Стоит ли говорить, что не всем людям в отсутствие поддержки хватало дисциплины и воли, чтобы завершить начатое и действительно восстановить сон.
Проблему № 1 решило время. С накоплением личного и международного опыта, появлением техник КПТ и публикацией результатов новых исследований программа совершенствовалась. В настоящий момент она оптимальна. Согласно международным исследованиям, средняя эффективность КПТ при бессоннице достигает 70 %. Программа КПТ бессонницы доктора Бузунова, адаптированная для России и дополненная богатым личным опытом, помогает более чем в 80 % случаев. Это относится к любым формам неорганической бессонницы, включая самые долгоживущие и тяжёлые ситуации, даже случаи сформировавшейся лекарственной зависимости.
Почему не 100 %? Прежде всего человеческий фактор. Из десяти пациентов, которые пришли к сомнологу, обследовались и решили прибегнуть к КПТ-Б, два человека не имеют достаточной мотивации и дисциплины, чтобы пройти терапию полностью. Просто в силу своих особенностей и несмотря на то, что их сопровождают со всем вниманием. Помните, о чём мы говорили ранее? Нельзя восстановить человеку сон, если он настроен пассивно ожидать результата и не готов работать. Те же, кто прошёл программу до конца, в абсолютном большинстве случаев отмечают либо полное восстановление, либо существенное улучшение сна.
Проблема № 2 тоже решена. На настоящий момент созданы очная программа КПТ бессонницы (личная, персональная работа со специалистом) и удаленная онлайн-программа, где пациентов также сопровождает сомнолог.
Очная программа рассчитана на шесть недель, на протяжении которых проводятся шесть терапевтических консультаций. Схема работы такова: в рамках консультации (сессии), которая обычно длится 45–60 минут, с пациентом разбираются определённые направления работы и перед ним ставятся задачи на неделю. На протяжении недели он выполняет полученные рекомендации и фиксирует происходящие с его сном изменения в дневнике. На следующей сессии оцениваются промежуточные результаты, проводится корректировка хода программы, составляются задачи на следующую неделю. Встречаться со специалистом можно удалённо (Skype, WhatsApp).
Во время сессий последовательно разбираются определённые информационные блоки. В типичных случаях бессонницы структура программы такова.
• Неделя 1. Изучение физиологии сна, исходная оценка сна пациента, обучение работе с дневником сна и начало его ведения. Это крайне важный этап, от которого во многом зависит эффективность последующих.
• Неделя 2. Методики ограничения сна и контроля раздражителя – терапевтическая основа программы, позволяющая разрушить большинство негативных рефлексов, вызывающих бессонницу, и существенно улучшить качество сна. Далее эти методики с некоторой коррекцией применяются в течение всей программы.
• Неделя 3. Гигиена сна и образ жизни – советы по питанию, употреблению кофеинсодержащих продуктов, физической нагрузке и другим важным аспектам повседневной жизни, от которых зависит благополучие сна.
• Неделя 4. Работа с негативными убеждениями. Позволяет выработать правильные представления о сне, устранить преувеличенно негативное восприятие проблем сна (катастрофизацию), укрепить мотивацию, перейти с убеждения «У меня бессонница» на убеждение «Мой сон улучшается».
• Неделя 5. Релаксационные техники – специальные рекомендации и упражнения, которые помогают понизить общую тревожность, учат устранять последствия стрессов и увеличивают устойчивость к ним, позволяют добиться психологического расслабления днём и вечером.
• Неделя 6. Гигиена спальни – индивидуальный разбор обстановки спальни и создание среды, оптимальной для здорового сна.
• По окончании завершающей недели проводится итоговая консультация. Сравнивается состояние сна «до» и «после», подводятся итоги и даются рекомендации на будущее, которые позволят удержать результат (избежать возвращения бессонницы).
Дистанционная онлайн-программа КПТ бессонницы также длится шесть недель и делится на те же тематические блоки. Каждую неделю открываются новые информационные блоки для изучения и даются письменные инструкции. В конце каждой недели участник программы высылает отчёт, специалист проверяет его и даёт обратную связь. Многим, особенно людям, проживающим не в Москве, удобнее именно такой вариант.
Те же, кто способен к полностью самостоятельной работе, могут вернуть здоровый сон, работая по этой книге. Для наиболее последовательной и результативной работы у неё тоже имеется понедельная структура.
Противопоказания к когнитивно-поведенческой терапии
Любой метод имеет свои ограничения, и когнитивно-поведенческая терапия бессонницы не исключение. Она неэффективна при наличии следующих медицинских противопоказаний:
• расстройства дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжёлой степени, синдром центрального апноэ сна, хроническая ночная гипоксемия);
• синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне;
• циркадные расстройства сна: сменный график работы, частые перелёты со сменой трёх и более часовых поясов (при невозможности нормализовать график сна);
• нарколепсия;
• повышение (гипертиреоз) или понижение (гипотиреоз) функции щитовидной железы;
• выраженный дефицит микроэлементов и витаминов;
• органические поражения головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоль, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера и др.);
• заболевания, сопровождающиеся деменцией и когнитивным дефицитом (выраженные нарушения памяти, концентрации и внимания);
• тяжёлые хронические соматические заболевания (сердечно-сосудистые, лёгочные, неврологические, эндокринные, желудочно-кишечные и др.);
• острые заболевания и обострения хронических соматических заболеваний;
• острые инфекционные заболевания;
• тяжёлые психические расстройства (депрессивный эпизод средней и тяжёлой степени, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, шизофрения, маниакально-депрессивное (биполярное) расстройство и другие пограничные и психотические расстройства, требующие наблюдения психиатра и/или медикаментозной терапии);
• эпилепсия;
• наркомания;
• алкоголизм.
Некоторые из перечисленных состояний представляют собой самостоятельные органические причины бессонницы, то есть бессонница является их симптомом. Как мы говорили, такая бессонница может уйти только при устранении причинного заболевания, в подобной ситуации надо обратиться к врачу по профилю.
Другие противопоказания ограничивают, делают невозможным/опасным выполнение рекомендаций программы. К примеру, если у человека эпилепсия, то любое ограничение сна, даже проводимое с терапевтической целью, может спровоцировать у него приступ. Если у участника программы в силу возраста или из-за болезни нарушены память и умственные способности, то он не сможет следовать инструкциям по улучшению сна. И так далее.
Если вы не уверены в крепком состоянии своего здоровья и подозреваете у себя наличие противопоказаний, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы их исключить.
Продолжите чтение, когда сможете уверенно дать ответ на вопрос ниже.
Есть ли у вас противопоказания к проведению программы когнитивно-поведенческой терапии бессонницы?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как работать с книгой, чтобы получить наилучшие результаты?
Нужно понимать, что книга – это не полный аналог оригинальной (очной) программы КПТ бессонницы доктора Бузунова. Это стандартный вариант программы для стандартного случая бессонницы. Вариант, лишённый персонификации, индивидуальных рекомендаций, сопровождения, личной поддержки, ответов на вопросы и других моментов, возможных только при работе со специалистом. По этой причине ваш путь к здоровому сну будет несколько сложнее, чем у большинства наших пациентов. Но у вас в любом случае есть все шансы на успех и информация, которая нужна для его достижения.
Вспомните обучение чему-либо. Конечно, при поддержке квалифицированного педагога результат может быть достигнут с помощью меньших нервных и физических затрат, но даже работа с самоучителем при должном упорстве позволяет освоить азы иностранного языка, научиться вязать и даже играть на гитаре. А восстанавливать сон – это легче и быстрее, чем учить язык или осваивать музыкальный инструмент.
Если на протяжении чтения этой книги у вас возникнет необходимость в обратной связи или потребность в дополнительных разъяснениях, пишите на адрес: programma-buzunov@mail.ru. Постараемся помочь!
Основной камень преткновения на вашем пути – вовсе не ограниченность возможностей книги, а всё тот же человеческий фактор и неуверенность в своих силах.
КПТ поможет, даже если:
• вы обследовались вдоль и поперёк, перепробовали рекомендации нескольких врачей – и всё без толку;
• по глазам своего невролога/терапевта/психиатра вы видите, что он давно бы с радостью от вас избавился, если бы знал, к кому вас можно отправить;
• психотерапевт упорно работает с вами, но вам кажется, что работа идёт не тем путём, так как сон не улучшается;
• врач затрудняется в назначении нового снотворного или антидепрессанта, потому что вы уже испытали на себе все соответствующие продукты фармпромышленности без эффекта.
Чтобы всё получилось, от вас необходимо выполнение трёх условий.
Готовность работать
Наличие абонемента в спортзал не означает хорошей спортивной формы. Наличие этой книги и даже факт её прочтения не гарантируют, что сон улучшится. Надо действовать, работать, упираться. Если человек может исследовать тему и говорить о проблеме, но ещё не созрел для действия, ничего у него не выйдет.
Готовы ли вы пройти программу улучшения сна, а не просто почитать и подумать о ней? _________________
Выполнение всех рекомендаций в полном объёме по ходу чтения книги
Порой бывает, что человек следует только тем советам, которые ему нравятся, а неудобные для себя отвергает. Или самостоятельно исключает отдельные элементы техник и упражнений. К сожалению, при избирательных усилиях должного результата не будет.
Или он думает: «Сначала всё прочитаю, а потом начну делать». Неправильно. Со временем половина материала забудется. Потом, пытаясь внедрить в свою жизнь сразу всё прочитанное, вы не сможете выполнить рекомендации достаточно качественно.
Приступайте к упражнениям и техникам по ходу чтения книги, выполняйте их в полном объёме. Книга специально построена по неделям, чтобы вы постепенно, в правильном порядке, без надрыва вводили новые элементы терапии в свою жизнь и получали эффект. И она не случайно составлена подобно рабочей тетради – со строчками вопросов и местами для ответов, опросниками и приложениями с дневником сна. Это поможет вам работать более полноценно и методично.
Если нужно фиксировать свой сон в ежедневном дневнике сна – делайте это! Если необходимо заполнять его утром после пробуждения – пожалуйста, заполняйте утром после пробуждения, а не вечером следующего дня, когда вы уже всё забыли. Если согласно программе требуется вставать в 6 часов утра – вставайте в 6:00, а не в 6:10. Каждая, казалось бы, мелочь важна.
Будете ли вы следовать всем рекомендациям, выполнять их в указанном порядке и в соответствии с инструкцией? ________________________________________
Внимание и практике, и теории
Люди часто допускают школьную ошибку типа: «В книге читаю только диалоги, а описания природы и прочую воду пропускаю». Стараются перейти к интересному – к практике, а информационные блоки пропускают.
Мы с вами собираемся заняться когнитивно-поведенческой терапией бессонницы. И практика (поведенческие техники) – это только её часть. Другая часть – когнитивная – заключается в осознании, смене установок, обосновании новых убеждений и разрушении старых, внутренней работе вашего мозга. Это неотъемлемая часть работы. Будете скакать через страницы и читать по диагонали – не получите половину знаний и навыков, которые должны получить. А значит, не будет ожидаемого эффекта.
Эта книга для широкого круга читателей. Поэтому многие рекомендации даны в общем виде (конечно же, со всеми необходимыми оговорками и вариантами выбора). Общие рекомендации вам придётся своими силами персонализировать, интерпретировать под себя – словом, вам нужно будет принимать небольшие самостоятельные решения по ходу чтения. Для этого требуется вдумчивое, внимательное, полное изучение информации. Без этого вы не будете уверены в том, что ваши решения правильные.
Будете ли вы изучать материал вдумчиво и полностью? _____________________________________________
Если на все три вопроса вы ответили «да», то всё будет отлично. С бессонницей удалось справиться многим людям – получится и у вас.
Всё ли вам понятно? Готовы ли вы, наконец, начать? Добро пожаловать в программу восстановления сна! Зафиксируйте дату начала и приступайте.
Я, ______________________________________________, начал программу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы «____» _________________ 20_________года.
Неделя 1
Изучение основ физиологии сна. Исходная оценка режима сна и бодрствования
Согласитесь: нельзя починить механизм, если не представляешь себе, как он устроен и что в нём могло сломаться. «Починить» сон тоже трудно, если ничего о нём не знать. Поэтому ваша первая задача на эту неделю заключается в изучении основ физиологии сна (зачем мы спим, сколько нужно спать и что происходит с организмом во сне). Вероятно, вы узнаете о себе много нового!
И ещё одна стартовая задача. Программа когнитивно-поведенческой терапии бессонницы – это не лечение в привычном понимании слова, а скорее тренинг: обучение тому, как хорошо спать. Во время любого обучения всегда оцениваются исходные точки, с которых начинается работа. Это позволяет объективно увидеть изменения, прогресс. Вы тоже будете это делать, заполняя дневник сна каждый день на протяжении программы. На этой неделе мы обучим вас ведению дневника сна – и вы начнёте его вести.
Пока это всё. Первая неделя определённо дастся вам очень легко!
Физиология сна
Как устроен сон?
На первый взгляд сон – состояние пассивное. С некоторого расстояния даже нельзя понять, жив спящий человек или нет. Однако на самом деле сон – это очень динамичный, сложный и строго структурированный процесс.
На протяжении ночи мы преодолеваем 4–6 циклов сна, каждый длительностью около полутора часов. Цикл представляет собой постоянную последовательность стадий:
• первая стадия медленного сна – кратковременное состояние дрёмы, очень поверхностный сон. Если разбудить человека в этот период, он, как правило, говорит, что ещё не спал;
• вторая стадия медленного сна – так называемая базовая стадия, которая обычно занимает половину продолжительности цикла;
• третья стадия медленного сна – глубокий сон, или дельта-сон. Называется так за счёт большого количества дельта-волн, отмечающихся на электроэнцефалограмме в этот период. Раньше дельта-сон разделялся на третью и четвёртую стадии, но сейчас их объединили в одну за счёт общей функции. Именно во время глубокого медленного сна происходят основные процессы восстановления физических ресурсов организма, секреция важных гормонов. В этой фазе отмечается максимальное расслабление мускулатуры, замедление сердечного ритма и снижение артериального давления;
• REM-сон (rapid eye movement) – сон с быстрыми движениями глаз. Эта стадия сопровождается движениями глаз под закрытыми веками и появлением сновидений. Мозг активно перерабатывает накопившуюся за день информацию, анализирует и сортирует её: важное запоминает, второстепенное забывает. Недаром говорят, что утро вечера мудренее. В эту стадию формируется долговременная память и происходит адаптация человека к окружающей среде. Так как мозг активно работает, то в REM-фазе развивается «вегетативная буря»: учащается дыхание и сердцебиение, повышается артериальное давление.
На протяжении ночного сна мозг последовательно проходит все стадии цикла, затем пробуждается на короткое время (здоровый человек эти пробуждения, как правило, не запоминает), и наступает следующий цикл.
Смена стадий и циклов сна
Интересно, что в первой половине ночи более длительны стадии медленного сна, отвечающие за физические ресурсы организма, а во второй части удлиняется быстрый сон, выполняющий информационную функцию. То есть сначала организм восстанавливает самое необходимое – обеспечивает нашу биологическую возможность существовать на следующий день. А «второстепенными» для жизнедеятельности вещами – памятью, эмоциональным состоянием – занимается потом. Кстати, это уже отсылка к основной теме этой книги – бессоннице. Когда человеку не хватает сна, эмоциональное состояние страдает гораздо больше, чем физическое. Почему? Даже недосыпая, физические ресурсы организм худо-бедно успевает восполнить, а вот память, эмоции, работоспособность в норму привести уже не удаётся. Поэтому сама по себе бессонница не так страшна, как кажется… Мы ещё вернемся к разговору об этом.
Зачем мы спим?
Ни одно млекопитающее, в том числе человек, не способно обходиться без сна. При нашем уровне организации нервной системы мы просто не можем эксплуатировать её бесконечно, да и весь организм нуждается в периодической «перезагрузке». Сон восстанавливает наши физические ресурсы и выполняет информационную функцию (отвечает за память, высшую нервную деятельность).
Мозг в это время проводит важную работу, а иногда (в период REM-сна) он даже находится в ещё более активном состоянии, чем при бодрствовании. Он, если можно так выразиться, вообще никогда не спит: просто днём и ночью занимается разными видами деятельности.
Если днём мозг воспринимает внешние раздражители и реагирует на них, то ночью он переключается на внутреннюю работу. При этом происходит:
• сканирование всех органов на предмет нарушения их функций;
• восстановление поврежденных тканей, клеток и их частей;
• «подзарядка» и подготовка к использованию источников энергии;
• активация процессов синтеза, анаболизма в организме;
• сортировка воспоминаний и консолидация памяти (пополнение копилки долговременной памяти основными событиями прошедшего дня и избавление от второстепенных);
• закрепление приобретённых физических и умственных навыков и умений;
• активация иммунитета;
• «чистка» эмоционального фона, обновление восприятия действительности;
• создание новых связей между нейронами головного мозга, что необходимо для полноценных функций психики и нервной деятельности.
Этот перечень очень грубо отражает основные задачи сна: на самом деле во сне происходят тысячи процессов, нехарактерных для периода бодрствования. Не вполне понятно, почему именно во сне стимулируется выделение некоторых гормонов, отчего ночью pH организма смещается в сторону более кислых значений или по какой причине только в состоянии медленного сна сам головной мозг очищается от большей части продуктов жизнедеятельности.
Одно несомненно: если не давать человеку нормально спать, это со временем вызывает многочисленные нарушения здоровья, а полное лишение сна может угрожать жизни. Заменить сон ничем нельзя, он жизненно необходим.
Сон должен быть полноценным
Чтобы человек хорошо себя чувствовал и ощущал полное удовлетворение сном, сон должен быть достаточной продолжительности и достаточного качества. Только в этом случае реализуются все его функции. Бессонница, вынужденное недосыпание и «модный» в настоящее время полифазный сон – всё это ситуации, которые вызывают плохое самочувствие и проблемы со здоровьем.
Сколько надо спать?
Потребность во сне – индивидуальная, генетически определённая величина, как рост или размер ноги. Она «предсказана» каждому человеку ещё до рождения. По достижении взрослого возраста потребность во сне устанавливается на довольно стабильном значении, которое сохраняется почти неизменным на протяжении дальнейшей жизни.
Национальный фонд сна США даёт следующие средние величины возрастных норм сна:
• новорождённые до трёх месяцев – 14–17 часов в сутки;
• грудные дети от 4 до 11 месяцев – 12–15 часов;
• дети в возрасте 1–2 года – 11–14 часов;
• дошкольники от 3 до 5 лет – 10–13 часов;
• школьники от 6 до 13 лет – 9–11 часов;
• подростки от 14 до 17 лет – 8–10 часов;
• молодые люди от 18 до 25 лет – 7–9 часов;
• взрослые от 26 до 64 лет – 7–9 часов;
• пожилые люди 65 лет и старше – 7–8 часов.
Эта классификация подходит почти для всех. Правда, она не учитывает «интересы» меньшинства. Дело в том, что для основной массы взрослых базовая потребность во сне составляет 7–9 часов, но в целом она может различаться в широком диапазоне от 4 до 12 часов в сутки.
Возможно, вам не нужно 8 часов сна
«Человек должен спать 8 часов в сутки» – это миф! К сожалению, широко распространённый в обществе. На самом деле спать нужно столько, сколько требуется, чтобы утром включаться в повседневную деятельность за 15 минут, днём чувствовать себя бодро и не испытывать сонливости, а вечером засыпать в течение 15 минут. Это правило актуально абсолютно для любого человека.
В зависимости от базовой потребности во сне люди бывают:
• короткоспящие (требуется 4–6 часов в сутки);
• с обычной длительностью сна (7–9 часов в сутки);
• долгоспящие (10–12 часов в сутки).
Многие известные личности спали (спят) очень мало или очень много. Примеры короткоспящих:
• Уинстон Черчилль – 6 часов;
• Барак Обама – 5–6 часов;
• Томас Эдисон – 5 часов;
• Наполеон – 4 часа;
• Дональд Трамп – 4 часа.
По другую сторону баррикад – Альберт Эйнштейн. Это ему принадлежит цитата: «Я провожу во сне треть жизни, и не самую худшую», но про треть он даже немного лукавил – его обычная длительность сна составляла 10 часов в сутки.
Скорее всего, к данному моменту у вас уже сформировалась постоянная потребность во сне. Как определить, сколько сна вам нужно?
• Вспомните время до бессонницы, лучше всего – когда вы активно работали.
• Во сколько вы ложились, во сколько вставали и сколько времени вам минимально хватало, чтобы выспаться и оставаться достаточно бодрым весь день?
• Не стоит вспоминать периоды каникул или отпуска, потому что в это время, как известно, все позволяют себе лишнего и спят примерно на 1–2 часа дольше, чем им необходимо.
Какова ваша базовая потребность во сне? ________________________________________________________________________________________________________________
Итак, ваша базовая потребность во сне, к примеру, составляет семь часов. Значит ли это, что каждый день вам необходимо спать ровно семь часов и ни минутой больше или меньше? Совсем нет. Потребность во сне может временно увеличиваться или сокращаться под действием разных факторов:
• время года. Слишком общительного попугайчика можно заставить быстро заснуть, если накрыть клетку тканью и создать там темноту. У человека в темноте или просто при недостатке солнца мозг тоже активнее вырабатывает гормон сна мелатонин. Поэтому зимой и в пасмурные дни, когда солнца мало, мы зачастую спим больше, а летом и в солнечные дни – меньше;
• физиологические состояния. Потребность во сне часто увеличивают переутомление, интенсивное обучение, интеллектуальные нагрузки, беременность.
Послеродовый период, напротив, обычно характеризуется повышенной чуткостью и уменьшением длительности сна. Время на протяжении менструаций и перед ними может давать как удлинение, так и сокращение потребности во сне у разных женщин;
• физическая активность. Нагрузки средней интенсивности умеренно тонизируют нервную систему и весь организм, поэтому длительность сна на их фоне может несколько сократиться. Отсутствие активности или избыточные нагрузки могут увеличивать потребность во сне;
• личная мотивация. Те, кого на протяжении дня ждут интересные и важные события, спят в среднем меньше, чем другие. Если есть то, ради чего хочется вставать с постели, то человек становится активнее и не спит «лишнего».
Вы готовили годовой отчёт, утомились, и ваша потребность во сне на одну или несколько ночей возросла. Вы собираетесь лететь в отпуск, чувствуете эмоциональный подъём и своего рода позитивный стресс в связи с долгожданной поездкой – и это без проблем поднимает вас с постели бодрым рано утром.
Замечали ли вы какие-то факторы, которые увеличивают вашу потребность во сне?
______________________________________________________________________________________________________
Замечали ли вы какие-то факторы, которые уменьшают вашу потребность во сне?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как меняется потребность во сне
Pulsuz fraqment bitdi.
